Protocolo de Acesso e Avaliação de Risco em Reumatologia
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PROTOCOLO DE ACESSO E AVALIAÇÃO DE RISCO EM REUMATOLOGIA Policlínica 2 / CRR / HMCP PUCC / HC Unicamp TENDINITE E BURSITE • Entesopatias onde há processo inflamatório envolvendo as inserções musculares nos ossos e as bainhas que envolvem esses tecidos • Pode ser de origem: – Mecânica a partir de um esforço anormal ou de pequenos movimentos repetidos – Inflamatória devido a doenças reumáticas, degenerativas e infecciosas. Quadro clínico • Quadros agudos: Sinais inflamatórios e impotência funcional do segmento acometido. • Quadros crônicos: Queixa mais subjetiva – Dor irradiada ou local, por vezes desencadeada por manobras provocativas. Geralmente acompanha a dor crônica, queixas de fraqueza, repuxos, formigamentos e peso, além de transtornos do humor. TENDINITE E BURSITE Diagnóstico • A radiografia auxilia no diagnóstico diferencial de osteoartrite ou na constatação de calcificação intra ou peritendinosas. • A ultrassonografia pode ser necessária para complementar o exame raio X. Diagnóstico diferencial Doenças inflamatórias de origem reumática ou infecciosa Compressão de nervos periféricos Doença degenerativa articular (osteoartrite) Dor crônica com componente depressivo ou ansioso (fibromialgia) Simulação TENDINITE E BURSITE Principais exemplos de patologias de partes moles Epicondilite lateral Teste de Tinel para síndrome do túnel do carpo TENDINITE E BURSITE Principais exemplos de patologias de partes moles Teste de Phalen para síndrome do túnel do carpo Teste de Finkelstein para tendinite de De Quervain TENDINITE E BURSITE Manobra de Neer Manobra de Yocum TENDINITE E BURSITE Teste de Yergason Palm-up test TENDINITE E BURSITE Teste de Jobe Rotura do tendão da cabeça longa do bíceps TENDINITE E BURSITE Tratamento • No primeiro atendimento, repouso da região afetada, com utilização de talas ou tipóias; • Administração de analgésicos e antiinflamatórios. Encaminhar ao reumatologista se não houver melhora do quadro Medidas profiláticas Tratamento agressivo dos quadros agudos para que a dor não mude seu caráter para crônica ou neuropática, o que pode acontecer caso a dor persista por mais de alguns meses; Corrigir ergonomia, melhorar resistência e elasticidade muscular e articular. Evitar longos períodos de atividade laborativa ou esportiva sem períodos de descanso; Tratar o paciente como um todo, avaliando condições de estresse físico ou emocional, além de quadros não diagnosticados de ansiedade ou depressão. FIBROMIALGIA • Reumatismo extra-articular de etiologia desconhecida • Síndrome caracterizada por dor músculo-esquelética difusa acompanhada por fadiga e distúrbios do sono atribuída à amplificação da percepção da dor por sensibilização central. Hiperalgesia - resposta AUMENTADA a um estímulo que normalmente É doloroso Alodínia - dor em resposta a um estímulo que NÃO É doloroso, em condições normais Prevalência nos E.U.A. 2 a 5% da população adulta 35 e 60 anos 8-9♀:1♂ Prevalência no Brasil 2,5% da população acima de 16 anos 75% com idade entre 35 e 54 anos 7,5♀: 1♂ Dor, Hiperalgesia e Alodínea SENSAÇÃO DE DOR hiperalgesia Aumento da percepção de dor Dor “normal” alodínea INÓCUO INTENSIDADE DO ESTÍMULO NOCIVO Cervero F, Laird JM .Mechanisms of allodynia: interactions between sensitive mechanoreceptors and nociceptors. Neuroreport. 1996 Jan 31;7(2):526-8. FIBROMIALGIA Quadro clínico • início dos sintomas é insidioso • dores difusas pelo corpo • rigidez e fadiga matinal • síndrome do cólon irritável • cefaléia tensional • dismenorréia • parestesia e sensação de edema nas mãos • sono não reparador • depressão, ansiedade e irritabilidade Fibromialgia e comorbidades Enxaqueca Cefaleia Tensional Síndrome Raynaud “like” Síndrome Sjögren “like” Transtornos de Memória e cognitivos Disfunção da ATM Transtornos Afetivos Depressão, ansiedade, síndrome do pânico Tontura , vertigem, e zumbido Quadros miofasciais Lombalgia Crônica Refluxo gastro- esofágico Síndrome Intestino Irritável Parestesias Sensação de edema Síncopes Neurocardiogênicas Síndrome uretral crônica Cistite Vulvodínia Apneia do sono Síndrome das pernas inquietas Síndrome dos movimentos involuntários dos MMII Sintomas Associados à Fibromialgia RIGIDEZ 99 96 DISTÚRBIO DO SONO FADIGA 94 85 PARESTESIAS DIFICULDADE DE MEMÓRIA 78 CEFALÉIA 77 PALPITAÇÃO 74 TONTURA 73 SENSAÇÃO DE INCHAÇO 70 DOR TORÁCICA 70 SÍNDROME DO CÓLON IRRITÁVEL 67 DIFICULDADE DE CONCENTRAÇÃO 65 (%) 57 ZUMBIDO EPIGASTRALGIA 53 DISPNÉIA 52 ENJÔO 50 47 DIFICULDADE DE DIGESTÃO 44 SÍNDROME DISMENORRÉICA 25 SÍNDROME URETRAL 0 10 20 30 40 50 60 70 Helfenstein M, Feldman D; Revista Brasileira de Reumatologia 42: 8-14 - Jan/Fev 2002 80 90 100 Pacientes: Importância dos domínios OMERACT 7 Pacientes: (Outcome measure in Rheumatoid Arthrits Clinical trials) Delphi Method N=100 Depressão (74%) Sensibilidade ao tato (77%) Planejamento, alcançar metas, completar tarefas (79%) Problemas de memória (81%) Limitação nas atividades de vida diária (82%) Necessidade de esforço para realizar atividades normais (83%) Pensamento desorganizado (85%) (expressão, resposta rápida, planejamento) Dificuldade de mobilização ou fazer exercício (86%) Altralgias (90%) Sensação de Rigidez (91%) Alterações da Atenção Alterações do Sono (dificuldade concentração/pensamento; “fibro fog”) (dificuldade dormir/acordar ou manter-se dormindo) (91%) (92%) Dor (ou desconforto físico) (95%) Perda de energia – Fadiga (96%) J Rheumatol 2007; 34(6): 1415-1425 Fibromialgia-- Conceito de dor difusa Fibromialgia Características Clínicas da Fibromialgia ALTERAÇÕES DO SONO DOR DIFUSA DESPERTARES e sono NÃO reparador Característica DEFINIDORA da FM Alterações da ARQUITETURA do sono Descritores: persistente, extenuante e incômoda das ondas lentas Hipersensibilidade Dolorosa Pontos sensíveis Intrusão de ondas ALFA no sono delta FADIGA / RIGIDEZ Rigidez matutina e fadiga crônica Sensibilidade : pressão, calor, frio Resposta exacerbada a estímulos ambientais Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28. Leavitt et al. Arthritis Rheum. 1986;29:775-781. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172; Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230. Harding. Am J Med Sci. 1998;315:367-376. Frequência de alterações cognitivas na Fibromialgia Fibromialgia Outras Doenças Reumáticas Perda de Memória 19,3% 15,8% Confusão Mental 1,8% 3,5% 7% 1,8% 21,1% 7% Perda de memória + Dificuldade de verbalização 0 0 Confusão Mental + Dificuldade de verbalização 3,5% 0 Perda de memória + Confusão Mental + Dificuldade de verbalização 29,8% 1,8% Nenhum 17,5% 70,2% Dificuldade de Verbalização Perda de memória + Confusão Mental Katz et al J Clin Rheumatol 2004;10: 53–58) FIBROMIALGIA - Diagnóstico • • • • diagnóstico essencialmente clínico! a fibromialgia é diagnóstico de exclusão exames laboratoriais são irrelevantes - exceto para exclusão de outras patologias necessário para diagnóstico: – dor generalizada pelo menos por 3 meses associada à – Dor em 11 dos 18 “tender points” específicos à palpação digital (testar bilateralmente) CRITÉRIOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS DEFINIDOS AR OA ES LES DM EA OP DMTC VASC. S.F.C FIBRO S.D.M CRITÉRIOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS MAL DEFINIDOS FIBROMIALGIA Diagnóstico diferencial • Boa anamnese e bom exame físico • Exames complementares quando necessário – Todas as patologias que causem dores musculares e periarticulares difusamente – Diabetes – Doenças infecciosas em geral – Dislipidemias importantes – Hipotireoidismo – Colagenoses – Apnéia do sono FIBROMIALGIA - Tratamento Tratamento nãonão-farmacológico – Multidisciplinar – Incentivo à prática de atividades físicas aeróbias de moderada intensidade – Reabilitação e fisioterapia como opção terapêutica – avaliar caso a caso. Tratamento farmacológico • Analgésicos simples e opiáceos leves são coadjuvantes • Antidepressivos tricíclicos como amitriptilina e nortriptilina (25 – 75 mg/d) – promovem correção do sono e relaxamento muscular • Fluoxetina em doses maiores de 40 mg foram consideradas úteis isolada ou associada aos antidepressivos tricíclicos • AINH não devem ser usados como medicamento de primeira linha • Não está recomendado o uso de: Corticosteróides, analgésicos opióides potentes, Sertralina como monoterapia, Imipramina, Clomipramina e Clonazepam IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA IMPACTO DA FIBROMIALGIA NA EMPREGABALIDADE Reino Unido França Alemanha Itália Espanha Holanda México C. do Sul 22% 27% 21% 24% 29% 21% 15% 19% 29% 23% 22% 22% 35% 21% 25% 25% 14% 19% 17% 21% 33% 21% 9% 9% Total de pacientes com FM % pacientes incapazes de trabalhar e ter sua própria renda % pacientes capazes de exercer trabalho eventual e com renda insuficiente % que perderam emprego Harris Interactive. Paris, June 12, 2008. OSTEOARTRITES Doença crônica, degenerativa e multifatorial, que leva à incapacidade funcional progressiva Epidemiologia – ocorre mais em indivíduos na faixa etária entre 60 e 75 anos – Em homens: mais frequente o acometimento de quadril – Em mulheres: predomínio de osteoartrite de joelhos e no acometimento interfalangeano distal e proximal. Fatores de risco em mulheres acima de 59 anos fator genético associado à osteoartrite distal patologias como gota, condrocalcinose, hemocromatose e ocronose OSTEOARTRITES Sintomas: – poliartralgia generalizada e assimétrica em mãos, joelhos e coxofemorais de ritmo mecânico – rigidez matinal fugaz (menos de 30 minutos), podendo, às vezes, ter comprometimento de apenas uma articulação Sinais: • • • • aumento de volume articular Pode haver aumento discreto de temperatura Creptação "seca" articular na flexoextensão do joelho Presença de nódulos em interfalangeanas distais das mãos de consistência óssea (nódulos de Heberden e Bouchard); em alguns casos pode ocorrer derrame articular. • Coluna vertebral cervical acometida: cefaléia, dor cervical aos movimentos ou dor com irradiação para ombro, precórdio ou membro superior • Coluna lombar acometida: lombalgia ou lombociatalgia OSTEOARTRITES Diagnóstico • Exames necessários para iniciar a investigação no Centro de Saúde e/ou descartar outras doenças: – Exames laboratoriais: hemograma, VHS, PCR e fator reumatóide (FR) – Raio X O diagnóstico é clínico, não existe marcador sorológico específico para diagnóstico. • Diagnóstico diferencial OSTEOARTRITES Tratamento Osteoartrite leve ou moderada Analgésicos - Paracetamol em doses efetivas, até 4g/dia Drogas sintomáticas de ação duradoura - sulfato de glicosamina (1,5g/dia) Contra-indicada em pacientes com alergia a frutos do mar. OSTEOARTRITES • Quando encaminhar ao especialista? – Osteoartrite em pacientes abaixo de 40 anos, com fatores agravantes biomecânicos (geno varo, geno valgo, pé plano, obesidade) – Pacientes com quadro moderado ou grave • Acompanhamento conjunto com a equipe local ARTRITE REUMATÓIDE • Doença auto-imune, crônica, inflamatória, sistêmica e de etiologia ainda desconhecida. • É uma doença freqüente, acometendo cerca de 1% da população mundial • Faixa etária de 30-50 anos ARTRITE REUMATÓIDE Quadro clínico • poliartrite de grandes e pequenas articulações, simétrica, deformante • Geralmente, associado com manifestações sistêmicas como rigidez matinal, fadiga e perda de peso • Pode haver acometimento em outros órgãos como o pulmonar, cardíaco, ocular e cutâneo como vasculite e nódulo reumatóide Fatores de mau prognóstico presença de erosões ósseas nos primeiros anos de doença comprometimento extra-articular início de doença mais precoce tabagismo mediadores de inflamação aumentados (ex. VHS e PCR) altos títulos de fator reumatóide e de anti-CCP (este último exame com solicitação restrita ao especialista) ARTRITE REUMATÓIDE Critérios do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) 1. Rigidez matinal 2. Artrite de 03 ou mais áreas articulares 3. Artrite de articulações das mãos 4. Artrite simétrica 5. Nódulos reumatóides 6. Fator reumatóide (FR) 7. Alterações radiográficas Deverá ter duração mínima de 60 minutos até a melhora máxima Pelo menos três áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular, observado pelo médico Pelo menos 01 articulação edemaciada em punho, interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas Envolvimento bilateral simultâneo Nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas ou superfícies extensoras ou em regiões justa-articulares Demonstração do FR por qualquer método que seja positivo em menos de 5% dos controles normais Erosões ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos ARTRITE REUMATÓIDE DIAGNÓSTICO - Clínico e radiológico Para o diagnóstico de AR o paciente deverá apresentar pelo menos 4 destes 7 critérios Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por um período mínimo de 6 semanas Pacientes com dois ou três critérios não são excluídos - Não há exames laboratorial patognomônico da doença - FR positivo em torno de 80% dos casos Fator Reumatóide (FR) negativo não descarta a doença se outros critérios estiverem presentes (AR soro negativa). - Anti-CCP positivo em torno de 60% dos casos porém mais específico e auxiliar na diferenciação de outras doenças. ARTRITE REUMATÓIDE Exames para iniciar a investigação no Centro de Saúde: – Exames laboratoriais: Hemograma completo, VHS, PCR, função renal, enzimas hepáticas, exame de urina 1 e fator reumatóide (FR). FR tem sensibilidade de 60 a 80% mas com baixa especificidade, pois também pode estar presente em outras doenças reumáticas, infecções e em indivíduos idosos. Sorologias: para hepatites virais B e C, sífilis, HIV – Exames de imagem: RX de mãos/punhos AP e RX de ante-pés mesmo sem acometimento. RX de outras articulações quando acometidas. ARTRITE REUMATÓIDE • Diagnóstico diferencial – Outras artrites, doenças paraneoplásicas e infecciosas • Encaminhar ao especialista para conclusão diagnóstica e tratamento • Acompanhamento conjunto com a equipe local ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ) Doença inflamatória crônica, acometendo uma ou mais articulações, com ou sem envolvimento de outros órgãos. Incidência Incidência:: pacientes com menos de 17 anos de idade, que apresente artrite persistente por mais que seis semanas de etiologia não determinada. ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ) Quadro clínico - compreende sete formas clínicas de apresentação: • AIJ Pauciarticular • AIJ Sistêmica • AIJ Poliarticular – AIJ Poliarticular FR positivo – AIJ Poliarticular FR negativo • Artrite Psoriásica • Artrite associada com entesite • Artrite Indeferenciada ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ) Diagnóstico: clínico Exames para iniciar a investigação na Unidade Básica de Saúde e encaminhamento ao especialista: • • • • • • • • Hemograma completo Hemossedimentação Eletroforese de proteínas Urina I Fator anti-nuclear Fator reumatóide RX da articulação envolvida Se monoarticular: afastar artrite séptica Tratamento: iniciar com antiinflamatórios não-hormonais (aspirina, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco) de acordo com peso. Conclusão diagnóstica e tratamento: Encaminhar ao especialista Acompanhamento conjunto com a equipe local ESPONDILOARTRITES • Agrupa doenças com características comuns de inflação em local de inserção tendínea (êntese), coluna vertebral e articulações periféricas. • A “Espondilite Anquilosante” é a principal representante desse grupo de doença. • Os adultos jovens são mais acometidos, idade menor de 40 anos, e há predileção pelo sexo masculino. ESPONDILOARTRITES - Quadro clínico • Dor de caráter inflamatório envolvendo a coluna vertebral • Acomete a articulação sacroilíaca • Histocompatibilidade HLA-B27 positivo • A dor é rapidamente aliviada por uso de AINES • Manifestação extra articular: uveíte anterior aguda, psoríase, Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa. ESPONDILOARTRITES Exames para iniciar a investigação no Centro de Saúde: – Raio-X de ossos da bacia PA e coluna lombossacra PA e perfil – Padrão ouro para diagnóstico de envolvimento inicial de sacroiliíte é a ressonância magnética – solicitada pelo especialista – O exame de cintilografia não é o método diagnóstico de escolha para sacroiliíte. sacroiliíte. • Diagnóstico diferencial • Acompanhamento conjunto com a equipe local • Tratamento: Iniciar com antiinflamatório não hormonal em dose plena. • Encaminhar ao especialista LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO • Doença autoimune multissistêmica de etiologia desconhecida, está ligada à predisposição genética e aos fatores ambientais. • É causada por alterações imunológicas que acarretam hiperreatividade de células B, produção de autoanticorpos e deposição de imunocomplexos (antígeno-anticorpo) em órgãos vitais. • Epidemiologia: – Pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais prevalente dos 15 aos 35 anos – mais frequente em mulheres - 9 a 10 mulheres/01 homem LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO Manifestações: Osteomuscular Pele/mucosas Aparelho respiratório Cardiovascular Gastrointestinais Sistema reticulo-endotelial Neuropsiquiátricas Oculares Doença renal LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO Diagnóstico - no mínimo quatro dentre onze critérios de classificação 1- Eritema malar 2- Lesão discóide 3- Fotossensibilidade 4- Úlceras orais /nasais 5- Artrite 6- Serosite 7- Comprometimento renal 8- Alterações neurológicas 9- Alterações hematológicas 10- Alterações imunológicas 11- FAN LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO • Exames para iniciar a investigação no Centro de Saúde: – Hemograma completo – Hemossedimentação – Eletroforese de proteínas – Urina I – Fator antianti-nuclear • Diagnóstico diferencial • Acompanhamento conjunto com a equipe local • Encaminhar ao especialista SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO Doença auto-imune caracterizada por recorrência de trombose arterial ou venosa ou perda fetal com a presença persistente de anticoagulante lúpico ou anticardiolipina Quadro clínico Manifestações: Sistema Músculo Esquelético necrose avascular Sistema Mucocutâneo livedo reticular, gangrena digital e Raynaud Sistema Hematológico trombocitopenia Sistema Respiratório convulsão, AVE, enxaqueca, coréia, perda de memória e demência, síndrome da esclerose múltipla like, mielopatia transversa embolismo pulmonar Sistema Gastrointestinal trombose venosa hepática Sistema Renal trombose arterial ou venosa Sistema Neurológico SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO Fatores de risco para trombose História prévia de trombose, presença do anticorpo anticardiolipina e anticoagulante lúpico, gravidez, cirurgias, síndrome nefrótica, neoplasias Sinal de alerta: lembrar que a produção do anticorpo antifosfolípide pode estar associada a doenças infecciosas, como HIV, hanseníase, tuberculose, neoplasias e uso de determinados medicamentos Exames laboratoriais necessários para iniciar a investigação no Centro de Saúde: – Hemograma: trombocitopenia – Coombs direto: anemia hemolítica – VDRL: falso positivo – coagulograma SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO Diagnóstico diferencial – Produção do anticorpo por causas infecciosas ou neoplasias, assim como devido ao uso de medicamentos como clorpromazina, fenitoína, hidralazina e procainamida, quinidina – Deficiência congênita de fatores de coagulação: fator V, proteína S e C, deficiência de antitrombina III, desfibrinogenemia, hiperhomocisteinemia – Síndrome nefrótica – Uso de contraceptivo oral Conclusão diagnóstica e tratamento - Encaminhar ao especialista. ESCLEROSE SISTÊMICA Desordem multisistêmica caracterizada por anormalidade estrutural e funcional de pequenos vasos sanguíneos, fibrose da pele e órgãos internos e ativação do sistema imune Ocorre 3-15 mulheres:1 homem Pico de incidência entre 30 e 50 anos Atinge 0,01% da população ESCLEROSE SISTÊMICA Quadro clínico Sintomas gerais - fraqueza, fadiga, dores articulares, fenômeno de Raynaud (em 95% dos casos), fibrose da pele que é o mais específico. Classificação:: formas sistêmica Classificação (limitada e difusa) e localizada, de acordo com a extensão do acometimento cutâneo. Microstomia e esclerodactilia em ambas as formas da doença. Esclerose sistêmica limitada: espessamento cutâneo distal até cotovelos e joelhos Esclerose sistêmica difusa: espessamento acometendo, inclusive tronco ESCLEROSE SISTÊMICA Prognóstico – A forma difusa, pacientes com início da doença em idade mais avançada, sexo masculino e raça negra, geralmente, têm pior prognóstico. – As principais morbidades destes pacientes são a pneumopatia intersticial e hipertensão arterial pulmonar. Fatores de risco Exposição a sílica, formaldeído, solventes orgânicos, L-Tryptofano, bleomicina, cloreto de vynil ESCLEROSE SISTÊMICA Diagnóstico: 1 critério maior e dois ou mais menores para o diagnóstico – Critério maior: fibrose cutânea – Critérios menores: esclerodactilia, úlcera de polpa digital, fibrose pulmonar Exames laboratoriais necessários para iniciar a investigação no Centro de Saúde: – Hemograma – AST/ALT – URINA 1 – Ureia/creatinina – FAN Diagnóstico diferencial fasciíte eosinofílica, escleroderma relacionada à droga, escleredema, morfeia generalizada ESCLEROSE SISTÊMICA Conclusão diagnóstica e tratamento - Encaminhar ao especialista • Acompanhamento conjunto com a equipe local GOTA Doença inflamatória articular causada pelo depósito de cristal de monourato de sódio intra-articular Cerca de 90 % dos casos devem-se à hiperuricemia Proporção de 20 homens : 01 mulher A população feminina apresenta gota 15 a 20 anos após a menopausa GOTA Condições que geram a hiperuricemia Endócrinas: obesidade, hipotireoidismo, cetoacidose diabética, diabetes insipidus, hiperparatireoidismo Hipoexcreção Drogas: diuréticos, ciclosporina, pirazinamida, etambutol, laxativos etanol, salicilatos em alta dose, Renais: insuficiência renal crônica, síndrome de Bartter, desidratação, HAS, restrição salina, doença renal policística Miscelânea: toxemia gravídica, síndrome de Down, sarcoidose, acidose lática Hereditários: deficiência de G6PD e HGPRT (síndrome de Lesch-Nyhan) e hiperprodução de PRPP Aumento da Síntese Doenças: psoríase, hemólise, policitemia vera, mieloproliferativas, obesidade, glicogenose III, V e VII, Síndrome da lise tumoral Drogas: etanol, warfarina, vitamina B12, frutose, ácido nicotínico, citotóxicos HAS = hipertensão arterial sistêmica; G6PD = glicose-6-fosfato-desidrogenase; HGPRT = hipoguaninafosforibosil-transferase; PRPP = fosforibosilpirofosfato. GOTA Quadro clínico • Caracteriza-se por ataque monoarticular na maioria das vezes e, preferencialmente, pela manhã, com edema, calor e rubor articular durando de 7 a 10 dias sem tratamento e com períodos longos de acalmia. • Os primeiros surtos não costumam deixar sequelas e o indivíduo volta à vida normal. • A articulação da primeira metatarsofalangeana é a articulação mais comumente afetada, o que é denominado de podagra. • Gota tofácea - depósito de monourato de sódio em tecidos moles de superfície extensora de cotovelos e interfalangeanas dos dedos de mãos e pés. Aparece após anos do primeiro ataque. GOTA Diagnóstico • Exames para iniciar a investigação no Centro de Saúde: – – – – – Dosagem de ácido úrico sérico Dosagem de ácido úrico em urina de 24 horas função renal e perfil lipídico VHS Raio X • Diagnóstico diferencial – Lembrar de causas secundárias de gota GOTA - Tratamento • Tratar a doença de base no caso de gota secundária • Drogas inibidoras de síntese de ácido úrico – Alopurinol na dose de 100 a 600 mg (em média 300 mg) ao dia em tomada única Iniciar tratamento com alopurinol e interrrompê-lo abruptamente pode precipitar uma crise. • Tratamento da crise articular – Antiinflamatório não hormonal - diclofenaco de sódio 50 mg 3x/dia ou ibuprofeno 600 mg até 2 x/dia – Colchicina 0,5 mg 3 a 4 x/dia – Corticosteróides via oral - indivíduos com insuficiência renal – Não iniciar alopurinol na crise • Dieta - Beber 2 a 3 litros de água por dia - Reduzir consumo de álcool, carnes e aves domésticas, sardinhas, anchovas e frutos do mar, miúdos, feijão, soja e ervilhas. GOTA Quando encaminhar ao especialista? • gota não responsiva ao tratamento • gota tofácea • gota associada à insuficiência renal OSTEOPOROSE • Doença do metabolismo ósseo caracterizada por massa óssea reduzida microarquitetura óssea e deterioração normal, da ocasionando aumento da fragilidade e aumento do risco de fraturas. • Acomete mais as mulheres na pós menopausa e indivíduos idosos. OSTEOPOROSE Quadro clínico • Doença silenciosa inicialmente • Manifestação clínica: fratura de baixo impacto • Locais preferencialmente dessas fraturas são: coluna vertebral, quadril e radio distal. OSTEOPOROSE Diagnóstico Densitometria óssea Critérios Densitométricos da Organização Mundial da Saúde*: Categoria Escore T Normal até -1 Osteopenia entre -1 e -2,5 Osteoporose ≤ -2,5 Osteoporose estabelecida ≤ -2,5 associada à fratura de fragilidade Critérios estabelecidos para: coluna lombar, colo do fêmur e 1/3 médio do rádio. Monitorização da Densitometria Óssea Densitometria ao final do primeiro ano Densitometria ao final do segundo ano igual ou melhor que a basal pior que a basal (com redução significante do escore) igual ou melhor que uma das anteriores pior que as duas anteriores (com redução significante do escore): manter tratamento e repetir o exame a cada 2 anos manter tratamento e repetir o exame em 1 ano manter tratamento e repetir o exame a cada 2 anos; Considerar falha terapêutica e suspender o tratamento. Indicações de realização de densitometria óssea Mulheres com mais de 65 anos Mulheres com deficiência estrogênica com menos de 45 anos Mulheres na peri e pós-menopausa com fatores de risco (um maior ou dois menores) Mulheres com amenorréia secundária prolongada (por mais de 1 ano) Todos os indivíduos que tenham apresentado fratura por trauma mínimo ou atraumática Indivíduos com evidência radiológica de osteopenia ou fraturas vertebrais Homens com mais de 70 anos Indivíduos que apresentem perda de estatura (acima de 2,5 cm) ou hipercifose torácica Indivíduos em uso de corticosteróides por três meses ou mais (doses superiores ao equivalente a 5 mg de prednisona) Mulheres com índice de massa corporal abaixo de 19 kg/m2 Portadores de doenças ou em uso de medicações associadas à perda de massa óssea Monitoramento de tratamento da osteoporose OSTEOPOROSE Diagnóstico Exames laboratoriais relevantes em início de investigação – Hemograma, VHS, eletroforese de proteína, calcemia/albumina*, calciúria de 24h, fosfatase alcalina, creatinina, fósforo sérico e fosfatúria de 24 h, PTH – Aprofundar investigação se suspeita de causa secundária. Exames laboratoriais para seguimento – Calcemia/albumina*, creatinina e calciúria de 24 h No início do tratamento e a cada alteração da dosagem, deve-se fazê-lo a cada 3 meses. Após, controle a cada 6 meses. * Fórmula do Cálcio Corrigido - Ca(corr) = Ca(medido) + [0,8x(4-alb)] Raio X perfil de coluna toracolombar – fraturas vertebrais Fatores de risco para fraturas por osteoporose Não modificáveis • História de fratura na idade adulta* • História de fratura em familiar de primeiro-grau* • Raça branca (não-hispânica)* • Idade avançada (acima de 65 anos)* • Sexo feminino* • Demência • Saúde comprometida/fragilidade** Potencialmente modificáveis • Tratamento com corticosteróides* • Insuficiência estrogênica: amenorréia superior a 1 ano ou menopausa precoce (antes dos 45 anos de idade)* • Baixo peso (< 56,7kg) ou IMC < 19 • Baixa ingesta de cálcio (ao longo da vida) • Tabagismo* • Alcoolismo • Redução visual (apesar de usar óculos) • Quedas freqüentes • Baixa capacidade física • Saúde comprometida/fragilidade** * fatores de risco maiores; ** saúde comprometida/fragilidade pode ou não ser modificável. OSTEOPOROSE Prevenção Prevenir fatores de risco quando possível Mudanças de hábito de vida Dieta rica em cálcio Exercícios com resistência ou caminhada Prevenção de quedas OSTEOPOROSE - Tratamento Todos os indivíduos com osteoporose densitométrica deverão ser tratados, bem como os indivíduos na faixa de osteopenia com pelo menos 2 fatores de risco associados. – Cálcio – Vitamina D Medicamentos disponíveis na Atenção Primária: – Alendronato de sódio 10 mg/dia – Alendronato de sódio 70 mg /semana Medicamentos disponíveis na Farmácia de Alto Custo: – Risedronato de sódio 35 mg/semana – Raloxifeno 60 mg/dia OSTEOPOROSE Quando encaminhar ao especialista? especialista? – osteoporose com DMO menor ou igual a -3,5 – história de fratura prévia – osteoporose secundária FEBRE REUMÁTICA Complicação não supurativa da faringoamigdalite, não adequadamente tratada, causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A, devida à uma resposta imune cruzada tardia a esta infecção, em populações geneticamente predispostas A FR afeta especialmente crianças e adultos jovens. FEBRE REUMÁTICA - Quadro clínico e Diagnóstico • Diagnóstico clínico, não existe sinal patognomônico ou exame específico. Critérios de Jones Modificados para o diagnóstico de FR Critérios Maiores Critérios Menores Artrite Febre Cardite Artralgia Coréia Prolongamento do espaço PR no ECG Eritema marginado Aumento VHS e PCR Nódulos subcutâneos Alta probabilidade – na evidência de infecção estreptocócica anterior, determinada pela bacterioscopia/cultura de orofaringe ou pela elevação dos títulos da antiestreptolisina O (ASLO), ASSOCIADA à presença de pelo menos dois critérios maiores ou um critério maior e dois menores Em havendo o critério maior ARTRITE, o critério menor ARTRALGIA deve ser automaticamente EXCLUÍDO. Qualquer que seja o número de provas de atividade inflamatória alteradas, deve ser considerado apenas como UM critério menor. FEBRE REUMÁTICA Uma vez que outros diagnósticos tenham sido excluídos, a coreia, a cardite indolente e as recorrências são três exceções em que os critérios de Jones não têm que ser rigorosamente respeitados para o diagnóstico da doença: Considerando-se a raridade de outras etiologias para a coreia, sua presença implica no diagnóstico de FR, mesmo na ausência dos outros critérios ou da comprovação da infecção estreptocócica anterior; Na cardite indolente, as manifestações clínicas iniciais são pouco expressivas e, quando o paciente procura o médico, as alterações cardíacas podem ser a única manifestação, e os exames de fase aguda, assim como os títulos de anticorpos para o estreptococo, podem estar normais Nos casos em que o paciente tem história de surto agudo prévio ou de cardiopatia crônica comprovada, o diagnóstico de recorrência pode ser baseado em apenas um sinal maior ou em dois ou mais sinais menores pelo critério da OMS FEBRE REUMÁTICA Manifestações clínicas • Artrite: A artrite é a manifestação mais comum da FR, presente em 75% dos casos • Cardite: A cardite é a manifestação mais grave da FR, pode deixar sequelas e acarretar óbito. A manifestação ocorre entre 40% e 70% dos primeiros surtos • Coreia: A Coreia de Sydenham (CS) ocorre predominantemente em crianças e adolescentes do sexo feminino, sendo rara após os 20 anos de idade; geralmente ocorre como manifestação tardia até 7 meses após a infecção estreptocócica. • Eritema marginado: manifestação rara, sendo descrita em menos de 3% dos pacientes. • Nódulos subcutâneos: são raros, presentes apenas em 2-5% dos pacientes • Intervalo PR: pode estar aumentado mesmo na ausência de cardite evidente. FEBRE REUMÁTICA Diagnóstico – – – – É clínico Exames laboratoriais - hemograma, VHS, ASLO, PCR ECG RX Tórax Diagnóstico diferencial da FR Artrite idiopática juvenil Leucemias Endocardite infecciosa Anemia falciforme Outras artrites reativas Infecções Outras Doenças Difusas do tecido conjuntivo FEBRE REUMÁTICA Tratamento Profilaxia primária: tratamento da faringoamigdalite e a erradicação do estreptococo da orofaringe devem ser feitos na vigência da suspeita clínica de FR Opções terapêuticas para erradicação do Estreptococo β hemolítico: Medicação Esquema Duração Penicilina G Benzatina <20kg 600.000UI IM Dose única >=20kg 1.200.00 UI IM Penicilina V Criança: 10 dias 25-50000 UI/kg/dia VO 8/8h ou 12/12h Adulto: 500000 UI 8/8h Amoxacilina Criança: 30-50mg/kg/dia 10 dias 8/8h Adultos: 500mg VO 8/8 h Azitromicina Criança:20 mg/kg/dia VO Adulto: 500mg/dia 5 dias FEBRE REUMÁTICA Profilaxia secundária e duração Medicamento / Opção Penicilina G Benzatina Dose e Via de administração Peso < 20 kg - 600.000 UI IM Peso = 20 kg – 1.200.000 UI IM Penicilina V 250 mg VO Intervalo 21/21 dias 12/12 horas Em caso de alergia à penicilina Peso < 30 kg – 500 mg VO Sulfadiazina Peso = 30 kg – 1g VO 1x/dia Em caso de alergia à penicilina e à sulfa Eritromicina 250 mg VO Categoria FR sem cardite prévia FR com cardite prévia; insuficiência mitral leve residual ou resolução da lesão valvar Lesão valvar residual moderada a severa Após cirurgia valvar 12/12 horas Duração Até 21 anos ou 5 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período Até 25 anos ou 10 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período Até 40 anos ou por toda a vida Por toda a vida FEBRE REUMÁTICA De acordo com a idade Crianças <18 anos Encaminhamento Encaminhar ao especialista Prioridade: amarelo Adultos entre 18 - 35 - diagnóstico diferencial com AR e LES; anos com artrite Prioridade: amarelo - se somente ASLO (+): prioridade verde Adultos >30 anos - se efetivamente artrite: diagnóstico diferencial com AR e LES - Prioridade: amarelo MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS Doenças auto-imunes caracterizadas por inflamação dos músculos estriados que se traduz clinicamente por fraqueza muscular proximal simétrica e alterações cutâneas distintas e laboratorialmente por aumento das enzimas musculares. Quadro clínico – Sintomas gerais e inespecíficos: fadiga, astenia, febrícula, malestar, poliartralgia, perda-de-peso. – Sintoma característico - fraqueza muscular proximal e simétrica – Dermatomiosite apresenta alterações cutâneas singulares – heliotropo e sinal de Gottron – calcificação de partes moles (calcinose) - mais comum em criancas. – Sinal do xale (eritema em região superior do tórax) – Artrite – pneumopatia intersticial – alterações gastrointestinais como disfagia alta MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS Pápulas eritêmato-ceratósicas no dorso das articulações metacarpo-falangeanas (pápulas de Gottron) Heliotropo Calcinose em região dorsal MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS Exames laboratoriais necessários para iniciar a investigação no Centro de Saúde – enzimas musculares - CK/CPK. – AST/TGO e ALT/TGP – Aldolase e LDH Diagnóstico diferencial As principais causas de miopatias não idiopáticas são: Infecciosas Metabólicas Endocrinológicas Medicamentosa Influenza, coxsackie, HIV, CMV, Trichinella, Toxoplasma, Criptacoco, mycobactéria Distúrbios eletrolíticos, doenças de depósito de glicogênio, doenças de depósito de lipídeos, mitocondriais Hipo/hipertireoidismo, insuficiência adrenal, síndrome de Cushing glicocorticóides, hipolipemiantes, álcool, hidroxicloroquina, tiazídicos, procainamida, penicilamina, zidovudina Conclusão diagnóstica e tratamento - Encaminhar ao especialista VASCULITES SISTÊMICAS Classificação das Vasculites quanto à Etiologia (Churg J , 1991) I. Vasculites Idiopáticas II. Vasculites Secundárias Poliarterite Nodosa Macroscópica e Microscópica Granulomatose de Wegener Síndrome de Churg- Strauss Vasculites Pulmonares Isoladas Vasculite primária de Sistema Nervoso Central Arterite de Células Gigantes Arterite de Takayasu Vasculite Idiopática Granulomatosa Vasculite de pequenos vasos Púrpura de Henoch- Scholein Doença de Behçet Tromboangeite Obliterante (Doença de Buerger) Relacionadas a infecções Doença de Kawasaki Vasculite de doenças auto imunes Vasculite da crioglobulinemia Vasculite da sarcoidose Vasculite reacional a drogas Vasculite em droga adição Vasculite neoplásica Vasculite de radiação Vasculite do transplante Vasculite da hipertensão VASCULITES SISTÊMICAS Classificação de Vasculites Sistêmicas de acordo com o tamanho dos vasos acometidos (Consenso de Chapel Hill- Arthritis Rheum 37: 187-192,1994 - Jennette JC, Falk RJ) I . Vasculites de Grandes Vasos II. Vasculites de Médios Vasos III. Vasculites de Pequenos Vasos Arterite Temporal de Células Gigantes Poliarterite Nodosa Macroscópica (PAN Clássica) Granulomatose de Wegener Arterite de Takayasu Doença de Kawasaki Síndrome de ChurgStrauss Poliarterite Nodosa Microscópica Púrpura de HenochScholein Crioglobulinemia essencial VASCULITES SISTÊMICAS Púrpura de Henoch- Scholein Arterite de células gigantes Úlcera de Behçet Vasculite da crioglobulinemia VASCULITES SISTÊMICAS Exames necessários para iniciar a investigação no Centro de Saúde: – Hemograma, VHS, PCR, AST/ALT, uréia, creatinina, sorologia hepatites B e C, HIV, eletroforose de proteínas, Urina I – Raio X de tórax e seios da face Conclusão diagnóstica e tratamento - Encaminhar ao especialista AVALIAÇÃO DE RISCO EM REUMATOLOGIA VERMELHO: encaminhamento à Unidade de U/E • Lúpus Eritematoso Sistêmico com atividade sistêmica: alterações neuro-psiquiátricas e quadros infecciosos • Esclerose sistêmica com quadro cardiopulmonar e alterações vasculares como isquemia de membros inferiores e superiores AVALIAÇÃO DE RISCO EM REUMATOLOGIA AMARELO: prioridade no agendamento eletivo Lúpus Eritematoso Sistêmico Esclerose Sistêmica Miopatias inflamatórias Vasculites Febre Reumática em crianças <18 anos Artrite Idiopática Juvenil Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo Espondiloartrites Artrite reumatóide Gota (casos de gota em pacientes abaixo de 30 anos, gota não responsiva ao tratamento, gota tofácea, gota associada à insuficiência renal) AVALIAÇÃO DE RISCO EM REUMATOLOGIA VERDE: agendamento na rotina Osteoartrite Outras artrites Osteoporose Fibromialgia Tendinite e bursite Adultos >30 anos que apresentem somente ASLO (+)
