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Estudo bibliográfico referente às condutas cinesioterapêuticas para o
tratamento da tendinite do supra-espinhoso em fase crônica
Glycia Maria Cavalcante de Oliveira1
[email protected]
Dayana Priscila Mejia de Sousa2
Pós-graduação em Fisioterapia em reabilitação na ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia
manual – Faculdade Ávila
Resumo
Este artigo tem como objetivo realizar um estudo bibliográfico referente às condutas
cinesioterapeuticas para o tratamento da tendinite do supra-espinhoso em fase crônica. A
tendinite do supra-espinhoso pode ser verificada através do teste de compressão - elevação
umeral forçada no plano da escápula, com a escápula estabilizada passivamente - e através
da palpação do tendão logo abaixo da face anterior do acrômio quando a mão do paciente é
posicionada nas costas - o paciente referirá dor a palpação e ao teste de compressão. O
tratamento clínico pode ser feito através do bloqueio da cadeia simpática com anestésicos
locais e através da cirurgia quando o ombro encontra-se em um quadro hiperálgico agudo.
Seja qual for o tratamento clínico realizado, este deve ser acompanhado pelo tratamento
fisioterapêutico, possibilitando recuperação do trofismo, da amplitude articular e melhor
qualidade de vida.
Palavras-chave: Condutas cinesioterapêuticas; Tratamento tendinite; Supra-espinhoso.
1. Introdução
O ombro é uma articulação sinovial (diartrose) da variedade bola e soquete, com a cabeça do
úmero formando a bola, e a fossa glenóide, o soquete, na qual a liberdade de movimento foi
desenvolvida à custa de estabilidade. Segundo Thompson (2004) a articulação do ombro é
uma articulação esférica multiaxial classificada como enartrodial. O ombro se organiza
morfofuncionalmente em um complexo articular que possibilita diferentes movimentos, são
eles escapulo-torácica, esternoclavicular, acromioclavicular, glenoumeral e subacromial
(KAPANDJI, 2001).
Essas articulações têm duas funções opostas, uma permite o movimento desejado e a outra
restringe o movimento indesejável. A estabilidade das articulações é a soma de sua
congruência e estabilidade óssea, mais a estabilidade dos ligamentos e a estabilidade dinâmica
obtida pelos músculos adjacentes. A mobilidade do membro superior é, em parte, devida a
alterações na articulação do ombro, que ocorreram com a liberação dos membros superiores
1
Pós Graduanda em Fisioterapia em reabilitação na ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual
pela Faculdade Ávila
2
Orientadora Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da
Saúde.
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da atividade de locomoção, e em outra, à mobilidade da cintura peitoral que liga o membro ao
tronco.
Os elementos de reforço e estabilização do ombro encontram-se na cápsula articular fibrosa,
na orla glenoidal, nos ligamentos glenoumerais superior, médio, inferior e transverso, no
ligamento coracoumeral e por último no ligamento transverso do úmero. A arquitetura da
articulação do ombro lhe confere uma amplitude maior de movimento do que qualquer outra
articulação do corpo, os movimentos dos quais ela é capaz são: flexão, extensão, abdução,
adução, rotação interna, rotação externa, adução horizontal, abdução horizontal e circundação.
A cápsula articular está reforçada por ligamentos e tendões do manguito rotador, principal
grupo muscular responsável pela movimentação do ombro. Esses músculos mantém a cabeça
do úmero contra a cavidade glenóide (THOMPSON, 2004; MOREIRA, 2007).
Fazem parte do manguito rotador o supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e o
redondo menor. Na pesquisa em questão se dará ênfase ao músculo supra-espinhoso. Este
músculo situa-se na parte superior da escápula, tem origem na fossa supra-espinhal, inserindose no tubérculo maior. Sua inserção tendinosa é comum com o infra-espinhoso posteriormente
e com o ligamento coracoumeral anteriormente. A função deste músculo é importante porque
é ativo com qualquer movimento que envolva a elevação.
Muitas patologias podem afetar a articulação do ombro, no estudo em questão será abordado a
tendinite do supra-espinhoso, também conhecida como síndrome do impacto ocasionada pela
compressão das suas fibras pelo acrômio ao realizar a abdução do braço acima de 45º,
ocorrem mais em adultos e podem não ser ocupacionais, o sedentarismo e a falta de estrutura
muscular são fatores predisponentes para a tendinite. A lesão é geralmente perto da junção
musculotendínea e resulta em um arco doloroso quando se posiciona a mão acima da cabeça
em abdução de 60 a 120º, haja vista que, o tendão está inflamado e comprimido entre o
acrômio e o úmero, a dor então irradia do processo acromial para a inserção do deltoide
(KAPANDJI, 2001; DOWNIE, 2005).
A tendinite do supra-espinhoso pode ser verificada através do teste de compressão - elevação
umeral forçada no plano da escápula, com a escápula estabilizada passivamente - e através da
palpação do tendão logo abaixo da face anterior do acrômio quando a mão do paciente é
posicionada nas costas - o paciente referirá dor a palpação e ao teste de compressão. O
tratamento clínico pode ser feito através do bloqueio da cadeia simpática com anestésicos
locais e através da cirurgia quando o ombro encontra-se em um quadro hiperálgico agudo.
Seja qual for o tratamento clínico realizado, este deve ser acompanhado pelo tratamento
fisioterapêutico, possibilitando recuperação do trofismo, da amplitude articular e melhor
qualidade de vida (EDMOND, 2000; HALBACH, 2003).
A fisioterapia pode fazer uso de muitos recursos dentre eles, o repouso com o uso da tipoia, a
crioterapia, a massagem e o ultra-som. Além desses recursos o trabalho propõe o uso da
cinesioterapia como conduta para o tratamento da tendinite do supra-espinhoso em fase
crônica. A cinesioterapia pode ser realizada com a amplitude de movimento (ADM) passiva a
elevação auto-assistida através da flexão e adução do ombro em todas as faixas de
movimento, desde que não provoque dor, à medida que os exercícios progridam deve-se fazer
a ADM ativa com ou sem assistência, utilizando atividades como, por exemplo, rolar uma
pequena bola ou deslizar um rolo sobre uma mesa lisa fazendo movimentos de flexão,
abdução e circulares (FRONTERA, 2000; DOWNIER, 2005).
As mobilizações das articulações, as fricções transversais e os alongamentos dos músculos
dos membros superiores e cervicais, poderão ser realizados dentro do limite de dor de cada
paciente. Os exercícios pendulares vão ajudar a aliviar a dor, devido aos movimentos leves de
tração e oscilação. Todos os exercícios de cinesioterapia para a tendinite do supra-espinhoso
tem por objetivo recuperar a mobilidade do ombro, minimizar atrofia muscular, manter a
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mobilidade das articulações adjacentes, aumentar a força, a estabilidade e a resistência a
fadiga do ombro, tendo em vista a função e a recuperação do paciente (KALTERBORN,
2001; KISNER, 2008).
A pesquisa tem como objetivo geral elaborar através do estudo bibliográfico as condutas
cinesioterapêuticas para o tratamento da tendinite do supra-espinhoso em fase crônica e para
melhor compreensão da terapêutica, os objetivos específicos são de fundamental importância,
são eles: saber anatomia do complexo do ombro, compreender a biomecânica do ombro,
descrever sobre o mecanismo fisiológico e identificar quais as condutas cinesioterápicas mais
eficazes para serem utilizadas nesta patologia.
Segundo Thompson (2004) o paciente acometido desta patologia pode apresentar-se com
amplitude de movimento completa, abdução resistida em rotação lateral dolorosa e a função
fica limitada. A fisioterapia vai ter papel fundamental na reabilitação desses pacientes em
fase crônica. Ela surge com o objetivo de minimizar essas sequelas, trazendo ao paciente a
funcionalidade do membro envolvido, para que o mesmo possa realizar suas atividades de
vida diária sem restrições.
2. Anatomia biomecânica do ombro
Segundo Spence (2001), o ombro ou articulação glenoumeral esta constituída pela cabeça do
úmero com a cavidade glenóide e é a articulação mais móvel do corpo conseguindo realizar os
movimentos mais amplos do corpo.
O complexo articular do ombro é composto de 20 músculos, 4 articulações ósseas
(glenoumeral, a esternoclavicular, a acromioclavicular, e a escapulotorácica), sendo
considerada por Ghorayeb e Barros (2001) também a coracoclavicular, porém para grande
maioria como Kapandji (2001) e Magee (2002) é somente um ligamento e três superfícies
móveis funcionais de tecidos moles (escapulotorácica, supraumeral e sulco bicipital).
Hall (2000) descreve que o ombro está envolvido em 8 a 13% das lesões esportivas, o peso do
braço é pequeno mais cria grandes torques devido ao comprimento do mesmo. A força que
age na articulação glenoumeral quando o braço é abduzido a 90º chega a 90% do peso
corporal, por isso o ombro é sensível a lesões traumáticas quanto por excesso de uso. Lesão
do manguito rotador é bastante comum.
A dor no ombro é a segunda causa de queixa de dor no aparelho locomotor, precedida apenas
pela dor referida na coluna vertebral. As principais patologias que afetam o ombro são:
bursite, síndrome do impacto, tendinite do supra-espinhoso, luxações e ombro congelado
(TURTELLI, 2001; SERNIK et al., 2009).
Frontera et. al (2001), atenta para o fato de que todas as doenças articulares possuem fatores
intrínsecos como: a rigidez, a dor, a deformidade articular, a contratura dos tecidos moles,
atrofia muscular, o descondicionamento físico generalizado e a diminuição da função.
A perda da força pode vir associada aos fatores citados. Hall (2000) menciona que grande
parte das lesões do ombro no esporte é decorrente do esforço repetitivo (overuse), e/ou
traumáticos. Mas segundo Thomson e colaboradores (2004) essas lesões do ombro podem
estar ligadas ao fato dessa articulação ser dotada de amplitudes de movimento muito grande,
em vários planos diferentes tendo, por tanto, quantidade signifiativa de frouxidão que, com
frequência, resulta em problemas de instabilidade, como fricção do manguito rotador,
subluxações e luxações.
A articulação do ombro faz parte da classe diartrose ou também conhecida como sinoviais
apresentamdo movimentos livres. A articulação está rodeada pelo ligamento capsular que é
reforçado na parte anterior por um feixe de fibras que conectam o úmero com o processo
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coracóide. A articulação também fica protegida pelo acrômio, que se projeta sobre ela pelo
processo coracóide, anteriormente, e pelos ligamentos glenoumerais, transversoumeral,
coracoumeral e coracoacromial. Observa-se ainda uma importante formação músculotendinosa para a articulação do ombro, o manguito rotador, formado pelos músculos supraespinhoso, infra-espinho, sub escapular e redondo menor.
Segundo Souza (2001), no complexo articular do ombro os músculos atuam sobre três ossos
para o desempenho da maior parte dos movimentos proximais do membro superior: a
escápula, a clavícula e o úmero. A escápula conecta a clavícula ao úmero e é amplamente
móvel. Esse osso tem uma face costal, fossa subescapular, e uma face posterior, da qual se
projeta a espinha da escápula.
A espinha continua lateralmente em um processo achatado denominado acrômio, que se
projeta para frente e se articula com a clavícula. Na região súpero-lateral, a escápula apresenta
a cavidade glenóide para articulação com a cabeça do úmero (MOORE, 2001).
O úmero é o maior osso do membro superior. Sua cabeça lisa e esférica articula-se com a
cavidade glenóide da escápula. Próximos da cabeça estão os tubérculos maior e menor, que
servem para a inserção dos músculos que circundam e movimentam a articulação do ombro.
Ântero-lateralmente há uma rugosidade conhecida como tuberosidade deltóidea para a
inserção do deltóide (MOORE; DALLEY, 2001).
O ombro é formado por um conjunto de articulações que, associadas, proporcionam um
grande arco de movimento nos três planos. Porém, não é apenas a somatória de seus
movimentos que é importante para o bom desempenho final, mas também a maneira
coordenada que eles ocorrem. Essa harmonia tem como principais objetivos, a diminuição do
esforço a que são submetidas às diversas estruturas envolvidas e a manutenção da estabilidade
articular (MORELLI; VULCANO, 2003).
A cintura escapular que compreende a escápula e clavícula agregado ao úmero e manúbrio do
externo, constituem o ombro, uma articulação complexa constituída por 4 articulações
separadas, sendo estas, a glenoumeral, a esternoclavicular, a acromioclavicular e a
escapulotorácica. Cada uma das 4 articulações possuem amplitudes e movimentos específicos,
sendo limitados por suas estruturas ósseas, ligamentares, capsulares, tendões e músculos. Este
complexo articular trabalhando sincronicamente, permite aos membros superiores (MMSS)
grandes amplitudes de movimentos (A.D.M), sendo no corpo humano a articulação de maior
mobilidade. Esta coordenação entre a escápula e o úmero é denominado ritmo escápuloumeral
(HALL, 2000).
Na cintura escapular, a articulação glenoumeral também chamada de escapuloumeral é
considerada como a principal deste complexo de 5 articulações, sendo a mais móvel e menos
estável de todas as articulações do corpo humano, classificada como articulação sinovial, tipo
esferoidal, composta por duas estruturas ósseas que se articulam em suas faces articulares: a
cavidade glenóidea da escápula, e a cabeça do úmero localizada na epífise proximal do úmero
(WEINECK, 2000; HALL, 2000; MOORE et al., 2001).
A conformação anatômica das faces articulares da glenoumeral propicia pequena coaptação
devido à rasa e pequena superfície da cavidade glenóidea e a grande cabeça do úmero (HALL,
2000). Com o intuito de amenizar esta incongruência mecânica e contribuir para mínima
estabilidade desta articulação tornando-a congruente, encontra-se na orla da cavidade
glenóidea um lábio formado pela cápsula articular e o tendão do músculo bíceps braquial
(cabeça longa). Os ligamentos glenoumerais, coracoumeral e os tendões dos músculos
subescapular, supra-espinhoso, infra-espinhoso e redondo menor se fundem à cápsula
articular (HALL, 2000).
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De acordo com Andrews et al., (2000), a articulação glenoumeral é capaz de quatro
movimentos combinados: flexão e extensão, abdução e adução, abdução e adução na
horizontal e rotação externa e interna.
A articulação esternoclavicular é uma articulação em sela e suas contenções ligamentares,
juntamente com o disco intra-articular, permitem os movimentos fundamentais à dinâmica do
complexo, possui três ligamentos, o esternoclavicular, interclavicular e costoclavicular, além
do disco articular e a cápsula articular que estabilizam a articulação esternoclavicular
(MOORE; DALLEY, 2001 e KAPANDJI, 2001).
A articulação acromioclavicular é classificada como uma articulação plana, protegida pelo
ligamento coracoclavicular, sendo que o ligamento coracoclavicular é composto pelos
ligamentos conóide e trapezóide. (HALBACH; TANK, 2003).
Esses ligamentos são importantes, pois mantém a integridade articular em relação à
configuração óssea da articulação. Wilk et al. (2000), relataram as principais funções da
articulação acromioclavicular, que são: manter a relação entre a clavícula e a escápula nos
estágios iniciais da elevação do membro superior; e permitir que a escápula realize uma
amplitude adicional de rotação sobre o tórax nos estágios subseqüentes da elevação do
membro.
A luxação é a separação das superfícies articulares, proporcionando, frouxidão dos tecidos
circundantes e capsular, devido ao estiramento destes além de seus limites elásticos. Nestes
casos, há grande probabilidade de reincidência (MELLION, 2007).
As luxações do ombro (glenoumeral) podem ocorrer no sentido anterior, posterior, superior e
inferior. Sendo a anterior a mais frequente, estando relacionada ao movimento de abdução,
rotação externa e/ou extensão. Vale salientar que em sua maioria as luxações ocorrem por
fatores traumáticos, e uma minoria atraumática devido a pouca estabilidade já mencionada
desta articulação (MELLION, 2007; HALL, 2000).
Vale salientar que concomitante a luxação pode haver lesão do nervo axilar, rupturas do
manguito rotador, lesão vascular, ruptura do lábio glenoidal e fratura (BROWN;
NEWMANN, 2001). Os mesmos são verificados por exames físicos, radiológicos e
neurológicos (MELLION, 2007).
O tratamento da luxação consiste inicialmente em sua redução imediata, com finalidade de
findar a algia, espasmos e contraturas musculares podendo ser necessária sua imobilização.
Após este momento, inicia-se a capacitação da ADM de forma indolor, evitando movimentos
tendenciosos à reincidência da luxação, devendo ser desenvolvido um trabalho de força ao
manguito rotador e músculos escapulotorácicos (BROWN; NEWMANN, 2001).
3. Patologia
Segundo Downie (2005), a tendinite, é o depósito de sais de cálcio que pode ocorrer em um
tendão, aponeurose e inserção muscular, sendo que sua ocorrência maior se dá no tendão do
músculo supra-espinhoso.
Segundo Kisner e Colby (2005) a tendinite do supra-espinhoso resulta em um arco doloroso
quando se eleva a mão acima da cabeça. Ocorre dor com o teste de compressão, elevação
umeral forçada no plano da escápula, com a escápula estabilizada passivamente de modo que
o tubérculo maior impactua contra o acrômio.
Tendinite é uma patologia resultante de um quadro de atritos constantes na região de um
tendão, podendo levar ao acúmulo de cálcio. Se ocorrer o depósito de cálcio nesta região,
teremos uma calcificação tendinosa resultando na tendinite calcária, levando a um quadro
clínico de dor ao movimento, limitação funcional e diminuição da amplitude de movimento.
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Vários estudos mostram que esta patologia é comum e de causa desconhecida não havendo
correlação entre trauma ou atividades que envolvam esforços repetitivos (LECH; SEVERO,
2003).
A tendinite caracteriza-se por ser multifocal, mediada por calcificação celular do tecido vivo.
Segundo Moore e Dalley (2001), o músculo supra-espinhoso faz parte dos chamados
músculos do manguito rotador que protegem a articulação do ombro, este músculo esta
suscetível à degeneração e tendinite, em parte devido à ausência de vascularização na porção
distal do tendão em 1 centímetro que é comumente referida como zona crítica de Codman.
Sua inervação se da pelo nervo supra-escapular e há uma certa controvérsia a respeito de sua
saída nervosa sendo apenas unânime a raiz do nível segmentar C5.
Patologia caracterizada por um processo inflamatório crônico com fases de agudização que
acomete o tendão supra-espinhoso do ombro. A fase aguda da doença se manifesta por dor
intensa no ombro, provocando dificuldade de movimento.
A calcificação distrófica do músculo supra espinhal é uma das disfunções mais comuns do
manguito rotador (cerca de 3% da população mundial). Esse depósito calcário denomina-se
tendinite calcária e caracteriza-se por degeneração do tendão, podendo ser sintomática ou
não1.
O supra espinhal é responsável por cerca de 50% do torque que ocorre na abdução do ombro e
na flexão, com o deltóide sendo responsável pelos restantes 50%.
À medida que o peso do braço traciona o membro para baixo, a força do supra espinhal o
puxa levemente para cima da horizontal, auxiliando a condução da cabeça umeral e
produzindo abdução do membro superior.
Estudos mais recentes de Eletromiografia (EMG) evidenciaram que esse músculo contrai em
toda fase da abdução do braço, com máxima atividade ocorrendo em 100º, ponto em que
contribui para a estabilidade da cabeça do úmero em direção a glenóide.
O supra espinhal é frequentemente mais acometido por causa da localização precária abaixo
do acrômio anterior, por possuir extensões dentro do tendão infra-espinhoso e suprimento
sanguíneo inadequado nesta área, mais vulnerável às alterações de pressão.
A tendinite do supra espinhal é ainda uma disfunção que envolve controvérsias quanto à causa
e patogênese. Isquemia como resultada da hipovascularização na chamada zona crítica do
manguito rotador, degeneração dos tendões e distúrbios metabólicos foram todos sugeridos
como possíveis causas.
A razão do deposito de cálcio na região de inserção do músculo do supra-espinhoso não esta
completamente esclarecida, mas por ser uma área de hipovascularização e compressão
mecânica a inserção do músculo supra-espinhoso, pode ocorrer calcificação por alterações
bioquímicas no músculo e também pela própria compressão (LECH; SEVERO, 2003).
De acordo com Neer (2002), o atrito e a degeneração do manguito rotador, ocorrem durante a
elevação do membro superior geralmente em flexão e não em abdução. O impacto ocorre
contra a porção Ântero-inferior do acrômio, o ligamento coracoacromial e a articulação
acromioclavicular. A partir daí há início de patologias.
Os cristais de hidroxiapatia de cálcio são depositados com maior frequência em localizações
periarticulares, geralmente nos tendões do supra-espinhoso e ao seu redor, cápsula articular ou
bursas (GREENSPAN, 2001). A etiologia é mais bem explicada pelos movimentos chocantes
do ombro pela própria biomecânica da articulação e ainda que com o avanço da idade do
indivíduo a articulação não atua com eficácia, com o mesmo grau de eficiência de antes, e
podem ocorrer degenerações resultantes do constante trauma. Com estes traumas constantes,
as fibras do supra-espinhoso tornam-se fadigadas e ocorre a tendinite. Esta condição pode
levar a calcificação da inserção deste músculo. Ele também acredita que o baixo suprimento
sanguíneo do supra-espinhoso também precede o acúmulo de sais de cálcio.
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De acordo com Weinstein e Buckwalter (2004), após um trauma direto ou após microtraumas
repetitivos na região de um tendão ocorre um processo inflamatório com edema, levando a
uma alteração do pH local, ocorrendo a transformação de tecido conjuntivo em tecido
fibrótico e depois em tecido ósseo.
Segundo Neer (2003), a alteração do pH no tecido como consequência da inflamação,
induzirá a deposição de cálcio no tendão, levando à tendinite calcária. O foco de calcificação
se da por 3 maneiras (LECH; SEVERO 2003, p. 128): Produzindo uma sinovite química
extremamente intensa, durante a qual o paciente sente dores muito fortes. Esta é uma situação
de urgência, que requer a atuação rápida e segura do ortopedista. Produzindo sinovite crônica,
de intensidade média a moderada, que responde aos analgésicos comuns mais recidivas tão
logo o controle medicamentoso seja interrompido e piora com cinesioterapia. Assintomática.
Por vezes a tendinite calcificante constitui apenas um achado radiográfico. Nesses casos não é
necessário qualquer tratamento.
Segundo Rockwood (2005, apud HEBERT; XAVIER, 2003), ocorre o processo irregular de
depósito de cálcio numa área hipovascularizada fisiologicamente como é o caso da zona de
inserção do supra-espinhoso. O autor ainda descreve didaticamente as 3 fases da patologia:
pré calcífica (aspecto granulomatoso); calcífica (aspecto pastoso); pós calcífica (reabsorção
do depósito de cálcio e cicatrização tendínea).
Neer (2003), afirma que o impacto no espaço subacromial não é a causa da formação de
tendinite na maioria das vezes. Ele teoriza a patologia com quatro tipos diferentes de dor, o
cálcio irrita quimicamente o tecido muscular; o edema local produz tensão no tecido; 3) o
músculo edemaciado e a bursa engrossada sofrem fibrose pela irritação química,
desenvolvendo em um quadro semelhante a síndrome do impacto; ombro congelado em
decorrência do repouso prolongado.
A tendinite pode se manifestar com uma dor crônica no ombro, que se agrava com os
movimentos de flexão para frente, abdução ou rotação externa, com ou sem elevação acima
da cabeça. Essa dor crônica e seu agravamento dificultam muitas atividades da vida diária e a
participação em eventos esportivos (CAILLIET, 2000).
De acordo com Weintein e Buckwalter (2004), existe o arco doloroso (abdução até 60º sem
dor, de 60º até 120º com dor e acima de 120º sem dor).
Uma manifestação mais frequente da tendinite crônica exacerbada é a dor súbita e excruciante
no ombro, provocada por qualquer movimento. A dor irradia-se do espaço supra-umeral a
inserção do músculo deltóide, no aspecto inferior do terço superior externo do úmero. Não há
relação entre o tamanho do depósito de cálcio e a presença ou intensidade dos sintomas. O
paciente não pode mover o braço, nem dormir, pois não consegue encontrar uma posição
confortável, tampouco suportar qualquer pressão local, precisando evitar todos os
movimentos do braço. Ao exame físico, observa-se dor à palpação sobre a área do deposito,
na inserção do supra-espinhoso, durante os movimentos relatórios da cabeça do úmero. As
mobilidades ativas e passivas podem estar diminuídas na fase aguda (CAILLIET, 2000;
LECH; SEVERO, 2003).
4. Diagnóstico
O diagnóstico é feito através dos testes específicos e da radiografia. Na grande maioria dos
casos a dor não esta presente nas fases iniciais da doença e pode mesmo nunca vir a ser uma
queixa do paciente. Os testes irritativos são positivos devido à inflamação da inserção do
supra-espinhoso (LECH; SEVERO, 2003).
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De acordo com Psaki e Carrol (1955), o diagnóstico pode ser feito através da referente dor na
região de inserção do supra-espinhoso, seguindo sua palpação, e ainda para confirmação da
patologia através da imagem radiológica.
Os testes específicos estão ligados à dor e à limitação da mobilidade, relacionadas com
alterações dos tendões e dos mecanismos de deslizamento (LECH; SEVERO, 2003;
CIPRIANO, 2005).
- Teste p/ tendinite do supra-espinhoso: Com o paciente sentado, instruí-lo para abduzir o
braço a 90 graus com o braço em abdução e flexão para frente. Instruir o paciente para
abduzir o braço contra resistência. Este teste tenciona o deltóide e o supra-espinhoso.
Dor na inserção do supra-espinhoso pode ser indicativo de tendinite degenerativa do tendão
supra-espinhoso.
- Teste de coçar de Apley: Com o paciente sentado, instruí-lo para colocar a mão no lado do
ombro afetado atrás da cabeça e tocar o ângulo superior da escápula oposta. A seguir, instruir
o paciente para colocar a mão atrás das costas e tentar tocar o ângulo inferior da escápula
oposta. Esta manobra coloca em tensão os músculos do manguito e sugere tendinite
degenerativa.
- Teste de colisão de Hawkins-Kennedy: Com o paciente em pé, flexionar o ombro para frente
a 90 graus, a seguir forçar o ombro em uma rotação interna sem resistência do paciente. Este
movimento empurra o tendão do supra-espinhoso contra a superfície anterior do ligamento
coracoacromial. Dor localizada é indicativa de tendinite do supraespinhoso.
- Teste de Jobe: É realizado com o paciente em ortostatismo membros superiores em abdução
no plano frontal e anteflexão de 30º, e assim alinhando o eixo longitudinal do braço com o
eixo de movimento da articulação glenoumenral. O examinador faz força de abaixamento nos
membros, simultânea e comparativa, enquanto o paciente tenta resistir. O teste será
considerado alterado no membro que oferecer menor força. Um resultado falso positivo ou
duvidoso pode surgir devido à interferência da dor.
4. Tratamento
A Cinesioterapia envolve protocolos de exercícios como alongamentos, fortalecimentos
musculares, mobilizações articulares e pode ser realizada de acordo com a fase da doença
(aguda ou crônica). Tais atividades podem ser executadas em contrações do tipo isométrica,
isotônica, concêntrica e excêntrica e em angulações que devem progredir durante o tratamento
(0º em plano longitudinal, 45º em plano oblíquo escapular, 45º em plano frontal e em uma
fase sem dor 90º sagital e frontal).
Os movimentos de rotação externa e elevação do ombro são prioridades máximas e deve estar
no mesmo nível de prioridade do alívio da dor. Os 15 exercícios pendulares são preconizados
para diminuição da dor e para manter a integridade articular, prevenindo que a posição de
proteção antálgica cause capsulite adesiva na articulação acometida pela tendinite calcária.
A terapia manual, definida por Lederman (2001), consiste em utilizar as mãos para curar e
pode ser definida como uso da manipulação com propósitos terapêuticos. Cada técnica
fisioterapêutica manual atua sobre um determinado mecanismo fisiológico, podendo ser na
organização do tecido local, na organização neurológica ou na organização psicofisiológica.
(CHAITOW; DELANY, 2001).
Para alívio da dor, podem-se aplicar técnicas de mobilização dos tecidos moles e articulações,
essas manobras são aplicadas de forma suave e em pequena amplitude. As trações de grau I e
II são mais comuns de se usar para alívio da dor, já as mobilizações articulares de grau III,
restabelecem e mantêm o funcionamento normal e indolor em articulações com
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hipomobilidade reversível e, pode retardar a hipomobilidade articular progressiva
(KALTERBORN, 2001).
Segundo Edmond (2000), as técnicas que utilizam tração são classificadas em três graus: Grau
1: movimento lento de pequena amplitude, perpendicular à superfície côncava que leva a
articulação até a primeira parada do tecido.
Grau 2: movimento lento de grande amplitude, perpendicular à superfície côncava que leva a
articulação até a primeira parada do tecido.
Grau 3: movimento lento de grande amplitude, perpendicular à superfície côncava que leva a
articulação um pouco além da primeira parada do tecido.
De modo geral, os graus 1 e 2 são utilizados para redução da dor e grau 3 para reduzir a dor e
aumentar a extensibilidade periarticular.
As únicas contra-indicações ao uso da terapia manual para tecidos moles nesse caso são
manobras que irritem o local onde está a inflamação. Técnicas de fricção ou que tenham um
exagero na aplicação devem ser evitados.
As técnicas de terapia manual, como uma forma de estimulação sensorial agem diretamente
sobre a inervação musculoesquelética realizada pelo fuso muscular. O órgão sensorial do
músculo são os fusos musculares, constituídos de fibras musculares, terminações sensoriais e
motoras. As terminações sensoriais do fuso respondem ao estiramento, isto é, as variações do
comprimento muscular e da velocidade que ocorrem as variações. O estiramento rápido e
tônico do fuso é registrado por aferentes do tipo Ia. O estiramento tônico é monitorado por
aferentes do tipo II (LEDERMAN, 2001).
O tratamento com antiinflamatórios e infiltração de corticóides (hidrocortisona,
renocorticoesteróides, lidocaína) pode ser necessário para aliviar a dor e restaurar a função do
ombro em alguns pacientes, mas não em todos.
Metodologia
Esta é um tipo de pesquisa bibliográfica com o método comparativo. Esta fundamentada em
dados científicos pesquisados nas Bibliotecas do Centro Universitário Nilton Lins, Biblioteca
da UNIP, Biblioteca do Hospital Getúlio Vargas e Biblioteca pessoal. Este estudo foi
realizado na área de saúde de fisioterapia voltado para a área de ortopedia e traumatologia,
enfatizando as condutas cinesioterapêuticos na tendinite do supra-espinhoso em fase crônica.
A literatura pesquisada vai do ano de 2000 a 2008.
Resultados e Discussão
Fase aguda: O membro deve ser mantido em repouso com o uso de tipóia e o uso continuado
de gelo é de grande auxilio. A fisioterapia é utilizada assim que o quadro de dor intensa
diminuir e visam à manutenção da mobilidade articular por meio de mobilidade passiva, em
uma fase inicial, e de reforço muscular, em uma fase posterior (LECH; SEVERO).
Fase crônica: As medidas fisioterapêuticas são mais importantes e incluem formas diversas de
calor local, obtenção de mobilidade articular completa e reforço muscular. O tratamento
conservador será suficiente para o alivio sintomático e para o retorno da função em 90% dos
casos corretamente tratados (LECH; SEVERO, 2003).
As metas da cinesioterapia incluem a prevenção de disfunção assim como o desenvolvimento,
melhora a restauração ou manutenção de: força; resistência; mobilidade e flexibilidade;
estabilidade relaxamento; coordenação; equilíbrio e habilidades funcionais (KISNER;
COLBY, 2008).
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A maioria dos problemas do ombro pode ser tratada sem cirurgia, apenas por cuidados físicos
primários e, segundo Bartolozzi, Andreychik e Ahmd (2004), fatores como a idade do
paciente, ocupação, dominância, instabilidade da articulação, entre outros, influenciam os
resultados do tratamento.
Back (2006) relata que a identificação e o diagnóstico dos distúrbios do ombro devem ser
feitos o mais precocemente possível, a fim de se efetuar uma intervenção intensiva e funcional
que objetive, em grande parte, a restituição do equilíbrio muscular dos estabilizadores
dinâmicos do complexo articular do ombro.
O supra espinhal é responsável por cerca de 50% do torque que ocorre na abdução do ombro
e na flexão, com o deltóide sendo responsável pelos restantes 50%2,3. Alguns estudos do ano
de 1999 evidenciaram que através da Eletromiografia (EMG) esse músculo se contrai em toda
fase da abdução do braço, com máxima atividade ocorrendo em torno de 100º, ponto em que
contribui para a estabilidade da cabeça do úmero em direção a glenóide.
Segundo Leffert et al. (2008), o músculo supra espinhal é freqüentemente mais acometido
devido à localização precária abaixo do acrômio anterior, por possuir extensões dentro do
tendão infra espinhal e suprimento sanguíneo inadequado nesta área, sendo, pois, mais
vulnerável às alterações de pressão.
É interessante destacar as características peculiares dos tendões, os quais recebem a sua
nutrição vascular por embebição, enquanto os músculos a recebem por suprimento arterial
direto. Esta informação tem importância direta, uma vez que quanto mais vascularizada uma
região, mais rápida a sua regeneração. Uma área do corpo que recebe vascularização por
embebição terá sua regeneração, após uma lesão, de maneira mais demorada que outras
regiões do corpo, apresentando uma cura mais lenta. Segundo Gonzales et al.(2008), este é o
caso das tendinites.
Segundo Rathburn et al.(2007), o tendão do músculo supra espinhal é considerado uma zona
crítica de hipovascularização do manguito rotador.
Conclusão
As tendinites dos músculos rotatores, especialmente do supra-espinhoso, formam a maioria
das incapacidades funcionais do ombro, e são importantes fatores na ruptura desses tendões.
A tendinite do supra-espinhoso pode ser causada por relações anatômicas desfavoráveis,
levando a isquemia local e degeneração. Exercício muscular excessivo, traumas e atividades
repetitivas do braço podem levar ao quadro de tendinite.
O ombro está sujeito à rápida instalação de um quadro de rigidez e atrofia muscular no
período pós-operatório, um fator agravante é a tendência dos pacientes, mesmo que
previamente orientados, a não realizar movimentos com o membro operado e a mantê-lo junto
ao corpo. Isso ocorre particularmente com os de meia-idade, os mais idosos e aqueles
psicologicamente deprimidos.
O ombro é uma estrutura capaz de realizar movimentos de mais de 180 graus em alguns
planos, graças aos movimentos coordenados das várias articulações (glenumeral,
acromioclavicular e esternoclavicular) que o compõem, e possui a maior liberdade de
movimento do corpo humano. Qualquer distúrbio em uma dessas articulações, ou nesses
mecanismos de deslizamento, pode afetar a coordenação rítmica, acarretando prejuízos a toda
a cintura escapular. É um complexo articular que precisa constantemente equilibrar duas
forças aparentemente incompatíveis: mobilidade e estabilidade.
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