assistência de enfermagem em oncologia

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ASSISTÊNCIA DE
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ENFERMAGEM EM
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ONCOLOGIA
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Organizadora do texto: Professora Mary Rosane Quirino Polli Rosa
26/09/2012
2
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
CURSO DE ENFERMAGEM
1. DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER
As células normais do nosso corpo vivem em perfeita harmonia citológica, histológica
e funcional, harmonia está orientada para manutenção da vida. Porém fatores carcinogênicos
podem alterar esta harmonia. O organismo está exposto a vários fatores carcinogênicos,
entretanto sabe-se que a predisposição individual tem um papel decisivo no desenvolvimento
ou não da doença.
O processo de desenvolvimento dos tumores é definido como carcinogênese ou
oncogenese. Esse se caracteriza por uma alteração na divisão das células, culminando
com a alteração do material genético das células normais, que se tornam células
malignas. 1
O desenvolvimento da carcinogênese pode iniciar de forma espontânea ou ser provocada pela
ação dos agentes carcinogênicos.
Fonte: Instituto Nacional do Câncer, 2012. 2
As causas externas, como substâncias químicas, irradiação, vírus e fatores
comportamentais, estão relacionadas ao meio ambiente, ou seja, constituem os fatores de risco
ambientais. De todos os casos de câncer, 80% a 90% estão associados a fatores ambientais.
Alguns desses fatores são bem conhecidos:
3
• O cigarro pode causar câncer de pulmão (cerca de 90% dos cânceres de pulmão são
causados pelo cigarro) e muitos outros tipos de câncer.
• O uso de bebidas alcoólicas pode causar câncer de boca, orofaringe e laringe
(principalmente quando associado ao fumo), esôfago e fígado.
• A exposição excessiva ao sol pode causar câncer de pele.
• Alguns vírus também podem causar câncer (exemplo: leucemia, câncer do colo do útero e
câncer de fígado).
• A irradiação também pode causar câncer: a incidência e a mortalidade por câncer nos
habitantes das cidades de Hiroshima e Nagasaki, no Japão, após a explosão da bomba atômica
(no fim da Segunda Guerra Mundial, em agosto de 1945), ainda hoje são muito altas.2
As causas internas, como os hormônios, condições imunológicas e mutações genéticas
são, na maioria das vezes, geneticamente predeterminadas e estão ligadas à capacidade do
organismo de se defender das agressões externas. Apesar de o fator genético exercer um
importante papel na formação dos tumores (oncogênese), são raros os casos de câncer que se
devem exclusivamente a fatores hereditários, familiares e étnicos. Alguns tipos de câncer,
como, por exemplo, os cânceres de mama, estômago e intestino, parecem ter um forte
componente familiar, embora não se possa afastar a hipótese de exposição dos membros da
família a uma causa comum. 2
Existem ainda alguns fatores genéticos que tornam determinadas pessoas mais
susceptíveis à ação dos agentes cancerígenos ambientais. Isso parece explicar por que
algumas delas desenvolvem câncer e outras não, quando expostas a um mesmo carcinógeno.
Os tumores malignos são coletivamente denominados cânceres, nome derivado do
termo latim para caranguejo – eles aderem a qualquer parte sobre a qual aparecem de forma
obstinada, como faz o caranguejo. Maligno, quando aplicado a um tumor, significa que pode
invadir e destruir estruturas adjacentes e disseminar-se para locais distantes (metastizar).
Porém nem todos os cânceres seguem curso maligno. Importante lembrar que para o
desenvolvimento do câncer envolve várias etapas para o seu aparecimento. Entre elas
podemos destacar a fase inicial, a transformação, invasão até a doença metastática. Esse
processo é caracterizado pelo crescimento celular rápido e desordenado, envolvendo a
mutação de muitos genes.
1,3,4
É importante ressaltar que, nos tecidos normais, as taxas de
crescimento e morte celular estão em equilíbrio. No caso do câncer, esse equilíbrio não existe,
devido à perda no controle do crescimento celular e nos mecanismos de apoptose (morte
celular programada).
4
Outro elemento importante na carcinogênese é a presença de proto-oncogenes e dos
genes supressores de tumor, os quais desempenham uma função no controle do ciclo celular.
Os proto-oncogenes são controladores positivos do ciclo, e os genes supressores de tumor tem
papel de inibição do processo.
1.1 Rastreamento dos principais tipos de câncer 4,5
1.1.1 Câncer de pele
No câncer de pele (basocelular e espinocelular), a prevenção primária consiste na não
exposição aos raios ultravioleta (UVA/UVB), às drogas e às doenças imunossupressoras,
como a AIDS.
No Brasil, de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), 60 entre 100.000
pessoas apresentaram câncer de pele não-melanona no último ano. No caso de melanoma
maligno, há cerca de 3.000 novos casos em cada 100.000 habitantes. Muitas vezes a
exposição maior aos raios solares se dá no ambiente de trabalho, o que, caracteriza o câncer
de pele como doença profissional. Outros trabalhadores de zona rural, como agricultores,
principalmente aqueles com características físicas de descendência européia (pele e olhos
claros), estão suscetíveis ao câncer de pele em virtude da exposição diária do sol, sobretudo
quando não usão protetores. Nos cânceres de pele (melanoma maligno), a herança familiar
também está envolvida.
CUIDADOS: uso de filtros solares e a proteção direta da pele com vestimentas adequadas. O
rastreamento do câncer se dá basicamente pela observação clínica de lesões cutâneas em um
ambiente adequadamente iluminado.
1.1.2
Câncer de mama
O câncer de mama é o tumor mais freqüente entre as mulheres em todo o mundo. No
Brasil, 50 mulheres em cada 100.000 terão diagnóstico de câncer de mama. Nas regiões
sudeste e sul do país, o risco estimado chega, respectivamente, a 68 e 67 mulheres a cada
100.000. Sua prevenção primária é muito difícil. Os fatores de risco estão relacionados,
basicamente, à idade e às características genéticas e reprodutivas da mulher.
Vários fatores estão relacionados para o aparecimento do câncer de mama, entre eles:
5
menarca precoce; menopausa tardia; primeira gestação a termo após a terceira década de vida;
ausência de gravidez e não amamentação; dieta rica em gordura animal; carne vermelha em
excesso; uso abusivo de álcool; obesidade; dieta pobre em vegetais; uso de anticoncepcionais
e mais recentemente, a terapia de reposição hormonal.
Como rastreamento, o auto exame mamário.
1.1.3
Câncer de pulmão
O tabagismo é a maior causa de morte evitável, sendo responsável por doenças
pulmonares, cardiovasculares, câncer de pulmão e outros tumores (por exemplo, boca,
laringe, trato gastrointestinal, trato geniturinário e colo de útero).
Pacientes que não usam o tabaco podem vir a ter câncer de pulmão, porém, o risco é
cerca de 20 a 30 vezes maior para os fumantes. O tabagismo passivo, ou indireto, tem sido
culpabilizado como principal responsável pelo aparecimento de câncer de pulmão em não
fumantes. É possível que haja uma predisposição ao câncer de pulmão, porém, tal
desenvolvimento se daria na presença de fatores externos, dos quais o tabagismo é o mais
fluente. O risco estimado é de 19 homens para cada 100.000 e 10 mulheres para cada 100.000
no Brasil. Esse risco chega a 36 homens em cada 100.000 na região sul do país. Exposições
ocupacionais também estão relacionadas ao câncer de pulmão, como é o caso de poluentes
originários da queima de combustíveis fósseis (hidrocarbonetos) e exposição prolongada às
fibras de asbesto. A exposição por mineiros de radônio, componentes alquilantes, níque,
cromatos e éteres halogenados também está relacionada à gênese do câncer do pulmão nesta
população específica. A profilaxia do câncer do pulmão se dá pela cessação do tabagismo em
qualquer época da vida.
1.1.4 Câncer de colo de útero
O câncer de colo uterino é o segundo maior incidente na população feminina mundial,
sobretudo em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. O seu risco estimado para a
população brasileira é de 19,2 para cada 100.000 mulheres. Como medidas de prevenção
primária, destacam-se as relacionadas à infecção pelo HIV. Mulheres infectadas pelo vírus
HIV e, portanto, imunocomprometidas apresentam uma maior incidência de contaminação
por HPV, além de um risco aumentado de desenvolver câncer de colo de útero.
Existem vários fatores de risco reconhecidos, como:
6
a. precocidade no início das relações sexuais;
b. múltiplos parceiros;
c. imunodeficiências;
d. tabagismo;
e. uso de anticoncepcionais orais (ainda em discussão).
As medidas de prevenção primária destacam-se aquelas relacionadas à infecção pelo
HPV, tais como o uso de preservativos, a diminuição do número de parceiros sexuais e
campanhas no sentido de desmotivar o início precoce das relações sexuais. Exemplos básicos
de prevenção primária ao câncer de colo de útero incluem campanhas educacionais, uso de
métodos de barreira, além do uso cada vez mais rotineiro da já existente vacina contra os
principais subtipos do vírus HPV.
Secundariamente, o rastreamento para a detecção precoce de formas tratáveis e
curáveis da infecção pelo vírus HPV e, conseqüentemente, do câncer de colo de útero passa
elo exame de colpocitologia oncótica, caracterizado, sobretudo pelo baixo custo. A
ultrassonografia (US) pélvica e endovaginal e a dosagem sérica de CA 125 parecem
beneficiar apenas aquelas mulheres com história familiar de câncer de ovário. Portanto, esses
métodos não precisam ser usados de forma rotineira no rastreamento.
1.1.5 Câncer de próstata
O câncer de próstata é o tipo mis prevalente em homens em todo mundo. No Brasil,
tem-se um risco estimado de 52 casos novos para cada 100.000 habitantes do sexo masculino,
chegando a 63 homens para cada 100.000 nos estados do Sul do país.
Primariamente, a idade, o estilo de vida ocidental e a predisposição familiar são os
principais fatores de risco para o desenvolvimento desse câncer. Dietas ricas em gordura
animal saturada e carne vermelha, e pobre em vitaminas D e E também tem sido
culpabilizadas.
Dietas ricas em ômega 3, selênio e vegetais em geral parecem ter um efeito protetor
contra o câncer da próstata. O efetivo benefício da vitamina A ainda encontra-se controverso.
A importância efetiva de uma dieta rica em licopeno (pigmento do tomate) como protetor
também carece de evidências maiores.
Secundariamente, como rastreamento, o mais importante é a consulta urológica com
exame digital em homens a partir da quarta década da vida. A associação do exame digital à
7
dosagem sanguínea do antígeno Prostático específico (PSA) podem aumentar as chances de
detecção precoce do câncer de próstata. Tal dosagem, quando realizada de forma
indiscriminada, não tem mostrado benefícios evidentes. Outro tumor urológico que se
beneficia com o rastreamento são os tumores testiculares; embora raros, são altamente
curáveis como o diagnóstico precoce, assim como a palpação testicular é um método barato e
eficiente na detecção de massas na região escrotal.
1.1.6 Câncer de estômago
É o quarto em incidências em todo mundo. O seu risco estimado no Brasil é de 15
homens para cada 100.000 e 8 mulheres para cada 100.000.
Primariamente, essa neoplasia está relacionada a hábitos de higiene e conservação de
alimentos. Mudanças de hábitos como a cessação do tabagismo, redução do consumo de
carnes vermelhas e sal, e uma maior ingestão de verduras, legumes e frutas parecem ter um
efeito protetor. O acondicionamento de alimentos a baixas temperaturas desestimula os
processos de conservação alimentar por defumação, que é um grande produtor de substâncias
carcinogênicas (nitratos e nitritos), além de permitir a manutenção em vegetais frescos e
frutas das vitaminas A, C, D e E.
O rastreamento do câncer de estômago é feito com exame endoscópico com
visualização direta do interior gástrico, sobretudo em pacientes sintomáticos, nos quais,
obviamente, as lesões avançadas apresentam uma incidência maior. O exame em pacientes
oligossintomáticos ou assintomáticos, desde que portadores de fatores de risco ou com forte
predisposição familiar, é capaz de detectar tumores gástricos precoces, altamente curáveis.
Pacientes com passado de tratamento de H. pylori devem receber maior atenção. Em tumores
esofágicos, deve ser dada uma grande atenção a queixas disfágicas, principalmente em
indivíduos de risco, como, p. ex. tabagistas, alcoolistas, bem como em indivíduos com hábitos
de ingestão contínua de líquidos quentes, como é o caso de tomadores de chimarrão.
1.1.7 Câncer de cólon e reto.
O câncer de cólon e reto é o terceiro mais comum em todo o mundo para ambos os
sexos. No Brasil, o risco desse câncer está em torno de 13 para 100.000 homens e 15 para
100.000 mulheres. É o quinto câncer mais diagnosticado no Brasil, e no sudeste ocupa o
segundo lugar. Ele é a quarta causa mais importante de mortes por câncer no País e cerca de
8
metade de doentes morrem em menos de cinco anos após tratamento. Este se relaciona com a
baixa ingestão de fibras e vegetais, a alta ingestão de gordura animal e carnes vermelhas, o
álcool e o tabagismo. De uma maneira mais influente, esse câncer está relacionado com a
história familiar e a predisposição genética, como também a incidência de doenças crônicas
intestinais e à existência de pólipos.
Seu rastreamento se dá pela detecção precoce de tumores em estágios curáveis e pela
detecção precoce de formações polipóides por métodos endoscópicos, principalmente em
pacientes assintomáticos e de maior risco. A sintomatologia dessa doença inclui:
a. mudança de hábito intestinal sem explicações plausíveis;
b. dores abdominais;
c. sangramento intestinal;
d. anemia sem causa aparente;
e. emagrecimento involuntário;
f. sensação de evacuação incompleta ou de plenitude retal.
Com o objetivo de rastreamento e diagnóstico pode ser realizado os seguintes exames:
sangue oculto nas fezes; toque retal; sigmoidoscopia rígida (visualiza ate 35 cm do interior
do reto-sigmoide) e a colonoscopia. Os pacientes de risco podem se beneficiar com a
colonoscopia tanto de maneira diagnostica como terapêutica, na ressecção de pólipos
adenomatosos ou até mesmo de pequenas lesões tumorais.
2. O CUIDADO MULTIPROFISSIONAL DO PACIENTE ONCO-HEMATOLÓGICO5
O paciente oncológico em virtude de sua vulnerabilidade, resgata no médico a
necessidade imperativa de um envolvimento integral, que requer, além de seu repertório
técnico-científico, também seu lado humano. Além disso, a complexidade das doenças,
somada aos imensos avanços que a medicina vem apresentando, extrapola o domínio de um
único profissional, deixando explícita a necessidade do tratamento multiprofissional dos
doentes, desde o momento do diagnóstico.
O doente dever ser olhado através de uma lente ampla apresenta fragilidades e
limitações bastante específicas de ordem física, psicológica, social e espiritual. Para alcançar
um tratamento uniforme, é importante observar todos esses aspectos sob diferentes óticas,
estabelecendo uma meta em comum, que é promover o cuidado integral no processo de
enfrentamento da doença.
9
Houve um tempo em que o câncer era inevitavelmente fatal. Essa realidade
desenvolveu nas pessoas medos intensos em relação a doença, a ponto de ser quase proibido o
uso da palavra câncer. Isto vem mudando com o avanço da medicina, que tornou possível o
aumento significativo de pacientes sobreviventes a essas doenças graves, curados ou não.
Dessa maneira, o diagnóstico precoce, o tratamento, a terminalidade ou a cura e a decorrente
readaptação do paciente exigiram uma visão mais ampla e direcionada ao cuidado integral do
doente inserido em seu contexto sociofamiliar.
3. MEIOS DE TRATAMENTO 1,2,4,5, 6
O câncer, em sua fase inicial, pode ser controlado ou curado. A cirurgia foi o primeiro
tratamento que alterou significativamente o curso da doença neoplásica e, até hoje, é um dos
principais métodos terapêuticos. Estima-se que até 60% de todos os pacientes portadores de
câncer necessitem de cirurgia para o seu tratamento. A radioterapia como tratamento tem o
objetivo de alcançar um índice terapêutico favorável, levando as células malignas a perderem
a sua clonogenicidade e, ao mesmo tempo, preservando os tecidos normais. Já a quimioterapia
antineoplásica consiste no emprego de substâncias químicas, isoladas ou em combinação. A
aplicação dos agentes antineoplásicos no tratamento do câncer é baseada no conceito da
cinética celular, o qual inclui o ciclo de vida celular, o tempo de ciclo celular, a fração de
crescimento e do tamanho da massa tumoral.
3.1 Cirurgia Oncológica
Existem cuidados que são específicos para a cirurgia oncológica, tais como:
1. Incisão cirúrgica ampla e adequada.
2. Proteção da ferida operatória com campos secundários.
3. Realização de inventário minucioso de cavidades.
4. Laqueação das veias antes das artérias.
5. Isolamento do tumor com compressas.
6. Manuseio cuidadoso da área afetada.
7. Cuidados para não se cortar o tecido tumoral.
8. Remoção tumoral com margem de segurança.
9. Ressecção em bloco do tumor primário e das cadeias linfáticas, quando indicada.
10. Troca de luvas, de campos operatórios e de instrumental cirúrgico, após o tempo de
ressecção tumoral.
10
O tratamento cirúrgico do câncer pode ser aplicado com finalidade curativa ou paliativa.
É considerado curativo quando indicado nos casos iniciais da maioria dos tumores sólidos. A
ressecção curativa é aquela em que todo o câncer visível é removido e as margens cirúrgicas
são microscopicamente livres de lesão. Um limite macroscópico de 2 cm pode ser suficiente
em uma margem da ressecção, mas pode ser necessária uma distância maior em outra
margem. Na cirurgia radical, além de os preceitos de cirurgia curativa a serem atingidos, é
acrescida a ressecção concomitante de órgãos ou regiões contíguas ou contínuas. Além da
margem cirúrgica mais ampla, é realizada usualmente linfadenectomia de pelo menos uma
estação (cadeia) linfonodal negativa de comprometimento neoplásico, e também da(s)
cadeia(s) linfonodal(is) primariamente em risco de comprometimento. Isto leva aos conceitos
de cirurgia D1 (quando apenas as cadeias primárias são removidas), D2 (cadeias secundárias)
e D3 (cadeias terciárias). Define-se uma operação curativa (RO) aquela na qual,
macroscopicamente, não se observa câncer residual em que os limites microscópicos da
ressecção estão livres de comprometimento. O relato operatório deve sempre estar
correlacionado aos achados da patologia. Uma ressecção R1 é aquela na qual se tem doença
residual microscópica. Quando o cirurgião deixa a doença visível, a intervenção é
considerada macroscópica residual R2. O prognóstico e o tratamento pós-cirúrgico
certamente são diferentes nestas situações.
3.2 Radioterapia
A radiobiologia é a ciência que estuda os efeitos biológicos que a radiação produz nas
células. O objetivo da radioterapia é a morte celular, que é definida como a perda da
capacidade de gerar descendentes viáveis. O efeito biológico produzido ocorre quando a
energia absorvida pelo meio é suficiente para quebrar ligações químicas estáveis, como as do
DNA, o que acarretará efeitos químicos e biológicos. As radiações podem ser classificadas
em corpusculares e eletromagnéticas. Quando estas interagem com o ar ou a matéria,
transferem aos elétrons do meio uma quantidade de energia suficiente para arrancá-los do
átomo, processo esse denominado ionização.1
Portanto, as radiações ionizantes são eletromagnéticas ou corpusculares e carregam
energia. Ao interagirem com os tecidos, dão origem a elétrons rápidos que ionizam o meio e
criam efeitos químicos como a hidrólise e a ruptura das cadeias de ADN. A morte celular
pode ocorrer por variados mecanismos, desde a inativação de sistemas vitais para a célula até
sua incapacidade de reprodução.
11
Os efeitos biológicos da radiação podem ser diretos ou indiretos. Quando a interação
ocorre diretamente com componentes celulares, proteínas e lipídios e estes sofrem alterações
estruturais, o efeito é considerado direto. Os efeitos diretos são responsáveis por 30% dos
efeitos biológicos da radiação e os indiretos, pelos 70% restantes. O efeito é considerado
indireto quando a interação ocorre no meio onde as células ou seus constituintes estão
suspensos, ou seja, em água, produzindo radicais livres. Os radicais livres são átomos ou
moléculas instáveis e extremamente reativos. A procura do equilíbrio eletrônico faz com que
os radicais livres procurem quebrar ligações químicas em busca de um elétron.
Concluindo, a resposta dos tecidos às radiações depende de diversos fatores, tais como
a sensibilidade do tumor à radiação, sua localização e oxigenação, assim como a qualidade e
a quantidade da radiação e o tempo total em que ela é administrada. Para que o efeito
biológico atinja maior número de células neoplásicas e a tolerância dos tecidos normais seja
respeitada, a dose total de radiação a ser administrada é habitualmente fracionada em doses
diárias iguais, quando se usa a terapia externa.2
3.2.1 TELETERAPIA
Consiste na terapia a curta distância, com a fonte emissora de radiação se encontrando
cerca de 1 metro de distância do paciente. Neste tipo de tratamento, tem-se os feixes de Raios
X, Radiação Gama, elétrons de alta energia e nêutrons. De acordo com o planejamento
terapêutico, o fracionamento varia de 25 a 35 aplicações.2 Os principais aparelhos usados são:
A teleterapia permite a escolha de uma quantidade de energias de fótons que são classificados
como: cobalto 60 e os aceleradores lineares.
A escolha entre a teleterapia e braquiterapia é feita a partir da indicação do tratamento,
do tipo histológico e da intenção do tratamento, se curativa ou preventiva. No entanto,
qualquer que seja a escolha, os processos de preparação são sempre os mesmos. 1
Equipamentos de Teleterapia
12
3.2.2 BRAQUITERAPIA
É um tratamento radioterápico no qual as fontes de radiação são colocadas dentro de
reservatórios metálicos e aplicados a poucos centímetros dos tumores.
Braquiterapia para tratamento de câncer do útero
Ela pode ser dividida em temporária ou permanente.
3.2.3 Aspectos clínicos da radioterapia
Estima-se que cerca de 2/3 dos pacientes com câncer, serão, em algum ponto do
tratamento, submetidos à radioterapia, que pode ser empregada com finalidade curativa ou
paliativa. Na intervenção curativa, há uma grande probabilidade de sobrevida em longo prazo
e, portanto, o tratamento deve ser otimizado para a minimização dos efeitos colaterais tardios.
No tratamento paliativo, não há expectativas de sobrevida em longo prazo e o objetivo é
aliviar sintomas que estejam contribuindo para a diminuição da qualidade de vida do paciente.
A radioterapia paliativa pode ser indicada com finalidade antálgica, descompressiva ou
hemostática e, nessas situações, usualmente utilizam-se regimes hipofracionados. A
abordagem multidisciplinar é cada vez mais presente no tratamento dos diferentes tipos de
câncer, a radioterapia usualmente está associada à cirurgia e/ou à quimioterapia. Com relação
à cirurgia, a radioterapia pode ser associada no período pré (neoadjuvante) ou pós-operatório
(adjuvante). A radioterapia neoadjuvante tem como objetivo erradicar a doença, ou
microscópica, das margens da ressecção cirúrgica e esterilizar as eventuais metástases
linfonodais fora do campo operatório. Desse modo, ela diminui a probabilidade de
disseminação de células tumorais, que podem produzir metástases à distância, e aumenta o
controle local e a ressecabilidade. A radioterapia adjuvante tem como intuito eliminar
eventual doença residual no campo operatório e na região de drenagem adjacente. A
utilização de radioterapia associada à quimioterapia tem como objetivo a melhora da resposta
terapêutica, seja por aumento do controle tumoral local ou por aumento da sobrevida por
controle de focos micrometastáticos à distância.
13
3.2.4 Efeitos adversos da radioterapia – manifestações clínicas
Os efeitos das radiações são bem tolerados, desde que sejam respeitados os princípios
de dose total de tratamento e a aplicação fracionada.
Em relação ao tempo de manifestação clínica, as toxidades podem ser classificadas em
agudas, quando aparecem durante e até três meses após o término do tratamento e as tardias,
quando surgem de três meses até anos após o fim do tratamento.
Entre elas podemos destacar:

pele: eritema inicial, edema progressivo, hipercromia, descamação seca, úmida e
ulceração e fibrose. Neste caso devemos: estimular a hidratação de dois litros de
líquidos por dia (via oral, sonda nasoenteral ou gastrostomia); uso correto do creme
hidratante à base de Aloe Vera duas vezes ao dia; não usar o creme antes da aplicação
ionizante; não usar a força do jato de água diretamente na pele irradiada; não depilar
com lâmina ou cera (barba, axila, púbis, virilha e tórax); usar roupas de algodão, evitar
roupas escuras; não expor a pele ao sol durante o tratamento; evitar o uso de sutiã.

mucosite: inflamação da mucosa oral, que se manifesta através de eritema, ulceração,
hemorragia, edema e dor. Neste caso utilizar escova de dente macia e creme dental
com ph neutro; uso de gluconato de clorexidina 0,12% após a escovação.

xerostomia: resulta em alterações na qualidade e composição da saliva, ocasionando
secura oral ou xerostomia, desconforto oral noturno, disfagia, disfasia e uma
sensibilidade aumentada às infecções orais e cáries dentárias. Medidas recomendadas:
aumentar a ingestão de água, uso de saliva artificial antes das refeições e antes de
dormir; uso de goma de mascar e uso de bala de hortelã sem açúcar;

fadiga: os pacientes estão sujeitos a fadiga progressiva no decorrer do tratamento e que
isso pode implicar na diminuição da sua capacidade de trabalho. As ações de
enfermagem, devem incluir encaminhamento para o Serviço de Nutrição e orientação
sobre evitar esforço físico, estimular o repouso e o relaxamento.
3.3 Iodoterapia
A avaliação clínica para diagnóstico do câncer de tireóide normalmente identifica
lesão nodular da tireóide. A evolução pode ser lenta nos carcinomas papilíferos (60% a 80%)
14
e nos foliculares (15% a 18%), e extremamente rápida nos carcinomas anaplásicos (3% a
10%). As queixas dos clientes com indicações de malignidade podem incluir rouquidão
persistente, linfonodos regionais aumentados de volume e nódulos tireoidianos de
consistência endurecida em 50% dos casos.
Para tratamento, o paciente deve abster-se, por 30 dias, do hormônio sintético que faz
uso diariamente, para suprir a ausência da sua tireóide. Para muitos, a abstenção a este
hormônio produz transtornos relatados como: fraqueza nas pernas, pensamento lento,
dificuldade de compreensão, sonolência, agitação, constipação intestinal, e outras compatíveis
com o hipotireoidismo.
Durante o tratamento com iodo radioativo, o cliente ficará sob internação em um
quarto especial, com isolamento radiológico. Só será liberado após radiometria a 1 metro,
igual ou inferior a 43 Sv/h. Sete dias após a alta hospitalar, é realizado um novo rastreamento
de corpo inteiro, para evidenciar possíveis metástases não detectadas. Após seis meses, nova
avaliação é realizada a partir da análise de vários exames e, se os resultados forem
considerados normais, nova avaliação é agendada para 12 meses.
O quarto utilizado para internação (quarto terapêutico) tem suas diretrizes regidas pelo
Conselho Nacional de Energia Nuclear, órgão normatizador e fiscalizador dos serviços de
Medicina Nuclear do país. Este quarto é equipado de televisão, frigobar, telefone e mobiliário
adequado. A internação é em média 48 horas, restrita ao quarto terapêutico, sem a rotina de
cuidados diretos, a não ser em situações estritamente necessárias (prestar algum cuidado do
tipo administração de medicação intramuscular ou verificar a pressão arterial). Na observação
do paciente durante a internação é utilizado um circuito interno de câmera de vídeo com o
monitor localizado no posto de enfermagem.
As orientações de enfermagem durante o tratamento incluem:

como utilizar o banheiro, a pia, o chuveiro para os três banhos diários obrigatórios, a
lixeira específica para desprezar absorventes utilizados;

a ingesta de três litros de água por dia;

o uso do limão sublingual de 2 em 2 horas, além de chupar balas (para medida de
prevenção da inflamação das glândulas salivares – sialodenite);
15

não chegar próximo a janela da porta quando algum profissional da equipe ali estiver,
além da maneira correta de desprezar os vasilhames descartáveis das alimentações
recebidas;

não engravidar num período de 12 meses.
3.4 Quimioterapia
A quimioterapia consiste na administração de substâncias químicas, isoladas ou em
combinação, com objetivo de tratar neoplasias malignas. Pode ser administrada por via oral,
venosa, intrarterial, cavitária, subcutânea, intramuscular que atuam interferindo diretamente
no ciclo celular, bloqueando uma seqüência metabólica e com isto impedindo à divisão ou
amadurecimento celular levando à célula consequentemente a morte. A maioria dos
quimioterápicos antineoplásicos atua de forma não específica, lesando tanto células malignas
quanto benignas.
As antineoplásicos agem diretamente na célula, atuando nas diversas fases do ciclo
celular. Devido a essa característica é que se opta por usar, mais frequentemente, a
poliquimioterapia, na qual mais de dois tipos de medicamentos de classificações
farmacológicas diferentes são aplicados, buscando-se um efeito mais abrangente sobre as
células tumorais. É importante, sempre que possível, a associação de medicações com
diferentes toxidades, que permitem aumentar o efeito antitumoral sem elevar o grau de
toxidade.
Os quimioterápicos classificam-se em:
*alquilantes: causam alterações nas cadeias de DNA, impedindo sua replicação.
Exemplo: mostardas nitrogenadas; etileniminas; alquil sulfonados; triazenos imidazol;
*antimetabólicos: são capazes de enganar a célula, incorporando-se a ela, bloqueando
a produção de enzimas ou interpondo-se entre as cadeias de DNA e RNA, transmitindo
mensagens errôneas (ex. methotrexato e outros);
*antimitóticos: interferem na formação do fuso mitótico (ex. vincristina);
*topousimerase-interativos: interagem com a enzima topoisomerase I e II, interferindo
na síntese do DNA (ex. irinotecano);
*antibióticos antitumorais: atuam interferindo com a síntese de ácidos nucléicos,
impedindo a duplicação e separação das cadeias de DNA e RNA (ex. doxorubicina);
*medicamentos de composição química e mecanismos de ação pouco conhecidos,
hidroxiuréia.
16
A finalidade da quimioterapia depende basicamente do tipo do tumor, da extensão da
doença e do estado geral do paciente. Podemos classificar:
*curativa – objetiva a erradicação de evidências da neoplasia;
*paliativa – visa a melhorar a qualidade de vida do paciente, minimizando os sintomas
decorrentes da proliferação tumoral, aumentando seu tempo de sobrevida em função de uma
redução importante do número de células;
*potencializadora – quando utilizado simultaneamente com a radioterapia, no sentido
de melhorar a relação dose terapêutica/dose tóxica do tratamento com irradiação. Exemplo
tumor de pulmão.
*adjuvante – quando é realizada posteriormente ao tratamento principal, quer seja
cirúrgico ou radioterápico. Tem por finalidade promover a eliminação da doença residual
metastática potencial, indetectável, porém presumivelmente existente. Exemplo tumores de
mama, ovário, cólon e reto.
*neo-adjuvante – quando é realizada previamente ao tratamento principal, quer seja
cirúrgico ou radioterápico. Objetiva tanto a redução do volume tumoral quanto à eliminação
de metástase não detectáveis clinicamente já existentes ou, eventualmente, formadas no
momento da manipulação cirúrgica. Exemplo: sarcomas, tumores de mama avançado.
3.4.1 Efeitos colaterais da quimioterapia
Os principais efeitos colaterais, segundo o tempo de início e a duração, são:
Efeitos colaterais
Início
Duração
Náusea e vômito
1 a 6 horas
Até 36 horas
Febre
6 horas
Até 24 horas
Fadiga, mal estar
24 horas
Até 7 dias
Alopecia
2 a 3 semanas
Enquanto durar o tratamento
Fonte: Inca (2008, p. 425)
A toxidade inespecífica, segundo o tempo de início e os sinais e sintomas observados,
são:
Toxidade inespecífica
Início
Duração
Imediata
Horas
Náusea, vômitos, flebite, hiperuricemia e insuficiência renal
17
Precoce
Dias
a Leucopenia, plaquetopenia, alopécia e diarréia
semanas
Retartada
Semanas Anemia, azoospermia, lesão celular hepática e fibrose
a meses
Tardia
pulmonar.
Meses a Esterilidade,
anos
atrofia
de
gônadas,
tumores
malignos
secundários.
Fonte: Inca (2008, p. 425)
3.4.2 Efeitos adversos de acordo com os sistemas comprometidos
A. Toxidade hematológica
A quimioterapia pode ser capaz de afetar a função medular com a redução das linhagens
celulares que constituem o sangue e levar o indivíduo a uma mielossupressão, ficando o
tecido hematológico vulnerável no período do nadir (tempo transcorrido entre a aplicação da
droga e a ocorrência do menor valor de contagem hematológica). Pode ocorrer: anemia;
neutropenia; trombocitopenia.
B. Toxidades cardíacas
A fibra é lesada pela ação de alguns quimioterápicos antineoplásicos, principalmente os
antracíclicos, perdendo sua força contrátil normal, levando à cardiomegalia e conseqüente
aumento da demanda de oxigênio. Podem ocorrer de forma aguda, durante ou horas após a
administração dos antineoplásicos, ou crônica, durante o tratamento ou após semanas ou
meses depois do término, sendo causada pelo efeito cumulativo dos antineoplásicos. Podem
levar a insuficiência cardíaca e falência cardíaca.
C. Toxidade pulmonar
É relativamente incomum, porém fatal. Pode instalar de forma aguda ou insidiosamente. A
fisiopatologia das lesões permanece desconhecida. Podem apresentar tosse não produtiva,
dispnéia, taquipnéia, expansão torácica incompleta, estertores pulmonares, fadiga.
D. Toxidade neurológica
A toxidade neurológica com maior freqüência após o uso dos alcalóides da vinca e o uso
freqüente de asparaginase. Estes efeitos adversos geralmente são reversíveis e desaparecem
após o término do tratamento quimioterápico. São eles: alterações mentais; ataxia cerebral;
convulsões e neuropatia periféricas; perda dos reflexos tendinosos profundos; íleo paralítico e
irritação meníngea; assim como perda auditiva causada por lesão no nervo vestibulococlear.
E. Toxidade vesical e renal
18
A quimioterapia antineoplásica pode provocar lesões renais por efeitos diretos durante a
excreção e o acúmulo dos produtos terminais depois da morte celular. Pode causar irritação
química na mucosa vesical, expressa clinicamente por disúria, urgência urinária e algumas
vezes por hematúria em graus variáveis.
F. Toxidade gastrointestinais
São elas:
*Náuseas e vômito: efeito mais estressante referido pela maioria dos pacientes;
*mucosite: inflamação da mucosa em resposta a lesão da quimioterapia antineoplásica. Iniciase com ressecamento da boca e evolui para eritema, dificuldade de deglutição, ulceração,
podendo envolver todo o trato gastrointestinal (TGI) até a mucosa anal.
*diarréia: o TGI por ser formado por células de rápida divisão celular vulnerável à ação da
quimioterapia antineoplásica, sofre uma descamação de células da mucosa sem reposição
adequada, levando a irritação, inflamação e alterações funcionais que ocasionam a diarréia.
*constipação: o grupo de alcalóides de vinca pode provocar a diminuição da motilidade
gastrointestinal, devido à sua ação sobe o sistema nervoso do aparelho digestivo, podendo
inclusive levar ao quadro de íleo paralítico.
*anorexia: a ação da quimioterapia antineoplásica pode ocasionar a sensação de plenitude
gástrica, alteração do paladar, percepção aumentada ou diminuída para doces, ácidos,
salgados e amargos. Neste caso o paciente deve ser acompanhado de suporte nutricional.
*fadiga: pode ser em conseqüência d o tratamento ou anemia decorrente do mesmo,
principalmente em pacientes com doença avançada.
G. Toxidade dermatológica
Podem aparecer: eritema; eritema de extremidade; urticária; hiperpigmentação;
fotossensibilidade; alterações nas unhas e alopecia. A hiperpigmentação pode estar
relacionada à estimulação dos melanócitos e a um desvio na distribuição da melanina. A
hiperpigmentação do trajeto venoso é comumente observada nos tratamentos envolvendo
fluorouracil, mecloretamina e bleomicina. A fotossensibilidade é mais acentuada nos
primeiros dias depois da quimioterapia. A intensa atividade de reprodução celular no folículo
piloso é a principal característica das células responsáveis pela diferenciação e crescimento do
cabelo. Esta também é a característica da quimioterapia antineoplásica, que, atuando nas fases
de síntese do DNA e mitose, não são capazes de realizar a diferenciação entre as células
normais e malignas. Atacam ambas causando a alopecia parcial ou total.
H. Toxidade hepática
É um quadro de disfunção hepática freqüentemente reversível com a interrupção da terapia
19
com drogas citostáticas. É avaliada através dos testes de função hepática. Pode causar fibrose
hepática, cirrose e elevação das enzimas hepáticas.
I. Disfunção reprodutiva
A quimioterapia antineoplásica pode levar a alterações relacionadas à função testicular e
ovariana, consequentemente à fertilidade e à função sexual, cuja intensidade vai depender da
dose, duração do tratamento, sexo e idade. No homem pode ocorrer oligoespermia ou
azospermia temporária ou permanente e, na mulher, irregularidade no ciclo menstrual e
amenorréia. É comum a diminuição da libido, que pode ser atribuída a vários fatores, tais
como: autoimagem comprometida, fadiga e ansiedade.
J. Disfunção metabólica
Algumas quimioterapias antineoplásicas são capazes de causar distúrbios metabólicos por
gerarem danos diretos na atividade de reabsorção renal. Estes distúrbios metabólicos podem
ser: hipocalemia, hipercalcemia, hipoglicemia, hiperglicemia, hiponatremia, hipomagnesia e
hiperuricemia.
3.4.3 Complicações do tratamento quimioterápico
A. Síndrome da lise tumoral aguda
A sensibilidade
dos tumores com tempos curtos de duplicação
à quimioterapia
antineoplásica os torna responsáveis por grandes mortes celulares e, consequentemente,
pela
rápida liberação de grandes quantidades de conteúdo intracelular para a corrente sanguínea. O
rim, nem sempre consegue ter a capacidade de excretar essas substâncias, podendo provocar
insuficiência renal aguda.
B. Anafilaxia
É decorrente da hipersensibilidade celular, ou seja, de uma reação imunológica ou alérgica
imediata à administração da droga (antígeno versus anticorpo). Pode manifestar-se com
urticária, desconforto respiratório, broncoespasmo, hipotensão, rubor facial, edema palpebral,
dor lombar e/ou torácica, tosse, podendo evoluir para edema de glote e choque anafilático.
C. Flebite
É importante lembrar que os pacientes oncológicos possuem características diferenciadas
quanto ao acesso venoso periférico, pois a maioria é portadora de rede venosa de pouca
visibilidade, devido a múltiplas punções, trombocitopenias freqüentes, fragilidade capilar, e
ação irritante e esclerosante das drogas: gradual obliteração e fibrose venosa. Geralmente,
ocorre devido a administração rápida dos quimioterápicos (flebite química), em acessos
20
venosos de pequeno calibre ou quando o dispositivo venoso não é compatível com o calibre
do vaso (flebite traumática).
Quadro de classificação dos sinais e sintomas segundo sua graduação – INCA 2008
GRAU
CARACTERÍSTICAS
1
Eritema com ou sem dor
2
Dor com eritema ou edema
3
Dor com eritema ou edema, formação de faixa e cordão fibroso palpável
4
Dor com eritema ou edema, cordão venoso palpável com mais de 2,5 cm de
comprimento e secreção purulenta
D. Extravasamento
É
a infiltração de antineoplásicos intravenosos para os tecidos circunvizinhos, podendo
causar danos funcionais e estéticos ao paciente. Dentre as causas mais freqüentes, estão a
posição não confirmada ou incorreta do cateter venoso (deslocamento) e a ruptura do vaso. Os
quimioterápicos antineoplásicos podem ser subdivididos quanto ao seu potencial de lesão
tecidual:
*vesicantes: aqueles que, em contato com tecidos adjacentes ao vaso sanguíneo, levam à
irritação severa, com formação de vesículas e destruição tecidual. Caracterizam-se por dor,
hiperemia, edema, formação de vesículas e necrose. Exemplo: doxorrubicina, doxorrubicina
lipossomal, epirrubicina entre outras.
*irritantes: quando extravasados causam irritação tecidual que não evolui para necrose.
Caracterizam-se por hiperemia, dor, inflamação no local da punção e no trajeto venoso,
queimação e edema local sem formação de vesículas. Exemplos: 5-fluorouracil, docetaxel,
paclitaxel entre outros.
4. CUIDADOS PALIATIVOS2,3,5
A Organização Mundial de Saúde (OMS) conceitua cuidados paliativos como uma
abordagem que visa melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de suas famílias, que
enfrentam problemas associados a doenças, que põem em risco a vida. Essa abordagem é feita
através da prevenção e alívio do sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação
correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual. A
paliação está indicada a todos os pacientes com doenças crônico-degenerativas. As ações
paliativas devem ser implementadas em todos os níveis de atenção à saúde, contribuindo para
um melhor controle de sintomas e proporcionando aos pacientes uma sobrevida com
21
qualidade. As ações dos cuidados paliativos podem ser realizadas em hospital ou domiciliar,
proporcionando suporte aos familiares para os cuidados ao paciente durante o processo de
adoecimento e morte, e apoio à família após o óbito.
A assistência paliativa é voltada ao controle de sintomas, sem função curativa, com
vistas a preservar a qualidade de vida até o final. A vida dos pacientes com doença em estágio
avançado pode ser melhorada de modo considerável com a implementação de uma quantidade
pequena de recursos tecnológicos. Os cuidados visam à promoção de conforto e são
basicamente voltados para higiene, alimentação, curativos e cuidados com ostomias, e atenção
sobre analgesia, observando-se, portanto, as necessidades de diminuição de sofrimento e
aumento de conforto. No entanto, apesar de cuidados relativamente simples, é importante
observar que implica aos profissionais a aquisição de conhecimentos e habilidades técnicas,
atendendo a critérios científicos. Sendo assim o investimento maior é com recursos humanos
multiprofisionais.
Pense nisso2
• O câncer, como você já viu, constitui um grave problema de saúde pública, mesmo sabendose que parte dos casos é evitável e muitos podem ser prevenidos. Além disso, alguns tipos de
câncer podem ser detectados precocemente, durante seu desenvolvimento, tratados e curados.
• Mesmo em pacientes com doença avançada, os sintomas podem ser minimizados, e, tanto os
pacientes quanto os seus familiares, podem receber ajuda e cuidados.
• Cada profissional, dentro de seu campo de atuação, deve, por meio de conhecimento teórico
e prática individual, atuar de forma responsável e consciente no cuidado da população para o
controle do câncer.
• No Brasil, a saúde é um direito de todos os cidadãos e cabe aos governos – federal, estadual
e municipal – a responsabilidade de garanti-la.
• As políticas de saúde têm sido estabelecidas pelo Ministério da Saúde, por meio das
portarias e normas administrativas. São elas que direcionam o planejamento, a organização, a
implementação, o monitoramento e a avaliação das ações de saúde para o controle das
doenças.
• Cabe aos trabalhadores da área de saúde executar essas ações, saber quais são e como essas
políticas estão sendo desenvolvidas no seu Estado e na sua cidade; também faz parte de suas
responsabilidades, enquanto profissional e cidadão, conhecê-las.
• O controle do câncer no país precisa do envolvimento de todos.
22
REFERÊNCIAS
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional do
Câncer. Coordenação de Atenção e Vigilância. A situação do câncer no Brasil. Rio de
Janeiro: Instituto Nacional do Câncer; 2006.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. ABC do câncer: abordagens
básicas para o controle do câncer. 2. Ed. Ver. E atual. Rio de Janeiro: INCA, 2012. 129 p
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Ações de enfermagem para
o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3. Ed. Rio de Janeiro:
INCA, 2008. 488 p
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa 2010: incidência
de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2009. 98 p.
5. BIFUCO, VA; FERNANDES, HJ; BARBOZA, AB. Câncer uma visão multiprofissional.
Barueri: Minha editora, 2010.
6. BONASSA, EM, SANTANA, TR. Enfermagem em terapêutica oncológica. 3 ed. São
Paulo:Atheneu, 2005.
TELE AULA SOBRE NEOPLASIA
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