Distrofias Musculares

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Distrofias Musculares
INTRODUÇÃO
As distrofias musculares são as doenças musculares mais amplamente
conhecidas. Elas são um grupo de doenças hereditárias que se caracterizam por
fraqueza e atrofia muscular progressiva. Existe uma noção errônea de que as distrofias
musculares são doenças exclusivas de crianças. Na verdade algumas distrofias podem
se apresentar pela primeira vez na vida adulta. Portanto, as distrofias musculares são
extremamente heterogêneas e de difícil diagnóstico.
Nos últimos anos foram descobertos os genes e as proteínas anormais
responsáveis por várias distrofias musculares. Vários estudos genéticos moleculares
são disponíveis para o diagnóstico da maioria das distrofias. Um diagnóstico preciso é
importante para uma correta avaliação prognóstica e aconselhamento genético
adequado.
Apesar dessas doenças não terem cura, a qualidade de vida dos pacientes pode
ser significativamente melhorada com cuidados adequados, principalmente
fisioterápicos.
TIPOS
As distrofias musculares são divididas de acordo com o defeito genético
subjacente. Muitas delas são transmitidas de forma autossômica dominante, outras são
autossômicas recessivas e algumas são ligadas ao X.
Abaixo relacionamos uma classificação simplificada das principais distrofias e
suas respectivas proteínas musculares anormais.
Distrofinopatias
tipo 2A (calpaína)
Distrofia Muscular de Duchenne
(distrofina)
tipo 2B (disferlina)
tipo 2C (gama-sarcoglicano)
Distrofia
(distrofina)
Muscular
de
Becker
Distrofia Muscular de EmeryDreifuss (emerina)
tipo 2D (alfa-sarcoglicano)
tipo 2E (beta-sarcoglicano)
tipo 2F (teta-sarcoglicano)
Distrofia Muscular de Cinturas
tipo 2G (teletonina)
tipo 1 A
tipo 2H
tipo 1B (laminina)
tipo 1C (caveolina)
tipo 1D
tipo 1E
Distrofia
Fascioescapulohumeral
Muscular
Distrofia
Oculofaríngea
Muscular
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Distrofias
Congênitas
Musculares
Distrofia Muscular congênita pura
(merosina ou alfa-2 laminina)
Distrofias miotônicas
Distrofia
(miotonina)
miotônica
tipo
1
Distrofia miotônica tipo 2
Forma de Fukuyama (fukutina)
Miopatia
miotônica
proximal
Forma de Walker-Warburg
Doença do músculo-olho-cérebro
(Doença de Santavuori)
FISIOPATOLOGIA
As distrofias musculares são causadas por defeitos genéticos em proteínas
fundamentais para a estrutura dos músculos.
Deficiência dessas proteínas causa interrupção do sarcolema (membrana
muscular), possibilitando a entrada de íons cálcio no interior da célula muscular, fato
que desencadeia uma cascata de eventos que resulta em necrose das fibras
musculares.
DISTROFINOPATIAS
As distrofinopatias (distrofia muscular de Duchenne e distrofia muscular de
Becker) são doenças musculares hereditárias ligadas ao cromossomo X e transmitidas
de forma recessiva.
Elas são causadas pela deficiência de um gene que codifica uma proteína que
forma a membrana muscular chamada distrofina. Ele é o maior gene relacionado com
uma doença humana já identificado.
Na distrofia de Duchenne ocorre deficiência total de distrofina e na distrofia de
Becker ocorre deficiência parcial de distrofina.
A distrofia muscular de Duchenne é a forma mais grave de distrofinopatia e a
forma mais comum de distrofia na infância. A incidência dessa doença é de 1 em cada
3.500 meninos nascidos vivos.
A primeira manifestação da doença ocorre ainda no período neonatal, quando os
níveis de CPK (creatinofosfoquinase) sérica são assintomaticamente elevados. Os
primeiros sintomas chamam atenção quando a criança começa a andar na ponta dos
pés, gingando bastante o tórax e apresentando lordose lombar significativa.
Geralmente existe uma dificuldade muito grande para se levantar do chão. Para
se levantar os pacientes fazem uma série característica de movimentos conhecida
como sinal de Gower.
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As panturrilhas são caracteristicamente aumentadas, o que representa na
verdade uma pseudo-hipertrofia, pois o aumento do volume é às custas de tecido
fibroso e gorduroso, e não por tecido muscular.
Fraqueza dos músculos flexores do pescoço e dos músculos proximais dos
membros chama a atenção. Os músculos da face são poupados.
A maioria dos pacientes apresenta envolvimento cardíaco, embora seja rara a
presença de sintomas cardíacos nas fases iniciais da doença. Nas fases terminais
pode haver insuficiência cardíaca e arritmias.
Sintomas gastrointestinais como dilatação gástrica e pseudo-obstrução intestinal
causam dor abdominal, distensão e vômitos.
Muitos pacientes apresentam discreto retardamento mental, com QI levemente
abaixo da média normal baixa. O déficit cognitivo não é progressivo.
A fraqueza é progressiva durante toda a infância, podendo haver períodos de
discreta melhora. Durante a evolução da doença aparecem algumas contraturas nas
articulações, principalmente no tornozelo e quadril. Essas contraturas articulares
causam muitas limitações para as crianças. Se não houver nenhum tratamento as
crianças param de andar por volta dos 10 a 12 anos, com piora significativa das
contraturas. Nessa fase, devido à inatividade, a escoliose causada pela fraqueza dos
músculos paravertebrais se acentua consideravelmente.
A principal causa de morte nesses pacientes é a insuficiência respiratória por
fraqueza dos músculos respiratórios. Outras causas importantes de morte são as
infecções e as complicações cardíacas. A idade media da morte fica em torno de 18 a
20 anos.
A distrofia muscular de Becker é parecida com a distrofia de Duchenne, exceto
pela menor severidade dos sintomas. Os sintomas iniciam um pouco mais tarde (entre
5 e 15 anos), podendo inclusive iniciar na vida adulta.
Embora os pacientes com distrofia de Becker tenham uma expectativa de vida
bem mais longa que os pacientes com distrofia de Duchenne, a média de vida fica em
torno de 40 a 50 anos.
O achado laboratorial mais chamativo nas distrofinopatias é o nível
extremamente elevado da creatinofosfoquinase (CPK), que pode passar de 20.000 U/L
na distrofia de Duchenne.
Como já foi comentado anteriormente, os níveis de CPK ocorrem já na fase
neonatal, quando os pacientes ainda são assintomáticos. Na distrofia de Becker os
níveis de CPK são um pouco menores, devido à deficiência parcial de distrofina.
A eletroneuromiografia geralmente não é necessária nos pacientes com clínica
típica e com níveis muito elevados de CPK. Os achados típicos da EMG são a
presença de atividade insercional aumentada (ondas agudas positivas e fibrilações) e
dos potenciais de unidade motora miopáticos (baixa amplitude e curta duração com
recrutamento precoce). A condução nervosa como via de regra é normal.
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O diagnóstico definitivo depende da biópsia muscular para análise da distrofina
ou pela análise do DNA no sangue.
A biópsia muscular dos pacientes com distrofia de Duchenne mostra achados
miopáticos inespecíficos.
Para a confirmação diagnóstica é necessária a análise da presença de distrofina
através de análise imunohistoquímica ou Western Blot. Isso é feito adicionando
anticorpos contra distrofina no material de biópsia. Nos casos de distrofia de Duchenne
observa-se ausência de fibras positivas para distrofina. Nos casos de distrofia de
Becker observam-se algumas fibras positivas para distrofina.
Mais de 70% dos pacientes com distrofinopatias apresentam mutações
detectáveis nos testes sanguíneos de DNA. A maioria apresenta deleção do gene da
distrofina, embora alguns apresentem duplicações e mutações pontuais.
Uma consideração importante a respeito dos testes genéticos deve ser
ressaltada. Um teste de DNA normal (negativo para distrofinopatias) não descarta a
presença da doença, uma vez que quase 30% dos pacientes podem ser negativos nos
testes de DNA. Nesses pacientes, apenas a biópsia muscular pode trazer o diagnóstico
definitivo.
As distrofinopatias são doenças hereditárias ligadas ao cromossomo X. Portanto,
elas são praticamente exclusivas de meninos. Como nos meninos o cromossomo X
vem da mãe e o cromossomo Y vem do pai, a mãe geralmente é a carregadora do
gene defeituoso que transmite a doença.
Toda mãe de meninos com distrofia de Duchenne ou Becker deve ser submetida
à análise de DNA para detecção da condição de portadora (carregadora) do gene
responsável pelo defeito da distrofina.
Entretanto, esse teste deve ser interpretado com precaução, pois algumas mães
com resultado negativo no exame de DNA podem na verdade ter mutações nos
oócitos, uma condição conhecida como mosaicismo germinativo.
Portanto, um teste negativo na mãe não descarta a possibilidade de outros filhos
homens com a doença. Por isso, todas as irmãs do paciente devem ser testadas pelo
método do DNA. Se alguma delas for positiva, significa que a mãe é portadora.
Obviamente essas meninas também são portadoras do gene e podem transmitir
futuramente a doença para seus filhos homens.
Entretanto, em 30% dos pacientes pode ocorrer uma mutação nova, ou seja,
sem a transmissão do gene pela mãe.
O objetivo principal do tratamento das distrofias de Duchenne e Becker é
melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Fisioterapia para prevenir contraturas
musculares é fundamental. A escoliose desenvolvida pelos pacientes deve ser tratada
agressivamente, inclusive tratamento cirúrgico se a curvatura passar de 35 graus.
A distrofia muscular de Duchenne é a única distrofia muscular que apresenta
alguma resposta positiva ao tratamento farmacológico. As drogas de escolha são os
corticosteróides (prednisona e deflazacort). Elas aumentam discretamente a força
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muscular e melhoram a função pulmonar dos pacientes. A dose recomendada é de
0,75 mg/Kg de peso ao dia. O deflazacort tem a vantagem de apresentar menos efeitos
colaterais com o uso crônico.
Os mecanismos de ação dos corticóides não foram inteiramente definidos.
Observou-se que eles prolongam a deambulação por 3 a 4 anos.
A esperança para as crianças portadoras e seus pais fica por conta do
desenvolvimento das terapias de substituição de genes. Uma técnica estudada foi a
injeção de mioblastos de doadores normais nos pacientes com distrofinopatias.
Entretanto, essa técnica não tem sido efetiva na grande maioria dos estudos.
Novas formas de transferência de genes estão sendo pesquisadas e no futuro
teremos uma noção melhor de seu papel no tratamento dessa doença fatal.
DISTROFIA MUSCULAR DE EMERY-DREIFUSS
A distrofia muscular de Emery-Dreifuss é uma doença hereditária recessiva rara
transmitida através do cromossomo X. Novas mutações também podem ocorrer.
Portanto, a exemplo das distrofinopatias, ela ocorre quase exclusivamente em
homens. Ela é causada pela deficiência de uma proteína da membrana muscular
conhecida como emerina.
Os pacientes com distrofia muscular de Emery-Dreifuss caracteristicamente
apresentam contraturas das articulações do cotovelo e tornozelo. O cotovelo fica em
flexão e os pacientes andam na ponta dos dedos devido à contratura do tendão de
Aquiles. Isso costuma ser a primeira manifestação da doença, geralmente no final da
infância ou na adolescência.
Após isso, apresentam fraqueza muscular e atrofia de padrão humeroperoneal,
ou seja, com envolvimento proximal nos membros superiores e distal nos membros
inferiores.
Com a evolução da doença, fraqueza difusa se desenvolve. Os pacientes
conseguem deambular até a terceira ou quarta décadas de vida.
Os reflexos tendinosos profundos estão diminuídos ou ausentes. Não há
hipertrofia de panturrilhas.
As contraturas precedem a fraqueza muscular na maioria dos pacientes, fato
que ajuda a diferenciar essa distrofia das outras.
Outra característica marcante da doença são os defeitos de condução cardíaca
que predispõem os pacientes a arritmias cardíacas fatais. As anormalidades cardíacas
são a manifestação mais tardia da doença. Tanto bradi como taquiarritmia podem
ocorrer e causar síncope ou mesmo morte súbita.
As mulheres portadoras do gene em um de seus cromossomos X não
desenvolvem a fraqueza muscular, entretanto são susceptíveis aos defeitos cardíacos.
Os níveis de CPK podem estar normais ou discretamente elevados.
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A EMG mostra quadro semelhante ao da distrofia de Duchenne, com ondas
agudas positivas, fibrilações e potenciais de unidade motora miopáticos. A condução
nervosa é normal.
Os achados da biópsia muscular são inespecíficos para miopatia e distrofia.
O diagnóstico pode ser confirmado pela coloração imunohistoquímica para a
proteína emerina em biópsias de músculo ou pele. Nos pacientes afetados, não haverá
coloração para emerina. Alternativamente, pode-se fazer análise por imunoblot dos
leucócitos do sangue periférico.
Não há tratamento específico para a distrofia de Emery-Dreifuss. Fisioterapia é
fundamental para diminuir e evitar progressão das contraturas articulares.
Os pacientes devem ser submetidos à avaliação cardíaca periódica
(anualmente) para prevenir morte súbita. Se qualquer arritmia ou defeito de condução
cardíaca for detectado, um marcapasso deve ser implantado. Essa conduta pode salvar
vidas. As mulheres portadoras também devem ser triadas quanto a problemas
cardíacos.
DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS
As distrofias das cinturas são doenças musculares hereditárias com transmissão
autossômica dominante ou recessiva que afetam predominantemente os músculos das
cinturas pélvica e escapular.
Entretanto, o termo distrofia de cinturas não é adequado, pois muitos pacientes
apresentam fraqueza distal como o tipo 2B (deficiência de disferlina).
Nos últimos anos foram descobertas a maioria das proteínas defeituosas do
complexo distrofina-glicoproteína e os defeitos genéticos subjacentes das distrofias das
cinturas (ver classificação das distrofias no item 2).
As distrofias de cinturas do tipo 1 são transmitidas de forma autossômica
dominante e as distrofias do tipo 2 são transmitidas de forma autossômica recessiva.
As distrofias de cinturas do tipo 2 são mais severas que as do tipo 1.
Devido à grande variedade de distrofias musculares das cinturas é difícil fazer
um diagnóstico clínico específico.
A maioria das formas apresenta fraqueza das cinturas escapular e pélvica com
preservação dos músculos faciais e faríngeos. Hipertrofia da panturrilha pode ocorrer
em algumas formas autossômicas recessivas. Cardiopatias são raras.
Os níveis de creatinofosfoquinase (CPK) estão elevados, principalmente nos
pacientes com as formas autossômicas recessivas.
A eletromiografia e a biópsia muscular mostram achados inespecíficos de
miopatia. A condução nervosa é normal.
O diagnóstico específico da distrofia de cintura é difícil e realizado apenas em
alguns laboratórios de pesquisa do exterior.
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Não há tratamento farmacológico específico para as distrofias de cinturas.
Fisioterapia é a parte mais importante do tratamento.
Os raros pacientes com cardiopatia podem se beneficiar da implantação de
marcapasso.
Terapias genéticas estão em fase de pesquisa.
DISTROFIA MUSCULAR FASCIOESCAPULOHUMERAL
A distrofia fascioescapulohumeral é a terceira forma mais comum de distrofia
muscular, perdendo em freqüência apenas para a distrofia muscular de Duchenne e
para a distrofia miotônica (ver adiante).
Geralmente ocorre por uma deleção localizada no cromossomo 4 e é transmitida
de forma autossômica dominante. O gene envolvido não é conhecido. Algumas famílias
não apresentam essa deleção.
Alguns casos são esporádicos, resultantes de novas mutações.
Sua incidência fica em torno de 1/20.000 pessoas. Ao contrário da distrofia de
Duchenne, começa a se manifestar na idade adulta.
Manifesta-se clinicamente por fraqueza facial, escapular, porção proximal dos
braços e distal das pernas, principalmente do músculo tibial anterior. Os sintomas
evoluem lentamente.
Os pacientes freqüentemente referem dificuldades de assobiar e beber líquidos
de canudinho devido à fraqueza dos músculos da face.
Ocorre atrofia dos músculos da cintura escapular (particularmente grande dorsal,
trapézio, rombóide e serrátil anterior) e os ossos da escápula ficam proeminentes
(escápula alada), chamando atenção dos familiares e amigos. A fraqueza do tibial
anterior causa queda progressiva dos pés.
Os músculos da cintura pélvica são os últimos a serem envolvidos. Ao contrário
das outras distrofias musculares, os pacientes com distrofia fascioescapulohumeral
apresentam alguma assimetria da fraqueza.
A fraqueza facial é mais proeminente na metade inferior, com o paciente tendo
dificuldades de assobiar e puxar o ar internamente. Quando os músculos abdominais
estão fracos ocorre protrusão abdominal. O sinal de Beevor (movimento para cima do
umbigo quando o pescoço é flexionado) é visto em 90% dos casos e é de grande
auxílio diagnóstico.
Os músculos respiratórios são poupados. Os reflexos tendinosos estão
diminuídos e o exame sensorial é normal.
Devido à lenta progressão dos sintomas, os pacientes acabam se adaptando à
fraqueza e a expectativa de vida é normal. Poucos pacientes ficam incapacitados para
andar.
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Não há envolvimento cardíaco. Alguns pacientes podem apresentar perda
auditiva detectada apenas por testes audiométricos.
O diagnóstico clínico é baseado na típica fraqueza facial e de cintura escapular,
além do compartimento anterior da perna. Os movimentos oculares e a língua estão
normais. A maioria dos pacientes apresenta história familiar nos pais devido ao padrão
autossômico dominante da doença.
Os níveis de CPK sérica estão elevados na maioria dos pacientes, entretanto
não ultrapassam 1.500 U/L.
A eletromiografia (EMG) e a biópsia muscular apresentam achados miopáticos
inespecíficos. A condução nervosa é normal.
A biópsia muscular pode apresentar infiltrado inflamatório, confundindo o
diagnóstico com miopatias inflamatórias (polimiosite, dermatomiosite e miosite por
corpos de inclusão).
Estudos de DNA para detecção das deleções no cromossomo 4 são os estudos
de escolha para o diagnóstico. Quanto maior o tamanho da deleção, mais cedo a
doença se manifesta e mais graves são os sintomas. Possuem elevada sensibilidade e
especificidade.
Apesar de ser virtualmente confirmatório da doença quando positivo, o resultado
negativo
não
descarta
completamente
o
diagnóstico
da
distrofia
fascioescapulohumeral, tendo em vista que algumas famílias não possuem a
anormalidade no cromossomo 4, sugerindo alguma variabilidade genética para a
doença.
Os testes de DNA são indicados apenas nos casos sintomáticos. Os pacientes
assintomáticos em risco de possuir a deleção não deveriam ser testados, pois não
existe tratamento efetivo para prevenir a doença.
Entretanto, testar pacientes assintomáticos filhos de portadores da doença é
interessante para fins de aconselhamento genético. Devido ao caráter autossômico
dominante da doença, os filhos de pacientes portadores da deleção têm 50% de
chance de adquirir a doença.
Pacientes que não apresentam história familiar geralmente apresentam novas
mutações, um dos pais apresenta doença leve ou assintomática ou a paternidade deve
ser questionada.
Não há tratamento específico para a distrofia fascioescapulohumeral.
Fisioterapia e uso de órteses para facilitar a marcha são os tratamentos de escolha.
DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARÍNGEA
A distrofia muscular oculofaríngea é uma doença muscular hereditária de
transmissão autossômica dominante. Ela é rara, exceto na região do Canadá francês e
se apresenta mais comumente na idade adulta, muitas vezes na quarta ou quinta
década.
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Representa uma das poucas doenças neuromusculares causada por expansão
anormal de repetições de trinucleotídeos (junto com a distrofia miotônica e a síndrome
de Kennedy). Na distrofia muscular oculofaríngea ocorre expansão do trinucleotídeo
GCG em uma proteína chamada PABP2 localizada no cromossomo 14.
O primeiro sintoma geralmente é a queda progressiva das pálpebras (ptose)
seguida de dificuldade de deglutir (disfagia). Embora a ptose seja bilateral, ela
geralmente é assimétrica. É comum os pacientes inclinarem a cabeça para trás para
compensar a ptose.
Um certo grau de fraqueza dos músculos extraoculares também pode ocorrer,
embora diplopia seja incomum. As pupilas não são envolvidas.
Os músculos da face estão fracos. Devido a disfagia os paciente perdem peso.
Os sintomas evoluem lentamente.
Alguns pacientes desenvolvem fraqueza leve dos músculos proximais dos
membros e mais raramente os músculos distais podem estar fracos.
Existe uma variante infantil mais severa da doença associada com fraqueza
generalizada e insuficiência respiratória. Uma outra variante afetando os músculos
distais também foi relatada, principalmente iniciando na infância.
Os níveis de CPK estão discretamente elevados na maioria dos casos.
As anormalidades eletromiográficas e da biópsia muscular são inespecíficas,
com exceção da presença de inclusões filamentares dentro dos núcleos das células
musculares, um marcador histológico específico de distrofia muscular oculofaríngea.
Entretanto, essas inclusões são vistas em apenas 5 a 10% dos pacientes, portanto
sendo de baixa sensibilidade para o diagnóstico.
Como a distrofia oculofaríngea é causada por uma expansão anormal de
trinucleotídeos GCG, os pacientes com a doença apresentam mais que 8 repetições,
ao contrário dos pacientes normais que apresentam 6 repetições. Alguns pacientes
apresentam polimorfismo e apresentam 7 repetições. Esses pacientes podem
eventualmente desenvolver a doença. Essas expansões anormais podem ser
detectadas em testes de DNA no sangue para confirmar o diagnóstico.
Não existe tratamento que cure a distrofia oculofaríngea. Alguns pacientes
podem ser submetidos à cirurgia para corrigir a ptose. Os pacientes com disfagia
severa necessitam miotomia cricofaríngea, embora muitos acabem precisando de
gastrostomia.
DISTROFIAS MUSCULARES CONGÊNITAS
As distrofias musculares congênitas são doenças musculares hereditárias que
iniciam no período neonatal ou infância e podem apresentar comprometimento do
sistema nervoso central em adição à doença muscular.
As crianças geralmente apresentam hipotonia ao nascimento e eventualmente
podem apresentar artrogripose (contraturas articulares congênitas).
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Apesar da doença não ser progressiva na maioria dos casos, alguns pacientes
podem apresentar lenta progressão.
Problemas de deglutição e respiração podem ocorrer causados pela fraqueza
dos músculos faríngeos e respiratórios.
A distrofia muscular congênita pura cursa com fraqueza muscular proximal,
hipotonia e artrogripose desde o nascimento. As contraturas articulares ocorrem nos
cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos.
Alguns pacientes apresentam insuficiência respiratória nos primeiros anos de
vida.
É uma doença hereditária transmitida de forma autossômica recessiva por um
defeito no cromossomo 6 que causa ausência da proteína merosina ou alfa-2 laminina.
Embora a ressonância magnética do cérebro possa mostrar lesões da
substância branca (hipomielinização), a função intelectual das crianças geralmente está
preservada.
Displasia cortical e polimicrogiria podem ocorrer em alguns pacientes. Uma
minoria dos pacientes apresenta epilepsia e retardo mental.
Os níveis de CPK podem estar normais ou elevados.
A eletromiografia de agulha mostra achados miopáticos inespecíficos. A
condução nervosa é normal.
O diagnóstico pode ser confirmado pela biópsia muscular através de estudos
imunohistoquímicos demonstrando ausência de coloração para merosina ou alfa-2
laminina (merosina negativa). A deficiência dessa proteína da membrana muscular
também pode ser demonstrada pela biósia de pele, pois a alfa-2 laminina está presente
na pele também.
Alguns pacientes apresentam uma variante onde as células musculares se
coram normalmente com alfa-2 laminina (merosina positiva). Esses pacientes
apresentam deficiência de outra proteína conhecida como alfa-7 integrina e têm doença
menos severa.
A forma de Fukuyama é muito mais freqüente no Japão e cursa com fraqueza
acentuada e hipotonia associada com retardo mental moderado a severo. Muitos
pacientes com a forma de Fukuyama apresentam convulsões.
Ocorrem anormalidades evidentes da substância branca (hipomielinização) e
muitos pacientes apresentam polimicrogiria.
Alguns pacientes podem ter anormalidades oculares leves como miopia e atrofia
óptica.
É uma doença hereditária autossômica recessiva. Descobriu-se que está ligada
a um defeito no cromossomo 9 causando deficiência da proteína fukutina.
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Os níveis de CPK podem estar normais ou elevados. A eletromiografia mostra
achados miopáticos inespecíficos.
A biópsia muscular pode revelar deficiência parcial de alfa-2 laminina (merosina),
embora o defeito responsável pela doença seja na proteína fukutina.
A forma de Walker-Warburg também apresenta retardo mental acentuado e os
estudos de imagem geralmente mostram malformações da migração neuronal,
principalmente lisencefalia (ausência de giros no córtex cerebral) e aumento da
espessura do córtex.
Na doença do músculo-olho-cérebro (Santavuori) ocorre fraqueza muscular,
retardo mental e sintomas oculares incluindo miopia, estrabismo, glaucoma, catarata e
atrofia óptica. A maioria dos pacientes apresenta hidrocefalia e alguns têm epilepsia
associada. Ocorre por um defeito no cromossomo 1.
Não existe tratamento específico para nenhuma forma de distrofia muscular
congênita. Fisioterapia é medida mais útil para reduzir as contraturas e para manter a
qualidade de vida dos pacientes.
DISTROFIA MIOTÔNICA
A distrofia miotônica é a principal causa de distrofia muscular em adultos ao
redor do mundo.
Trata-se de uma doença muscular hereditária transmitida de forma autossômica
dominante devido a um defeito no gene da miotonina por uma expansão do número de
trinucleotídeos CTG no cromossomo 19. Esses pacientes apresentam a forma
conhecida como distrofia miotônica tipo 1.
Sua incidência é de aproximadamente 15 casos em cada 100.000 habitantes.
Algumas famílias não apresentam a expansão anormal no cromossomo 19. Elas
apresentam defeito no cromossomo 3 e uma outra forma chamada de distrofia
miotônica tipo 2.
Não há preferência entre homens e mulheres.
As primeiras manifestações clínicas iniciam na adolescência ou início da idade
adulta, embora existam variantes severas que ocorram ao nascimento (distrofia
miotônica congênita).
Ao contrário das outras distrofias musculares, a distrofia miotônica ocorre com
fraqueza predominantemente distal, embora músculos proximais possam ser afetados
nas fases mais adiantadas da doença.
Além disso, os pacientes apresentam fraqueza facial com ptose palpebral em
alguns casos. Atrofia dos músculos temporais, alongamento da face e calvície frontal
são características. A fácies do paciente com distrofia é tão característica que permite o
diagnóstico na entrada da sala de exames.
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O evento mais característico da distrofia miotônica é a presença do fenômeno
miotônico. A miotonia corresponde a uma dificuldade de relaxar músculos contraídos.
Pode ser induzida por contração muscular voluntária ou pela percussão do músculo.
Ela é facilmente induzida em músculos distais, nas pálpebras e na língua.
Miotonia dos músculos esofagianos pode causar disfagia. Os músculos respiratórios
podem estar envolvidos e alguns pacientes podem ter insuficiência respiratória severa.
Manifestações sistêmicas como diabetes mellitus, atrofia
cardiomiopatias, cataratas, e distúrbios do sono (hipersônia) são comuns.
testicular,
Manifestações psiquiátricas como distúrbios do afeto e depressão também são
frequentes.
Das manifestações sistêmicas, as anormalidades cardíacas são as mais
preocupantes. Defeitos da condução cardíaca podem causar morte súbita.
Pacientes com distrofia miotônica apresentam maior risco de desenvolver
hipertermia maligna durante procedimentos anestésicos. O uso de halotano e
succinilcolina deve ser evitado nesses pacientes.
A distrofia miotônica congênita geralmente é transmitida da mãe para o filho.
Caracteriza-se por hipotonia, insuficiência respiratória e retardo mental. Cardiopatias
severas podem ocorrer.
As miotonias geralmente não são vistas na infância, surgindo após os 10 anos.
Se a criança sobreviver à fase neonatal, ela pode apresentar doença semelhante aos
adultos.
Alguns pacientes apresentam envolvimento caracteristicamente proximal da
fraqueza e da miotonia. Esses pacientes têm uma doença autossômica dominante
descoberta recentemente conhecida como miopatia miotônica proximal.
Os sintomas iniciam da adolescência ou juventude com predomínio proximal.
Geralmente não há envolvimento facial e respiratório. Envolvimento sistêmico é mais
raro, mas também pode ocorrer. Alguns pacientes apresentam anormalidades no
cromossomo 3, a exemplo da distrofia miotônica tipo 2, porém outros não apresentam
anormalidades nem no cromossomo 3 nem no cromossomo 19.
Os níveis de CPK estão moderadamente elevados nos pacientes com distrofia
miotônica.
A EMG de agulha mostra os característicos potenciais miotônicos. A condução
nervosa pode mostrar diminuição da amplitude dos potenciais motores devido ao
envolvimento dos músculos distais e alguns pacientes apresentam uma neuropatia
periférica associada.
A biópsia muscular mostra achados inespecíficos de miopatia, porém mostra
atrofia das fibras tipo I, aumento do número de núcleos centrais, fibras em anel e
ocasionalmente a presença de fibras anguladas, típicas de processos neurogênicos.
Retirado de http://www.emglab.com.br/html/distrofias_musculares.html em 07/09/2005
O teste de escolha para o diagnóstico é a análise do DNA no sangue periférico
procurando pela expansão anormal dos trinucleotídeo CTG no cromossomo 19.
Pessoas normais apresentam de 5 a 27 repetições do trinucleotídeo CTG. Pacientes
com distrofia miotônica apresentam mais que 50 cópias. Quanto mais severa a doença
maior o número de cópias. A distrofia miotônica congênita é a forma clínica mais grave
e geralmente está associada com mais de 1000 repetições.
Um fenômeno interessante que ocorre em algumas doenças causadas por
expansões trinucleotídicas é conhecido como antecipação genética. Isso resulta que as
gerações mais novas apresentam um número cada vez maior de expansões e,
consequentemente manifestam a doença mais precocemente e com maior severidade.
Não há tratamento específico para a distrofia miotônica. O fenômeno miotônico
pode ser aliviado com carbamazepina (Tegretol®) e fenitoína (Hidantal®). Fisioterapia
regular e uso de órteses para queda do pé são úteis. O implante de um marcapasso
deve ser fortemente considerado nos pacientes com bloqueios de condução cardíaca.
Isso pode evitar uma morte súbita.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Independentemente do tipo de distrofia muscular, alguns princípios gerais
podem ser tomados para o tratamento.
A dieta deve ser balanceada e rica em fibras para evitar constipação intestinal e
sobrepeso. Os déficits neurológicos são muito maiores em pacientes obesos.
Atividade física moderada deve ser incentivada, pois o repouso prolongado no
leito aumenta a fraqueza e as contraturas articulares. Exercícios intensos devem ser
evitados.
O auxílio de um fisioterapeuta experiente em doenças neuromusculares é de
grande valia para o paciente.
As contraturas podem ser tratadas cirurgicamente e o uso de órteses pode
auxiliar na deambulação.
A função respiratória deve ser preservada o máximo possível. Fisioterapia
respiratória e tratamento adequado das infecções respiratórias intercorrentes com
antibióticos são fundamentais para uma sobrevida prolongada.
Nas fases avançadas da doença pode ser necessária a realização de uma
traqueostomia e o uso de respiradores artificiais portáteis.