Fisioterapia Respiratória em UTI adulto: Efetividade e

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Fisioterapia Respiratória em UTI adulto: Efetividade e Habilitação profissional
Monika Elena Catingueira Barbosa1
[email protected]
Dayana Priscila Mejia de Sousa2
Pós-graduação em Fisioterapia e Terapia Intensiva – Faculdade Ávila
Resumo
Objetivo: Descrever o perfil dos fisioterapeutas que atuam nas unidades de terapia intensiva
(UTIs) focalizando a direção do serviço, as técnicas fisioterapêuticas empregadas e nível de
autonomia em relação à fisioterapia respiratória em UTI adulto. Método: Realizou-se um
estudo com revisão bibliográfica e abordagem qualitativa, com o objetivo de demonstrar a
atuação da fisioterapia em UTI adulto. Resultados: Comprovou-se que à diminuição do
tempo de permanência do paciente crítico na UTI, tanto quanto o tempo de ocupação do leito
se faz reduzido. Devido aos comprometimentos motores e sensitivos presentes nas patologias,
a intervenção fisioterapêutica através da fisioterapia (respiratória, cardíaca, motora),
cinesioterapia, buscam manter, corrigir ou recuperar uma determinada função, e baseia-se
no desenvolvimento, melhora, restauração e manutenção da força, resistência à
fadiga, mobilidade, flexibilidade, relaxamento e coordenação motora. Conclusão: Este artigo
visa esclarecer quais são as atribuições e atitudes que um fisioterapeuta deve ter para com
seus colegas de profissão e pacientes. Sem julgar que uma especialização é mais importante
que a outra e sim em oferecer um atendimento completo com a utilização de métodos
e técnicas pertinentes ao fisioterapeuta mesmo que especialista.
Palavras-chave: Fisioterapia, Interdisciplinaridade, Terapia Intensiva, Percepção e UTI.
1. Introdução
É de extrema importância que a formação do fisioterapeuta seja complementada
com especializações voltadas para a área do intensivismo. E se faz necessário saber quais
são as atribuições e responsabilidades que um fisioterapeuta precisa ter para trabalhar em uma
UTI com autonomia. Já que pela portaria do Ministério da Saúde nº 1.071, de 04 de julho de
2005 sobre a Política Nacional de atendimento ao paciente crítico, o fisioterapeuta se faz
necessário na equipe de multiprofissionais. Esse esclarecimento se faz necessário pelo fato de
existirem poucos artigos que retratem as contribuições do fisioterapeuta para com a equipe na
UTI adulto. E quais são as técnicas utilizadas para reduzir o tempo de permanência do
paciente no Hospital. Assunto esse de interesse de todas as pessoas envolvidas direta ou
indiretamente com pacientes hospitalizados em estado crítico. Além de promover um maior
esclarecimento para os acadêmicos, e profissionais da saúde que se interessam por essa área.
(ANVISA, 2006).
Para reduzir o tempo de permanência do paciente na UTI adulto, todas as técnicas e
procedimentos fisioterápicos são importantes para a alta do paciente crítico e não só ao
manuseio da assistência na ventilação mecânica invasiva e não invasiva. Para evitar escaras
de decúbito, atrofia muscular, síndrome do imobilismo, o contato prolongado com bactérias
resistentes e a mais relevante sendo o aumento do tempo de internação do paciente crítico na
UTI adulto. É necessário que seja esclarecido qual é o verdadeiro papel do fisioterapeuta na
UTI adulto. Este artigo ainda tem como finalidade demonstrar o papel da fisioterapia na UTI
adulto, de demonstrar a atuação do fisioterapeuta em - relação ao tempo de permanência do
paciente na UTI em (%), melhorar as condições pulmonares do paciente, prevenir complica______________________
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Pós-graduanda e Fisioterapia e Terapia Intensiva.
Fisioterapeuta; Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.
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ções ventilatórias, manter a amplitude de movimento, evitar complicações músculo
esqueléticas e estimular a mudança de decúbito e o ortostatismo. (ANVISA, 2006).
2. Fundamentação Teórica
2.1. Histórico da Profissão e Contextualização
Desde 1980, esse profissional atuante na área de terapia intensiva tem se tornado um
especialista no cuidado do paciente crítico. Devido a isso, houveram grandes evoluções, e a
atuação do fisioterapeuta que se estendia a aplicação de técnicas fisioterápicas, incorporou a
reabilitação de cuidados com a via aérea artificial e, mais recentemente ao manuseio da
assistência ventilatória mecânica invasiva e não invasiva (SOBRAFIR, 2013).
Em 2001, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) reconhece
os primeiros cursos de Fisioterapia Intensiva no Brasil, dando início à conceituação moderna
da atuação do fisioterapeuta intensivista, este com atuação exclusiva nas unidades de Terapia
Intensiva e Semi-Intensiva (BISPO, 2009).
Segundo a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a
RESOLUÇÃO-RDC Nº 7, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010, determina que as unidades de
terapia intensiva de hospitais devem contar com assistência fisioterapêutica em período
integral, por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo,
consequentemente, os custos hospitalares. A discussão do perfil do fisioterapeuta dentro da
U.T.I está sendo constantemente discutida por órgãos de classe, cabendo a SOBRAFIR Sociedade Brasileira de Fisioterapia Respiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva,
diferenciar três modos de atuação dentro da realidade brasileira (SOBRAFIR, 2013).
No momento que o paciente é admitido na U.T.I, ele é recebido pela equipe multidisciplinar,
que incluem o médico, a enfermeira e o fisioterapeuta. A fisioterapia respiratória está indicada
para pacientes da U.T.I preconizando minimizar a retenção de secreção pulmonar, melhorar a
oxigenação e reexpandir áreas pulmonares com atelectasia, além de “evitar os efeitos
deletérios da hipo ou inatividade do paciente acamado”(BISPO, 2009).
Os recursos utilizados pela fisioterapia contribuem para redução da taxa de mortalidade, taxa
de infecção, tempo de permanência na U.T.I e no hospital e índice de complicações. A
fisioterapia surgiu no país a partir de 1929, com a criação do primeiro curso técnico na Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo (Pereira, Almeida, 2006). Em 1950, no Brasil, houve uma
grande incidência de poliomielite e como consequência, havia uma grande quantidade de
indivíduos portadores de sequelas motoras que necessitavam de reabilitação para voltar a
sociedade. Também, a quantidade de pessoas atingidas pelo de trabalho era uma das maiores
da América do Sul, o que permitia a inferência de que uma expressiva faixa populacional
precisava ser reabilitada para integrar-se ao sistema produtivo (SOBRAFIR, 2013).
2.2. Fisioterapia como ciência da saúde
É uma ciência da Saúde que estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos funcionais
intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por
traumas e por doenças adquiridas. Fundamenta suas ações em mecanismos terapêuticos
próprios, sistematizados pelos estudos da Biologia, das ciências morfológicas, das ciências
fisiológicas, das patologias, da bioquímica, da biofísica, da biomecânica, da cinesia, da
sinergia funcional, e da cinesia patologia de órgãos e sistemas do corpo humano e as
disciplinas comportamentais e sociais (SERRANO, 2013).
A fisioterapia no paciente crítico é fundamental para manutenção e prevenção de vários
aspectos da fisiologia em virtude da dependência total ou parcial dos pacientes que podem
culminar na chamada Síndrome do Imobilismo. Na Síndrome há diminuição do trofismo
muscular, emagrecimento, retração de tendões e vícios posturais que podem provocar
contrações permanentes e no dorso (nas costas) as chamadas escaras. A assistência
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ventilatória é outra necessidade fundamental realizada através do fisioterapeuta, que
efetua higienização brônquica diária através de técnicas específicas e controle do ventilador
mecânico juntamente com o médico (SERRANO, 2013).
2.2.1. A equipe de uma UTI
Nas últimas décadas as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) têm se tornado uma
concentração não somente de pacientes críticos e de tecnologia avançada, mas também de
uma equipe multiprofissional experiente com competências específicas. Nos anos 80, em
decorrência de seu crescimento técnico científico, houve um maior reconhecimento e
valorização da Fisioterapia Respiratória. Esse campo de atuação profissional diferenciava
cada vez mais dos atendimentos ambulatoriais realizados em clínicas e centros de reabilitação,
tornando-se imprescindível no meio hospitalar, onde progressivamente foi implementada
em enfermarias e UTIs (ASSOBRAFIR, 2009).
Hoje, a equipe da Unidade de terapia intensiva (UTI) é formada normalmente pelos seguintes
profissionais: fisioterapeuta, médico, enfermeiro, fonoaudiólogo, psicólogo, assistente social
(ROGÉRIO ULTRA, 2008).
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um serviço de internação para pacientes críticos que
requerem atenção médica e de enfermagem permanente, com dotação própria de pessoal
técnico e profissional especializado, com equipamentos específicos próprios e outras
tecnologias destinadas ao diagnóstico e ao tratamento. São considerados pacientes
críticos aqueles com desequilíbrio de um ou mais dos principais sistemas fisiológicos, com
perda de sua auto regulação, mas potencialmente reversíveis (PORTARIA N.551-2005).
Várias manobras podem ser usadas pelo fisioterapeuta na UTI. Atualmente existe uma grande
controvérsia a respeito da comprovação dessas técnicas, mas a evidência clínica parece ainda
ser de grande valor para a maioria dos profissionais, principalmente aqueles com grande
tempo de experiência a que elevaram o nome da fisioterapia dentro da terapia
intensiva (ROGERIO ULTRA, 2008).
A sobrevida dos pacientes criticamente enfermos tem aumentado em consequência da
evolução tecnológica, científica e da interação multidisciplinar. Contudo, a incidência de
complicações decorrentes dos efeitos deletérios da Imobilidade na unidade de terapia
intensiva(UTI), contribui para declínio funcional, aumento dos custos assistenciais, redução
da qualidade de vida e sobrevida pós-alta. Objetivando atender a esta nova demanda inserida
em sua responsabilidade social, as UTIs do Brasil e do mundo, buscam novas alternativas na
resolução desses desafios (FRANÇA, 2012).
Em países como o Brasil, onde há escassez de recursos destinados à saúde, o controle da
infecção hospitalar, além de atender às exigências legais e éticas, é também um problema
socioeconômico, pois se tem investido em tecnologia cara, tanto na pesquisa (equipamentos,
microbiologia, etc.) como na produção de novas drogas antimicrobianas. A infecção
hospitalar aumenta o tempo de internação do paciente, encarecendo assim o custo da
hospitalização pelo uso dos recursos hospitalares e de antimicrobianos, além do risco
imposto ao paciente (YAMAGUTI, 2005).
2.3. Critérios e normas impostos para uma UTI
O objeto de trabalho e a formação em fisioterapia no Brasil destaca a limitação da prática
fisioterapêutica direcionada para o indivíduo doente. A inadequação da formação em
fisioterapia e sua descontextualização dos princípios do SUS e dos novos modelos de atenção.
Na maior parte das instituições ainda predomina o modelo tecnicista, voltado para a cura de
doenças e reabilitação de sequelas (BOTOMÉ & REBELATTO, 1999).
Sendo assim, o cuidado intensivo dispensado a esses pacientes críticos, geralmente torna-se
mais eficaz quando desenvolvidos em setores específicos, que propiciam recursos finalidades
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para sua progressão e recuperação. Essas Unidades específicas denominadas de Unidades de
Terapia Intensiva (UTIs).constituem um conjunto de elementos funcionais agrupados,
destinado ao atendimento de pacientes graves ou de risco que exijam assistência médica e de
enfermagem ininterruptos, além de equipamentos e recursos humanos especializados
(Ministério da Saúde 1998). No caso da UTI adulto um fisioterapeuta para cada dez leitos ou
fração no turno da manhã e da tarde (BOTOMÉ & REBELATTO, 1999).
2.3.1. Regulamento técnico para o funcionamento dos serviços de tratamento intensivo
Respaldado pela Portaria-466 de quatro de junho de 1998 do Ministério de Saúde pela
ANVISA que estabelece o regulamento técnico para o funcionamento dos serviços de
tratamento intensivo e seus respectivos anexos e pela portaria n.3.432, de 12 de agosto de
1998. Assinada pelo Ministro de Estado da Saúde (José Serra). (ANVISA, 2006).
Citado pela Portaria n.432, de 12 de agosto de 1988, O Ministro de Estado da Saúde, no uso
de suas atribuições legais, considerando: a importância na assistência das unidades que
realizam tratamento intensivo nos hospitais do pais, e a necessidade de estabelecer critérios de
classificação entre as Unidades de Tratamento Intensivo, de acordo com a incorporação
de tecnologia, a especialização dos recursos humanos e a área física disponível, resolve:
Artº. 1º Estabelecer critérios de classificação entre as diferentes Unidades de Tratamento
Intensivo – UTI.
Art. 2º - Para as finalidades desta Portaria, as Unidades de Tratamento Intensivo serão
classificadas em tipo I, II e III.
§ 1º - As unidades atualmente cadastradas pelo SUS, a partir da vigência desta Portaria, serão
classificadas como tipo I.§ 2º - As unidades que comprovarem o cumprimento das
especificações do anexo desta Portaria, poderão ser credenciadas pelo gestor nos tipos II ou
III, de acordo com a necessidade de assistência da localidade onde estão inseridas
Art. 3º - A partir da data de publicação desta portaria, serão cadastradas somente unidades do
tipo II ou III.
Art. 4º - Fica revogada a Portaria GM/MS/Nº 2918, de 9 de junho de 1998, publicada n o
DOU nº111, de 15 de junho de 1998, e as demais disposição em contrário.
Art. 5º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. (ANVISA, 2006).
2.3.2. Áreas de atuação da fisioterapia em UTI adulto
A atuação dirigida apenas para a reabilitação impõe restrições à prática do fisioterapeuta, que
se limita a intervir quando a doença já está instalada e na maioria dos casos, de forma
avançada. Essa situação “inércia profissional”, caracterizada pela passividade dos
profissionais, que só atuam em face de problemas de saúde já instalados (YAMAGUTI,
2005).
O fisioterapeuta também possui o objetivo de trabalhar a força dos músculos, diminuir a
reação de tendões e evitar os vícios posturais que podem provocar contraturas e úlceras de
pressão (ASSOBRAFIR-2008).
2.4. Exercício terapêutico
O exercício terapêutico pode variar desde atividades altamente selecionadas, restritas a
músculos ou partes específicas do corpo, a atividades vigorosas empregadas para restaurar o
paciente convalescente ao máximo da condição física (KENDALL, 1995).
O exercício terapêutico é considerado um elemento central na maioria dos planos de
assistência da fisioterapia, com a finalidade de aprimorar a funcionalidade física e reduzir
incapacidades. Inclui uma ampla gama de atividades que previnem complicações como
encurtamentos, fraquezas musculares e deformidades osteoarticulares e reduzem a utilização
dos recursos da assistência de saúde durante a hospitalização ou após uma cirurgia. Estes
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exercícios aprimoram ou preservam a função física ou o estado de saúde dos indivíduos
sadios e previnem ou minimizam as suas futuras deficiências, a perda funcional ou a
incapacidade (KENDALL, 1995).
2.4.1. Osteocinemática
Movimento osteocinemático é quando um fisioterapeuta ou um auxiliar move uma articulação
através da amplitude de movimento, isto normalmente é feito para auxiliar na manutenção do
movimento completo ou para determinar a natureza da resistência no final da amplitude
(LIPPERT, 2000).
2.4.2 Manobras motoras
Cita a utilização de manobras motoras intensivas: reabilitação da musculatura em pacientes
inconscientes e conscientes sem estímulos voluntários através de eletroestimulação (FES),
cinesioterapia. Atuação em escaras de decúbito através do posicionamento do leito, uso
de laser terapêutico e manipulação miofascial (quando instalada a lesão). Indicações de
orteses para minimização de distúrbios osteo-articulares (KNOBEL, 2002).
2.4.3. Escaras e o imobilismo e suas complicações
O paciente em estado crítico está sujeito às escaras; é mais suscetível que a maioria dos outros
pacientes. As escaras surgem quando a pele e as estruturas subjacentes são comprometidas,
fazendo com que o sangue seja desviado e os vasos sanguíneos sejam forçosamente constritos
, causa de isquemia e anoxia tecidual (KNOBEL, 2002).
Manter as vias aéreas permeáveis e a ventilação pulmonar- A terapia de higiene brônquica
envolve vários procedimentos que podem ser utilizados de forma isolada ou em conjunto. Os
procedimentos incluem a tosse e as técnicas relacionadas para a eliminação das secreções, tais
como: Aspiração, drenagem postural, manobrras fisioterápicas, acessórios da pressão
positiva, mobilização e exercícios respiratórios (ROGÉRIO, 2008)
Efeitos da imobilidade- A imobilidade prolongada afeta os sistemas musculoesquelético,
cardiovascular, respiratório, metabólico e nervoso central. O efeito da imobilidade prolongada
em pacientes em estado crítico poderá ser devastador. A inatividade poderá diminuir a força
muscular em até 20% semanalmente (KISNER, 2005).
2.5. Programa de Tratamento Fisioterapêutico
A fisioterapia respiratória é um procedimento de grande importância para o preparo dos
pacientes para a cirurgia cardíaca (ROGÉRIO, 2008).
O processo de desmame da ventilação mecânica e a restauração da funcionalidade máxima de
atividade são objetivos gerais do programa fisioterapêutico para o paciente dependente de
ventilador. Os objetivos específicos do programa incluem manutenção ou aumento da força
e endurance muscular, amplitude articular, complacência da parede torácica, resistência
cardiovascular e eliminação de secreções. Outras metas são: prevenção e tratamento da
atelectasia e ruptura da pele e manutenção da homeostase (PRESTO, 1998).
O fisioterapeuta deve monitorar cuidadosamente cada resposta do paciente de UTI a todas as
formas de fisioterapia. A maioria dos pacientes não manifesta efeitos negativos em tal
intervenção, entretanto o fisioterapeuta deve conhecer aos possíveis efeitos adversos de cada
técnica de Tratamento e reconhecê-lo caso ocorram. Especialmente quando os pacientes
necessitam um tratamento fisioterápico que inclui drenagem postural, percussão e vibração
(SCALAN, 2000).
A abordagem fisioterapêutica na Unidade coronariana tem um foco preventivo para as
complicações respiratórias e musculoesqueléticas, devido ao descondicionamento físico no
leito e à diminuição do limiar anaeróbio (PRESTO, 1998.).
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2.6. Interdisciplinaridade
O valor da equipe multiprofissional não deve ser subestimado. O conhecimento, a habilidade
e a experiência clinica da equipe profissional é essencial para alcançar os objetivos gerais
desejados pelo programa e pelo paciente (MACKENZIE, 1988).
A interdisciplinaridade surgiu nos anos 70 como resposta às necessidades de uma abordagem
mais integradora da realidade (LOPES, 2009).
Ela só ocorre quando cada um dos envolvidos consegue ser autônomo o suficiente
para confiar em si mesmo, para reconhecer os erros e ao mesmo tempo, apontar soluções
criativas (FAZENDA, 1994).
A interdisciplinaridade uma relação de reciprocidade, mutualidade, interação que irá
possibilitar o diálogo entre os interessados. Não há uma fragmentação, mas sim uma
concepção unitária do agir (FAZENDA, 1994).
Na UTI, a comunicação é um processo que envolve a percepção do ambiente e do clima de
trabalho, incluindo a comunicação não verbal da equipe multiprofissional, até a interação
médico/paciente e família. Estão envolvidos no processo da comunicação na UTI os
pacientes, seus familiares ou qualquer pessoa com proximidade afetiva, os médicos,
enfermeiros, psicólogos, religiosos e os demais membros da equipe multiprofissional
(MORITZ, 2008).
2.7. O papel do Fisioterapeuta na U.T.I.
O fisioterapeuta tem importante participação, auxiliando na condução da ventilação mecânica,
desde o preparo e ajuste do ventilador artificial à intubação, evolução do paciente durante a
ventilação mecânica, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação (JERRE et
al.,2007).
A fisioterapia respiratória envolve um grande número de técnicas que podem ser associadas às
modalidades de ventilação mecânica. Dentre as principais estão: manobras de higiene
brônquica e reexpansão pulmonar, que em conjunto com o posicionamento adequado no leito
dos pacientes na U.T.I, otimiza o transporte de oxigênio através do aumento da relação
ventilação-perfusão (V/Q), aumento dos volumes pulmonares, redução do trabalho
respiratório, minimização do trabalho cardíaco e aumento do clearance mucociliar
(CARVALHO, 2001).
Imobilidade, descondicionamento físico e fraqueza são problemas comuns em pacientes com
insuficiência respiratória ventilados mecanicamente e podem contribuir para o prolongamento
da hospitalização (DENKER, 2002).
2.7.1. Indicações da fisioterapia respiratória
Com relação às indicações da fisioterapia respiratória, o tratamento fisioterapêutico em
enfermos tem indicação sob certas condições clínicas, como as síndromes aspirativas, a
síndrome do desconforto respiratório, pneumonias, atelectasias, e na prevenção de
complicações da ventilação mecânica. Quatro outros estudos concluíram que a intervenção
fisioterapêutica está indicada na presença de secreção na via aérea, e nos casos com evoluções
desfavoráveis à gasometria e/ou ao exame radiológico, sinais indicativos de possíveis
problemas com a depuração ciliar, com a ventilação ou outra alteração da mecânica
respiratória, e na maioria das vezes com as três condições. Em algumas situações a fisioterapia respiratória tem mostrado grande impacto e pode alterar o prognóstico do paciente. Isto foi
observado na síndrome do desconforto respiratório, na síndrome de aspiração meconial, na
displasia broncopulmonar, nas pneumonias neonatais e nos pós-operatórios de cirurgias de
grande porte. A fisioterapia pré e pós-extubação também mostrou valor na redução da
incidência de complicações, como as atelectasias pós-extubação. Os pacientes pediátricos
internados em terapia intensiva têm indicação de fisioterapia respiratória em casos de
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hipersecreção brônquica, submetidos ou não à ventilação mecânica, pois há otimização da
função cardiopulmonar e redução do agravo respiratório (COSTA, 1999).
2.7.2. Objetivos da fisioterapia respiratória
Os objetivos da assistência fisioterapêutica: otimizar a função respiratória de modo a facilitar
as trocas gasosas e adequar a relação ventilação-perfusão; adequar o suporte respiratório;
prevenir e tratar as complicações pulmonares; manter a permeabilidade das vias aéreas;
favorecer o desmame da ventilação mecânica e da oxigenoterapia. Embora os objetivos da
fisioterapia sejam semelhantes àqueles traçados para os adultos, a assistência fisioterapêutica
em Pediatria / Neonatologia apresenta particularidades relacionadas às diferenças anatômicas
e fisiológicas existentes nestes pacientes, em relação às demais faixas etárias (DENKER,
2002).
2.7.3. Técnicas fisioterapêuticas utilizadas – efeitos benéficos versus efeitos adversos
Os artigos selecionados apresentaram grande variabilidade em relação às técnicas
fisioterapêuticas. As mais utilizadas e avaliadas são as denominadas manobras de higiene
brônquica: tapotagem (ou percussão), vibração/vibrocompressão, manobras com ambú (bagsqueezing), aspiração de vias aéreas e endotraqueal, estímulo de tosse e o posicionamento em
posturas de drenagem. As manobras de higiene brônquica são utilizadas para mobilizar e
remover as secreções nas vias aéreas, no sentido de melhorar a função pulmonar. Entretanto,
em algumas situações, a fisioterapia respiratória pode ser lesiva ao paciente. (MACKENZIE,
1988).
Uma possível indicação de tapotagem seriam os quadros de broncoespasmo, mas na literatura
não há estudos suficientes para esta avaliação, que deveria ser mais estudada. Um estudo
observou que frente à ausculta pulmonar de sibilos isolados a tapotagem deve ser evitada, até
o momento em que o paciente apresentar outros ruídos adventícios. A reexpansão de áreas
atelectásicas com o uso da tapotagem, porém houve um caso de atelectasia secundária ao
procedimento, com arritmia cardíaca importante. O posicionamento na postura de
Trendelemburg para drenagem de secreções respiratórias é contra-indicada em recémnascidos, crianças com instabilidade hemodinâmica, e/ou com aumento da pressão
intracraniana. A postura favorece o aumento da pressão intracraniana, e o refluxo
gastroesofágico eleva o risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa (LOPES, 2009).
A aspiração das vias aéreas é um procedimento muitas vezes realizado nas UTI para manter a
permeabilidade das mesmas, em especial nos pacientes com pouca tosse. Embora o
procedimento seja relativamente simples, exige cuidado rigoroso na sua execução devido aos
efeitos indesejáveis que pode determinar. As alterações fisiológicas induzidas pela aspiração
ainda são pouco conhecidas. Podem ocorrer efeitos cardiovasculares adversos, determinados
pela hipoxemia, e por alterações do sistema nervoso autônomo. Por meio da estimulação dos
receptores simpáticos pode resultar secundariamente vasoconstrição periférica e aumento da
pressão arterial, e em decorrência da estimulação dos receptores parassimpáticos a
bradiarritmia. Os efeitos adversos (aumento do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão
intracraniana durante a aspiração traqueal), podem suplantar os efeitos benéficos (JERRE,
2013).
Outras complicações associadas à aspiração de vias aéreas e endotraqueais, que, geralmente,
resultam de técnica de aspiração inadequada. Podem ocorrer lesões da mucosa
traqueobrônquica, perfuração brônquica pela sonda de aspiração (com pneumotórax
secundário), atelectasia (devido ao uso de pressão negativa excessiva), além de bacteremia e
Infecções respiratórias. Não recomendam a realização da aspiração em horários préestabelecidos, sugerindo que a necessidade da remoção do excesso de secreções das vias
aéreas deva ser individualizada (HAEBISCH, 1980).
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2.7.4. Papel da fisioterapia na extubação/reintubação
O papel da fisioterapia respiratória no período de periextubação para reduzir a frequência de
atelectasia e a necessidade de reintubação foi avaliado por meio de metanálise. Somente 3
estudos alcançaram os critérios para inclusão nesta análise: ensaio clínico prospectivo e
randomizado ou quase-randomizado em recém-nascidos sob ventilação mecânica em fase de
extubação traqueal. Foram avaliadas as manobras fisioterapêuticas: vibração ou tapotagem
seguida de aspiração; drenagem postural seguida de aspiração; ausência de intervenção. Esses
estudos mostraram grande variabilidade tanto nas características dos pacientes pesquisados
quanto nas técnicas e nas estratégias de fisioterapia utilizadas. Entretanto, a análise conjunta
demonstrou que as manobras de higiene brônquica diminuíram a necessidade de reintubação.
Além disso, observou-se uma tendência a menor índice de atelectasia pós-extubação.
Portanto, as manobras avaliadas parecem ser benéficas no período de periextubação. Outro
estudo recente, avaliou retrospectivamente os episódios de atelectasia pós-extubação, com
controle histórico e não mostrou efeito benéfico das manobras de higiene brônquica
(GUEUDEVILLE, 2007).
3. Metodologia
Este artigo é uma coleta de dados através de pesquisa bibliográfica sobre a Fisioterapia
Respiratória em UTI adulto: Efetividade e Habilitação profissional. Para se alcançar os
objetivos propostos por esta pesquisa, realizou-se uma revisão bibliográfica, buscando-se
informações em artigos científicos de revistas disponíveis e via internet. A leitura realizada
foi do tipo analítica, que conforme os princípios de Severino (2000) favorece a compreensão
global do significado do texto, quando é feita por etapas, ou seja, apenas quando terminada a
análise de um unidade é que se passará a seguinte. (SEVERINO, 2000).
O material para a realização da pesquisa foi obtido através da consulta em revistas científicas,
e principalmente, na fonte de informação LILACS e ScIELO, disponível para acesso via
internet. Para a busca dos artigos utilizou-se o descritor de assunto com as palavras: asma
brônquica, fisioterapia respiratória, e manobras desobstrutivas. Como idioma aplicou-se a
expressão português, para delimitação da pesquisa de periódicos nacionais. Foram
encontrados 128 artigos no período de setembro de 2010 a abril de 2013.
4. Resultados e Discussão
Em 2001, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) reconheceu
os primeiros cursos de Fisioterapia Intensiva no Brasil, dando início à conceituação moderna
da atuação do fisioterapeuta intensivista, este com atuação exclusiva nas unidades de Terapia
Intensiva e Semi-Intensiva (COFFITO, 2013).
A fisioterapia possui um arsenal abrangente de técnicas que complementam os cuidados a
pacientes graves. Entre as principais indicações estão: a melhora da função pulmonar, terapia
para alívio da dor e dos sintomas psicofísicos e atuação na prevenção e reabilitação de
complicações osteomioarticulares, cardiovasculares e neurológicas. O benefício a ser buscado
pelo fisioterapeuta na UTI é preservar a vida, melhorando sua qualidade e aliviando os
sintomas físicos, dando oportunidade, sempre que possível, para a independência funcional do
paciente (CARVALHO, 2001).
Nas últimas décadas a UTI tem se tornado uma concentração não somente de pacientes
críticos e de tecnologia avançada, mas também de uma equipe multiprofissional experiente
com competências específicas. O profissional fisioterapeuta, como integrante desta equipe,
necessita cada vez mais de aprimoramento e educação especializada para fazer frente ao
avanço dos cuidados intensivos (COFFITO, 2013).
No intensivismo, a comunicação intra-equipe faz-se no decorrer do plantão, pois informações
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de uma especialidade são importantes para outras especialidades, por complementar o
conhecimento sobre o paciente. Assim, informações médicas são importantes para os
enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, farmacêuticos, psicólogos e vice-versa; e cada
profissional encaminha a gestão da informação de acordo com sua função (GUEUDEVILLE,
2007).
A comunicação depende da percepção das pessoas envolvidas, de maneira a ocorrer de forma
eficaz. O uso da percepção pelos indivíduos é essencial para se reconhecer as pessoas, os
objetos, entender informações, interpretar símbolos relacionados a situações, experiências e
conhecimentos correspondentes. Por isto, a percepção está intimamente ligada à comunicação,
sendo o primeiro passo para que a comunicação aconteça. A percepção atua na comunicação,
no reconhecimento e na resolução de problemas, no processo decisório, itens significativos
para a realização do trabalho em equipe. Além destes itens, a percepção deve estar presente
durante o processo de cuidar, percebendo o outro pelos gestos, falas, conceitos e limitações
(ELLIS, 1997).
Para Ferrari (2007), o fisioterapeuta desempenha um papel chave na reabilitação do paciente,
pois é ele quem está apto para orientar e supervisionar os exercícios de treino de força
muscular respiratório aplica as técnicas de respiração, realiza manobras de higiene brônquica
antes da aspiração, manobras motoras intensivas com cinesioterapia global, avaliando a força
e a condição muscular global, analisa e interpreta exames complementares de rotina da UTI A
Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em UTI Sua
atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, tais como o
atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório e assistência a
pacientes graves que necessitam deste suporte. Nesta fase, o fisioterapeuta tem importante
participação, auxiliando na condução da ventilação mecânica, desde o preparo e ajuste do
ventilador artificial à intubação, evolução do paciente durante a ventilação mecânica,
interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação (NORREMBERG, 2000).
Os pacientes com restrição ao leito na UTI podem apresentar complicações motoras,
respiratórias, hemodinâmicas, cardíacas, neurológicas, além de condições pós-traumáticas,
condições pré-operatórias e pós-operatórias. A atuação da Fisioterapia tem por objetivo
minimizar os efeitos da imobilidade no leito e tratar ou prevenir complicações respiratórias
(YAMAGUTI et al., 2005).
Imobilidade, descondicionamento físico e fraqueza são problemas comuns em pacientes com
insuficiência respiratória ventilados mecanicamente e podem contribuir para o prolongamento
da hospitalização. Pacientes em V.M prolongada frequentemente apresentam fraqueza da
musculatura periférica e respiratória que prejudicam seu estado funcional e sua qualidade de
vida. O objetivo da fisioterapia nesses pacientes é minimizar a perda de mobilidade, melhorar
a independência funcional e facilitar o desmame (BORGES et al. , 2009).
Vale destacar que o processo de desmame do suporte ventilatório é passível de complicações,
que vão desde o adiamento desnecessário da extubação traqueal até a ocorrência do risco de
complicação secundária pela extubação precoce e a necessidade de re-intubação. Além disso,
os pacientes que necessitam de re-intubação apresentam maiores riscos de morbimortalidade
do que aqueles que são extubados com sucesso. Desta forma, é de extrema importância a
determinação do modo ideal para a evolução do desmame da ventilação mecânica
(NORREMBERG, 2000).
O fisioterapeuta tem importante participação, auxiliando na condução da ventilação mecânica,
desde o preparo e ajuste do ventilador artificial à intubação, evolução do paciente durante a
ventilação mecânica, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação
(NORREMBERG, 2000).
10
5. Conclusão
A alta incidência de pacientes em estado crítico faz com que os hospitais do Brasil e do
mundo tenham que se atualizar para serem inseridos nos padrões exigidos. Para isso os
hospitais se viram diante da necessidade e um dilema de ter profissionais mais qualificados e
capacitados para formarem uma equipe de multiprofissionais. Realizou-se uma revisão da
literatura sobre quais são as competências, as atribuições e responsabilidades necessárias para
que um fisioterapeuta faça parte de uma equipe de multiprofissionais em uma UTI adultos,
colaborando para a redução das complicações como: escaras de decúbito e o imobilismo
do paciente no leito de uma UTI adulto através do uso de técnicas específicas (NOZAWA,
2013).
O especialista em fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais solicitado e sua presença
nas Unidades de Terapia Intensiva cada vez mais frequente, porém sua formação e
qualificação nem sempre são suficientes para a plena atuação nesse ambiente tão exigente
quanto a competência da equipe multiprofissional. Faz-se necessário que o fisioterapeuta seja
habilitado por uma sólida formação e bagagem prática para indicar, escolher e aplicar
condutas específicas da fisioterapia respiratória na resolução de casos complexos, caso
contrário, tanto a efetividade do trabalho pode ficar comprometida quanto os riscos ao
paciente podem aumentar de forma proibitiva. Como exemplo de uma atuação bem sucedida,
citamos um caso de atelectasia lobar aguda por acúmulo de secreção brônquica. A fisioterapia
respiratória é a principal indicação nestes casos, visto que envolve condutas não invasivas e
de comprovada eficiência. O fato é que o Fisioterapeuta é um profissional qualificado, que
está conquistando cada vez mais seu espaço, demonstrando ter capacidade para desempenhar
um papel importante na recuperação do paciente crítico (HAEBISCH, 1980).
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