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1 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIA DA SAÚDE – BIGUAÇU CURSO DE PSICOLOGIA ANA CAROLINA DOS SANTOS MORITZ COMPULSÃO ALIMENTAR: PESQUISA BIBLIOGRÁFICA COM BASE NA TEORIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL BIGUAÇU 2012 2 ANA CAROLINA DOS SANTOS MORITZ COMPULSÃO ALIMENTAR: PESQUISA BIBLIOGRÁFICA COM BASE NA TEORIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito para obtenção do grau de Bacharel em Psicologia na Universidade do Vale do Itajaí, sob a orientação da Professora Drª Vera Baumgarten de Ulyssea Baião. . BIGUAÇU 2012 3 ANA CAROLINA DOS SANTOS MORITZ COMPULSÃO ALIMENTAR: PESQUISA BIBLIOGRÁFICA COM BASE NA TEORIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL Este trabalho de Conclusão de Curso foi considerado aprovado, atendendo os requisitos parciais para obter o grau de Bacharel em Psicologia na Universidade do Vale do Itajaí. Biguaçu, 18 de dezembro de 2012 Banca Examinadora: _____________________________________ Prof. Vera Baumgarten de Ulyssea Baião, Drª. Orientador ____________________________________ Prof. Almir Sais Membro _________________________________________ Prof. Ana Paula B. Karkotli Membro 4 “É melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver a vida passar, é melhor tentar, ainda que em vão, que sentar-se fazendo nada até o final. Eu prefiro na chuva caminhar, que em dias tristes em casa me esconder. Prefiro ser feliz, embora louco, que em conformidade viver...” Martin Luther King 5 AGRADECIMENTOS • Agradeço primeiramente à Deus por me dar força, conhecimento e sabedoria para realizar todas as minhas atividades e por todas as proteções recebidas durante a realização deste trabalho; • Aos meus pais Cesar e Roseane, por participarem e estarem sempre presentes em minha vida, pelos conselhos valorosos, compreensão, amor eterno, por ser meu porto seguro e por acreditarem em mim; • À minha orientadora Vera Baião, por aceitar gentilmente e conseguir um encaixe em sua agenda, para me orientar na construção e concretização deste trabalho, pelo carinho, paciência, aprendizagem, por me proporcionar um conhecimento que eu não teria adquirido, se não fosse esta pesquisa e por, também, acreditar no meu potencial, me guiar e amenizar minhas angústias; • À minha terapeuta e amiga Rafaela Tabalipa de Freitas, por me incentivar, mostrar que sou capaz de alcançar meus objetivos, pelo seu carinho, paciência, apoio e conversas que ajudaram a diminuir minha ansiedade; • Às minhas primas e amigas Alessandra Rosini Palma, Manuella Ribeiro, Maria Lídia Felippe, Nicole Abreu, Renata Mafra, Threise Abreu e especialmente Christiane Lumertz, por me escutarem e me aconselharem nas horas de dúvidas, lamentações e indecisões, por me erguerem quando pensei em desistir, aturarem-me nas horas que eu discutia e brigava sem motivo e por me entenderem nas horas que sumia por estar focada nos estudos; • Ao meu tio e padrinho Rodolfo Abreu e minhas primas Amanda, Nicole e Threise Abreu, que me proporcionaram uma viagem maravilhosa no final de setembro e que fez com que eu relaxasse e mudasse o foco do estresse que estava sendo proporcionado; • À minha Família e amigos que sempre me apoiaram em minhas escolhas e acreditaram em mim; • Aos professores e amigos de graduação que, de alguma forma, contribuíram para o meu contínuo crescimento pessoal e profissional; • Aos membros da banca por aceitarem gentilmente a participação, estudarem meu trabalho minuciosamente e por me proporcionarem contribuições essenciais; • À todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a conclusão deste trabalho... 6 RESUMO Este trabalho contempla a eficácia da Teoria Cognitivo Comportamental (TCC) no tratamento do Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP). Esta teoria vem sendo cada vez mais aplicada ao tratamento de diversos transtornos psiquiátricos. Para tanto é necessário visitar os pressupostos das teorias comportamentais e cognitivas, assim como os transtornos alimentares: anorexia, bulimia e transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP). Palavras Chaves: Teoria Cognitiva, Teoria Comportamental, Anorexia, Bulimia, Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica. 7 ABSTRACT This paper addresses the effectiveness of Cognitive Behavioral Theory (CBT) in the treatment of Binge Eating Disorder (BED). This theory is being increasingly applied to the treatment of various psychiatric disorders. For this it is necessary to visit the premises of behavioral and cognitive theories, as well as eating disorders: anorexia, bulimia and binge eating disorder (BED). Key Words: Cognitive Behavioral Theory (CBT), Binge Eating Disorder (BED), anorexia, bulimia and binge eating disorder (BED). 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO..................................................................................................... 09 2 METODOLOGIA................................................................................................. 11 3 ABORDAGEM.................................................................................................... 12 3.1 TEORIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL................................................... 12 3.2 TEORIA COGNITIVA........................................................................................... 12 3.3 TEORIA COMPORTAMENTAL................................................................................ 17 4 TRANSTORNOS ALIMENTARES.........................................................................22 5 TEORIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL (TCC) NOS 27 TRANSTORNOS DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA (TCAP). 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................... 31 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................ 34 9 1 INTRODUÇÃO A Psicologia abrange uma série de teorias e abordagens que se diferenciam no modo de entender o ser humano, suas personalidades, assim como a maneira de analisar os transtornos que, hoje, afetam grande parte dos indivíduos. Segundo Ballone (2006) os transtornos alimentares caracterizam-se por uma grave perturbação do comportamento alimentar que traz diversos prejuízos ao indivíduo. Nas últimas décadas a incidência de tais transtornos aumentou significativamente. Um dos fatores relacionados é o sócio-cultural, isto é, os valores presentes na sociedade. Através da mídia são transmitidos modelos de forma física e aparência caracterizada pela magreza. A mensagem de que a beleza, felicidade e autovalor associam-se a um corpo magro é constante, podendo gerar preocupações extremas com o peso e formato corporal. Nesse contexto, algumas pessoas procuram se adequar a esse padrão de beleza, visando serem aceitas e valorizadas. De acordo com o mesmo autor, as estatísticas apontam que 90% das pessoas portadoras de transtornos alimentares são mulheres e, entre elas, aquelas com idade entre 14 e 18 anos, embora, hoje em dia, cada vez mais essa idade venha decrescendo perigosamente para meninas menores de 12 anos. De acordo com Cordás (2004), os transtornos alimentares constituem um conjunto de doenças que afetam principalmente adolescentes e adultos basicamente do sexo feminino, provocando marcantes prejuízos biológicos, psicológicos e sociais, proporcionado dessa maneira o aumento das taxas de morbidade e mortalidade nesta população. Outro aspecto destacado por Ballone (2006), diz respeito ao fato de “o corpo ser um fiel depositário da solidão das pessoas. É para ele e nele que o ser humano se recolhe nos momentos difíceis, nas horas de tristeza reflexiva ou de cansaço desamparado”. Segundo Apolinário, Claudino e Cordás (2002): “No Brasil a área dos transtornos alimentares também tem tido destaque crescente, derrubando mais um dos antigos preconceitos acerca da inexistência de tais quadros em países em desenvolvimento. Na última década, observamos o surgimento e o crescimento de grupos dedicados ao atendimento e à pesquisa de pacientes com transtornos alimentares em várias cidades brasileiras, possibilitando a formação de profissionais com habilitação mais específica. Houve também o desenvolvimento de uma produção científica nacional sobre o assunto, com uma crescente melhora em sua qualidade”. (Apolinário, Claudino e Cordás, 2002). 10 Ainda segundo os mesmos autores, no Brasil a estimativa é de que pelo menos 5% da população brasileira sofram de compulsão alimentar, bulimia ou anorexia, apesar de não haver pesquisas suficientes nesta área. De acordo com a literatura pesquisada, percebeu-se que a maior parte dos estudos se concentra principalmente na questão da Anorexia Nervosa e da Bulimia. Portanto, por ser o Transtorno do Comer Compulsivo, também conhecido como Transtorno Compulsivo Alimentar Periódico (TCAP) uma temática ainda pouco estudada e por outro lado cada vez mais presente na procura de atendimentos psicoterapêuticos, justifica-se a relevância tanto científica como social do estudo do tema proposto. Sendo assim, por se tratar de um tema de relevância na procura de atendimento, optouse pela busca de subsídios de compreensão com base na visão e conceitos da Teoria Cognitivas e Comportamentais (TCC). A TCC centra-se nos problemas que estão sendo apresentados pelo paciente no momento em que este procura a terapia, sendo que, seu objetivo é ajudá-lo a aprender novas estratégias para atuar no ambiente de forma a promover mudanças necessárias. A metodologia utilizada na terapia é de uma cooperação entre o terapeuta e o paciente de forma que as estratégias para a superação de problemas concretos são planejadas em conjunto (Lima e Wielenska, 1993). Na Terapia Cognitivo-Comportamental procura-se definir claramente objetivos, especificando-os de acordo com os problemas e questões trazidas pelo paciente. Sendo assim, um dos objetivos da TCC é corrigir as distorções cognitivas que estão gerando problemas ao indivíduo e fazer com que este desenvolva meios eficazes para enfrentá-los. Para tanto, são utilizadas técnicas cognitivas que buscam identificar os pensamentos automáticos, testar estes pensamentos e substituir as distorções cognitivas. As técnicas comportamentais são empregadas para modificar condutas inadequadas relacionadas com o transtorno psiquiátrico em questão. O objetivo geral desta pesquisa foi verificar a eficácia da TCC no transtorno do comer compulsivo. Os objetivos específicos consistiam em apresentar os pressupostos da teoria cognitiva e da teoria comportamental, citar brevemente os transtornos alimentares existentes atualmente. Portanto, esta pesquisa visa contribuir para entender as questões pontuadas acima, e desta maneira questionar, através de um apanhado bibliográfico com base na teoria cognitiva e comportamental: Qual é a eficácia desta para problemas de Compulsão Alimentar? 11 2 METODOLOGIA 2.1 TIPO DE PESQUISA Este estudo caracteriza-se como uma pesquisa bibliográfica. Tal pesquisa baseou-se na leitura, análise e interpretação de livros, artigos e periódicos, tratando-se de uma leitura atenta e sistemática que, eventualmente, serviram à fundamentação teórica do estudo. A pesquisa bibliográfica tem por objetivo conhecer as diferentes contribuições científicas disponíveis sobre determinado tema. Cervo (1996) relata que a mesma procura explica um problema, tema ou assunto a partir de referências teóricas publicadas em documentos, onde busca-se analisar as contribuições culturais e cientificas. Para Gil (1999), o pesquisador deve estar atento ao tipo de material que esta sendo utilizado na sua pesquisa, pois uma gama de materiais disponíveis cujos conteúdos são equivocados e nesse sentido, a pesquisa poderá ficar comprometida. A pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Embora em quase todos os estudos seja exigido algum tipo de trabalho dessa natureza, há pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográficas. (GIL, 1999 p.65). Lakatos & Marconi (1999) contemplam que tal pesquisa abrange toda bibliografia já tornada pública sobre o tema estudado. Podendo ser imprensa escrita, meios audiovisuais, material cartográfico, entre outros. Sua finalidade é que o pesquisador entre em contato direto com tudo que foi escrito, dito, filmado sobre determinado assunto. Enfatizam: “[...] a pesquisa bibliográfica não é mera repetição do que já foi dito ou escrito sobre certo assunto, mas propicia o exame de um tema sob novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões inovadoras”. (LAKATOS; MARCONI, 1999 p. 73). 12 3 ABORDAGEM O presente trabalho visa apresentar primeiramente os pressupostos da teoria cognitiva e da teoria comportamental, seguindo com um breve histórico dos Transtornos Alimentares, sendo enfatizado o TCAP, posteriormente, serão explicadas as contribuições da Teoria cognitiva e comportamental em pacientes com TCAP. 3.1 TEORIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Na década de 70 houve um grande desenvolvimento e reconhecimento da terapia comportamental devido ao surgimento de técnicas novas especialmente no tratamento de fobias, obsessões e disfunções sexuais (Lima e Wielenska, 1993). De acordo com Hawton, Salkovskis, Kirk e Clarck (1997), foi nesta época que Lang, Rachman e outros desenvolveram a ideia de que um problema psicológico poderia ser compreendido sob três enfoques diferentes (ou “três sistemas”) ligados entre si tais como os sistemas comportamental, cognitivo/afetivo e fisiológico. Esta ideia representou uma quebra com a visão unitária dos problemas psicológicos que até então existia. Hammen e Glass (1975), apud Hawton e cols. (1997), desenvolveram estudos com pacientes depressivos e perceberam que apesar de os pacientes realizarem com maior frequência atividades agradáveis (ao contrário do que se pensava a partir de trabalhos anteriores), era comum que avaliassem negativamente tais atividades e o seu desempenho em realizá-las. Estes fatos chamaram a atenção para influência dos fatores cognitivos na forma como um indivíduo reage aos fatores do meio e na constituição das psicopatologias, contribuindo assim para que muitos terapeutas comportamentais passassem a utilizar também conceitos e técnicas cognitivos na prática clínica. 3.2 TEORIA COGNITIVA Alguns autores influenciaram, de maneira mais definitiva, na consolidação da abertura da ciência do comportamento aos fatores cognitivos. Assim, Bandura (1979) foi um autor que desempenhou um papel fundamental. Este autor desenvolveu trabalhos a respeito da “aprendizagem observacional” onde um indivíduo aprende eficazmente a partir da observação 13 de um comportamento emitido por outro e de sua realização posterior. Para o autor o modelo de auto regularão (ou de auto eficácia) está relacionado com este tipo de aprendizagem, pois uma mudança voluntária de comportamento sempre será mediada pela percepção do sujeito a respeito de seu desempenho (capacidade de adquirir um dado comportamento). Estudos posteriores a respeito do conceito de autocontrole (que seria constituído de três etapas auto-observação, auto avaliação e auto reforço) também tiveram seu papel para a realização de inúmeras pesquisas nas quais foram definidos muitos construtos de natureza cognitivista. Outro autor importante neste processo foi Meichembaum (1977) que partindo de uma abordagem exclusivamente cognitiva desenvolveu a ideia de “treinamento instrucional” baseado na hipótese de que mudanças relativas a determinados comportamentos ocorrem através de alterações no tipo de instrução que um indivíduo dá a si mesmo, de forma a evitar pensamentos disfuncionais e buscar os adaptativos. A história da terapia cognitiva inicia-se em 1956 quando Aaron Beck realizou um trabalho de pesquisa com o intuito de verificar os pressupostos psicanalíticos acerca da depressão. Para Freud (1917), pessoas deprimidas apresentavam uma “hostilidade retrofletida”, ou seja, uma espécie de masoquismo ou necessidade de sofrer. Os estudos de Beck o levaram a deparar-se com resultados de outra natureza: alguns pacientes apresentaram melhoras em resposta a algumas experiências bem sucedidas e não resistiram a estas mudanças, contrariando o esperado (Beck e Alford, 2000). Beck (2006) diz que, ao descobrir que sua pesquisa invalidava conceitos psicanalíticos de depressão, descobriu que os sintomas da psicopatologia da depressão podiam ser melhor explicados através do exame dos pensamentos conscientes do paciente, no lugar de tentar trazer a tona (hipotéticos) desejos reprimidos e motivações inconscientes. Isto fez com que Beck e demais pesquisadores iniciassem uma sequência de novos e diversos estudos sobre a depressão que passou a ser vista como um transtorno cuja principal característica seria uma tendência negativa onde a pessoa deprimida apresenta, muito frequentemente, expectativas negativas com relação ao resultado de seus comportamentos e uma visão também negativa de si mesma, do contexto em que está inserida e de seus objetivos (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979). A partir disso ele desenvolveu um tratamento para depressão baseado em auxiliar os pacientes a solucionar seus problemas atuais, mudar seus comportamentos disfuncionais e responder de forma adaptativa a seus pensamentos disfuncionais, ou seja, os demais estudos desenvolveram-se de forma a testar estratégias de modificação de tais tendências negativas existentes na depressão bem como a extensão da testagem deste novo modelo a outros transtornos. 14 A Terapia Cognitiva de Beck é considerada, atualmente, como a principal abordagem cognitiva. Os trabalhos iniciais de Beck, como foi visto anteriormente, enfocaram a depressão. De acordo com a abordagem cognitiva de Beck, os pensamentos e avaliações negativos, comumente encontrados em pacientes com depressão não constituem um sintoma somente, mas são fatores que estão na própria manutenção desta psicopatologia. Em consequência desta visão, a depressão na Terapia Cognitiva, assim como os demais transtornos psiquiátricos, é tratada levando o paciente a identificar e alterar estes pensamentos disfuncionais (Biggs e Rush, 1999; Shaw e Segal, 1999: Bahls e Bahls, 2003). A partir da influência desses autores, a pesquisa e a prática da abordagem comportamental passou a apresentar algumas mudanças, ao menos em parte. Referindo-se a esse fato Rangé (1998) comenta: “(...) a disseminação da chamada revolução cognitiva na pesquisa básica em psicologia, provocou também uma revolução cognitiva no behaviorismo. Aos poucos modelos cognitivos como os de Ellis (1982), Bandura (1979) e Beck e colaboradores (1977, 1985, 1990, 1993) foram sendo introduzidos e progressivamente aceitos”. A teoria cognitiva vem demonstrando eficácia em pesquisas científicas rigorosas além de ser uma das primeiras a reconhecer a influência do pensamento sobre o afeto, o comportamento, a biologia e o ambiente (Shinohara,1997; Shaw e Segal, 1999). Esta teoria possui dez axiomas formais que servem de ponto de apoio para as demais proposições teóricas. O termo axioma refere-se a afirmações que não podem ser deduzidas sendo independentes das demais afirmações existentes em uma teoria científica. Segundo Azeredo (2002), alguns dos axiomas formais da teoria cognitiva, postulados por Beck, são que o principal caminho do funcionamento ou da adaptação psicológica consiste de estruturas de cognição com significado, denominadas esquemas. Significado refere-se à interpretação da pessoa sobre um determinado contexto. Os indivíduos atribuem significado a acontecimentos, pessoas, sentimentos e demais aspectos de sua vida, com base nisso comportam-se de determinada maneira e constroem diferentes hipóteses sobre o futuro e sobre sua própria identidade. As pessoas reagem de formas variadas a uma situação específica podendo chegar a conclusões também variadas. Em alguns momentos a resposta habitual pode ser uma característica geral dos indivíduos dentro de determinada cultura, em outros momentos estas respostas podem ser idiossincráticas derivadas de experiências particulares e peculiares a um indivíduo. Em qualquer situação estas respostas seriam manifestações de organizações cognitivas ou estruturas. Uma estrutura cognitiva é um componente da organização cognitiva em contraste 15 com os processos cognitivos que são passageiros (Beck, 1963; 1964). Assim, a teoria cognitiva tem como objeto de estudo principal a natureza e a função dos aspectos cognitivos, ou seja, o processamento de informação que é o ato de atribuir significado a algo. O objetivo da Teoria Cognitiva é descrever a natureza de conceitos (resultados de processos cognitivos) envolvidos em determinada psicopatologia de maneira que quando ativados dentro de contextos específicos podem caracterizar-se como mal adaptativos ou disfuncionais. O objetivo da terapia cognitiva seria, ainda, o de fornecer estratégias capazes de corrigir estes conceitos idiossincrásicos (Bahls, 1999; Biggs e Rush, 1999; Beck e Alford, 2000). No processo de psicoterapia cognitiva ocorre algo muito semelhante a testagem empírica das teorias científicas: os sistemas de crenças pessoais, que são as ideias mais fixas e enraizadas, originárias do processo de desenvolvimento, experiências e formação do indivíduo desde a infância, aceitas por eles como verdades absolutas. Usualmente se valem dos falados “sempre foi assim” ou ”eu sempre fui assim”. Os sistemas de crenças pessoais são testadas com relação à suas consequências e funcionalidade para a vida do paciente dentro de contextos específicos (Lima & Wielenska, 1993). Este processo de testagem empírica ocorre a partir da aplicação de técnicas e conceitos desenvolvidos na teoria cognitiva e por esta razão é imprescindível, para a realização de uma terapia com bases verdadeiramente científicas, que o terapeuta tenha um embasamento teórico sólido bem como um domínio das técnicas e uma boa interação com a pessoa que buscou o tratamento, já que deve haver uma parceria terapeuta-paciente nesta investigação cognitiva (Rangé, 1998; Beck & Alford, 2000). Beck (1997) nos fala de três níveis de pensamento: os pensamentos automáticos, as crenças intermediárias, e as crenças centrais. Os pensamentos automáticos seriam o nível mais superficial do pensamento, e se caracterizam por serem rápidos, repentinos, involuntários, e de fácil identificação, já que após um pequeno treinamento o sujeito já consegue identificá-los sem problemas. Existem dois tipos de pensamentos automáticos: os pensamentos em forma de palavras não faladas; e os pensamentos em forma de imagens. Pessoas com transtornos psicológicos geralmente apresentam muitas distorções em seus pensamentos automáticos, porém não são os únicos a possuírem tal disfuncionabilidade, visto que comumente indivíduos que não possuem transtornos psicológicos demonstram algumas distorções em seus pensamentos. As distorções nos pensamentos automáticos são denominadas de erros cognitivos. Falcone apud Rangé (2001) fala de sete tipos de erros cognitivos. A inferência arbitrária seria uma dessas distorções, e consiste em conclusões que o indivíduo tira, sem possuir evidências suficientes; outro erro cognitivo seria a abstração seletiva, onde a pessoa 16 conseguiria apenas ver os aspectos negativos de uma situação; quando o sujeito tira uma conclusão negativa radical que ultrapassa a realidade da situação, ele está cometendo a supergeneralização; A desqualificação do positivo também é uma distorção cognitiva onde o sujeito diz a si mesmo que as experiências positivas são irrelevantes; na personalização, vemos o indivíduo associar eventos externos a si, mesmo não existindo relação alguma; a catastrofização é uma distorção na qual o sujeito prevê um futuro negativo, sem considerar resultados mais prováveis; e na leitura mental, a pessoa acha que sabe o que os outros estão pensando. Em um segundo nível estão as crenças intermediárias, as quais não são de tão fácil identificação e modificação quanto os pensamentos automáticos, porém possuem ainda uma certa maleabilidade. São constituídas por regras e suposições, ou seja, as ideias do indivíduo podem assumir formato de regra, ou de suposição. De acordo com Beck apud Rangé (2001), as crenças intermediárias seriam uma forma que o indivíduo encontra para reduzir o sofrimento causado pelas crenças centrais. Após descrever os três níveis do pensamento humano, resta entender como eles funcionam: as crenças centrais são responsáveis pela criação das crenças intermediárias, que, por sua vez, atuam influenciando a visão que o indivíduo tem de uma situação, o que consequentemente vai interferir nos pensamentos do indivíduo, nas emoções e comportamentos a eles conectados. Tais crenças intermediárias podem levar o sujeito a apresentar comportamentos de esquiva, de fuga, ou até fazer com que ele se culpe demais e experimente muita tristeza por não ter alcançado seu objetivo. A TCC baseia-se no pressuposto de que um sistema disfuncional de crenças está associado ao desenvolvimento e manutenção do Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP). Consequentemente, a modificação de padrões distorcidos de raciocínio e a reestruturação de crenças supervalorizadas associadas ao peso e à imagem corporal são focos primários do tratamento, sendo utilizadas várias técnicas cognitivas com essa finalidade. Pessoas com transtornos psicológicos, com frequência, interpretam incorretamente situações neutras ou até mesmo positivas, ou seja, seus pensamentos automáticos são tendenciosos. É preciso ensiná-las a avaliar seus pensamentos de forma realista. Uma importante parte do tratamento é auxiliar os pacientes a aprenderem como avaliar a validade e a utilidade de seus pensamentos negativos e como responder a eles de uma forma realista. Os pacientes, quando aprendem a fazer isso, se sentem melhor e tornam-se capazes de comportar-se mais funcionalmente. O tratamento é sensível em relação ao tempo de duração e é frequentemente mais curto do que outras psicoterapias, devido ao fato de que um dos objetivos principais do tratamento é ensinar os pacientes a serem seus próprios terapeutas (Beck, 2006). 17 Em diversos transtornos tais como o transtorno de pânico, a depressão e o transtorno bipolar de humor ocorre um prejuízo no funcionamento normal da atividade de organização cognitiva (Bahls, 1999; 2003). Nos transtornos de ansiedade, por exemplo, existe o impedimento de uma tendência inata a ampliar o foco de atenção (ampliar o universo de fenômenos aos quais um organismo fica atento) de forma que este organismo atua como se estivesse em uma situação de ameaça real sem poder dar outros significados à situação. Em situações de ameaça à sobrevivência esta tendência é bloqueada de forma que o indivíduo foca sua atenção sobre aquilo que está o ameaçando, o que é extremamente adaptativo do ponto de vista evolutivo (Lotufo Neto, 1993; Rangé, 1998). Assim, nos transtornos de ansiedade, o indivíduo sente-se intensamente vulnerável ao que considera ser ameaças, esta sensação o leva a esquivar-se de situações potencialmente ansiogênicas para ele. A teoria cognitiva é vista como pertencente às teorias construtivistas, pois vê o homem como um ser que constrói seus significados sobre os fatos e, portanto, constrói sua própria realidade já que a forma como este interpreta seu mundo determinará a maneira com que ele irá comportar-se. Em seguida serão apresentados os pressupostos da Teoria Comportamental, que também contribuíram para a construção deste trabalho. 3.3 TEORIA COMPORTAMENTAL Um dos temas mais estudados em Psicologia é a aprendizagem, principalmente pelo fato da maior parte do comportamento humano ser aprendido. Além disso, sabe-se atualmente que, todas as formas organizadas de vida animal aprendem o que garante o aperfeiçoamento das experiências e o progresso da espécie (Braghirolli, Bisi, Rizzon & Nicoletto, 2002). Conforme Braghirolli e colaboradores (2002), a aprendizagem é muito complexa para se ter uma definição precisa e abrangente, faz-se necessário referir-se às suas consequências sobre a conduta para então caracterizá-la. Assim, a aprendizagem pode ser considerada como “qualquer mudança relativamente permanente no comportamento, e que resulta de experiência ou prática” (Morgan, 1977, apud Braghirolli et al., 2002, p. 120). Um tipo muito comum de aprendizagem é o condicionamento. Ele é responsável por muitos comportamentos e ocorre em grande parte sem que o sujeito esteja consciente do processo (Braghirolli et al., 2002). 18 Um dos primeiros estudos referentes ao condicionamento operante foi feito por Thorndike, em 1898. Esse estudo introduziu o método experimental na investigação do comportamento animal na resolução de problemas. Tentava também explicar tais comportamentos em termos de associações entre estímulo e resposta, e as mudanças ocasionadas pelas consequências do comportamento (Keller & Schoenfeld, 1973). Outro autor de grande importância na Psicologia Comportamental foi Burrhus Frederic Skinner, responsável por várias mudanças no modo como os pesquisadores estudam o condicionamento operante. Ele também se dedicou a estudar esse tipo de condicionamento, pois reconheceu que a maior parte do comportamento humano é operante. Seu método é mais simples do que o de Thorndike e tem sido bastante aceito (Atkinson et al., 2002). Visava provar que a emissão de operantes podia ser controlada, determinando as variáveis que influenciavam a frequência dessa emissão (Braghirolli et al., 2002). Segundo Skinner (1953): “o comportamento operante é aquele que modifica o ambiente, estando sujeito a alterações a partir das consequências de sua atuação sobre o ambiente. Ou seja, as probabilidades futuras de um operante ocorrer novamente está na dependência das consequências que foram geradas por ele.” (Skinner, 1953). No entanto, a maior parte do comportamento humano produz efeito no mundo exterior e suas consequências podem influenciar o organismo, possibilitando alterar sua frequência de emissão (Skinner, 1974). Quando o organismo comporta-se visando produzir certas mudanças em seu ambiente, denomina-se tal processo de condicionamento operante. Assim, nesse tipo de condicionamento, o sujeito “opera” sobre o meio, de modo a gerar consequências (Braghirolli et al., 2002). De acordo com Thorndike, ao solucionar um determinado problema, o animal experimenta um prazer, que serve para determinar a conexão entre estímulo – resposta que leva a sensações agradáveis. Por outro lado, quando essas conexões levam a uma consequência desagradável, tendem a desaparecer. Essa foi a primeira aproximação a um princípio básico de comportamento (Keller & Schoenfeld, 1973). Sendo assim, o Condicionamento Operante se dá quando o comportamento é modelado pelas suas consequências. Se estas forem positivas, o comportamento que se verifica em um ambiente específico terá maior probabilidade de ocorrer nesse ambiente no futuro, se forem negativa, a ocorrência desse comportamento terá menor probabilidade, ou seja, este tipo de comportamento tem como consequência um estímulo que afete sua frequência. Além do conhecimento sobre as formas de comportamento, o conceito de condicionamento desempenha papel fundamental dentro desta abordagem. Este conceito traz a ideia de que os comportamentos são mutáveis, ou seja, que a partir de mudanças nas 19 condições do ambiente podem ser alterados. Alguns fatores estão envolvidos no condicionamento operante: presença de reforçadores ou de situações aversivas (Lotufo Neto, 1993; Lettner, 1998). Mediante uma consequência reforçadora a probabilidade de que um operante ocorra novamente é aumentada. O padrão de reforçamento também é um fator que influencia na frequência em que ocorre um comportamento operante. O reforço pode ser contínuo, ou seja, ocorrer sempre após determinada resposta ou intermitente onde acontece de acordo com uma determinada periodicidade. Sendo assim, o comportamento tende a ocorrer numa frequência maior quando está vinculado a um esquema de reforçamento intermitente (Skinner,1953). Segundo BOCK, FURTADO e TRASSI (2002, p.50) “chamamos de reforço a toda consequência que, seguindo uma resposta, altera a probabilidade futura de ocorrência dessa resposta”. É o processo que se faz com que o comportamento se mantenha ou aumente a frequência em função da consequência. Em termos gerais, reforço é um meio para se estabelecer um comportamento. Podem ser primário ou secundário, positivos ou negativos (ambos têm como finalidade ensinar e reforçar um determinado comportamento). Segundo CABRAL e NICK (2003, p.275) reforço primário é “a apresentação de uma situação de estímulo que reforça ou recompensa qualquer sujeito experimental de uma espécie, sem necessidade de treino prévio”. Para (Keller e Schoenfeld (1973, p.76) “os reforços primários são aqueles estímulos que intensificam as respostas quando presentes”. Ou seja, reforço primário é aquele que pela sua própria natureza é capaz de condicionar independente de qualquer aprendizagem prévia. Segundo CABRAL e NICK (2003, p.275) reforço secundário é “qualquer estado de reforço ou recompensa que derive sua eficácia de um processo anterior de aprendizagem ou condicionamento”. Assim reforço secundário é aquele que usado em associação com o reforço primário passa a ter a capacidade de condicionar após um processo de aprendizagem ou condicionamento. Segundo REESE (1975, p.16) um fato importante a se dizer sobre reforço é “que as propriedades reforçadoras não estão no estímulo em si, mas sim nos efeitos deste sobre o comportamento”. Assim o comportamento operante é baseado num reforçamento e controlado por suas consequências. Skinner afirma, em relação ao reforçamento positivo que “alguns reforços consistem na apresentação de estímulos, no acréscimo de alguma coisa à situação” (Skinner, 1974, p. 49). Atkinson et al., (2002) alega que o termo “reforçamento positivo” é sinônimo de recompensa. Porém, conforme Whaley e Malott (1980), uma recompensa não é 20 necessariamente um reforço positivo. Somente os objetos ou eventos que são subsequentes a um comportamento e que aumentam a sua frequência podem ser denominados de reforço positivo. Nesse tipo de reforço, ocorre aumento da frequência do comportamento em função do estímulo bom do meio. É um método ideal para aprender as coisas de forma mais agradável. Skinner sugere também a existência dos reforços negativos, como citado anteriormente. Estes que consistem “na remoção de alguma coisa (...) da situação” (Skinner, 1974, p. 49). O reforço negativo pode ser entendido como um “estímulo cuja sua retirada fortalece a resposta” (Braghirolli et al., 2002). Desse e Hulse (1975) acrescentam que “o reforço negativo inclui o uso de acontecimento estimulador que tenha propriedades de aversão, (...) que, se puder, um organismo normalmente procurará evitar” (p. 25). Neste tipo de reforço, ocorre diminuição de frequência e aumento de um comportamento para evitar uma situação, um estímulo ruim do meio, ou seja, ocorre quando escapamos ou evitamos experiências aversivas. Há dois tipos de reforçamento negativo: condicionamento de fuga e condicionamento de esquiva (Davidoff, 2001). Na fuga, as respostas são reforçadas através da redução ou cessação dos estímulos desagradáveis, ou seja, estímulos negativamente reforçadores (Hilgard & Marquis, 1940, apud Keller & Schoenfeld, 1973). Colocar os dedos nos ouvidos durante barulhos intensos é um exemplo de condicionamento de fuga (Davidoff, 2001). Deste modo, na aprendizagem de fuga “os organismos podem aprender a dar uma resposta a fim de concluir um evento aversivo em andamento” (Atkinson et al., 2002, p. 273). Já o condicionamento de esquiva ocorre quando os operantes são reforçados porque evitam ou adiam algo que o organismo antecipa como desagradável (Davidoff, 2001). A aprendizagem de esquiva fundamenta-se na ideia de que “os organismos também podem aprender a dar uma resposta para impedir que um evento aversivo sequer comece” (Atkinson et al., 2002, p. 273). Logo, as respostas de fuga são aqueles operantes que permitem uma pessoa a fugir de um estímulo aversivo depois que ele apareceu, ou seja, a pessoa entra em contato com o estímulo. As respostas de esquiva são aqueles operantes que permitem uma pessoa prevenir a ocorrência de um estímulo aversivo. A pessoa não precisa entrar em contato com o estímulo aversivo. Existem também os estímulos discriminativos, que são as situações que antecedem determinada resposta e que tenham sido vinculadas a um reforçamento e constituem-se em fatores que podem governar o comportamento do indivíduo. Ou seja, estímulo discriminativo permite que o sujeito consiga identificar no ambiente as situações que garantem o reforço 21 após a emissão de determinada resposta. Além desta capacidade de discriminação, também é importante o conhecimento sobre o conceito de generalização: um organismo é capaz de estabelecer diferenças e semelhanças entre estímulos e a partir disso comportar-se da mesma forma em ambientes diferentes (Lotufo Neto, 1993; Rangé,1998; Bahls, 2003). Situações ditas aversivas também produzem determinados tipos de comportamentos. A punição, por exemplo, é uma delas: a punição caracteriza-se pela retirada de um estímulo reforçador diante de determinada resposta ou pela apresentação de um estímulo aversivo. De acordo com Skinner (1953) a punição somente produz diminuição de um dado comportamento temporariamente e nas situações em que o agente punitivo estiver presente. Assim a punição não é eficiente para a remoção de um comportamento, podendo gerar outros comportamentos indesejados tais como a agressividade. A utilização do reforço positivo é mais adequada quando se quer promover uma mudança prolongada e eficaz do repertório comportamental do indivíduo. Frente a um estímulo aversivo, o indivíduo pode emitir comportamentos de fuga (evitação do estímulo na presença deste) ou de esquiva (evitação quando o estímulo aversivo ainda não está presente). Outra situação aversiva é a frustração, que consiste na situação em que o estímulo reforçador é inacessível ao organismo por fatores de impedimento diversos, dentre eles o fator tempo (situações em que o indivíduo precisa esperar para receber o reforço), ou situações de conflito onde a opção por determinado tipo de reforço implica necessariamente na frustração de não obter o outro (Rangé, 1998). Esses são alguns dos conceitos pertencentes à abordagem comportamental que auxiliam na compreensão das leis que regem o comportamento, base teórica para a prática clínica nesta abordagem. 22 4 TRANSTORNOS ALIMENTARES Segundo a classificação do CID-10 (1997), os transtornos alimentares (TA) caracterizam-se por severas perturbações no comportamento alimentar. Os TA são cada vez mais os focos da atenção dos profissionais da área da saúde por apresentarem significativos graus de morbidade e mortalidade. Segundo Klein e Walsh (2004), os TA afetam predominantemente mulheres jovens, com uma prevalência média de relação homem-mulher de 1 para cada 10 chegando até de 1 para cada 20. Carlat e Camargo 1991; Luca et al., 1991 concordam com estes dados. Ainda segundo Lucas et al., (1991), são transtornos principalmente do final da adolescência e do início da idade adulta, com idade de início mais frequente entre 15 e 19 anos. Felizmente, na maioria dos casos, sintomas desaparecem em alguns anos. Um dos TA mais conhecidos é a Anorexia Nervosa (AN), que de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM)-IV a AN caracteriza-se por um medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, apesar de a pessoa apresentar peso abaixo do ideal. Esse medo faz com que o anoréxico se recuse a manter seu peso no mínimo normal adequado à idade e altura. O baixo peso é mantido por dietas muito restritivas e/ou exercícios excessivos. Alguns chegam a induzir o vômito ou usam laxantes e diuréticos de forma abusiva com o objetivo de emagrecer. As pessoas com anorexia, apesar do baixo peso, se veem gordas e isso influencia na autoestima. É comum também a ocorrência de amnorréia, que é a ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos. Um distúrbio que ocorrem também em pessoas com AN e que tem sido alvo de maior discussão entre os pesquisadores é o distúrbio de percepção corporal. Esse conceito tem demonstrado sua complexidade por não se ater apenas à avaliações neuroperceptivas do esquema corporal, mas envolver também dimensões afetivas (sentimentos em relação à imagem corporal) e comportamentais (atitudes), dentre outros aspectos. Sabe-se que tais distúrbios não são ocorrem apenas na AN, mas também em outras patologias e em indivíduos normais (especialmente em jovens e mulheres). Por estas razões o DSM-IV incorporou nesse critério alguns aspectos psicodinâmicos como: a negação da gravidade da perda de peso (negação dos riscos) e a auto avaliação excessivamente centrada no peso e forma. As principais causas de mortalidade são complicações da própria AN (50% a 54%), suicídio (24% a 27%) e desconhecidas (15% a 19%), (Nielsen, 2001; Herzog et al., 1996; Löwe et al., 2001). É importante salientar que estudos com períodos de seguimento maior 23 demonstram crescimento do número de pacientes recuperados e aumento do número de pacientes mortos (Steinhausen, 2002; Eckert et al., 1995; Reas et al., 2000). Outro tipo de transtorno alimentar é a Bulimia Nervosa (BN), segundo o DSM-IV caracteriza-se por episódios de comer compulsivo recorrentes, durante os quais o indivíduo ingere uma quantidade de alimento maior do que seria o natural. Esses episódios também se caracterizam por um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar (um sentimento de que não se consegue parar de comer ou que não se controla o tipo ou a quantidade de alimento). Após estes episódios, indivíduos apresentam medo intenso de engordar o que faz com que eles induzam vômito, abusam de laxantes ou diuréticos, façam jejum ou exercícios excessivos com o objetivo de evitar o ganho de peso. O peso corporal é um importante critério para a auto-avaliação. Russell (1979), em artigo clássico, foi o primeiro a definir e distinguir a BN como categoria independente da AN, propondo três critérios básicos: Sendo o primeiro, o impulso irresistível de comer excessivamente; o segundo, evitação dos efeitos "de engordar" da comida pela indução de vômitos e/ou abuso de purgativos; e o terceiro, medo mórbido de engordar. Tais critérios e outros que se seguiram mostraram-se muito amplos e foram refinados, chegando às classificações psiquiátricas atuais com características mais restritivas e gerando, por consequência, um aumento do espectro de transtornos alimentares sem outra especificação (TASOE). Segundo Nielsen (2001), a incidência de BN é de 13 por 100 mil indivíduos numa população pareada por ano. Outros sintomas de BN incluem garganta inflamada, glândulas salivares inchadas e destruição do esmalte dos dentes, em consequência do frequente vômito. As pessoas com bulimia também sofrem de problemas nutricionais, desidratação e dano intestinal. A depressão está frequentemente associada à bulimia e levantamentos revelam que entre 23% a 70% destes pacientes poderiam ser diagnosticados como sofrendo de uma depressão maior (Herzog, 1984; Strober, 1982; Walsh et al., 1985). Segundo Guidline (2000); Herzog et al., (1996), os transtornos ansiosos também são prevalentes, com índices de 36% a 58% em bulímicas, com predomínio de fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo, respectivamente. Já o abuso de substâncias, ocorre entre 30% e 37% na BN. Para Guidline (2000), estudos com metodologias e amostras diversas dificultam a obtenção de dados epidemiológicos mais acurados. De uma forma geral, a prevalência de BN de 1,1% e 4,2%, dependendo de definições do transtorno mais restritas ou mais abrangentes. 24 Embora a maioria das compulsões envolvam enormes quantidades de alimentos (geralmente entre 1.200 e 4.500 calorias), alguns dos episódios considerados pelas pacientes como "excesso alimentar" correspondem à ingestão de quantidades normais ou até pequenas de alimentos (e têm sido concebidos como compulsões subjetivas). Assim, autores como Beglin e Fairburn (1992), sugeriram que o componente "perda de controle" parecia identificar melhor a compulsão alimentar do que o "excesso alimentar" por si só. Trata-se de um sentimento de que o indivíduo não pode evitar a compulsão alimentar ou interrompê-la, uma vez iniciada. O episódio deve ocorrer num período circunscrito de tempo (média de duas horas), mas não, obrigatoriamente, em um único lugar. A duração do episódio deixou de ser critério obrigatório, pois pode eventualmente se prolongar por horas. O DSM-IV tem mantido a exigência da presença dos dois critérios (quantidade excessiva e perda de controle) para o diagnóstico da compulsão "objetiva". No entanto, sabe-se que, ainda assim, a definição de compulsão alimentar continua a manter certa subjetividade, que é inerente à avaliação feita por quem julga o episódio. Vários estudos demonstraram a excessiva preocupação com o peso e a forma corporal na BN, aspectos que gerariam comportamentos inadequados para controlar o peso (descritos anteriormente). Garfinkel et al., (1992), consideram a necessidade de futuras alterações no critério para incluir o conceito de "insatisfação com o corpo"; tal aspecto envolveria a dimensão afetiva negativa ligada à imagem corporal e as deficiências na regulação da autoestima - aspectos que parecem estar subjacentes ao julgamento excessivamente baseado no corpo que fazem de si mesmas. Dentre as alterações do comportamento alimentar destaca-se também o Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP), que foi descrita por Stunkard em 1959 estudando pessoas obesas. O quadro é, em parte, muito semelhante à Bulimia. A diferença é que na TCAP não há a necessidade de vomitar depois de comer bastante, como acontece na Bulimia, na qual também existem esses episódios de comer exageradamente. A literatura inglesa utiliza o termo binge-eating para descrever este comportamento, traduzido para o português como compulsão alimentar periódica. A literatura especializada relacionada à compulsão alimentar é ainda escassa: “A comunidade científica somente a partir da década de 80 começou a pensar com mais afinco neste tema. Apenas em 1991, Spitzer publicou um artigo no International Journal of Eating Disorders, ressaltando a necessidade de incluir o TCAP no DSM IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 1994). Tal proposta foi aceita e o transtorno entrou no apêndice B, como transtornos que demandam mais pesquisas por parte da comunidade científica”. (Teixeira, 2005, p. 37) 25 No TCAP, assim como na BN e na AN, existe uma preocupação mórbida e irracional com relação ao peso e a forma do corpo. Esses pacientes são, na maioria das vezes, obesos e se distinguem de obesos que não apresentam esses episódios de comer compulsivo por apresentarem mais morbidade psiquiátrica e pelo fato da obesidade ser de maior gravidade. As pessoas com este transtorno apresentam frequentes crises, durante as quais sentem que não podem parar de comer. Comem depressa e escondidas, ou não deixam de comer o dia todo. Apesar desses pacientes se sentirem culpados e envergonhados por sua falta de controle, eles não apresentam atitudes compensatórias e compulsivas (vômito, laxantes...) típicas dos pacientes com Bulimia. Normalmente eles têm um histórico completo de fracassos em diversas dietas e regimes para emagrecimento. Na maioria das vezes se tratam de pessoas depressivas e obesas, como citado anteriormente (Silva, 2005). Constata-se, em termos psicológicos, que os pacientes com TCAP possuem autoestima mais baixa e se preocupam mais com o peso e com a forma física do corpo do que pessoas que também sejam obesas sem a TCAP (Zwaan, 1996). A descrição desta síndrome surgiu pela necessidade de se discriminar indivíduos obesos com compulsão daqueles sem compulsão alimentar e dos bulímicos. Spitzer et al., (1992), delinearam critérios diagnósticos para o TCAP e realizaram um estudo multicêntrico para avaliação dessa nova proposta diagnóstica. As discussões dos critérios sugeridos envolvem alguns tópicos semelhantes aos da BN. Essa compulsão alimentar incontrolável leva os pacientes a ingerir quantidades exageradas de alimentos em um curto espaço de tempo, quantidades essas, segundo Teixeira (2005, p.42): “... maiores do que a maioria das pessoas comeria num mesmo intervalo de tempo e nas mesmas condições, sendo que uma pessoa normal ingere em média 1500 calorias por dia, em um episodio de TCAP uma pessoa pode ingerir em média 6000 Kcal por episódio”. Estes ataques de comer devem ocorrer com uma frequência mínima de duas vezes por semana para que seja diagnosticada a síndrome. Para o diagnóstico do TCAP, de acordo com Caió (2006), sugere-se os seguintes critérios: Episódios repetidos de “binge eating” (ataques de comer). Durante esses episódios, critérios como, o comer muito rápido; comer até se sentir desconfortavelmente “empanturrado”; comer grandes quantidades de comida, mesmo sem fome; comer sozinho, com vergonha da quantidade além de sentir-se culpado e/ou deprimido, devem estar presentes durante o episódio. Estes ataques aos alimentos podem ser provocados por estresse e facilmente resolvidos com o uso de substâncias que atuam na serotonina. 26 O TCAP, tal qual os demais transtornos alimentares, ”[...] apresenta origens de diversos fatores (etiologia multifatorial). Aspectos de funcionamento da personalidade, familiares, genéticos, socioculturais e psicológicos têm sido considerados e enfocados” (Silva, 2005 p. 89). O TCAP pode estar relacionado também à depressão, ansiedade e angústia. Segundo Campos (2001), a depressão nestes casos pode ser apenas um sintoma, assumindo variadas formas, como pessimismo, instabilidade de humor, sensação de culpa, baixa autoestima, indecisão, irritabilidade, alterações de sono e apetite, tristeza e diminuição da libido. Segundo Ballone (2006), o TCAP é o distúrbio mais comum. De 10% a 25% dos pacientes, a maioria mulheres, que procuram os consultórios com problema de peso sofrem de compulsão alimentar. Os compulsivos, de acordo com o mesmo autor, têm mais chances de ter colesterol alto, hipertensão arterial e diabetes. Estudos sobre TCAP mostram que pessoas com este transtorno, apresentam atitudes mais disfuncionais relacionadas à alimentação e ao peso, além de uma extrema preocupação e insatisfação com a forma corporal. Evidências sugerem que obesos com TCAP apresentam uma pior resposta aos tratamentos que objetivam emagrecimento, maior número de tentativas malsucedidas de adesão a dietas, maior dificuldade para perder peso, pior manutenção do peso perdido e maior taxa de abandono dos tratamentos. O diagnóstico, assim como o da bulimia, não é fácil. É comum que os pacientes não apresentem todos os sintomas do transtorno ou os apresente em apenas uma fase da vida. Para a situação não se agravar, segundo Ballone (2006), é importante que os pacientes procurem tratamento o mais cedo possível. 27 5 TEORIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL (TCC) NOS TRANSTORNOS DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA (TCAP) A TCC foi considerada a forma de intervenção psicoterápica mais investigada no TCAP através de ensaios clínicos randomizados e tem sido crescentemente utilizada em diversos centros especializados no tratamento dos transtornos alimentares. Ela baseia-se no pressuposto de que um sistema disfuncional de crenças está associado ao desenvolvimento e manutenção do TCAP. O DSM-IV especifica uma frequência de compulsão alimentar de pelo menos 2 dias na semana, como já citado anteriormente, durante um período mínimo de 6 meses, para estabelecer o diagnóstico de TCAP. Entretanto, os critérios do DSM-IV só foram estabelecidos em 1994. Estudos apontam que as primeiras avaliações da eficácia da TCC adaptada para obesos com compulsão alimentar foram realizadas em pacientes com BN de subtipo não purgativo que apresentavam episódios de compulsão alimentar duas vezes por semana, por pelo menos 6 meses, a maioria deles com sobrepeso ou obesidade. Por exemplo, em um estudo controlado randomizado com 44 pacientes (índice de massa corporal – IMC = 32,6), Telch et al., (1990), observaram 94% de redução da frequência da compulsão alimentar após 10 sessões de TCC, em comparação a 9% dos pacientes que estavam em uma lista de espera. Alguns estudos comparam a eficácia da TCC isoladamente com a TCC associada a fármacos. Esses estudos demonstraram reduções significativas da compulsão alimentar após a TCC, sem benefício adicional com o uso de desipramina, fluoxetina ou fluvoxamina. Grilo et al., (2005), selecionaram aleatoriamente 108 pacientes para quatro condições: TCC no formato individual combinada com fluoxetina, TCC combinada com placebo, fluoxetina ou placebo. Eles observaram taxas de remissão significativamente mais altas nos grupos com TCC, sem melhora significativa para o grupo em uso de fluoxetina ou placebo sem TCC. As taxas de remissão foram: 29% (fluoxetina), 30% (placebo), 55% (TCC combinada com fluoxetina) e 73% (TCC combinada com placebo). Em outro estudo, também utilizando TCC no formato individual, Devlin et al., (2005), comparam a eficácia de adicionar fluoxetina, foi observada uma melhora significativa da compulsão alimentar como resultado em 62% dos pacientes que receberam este tratamento. Nenhuma diferença significativa nas taxas de remissão foi observada com a adição de fluoxetina em comparação ao placebo. 28 Kenardy et al., (2002), estudaram a eficácia da TCC em pacientes obesos com diabetes tipo 2 que apresentavam compulsão pelo menos uma vez por semana. Comparando a TCC com um tratamento baseado nos princípios de autoconhecimento e auto aceitação de Rogers, eles demonstraram que ambos os tratamentos foram eficazes na redução da frequência da compulsão alimentar, com uma taxa de remissão de 47% no final da TCC e de 29% no tratamento alternativo. Adicionalmente, observaram que a melhora na compulsão alimentar associou-se a uma melhora do controle glicêmico. Além da redução da frequência dos episódios de compulsão alimentar, a diminuição da gravidade da compulsão alimentar foi avaliada em vários estudos através da Escala de Compulsão Alimentar Periódica. Estudos controlados randomizados identificaram uma diminuição da gravidade da compulsão alimentar como resultado da TCC. Portanto, os ensaios clínicos anteriormente descritos sugerem que a TCC resulta em redução significativa da frequência e da gravidade da compulsão alimentar. Ricca et al., (2001), colocaram aleatoriamente 107 pacientes em cinco condições de tratamento: TCC isoladamente, TCC combinada com fluoxetina, TCC combinada com fluvoxamina, fluoxetina sem TCC e fluvoxamina sem TCC. Utilizando a subescala Restraint da Eating Disorder Examination, eles observaram uma redução significativa dos níveis de restrição alimentar e da preocupação disfuncional com a alimentação nos pacientes submetidos apenas à TCC e à TCC combinada com psicofármacos, não tendo sido relatada melhora nos pacientes que receberam apenas fluoxetina ou fluvoxamina. Alguns ensaios clínicos avaliaram os resultados obtidos pela TCC no funcionamento interpessoal, na autoestima e nos níveis de depressão e ansiedade dos pacientes com TCAP. Dois ensaios clínicos evidenciaram que a TCC favorece uma redução dos níveis de ansiedade. Entretanto, Fossati et al., (2004), não relataram melhora significativa dos níveis de ansiedade após a TCC em pacientes que receberam TCC isoladamente ou combinada com nutrição. Contudo, houve um decréscimo significativo num grupo tratado com TCC combinada com orientação nutricional e exercício. Em um estudo aberto, Wolff e Clark (2001), reportaram uma melhora significativa na auto-eficácia em 20 pacientes com TCAP após um programa de TCC de 15 semanas. Quatorze ensaios clínicos investigaram os resultados obtidos pela TCC sobre o peso corporal em pacientes com TCAP. Em dois estudos abertos e 10 estudos controlados, não foi observada uma redução significativa no peso corporal. Por exemplo, Agras et al., (1995), compararam um programa de TCC com 12 sessões com uma lista de espera e, no final do tratamento, não relataram redução no IMC dos pacientes. Em contrapartida, dois estudos 29 controlados reportaram reduções de peso significativas. Ricca et al., (2001), observaram uma redução de cinco pontos no IMC de obesos com TCAP que receberam TCC ou TCC combinada com fluoxetina ou fluvoxamina, sem diferenças significativas entre os grupos. Ao analisar-se o perfil individual de resposta dos pacientes à TCC, observa-se que a melhora da compulsão alimentar está significativamente correlacionada com o emagrecimento. Em geral, os pacientes que apresentam remissão ou redução significativa da frequência da compulsão alimentar perdem peso, e, em contrapartida, aqueles que não obtêm redução usualmente ganham peso. Agras et al., (1994), relataram que a remissão total da compulsão alimentar correlacionou-se com a perda de peso com 92% de probabilidade, enquanto todos os outros níveis de redução estavam associados a 60% ou menos de chance de perda de peso. Alguns estudos avaliaram a manutenção dos resultados obtidos pela TCC por períodos que variaram entre 10 semanas e 1 ano. Três estudos controlados selecionados aleatoriamente reportaram a manutenção das melhoras obtidas no pós-tratamento. Em um ensaio clínico com 114 mulheres obesas com TCAP, Pendleton et al., (2002), reportaram que a taxa de remissão se manteve estável durante o seguimento de 6 meses (61% no grupo de pacientes submetidos à TCC combinada com exercício físico versus 30% na TCC isoladamente). Esses autores observaram também que a adição de sessões quinzenais de manutenção, durante os 6 meses subsequentes ao término da TCC, favoreceu a manutenção da perda de peso. De modo geral, no final do seguimento, os pacientes submetidos à TCC combinada com exercício físico, seguida por manutenção, apresentaram a maior redução de IMC de todos os grupos (– 2,26). Adicionalmente, todos os grupos apresentaram manutenção da melhora nos níveis de depressão, estando esta significativamente correlacionada com a melhora da compulsão alimentar. A análise dos resultados dos estudos citados sugere que, ao final de seguimentos de até 1 ano de duração, a compulsão alimentar se mantém em níveis inferiores aos observados no início do tratamento, e há manutenção das melhora obtidas nos níveis de restrição, na capacidade de inibir o impulso para comer de forma inadequada, nas atitudes disfuncionais associadas à alimentação, ao peso e à forma corporal, nos níveis de depressão e nas dificuldades interpessoais. Existe, entretanto, uma tendência para o ganho de peso, que está diretamente associado ao fato de o paciente manter episódios de compulsão alimentar no seguimento. A análise dos resultados dos ensaios clínicos anteriormente descritos sugere que, após a TCC, há uma melhora do funcionamento psicológico geral dos pacientes com TCAP. Foram 30 descritas reduções significativas nos sintomas psicopatológicos característicos do transtorno alimentar e nos sintomas associados. Entretanto, não foi observada diminuição significativa no peso corporal. Os resultados descritos estão alinhados com os observados numa metanálise realizada por Hay e colaboradores, (2005). Nessa metanálise, foi estudada a eficácia de diferentes modelos de psicoterapia no tratamento da BN e de síndromes com compulsão alimentar recorrente. Foram analisados, de forma conjunta, 28 ensaios clínicos com pacientes com bulimia, quatro com pacientes com transtorno alimentar sem outra especificação (um com TCAP) e três com pacientes com TCAP exclusivamente. Nos estudos analisados, foi observado que, após a TCC, há uma melhora da compulsão alimentar e de sintomas depressivos, sem alterações no peso corporal. Os autores concluíram que há evidências da eficácia da TCC no tratamento da BN e do TCAP. À medida que o perfil dos pacientes com TCAP foi sendo estudado, observou-se que, embora a restrição alimentar possa favorecer a ocorrência de compulsão em alguns pacientes, esse efeito não é observado em todos os casos. Estudos que associaram a TCC a programas estruturados de orientação nutricional e de atividade física observaram perda de peso e melhora da compulsão alimentar. Esses dados sugerem que, a inclusão de estratégias voltadas para a perda de peso, não necessariamente, se contrapõe ao tratamento dos sintomas psicopatológicos característicos do TCAP e que a TCC pode ampliar suas metas de modo a incluir também o emagrecimento. Devlin, (2001), propôs um tratamento com duas linhas de atuação combinadas. Por um lado, são implementadas estratégias comportamentais e cognitivas que focalizam a normalização da alimentação, a eliminação da compulsão alimentar e o emagrecimento. Por outro lado, os pacientes são auxiliados a examinar e reavaliar suas atitudes associadas à aparência, suas crenças sobre valor pessoal e suas ideias supervalorizadas sobre a obesidade. O tratamento objetiva obter uma diminuição da distância entre a faixa de peso sustentável e o peso que o paciente considera aceitável. Implícita a esse programa, está a importância de atingir um equilíbrio entre a efetuação de modificações e a auto aceitação dos limites individuais. 31 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Nesta pesquisa pode-se concluir que a terapia comportamental vem se desenvolvendo há muito tempo devido ao surgimento de técnicas para o tratamento de disfunções gerais. Diante disto, os estudos realizados com pessoas com sintomas depressivos fez com que terapeutas comportamentais passassem a utilizar também conceitos e técnicas cognitivos na prática clínica. No que diz respeito à Teoria Cognitiva, verificou-se que esta vem demonstrando eficácia em diversas pesquisas científicas além de ter sido uma das primeiras a reconhecer a influência do pensamento sobre o afeto, o comportamento, a biologia e o ambiente, visto que as pessoas reagem de formas variadas a uma situação específica podendo chegar a conclusões também variadas. A Teoria Cognitiva visa em descrever a natureza de conceitos (resultados de processos cognitivos) envolvidos em determinada psicopatologia de maneira que quando ativados dentro de contextos específicos podem caracterizar-se como mal adaptativos ou disfuncionais, ou seja, fornece estratégias capazes de corrigir estes conceitos idiossincrásicos. Desta forma, destaca-se que, para a realização de uma terapia com bases científicas, o terapeuta além de ter um embasamento teórico sólido, precisa também obter um domínio das técnicas e uma boa interação com a pessoa que buscou o tratamento, já que deve haver uma parceria terapeuta-paciente nesta investigação cognitiva. Verificou-se que devido aos transtornos psicológicos, existem algumas formas de distorções de pensamentos automático que são denominadas de erros cognitivos. Destaca-se a interferência arbitrária, a desqualificação do positivo e a catastrofização como forma de distorções e num segundo nível estão as crenças intermediárias. Pessoas com transtornos psicológicos, com frequência, interpretam incorretamente situações neutras ou até mesmo positivas, ou seja, seus pensamentos automáticos são tendenciosos. É preciso ensiná-las a avaliar seus pensamentos de forma realista. Deste modo, a teoria cognitiva é vista como pertencente às teorias construtivistas, pois vê o homem como um ser que constrói seus significados sobre os fatos e, portanto, constrói sua própria realidade já que a forma como este interpreta seu mundo determinará a maneira com que ele irá comportar-se. 32 Outra teoria existente é a Teoria Comportamental, que traz novas proposições no que diz respeito à motivação humana, ou seja, o comportamento individual das pessoas leva ao estudo da motivação humana, pois o homem é um animal complexo dotado de necessidades. Com isso, um dos temas mais estudados dentro desta teoria, bem como da psicologia é a aprendizagem, haja vista que a maior parte do comportamento humano é aprendido de alguma maneira. Um tipo muito comum de aprendizagem é o condicionamento. Ele é responsável por muitos comportamentos e ocorre em grande parte sem que o sujeito esteja consciente do processo. Além do conhecimento sobre as formas de comportamento, o conceito de condicionamento desempenha papel fundamental trazendo a ideia de que os comportamentos são mutáveis, ou seja, que a partir de mudanças nas condições do ambiente podem ser alterados. Alguns fatores estão envolvidos no condicionamento operante: presença de reforçadores ou de situações aversivas. Dentro desse contexto, estudaram-se também as teorias cognitiva e comportamental dentro dos transtornos alimentares. A Teoria Cognitivo Comportamental (TCC) foi considerada a forma de intervenção psicoterápica mais investigada no Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) através de ensaios clínicos e tem sido crescentemente utilizada em diversos centros especializados no tratamento dos transtornos alimentares. Ela baseia-se no pressuposto de que um sistema disfuncional de crenças está associado ao desenvolvimento e manutenção do Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP). Segundo a classificação do CID-10 (1993), os transtornos alimentares (TA) caracterizam-se por severas perturbações no comportamento alimentar. Esses transtornos são cada vez mais os focos da atenção dos profissionais da área da saúde por apresentarem significativos graus de morbidade e mortalidade. Os Transtornos Alimentares afetam predominantemente mulheres jovens, com uma prevalência média de relação homem-mulher de 1 para cada 10 chegando até de 1 para cada 20. São transtornos principalmente do final da adolescência e do início da idade adulta, com idade de início mais frequente entre 15 e 19 anos. Felizmente, na maioria dos casos, sintomas desaparecem em alguns anos. Constata-se, em termos psicológicos, que os pacientes com Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) possuem autoestima mais baixa e se preocupam mais com o peso e com a forma física do corpo do que pessoas que também sejam obesas sem o TCAP. 33 Essa compulsão alimentar incontrolável leva os pacientes a ingerir quantidades exageradas de alimentos em um curto espaço de tempo, quantidades essas, maiores do que a maioria das pessoas comeria num mesmo intervalo de tempo e nas mesmas condições. O Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica pode estar relacionado também à depressão, ansiedade e angústia, pois ao analisar-se o perfil individual de resposta dos pacientes à Teoria Cognitivo Comportamental, observa-se que a melhora da compulsão alimentar está significativamente correlacionada com o emagrecimento. Em geral, os pacientes que apresentam remissão ou redução significativa da frequência da compulsão alimentar perdem peso, e, em contrapartida, aqueles que não obtêm redução usualmente ganham peso. À medida que o perfil dos pacientes com Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica foi sendo estudado, observou-se que, embora a restrição alimentar possa favorecer a ocorrência de compulsão em alguns pacientes, esse efeito não é observado em todos os casos. Estudos que associaram a Teoria Cognitivo Comportamental a programas estruturados de orientação nutricional e de atividade física observaram perda de peso e melhora da compulsão alimentar. Contudo, observa-se com os referidos dados estudados que, os programas de TCC resultam em melhoras significativas nos sintomas psicopatológicos característicos do TCAP, sem reduções significativas no peso corporal. Há também melhoras na autoestima, nas dificuldades interpessoais, no humor e na qualidade de vida, além de um aumento do sentimento subjetivo de bem-estar. Apesar de nem todos os pacientes apresentam boa resposta à TCC. Sendo assim, entende-se a inclusão de estratégias voltadas para a perda de peso, não necessariamente se contrapõe ao tratamento dos sintomas psicopatológicos característicos do TCAP e que a TCC pode ampliar suas metas de modo a incluir também o emagrecimento e o aumento da ênfase dada às técnicas para treinamento da regulação do humor e às questões interpessoais. Adicionalmente, ainda se faz necessária a identificação de fatores preditivos de sucesso no tratamento, para que se possa adaptar protocolos específicos a perfis individuais de resposta. Enfim, o tratamento objetiva obter uma diminuição da distância entre a faixa de peso sustentável e o peso que o paciente considera aceitável. Implícita a esse programa, está a importância de atingir um equilíbrio entre a efetuação de modificações e a auto aceitação dos limites individuais. 34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AGRAS W. S., TELCH C. F., ARNOW B., ELDREDGE K., DETZER M. J., HENDERSON J., et al. Does interpersonal therapy help patients with binge eating disorder who fail to respond to cognitive–behavioral therapy? J consult Clin Psychol. 1995; 356-60. AGRAS W. S., TELCH C. F., ARNOW B., ELDREDGE K., WILFLEY D. E., RAEBURN S. D., et al. Weight loss, cognitive-behavioral and desipramine treatments in binge eating disorder: an addictive design. Behav Ther. 1994; 209-38. Appolinário, J. C.; Coutinho, W.; Cordás, T. A. (2006). O transtorno do comer compulsivo. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010160832004000400006 Acesso em: 02/09/2012. ATKINSON, R. L.; ATKINSON, R. C.; SMITH, E.E., BEM, D.J. & NOLENHOEKSEMA, S. Introdução à Psicologia de Hilgard. 13ª ed. 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