O PROCESSO TERAPEUTICO

Capítulo 17 - O processo terapêutico: encerramento
A importância da fase de término da psicoterapia e o impacto que
seu manejo pode causar nos resultados finais do tratamento no é
muitas vezes reconhe cida nem valorizada.
Há diferentes tipos de término. Pode ocorrer tanto com a terapia
bem sucedida quanto com a que não o foi. Pode ser opção do
paciente, do terapeu ou de ambos, mas pode ser também forçada por
circunstâncias externas da vida paciente ou do terapeuta. A
finalização pode ter sido estabelecida desde início do tratamento
(quando o tratamento é planejado para determinado número de
contatos; em casos de interferência de crise; quando o paciente, ou o
te peuta, dispõe somente de período limitado para o tratamento), mas
pode ocorrer também de maneira indeterminada e depender da
natureza e do resultado processo terapêutico. A forma de tratamento
influirá no tipo de término e o manejo dessa fase deverá ser
compatível com a forma e a estratégia da terapia preendida.
Dinâmica do término
A dinâmica da fase de término e das reações do paciente para com
ela variáveis e dependem da natureza do trata- mento, bem como da
natureza da sonalidade, problemas e experiências anteriores do
paciente. No entanto, as
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ções podem ser classificadas como relacionadas com fatores
conscientes da realidade e com fatores neuróticos da situação total.
Realisticamente, o paciente pode ter uma reação ao grau de
melhora ocorrido, manifestando prazer e satisfação quando o
progresso foi significativo; desapontamento e insatisfação quando a
melhora foi limitada ou não ocorreu. No último caso, o paciente
pode ter uma variedade de reações, manifestando desencorajamento
ou depressão, por ter de aceitar em si próprio a presença continuada
de sintomas neuróticos ou incapacitantes ou reconhecimento de suas
próprias limitações. Mesmo em casos onde houve melhora
significativa, pode haver preocupações parcialmente realísticas
sobre a possibilidade do retorno dos sintomas após o término do
tratamento.
Outro fator realístico pode ser uma reação à perda do terapeuta, que
foi, de algum modo, uma pessoa real na vida do paciente. Isso é
especialmente provável se o tratamento foi significativo e eficaz, em
cujo caso o terapeuta e sua arte
terão desempenhado importante papel, e pode haver sentimentos de
gratidão, assim como de pesar por se deixar de ver uma figura
importante. De muitas maneiras, a relação entre terapeuta e paciente
em psicoterapia é única, trazendo consigo um número de satisfações
realísticas que o paciente pode encontrar dificuldade em abandonar.
Além disso, ainda que o paciente em psicoterapia possa ter feito
ajustamento e adaptação afetivos e amadurecidos, não deixará de
experimentar incertezas parcialmente realísticas quanto a trabalhar
por si mesmo, assim como ansiedade sobre o futuro que lhe estará
reservado.
Em acréscimo, podem ocorrer reações no paciente por não mais ter
de suportar gastos e inconveniências em termos de tempo e dinheiro
implicados na continuação da terapia. Pode também, haver reações
em termos de incrementada independência, após o término, como
antecipação realística de oportunidades futuras.
No entanto, a fase final implica uma quantidade de reações de base
neurótica ou inconsciente que devem ser clara- mente
compreendidas a fim de que se obtenha resultado terapêutico ótimo.
O principal desses fatores é a natureza da relaçâo de transferência e
a maneira pela qual foi tratada durante o processo terapêutico.
Quanto maior o grau de envolvimento transferencial e a
compreensão consciente do mesmo pelo paciente, mais intensos
serão os componentes neuróticos da reação ao término.
Para esses pacientes, o término do tratamento e a separação do
objeto altamente catexizado (o terapeuta), implica frustração de seus
persistentes desejos transferenciais neuróticos. Tal frustração tende a
provocar um conflito entre o desejo de saúde, maturidade,
independência e satisfações de vida realísticas do paciente, opondose ao seu contínuo desejo de dependência, gratificação de desejos
neuróticos infantis e, conseqüentemente, a continuação da
enfermidade e
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da incapacidade como meio de manter os laços com dito objeto da
transferência. Essa frustração final tende a provocar desapontamento
e dor no paciente e, em resposta, pode estimular mais ainda o
desenvolvimento e a intensificação de reações transferenciais
negativas. Estas reações podem, de fato, atingir um auge de
intensidade maior que o ocorrido no início do tratamento.
Anteriormente à fase de término, os pacientes freqüentemente
mantém a fantasia de, sendo um bom paciente, obter finalmente o
amor do terapeuta. A situação de término destrói esta esperança
e,conseqüentemente, há menos razão para a continuada supressão de
sentimentos de transferência negativos.
Além disso, o fim do tratamento pode implicar, para o paciente,
experiência de perda de objeto importante e signi- ficativo em sua
vida. Isso é muito provável em pacientes que tenham suportado
perdas precoces de figuras-chaves em suas vidas, de modo que a
finalização freqüentemente representará a reexperimentação dos
afetos e conflitos da experiência anterior. Tal perda, com o
conhecimento de que o término significa o fim do relacionamento e,
com freqüência, experimentada inconscientemente pelo paciente
como a morte de um objeto amado, sendo acompanhada, portanto,
de tristeza e aflição.
Durante a fase final, os pacientes tentarão evitar a frustração,
aflição, transferência negativa e necessidade de elaborar o luto de
várias maneiras. Alguns pacientes buscarão terminar imediatamente,
ao invés de experimentar ou expressar tais conflitos. Outros tentarão
manter defesas tais como repressão, negação, deslocamento,
formação reativa, etc., para precaver-se contra os mesmos.
Freqüentemente, os pacientes manifestam uma recorrência de
sintomas ou compor- tamento regressivo como meio de expressar o
sentimento de não estarem prontos para terminar ou de expressar o
desejo de começar novamente a terapia. Alguns pacientes podem
trazer novos problemas como forma de prolongar o contato
terapêutico. Outros podem tentar deslocar esses conflitos em actingout, fora do tratamento. Às vezes, há busca de objeto substituto para
tomar o lugar do terapeuta e proporcionar a esperada gratificação
dos esforços neu- róticos. Isso também pode ocorrer na fantasia de
continuar, de alguma forma, o contato com o terapeuta, freqüentemente em bases sociais. Outra reação pode ser depreciar a terapia e
seus resultados como maneira de reafirmar a si próprio que não está
perdedo nada de valor. Durante essa fase, pode haver repetições
muito exatas de reações e padrões de comportamento em resposta a
separações de objetos-chaves na vida primeva do paciente.
De maneira geral, quanto mais profundo tenha sido o envolvimento
transferencial no decorrer do tratamento, ante- riormente ao
estabelecimento de data para o término, mais intensa será a reação.
Em algumas ocasiões, o estabe-lecimento de uma data de término
pode estimular desejos transferenciais latentes que foram defendidos
com êxito anteriormente.
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Esses conflitos dinâmicos atuam em todos os pacientes que
experimentam reações transferenciais significativas, tenham sido ou
não conscientemente er pretadas. Em alguns casos, são totalmente
inconscientes, enquanto que em outros, os derivativos desses
conflitos podem ser conscientes para o paciente. ferentemente à
forma de terapia, quanto mais o paciente estiver emocionalmente
envolvido com o terapeuta, mais intensos serão os conflitos do
término. Ao contrário, quanto mais o paciente tenha evitado ou
minimizado um investimento emocional no terapeuta, menos
conscientes e intensas sero as reações à fase final.
O término do tratamento mal sucedido
A terapia pode ser mal sucedida ou de sucesso apenas parcial, por
uma variedade de razões. Estas podem incluir fatores internos do
paciente ou sua situação total; ou fatores internos do terapeuta e sua
capacidade particular; ou uma combinação particular de paciente e
terapeuta que, por razões específicas de transferência, são incapazes
de trabalhar juntos de modo eficaz. Em tal eventualidade, o paciente
ou o terapeuta, ou ambos, podem considerar o acordo terapêu tico.
A — PELO PACIENTE
Quando a decisão do paciente, de interromper o tratamento, resulta
de apreciaçáo realística da situação corrente, geralmente ele trará a
questão para ser discutida e a decisão será tomada de maneira
objetiva. Os prós e contras da decisão serão conscientemente
considerados por razoável período antes do final. Com freqüência,
porém, tal decisão é influenciada de modo significativo por fatores
transferenciais presentes na relação terapêutica. Estes podem ser o
resultado da frustração da transferência, a recusa do paciente em
tolerá-la ou a fantasia de encontrar numa relacão com outra pessoa a
gratificaco procurada. Algumas vezes, pode representar o desejo de
o paciente utilizar o término como ameaça ao terapeuta, em tentativa
de manipular ou controlar a situação terapêutica. Outras vezes, pode
ser defesa contra a intensificação de desejos transferenciais e, de
maneira análoga a uma reação fóbica, pode representar dinamicamente o desejo de evitar a situação na qual são estimulados
derivativos de impulsos inconscientes.
Em tais casos, o próprio término é, muitas vezes, impulsivo e
súbito o paciente pode simplesmente deixar de comparecer às
sessões ou pode avisar durante uma sessão que não retornará. A
natureza da decisão final e a relutância do
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paciente em discuti-la francamente com o terapeuta, bem como o
acompanhamento de incerteza neurótica, afeto intenso ou ansiedade,
tudo pode indicar a existência de componentes inconscientes.
O terapeuta deve aceitar e reconhecer o direito do paciente de
interromper o acordo terapêutico a qualquer momento e, na reação
contratransferencial ao término, deve estar preparado para o fato de
alguns de seus casos terminarem deste modo. No entanto, uma
decisão impulsiva e neuroticamente determinada a esse respeito não
será do melhor interesse do paciente, sendo importante que o
terapeuta o estimule a discutir o fato. Se isso puder ser feito, o
terapeuta estará, muitas vezes, em posição de auxiliálo a reconhecer
alguns dos componentes, em cujo caso o paciente pode optar pela
continuação do tratamento. No entanto, nas situações em que este se
recusa a discutir a questão ou não mantém os compromissos
subseqüentes, ao terapeuta resta apenas aceitar sua decisão,
podendo, porém, indicar, diretamente ou por carta, seu desejo de
discutir mais adiante o caso, se o paciente decidir fazê-lo.
Em tal situação, o terapeuta deve ter em mente, também, a
possibilidade de um conflito entre a manutenção do sigilo e sua
obrigação implícita para com os parentes responsáveis pelo paciente.
Se este é psicótico ou seriamente pertur- bado, ou se há significativo
risco de suicídio ou possibilidade de grave comportamento
autodestrutivo, a obrigação do terapeuta será, geralmente, informar a
família sobre o final do tratamento, para que possam ser tomadas
outras providências. Se o tratamento foi, desde o início, orientado
para que o terapeuta tivesse contato somente com o paciente ou se
não houver probabilidade de surgir qualquer dessas graves
circunstâncias, o terapeuta deve inclinar-se a manter sigilo sobre a
decisão do paciente.
B — PELO TERAPEUTA
Às vezes o terapeuta pode tomar a decisão de interromper ou
finalizar a terapia, ainda que o paciente não concorde. O tratamento
pode terminar num beco sem saída, isto é, numa situação em que o
progresso parece haver estacionado por longo período, ocorrendo
muito poucas alterações. Neste caso convém sugerir uma
interrupção no tratamento por seis meses ou um ano. Isto dá ao
paciente oportunidade de ver como atua sozinho, de testar sua
motivação e progresso, avaliar a intensidade de seus sintomas e
perturbações remanescentes. Se o paciente retorna, então, ao
tratamento, estará motivado a fazer mais do que continuar
simplesmente e de modo indefinido na atual paralisação.
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É importante o terapeuta aceitar o fato de que sempre haverá alguns
pacientes com os quais ele falhe ou cujo progres- so terapêutico será
interrompido. Em tais casos, talvez não seja interessante para o
paciente continuar trabalhando de maneira indefinida. O terapeuta
deve considerar a possibilidade de enviá-lo a outro colega para
tentar determinar a natureza do processo que bloqueia o tratamento.
Outra possibilidade é encaminhá-lo a novo terapeuta que possa
abordar o problema de uma perspectiva diferente ou com quem as
reações de transferência ou contratransferência sejam diferentes o
bastante para permitir utilização terapêutica mais eficaz.
Indicação para encaminhar a novo terapeuta é, também, o caso em
que o tratamento foi, inicialmente, instituído a nível de apoio
imediato e ativo com a estratégia de estabilização, alívio do sintoma
e redução da ansiedade. No entanto, ao avaliar-se a situação, após
estabilizado o processo regressivo agudo, com freqüência é revelado
ter o paciente potencial para psicoterapia mais intensiva, dirigida ao
insíght, objetivando mudança mais básica e duradoura. Nesta
situação, muitas vezes o terapeuta original, em virtude de suas
amplas interações com o paciente durante a fase de apoio, está tão
envolvido em uma relação de realidade que será extremamente
difícil retornar à forma de neutra- lidade exigida para o
desenvolvimento da transferência no tratamento dirigido ao insight.
Outro fator, às vezes, pode ser ocorrência de reação
contratransferencial não resolvida, que só o terapeuta estará em
posição de reconhecer e pela qual compreende sua incapacidade
para auxiliar efetivamente o paciente.
Em todas estas situações é importante que o terapeuta discuta o
problema com o paciente, direta e abertamente, avisando-o da
interrupção ou finalização com suficiente antecedência, para que
possa preparar-se e tomar as providências que se façam necessárias.
Se o término for imposto subitamente e contra a vontade do
paciente, este terá dificuldade em estabelecer futuras e eficazes
relações terapêuticas, uma vez que poderá prever repetição de súbita
finalização e, conseqüentemente, relutar em investir
emocionalmente em nova relação.
Muitas vezes, terapeuta e paciente decidem mutuamente que o
tratamento não foi bem sucedido. Em tal caso deve haver discussão
razoável e objetiva antes de serem introduzidas quaisquer mudanças
no acordo terapêutico, o que permite a ambos considerarem as
razões do fracasso terapêutico e avaliarem se é aconselhável a
transferência para outro terapeuta ou se é melhor o paciente
interromper inteiramente o tratamento.
Pode ser conveniente o terapeuta oferecer sua ajuda para
providenciar tratamento subseqüente. Contudo, havendo importantes
fatores de transferência negativa no fracasso da terapia presente,
estes podem ser, às vezes, deslocados para o próximo terapeuta, caso
seja escolhido pelo atual.
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C — POR RAZÕES EXTERNAS
Noutras ocasiões, o tratamento pode terminar antes de sua
conclusão satisfatória, devido a fatores não relacionados à interação
e situações terapêuticas imediatas. Estes implicam deslocamentos
geográficos, por parte do paciente ou do terapeuta, que impeçam a
continuação do tratamento, enfermidade física intercorrente e
prolongada, incapacidade do paciente para manter o acordo
financeiro, etc. Muitas vezes, esses fatores não terapêuticos podem
ser previstos e devem ser levados em consideração desde o início, ao
se fixarem os objetivos do tratamento. Por exemplo, se o paciente
sabe que estará deixando a comunidade seis meses depois de iniciar
a terapia, pode ser mais aconselhável não começar tratamento
intensivo dirigido ao insight, reconhecendo ser improvável que
obtenha sucesso no relativamente curto espaço de tempo disponível.
O mesmo acontece quando limitações financeiras são aparentes
desde o início.
A forma mais comum desse tipo de término forçado é aquela que
ocorre em instituições ou em programas de estágio, nos quais a
conclusão destes ou a alteração no compromisso do terapeuta com a
instituição torna impossível a continuação do tratamento. Tais
términos envolverão todas as forças dinâmicas previamente
mencionadas, mas acrescidas de outro fator importante na relação de
transferência. Este é o caso de decisão unilateral pelo objeto de
transferência, sem considerar seu efeito ou impacto no paciente, o
que vem recriar a natureza arbitrária de algumas relações parentais.
Tal circunstância acrescentará componentes realísticos e
transferenciais às reações do paciente, devendo o terapeuta estar
alerta para as várias maneiras derivativas e encobertas pelas quais
essas respostas podem ser manifestadas. Se forem ou não
interpretadas ou trabalhadas, isto dependerá da natureza do contato e
da experiência terapêutica.
Quando esses fatores não forem antecipados e ocorrerem
inesperadamente, é importante que o terapeuta fique atento à
possibilidade de o paciente utilizar um acontecimento ou decisão
aparentemente orientado para a realidade como deslocamento de
transferência. Por exemplo, a época de decidir um deslocamento
geográfico pode ser determinada por forças inconscientes dentro do
paciente.
No entanto, quando tais fatores forçam a interrupção do acordo
terapêutico, é importante terapeuta e paciente discutirem a questão
com antecedência e o terapeuta deve tentar auxiliar o paciente a
tomar quaisquer providências necessárias para a continuação do
tratamento.
O término do tratamento bem sucedido
Quando surge a questão do término no decorrer de uma relação
terapêutica bem sucedida, seu significado e as táticas de controle
dependerão da estratégia terapêutica global.
Estratégia em terapia dirigida ao “insight”
No tratamento dirigido ao insight, o objetivo estratégico de
máximo auto- desenvolvimento e funcionamento psicológico
independente, exige resolução da relação de transferência como
passo final no processo terapêutico e isso ocorre em grande parte na
fase de finalização. Seguidamente a fantasia de gratificação final
persiste na transferência até a época em que o término é anunciado e
planejado. Dinamicamente a finalização do tratamento pode ter o
significado inconsciente, para o paciente, de frustração final dos
desejos de transferência.
A dinâmica dos conflitos do término já foi descrita anteriormente.
Por todas essas razões, o paciente que se aproxima da finalização de
uma psicoterapia dirigida ao insight satisfatória está sendo
convidado a renunciar a objeto extre- mamente significativo e a uma
relação de objeto. Esta experiência de perda do objeto pode ser
acompanhada por tristeza, dor e raiva, pela rejeição sentida. Em
situação não terapêutica de perda de objeto importante, o indivíduo
deve passar pelo processo de dor e luto em grau cuja variação
depende do significado do objeto. A previsão é de voltar a
inclinação e a capacidade para investir em novos objetos após a
elaboração e resolução do luto. Na situação comum de perda, a
ausência de dor e luto é, muitas vezes, indicação de sua repressão,
podendo persistir indefinidamente ou servir como fonte de
subseqüente perturbação neurótica.
O paciente que, na fase final da psicoterapia está experimentando
tristeza ou dor pela perda do terapeuta deve passar, igualmente, pelo
processo de elaboração do luto para poder resolver essa perda.
Quanto mais o paciente experimente e elabore, de modo consciente
tristeza, depressão cólera e desespero pela perda, maior será a
possibilidade de seu trabalho de elaboração resolver a relação de
transferência. Quanto mais evite a experiência de dor, mais provável
será que não resolva e persista a situação transferencial, fracassando
assim em alcançar o benefício total de uma terapia dirigida ao
insight, com possibilidade de futura perturbação neurótica.
Quanto mais intensa tenha sido a reação de transferência no
decorrer da terapia e quanto maior o grau de regressão a serviço do
ego, mais intensa será a experiência de perda e dor e, portanto, a
necessidade de elaboração.
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Quanto mais o paciente tenha evitado durante o tratamento o
desenvolvimento de urna relação transferencial, quanto mais
desajustada ou debilitada, menos intensa será a experiência de perda
e aflição que a acompanham. No entanto, como já foi descrito, a
resolução dos conflitos também será menos significativa e menos
eficaz.
Portanto, na fase final do tratamento, a estratégia de seu manejo
requer que o terapeuta dê ao paciente oportunidade de elaborar a
reação de dor e luto, qualquer que seja a intensidade com que
tenham sido experimentados.
A estratégia na terapia de apoio
De acordo com o plano global do tratamento de apoio, a estratégia
durante a fase final pede contínua tentativa de redução do conflito e
stress e, ainda, se evite a mobilização da transferência negativa.
Para esse fim, no encerramento da terapia de apoio enfatiza-se a
contínua harmonia positiva e se tenta manter um estado de
transferência positiva. Sentimentos de ansiedade, rejeição, tristeza
ou cólera, estando conscientes para o paciente, devem ser por este
ventilados, como já foi descrito para outros fenômenos durante o
tratamento de apoio. No entanto, nenhuma tentativa é feita para
desfazer resistências contra tais reações, se elas permanecem
reprimidas e inconscientes. Enfatiza-se uma relação continuada,
ainda que reduzido o nível de intensidade, como já foi descrito, não
se fazendo tentativa alguma para resolver os componentes
transferenciais. Pelo contrário, tais componentes residuais so usados
para prolongar os reforços e identificações anteriormente descritos.
Portanto, ao invés de enfatizar o término da relação, o terapeuta
inclina-se a acentuar seu continuado interesse e disponibilidade se o
paciente assim necessitar. No tratamento de apoio, alguns pacientes
talvez jamais alcancem posição de finalizar formalmente a terapia e
uma relação terapêutica continuada pode ser essencial para apoio e
manutenção de seu equilíbrio. O terapeuta pode, entretanto, permitir
a outro tipo de paciente o uso da interrupção ou término do contato
terapêutico como defesa contra maior envolvimento ou compreensão
da transferência. O término também pode, às vezes, servir à
necessidade defensiva de formação-reativa contra a dependência.
Indicações para o término
O critério geral para finalizar o tratamento é o cumprimento dos
objetivos fixados no início da terapia. Outro critério pode ser o
cumprimento parcial do
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objetivo estabelecido, se bem com o reconhecimento do terapeuta
de, por uma ou outra razão, não ter sido exeqüível o alcance total do
objetivo previamente estabelecido, devendo aceitar-se benefícios
mais limitados. Se possível, o encerramento do tratamento não deve
coincidir, temporalmente, com outras situações de crise ou mudança
importante na vida do paciente. O final do tratamento pode
representar, consciente ou inconscientemente, uma perda e stress
para o paciente. Se o término for sobreposto a outros stresses
importantes da vida do paciente, pode precipitar novo desiquilíbrio
neurótico. Além disso, se o paciente enfrenta mudanças em sua vida,
como casamento, divórcio, mudança de emprego, morte de uma
pessoa querida ou nascimento de uma criança, etc., talvez necessite
continuar a relação terapêutica para apoiá-lo e auxiliá-lo, pelo menos
durante o período imediato de adaptação.
A — TERAPIA DIRIGIDA AO “INSIGHT”
Na terapia dirigida ao ínsight, algumas das indicações específicas
para o término implicam a evidência de mudança estrutural
significativa da personalidade. A definição de tal mudança estrutural
é questão complexa, implica alteração nos impulsos e derivativos em
direção à primazia genital, com relativo decréscimo na importância
dos derivativos de impulsos pré-fálicos. Implica também
modificação das funções do superego, com diminuição dos preceitos
morais primitivos autoritários e um aumento nas decisões pessoais
conscientes do paciente no que diz respeito ao seu próprio sistema
de valores morais. Deverá haver, também, uma extensão das funções
conscientes do ego, com redução da necessidade de defesas
inconscientes, resoIuçâo parcial dos conflitos e incremento no
controle consciente de conflitos residuais. Também deve haver
evidência de desenvolvimento, em algum grau, de compreensão e
insight pessoal da natureza e manifestações derivadas dos conflitos,
assim como algum grau de conhecimento de suas origens. Todos
esses pontos devem ser valorados em relação aos objetivos
originalmente estabelecidos para cada paciente em particular, até
onde se tenha chegado em sua abordagem.
Outro critério é a melhora significativa ou eliminação dos sintomas
apresentados ou, pelo menos, evidência de ter havido progresso na
capacidade do paciente em tolerar aqueles sintomas ou conflitos que
permaneceram. Outros critérios implicam melhora na capacidade do
paciente para estabelecer relações objetais maduras e trabalhar em
qualquer forma ou campo que tenha escolhido. Finalmente, deve
haver evidência de o paciente haver desenvolvido alguma
capacidade para reconhecer e explorar seus conflitos por si próprio
e, deste modo, levar adiante o processo terapêutico sem ajuda. Uma
vez que o stress e conflito são
297
onipresentes ao longo da vida humana, o critério para o término não
é sua completa eliminação, mas a progressiva capacidade do
indivíduo em identificá-los e a eles adaptar-se. Em outras palavras, o
tratamento dirigido ao insight deve preparar o paciente para
executar, ele próprio, um pouco do trabalho terapêutico após o
encerramento do tratamento formal.
Em algum caso específico, esses critérios não serão encontrados no
mesmo grau e, às vezes, o encerramento é indicado mesmo se um ou
mais deles ainda não foram completados. Como foi mencionado
acima, a ênfase nesta relação está no quanto se aproximou o paciente
dos objetivos inicialmente fixados. Também há ocasiões em que o
término é indicado, apesar do fracasso parcial em atingir os
objetivos pré-fixados.
B — TERAPIA DE APOIO
Os principais critérios para o término da terapia de apoio so o
estado dos sintomas do paciente, a estabilidade do equilíbrio
dinâmico e a inversão da regressão ativa, assim como um progresso
na capacidade defensiva do ego do paciente. Esses critérios devem
ser avaliados ainda que em antagonismo com o conhecimento da
importância da continuidade da transferência ou da relação
terapêutica para que seja mantida a remissão ocorrida. Em outras
palavras, nas situações em que é exigida a manutenção de contínua
relação terapêutica para atingir e manter os objetivos de apoio
estabelecidos, o término no ocorre jamais e o terapeuta pode
continuar vendo indefinidamente o paciente. Em outras situações, se
o paciente pode manter a melhora sintomática, sem necessidade de
relação de tratamento continuada, o término pode ocorrer de maneira
definitiva.
O conceito de cura de transferência foi elaborado no capítulo XII;
se ocorrer tal melhora transferencial, esta, por si mesma, pode ser
indicação para considerar e planejar o término. A estratégia aqui é
tentar reduzir a intensidade dessa resposta, de modo a poder alcançar
um plano de transferência positiva relativamente diluída, bem como
harmonia, confiança e satisfação conscientes. Se o paciente
desenvolver relação muito intensa, os desejos inconscientes de
transferência serão igualmente intensificados e podem, então, tornarse conscientes para o paciente. A essa altura, sua frustração pode
conduzir a uma resposta transferencial negativa, com perda da
redução sintomática previamente adquirida. Em outras palavras,
para evitar a mobilização de transferência negativa, a época de
considerar a redução da freqüência e intensidade da relação
terapêutica é aquela em que começa a melhora sintomática,
parecendo estar bem estabelecida como um processo contínuo.
298
Táticas na terapia dirigida ao “insight”
A fase final do tratamento dirigido ao insight começa após o
paciente ou o terapeuta levantarem pela primeira vez a questão de
sua ocorrência. Inicial- mente, isto pode ser feito de modo
experimental e a discussão pode ser indefinida enquanto se
examinam as possíveis reações a esse acontecimento. Com
freqüência é o terapeuta quem deve iniciar, uma vez que o paciente
pode relutar, caso sinta-se, agora, à vontade, em virtude das
resistências transferenciais descritas anteriormente. Eventualmente,
paciente e terapeuta devem chegar a um acordo e marcar data
definitiva para o término.
Ao fixar essa data, é importante que o terapeuta considere a
necessidade estratégica de conceder ao paciente tempo suficiente
para desenvolver e experimentar suas reações ao término e,
finalmente, elaborá-las e resolvê-las de modo terapeuticamente
eficaz. O terapeuta deve antecipar a intensidade provável das
reações ao término; como foi mencionado antes, estas tendem a ser
proporcionais à intensidade da relação de transferência previamente
estabelecida. Para certos pacientes, algumas semanas serão
suficientes, enquanto que outros necessitarão de alguns meses ou
mais.
Se o paciente sofreu separações significativas de objetos-chaves
nos seus primeiros anos, na relação de transferência durante o
término, provavelmente, haverá maior intensificação do conflito
ante a separação do terapeuta. Freqüentemente, durante a fase final,
a reação transferencial pode implicar a repetição exata dos conflitos
e afetos ocorridos em resposta à perda do objeto primitivo.
Durante a fase final, a mobilizaçâo do conflito relativo à separação
e perda do objeto, a transferência negativa e as incertezas sobre o
futuro e a independência serão acompanhadas pela intensificação da
ansiedade. Essa mobilização de conflito e ansiedade pode resultar
em série de tentativas de defesa ou integração e pode manifestar-se
por uma variedade de resistências às tarefas terapêuticas impostas
pela fase final.
Uma importante fonte de resistência é o desejo de evitar a tristeza e
a dor, fugindo de elaborar o luto na relação terapêutica. Os pacientes
podem desejar terminar imediatamente, racionalizando de várias
maneiras. Tal plano, contudo, representa, em geral, o desejo de
evitar a experiência de dor e a mobilização do conflito. O paciente
pode tentar negar a importância e o significado da relação,
desprezando desse modo a idéia de que o término represente algum
tipo de perda significativa. Outra manifestação freqüente de
resistência é a tentativa de encontrar objeto substituto que ocupe o
lugar do terapeuta, permitindo ao paciente afastar o impacto da
perda, bem como perpetuar os desejos transferenciais regressivos.
Isso pode implicar, por exemplo, procurar outro terapeuta ou
médico, enamorar-se ou utilizar o cônjuge ou um amigo como
terapeuta.
299
Outras manifestações de resistência podem ser expressões de
preocupação a respeito da enfermidade ter sido ou não resolvida ou
quanto à sua capacidade para arranjar-se sozinho ou, ainda, a
verbalização de sentimentos de desapontamento, de que pouco ou
nada de significativo foi conseguido por intermédio da terapia. Isso
constitui, muitas vezes, tentativa de demonstrar que a perda no é
importante e assim evitar a experiência de dor. O paciente pode
tentar, de diferentes maneiras, fazer o terapeuta sentir-se culpado
pelo encerramento e, talvez, tentar adiar sua ocorrência, o que
implica, às vezes, repetição de sintomas, geralmente os mesmos que
o fizeram procurar, pela primeira vez, a terapia. O significado
latente é o desejo de no terminar e sim “começar de novo” ou fazer o
terapeuta sentir que o término é prematuro e ser essencial o paciente
continuar em tratamento ativo. Pode, também, representar
manifestação indireta de hostilidade e agressão contra o terapeuta e
uma maneira de dizer: “Você no fez nada para me ajudar”. Algumas
vezes, a hostilidade contra o término pode ser diretamente expressa
e outras a cólera pode deslocar-se da transferência para outros
objetos do meio ambiente.
Em outras palavras, uma ampla variedade de reações pode ocorrer
ante a perspectiva de terminar o tratamento. essencial que o
terapeuta reconheça estas manifestações como relacionadas com a
transferência e que o seu papel é o de interpretá-las reiteradamente, à
luz das dinâmicas do término, assim como tentar auxiliar o paciente
a completar conscientemente a incumbência da separação e do
término. Durante essa fase é também importante o terapeuta não se
deixar manipular, adiando repetidamente ou cancelando a data final,
devendo manter a atitude terapêutica e auxiliar o paciente a resolver
os conflitos mobilizados pelo término.
Quando a relação transferencial for significativamente afetiva e
regressiva, é aconselhável manter a constância da atividade
terapêutica, assim como a freqüência básica e a duração das sessões
até o encerramento da terapia. Dessa maneira, pode haver a
manutenção ótima de relação de transferência para mobilização do
conflito e, finalmente, para sua resolução. Em experiências menos
intensivas de tratamento ou nas situações em que a relação de
transferência não se desenvolveu na mesma amplitude, quando então
a capacidade do ego do paciente é mais limitada, pode ser
aconselhável reduzir gradualmente a freqüência das entrevistas
durante as fases finais do término, para minimizar a intensidade da
perda e para auxiliar o paciente a resolver e aceitar progressivamente
a frustração da transferência. Tal renúncia gradual ao objeto pode
fazer com que a fase final provoque menos tenso e menos ansiedade.
Outro aspecto da tarefa terapêutica durante o término é interpretar
reiteradamente a ansiedade do paciente a respeito da emancipação e
do desenvolvimento da independência e da auto-realização, assim
como sua oscilação e conflito
300
entre progresso e regressão. Através de suas interpretações e
intervenções, o terapeuta intenta auxiliar o paciente a progredir e,
evitando a gratificação de desejos transferenciais regressivos durante
a fase final, ajuda a promover o nível de adaptação final do paciente
e sua saúde, assim como desestimula a reressão aos sintomas e à
enfermidade.
Em outras palavras, na terapia dirigida ao insight, quando chega a
época do “pássaro voar por si mesmo”, é essencial que o terapeuta
insista, gentil mas firmemente, para que o paciente faça os esforços
necessários a fim de sustentar- se e, então, voar sozinho. Como
acontece geralmente na natureza, isto às vezes significa “empurrar o
pássaro do ninho”, embora ficando por perto para o caso de
necessitar de ajuda. Às vezes o terapeuta deve aceitar a possibilidade
de não se haverem resolvido completamente algumas das queixas ou
sintomas neuróticos do paciente quando do encerramento. No
entanto, se do tratamento resultou mudança estrutural significativa,
melhoras sintomáticas importantes poderão ocorrer após o seu
encerramento.
Táticas de terapia de apoio
As táticas no controle do término em psicoterapia de apoio partem
da estratégia anteriormente esboçada.
Uma vez que a estratégia seja manter a repressão da transferência
negativa e evitar que o término seja experimentado como perda
significativa, as táticas têm em mira permitir ao paciente que
mantenha suas resistências inconscientes.
O terapeuta enfatiza o término como uma interpretação da relação e
um sinal de progresso, devendo reforçá-lo mediante gratificação
inconsciente apropriada.
As intervenções permitem ao paciente manter relação terapêutica
não resolvida e continuada, baseada em harmonia consciente
positiva, incluindo os componentes transferenciais positivos
inconscientes. A intensidade da relação presente, necessária para que
o paciente mantenha o apoio oferecido pelo terapeuta, varia
grandemente e é uma função dos diferentes fatores que contribuem
para suas perturbações. Para alguns, é suficiente saber que o
terapeuta estará disponível, se algum dia dele precisarem novamente
e, desse modo, muitos pacientes podem ser apoiados por longos
períodos apenas com visitas ocasionais ou grupos de visitas em
épocas de stress agudo ou crise. Outra maneira tática de manter a
relação é pedir ao paciente que envie um cartão (no Natal, por
exemplo) ao terapeuta, deixando-o saber como está passando. A
outros pacientes, que podem precisar de um pouco mais de reforço
na relação, pode-se pedir que telefonem ao terapeuta após
determinado período de tempo (seis meses ou um ano, por exemplo),
com a indicação de que se seguirá uma entrevista. Se desejar um
301
pouco mais forte a intensidade da relação, o terapeuta pode marcar
um encontro específico, mesmo que seja dentro de seis meses, uma
vez que o conhecimento da entrevista pode, freqüentemente,
sustentar a relação terapêutica. Outros pacientes talvez necessitem
de entrevista regular, ainda que infreqüente (uma vez a cada três
meses, por exemplo), como estímulo a uma relação de harmonia e
transferência inconsciente continuadas, porém não tão intensas que
possam ameaçar as defesas do paciente.
Por exemplo, uma jovem com grave perturbação esquizo-afetiva,
foi recebida em sessões semanais durante o pri- meiro ano de
tratamento e teve melhora sintomática significativa. As sessões
foram espaçadas gradualmente e redu- zidas a encontros regulares
de meia hora uma vez a cada três meses, sendo a duração total do
tratamento de 9 anos. Durante esse período, ela foi capaz de casarse, fazer amigos pela primeira vez, tomar firme decisão de não ter
filhos, encontrar novos interesses e atividades, continuando sua
remissão sintomática e comporta- mental. A harmonia foi
solidamente positiva e, embora a paciente tivesse ansiedade e
sintomas exacerbados de vez em quando, era capaz de esperar sua
entrevista regular para discuti-los. O tratamento somente terminou
porque o terapeuta deixou a cidade e a paciente sofreu reação de dor
significativa, mas normal, quando de sua partida.
Quando um paciente é atendido em clínica ou instituição, pode-se
fazer a tentativa de deslocar a transferência, do terapeuta, que pode
nâo estar permanentemente disponível, para a própria instituição,
enfatizando-se que a clínica ou o hospital sempre estará interessada
no seu bem-estar.
Por exemplo, uma mulher esquizofrênica crônica era recebida para
entrevista de 15 minutos cada 3 meses, por internos que faziam
serviço rotativo na clínica a cada 6 meses. Ela devia passar de um
interno para outro e, enquanto manteve tal contato, continuou a
morar em casa. Se um dos internos considerava não estar realizando
nada em benefício da paciente e sugeria que deixasse de comparecer
inteiramente, reaparecia psicose, quase que imediatamente, exigindo
internamento hospitalar para restabelecer-se. Enquanto fosse
recebida com essa freqüência por alguém na clínica, a paciente
podia manter-se fora da situação hospitalar.
Como foi mencionado anteriormente, o paciente tratado em terapia
de apoio pode ter também, conscientemente, reações confusas ou
negativas à sugestão de término ou redução da freqüência das
sessões. Quando essas reações já são conscientes para o paciente, é
essencial a intervenção do terapeuta, de maneira a permitir sua
manifestação, mas sem elaboração e desenvolvimento dos
componentes inconscientes de tais reações.
Outra manobra tática durante o término, na terapia de apoio, é
apontar ao paciente que os sintomas podem reaparecer de vez em
quando e que no pode
302
esperar livrar-se deles por completo. Enfatiza-se, no entanto, a
probabilidade de o paciente tolerar eficazmente tais sintomas. Se o
paciente já foi prevenido a respeito do reaparecimento de um
sintoma, não será colhido de surpresa e, portanto, não terá
comprometido sua harmonia e confiança no terapeuta. também
provável que tal antecipação venha a auxiliar o paciente a controlar
a intensidade do sintoma se este reaparecer. Se o terapeuta insinuou
que a doença está completamente curada e se ocorrer
reaparecimento de Sintoma, o paciente pode perder a confiança e
experimentar crescente preocupação de que todos os seus distúrbios
esto retornando.
Contato após o término
Nos meses imediatamente posteriores ao término, o paciente pode
procurar novamente o terapeuta, pedindo para recomeçar o
tratamento. Se a terapia anterior foi de apoio e o terapeuta afirmou
que estaria disponível quando necessário, é essencial que receba o
paciente o mais rápido possível, ainda que lhe seja inconveniente. A
imediata disponibilidade do terapeuta em ocasiões de necessidade ou
crise é um aspecto extremamente importante da transferência
continuada e permite ao paciente manter a sensação de continuidade
e segurança que tal relação proporciona. Permite, também,ao
paciente fazer uso imediato e breve da relaço, sendo às vezes
recebido somente para umas poucas sessões. Uma vez cessada a
crise imediata, o paciente pode interromper, novamente, seu
tratamento. Se houver dificuldade ou longa demora para reassumir
contato ativo com o terapeuta, o paciente pode relutar em nova
interrupção do tratamento, com receio de ter, outra vez, problemas
ao retornar em outra ocasião.
Muitos pacientes podem pôr à prova o terapeuta e sua promessa de
vê-los novamente, se necessário. Assim, se houver longa protelaçâo,
este terá fracassado na prova. Além disso, se o paciente verbaliza
necessidade ou desejo de ver o terapeuta novamente e é frustrado,
existe forte possibilidade de que a harmonia e a transferência,
anteriormente positivas, tornem-se mais ambivalentes ou negativas e
os benefícios obtidos do tratamento poderão ser colocados em risco.
No tratamento dirigido ao insight, no entanto, o terapeuta deverá
ser mais cauteloso se o paciente pedir para retornar à terapia. Sua
posição deverá ser de disponibilidade para reavaijar a situação
presente, porém qualquer deciso de reassumjr contatos terapêuticos
regulares deverá esperar pelo resultado da avaliação. O terapeuta
deve estar atento à possibilidade de uma reação ao encerramento. O
pedido do paciente para prosseguir com a terapia pode representar
manifestação de desejos transferenciais regressivos e, também, suas
reações iniciais às inevitáveis frustrações da vida adulta e
independente.
303
Se houver consentimento imediato em reassumir a terapia regular,
talvez esteja havendo favorecimento dessa re- gressão, o que poderá
ser interpretado pelo paciente como indicação de que o terapeuta
acredita ser ele ainda imaturo e incapaz de lidar com seus próprios
problemas. Muitas vezes, após a avaliação, é mais conveniente
sugerir que o paciente continue com seus esforços para atuar
independentemente e consolidar os benefícios terapêuticos
anteriores, pelo menos por alguns meses. Durante esse intervalo,
com freqüência um paciente pode fazer progresso significativo na
consolidação de seu conhecimento dos novos padrões de adaptação
e integração desenvolvidos.
Outrossim, se contar com esse intervalo para lutar com seus
problemas residuais, a motivação se tornará mais clara e
transparente, caso haja eventual necessidade de reassumir terapia
regular. Se, por outro lado, recomeçar imediatamente o tratamento e
sua ansiedade ou sintoma diminuírem com o retorno ao objeto de
transferência, será difícil avaliar sua motivação, que, talvez, se dirija
mais para o alívio imediato dos sintomas do que à compreensão e
entendimento básicos. Se o paciente dispôs de um intervalo de seis
ou nove meses, durante os quais persistiram os sintomas e a
dificuldade, talvez sua motivação esteja mais fortalecida para
elaborar os conflitos básicos de maneira definitiva. Freqüentemente,
em tal situação, o paciente aproveita mais ao retornar à terapia, já
que, por experiência própria,ficou demonstrada a inconstância das
melhoras baseadas, principalmente, na relação transferencial.
Neste caso, a posição do terapeuta é análoga à do pai cujo filho,
adulto, deixou recentemente o lar para estabelecer-se por conta
própria. Se este, ao enfrentar as inevitáveis frustrações e
dificuldades da vida independente e adulta, imediatamente desiste e
quer retornar à casa paterna, será para o seu próprio bem que o pai
não lhe permita. Este pode encorajá-lo a voltar e enfrentar os
problemas, sabedor da preocupação de seus pais por seu bem-estar,
porém reconhecendo que deve se tornar independente e amadurecer.
Contratransferência
O terapeuta deve estar alerta à possibilidade de respostas
contratransferenciais influenciarem suas decisões e inter- venções
acerca dos problemas do término, podendo dificultar a exploração e
o manejo eficaz dos problemas especiais envolvidos. O terapeuta
deve renunciar aos laços que o unem ao paciente e dispor- se a
conhecer e resolver quaisquer sentimentos que tenha a esse respeito.
Deve ser capaz de tolerar os vários fenômenos transferenciais
descritos anteriormente, sem permitir que o paciente fuja à dor e à
elaboração do luto. Tais reações contratransferencjais, como uma
ligação excessiva ao paciente, medo de provocar304
lhe frustração, excesso de ambiço terapêutica ou superidentificação
com o paciente, podem levar o terapeuta a prolongar a relação
terapêutica, tendo dificuldade em estabelecer e levar a cabo um
término efetivo.
Provavelmente, o efeito mais comum da contratransferência esteja
na criação de pontos cegos, de modo que o terapeuta não reconheça
as reações de termino do paciente. Muitos terapeutas esquivam-se
inteiramente do problema, deixando que o tratamento se termine
gradualmente, sem fase final definida ou então pelo aviso ou
permissão de rápido término, sem tempo de explorar as reações do
paciente. Nos casos de término forçado pelo terapeuta, os problemas
são freqüentemente evitados pela transferência automática do
paciente a outro terapeuta.
Fatores contratransferenciais opostos aos já citados podem,
também, forçar um término prematuro. Implicam pouca ambição
terapêutica, desejos inconscientes de provar que a terapia eficaz
pode ser breve, antipatia pelo paciente, relutância em envolver-se
em relação de longa duração, sentimento de a terapia de apoio
continuada não ter valor, etc. Como acontece geralmente com a
contra- transferência, tais reações não reconhecidas pelo terapeuta
tendem a provocar efeito adverso no resultado final do tratamento.
Resumo
O término da psicoterapia é, de muitas maneiras, dinamicamente
semelhante ao estágio de desenvolvimento normal do final da
adolescência. O adolescente está muito implicado em problemas de
dependência e independência, personalidade e identidade e os
conflitos entre os desafios do mundo real, à sua frente, quando
comparados com as satisfações regressivas da infância já deixada
para trás. Este é estágio de desenvolvimento pelo qual deve passar o
indivíduo normal para adquirir completa maturidade adulta. À
medida que esses conflitos e problemas adolescentes deixam de ser
resolvidos durante o desenvolvimento, o indivíduo pode sofrer
perturbação e inibição posteriores do ótimo de atuação, continuação
de conflitos ou fixações pertencentes a épocas anteriores.
Assim, o paciente em psicoterapia também precisa passar por essa
fase de término e, em qualquer grau possível, manifestar e resolver
os conflitos que são ocasionados, a fim de, em seu nível de
ajustamento, poder alcançar o grau de maturidade e
desenvolvimento do qual seja capaz. É dever do terapeuta (análogo
ao dever do bom pai), auxiliar o paciente a conviver com os vários
conflitos e ansiedades envolvidos no término e, apesar do desejo do
paciente de evitar o desconforto ou a dor que produzem, ajudá-lo a
passar por esse estágio de desenvolvimento e, daí, para o mundo
além.
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