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Estado da Arte da Radiocirurgia na Metástase de Coluna: Estado artee resultados da radiocirurgia na seleção deda pacientes clínicos metástase de coluna SELEÇÃO DE PACIENTES E RESULTADOS CLÍNICOS Eduardo Capelletti [email protected] INTRODUÇÃO Metástases espinais são uma complicação frequente Considerações clínicas únicas Dor óssea Sintomas neurológicos Comprometimento do Performance status Objetivos do Tratamento PALIAÇÃO • Controle da dor • Neurológico • Oncológico (controle tumoral) • Estabilidade mecânica • Qualidade de vida 4 pontos de decisão “sentinela” para determinar a abordagem eurologic ncologic Laufer I et al. Oncologist 2013 echanical Instability ystemic Disease Abordagem Multidisciplinar TERAPIA SISTÊMICA RADIOTERAPIA (SBRT x EBRT) CIRURGIA NOMS Framework •Mielopatia •Radiculopatia funcional •Grau de compressão da medula espinhal •Histologia •Sensibildade (radioterapia ou quimioterapia) •Avaliação da estabilidade mecânica •Abordagem cirúrgica •SINS •Avaliação da doença sistêmica Laufer I et al. Oncologist 2013 “ eurologic” Grau de comprometimento do cordão espinal Mielopatia e/ou radiculopatia funcional Grau de compressão ( “ESCC” ) – avaliação radiológica Spine Oncology Study Group ( SOSG ) Descreveu 6 graus de compressão medular avaliadas por imagem e pesadas em T2 Bilsky MH et al. J Neurosurg Spine 2010 Bilsky MH et al. J Neurosurg Spine 2010 “ ncology” Radioterapia é a modalidade mais efetiva e menos invasiva para controle tumoral HISTOLOGIA TUMORAL Radiorresistência X Radiossensibilidade Radiossensibilidade EBRT(30 Gy/10Fx) Linfoma Seminoma Mieloma Mama Prostata Sarcoma Melanoma GI NSCLC Renal Gilbert et al. F F NF NF NF NF NF NF Maranzano et al. F F F NF NF NF NF NF Rades et al. F I I I NF I NF I Rades et al. F F F NF NF NF NF NF Katagiri et al. F F F NF NF NF NF NF Maranzano et al F F F NF NF NF NF NF Rades et al. F I I I NF I NF I Current Opinion in Orthopedics. 2007 “ echanical” Instabilidade mecânica representa uma indicação independente para ESTABILIZAÇÃO CIRÚRGICA SOSG desenvolve score SINS (Spinal Instability Neoplastic Score): 1. Localização 2. Dor 3. Lesão óssea 4. Alinhamento espinal radiográfico 5. Colapso do corpo vertebral Estável Potencial Instável 6. Ligamento espinais Instável 0-6 Fisher CG et al. Spine 2010 7-12 13-18 “ ystemic” Avaliação da doença sistêmica determina a tolerância do paciente às diferentes abordagens terapêuticas Dependente da: Extensão da disseminação tumoral Comorbidades clínicas Histologia tumoral Aplicando o … -Dor sem sinais de mielopatia -Linfoma -ECOG 1 sem comorbidades Grau 0 ; Sem mielopatia Alta sensibilidade Estável Oligometastático -Dor com sinais de mielopatia -Melanoma -ECOG 1 sem comorbidades Grau 3 ; Mielopatia Resistente Instável Operável - Dor sem sinais de mielopatia - NSCLC - ECOG 1 sem comorbidades Grau 0 ; Sem mielopatia Baixa sensibilidade Estável Oligometastático RESULTADOS CLÍNICOS Controle da dor Sintoma mais frequente nas metástases espinais é dor Controle álgico ≈ 90% utilizando diferentes métodos (doses 12,5Gy a 25Gy) Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan, EUA Aumento do controle álgico com doses ≥ 14Gy em fração única Taxa de controle álgico (1 ano): 84% Ryu S et al. Pain Symptom Manag 2008 Controle tumoral Estudo prospectivo não randomizado 500 casos (73 cervicais / 212 torácicas / 112 lombares / 103 sacrais ) Dmáx: 12,5-25Gy (média 20Gy) Controle tumoral em 90% 84% dos pacientes com melhora clínica neurológica Gerszten PC et al. Spine 2007 Estudo Fase I/II prospectivo - M.D. Anderson 61 pacientes submetidos à SBRT de coluna (torácica /lombar/ sacral) Doses de 16Gy/fx a 24Gy/fx para diferentes histologias Média de seguimento de 20 meses Taxa de controle local (18 meses): 88% Garg AK et al. Cancer 2012 MSKCC 93 pacientes com lesões SEM alto grau de compressão medular IMRT associado com IGRT Doses de 18Gy/fx a 24Gy/fx para diferentes histologias Dmáx medula : 14Gy Taxa de controle local: 90% Controle local/dose: 24Gy (95%) x 18-23Gy (80%), p=0.03 Yamada Y et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Atualmente - recrutamento da fase III do estudo Objetivo primário 16Gy-18Gy (SBRT) x 8Gy (cEBRT) Avaliar controle álgico SBRT pós cirurgia de “separação” Cirurgia exclusiva não é adequada para controle tumoral efetivo Histologia radiorresistente com alto grau de compressão (1c a 3) submetidos a cirurgia de “separação” Distância (Lesão–Medula) ≥ 3 mm MSKCC Análise retrospectiva 21 pacientes Histologia radiorresistente com alto grau de compressão medular Cirurgia de “separação” seguido de SBRT (76,2% - 24Gy / 23,8% - 18 a 21Gy) Controle local: 81% Risco de falha local (1a): 9,5% Moulding HD et al. J Neurosurg Spine 2010 Complicação Fratura de compressão vertebral pós – SBRT Dados reportados com ≈ 20% de incidência Metástases líticas : ≥½ corpo vertebral Doses > 20Gy 252 pacientes com 410 segm. vertebrais tratados 14% de fraturas Tempo médio para evento: 2,46 meses Incidência Cumulativa para Fratura: • (1a)12,35% e (2a)13,49% Sahgal A et al. J Clin Oncol 2013 Mensagens permite uma abordagem multidisciplinar adequada para o manejo de metástases espinais SBRT em fração única promove controle álgico e local efetivos Escalonamento de dose é factível Complicações não podem ser negligenciadas Obrigado [email protected]
