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Estado da Arte da Radiocirurgia na Metástase de Coluna:
Estado
artee resultados
da radiocirurgia
na
seleção deda
pacientes
clínicos
metástase de coluna
SELEÇÃO DE PACIENTES E RESULTADOS CLÍNICOS
Eduardo Capelletti
[email protected]
INTRODUÇÃO
Metástases espinais são uma complicação frequente
Considerações clínicas únicas
 Dor óssea
 Sintomas neurológicos
 Comprometimento do Performance status
Objetivos do Tratamento
PALIAÇÃO
• Controle da dor
• Neurológico
• Oncológico (controle tumoral)
• Estabilidade mecânica
• Qualidade de vida
4 pontos de decisão “sentinela” para
determinar a abordagem
eurologic
ncologic
Laufer I et al. Oncologist 2013
echanical
Instability
ystemic
Disease
Abordagem Multidisciplinar
TERAPIA
SISTÊMICA
RADIOTERAPIA
(SBRT x EBRT)
CIRURGIA
NOMS Framework
•Mielopatia
•Radiculopatia funcional
•Grau de compressão da medula espinhal
•Histologia
•Sensibildade (radioterapia ou quimioterapia)
•Avaliação da estabilidade mecânica
•Abordagem cirúrgica
•SINS
•Avaliação da doença sistêmica
Laufer I et al. Oncologist 2013
“ eurologic”
Grau de comprometimento do cordão espinal
 Mielopatia e/ou radiculopatia funcional
 Grau de compressão ( “ESCC” ) – avaliação radiológica
 Spine Oncology Study Group ( SOSG )
 Descreveu 6 graus de compressão medular avaliadas por imagem e
pesadas em T2
Bilsky MH et al. J Neurosurg Spine 2010
Bilsky MH et al. J Neurosurg Spine 2010
“ ncology”
Radioterapia é a modalidade mais efetiva e menos
invasiva para controle tumoral
HISTOLOGIA TUMORAL
Radiorresistência X Radiossensibilidade
Radiossensibilidade
EBRT(30 Gy/10Fx)
Linfoma
Seminoma
Mieloma
Mama
Prostata
Sarcoma
Melanoma
GI
NSCLC
Renal
Gilbert et al.
F
F
NF
NF
NF
NF
NF
NF
Maranzano
et al.
F
F
F
NF
NF
NF
NF
NF
Rades et al.
F
I
I
I
NF
I
NF
I
Rades et al.
F
F
F
NF
NF
NF
NF
NF
Katagiri et
al.
F
F
F
NF
NF
NF
NF
NF
Maranzano
et al
F
F
F
NF
NF
NF
NF
NF
Rades et al.
F
I
I
I
NF
I
NF
I
Current Opinion in Orthopedics. 2007
“ echanical”
Instabilidade mecânica representa uma indicação
independente para ESTABILIZAÇÃO CIRÚRGICA
SOSG desenvolve score SINS (Spinal Instability Neoplastic
Score):
1. Localização
2. Dor
3. Lesão óssea
4. Alinhamento espinal radiográfico
5. Colapso do corpo vertebral
Estável Potencial Instável
6. Ligamento espinais
Instável
0-6
Fisher CG et al. Spine 2010
7-12
13-18
“ ystemic”
Avaliação da doença sistêmica determina a tolerância do
paciente às diferentes abordagens terapêuticas
Dependente da:
 Extensão da disseminação tumoral
 Comorbidades clínicas
 Histologia tumoral
Aplicando o
…
-Dor sem sinais de
mielopatia
-Linfoma
-ECOG 1 sem comorbidades
Grau 0 ; Sem mielopatia
Alta sensibilidade
Estável
Oligometastático
-Dor com sinais de mielopatia
-Melanoma
-ECOG 1 sem comorbidades
Grau 3 ; Mielopatia
Resistente
Instável
Operável
- Dor sem sinais de mielopatia
- NSCLC
- ECOG 1 sem comorbidades
Grau 0 ; Sem mielopatia
Baixa sensibilidade
Estável
Oligometastático
RESULTADOS CLÍNICOS
Controle da dor
Sintoma mais frequente nas metástases espinais é dor
Controle álgico ≈ 90% utilizando diferentes métodos (doses
12,5Gy a 25Gy)
Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan, EUA
 Aumento do controle álgico com doses ≥ 14Gy em fração
única
 Taxa de controle álgico (1 ano): 84%
Ryu S et al. Pain Symptom Manag 2008
Controle tumoral
 Estudo prospectivo não randomizado
 500 casos (73 cervicais / 212 torácicas / 112 lombares /
103 sacrais )
 Dmáx: 12,5-25Gy (média 20Gy)
 Controle tumoral em 90%
 84% dos pacientes com melhora clínica neurológica
Gerszten PC et al. Spine 2007




Estudo Fase I/II prospectivo - M.D. Anderson
61 pacientes submetidos à SBRT de coluna (torácica /lombar/
sacral)
Doses de 16Gy/fx a 24Gy/fx para diferentes histologias
Média de seguimento de 20 meses
Taxa de controle local (18 meses): 88%
Garg AK et al. Cancer 2012






MSKCC
93 pacientes com lesões SEM alto grau de compressão medular
IMRT associado com IGRT
Doses de 18Gy/fx a 24Gy/fx para diferentes histologias
Dmáx medula : 14Gy
Taxa de controle local: 90%
Controle local/dose: 24Gy (95%) x 18-23Gy (80%), p=0.03
Yamada Y et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008
Atualmente - recrutamento da fase III do estudo
Objetivo primário
16Gy-18Gy (SBRT) x 8Gy (cEBRT)
Avaliar controle álgico
SBRT pós cirurgia de “separação”
Cirurgia exclusiva não é adequada para controle tumoral
efetivo
Histologia radiorresistente com alto grau de compressão
(1c a 3) submetidos a cirurgia de “separação”
Distância (Lesão–Medula) ≥ 3 mm
MSKCC
 Análise retrospectiva 21 pacientes
 Histologia radiorresistente com alto grau de compressão
medular
 Cirurgia de “separação” seguido de SBRT
 (76,2% - 24Gy / 23,8% - 18 a 21Gy)
Controle local: 81%
Risco de falha local (1a): 9,5%
Moulding HD et al. J Neurosurg Spine 2010
Complicação
Fratura de compressão vertebral pós – SBRT
Dados reportados com ≈ 20% de incidência
Metástases líticas : ≥½ corpo vertebral
Doses > 20Gy
252 pacientes com 410 segm. vertebrais tratados
 14% de fraturas
 Tempo médio para evento: 2,46 meses
 Incidência Cumulativa para Fratura:
• (1a)12,35% e (2a)13,49%
Sahgal A et al. J Clin Oncol 2013
Mensagens
permite uma abordagem multidisciplinar
adequada para o manejo de metástases espinais
SBRT em fração única promove controle álgico e
local efetivos
Escalonamento de dose é factível
Complicações não podem ser negligenciadas
Obrigado
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