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DIVINA QUEIROZ DA SILVA A IMPORTÂNCIA DA ARTRO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO DIAGNÓSTICO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR - LCA Brasília/DF 2013 DIVINA QUEIROZ DA SILVA A IMPORTÂNCIA DA ARTRO-RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO DIAGNÓSTICO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR - LCA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Tecnologia em Radiologia das Faculdades Integradas Promove de Brasília, como exigência parcial da disciplina. Orientador: Prof. Esp. Joel de Souza Ferreira Neto Brasília/DF 2013 DIVINA QUEIROZ DA SILVA A IMPORTÂNCIA DA ARTRO-RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO DIAGNÓSTICO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR - LCA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Tecnologia em Radiologia das Faculdades Integradas Promove de Brasília, como exigência parcial da disciplina. Orientador: Prof. Esp. Joel de Souza Ferreira Neto DATA DE REALIZAÇÃO DA BANCA EXAMINADORA: 28/06/2013 ________________________________________________________________________ Professor Esp. Joel de Souza Ferreira Neto Orientador ________________________________________________________________________ Professor Esp. Simone Lopes do Nascimento Primeiro Examinador ________________________________________________________________________ Professor Segundo Examinador A todos que direta ou indiretamente partilharam comigo nestes anos, mas principalmente à minha família, dedico este trabalho. AGRADECIMENTOS Agradeço, primeiramente, a Deus que me deu forças e saúde para chegar até aqui. À minha maravilhosa família que em todo tempo me apoiou, entendendo minhas ausências do convívio do lar. Aos meus colegas que na hora da dificuldade pude contar com o apoio. A todos os professores e profissionais do curso de Radiologia que contribuíram para a minha excelente formação, mas principalmente ao meu professor orientador Joel de Souza Ferreira Neto que me ajudou e apoiou em um dos momentos especiais da minha vida. As pessoas que contribuíram direta ou indiretamente para a minha formação, meu muito obrigado. A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original. Albert Einstein Não faças do amanhã, um sinônimo do nunca, nem o ontem te seja o mesmo que nunca mais. Teus passos ficaram. Olhe para trás... mas vá em frente, pois há muitos que precisam que chegues para poderem seguir-te. Charles Chaplin RESUMO Este trabalho aborda assuntos relacionados à anatomia do joelho e as suas funções bem como os diversos tipos de lesões, mas a ênfase será dada a lesão do Ligamento Cruzado Anterior LCA, identificadas através da artro-ressonância magnética. A articulação do joelho é formada pelo fêmur, patela e a tíbia que são estruturas ósseas. Os ligamentos, músculos, meniscos, cápsula articular e estruturas de tecido mole, são de suma importância para os movimentos. O joelho é considerado uma das partes do corpo humano mais complexo podendo ocorrer sérias lesões, com mais frequência, no ligamento cruzado anterior. Por isso, quando ocorre uma lesão logo se percebe a importância da artro-ressonância magnética no diagnóstico preciso no grau dos traumas. Com isso, facilita o prognóstico, pois colabora com um tratamento mais adequado. Palavras-chave: Ligamento Cruzado Anterior. Joelho. Artro-Ressonância Magnética. Tratamento. ABSTRACT This paper addresses issues related to the anatomy of the knee and its functions as well as the various types of injuries, but the emphasis will be given to injury Anterior Cruciate Ligament - ACL identified by magnetic resonance arthrography. The knee joint is formed by the femur, patella and tibia which are bony structures. Ligaments, muscles, menisci, joint capsule and soft tissue structures, are of paramount importance to the movement. The knee is considered one of the body parts more complex serious injuries may occur more frequently in the anterior cruciate ligament. So when an injury occurs soon realizes the importance of magnetic resonance arthrography in the diagnosis takes the degree of trauma. With that facilitates the prognosis for appropriate treatment. Keywords: Anterior Cruciate Ligament. Knee. Arthro-MRI. Treatment. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS Artro-RM - Artro-Ressonância Magnética LCA - Ligamento Cruzado Anterior LCP - Ligamento Cruzado Posterior LCM - Ligamento Colateral Medial LCL - Ligamento Colateral Lateral RM - Ressonância Magnética SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................... 11 2 ANATOMIA DO JOELHO ....................................................................................... 12 2.1 Breves Considerações sobre a Anatomia do Corpo Humano ....................................... 12 2.2 Joelho ............................................................................................................................ 12 2.3 Osteologia e suas Relevâncias ...................................................................................... 13 2.3.1 Patela............................................................................................................................. 14 2.3.1.1 Ossos Sesamóides: Conceito ....................................................................................... 16 2.3.2 Fêmur ............................................................................................................................ 16 2.3.3 Tíbia .............................................................................................................................. 17 2.3.4 Fíbula ............................................................................................................................ 18 2.4 Meniscos ....................................................................................................................... 19 2.5 Ligamentos ................................................................................................................... 19 3 ESTRUTURA LIGAMENTAR DO JOELHO ........................................................ 19 3.1 Ligamento Cruzado Posterior ....................................................................................... 19 3.2 Ligamento Colateral Lateral ......................................................................................... 20 3.3 Ligamento Colateral Medial ......................................................................................... 20 4 O USO DA ARTRO-RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COMO FERRAMENTA DIAGNÓSTICA .................................................................................................................... 21 4.1 Considerações Históricas sobre a Ressonância Magnética .......................................... 21 4.2 Procedimentos da RM .................................................................................................. 24 4.2.1 Indicações ..................................................................................................................... 24 4.2.2 Contra-Indicações ......................................................................................................... 24 4.2.3 Posição do Paciente ...................................................................................................... 24 4.3 Ligamento Cruzado Anterior ........................................................................................ 25 4.3.1 Lesões Ligamentares do Joelho .................................................................................... 26 4.3.1.1 Lesão Aguda ................................................................................................................. 26 4.3.1.2 Lesão Crônica ............................................................................................................... 26 4.4 Diagnóstico da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior ................................................... 27 4.4.1 Artro-Ressonância Magnética ...............................................................................................27 5 CONCLUSÃO ............................................................................................................. 30 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 31 11 1 INTRODUÇÃO O corpo humano possui uma série de sistemas integrados e cada um desempenha importante e específica função para o excelente funcionamento do corpo. O foco deste trabalho de pesquisa será o joelho, onde tratará de forma mais específica sobre a lesão do ligamento cruzado anterior (LCA). O Ligamento cruzado anterior é responsável pela limitação da translação anterior e rotação da tíbia em relação ao fêmur, e os atletas, principalmente na área de futebol, utilizam esse importante membro para a realização de seu trabalho, tendo um esforço maior do que as demais profissões, com isso, são susceptíveis a aparição de alguma lesão, principalmente a LCA. Existem vários testes para o diagnóstico de LCA, os mais utilizados são Tomografia Computadorizada (TC), a Ressonância Magnética (RM) e a Artro-Ressonância Magnética (Artro-RM), que na verdade é a RM, onde se utiliza um contraste aplicado no paciente e o diagnóstico fica muito mais seguro e eficiente. O estudo do joelho por ressonância magnética é seguramente o método de imagem mais eficiente para demonstrar a anatomia e as eventuais alterações degenerativas e/ou decorrentes de traumas nessa articulação. Os ligamentos cruzados LCA é eminência intercondiliana da tíbia. Porção medial do côndilo femoral lateral LCP – mais forte e mais curto. Fossa intercondiliana posterior. Porção lateral do côndilo femoral medial. Este trabalho de pesquisa tem como objetivo geral analisar as lesões do joelho no ligamento cruzado anterior e o diagnóstico preciso da lesão através da artro-ressonância magnética. E como objetivos específicos pesquisar sobre a estrutura anatômica do joelho, analisar de forma detalhada a fisiologia do ligamento cruzado anterior, relatar sobre a importância da artro-ressonância magnética no diagnóstico de lesões no LCA do joelho. Quanto aos aspectos metodológicos, a base do trabalho será a pesquisa bibliográfica e a teórica. O método de abordagem utilizado na confecção deste trabalho será o dedutivo já que se tem o propósito de explicar as informações essenciais, pois no método dedutivo partem-se do geral para se chegar as particularidades. Justifica-se a escolha do tema, pois este 12 será o meio principal para chegar a uma conclusão lógica durante o desenvolvimento da pesquisa. O desenvolvimento desta pesquisa terá como base os referenciais teóricos obtidos através de artigos da internet, livros e demais fontes de pesquisa. A divisão da monografia será em capítulos. O primeiro versará sobre a Anatomia do Joelho, serão abordados os conceitos das estruturas ósseas e estruturas de tecido mole. Também será dado destaque aos ligamentos Cruzado Posterior, Colateral Medial e Colateral Lateral. O segundo capítulo tratará sobre as Lesões do Joelho, mais especificamente sobre a lesão anterior, aguda e crônica, mas o foco maior será dado a lesão do ligamento cruzado anterior já que será o assunto principal deste trabalho. O terceiro e último capítulo será sobre a Ressonância Magnética. A pesquisa irá apresentar como conteúdo a importância da artro-ressonância magnética no diagnóstico preciso da lesão do ligamento cruzado anterior. 13 2 ANATOMIA DO JOELHO 2.1 Breves Considerações sobre a Anatomia do Corpo Humano Anatomia humana é o estudo da estrutura do corpo, e de como as células, tecidos e órgãos são constituídos. Os sistemas são compostos de partes principais, chamadas de órgãos. Os órgãos são formados por tecidos e os tecidos se compõem de células. Já as células crescem e morrem continuamente. Segundo Steve Parker: O corpo todo contém cerca de 100 trilhões de células, de pelo menos 200 tipos diferentes. A ciência é capaz de sondar mais profundamente além das células. Ela pode chegar às organelas no interior das células e ainda mais além, aos componentes fundamentais da matéria comum: moléculas e átomos. 1 O corpo humano é o objeto que mais vezes foi retratado na história. Sendo também, o mais profundamente estudado. As partes se interagem e se integram por defenderem uma das outras para funcionarem e sobreviverem. 2.2 Joelho De acordo com o dicionário Aurélio, joelho é um segmento de membro inferior que compreende a articulação de coxa e perna e as partes moles que a circundam. 2 O joelho, além de ser a maior articulação do corpo humano é a mais complexa, como essa articulação é bastante exposta, nota-se na Figura 1, torna-se mais propenso a lesões durante as práticas de atividade física. 1 2 PARKER, Steve. O Livro do Corpo Humano. Editora Dorling Kindersley, 2007, p. 10. FERREIRA, Aurélio Buarque de Holanda. Miniaurélio: o minidicionário da língua portuguesa. Ed. Positivo, 2008, p.497. 14 Figura 1: Anatomia do Joelho Fonte: www.drjuraci.com.br 2.3 Osteologia e suas Relevâncias O termo osteologia significa o estudo dos ossos. O osso é formado por um conjunto de tecidos, são eles: tecido ósseo, tecido cartilaginoso, tecido epitelial, tecidos formadores de células sanguíneas, tecido nervoso e o tecido adiposo. Porém, é formado especialmente pelo tecido ósseo. O joelho é formado por estruturas ósseas e também por estruturas de tecido mole. O fêmur, a patela, a tíbia, a fíbula e o meniscos essas estruturas serão abordadas logo adiante. Figura 2 – Imagem da Articulação do Joelho Fonte: http://www.jefersonporto.com.br/wp-content/uploads/2008/10/ifbb-5.jpg 15 2.3.1 Patela A patela é um osso pequeno, triangular, chato, com cerca de cinco centímetros de diâmetro localizado na parte frontal do joelho, que fica sobre o sulco vertical entre os côndilos. Conforme se observa na figura 1, um tendão prende a patela aos músculos acima e um ligamento a conecta à tíbia, abaixo. Nota-se que a patela se articula apenas com o fêmur, e não com a tíbia. Kenneth L. Bontrager conceitua sobre as características da patela: Parece estar de cabeça para baixo porque seu ápice pontiagudo está localizado na borda inferior e sua base é a borda superior. A superfície anterior ou externa é côncava e áspera, e a superfície posterior interna é lisa e ovalada para se articular com o fêmur.3 A patela se movimenta para cima e para baixo de acordo com o dobrar ou esticar do joelho. Por exemplo, quando a perna é estendida, os músculos são relaxados, com isso, a patela torna-se frouxa e móvel. No entanto, quando a perna é flexionada os músculos se contraem e a patela torna-se imóvel na nova posição. De acordo com Carlos Eduardo S. Vaz: Antigamente, quando uma pessoa sofria um acidente e quebrava a patela em muitas partes, era comum que os médicos fizessem sua retirada completa, o que levava a perda importante da força muscular da coxa, dificultando até mesmo a subida e descida de pequenas rampas ou escadas. Hoje, devido ao reconhecimento da importância da patela, ela deve ser reconstruída e somente em casos graves ela é retirada.4 Lesões na patela podem implicar na perda da força dos músculos em até quarenta por cento, já que a sua principal função é dar força à articulação para estender os joelhos e atuar como uma roldana, potencializando a força dos músculos. Ela serve também como uma proteção da face anterior da articulação do joelho. 3 BONTRAGER, Kenneth L.. Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica. 5ª Ed. Rio de Janeiro - Ed. Guanabara Koogan S.A. p. 204. 4 VAZ, Carlos Eduardo S. A Patela e a Articulação Patelo-Femoral. Disponível em: http://www.clinicadojoelho.com/styled-9/page12/index.html. Acesso em: 24/03/2013. 16 2.3.1.1 Ossos Sesamóides: conceito Os ossos pequenos e separados são chamados de ossos sesamóides. Eles são encontrados em grande parte nos pés e mãos. São ossos extras que se localizam, com maior freqüência, próximos as articulações. Nos membros superiores eles tendem a serem menores, já nos membros inferiores são maiores. Figura 3: Imagem Radiológica dos Ossos do Joelho Fonte: http://www.clinicadojoelho.com/styled-9/page12/index.html A patela é o maior osso sesamóide do corpo humano. Esses ossos sesamóides são importantes devido à possibilidade de fratura, por isso é de suma importância a radiografia em suspeitas de lesões. 2.3.2 Fêmur O fêmur conhecido também como o osso da coxa é o maior, mais pesado e mais forte osso de todo o corpo humano. Como mostrado na figura 2, articula-se distalmente com a tíbia e a patela e proximalmente com o osso do quadril, conhecido como ilíaco. O fêmur é o único osso longo entre a articulação do joelho e a articulação do quadril e é responsável pela sustentação do esqueleto. 17 Figura 4: Fêmur - Vista Anterior e Vista Posterior Fonte: http://www.auladeanatomia.com/osteologia/femur.htm Observa-se na vista anterior e posterior de acordo com a figura 4, que o fêmur possui duas porções arredonda distais, côndilo medial e côndilo lateral, que são de superfícies lisas para se articularem com a tíbia. 2.3.3 Tíbia A tíbia e a fíbula são os dois ossos da perna, mas a fíbula será abordada posteriormente. Como observa-se na Figura 4, a tíbia é também um dos maiores ossos do corpo humano e serve de suporte ao peso do corpo. Esse osso é frequentemente fraturado devido à força imposta à perna e a outras lesões. 18 FIGURA 5: Ossos da perna Fonte: http://danii-w.blogspot.com.br/2011/01/sistema-esqueletico-membro-inferior.html http://forums.tibiabr.com/showthread.php?t=69576 A tíbia é parte importante da articulação do joelho, como pode observar na figura 1, pois a patela se une a tíbia pelo tendão patelar. Ela possui côndilo lateral, côndilo medial, tuberosidade da tíbia e maléolo medial. 2.3.4 Fíbula É o menor osso da perna do corpo humano, localiza-se lateral e posteriormente ao osso da tíbia, que é o maior osso. Como cita Bontrager, a fíbula articula-se com a tíbia proximalmente e com a tíbia e o tálus distalmente.5 Possui cabeça, maléolo lateral e incisura fibular. De acordo com Nicolas da Cunha Turiel: A fíbula unifica-se junto com a tíbia por uma membrana fibrosa chamada de membrana interóssea, ligando-as e dando suporte de origem muscular ao tibial anterior e tibial posterior [...]. Na cabeça da fíbula, é encontrado uma inserção de um ligamento do joelho chamado ligamento colateral lateral e do tendão do músculo bíceps femoral.6 5 BONTRAGER, Kenneth L.. Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica. 5ª Ed. Rio de Janeiro - Ed. Guanabara Koogan S.A. p. 202. 6 TURIEL, Nicolas da Cunha. Fíbula. Disponível em: <http://teoriafisiologica.blogspot.com.br/2008/04/fbula-pra-que-t-la.html>. Acesso em: 25 mai. 2013. 19 Observa-se na figura 1, as junções da fíbula com a tíbia pela membrana fibrosa. Ainda segundo Nícolas da Cunha Turiel, a suma importância da fíbula é a função de distribuição do peso. De acordo com a sua hipótese, caso a tíbia fosse mais larga para compensar a falta da fíbula, a tíbia sozinha não iria suportar o peso e estaria sujeita as constantes fraturas.7 2.4 Meniscos Os meniscos são discos de fibrocartilagem com o formato aproximado da letra “C” situam-se entre as superfícies articulares do fêmur e da tíbia. Atuam como amortecedores e lubrificantes dos joelhos, portanto absorvem os impactos e choques durante as atividades esportivas. Cada joelho possui dois meniscos um medial e um lateral. Para Kenneth os meniscos desempenham um papel na produção do líquido sinovial responsável pela lubrificação das extremidades do fêmur e da tíbia.8 2.5 Ligamentos Ligamento articular é uma estrutura de tecido fibroso com forma aplanada ou arredondada com grande resistência mecânica. O ligamento tem a função de ligar entre si dois ou mais ossos de uma articulação impedindo que se separem e limitam a mobilidade das articulações do corpo humano. Os ligamentos são ricos em receptores sensitivos, pois avaliam de forma rápida todos os movimentos que uma pessoa realiza. As informações que os ligamentos emitem são enviadas diretamente ao cérebro e à medula. Os mais importantes ligamentos do joelho serão abordados no próximo capítulo. 7 8 Ibid. BONTRAGER, Kenneth L. Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica. 5ª Ed. Rio de Janeiro - Ed. Guanabara Koogan S.A. p. 205. 20 3 ESTRUTURA LIGAMENTAR DO JOELHO Os mais importantes ligamentos do joelho são: Ligamento Cruzado Anterior - LCA, Ligamento Cruzado Posterior - LCP, Ligamento Colateral Medial - LCM e Ligamento Colateral Lateral – LCL. Esses ligamentos são responsáveis pela estabilidade das articulações e auxiliados pelos meniscos. Dentre esses, os que possuem maior incidência de lesões são o LCA e o LCM. Figura 6: Estrutura ligamentar da articulação do joelho Fonte: http://www.gepeffs.com.br/2010/11/30/artigo-sobre-a-ocorrencia-e-prevencao-de-lesoes-do-ligamentocruzado-anterior-lca-em-jogadores-de-futebol/ 3.1 Ligamento Cruzado Posterior O ligamento cruzado posterior localiza-se no centro do joelho dentro da cápsula articular, conforme indica a Figura 1, sua funcionalidade é impedir que o joelho se desloque para trás. As lesões no LCP não ocorrem com frequência, pois estão associadas a traumas de grande impacto, como acidentes motociclísticos e raramente automobilísticos. 21 3.2 Ligamento Colateral Lateral O ligamento colateral lateral ou fibular e o ligamento colateral medial são fortes faixas nos lados do joelho que impedem os movimentos de adução e abdução no joelho. Segundo Kenneth L. Bontrager, como mostrado na Figura 6, apesar de o LCL se estender do fêmur até a porção proximal lateral da fíbula. Todavia, a cabeça da fíbula, de fato, articula-se com o côndilo lateral da tíbia, ao qual está aderido por esse ligamento.9 3.3 Ligamento Colateral Medial O ligamento colateral medial ou tibial, localiza-se medialmente, conforme Figura 6. A maioria das lesões nesse ligamento ocorre de forma imprevista. Para evitar lesões no LCM o ideal é manter a musculatura das coxas e pernas forte. 9 BONTRAGER, Kenneth L. Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica. Ed. Guanabara Koogan S.A., Rio de Janeiro 5a Ediçào., 2003, p.204. 22 4 O USO DA ARTRO-RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COMO FERRAMENTA DIAGNÓSTICA 4. 1 Considerações Históricas sobre a Ressonância Magnética Segundo Elvio Armando Tuoto a descoberta de imagem por Ressonância Magnética (RM) foi feita por Raymond Damadian. Já o fenômeno físico envolvido no processo – a emissão de fracos sinais de rádio quando átomos sofrem a ação de um campo magnético fortíssimo – foi descoberta na década de 1930, o que rendeu o Prêmio Nobel de Física em 1952 para Felix Bloch e Edward M. Purcell.10 Na década de 1940, descobriu-se que o tempo de resposta dos átomos excitados pelo campo magnético variava bastante dependendo do material que estivesse sendo examinado. Em 1970, Raymond Damadian descobriu que a RM poderia ser usada como instrumento diagnóstico através de estudos com tecidos cancerosos, que exibem sinais mais longos do que os de tecidos sadios. Concluiu-se que as diversas patologias afetam a duração dos sinais de maneiras diferentes. Elvio Armando Tuoto explica ainda que em 1971 ocorreu o aprimoramento do procedimento descoberto por Damadian resultando na ainda utilizada técnica dos gradientes. Mais tarde, o físico britânico Sir Peter Mansfield descobriu que os sinais da RM poderiam ser processados matematicamente para a geração de uma imagem tridimensional. Em 1973, Paul Lauterbur apresentou ao mundo a primeira imagem por RM de um organismo vivo, um molusco encontrado por sua filha em uma praia de Nova York. Raymond Damadian concluiu a construção da primeira máquina de ressonância magnética de corpo inteiro da história em 1977. 11 A primeira imagem da história por ressonância magnética do corpo humano ocorreu, em 3 de julho de 1977, em um paciente portador de câncer, foram necessárias quase cinco horas para produzir uma imagem. Sir Peter Mansfield, Paul Lauterbur e Raymond Damadian são citados como os inventores da RM. Damadian fez seu primeiro equipamento de imagem 10 TUOTO, Dr. Elvio Armando. História da Ressonância Magnética. Disponível em: <http://historyofmedicine.blogspot.com.br/2006/03/ressonncia-magntica-prmio-nobel-2003.html>. Acesso em: 02 abr. 2013. 11 Ibid. 23 por RM, batizado de “Indomitable” (indomável), onde fica exposto na coleção do Museu de História Americana do Smithsonian Institute.12 De acordo A imagem por RM é produzida devido aos pulsos de radiofreqüência definida com a interação do campo magnético com à estimulação dos prótons de hidrogênio produzidos no aparelho. Logo após a radiofreqüência por intermédio da antena do magneto é modificada. O átomo de hidrogênio contém um próton em seu núcleo. Os prótons são partículas atômicas carregadas positivamente que giram em torno do seu próprio eixo, esse movimento de giro é conhecido por spin. O paciente é posicionado no interior do magneto, sob um campo magnético de 1,5 Tesla nesse momento os prótons seguem em direção ao campo, como um imã. Quando ocorrer o alinhamento dos átomos de hidrogênio com o campo, surgirá outro movimento conhecido por precessão ou distorção do spin. Com esse novo movimento, a força magnética sob o núcleo de hidrogênio irá modificar o movimento giratório do próton. De acordo com Fernanda Meireles Ferreira e Marcelo Souto Nacif após o fim da estimulação por radiofreqüência ocorre o processo de recuperação de 63% da magnetização longitudinal conhecida por recuperação T1. Uma imagem ponderada em T1 é aquela em que o contraste, predominantemente, depende das diferenças entre os tempos T1 do tecido adiposo e da água, onde o tecido adiposo apresenta hipersinal e a água hipossinal.13 Posteriormente a um pulso de radiofreqüência em 90 graus ocorre o que se chama de declínio. Com isso, tem-se outro processo conhecido por declínio T2 que acontece quando a magnetização transversa é perdida. Uma imagem ponderada em T2 é aquela em que o contraste, predominantemente, depende das diferenças entre os tempos T2 do tecido adiposo e da água, onde o tecido adiposo apresenta hipossinal e a água hipersinal.13 4.2 Procedimentos da RM 12 Ibid. FERREIRA, Fernanda Meireles. NACIF, Marcelo Souto. Manual de Técnicas em Ressonância Magnética. Ed. Rubio Ltda. Rio de Janeiro, 2011, p. 23. 13 24 4.2.1 Indicações Conforme explicação do Niltamar Abdala as indicações para RM incluem rupturas meniscais e/ou degeneração, rupturas dos ligamentos cruzados anterior e posterior, fraturas por avulsão, fraturas com extensão para a superfície articular, lesões corticais e da medula óssea adjacente aos segmentos distal do fêmur e proximal da tíbia, bem como alterações do tecido circunvizinho.14 4.2.2 Contra Indicações Niltamar Abdala ainda afirma que as contra indicações para a realização de RM são: pacientes com mais de 200 kg, que não caibam no Gantry, e descreve ainda que quem usa marca passo não pode absolutamente fazer exame de RM, já os que possuem grampos intracranianos de aneurisma, implantes cocleares, bombas de infusão de insulina e quimioterapia, estimuladores neurocutâneos, próteses cardíacas, implantes oculares, implantes penianos e esfíncteres artificiais – dependendo da data de manufatura e da composição – tem contra indicações relativas.15 Recomenda ainda que os pacientes que possuem corpos estranhos metálicos da cavidade orbitária, ou se o objeto estiver próxima a uma cavidade neural, vascular, partes moles, ou quem foi submetido a cirurgias recentes (seis semanas), quem precisou colocar grampo cirúrgico vascular, gestante nos três primeiros meses, não devem fazer exames de RM. Existem ainda muitas outras preocupações a serem analisadas, o importante é sempre conversar com o médico que realizará o exame de RM antes de fazê-lo para que não haja surpresas.16 4.2.3 Posição do Paciente: Segundo Kenneth L. Bontrager, a posição para realizar o exame de RM no joelho é a de semidecúbito dorsal, conforme a Figura 7. Todo o corpo e perna devem ficar rodados 14 ABDALA, Niltamar. SZEJNFELD, Jacob. Ressonância Magnética. Editora Livraria Médica Paulista, 2007, p. 123. 15 BONTRAGER, Kenneth L. Tratato de Técnica Radiológica e Base Anatômica. Editora Guanabara Koogan, 2001, 5ª. Edição, 814pgs. 16 Ibidem. 25 parcialmente para fora do local a ser analisado, deve-se ainda colocar um travesseiro para descanso da cabeça e um apoio sob o quadril elevado. Figura 7: Posicionamento em Artro-RM do joelho Fonte: www.gmikami.blogspot.com A imagem acima mostra a posição correta para a realização de um exame de lesão cruzado anterior do joelho. O paciente deve estar bem posicionado, de forma que não consiga se mexer, pois, um pequeno movimento pode comprometer todo o exame.17 4.3 Ligamento Cruzado Anterior O Ligamento Cruzado Anterior, Figura 11, fica no joelho e é responsável por proporcionar a estabilidade nos movimentos de translação anterior e rotação do joelho. O LCA promove estabilidade nos movimentos de giro quando a perna está apoiada e também assegura uma melhor propriocepção, como citado anteriormente, os ligamentos possuem receptores sensitivos que transmitem ao cérebro de forma muito rápida o entendimento de cada movimento ou até mesmo da dor por uma lesão na região. 17 GRAÇA, Bruno. AGOSTINHO, Alfredo Gil. Artro- Ressonância Magnética do Joelho. Disponível em: <http://www.genulandia.com/index.php?module=texts&tt=1&id=59>. Acesso em: 28 mar 2013. 26 4.3.1 Lesões Ligamentares do Joelho Praticamente todas as estruturas do joelho podem ser lesionadas, porém as mais comuns são as lesões ligamentares, tendinite patelar, condromalácia patelar e as lesões dos meniscos. No entanto, neste trabalho de pesquisa abordaremos apenas as lesões do ligamento cruzado anterior. A lesão do LCA pode ocorrer, por exemplo, nos entorces do pé de apoio quando o indíviduo gira em cima de um só pé ocasionando a dilaceração no ligamento cruzado anterior da articulação do joelho. Esse é o caso mais comum entre os praticantes de atividades esportivas, como o futebol, conforme pode-se observar na Figura 8, durante a partida o jogador sofreu a lesão no joelho direito. Percebe-se que o pé está fixo ao solo e a perna é rodada com o corpo, criando uma rotação no joelho, nesse momento é que ocorrem as lesões, principalmente a lesão do ligamento cruzado anterior. Figura 8: Fotografia do momento da lesão no joelho http://fisioterapiaquintana.blogspot.com.br/2012/10/o-que-fazer-quando-se-torce-o-joelho.html A maioria das lesoes do LCA ocorrem quando o indivíduo se machuca sozinho ao girar ou realizar um drible, como exemplo a imagem acima. Numa mudança de direção, queda ou aterrisagem de salto o indíviduo pode torcer o joelho. Na Figura 9, tem-se a imagem de um joelho com ruptura no ligamento cruzado anterior. 27 Figura 9: Peça Cadavérica com LCA Fonte: www.ortopediadeportiva.com 4.3.1.1 Lesão Aguda O paciente com lesão aguda sente muita dor e espasmo muscular, a presença de hemartrose, é grande a suspeita de lesão do ligamento cruzado. Explica ainda que o teste de Lachman ou o de Gaveta Anterior confirmam positivamente o diagnóstico, e que o teste de pivôt shift não deve ser realizado neste tipo de lesão aguda em virtude da dor sentida pelo paciente, o que impossibilitaria a realização do mesmo.18 4.3.1.2 Lesão Crônica Na lesão crônica vai gerar uma impotência nos entorses de repetição, ou seja, por exemplo, o jogador de futebol ao praticar o esporte vai sentir o falceio, instabilidade e a luxução ao começar a ter sucessivos entorses, levando a outras, como as lesões de meniscos e as lesões de cartilagem. Segundo Schaffer J L para chegar a um estado de lesão crônica, o paciente teve uma lesão e não procurou um atendimento médico imediato, ou um exame não foi feito da forma 18 J L, Dr. Schaffer. Disponível em <www.sicencedirect.com>. Acesso em: 02 Abr 2013. 28 adequada, ou o tratamento conservador não obteve sucesso.19 Com isso, pode ocasionar o processo acelerado da degeneração precoce no estado do joelho. 4.4 Diagnóstico da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior 4.4.1 Artro-Ressonância Magnética Bruno Graça explica que a Artro Ressonância Magnética, é um exame semelhante à Ressonância Magnética do joelho, diferencia apenas no uso de um contraste, observa-se na Figura 10, o gadolíneo - um elemento químico - que é colocado dentro da articulação do joelho através de uma injeção.20 Figura 10: Gadolíneo Usado Como Meio de Contraste Paramagnético do Joelho Fonte: www.blogflanar.blogspot.com Segundo Katz J N, os aparelhos mais conhecidos para exames de Artro-RM do Joelho são o KT 1000, conforme mostra a Figura 11, e o KT 2000, para a eficácia deste método, existe a necessidade de se ter uma pessoa capacitada, com treino específico para tal, uma vez que, se o aparelho for colocado de forma inconveniente ou se houver um relaxamento inadequado do paciente, pode-se comprometer a confiabilidade do exame.21 19 Ibid. Ibid. 21 J N, Dr. Katz. Disponível em <www.sicencedirect.com>. Acesso em: 02 Abr 2013 20 29 Figura 11: Aparelho KT 1000 para realizar a Artro-RM do joelho Fonte: www.sciencedirect.com Bruno Graça ainda afirma que este tipo de exame possibilita imagens muito mais detalhadas, observa-se na Figura 12, possibilitando uma avaliação e estudo mais preciso – mapeamento, pois ele aumenta o contraste das informações obtidas, o tempo médio para esse exame costuma ser por volta de quarenta minutos. Figura 12: Imagem de Artro-RM do Joelho com Uso do Gadolíneo Fonte: http://www.genulandia.com/index.php?module=texts&tt=1&id=59 Para auxiliar no diagnóstico da lesão do ligamento cruzado anterior, além da ressonância magnética podem ser feitas radiografias convencionais e a artroscopia. Mas, com o uso do contraste evita-se procedimentos cirúrgicos. De acordo com Luciana de Pádua a RM tem sido muito solicitada por vários motivos: aPor ser um método que não utiliza radiação ionizante; bOferece muitos planos de corte (imagens multiplanares), desde o axial, coronal e obliquo; cDiferencia diversos tipos de patologia, tendo capacidade de caracterizar os tecidos baseados na intensidade de sinal (gordura, sangue e água); 30 dOferece o melhor contraste entre tecidos e detalhes anatômicos; eAumenta as chances de detecção e alterações de patologias súbitas (infiltração de medula óssea, edema cerebral); fCom o uso de contraste paramagnético – que praticamente não provoca reações adversas – este exame pode ser usado em pacientes com contra indicações e gestantes; gTem excelente resolução espacial nos estudos vasculares e com contraste endovenoso; hTem boa detecção nos componentes com partes moles; iPermite melhor avaliação funcional de determinadas patologias. Conclui-se que a artro-ressonância magnética possui grande relevância para o diagnóstico da lesão no LCA. De acordo com a Luciana de Pádua a RM ainda tem sido o melhor método para a detecção de lesões, possibilitando uma melhor análise para diagnosticar e tratar, uma vez que, a nitidez do exame, permite a descoberta com maior grau de eficácia.22 22 BATISTA, Luciana de Pádua. Disponível em: www.radscan.com.br. Acesso em: 28 Mar 2013. 31 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente estudo tornou-se relevante, pois o joelho é considerado por muitos autores uma articulação complexa. Já que para tratar as lesões é necessário que o profissional tenha conhecimentos anatômicos, fisiológicos e de biomecânica. Diante de todas as complexidades dessa parte do corpo humano constatou-se que a artro-ressonância magnética tem sido considerada importante para uma melhor qualidade no diagnóstico da lesão, pois o uso do gadolíneo favorece um contraste mais detalhado da imagem, evitando-se dessa forma cirurgias invasivas que deixavam o paciente por longo tempo longe de suas atividades diárias. Com o exame detalhado usando as técnicas da Artro-ressonância Magnética, pode-se indicar um tratamento mais adequado para os pacientes com lesões do ligamento cruzado anterior do joelho. Abordou-se neste trabalho, em seu primeiro capítulo, o estudo da osteologia do joelho onde confirmou-se a importância dos ossos, meniscos e ligamentos para o perfeito funcionamento da articulação do joelho. O segundo capítulo tratou de forma breve sobre os ligamentos mais importantes do joelho, são eles ligamento cruzado medial, ligamento cruzado lateral, ligamento cruzado posterior e o ligamento cruzado anterior, porém o LCA foi abordado no capítulo seguinte. Por fim, o terceiro capítulo destacou a importância da artro-ressonância magnética para facilitar no tratamento e no diagnóstico da lesão do ligamento cruzado anterior. Diversos autores confirmam tal relevância da artro-RM no diagnóstico já que a lesão aparece de forma nítida na imagem de RM. 32 REFERÊNCIAS ABDALA, Niltamar. SZEJNFELD, Jacob. Ressonância Magnética. Editora LMP – Livraria Médica Paulista, 2007. BATISTA, Luciana de Pádua. Como Indicar (bem) CT e Ressonância. Disponível em: <http://www.radscan.com.br/tcxrm.htm>. Acesso em: 28 mar. 2013. BONTRAGER, Kenneth L. Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica. Editora Guanabara Koogan, 5ª. Edição, 2001. Estadão Conteúdo. 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