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“Vigilância epidemiológica da hanseníase na atenção básica: o caso do
município de Itaboraí, região metropolitana do Rio de Janeiro ”
por
Sonia Maria Livramento dos Santos Borba
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre
Modalidade Profissional em Saúde Pública.
Orientadora Principal: Prof.ª Dr.ª Rosely Magalhães de Oliveira
Segundo orientador: Prof. Dr. Alexandre San Pedro Siqueira
Rio de Janeiro, outubro de 2015
Esta dissertação, intitulada
“Vigilância epidemiológica da hanseníase na atenção básica: o caso do
município de Itaboraí, região metropolitana do Rio de Janeiro ”
apresentada por
Sonia Maria Livramento dos Santos Borba
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros
Prof. Dr. Jose Wellington Gomes Araujo
Prof.ª Dr. Marly Marques da Cruz
Prof.ª Dr.ª Rosely Magalhães de Oliveira – Orientadora Principal
Dissertação defendida e aprovada em 15 de outubro de 2015.
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
B726v
Borba, Sonia Maria Livramento dos Santos
Vigilância epidemiológica da hanseníase na
atenção básica: o caso do município de Itaboraí,
região metropolitana do Rio de Janeiro. / Sonia
Maria Livramento dos Santos Borba. -- 2015.
xv,164 f. : il. ; tab. ; graf. ; mapas
Orientador: Rosely Magalhães de Oliveira
Alexandre San Pedro Siqueira
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de
Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro,
2015.
1. Vigilância em Saúde Pública. 2. Vigilância
Epidemiológica. 3. Atenção Primária à Saúde. 4.
Hanseníase - prevenção & controle. I. Título.
CDD – 22.ed. – 616.998098153
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
AB- Atenção Básica
ACS- Agente Comunitário de Saúde
AIDS- Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AP- Área de Planejamento
APA- Área de Proteção Ambiental
APS- Atenção Primária à Saúde
BAC- Boletim de Acompanhamento de Caso
BCG- Bacilo Calmette-Guérin
CAPS- Centro de Assistência Psicossocial
CENEPI- Centro Nacional de Epidemiologia
CEP- Comitê de Ética em Pesquisa
CGHDE- Coordenação Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação
CMS- Conselho Municipal de Saúde
CNS- Conferência Nacional de Saúde
CNS- Conselho Nacional de Saúde
CNES- Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde
COAP- Contrato organizativo de Ação Pública de Saúde
COMPERJ- Complexo Petroquímico do Rio de Janeiro
CONASS- Conselho Nacional de Secretários de Saúde
CONASEMS- Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde
DATASUS – Banco de Dados do Sistema Único de Saúde
DDS- Divisão de Dermatologia Sanitária
DST- Doença Sexualmente Transmissível
ENSP - Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
ESF – Estratégia Saúde da Família
FJP – Fundação João Pinheiro
FIOCRUZ- Fundação Oswaldo Cruz
GT- Gestor/Coordenador
GT- Grupo Técnico
GVE - Guia de Vigilância Epidemiológica
HETM- Hospital Estadual Tavares de Macedo
IDH - Índice de Desenvolvimento Humano
i
IDHM- Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INSS- Instituto Nacional de Seguridade Social
IPEA- Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada
IPTU- Imposto Predial e Territorial Urbano
MDT- Multidrogaterapia
MORHAN- Movimento de Reintegração de Pessoas Atingidas pela Hanseníase
MS- Ministério da Saúde
NES- Núcleo de Educação em Saúde
NEPS- Núcleo de Educação Permanente em Saúde
OMS- Organização Mundial de Saúde
OPAS – Organização Pan-americana da Saúde
OSS- Organização Social de Saúde
OSCIP- Organização da Sociedade Civil de Interesse Público
PAC- Programa de Aceleração do Crescimento
PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PCH- Programa de Controle de Hanseníase
PEL- Plano de Eliminação da Hanseníase
PFVPS- Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde
PVVPS- Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde
PMI - Prefeitura Municipal de Itaboraí.
PMS - Plano Municipal da Saúde
PNCH- Programa Nacional de Controle da Hanseníase
PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
PQT- Poliquimioterapia
PSE- Programa de Saúde Escolar
PSF - Programa de Saúde da Família
PT- Profissional Técnico
RAG- Relatório Anual de Gestão
RENASES- Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde
RH- Recursos Humanos
SCNES- Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
SES- Secretaria Estadual de Saúde
SEMEC- Secretaria Municipal de Educação e Cultura de Itaboraí
ii
SIAB - Sistema de Informação na Atenção Básica
SINAN- Sistema de Informação de Notificação de Agravos Nacionais
SISPACTO- Sistema de Pactuação
SF- Saúde da Família
SMS- Secretaria Municipal de Saúde
SMSF- Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza
SNVE- Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica
SNVS- Sistema Nacional de Vigilância em Saúde
SRAG- Síndrome Respiratória Aguda Grave
SVS- Secretaria de Vigilância em Saúde
SUS - Sistema Único de Saúde
TCE/RJ- Tribunal de Contas do Estado do Rio de Janeiro
TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TFECD- Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças
TFVS- Teto Financeiro de Vigilância em Saúde
UBS - Unidade Básica de Saúde
UESF- Unidade de Estratégia da Saúde da Família
USF- Unidade de Saúde da Família
VD- Visita Domiciliar
VE- Vigilância Epidemiológica
VS- Vigilância em Saúde
WHO- World Health Organization
iii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Taxas de detecção de novos casos de hanseníase, segundo países por
2
100.000 habit. notificados à OMS em janeiro de 2012
Figura 2- Coeficiente geral de detecção de hanseníase por municípios, Rio de
3
Janeiro 2010
Figura 3- Síntese das Ações de Controle da Hanseníase no Brasil
17
Figura 4- Componentes e subcomponentes do Programa Nacional de Controle da
18
Hanseníase
Figura 5- Profissionais entrevistados das Equipes de Saúde da Família nas Unidades
selecionadas
27
Figura 6- Organograma da Secretaria Municipal de Saúde
52
Figura 7-Linha do tempo do PCH, da adequação da AB e da VE no município de Itaboraí
58
Figura 8-Fotos do bairro Centro de Itaboraí
61
Figura 9-Fotos da Unidade de Referência (PCH) no nível central
62
Figura 10-Fluxograma do Programa de Controle da Hanseníase Municipal
72
Figura 11- Foto da Unidade Básica de Saúde de Ampliação I
73
Figura 12- Fotos do bairro Ampliação
75
Figura 13- Fotos do bairro Ampliação, Programa Bairro Novo
75
Figura 14- Foto Unidade de Saúde da Família de Vale do Sol
76
Figura 15- Fotos do entorno da USF de Vale do Sol- Três Pontes
79
Figura 16- Fotos do Bairro Três Pontes
79
Figura 17- Caracterização das localidades da pesquisa
81
Figura 18- Foto em Comemoração ao Dia Mundial de Combate à Hanseníase, 2015
85
iv
Figura 19- Foto em Comemoração ao Dia Mundial de Combate à Hanseníase, 2015
85
Figura 20- Fluxo da informação sobre os casos de hanseníase notificados no nível local
95
Figura 21- Síntese das Ações de VE, município de Itaboraí, segundo setores
responsáveis
107
Figura 22- Taxa de detecção de hanseníase nos municípios de Itaboraí, Niterói e São
Gonçalo no período de 2001 a 2013
108
Figura 23-Taxa de detecção em menores de 15 anos no período de 2001 a 2015 nos
municípios de Itaboraí, Niterói, São Gonçalo e Estado do Rio de Janeiro
109
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1- Distribuição da população no município de Itaboraí, segundo distritos 2010
34
Gráfico 2- Distribuição da população no município de Itaboraí, segundo o sexo e idade, 2000
e 2010
35
LISTA DE MAPAS
Mapa 1- Mapa do Rio de Janeiro e municípios, 2010
28
Mapa 2- Mapa de rodovias Itaboraí, 2013
31
Mapa 3- Município de Itaboraí segundo divisão por bairros
32
Mapa 4- Mapa de estabelecimentos de saúde
37
Mapa 5- Distribuição territorial do número de casos de hanseníase, segundo distritos de
Itaboraí no período de 2006 a 2013
59
v
Mapa 6- Distribuição territorial da taxa média de detecção de casos de hanseníase segundo
bairros do município de Itaboraí no período de 2006-2013, por 10.000 hab
60
Mapa 7- Distribuição territorial da taxa média de detecção geral segundo distritos de Itaboraí
no período de 2006-2013, por 100.000 habitantes
111
LISTA DE TABELAS
Tabela1- Número de casos de hanseníase notificados no município de Itaboraí no período de
2006-2013, taxas específicas em 2013
4
Tabela 2- Características gerais dos distritos do município de Itaboraí, no período de 20052006
33
Tabela 3- Distribuição da renda, pobreza e desigualdade no município de Itaboraí, período de
1991, 2000 e 2010
36
Tabela 4-Taxa de detecção de hanseníase nos municípios de Itaboraí, Niterói e São Gonçalo
no período de 2001 a 2013
108
Tabela 5-Taxa de detecção em menores de 15 anos no período de 2001 a 2015
109
Tabela 6- Taxa de detecção geral segundo distritos de Itaboraí no período de 2006-2013 110
Tabela 7- Número de casos de hanseníase segundo distritos no período de 2006-2013
110
Tabela 8-Indicadores operacionais no município de Itaboraí, no período de 2006-2013
113
Tabela 9- Indicadores operacionais no bairro de Ampliação no período de 2006-2013,
município de Itaboraí
113
Tabela 10- Indicadores operacionais no bairro de Três Pontes no período de 2006-2013,
município de Itaboraí
114
vi
QUADROS
Quadro 1- Relação dos profissionais entrevistados
40
Quadro 2- Síntese dos procedimentos metodológicos
42
Quadro 3-Síntese dos Elementos Organizacionais que interferem nas Práticas de VE da
Hanseníase no Município de Itaboraí
116
LISTA DE APÊNDICES
Apêndice I- Taxas de detecção de casos de hanseníase bruta e suavizadas pelo método
Bayesiano segundo bairros no município de Itaboraí no período de 2006-2013
142
Apêndice II- Roteiro de Observação Participante dos processos de trabalho
144
Apêndice III- Roteiro Guia para a Observação Sistemática da localidade onde está inserida a
UBS/UESF
145
Apêndice IV- Roteiro de entrevista para o a Coordenação de Programas de Saúde,
Coordenador da Vigilância Epidemiológica, Coordenador do Programa de Hanseníase,
Coordenador do Programa de Hanseníase/ Unidade de Saúde da Família
146
Apêndice V- Roteiro de entrevista para os profissionais envolvidos nas ações de Vigilância
Epidemiológica da UBS/UESF/PCH nível local e central
148
Apêndice VI- Roteiro de entrevista com os profissionais da UBS/UESF -nível local
150
Apêndice VII- Roteiro de entrevista com os profissionais ACS -nível local
152
Apêndice VIII- Termo de Autorização Institucional
154
Apêndice IX- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
155
vii
LISTA DE ANEXOS
Anexos 1- Guia de referência e contrarreferência
158
Anexos 2- Formulário para Avaliação Neurológica Simplificada
160
Anexo 3- Ficha do SINAN
162
Anexos 4- Ficha de Atendimento do Serviço Social
163
Anexos 5-Ficha de Investigação de Hanseníase (ficha elaborada pelo PCH municipal)
165
Anexo 6- Formulário de Vigilância de Contatos Intradomiciliares de Hanseníase (ficha
elaborada pelo MS)
166
Anexo 7- Cartão de Aprazamento
167
viii
SUMÁRIO
1-
Introdução
2-
Objetivos
2.1- Objetivo geral:
2.2- Objetivos específicos:
3-
8
11
14
Material e Método
4.1- Desenho do estudo
4.2-Área do estudo
4.3-Procedimento metodológico
4.4- Análise de dados
4.5- Aspectos éticos
5-
7
7
Revisão Bibliográfica
3.1- Vigilância em Saúde
3.2- Vigilância Epidemiológica na Atenção Básica
3.3- Vigilância Epidemiológica da Hanseníase na Atenção Básica
4-
1
26
27
38
43
44
Resultados
5.1-Buscando elementos para entender o contexto organizacional onde ocorrem
as práticas de VE: Organização do PCH e da Atenção Básica no município de
Itaboraí
45
5.2- Gestão do Programa de Controle de Hanseníase e da Vigilância
Epidemiológica no Ambulatório Central e nas localidades escolhidas
59
5.3-Descrição das práticas de Vigilância Epidemiológica da hanseníase,
identificando elementos de adequação às normas e a situação local da
hanseníase
82
5.4- Identificação dos elementos organizacionais do Programa de Controle da
Hanseníase e da Atenção Básica que interferem na realização das ações de
Vigilância Epidemiológica na AB/USF
115
6-
Discussão
120
7-
Considerações finais
128
8-
Referências Bibliográficas
131
9-
Apêndices
142
10- Anexos
158
ix
RESUMO:
“ VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA HANSENÍASE NA ATENÇÃO BÁSICA: O
CASO DO MUNICÍPIO DE ITABORAÍ, REGIÃO METROPOLITANA DO RIO DE
JANEIRO.”
A Hanseníase, conhecida desde os tempos bíblicos como lepra, é uma doença infectocontagiosa de evolução crônica que se manifesta, principalmente, por lesões cutâneas com
diminuição de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil. No mundo, o Brasil ocupa o 2º lugar em
número absoluto de casos. O município de Itaboraí vem passando por importante
transformação com a instalação do Complexo Petroquímico do Rio de Janeiro (COMPERJ)
em sua área, além de apresentar importante magnitude da doença, sendo cenário de várias
transformações políticas e históricas em relação à hanseníase. O município, no ano de 2011,
apresentou 50 casos/100.000 hab. Em menores de 15 anos em 2011, foram notificados 4 casos
indicando um coeficiente alto e transmissão recente da doença. OBJETIVO: Caracterizar as
ações de Vigilância Epidemiológica (VE) da hanseníase e sua relação com a atenção básica
no município de Itaboraí, identificando elementos de adequação às normas e à situação local
da hanseníase. METODOLOGIA: é um estudo de caso múltiplo do tipo exploratóriodescritivo, voltado para o entendimento das ações de vigilância epidemiológica da hanseníase
desenvolvidas na Atenção Básica. Tendo em vista os objetivos, foram utilizados como
estratégia metodológica: levantamento documental; análise de dados secundários referentes à
notificação da hanseníase (SINAN); observação sistemática dos processos de trabalho e das
localidades e entrevistas com informantes-chave. Foram selecionados o Ambulatório Central
do Programa de Controle da Hanseníase municipal (PCH) e duas Unidades de Saúde da
Família, representando o nível central e o nível local. Com o conjunto de informações obtidas
dos procedimentos metodológicos, foi elaborado um quadro síntese com os elementos de
adequação às normas e à situação local da hanseníase para posterior discussão.
RESULTADOS: o estudo apontou como elementos que interferem nas práticas de VE da
hanseníase: a falta de uma revisão e atualização na estrutura organizacional; falta de
diagnósticos de situação de saúde; falta de planejamento articulado intra e intersetorial, de
forma contínua e institucionalizada, com ações voltadas para as necessidades e demandas das
localidades com a participação de todos os envolvidos; falta de programas permanentes de
capacitação; falta de um boletim epidemiológico; a falta de instrumentos/protocolos de
avaliação da efetividade das intervenções/ações; a instabilidade e interferência política, que
geram rotatividade de profissionais, desgaste e sobrecarga dos mesmos nas Unidades de
Saúde, no Ambulatório Central do PCH e na VE, além de infraestrutura precária, carência de
recursos humanos, recursos físicos, recursos tecnológicos e recursos materiais que interferem
na VE da hanseníase. Destaca-se ainda no nível local o excesso de atividades burocráticas e
administrativas. Como dispositivos existentes para enfrentamento das dificuldades elencadas,
destacam-se o profissionalismo, a ajuda mútua dos profissionais e esforço coletivo dos
mesmos para alcance de metas estabelecidas. CONCLUSÃO: O PCH está minimamente
estruturado e as ações do PCH ainda encontram-se centralizadas, o nível local atua como um
ponto de distribuição da medicação. As ações de VE da hanseníase estão dispersas dentro da
estrutura da SMS, sendo executadas pelos próprios profissionais do PCH. O setor de VE atua
predominantemente na alimentação do banco de dados (SINAN) e discussão de alguns
indicadores.
x
ABSTRACT:
The Hansen's disease, also known as leprosy since biblical times, is an infection and
contagious illness with chronic evolution that manifests itself mainly by skin lesions with
decreased thermal sensitivity, painful and tactile. Globally, Brazil occupies the second
worldwide position in terms of absolute number cases. The municipality of Itaboraí has
undergone an important transformation with the installation of the Petrochemical Complex of
Rio de Janeiro (COMPERJ) in your area, in addition to presenting important magnitude of
disease, being the scene of many political and historical transformations in relation to leprosy.
The municipality, in 2011, presented 50 cases / 100,000 inhabitants. In children under 15
years old in 2011, 4 cases were reported indicating a high coefficient and recent transmission
of the disease. OBJECTIVE: Characterize the actions of Epidemiological Surveillance (ES)
of leprosy and its relationship with the Primary Care made in Itaboraí, identifying elements of
regulatory compliance and the local leprosy situation. METHODOLOGY: is a multiple case
study of exploratory and descriptive kind, focusing the understanding of epidemiological
surveillance activities of leprosy developed in Primary Care. Considering the objectives, it
was used as a methodological strategy: documentary survey; analysis of secondary data
regarding the notification of Leprosy (SINAN); systematic observation of work processes and
locations and interviews with key informants. The Central Clinic of the municipal Control
Program of Leprosy (PCH) and two units of Family Health were selected, representing the
central level and the local level respectively. With the amount of information generated by the
methodological procedures, it was prepared a summary table with the adequacy elements to
the standards and the local leprosy situation for further discussion. RESULTS: the study
pointed out as elements that interfere with ES practices of leprosy: the lack of a review and
update the organizational structure; lack of health status diagnoses; lack of articulated intra
and inter-sectoral planning, continuous and institutionalized way, with actions aimed at the
needs and demands of the localities with the participation of all stakeholders; lack of ongoing
training programs; lack of epidemiological bulletin; lack of tools or assessment protocols of
the effectiveness of interventions and actions; political instability and interference generating
turnover of professionals, wear and overload of the same in the health units, the HCP Central
Clinic and ES, as well as poor infrastructure, lack of human, physical, technological and
material resources, which interfere in the ES of leprosy. Noteworthy is even at the local level
excess of bureaucratic and administrative activities. As existing devices to confront the
difficulties listed, it highlights the professionalism, mutual help of professionals and
collective effort to reach the goals. CONCLUSIONS: The PCH is minimally structured and
its actions are still centralized, the local acts like a drug distribution point. The ES leprosy
actions are dispersed within the SMS structure, performed by own PCH professionals. The ES
sector operates predominantly in the database feeding (SINAN) and discussion of some
indicators.
xi
AGRADECIMENTOS:
Somos incompletos e muitas vezes não temos a consciência disso. Neste período, tive o
imenso prazer de conviver com pessoas especiais, sem as quais não seria possível a realização
deste estudo.
Por isso, quero registrar aqui minha gratidão...
À Deus, meu Pai, luz e razão da minha vida, que meu deu este presente, e no momento mais
difícil da minha vida, me carregou no colo, para que eu pudesse continuar caminhando
mesmo com o coração partido.
À Nossa Senhora Aparecida, minha mãezinha, que me cobriu com seu manto de amor, me
protegeu, cuidou de mim, secou minhas lágrimas com seus cabelos.
À Profa. Dra. Rosely Magalhães de Oliveira, minha querida orientadora, minha mestra, que
não teve vaidade e nem ego, compartilhou comigo seus conhecimentos. Acreditou na minha
capacidade de luta, me guiou para a construção e concretização de mais um sonho, sempre me
incentivando a produzir ciência e a crescer como profissional e como pessoa. Não me deu o
“peixe”, simplesmente, me ensinou a pescar. Serei eternamente grata, jamais serei a mesma.
Obrigada!
Ao Prof. Dr. Alexandre San Pedro Siqueira, pela paciência, compreensão das minhas
limitações, pela prontidão e disponibilidade em iluminar os meus caminhos com os seus
ensinamentos, pela ajuda na elaboração dos mapas e gráficos. Obrigada por tudo!
À Profa. Dra. Marly Marques da Cruz e ao professores Prof. Dr. José Wellington Gomes
Araújo e Prof. Dr. Gil Sevalho, pelas contribuições por ocasião do exame de qualificação.
À minha família, tios, primos, irmão, sobrinhos e amigos pela compreensão da minha
ausência nas reuniões familiares, pelo incentivo nesta caminhada.
Aos meus tios José e Irany, meus segundos pais, pelo cuidado e apoio incondicional.
xii
À Sheila e Srª. Arminda, anjos de luz na minha vida. Muito obrigada pela forma carinhosa
com que me acolheram, pela valorosa colaboração em todos os momentos desta pesquisa.
Gostaria de dividir com vocês essa vitória.
Aos professores e aos colegas do mestrado, em especial Viviane Alves, Bianca Leandro, Ana
Clara, Rodrigo Constantino, Igor de Paula, Ana Cloe e Débora Lopes, foram momentos
ímpares tê-los ao meu lado no percurso deste caminhar, nas nossas noites de estudo, longe de
casa, nossos lanches coletivos, alegrias e dúvidas em especial à 2ª turma do Mestrado
Profissional em Vigilância em Saúde.
À Sandra Fialho, mais que uma amiga, uma irmã, caminhar contigo neste mestrado foi algo
muito especial, compartilhamos tudo, alegrias, lágrimas, angústias, aniversários, sempre
juntas, foi um verdadeiro encontro de outras vidas. Obrigada irmãzinha!
Aos funcionários Pedro e Lídia Vidal pela atenção e carinho dispensado a todos nós e a tia
Cida, pelo carinho e cuidado na nossa estadia em Guapimirim.
À Profª MS Lúcia Andrade, pelo auxílio, confiança, incentivo, facilitando e oportunizando à
realização deste projeto profissional. Obrigada!
À equipe do Sistema de Alimentação do Instituto de Nutrição Josué de Castro, em especial
Audrey Cintra, Alex Jeronimo, Bruna Taranto, Camila Eliza, Caren Campos, Carlos Alberto,
David Ribeiro, Isabela da Matta, Gisele Pereira, Heloisa Gomes, Henrique Almeida, Karine
Braz, Lara de Araripe, Maísa Martins, Marília França, Mônica Reis, Mônica Seefeld, Muriel
Carneiro, Renata Machado, Simone Pinho e do LANUTRI, Marcelly Cunha, Thaís Ferreira e
Vanessa Chaia, colegas, com os quais tenho/tive a oportunidade de conviver, trabalhar e
compartilhar o meu processo de mudança e transformação. Sei que sempre torceram por mim.
Obrigada!
À equipe de nutricionistas do Hospital Estadual Tavares de Macedo, em especial a Ivone
Chafim, Márcia Lemos, Rosane Pina, Vangelina Lins e Márcia Paragó, amigas e
companheiras, presentes em minha vida ao longo da minha trajetória de vida profissional e
por compreenderem a minha ausência neste momento importante da minha vida. Obrigada!
À todos os profissionais da Secretaria Municipal de Saúde de Itaboraí, do setor de Vigilância
Epidemiológica e em especial
à amiga, Josimar Alves, que não mediu esforços para
contribuir para este estudo, suas contribuições foram preciosas. Obrigada por tudo!
xiii
À Kátia Salles (geoprocessamento) e Márcia Paraizo, pela ajuda e atenção nas inúmeras vezes
que precisei de material. Muito Obrigada!
Aos profissionais das Unidades de Saúde de Ampliação I, Nova Cidade e Vale do Sol, por
compartilhar comigo suas experiências, dificuldades, formas de enfrentamento, pelo
acolhimento e carinho. A todos o meu muito obrigado!
Aos profissionais que trabalham com este agravo, em especial os do Programa de Controle de
Hanseníase do município de Itaboraí e aos profissionais do Hospital Colônia de Hanseníase
Tavares de Macedo, que diante de tantas adversidades e com poucos recursos, acreditam,
amam o que fazem e se esforçam para oferecer diagnóstico, tratamento e esperança para
tantas pessoas acometidas pela doença. Obrigada pelo carinho e acolhimento!
À tia Ieda, Tutinha e família, pelo carinho e por me acolherem, dando-me pousada no sítio
São Bento quando precisei me recolher do mundo. Obrigada por tudo!
Aos meus pacientes acometidos pela hanseníase, em especial os do isolamento compulsório,
que me ensinaram a ser “gente”, compartilharam e compartilham comigo suas experiências
de sofrimento, de abandono, descaso e de luta por melhores condições de vida e tratamento e
que despertaram em mim o amor pela Saúde Pública. Minha eterna gratidão a todos vocês!
E finalmente aos meus 8 filhos de quatro patas, especialmente, Bethoven, Campeiro e Thor,
fiéis escudeiros e amigos incondicionais de estudo, de dia e de noite, sempre me fazendo
companhia, ficando aos meus pés ou deitando a cabeça no meu colo. Essa dissertação tem a
marca das patinhas de vocês!
xiv
DEDICATÓRIA:
Ao Meu Deus,
Tudo é do Pai, toda honra e toda glória, essa vitória é tua!
Aos meus pais, Maria do Livramento dos Santos e Eduardo Araújo dos Santos (in memorian),
Meus queridos, meus amores, mesmo com toda a simplicidade, vocês me deram vida, amor e
o maior presente que alguém pode ter, a educação. Mãe, você é meu exemplo de mulher
guerreira, de bondade, de persistência, nunca tem tempo ruim para você, mesmo com todas as
adversidades.
Pai, quanta saudade! Você dizia que eu era sua filha de “ouro”. Saudades do nosso convívio,
de acordar com você por perto, de sentir seu cheiro. Sinto por você não ter podido esperar por
este dia, mas sei que de onde você estiver, olha e torce por mim. A vocês, devo tudo o que
sou e o que vou deixar como semente. Muito obrigada por serem meus pais. Por toda a minha
vida e para a eternidade vou amá-los!
Ao meu querido companheiro de jornada, amigo, esposo, amado Luiz Carlos. Sempre
presente na minha vida, no meu caminho, me incentivando, me apoiando, cuidando para que
eu pudesse conquistar essa vitória. Obrigada, por entender as minhas ausências, meu
isolamento em alguns momentos, compartilho com você este projeto. Amo você!
xv
1- INTRODUÇÃO:
A Hanseníase, conhecida desde os tempos bíblicos como lepra, é uma doença infectocontagiosa de evolução crônica que se manifesta, principalmente, por lesões cutâneas com
diminuição de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil (Oliveira, 2012).
A transmissão da doença ocorre através do convívio íntimo e prolongado com pessoas
infectadas pela forma contagiosa (ou forma bacilífera) e sem tratamento, associado a
condições socioeconômicas desfavoráveis. O trato respiratório é considerado a mais provável
via de propagação e penetração dos bacilos no organismo. Durante as reações (surtos
reacionais), vários órgãos podem ser acometidos, tais como, olhos, rins, supra-renais,
testículos, fígado e baço (Talhari, 1997).
O período de incubação pode variar de 02 a 07 anos. A doença quando não tratada,
manifesta-se também com lesões nos nervos, principalmente nos troncos periféricos, sendo
responsáveis pelas incapacidades e deformidades características da hanseníase (Brasil, 2002).
O tratamento da pessoa com hanseníase é feito a nível ambulatorial, devendo ser
realizado nas unidades de saúde com o uso da poliquimioterapia (PQT), segundo esquemas
terapêuticos padronizados pela Organização Mundial de Saúde (Veronesi, 2005).
Apesar dos avanços no controle da hanseníase, a endemia apresenta coeficientes
epidemiológicos preocupantes. De acordo com relatórios oficiais recebidos de 105 países e
territórios, a prevalência global de hanseníase registrada no início de 2012 foi de 0,33 casos
em tratamento por 10.000 habitantes, representando um total de 189.018 casos registrados. O
número de casos novos detectados em todo o mundo durante o ano de 2011 foi de 226.626 em
comparação com 228.474 casos novos em 2010 (WHO, 2014).
A figura 1 mostra as grandes regiões do mundo mais acometidas pela hanseníase, dentre
elas o sul da Ásia, a América do Sul e o continente africano.
1
Figura 1-Taxas de detecção de novos casos de hanseníase, segundo países por 100.000 habitantes
notificados à OMS em janeiro de 2012.
Fonte: www.who.int/lep/situation/leprosy_DR_2011.
No mundo, a Índia ocupa o 1º lugar e o Brasil ocupa o 2º lugar em número absoluto de
casos. Segundo a Organização Mundial de Saúde, em algumas áreas de muitos países
persistem bolsões de alta endemicidade sendo mencionados como referência: Angola,
Bangladesh, Brasil, China, República Democrática do Congo, Etiópia, Índia, Indonésia,
Madagascar, Moçambique, Mianmar, Nepal, Nigéria, Filipinas, o Sudão do Sul, Sri Lanka,
Sudão e República Unida da Tanzânia (WHO, 2014).
No Brasil, o desafio para redução da prevalência da hanseníase, tem se fundamentado na
descentralização para os serviços de atenção básica, com uma proposta de ampliação da rede
de diagnóstico e atenção ao paciente, suas complicações e sequelas, além da reinserção social
de pessoas que foram internadas e isoladas compulsoriamente em hospitais colônias, devendo
ser oferecida em toda rede do Sistema Único de Saúde (SUS), de acordo com os princípios de
equidade e integralidade (Brasil, 2011).
No ano de 1991, durante a 44ª Assembléia Mundial de Saúde, a OMS firmou acordo
com os países membros, para o alcance da meta programática de eliminação da hanseníase no
mundo, de menos que 1 caso por 10 mil habitantes, que deveria ser alcançada até o ano 2000
(WHO, 1991). No entanto, já se passaram 14 anos após o prazo estipulado e o Brasil ainda
não conseguiu atingir a meta.
2
A importância da hanseníase para a saúde pública é dada pela sua magnitude, seu alto
poder incapacitante, o que pode atingir principalmente a faixa economicamente ativa (Brasil,
2007a). Por isso, é imprescindível uma constante vigilância para novos casos, em especial
nos menores de 15 anos, que refletem circuitos de transmissão ativa, bem como
acompanhamento daqueles já existentes.
O panorama deste agravo ainda é desfavorável para muitos municípios do Estado do Rio
de Janeiro. Dados divulgados pelo Ministério da Saúde sobre a situação da hanseníase no ano
de 2010 no Estado do Rio de Janeiro apontam áreas silenciosas, constam como sem casos,
deixando alguns questionamentos se são municípios que não informaram os casos
encontrados ou não houve nenhum caso e municípios de baixa endemicidade em todas as
regiões do estado. Dos 92 municípios, 19 (21%) não notificaram casos em 2010 e dos 03
municípios hiperendêmicos, 01 diagnosticou menos de 10 casos. A capital, Rio de Janeiro,
com 7,9 casos/100.000 habitantes é considerada de média endemicidade (Brasil, 2011a).
No município de Itaboraí, o coeficiente geral é considerado muito alto, ficando entre
19,99 a 39,99 casos/100.000 hab. conforme figura 2.
Figura 2- Coeficiente geral de detecção de hanseníase por municípios. Rio de Janeiro-2010
Fonte: Ministério da Saúde, SVS: Relatório de situação: Rio de Janeiro, 2011.
3
A tabela 1 mostra a evolução do número de casos notificados de hanseníase no município
de Itaboraí no período entre 2006 a 2013 e taxas específicas em 2013 comparando-se com a
região Leste Fluminense.
Tabela 1: Número de casos de hanseníase notificados no município de Itaboraí no período
entre 2006 a 2013 e taxas específicas em 2013.
Fonte: Relatório Técnico-Científico XXVIII. Monitoramento da evolução de indicadores de saúde e
segurança pública nos municípios de Itaboraí, Guapimirim e Cachoeiras de Macacu e no Distrito de Monjolos
(São Gonçalo): síntese anual 2013.
De acordo com os dados da tabela 1, no município de Itaboraí, verifica-se uma
tendência geral de declínio na detecção geral de casos ao longo dos quadrimestres de 2006 a
2013. No entanto, apesar do declínio nas notificações, chama atenção o elevado número de
casos notificados quadrimestralmente. A taxa de detecção geral verificada para o ano de 2013
no município foi superior à observada para a Região Leste Fluminense.
Em relação à detecção em menores de 15 anos de idade, observa-se a persistência de
casos nesta faixa etária, apontando para presença de focos ativos de transmissão.
Pelos dados apresentados acima, percebe-se a importância da intensificação das ações
de vigilância e controle na hanseníase no município, incorporadas no cotidiano das equipes de
Atenção Básica/ Estratégia Saúde da Família, devendo ser adequada às diferentes realidades
locais.
4
Na visão de Papinutto (2011), a criação do Programa Saúde da Família (PSF) em
1994, foi um grande passo na reestruturação do sistema de saúde no país, adquirindo em 1997
a condição de Estratégia de Saúde da Família (ESF), possibilitando uma maior compreensão
do processo saúde-doença a partir da interação das equipes com o território e com a
população, com ações permanentes de vigilância em saúde.
Segundo Pereira et. al (2008), dentro das recomendações do SUS, é de competência
dos municípios a organização dos serviços de saúde na atenção básica, assumindo a
responsabilidade como gestores de saúde e à rede básica cabe a competência de prestar
assistência aos doentes de hanseníase.
Para tal, as ações da Vigilância em Saúde deverão ser subsidiadas pelas análises
permanentes da situação de saúde da população, orientando gestores e profissionais nas
tomadas de decisões (Brasil, 2007a).
Para Mendes (1995 p. 179), a Vigilância à saúde pode ser entendida como:
[...] uma prática sanitária informada pelo modelo
epidemiológico, que articula, sob a forma de operações, um
conjunto de processos de trabalho, relativos a situações de
saúde a preservar, riscos, danos e sequelas, incidentes sobre
indivíduos, famílias, ambientes coletivos (creches, escolas,
fábricas), grupos sociais e meio ambiente.
Ainda segundo Mendes (1995), na vigilância da saúde, o território é o cenário onde
ocorrem as relações de vida e trabalho de uma população. Portanto, é necessário reunir
informações demográficas, socioeconômicas, político-culturais, epidemiológicas e sanitárias
de um dado território, com vistas a identificar e analisar os problemas, os perfis
epidemiológicos e as necessidades de saúde dos grupos populacionais, com o objetivo de
definir prioridades de atenção à saúde visando a intersetorialidade, a integralidade e a
equidade.
Desde o ano de 2006, o município de Itaboraí vem passando por importante
transformação, com a instalação do Complexo Petroquímico do Rio de Janeiro (COMPERJ)1
em seu território, além do município apresentar importante magnitude da hanseníase, sendo
1
NOTA: COMPERJ- O Complexo Petroquímico do Rio de Janeiro está sendo construído numa área de 45 km²,
o equivalente a 10,5% da área de Itaboraí.Tem como objetivo aumentar a produção nacional de produtos
petroquímicos, com o processamento de cerca de 150 mil barris/ dia de óleo pesado nacional.
5
cenário de várias transformações políticas e históricas em relação à doença. Na década de 30,
o município foi escolhido para a construção de um hospital colônia, com o objetivo de
internar doentes com hanseníase em regime de isolamento compulsório, o hospital colônia
Tavares de Macedo.
Os profissionais de saúde que atuam nos serviços de atenção primária nos locais onde a
ocorrência de hanseníase é comum têm um papel fundamental nas práticas de vigilância
epidemiológica, a partir da busca ativa de casos suspeitos favorecendo o diagnóstico precoce,
no encaminhamento do paciente para o tratamento oportuno, prevenindo as incapacidades
provenientes do diagnóstico tardio, na vigilância de contatos intradomiciliares.
É necessário implementar as ações da vigilância epidemiológica a partir das
informações que são geradas em nível local, como base para o planejamento das intervenções
de saúde, contribuindo para subsidiar o diálogo entre a secretaria de saúde em todos os seus
níveis de gestão, articulado com as demais secretarias no nível municipal, unidades básicas de
saúde e movimentos sociais para o enfrentamento das transformações socioeconômicas e
ambientais, decorrentes da implantação do Complexo Petroquímico, assim como para a
eliminação da hanseníase como agravo no município.
Diante do exposto acima, este estudo buscará responder as seguintes questões:

Como está organizado o PCH e a Atenção Básica no município de Itaboraí?

Como ocorrem as práticas de vigilância epidemiológica para o Controle da Hanseníase
na Atenção Básica no município de Itaboraí?

Quais são os elementos organizacionais do PCH e da atenção básica que interferem na
realização das ações de VE na AB/USF?
Este estudo tem como pressuposto, que apesar dos avanços na organização, da
descentralização das ações de Vigilância da hanseníase para as Unidades Básicas, e do
material disponível para orientar as práticas de vigilância epidemiológica, existem vários
problemas para a efetiva implementação da mesma. Desde a sua promulgação, a vigilância
epidemiológica vem passando por momentos de transformação, e que de certa forma, podem
causar um entendimento confuso nos profissionais sobre as práticas a serem desenvolvidas,
uma vez que nem sempre os vários conceitos sobre o que seria vigilância, articulam-se com as
6
normas preconizadas na literatura, e não se adaptam com as realidades locais, impactando nas
práticas de vigilância epidemiológica no campo.
O estudo pode ampliar a discussão dessas práticas, apontando as dificuldades ou
facilidades para a sua operacionalização e sua interação com o nível municipal, possibilitando
criar estratégias a partir de informações geradas no nível local, que contemplem ações e
articulações inter e intrasetoriais.
2-OBJETIVOS:
2.1- OBJETIVO GERAL:
 Caracterizar as ações de VE da hanseníase e sua relação com a atenção básica
no município de Itaboraí.
2.2- OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Descrever aspectos organizacionais do PCH e da atenção básica do município,
identificando elementos relacionados à VE da hanseníase;
 Descrever as práticas de VE da Hanseníase no município, identificando
elementos de adequação às normas e à situação local da Hanseníase;
 Identificar elementos organizacionais do PCH e da atenção básica que
interferem na realização das ações de VE na AB/USF.
7
3-REVISÃO BIBLIOGRÁFICA:
3.1- VIGILÂNCIA EM SAÚDE:
O termo vigilância surgiu vinculado aos conceitos de isolamento e quarentena no final da
Idade Média, consolidando-se nos séculos XVII e XVIII (Romero e Trancoso, 1981 apud
Waldman, 1991).
No início do século XIX, começo da industrialização na Europa, era necessário controlar
epidemias que pudessem limitar a expansão econômica, o crescimento das cidades e assegurar
principalmente a reprodução da força de trabalho. Neste contexto, as atividades da vigilância
epidemiológica restringiam-se ao monitoramento e controle das enfermidades transmissíveis,
tendo como instrumento a notificação compulsória de casos com o isolamento físico do
doente e controle focal (Sabroza, 2006).
Em meados do século XX, com a intensificação da industrialização e aumento da
urbanização, houve o fortalecimento do Estado Nacional e o seu papel fundamental nos
planejamentos econômico e social, as atividades de vigilância são caracterizadas pelo controle
de doenças por meio de programas institucionais permanentes, com implementação de
práticas padronizadas de ações por trabalhadores de saúde com vínculo permanente nas
corporações estatais e com rígida divisão técnica de suas funções laborais (Sabroza, 2006).
Apesar da padronização de ações com instrumental de bioestatística e epidemiologia
descritiva para análise de dados obtidos em sistemas de registro dando ênfase no
monitoramento contínuo para o monitoramento de agravos e identificação das epidemias, a
vigilância epidemiológica ainda era centralizada e se consolidava por programas verticais
específicos ainda voltados para enfermidades infecciosas e sem a promoção da análise de
situações epidemiológicas particulares (Sabroza, 2006).
No modelo proposto pela OMS, na década de 60 para o controle de doenças, as
atividades de vigilância e controle deveriam ser integradas, com a introdução da
epidemiologia orientando as práticas de controle e as necessidades de coleta e análise de
informações (Raska, 1966 apud Sabroza, 2006).
8
O registro mais antigo no Brasil, das ações de prevenção e controle de doenças, refere-se
às medidas adotadas para conter uma epidemia de febre amarela no porto de Recife, no século
XVII (Rezende, 2001 apud Silva Júnior, 2004).
Como demanda resultante de amplas discussões na 21ª Assembléia Mundial de Saúde
em 1968, a vigilância epidemiológica passa a ser aplicada não só para doenças transmissíveis,
mas para outros agravos, tais como malformações congênitas, envenenamentos na infância,
leucemia, abortos, acidentes, doenças profissionais, outros eventos relacionados a riscos
ambientais e emprego de tecnologias médicas, tais como medicamentos, equipamentos,
procedimentos cirúrgicos e hemoterápicos (Waldman; Rosa 1998).
Neste contexto, as ações de vigilância epidemiológica são descentralizadas com a
valorização de produção e divulgação de informações permanentes e atualizadas sobre as
condições de saúde locais e globais para os gestores e população. Enfatiza-se a utilização de
fatores de risco para, além das doenças infecciosas, mas também para os agravos crônicos não
transmissíveis, à vigilância ambiental e à vigilância da saúde do trabalhador (Bonita et al,
2005 apud Sabroza, 2006).
No Brasil, alguns fatos marcaram a constituição e consolidação da vigilância em saúde,
tais como a 10°Conferencia Nacional de Saúde, a criação do Sistema Único de Saúde (SUS)
em 1988, a criação do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) em 1990, que era
responsável por fortalecer as ações de vigilância, prevenção e controle de doenças no SUS.
Outro fato importante foi a estruturação do financiamento das ações de vigilância e controle
no SUS e a criação em 2003 da secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), que passou a
coordenar o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde, após a extinção de três secretarias do
Ministério da Saúde (Brasil, 2006b).
Na década de 1990, algumas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, passaram a
utilizar a denominação vigilância à saúde ou vigilância da saúde, designando assim as novas
unidades de suas estruturas organizacionais, unificando administrativamente a área de
vigilância epidemiológica e as atividades a ela relacionadas, a área de vigilância sanitária e de
saúde do trabalhador (Paim, 2003 apud Silva Júnior, 2004).
Com esta alteração na denominação, houve uma mudança institucional, reunindo todas
as ações de promoção, vigilância, prevenção e controle em uma única estrutura, consolidando
a ampliação do objeto da vigilância (CONASS, 2007b).
Segundo Silva Junior (2004), esta nova estrutura, simboliza a representação do processo
de expansão das práticas de vigilância em saúde pública, tendo como intuito responder aos
9
desafios colocados pelo perfil epidemiológico complexo que se apresenta nos dias atuais,
caracterizado pelo surgimento e/ou persistência de doenças, exigindo renovação e
fortalecimento da vigilância de doenças transmissíveis, como por exemplo, as chamadas
emergentes (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida-AIDS ou Síndrome Respiratória
Aguda Grave - SRAG); as que reaparecem, porém com características diferentes, como por
exemplo, a dengue e as representadas por endemias como tuberculose e hanseníase, cujas
respostas dadas pelo sistema de saúde estão muito longe dos resultados positivos de outros
programas.
Segundo o Ministério da Saúde (2007), o conceito de Vigilância em Saúde inclui
(Brasil, 2007a, p.10).
[...] a vigilância e controle das doenças transmissíveis; a
vigilância das doenças e agravos não transmissíveis; a
vigilância da situação de saúde, a vigilância ambiental em
saúde, vigilância da saúde do trabalhador e a vigilância
sanitária.
Em 2009, o Ministério da Saúde regulamenta as ações e o financiamento da chamada
“Vigilância em Saúde”, através da Portaria nº 3252/2009 potencializando o processo de
descentralização, fortalecendo Estados, Distrito Federal e Municípios no exercício do papel de
gestores da Vigilância em Saúde (Brasil, 2009c).
Dentro deste contexto, o grande desafio da vigilância em saúde seria a superação dos
modelos hegemônicos (biomédico e sanitarista), visando a redefinição do objeto, dos meios
de trabalho, das atividades, das relações técnicas e sociais, assim como das organizações de
saúde e cultura, superando também a dicotomia entre as práticas coletivas e individuais.
Trata-se de uma proposta de uma vigilância que pretende transcender os espaços
institucionais dos serviços de saúde e se expande a outros setores e órgãos, tanto os
governamentais como os não governamentais, envolvendo diversos atores sociais que
representam diferentes interesses. Além disso, este modelo tem como suporte o processo de
descentralização e de reorganização dos serviços e das práticas de saúde no nível local,
incorporando a contribuição de outras ciências por exemplo, o planejamento, a ciência social
e a geografia (Sabroza, 2006).
A partir do entendimento que o “local” é o território de atuação da Estratégia de Saúde
da Família, e que esta tem como tarefa a reordenação do sistema de saúde, existem questões
importantes a serem consideradas ao se pensar em um modelo de vigilância da saúde para
sistemas locais, devendo-se levar em consideração a intervenção sobre problemas de saúde
10
(danos, riscos e/ou determinantes; a ênfase em problemas que requerem atenção e
acompanhamento contínuos; a operacionalização do conceito de risco; a articulação entre
ações promocionais, preventivas e curativas; a atuação intersetorial; as ações sobre o
território; a intervenção sob a forma de operações) (Sabroza, 2006).
Diante desta nova proposta, a Vigilância busca uma maior integração entre a assistência
individual e as práticas coletivas. Dentro desta perspectiva, as práticas realizadas no nível
local consideram as realidades e necessidades de uma determinada comunidade inserida em
um determinado território, articulando os processos de trabalhos mediante as informações
epidemiológicas, sanitárias, sociais, políticas e culturais visando a qualidade de vida da
comunidade (Mendes,1995).
3.2- VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NA ATENÇÃO BÁSICA:
Na V Conferência Nacional de Saúde (CNS), realizada em 1975, foi proposta a criação
de um Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) no país, que foi promulgado
pela lei nº6259/75 e estruturado nesse mesmo ano. O SNVE teria como funções o
planejamento de ações de informações, investigação e levantamentos que seriam utilizados
para efetuar medidas de controle, principalmente das doenças de notificação compulsória
(Brasil, 1975).
O SNVE estabelecia responsabilidades para o Ministério da Saúde e Secretarias
Estaduais de Saúde (SES), excluindo a participação dos municípios como gestores do Sistema
de Saúde, limitando-os, em poucos casos, à administração de alguns serviços de assistência.
Uma das características do SNVE era sua atuação exclusivamente voltada para as doenças
transmissíveis, principalmente as contagiosas, com poder de produzir epidemias (Silva Junior,
2004).
Segundo Fossaert et al. (1974 apud Waldman, 1991, p.23), a vigilância teria como
conceito:
[...] o conjunto de atividades que permitem reunir a informação
disponível para conhecer em todo o momento a conduta ou
história natural da enfermidade, detectar ou prever qualquer
mudança que possa ocorrer por alterações dos fatores
condicionantes para recomendar oportunamente, sobre bases
firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem a prevenção
e controle da doença.
11
O conceito de vigilância epidemiológica foi ampliado pela lei 8.080 de 1990 (Brasil,
1990, p.3) sendo definido como:
[...] um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a
detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores
determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva,
com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de
prevenção e controle das doenças e dos agravos à saúde das
populações"
Ainda segundo Waldman (1991), a partir do conceito ampliado na lei 8080/90, a
vigilância epidemiológica incorpora ações de observações, estudos epidemiológicos,
avaliação e planejamento, relacionados à prevenção e controle das doenças transmissíveis e
não transmissíveis; ações de controle, coleta de informações atualizadas, processamento,
análise, interpretação, recomendações e disseminação das informações.
Gassen (2013), corrobora com a opinião de Waldman (1991) quando afirma que a
vigilância constituiria um subsistema formado pela tríade informação-decisão-ação, dando
subsídios para a elaboração de recomendações, avaliação das medidas de controle e realização
do planejamento.
Na visão de Barreto, conhecer o comportamento epidemiológico da doença ou agravo
no nível local, subsidia as ações voltadas para a realidade das comunidades (Barreto, 1998, p.
121, 122.
[...] para o entendimento da dinâmica de transmissão de
doenças, deve ser buscada uma apreensão dos mecanismos que
incidem no nível local, que podem representar a constituição de
um foco para algumas doenças, mas também a integração com
os espaços diferenciados. Isto implica redefinir a unidade de
análise, planejamento e execução das ações, bem como a
recomposição do processo de informação sobre saúde, na
perspectiva de permitir o desenho da situação de saúde.
A lei 8080/90 chama a atenção quando coloca o município como instância central para o
desenvolvimento de ações de saúde, impondo ao Sistema de Vigilância repensar sobre as
formas de organização, estratégias de intervenção e fluxos de informações, descentralizando
para o nível local as ações (Passos, 2003). Este quadro apresentado pelo Sistema de
Vigilância, muito se diferencia do cenário inicial em 1975, onde os municípios tinham
participação mínima como gestores de saúde.
As Portarias nº 1399/1999 e nº 950/1999, do Ministério da Saúde, regulamentaram a
descentralização da VE em cada Estado, a definição das atribuições das três instâncias de
12
governo e a forma de financiamento das ações, através do Teto Financeiro de Epidemiologia e
Controle de Doenças (TFECD) (Brasil, 1999; Brasil, 1999a). Em 2004, a Portaria nº
1172/2004 revoga a Portaria 1399/99, sendo as atribuições dos municípios, apresentadas de
forma mais operacional e realista, sendo incluído nesta portaria o componente de
“coordenação de ações de imunização”. Outro detalhe importante é que nesta portaria
definem-se as condições para certificação e transferência de recursos do Teto Financeiro da
Vigilância da Saúde (TFVS) e a substituição do nome do tipo de financiamento, de
“Epidemiologia e controle de doenças” para “Vigilância da saúde” (Brasil, 2004).
Dentro desta premissa, a descentralização da VE para a ESF necessariamente, implica
em valorizar a realidade locorregional, identificando problemas e criando possibilidades de
aumentar a capacidade de intervenção (Silva Santos & Melo, 2008).
Em um estudo realizado por Carvalho e Marzocchi (1992) sobre a avaliação das práticas
de vigilância epidemiológica nos serviços públicos de saúde no Brasil, em 948 unidades de
saúde situadas em 98 municípios mais populosos de cada Estado, já apontava a necessidade
de revisão do modelo de vigilância epidemiológica vigente, alertando que as práticas de
vigilância epidemiológica estavam voltadas para as doenças transmissíveis e o gerenciamento
dos serviços e programas desvinculados da informação epidemiológica.
Para as autoras Silva Santos & Melo (2008), o êxito da descentralização da VE para o
nível local, implica na resolução de algumas questões cruciais tais como: participação dos
cidadãos no sistema de saúde, por meio dos conselhos municipais e locais; a autonomia dos
profissionais na realização das ações, avaliando os resultados, a utilização de protocolos para
situações previamente definidas pelos três níveis de gestão, educação permanentes das
equipes, vontade política do gestor local, resumindo-se em um processo envolvendo a
dimensão técnica, administrativa e político-organizacional do SUS municipal.
Para Rouquayrol (2003, apud Girardi, 2010), o Sistema de Vigilância Epidemiológica,
desde a implantação do SUS, para adequar-se aos princípios de integralidade da atenção à
saúde e de descentralização, vem passando por profunda reorganização operacional nas três
esferas de governo.
Na visão de Silva (2004), a integração entre vigilância e programas, pode favorecer o
fortalecimento das atividades da vigilância e o aperfeiçoamento das ações de prevenção e
controle de doenças.
Alguns autores (Passos, 2003; Silva Junior, 2004; Pimenta Junior, 2005 apud Bezerra,
2009), apontam a necessidade de constante avaliação sobre as ações de vigilância
13
epidemiológica em diversos âmbitos do sistema de saúde, respaldados pela complexidade do
desenvolvimento das ações.
Neste sentido, em 2006 é proposto o Pacto pela Saúde. Este Pacto sugere mudanças
entre os três níveis de gestão, dando ênfase ao diálogo tanto nas definições das prioridades
sanitárias quanto na gestão do SUS, além de prever o financiamento federal por blocos de
recursos para os estados e municípios. A Vigilância à Saúde faz parte de um desses blocos,
tendo com um dos componentes a vigilância epidemiológica, com recursos destinados às
ações de vigilância, prevenção e controle de doenças (Bezerra et al., 2009).
Segundo o Guia de VE do Ministério da Saúde na sua 7ª edição (Brasil, 2009a), para
ser operacionalizada, a VE deveria compreender um ciclo de funções específicas e
intercomplementares, sendo desenvolvidas de forma contínua, permitindo a cada momento,
conhecer o comportamento da doença ou agravo, subsidiando as medidas de intervenção.
Compreende as funções da VE: coleta; processamento; análise e interpretação dos dados
coletados, recomendação das medidas de controle; a promoção das ações de prevenção e
controle indicados; avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas para posterior
divulgação das informações para a população.
3.3-VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA HANSENÍASE NA ATENÇÃO
BÁSICA:
3.3.1- Breve Histórico:
A organização das atividades estatais para o controle da hanseníase iniciou-se no Brasil
em 1925,
tendo
como
medida
principal
o
isolamento
compulsório 2
(Relatório
GT/HANSEN/CONASEMS, 2000).
Até o advento da sulfona em 1943, a profilaxia da hanseníase no mundo, baseava-se em
três atividades institucionais: Leprosários, Dispensários e Preventórios. Os Leprosários eram
destinados a resguardar os casos malignos, ou seja, pacientes wirchovianos (dimorfos ainda
não classificados); os Dispensários destinavam-se a examinar os contatos, pessoas suspeitas e
2
Nota: O Hospital Estadual Tavares de Macedo, antes chamado Leprosário do Iguá, foi fundado no dia 27 de
abril de 1936 e inaugurado em 1938. A construção do leprosário em Itaboraí estava associada ao “Plano
Nacional de Combate à Lepra”, sendo a escolha definida pela sua dimensão territorial 950.000 m², a
proximidade com Niterói e São Gonçalo e por se caracterizar como uma área com baixa densidade populacional
(Santana et al., 2011).
14
atender aos casos tuberculóides ou indeterminados; e a função dos Preventórios era criar e
educar os filhos dos doentes internados (Andrade, 1996).
Ainda segundo a autora Andrade (1996), no período de 1956-1958, foi adotado um
conjunto de medidas para a cura da hanseníase que incluía: a descentralização do atendimento
com aumento da cobertura populacional; estratificação do país segundo critérios operacionais
e epidemiológicos; identificação para exclusão dos registros dos casos falecidos, ausentes ou
curados e a educação sanitária.
Desde a década de 1950, o tratamento da hanseníase é feito em nível ambulatorial. O
internamento compulsório dos doentes de hanseníase foi abolido por lei, em todo o Brasil, no
ano de 1954. Em 1964, com o término da Campanha Nacional de Lepra, o nível federal
transferiu a responsabilidade do Programa para os Estados (Edit, 2004).
Ainda na década de 1960, mais duas medidas foram tomadas para evitar o aparecimento
de novos casos, reduzindo a endemia, sendo elas: proteção dos contatos contra o contágio e
reabilitação dos pacientes curados de modo que possam retornar ao trabalho e ao seu lugar na
sociedade (Andrade, 1996).
No ano de 1976, novas políticas para o controle da hanseníase determinam ações que
visavam à educação em saúde, acompanhamento de comunicantes e aplicação de BCG,
detecção de casos novos, tratamento dos doentes e prevenção e tratamento das incapacidades
físicas que a doença pode causar (Veloso; Andrade, 2002).
A década de 1970 foi marcada pelo reforço do tratamento quimioterápico ambulatorial,
a desospitalização e o combate ao preconceito através da portaria nº 165 de 1976, do
Ministério da Saúde. Esse período é marcado pela estadualização do programa de controle da
hanseníase, sendo municipalizado na década de 1980. A introdução da Poliquimioterapia
(PQT), a alta de tratamento e da primeira campanha publicitária sobre a hanseníase na grande
mídia aconteceu a partir de 1986 (Maciel, 2010).
Apesar da recomendação pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1981 da PQT
no tratamento da hanseníase, conforme esquema terapêutico, somente em 1993, passou a ser
adotada oficialmente no Brasil (Relatório GT/HANSEN/CONASEMS, 2000).
O Programa de Controle da Hanseníase, no ano de 1985, intensificou a avaliação da
situação e a elaboração de recomendações que vêm sendo executadas até hoje, dentre elas: a
descentralização das ações para toda rede de saúde, capacitação de recursos humanos em
todos os níveis, criação e ampliação de Centros de Referência (Andrade, 1996).
15
No início da década de 1990 foi elaborada pela Organização Mundial de Saúde mais uma
estratégia de controle denominada Plano de Eliminação da Hanseníase (PEL). O Plano
estabeleceu como meta a eliminação da hanseníase no ano 2000, tendo como prioridades as
seguintes ações de controle, monitoramento e avaliação: a detecção intensiva dos casos, a
vigilância epidemiológica, a atenção às incapacidades e tratamento com o esquema
multidrogaterapia (MDT-OMS) (Andrade, 1996).
No final de década de 1990, a OMS lança a Aliança Global para Eliminação da
Hanseníase durante a Terceira Conferência Internacional estipulando novo prazo para
eliminação da endemia para 2005. Como medidas de controle da transmissão e a diminuição
de deformidades são dadas ênfase, na detecção precoce dos casos, tratamento e diminuição do
abandono, necessitando de extensão da cobertura. Simultaneamente, foi elaborado um plano
de eliminação em municípios prioritários até 2002. Nesses municípios preconizou-se a
implantação de ações de controle e agravo nas Unidades Básicas de Saúde como forma de
alcance das metas estipuladas no plano, sendo articuladas com o Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS) e Programa Saúde da Família (PSF) (Relatório
GT/HANSEN/CONASEMS, 2000).
No ano de 2006, por meio da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), uma das
estratégias a ser implantada no território nacional foi à eliminação e controle da Hanseníase
por meio das equipes de saúde da família. As equipes teriam como uma das ações, realizarem
o diagnóstico precoce, tratamento oportuno de todos os casos diagnosticados, a prevenção das
incapacidades e a vigilância dos contatos intradomiciliares (Brandão, 2011).
Com a inclusão das atividades de eliminação da hanseníase nas demais ações da Atenção
Básica, melhorou o acesso da população aos procedimentos de diagnóstico, tratamento e a
participação de profissionais generalistas na assistência aos portadores de hanseníase
(Ferreira, 2005). Segue na figura abaixo uma síntese das ações de controle no Brasil.
16
Figura 3- Linha do tempo dos principais marcos das Ações de Controle da Hanseníase no
Brasil.
Fonte: Elaborado a partir do Relatório GT/HANSEN/CONASEMS, 2000; Andrade, 1996; Andrade, 2002;
Edit,2004; Maciel, 2010; Brandão,2011.
Com o objetivo de fortalecer a resposta para um grupo de doenças, dentre elas a
hanseníase, em que os resultados dos programas nacionais foram considerados insuficientes e
incompatíveis com a capacidade de resolução pelo Sistema Único de Saúde, foi criado pelo
Ministério da Saúde, a Coordenação Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação- CGHDE
por meio do decreto nº 7530, de 21 de julho de 2011. Tendo como metas: alcançar a
prevalência de menos de 1 caso para 10.000 habitantes; alcançar e manter o percentual de
90% de cura nas coortes de casos novos de hanseníase até 2015; aumentar a cobertura de
exames de contatos intradomiciliares para igual ou maior do que 80% dos casos novos de
hanseníase até 2015; reduzir em 26,9% o coeficiente de detecção de novos casos de
hanseníase em menores de 15 anos até 2015. Como desafio principal, promover o acesso da
população ao diagnóstico precoce e tratamento oportuno da hanseníase no âmbito da atenção
17
primária em saúde, assim como adoção de medidas coletivas e estratégicas recomendadas
para a eliminação desses agravos enquanto problema de saúde pública (Brasil, 2012).
A Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle de Hanseníase (CGPNCH)
está vinculada ao departamento de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Vigilância em
Saúde, cujas ações estão pautadas pela Portaria nº3252 de 22 de setembro de 2009. A
CGPNCH atua em parcerias de modo articulado e integrado com outras áreas técnicas do
Ministério da Saúde e órgãos do governo, com instituições de ensino e pesquisa, centros
colaboradores, organizações não governamentais nacionais e internacionais, representantes
dos movimentos sociais e usuários do SUS (Brasil, 2011).
O PNCH contempla os seguintes componentes: vigilância epidemiológica divididos
em três subcomponentes (monitoramento, análise de informações e assessoria técnica),
gestão divididos em três subcomponentes (planejamento, monitoramento /avaliação e
descentralização), atenção integral divididos em três subcomponentes (diagnóstico
precoce/vigilância de contatos, prevenção de incapacidades/reabilitação e resgate social),
comunicação e educação divididos em três subcomponentes (comunicação, educação
permanente e mobilização social) e pesquisa divididos em três subcomponentes (centros de
referência e pesquisa operacional) conforme figura abaixo.
Figura 4- Estrutura dos componentes e subcomponentes do PNCH, 2010.
Fonte: Relatório de gestão da CGPNCH, janeiro 2009 a dezembro2010.
18
No nível Estadual, o Plano para o Controle da Hanseníase está baseado nos princípios
propostos do Plano Nacional de Eliminação da Hanseníase 2006-2010, assegurando que as
atividades de controle estejam disponíveis e acessíveis a todos os indivíduos na unidade de
saúde mais próxima de suas residências. Tem como principal desafio, aumentar o percentual
de contatos intradomicilares dos pacientes examinados e orientados, melhorar as atividades de
prevenção de incapacidades e reabilitação e sua integração no SUS, e aprimorar o manejo das
rotinas de hanseníase no SINAN, qualificando o monitoramento e acompanhamento do
sistema de vigilância epidemiológica. Tem como missão planejar, coordenar, implantar,
estimular, acompanhar e avaliar as ações de vigilância em saúde, que contribuem para que os
municípios mantenham a endemia hansênica sob controle adequado (SES, 2013).
No nível municipal, o Guia proposto pelo Ministério da Saúde para implementar as
ações para o Controle da Hanseníase, prevê que as mesmas devem ser gerenciadas e
implantadas em toda a rede de serviços de saúde, garantindo o acesso a toda população. Os
serviços devem ser organizados em todos os diferentes níveis de complexidade, integrados
com outras áreas técnicas que têm interface com a hanseníase, tais como: PSF, ACS,
Educação em Saúde, Imunizações, Promoção Social, Assistência Farmacêutica, Rede de
Laboratório e outras que precisem caso sejam identificadas pelo nível municipal,
compreendendo as seguintes atividades: divulgação dos sinais e sintomas, diagnóstico,
confirmação do diagnóstico, tratamento, prevenção das incapacidades, ações de vigilância
epidemiológica, tratamento das intercorrências, reabilitação (Brasil, 1999).
Em um estudo realizado por Spnelli e Ignotti (2007), com o objetivo de avaliar a
implantação de um projeto para eliminação da hanseníase no estado do Mato Grosso, no
período de 2001 a 2003, os autores obtiveram como resultados que os maiores escores
alcançados no grau de implantação, foram verificados nos municípios onde as atividades
estavam voltadas para a mudança de modelo assistencial, com o fortalecimento do Programa
de Saúde da Família e descentralização do atendimento ao paciente de hanseníase.
Na visão de Silva Santos & Melo (2008), a partir do momento que os profissionais da
ESF incorporarem a VE como atividade cotidiana e que o contexto político local estiver
favorável a este processo de mudanças, serão um grande avanço para reorientação das práticas
de saúde.
Com o intuito de orientar a prática clínica das equipes de saúde, as ações de controle, o
fortalecimento da vigilância epidemiológica, a organização da rede de atenção integral, a
promoção da saúde, a comunicação, a educação e mobilização social, o Ministério da Saúde
19
aprova em 07 de outubro de 2010, a Portaria nº 3125 que trata das Diretrizes para a
Vigilância, Atenção e Controle da Hanseníase. Ainda no mesmo ano, visando fortalecer tanto
a atenção primária como a especializada na hanseníase e respaldar os gestores municipais e
estaduais no planejamento, implementação, monitoramento e a vigilância epidemiológica, o
Ministério da Saúde aprova a Portaria nº 594, SAS/MS, de 29 de outubro de 2010,
estabelecendo mecanismos para organização e implementação de redes de atenção estaduais e
municipais com a classificação e inclusão de serviço de atenção integral em hanseníase no
Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de saúde (SCNES) (Brasil, 2010).
No Brasil, o controle da hanseníase é baseado no diagnóstico precoce de casos,
tratamento e cura, sendo que a detecção de casos novos em menores de 15 anos foi adotada
como principal indicador de monitoramento, tendo como meta até 2011, a redução em 10%,
estando inserida no Programa Mais Saúde: Direitos de Todos-2008/2011- Programa de
Aceleração do Crescimento (PAC) (Lobato, 2011).
O diagnóstico de casos de hanseníase em menores de 15 anos sugere a presença de focos
ativos de transmissão no interior de um dado território ou deficiência nos serviços de
vigilância e controle. Nesse sentido, a vigilância epidemiológica deve manter um controle
rigoroso em crianças, detectando a doença mais precocemente (Ferreira &Alvarez, 2005 apud
Morais, 2010).
Uma das articulações preconizadas para a busca ativa de casos de hanseníase entre
escolares e seus contatos intradomiciliares, é a parceria com o Programa de Saúde Escolar
(PSE), garantindo a realização de ações educativas nas escolas, principalmente em áreas
consideradas endêmicas, áreas com Programa de Saúde Escolar implantado (PSE) e unidades
de Saúde da Família ou rede básica (Brasil, 2012).
A descoberta dos casos pode ser por meio da detecção ativa ou passiva. Na detecção
ativa, a busca sistemática de doentes ocorre por meio da equipe da unidade de saúde, através
das seguintes etapas: investigação epidemiológica de um caso conhecido (exame de contatos);
exame das pessoas que demandam espontaneamente os serviços gerais da unidade de saúde
por outros motivos que não sejam os sinais e sintomas dermatológicos ou neurológicos;
exame de grupos específicos (prisões, quartéis, escolas, de pessoas que se submetem a exames
periódicos); mobilização da comunidade adstrita à unidade, principalmente as que estão em
áreas de alta prevalência da doença e que demandem os serviços de saúde sempre que
apresentarem sinais e sintomas suspeitos (Brasil, 2002, 2012).
20
O diagnóstico da hanseníase é feito através do exame físico com avaliação
dermatoneurológica, anamnese, pesquisa de sensibilidade e como complementar, a
baciloscopia. Após confirmação do diagnóstico, o tratamento é realizado com esquemas de
PQT/OMS, em regime ambulatorial, nos postos e centros de saúde da rede básica (Ferreira,
2005; Araújo, 2003 apud Vásquez, 2007).
Queiroz (2009), ao realizar um estudo sobre a influência das condições dos serviços de
saúde na detecção precoce dos casos de hanseníase em Recife apontou que nas Unidades de
Saúde, considerada porta de entrada do sistema de saúde, foram encontradas as maiores
deficiências relacionadas às condições para realizar ações de detecção de casos de hanseníase,
principalmente pela pesquisa de sensibilidade.
Em um estudo descritivo realizado por Barro (2004), objetivando obter um perfil do
paciente hanseniano, analisar a situação epidemiológica e avaliar o programa de controle da
hanseníase no município de Londrina no período de 1997 a 2001, a partir dos parâmetros
epidemiológicos, operacionais e organizacionais, constatou que os pacientes chegavam ao
Serviço de Dermatologia Sanitária encaminhado por outros serviços ou por apresentar grau de
parentesco com algum paciente, ocorria à falta de compromisso político e social dos gestores
municipais com o Programa de Controle da Hanseníase, falta de medidas técnicas adequadas
e esforço coletivo quanto à educação em saúde, associado à falta de condições de vida e
sanitárias, além de uma menor integração do Serviço de Dermatologia Sanitária com a rede de
serviços, o que dificultava o diagnóstico precoce e a busca ativa.
Para Mencaroni (2003), a ausência de busca ativa de novos casos pode traduzir-se em
um silêncio epidemiológico e retrata uma realidade preocupante.
Existem duas situações onde pode ocorrer a detecção passiva: na demanda espontânea
da população para os serviços de saúde e nos encaminhamentos feitos por outras unidades de
saúde para confirmação diagnóstica da doença, em casos suspeitos de hanseníase. Em ambas
as situações devem ser realizados os exames dermatoneurológicos na pessoa para confirmação
do diagnóstico (Brasil, 2002, 2012).
Segundo Barro (2004), pacientes advindos de demanda espontânea podem significar um
bom nível de informação sobre a doença pela população, podendo vir ou pelos meios de
comunicação ou pela endemicidade da doença.
Para Moreira (2002) e Costa Neto (2001 apud Lobato, 2011), a investigação
epidemiológica tem como objetivo interromper a cadeia de transmissão da doença, identificar
21
e descobrir novos casos de hanseníase entre as pessoas que convivem com o doente no mesmo
domicílio e prevenir o contágio com outras pessoas.
Para alguns autores (Oliveira et al 2007; Dessunti et al, 2008 apud Lobato, 2011), a
vigilância de contatos intradomicilares pode ser considerado como um dos pilares para as
ações de controle da hanseníase.
Para Andrade et al (2006), a vigilância de contatos não deve ser esquecida, devendo ser
estimulada de forma contínua, para que os contatos domiciliares possam ser orientados e
examinados sistematicamente, favorecendo cada vez mais, o diagnóstico precoce e tratamento
adequado.
Após a identificação dos casos, os contatos do portador de hanseníase deverão fazer a
avaliação da cicatriz vacinal do BCG-ID, independente da forma clínica da doença. Para os
contatos sem a cicatriz vacinal, o MS preconiza uma dose de vacina e para os que
apresentarem mais de duas cicatrizes de BCG, não receberão a dose (Brasil, 2009).
Lobato (2011), em um estudo, avaliou as ações da vigilância epidemiológica de contatos
de pacientes com hanseníase no município de Igarapé-Açú-Pará no período de 2004-2008, a
partir de dados do SINAN, protocolo próprio e entrevistas. Como resultado, constatou que a
vigilância epidemiológica deve implementar o acompanhamento das ações de controle de
contatos, a realização da vacina BCG e a avaliação dermato-neurológica, além de garantir a
educação continuada para os profissionais que atuam no programa de hanseníase no
município. Estas ações favorecerão o controle da doença e contribuirão para a redução do
número de casos no município estudado.
A Hanseníase é uma doença de notificação compulsória. Como o objetivo era
racionalizar o processo de coleta e transferência de dados de doença e agravos, foi implantado
em todo o território nacional em 1993, por meio das Secretarias Estaduais de Saúde, o
Sistema de Informação de Notificação de Agravos Nacionais (SINAN), porém somente em
1995, seus bancos de dados foram estruturados (Carvalho, 1998 apud Rodrigues, 2005).
Para Gaze & Perez (2002 apud Mencaroni, 2003), a informação é uma poderosa
ferramenta para subsidiar o planejamento, avaliação, manutenção e aprimoramento das ações
em saúde, podendo-se adquirir os dados demográficos, ambientais, socioeconômicos,
morbidade, mortalidade em outros setores.
Após o preenchimento da ficha, a mesma deve ser enviada ao órgão de vigilância
epidemiológica hierarquicamente superior por meio físico, magnético ou virtual, ficando no
prontuário uma cópia. Além da notificação no SINAN, nas unidades de saúde é utilizado o
22
Boletim de Acompanhamento Mensal do SINAN, tornando-se uma importante ferramenta
para implementar nos municípios a vigilância epidemiológica dos casos de hanseníase. No
caso da notificação de recidiva, a notificação será realizada pelo serviço de referência que
confirmou o diagnóstico (Brasil, 2002, 2010).
Para a efetividade da vigilância epidemiológica em cada unidade de saúde, faz-se
necessário, que as informações sejam fidedignas, completas de qualidade e que tenham um
fluxo adequado entre os vários níveis do sistema de saúde, além da manutenção de um
sistema de informação ágil e organizado. As informações ajudam no acompanhamento dos
casos em tratamento e na construção dos indicadores (Ferreira, 2005), além de subsidiar o
planejamento das intervenções.
Os profissionais de saúde da atenção básica fazem a coleta de dados a partir da
ocorrência de um evento sanitário de caso suspeito ou caso confirmado da doença sob
vigilância, ocorrendo em todos os níveis de atuação do sistema de saúde. É necessário que os
responsáveis pelo atendimento sejam bem preparados para diagnosticar corretamente o caso,
assim como realizar uma boa investigação epidemiológica, com anotações claras e confiáveis.
A força e valor da informação dependem da qualidade e fidedignidade (Gazen, 2013).
Alguns autores já chamavam a atenção (Carvalho, Marzochi, 1992; Passos, 2003 apud
Bezerra, 2009), que diante das dificuldades estruturais do sistema de saúde, da pouca
integração das ações de vigilância com as ações assistenciais nos serviços, o uso das
informações da vigilância epidemiológica tem ficado restrito à coleta de dados e/ou
transmissão destes dados a outros níveis.
A subnotificação pode causar uma falsa impressão e gerar informações equivocadas. Em
estudo realizado no estado do Ceará, os resultados apontaram que os números da doença
caíram, todavia em outro estudo realizado anteriormente no estado sinalizou que 14,9% dos
casos de hanseníase atendidos e registrados nos centros de saúde em Fortaleza não constavam
dos relatórios do Sistema Nacional de Vigilância de doenças e da Secretaria de Saúde de
Fortaleza (SINAN/SMSF), havendo a necessidade de maior qualidade da informação
(Façanha et. al, 2006 apud Lobato, 2011).
Os indicadores epidemiológicos medem a magnitude da hanseníase, força de morbidade
e perfil epidemiológico, sendo eles: coeficiente de detecção anual de casos novos de
hanseníase por 100.000 habitantes; coeficiente de detecção anual de casos novos de
hanseníase em menores de 15 anos de idade por 100.000 habitantes; proporção de casos de
hanseníase com grau de incapacidade física II no momento do diagnóstico, entre os casos
23
novos detectados e avaliados no ano; proporção de casos de hanseníase com grau II de
incapacidade física, entre os casos avaliados no momento da alta por cura; coeficiente de grau
II de incapacidade física dos casos novos por 100.000 habitantes no momento do diagnóstico;
coeficiente de prevalência anual de hanseníase por 10.000 habitantes (Brasil, 2010).
Os indicadores operacionais medem a qualidade das ações e serviços, sendo eles:
proporção de casos novos de hanseníase com o grau de incapacidade física avaliado no
momento do diagnóstico; proporção de casos novos de hanseníase avaliados quanto ao grau
de incapacidade física no momento da alta por cura; proporção de contatos examinados entre
os contatos registrados dos casos novos diagnosticados no ano; proporção de cura de
hanseníase entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes; proporção de casos de
hanseníase em abandono de tratamento entre os casos novos diagnosticados nos anos das
coortes (Brasil, 2010).
Andrade, já em 1995, alertava que o sistema de informações epidemiológicas e
operacionais do Programa de Hanseníase, além de trabalhar os indicadores essenciais
recomendados pelo Ministério da Saúde, deveria permitir promover, nos vários níveis,
intervenções nos fatores condicionantes e determinantes, assim como, possuírem indicadores
por nível de atuação que pudessem discriminar as áreas de riscos.
Gassen (2013), considerando a importância dos dados epidemiológicos no
planejamento das ações em saúde e visando o monitoramento dos agravos de notificação
compulsória na rede de Atenção Básica, propôs a elaboração de um protocolo para a
vigilância epidemiológica na AB em Santa Cruz do SUL/RS, instrumentalizando os
profissionais das unidades de saúde frente aos procedimentos corretos a serem tomados diante
dos agravos de notificação compulsória. Como resultado, observou que o protocolo
implantado foi um facilitador do processo de trabalho, melhorando a qualidade das
informações epidemiológicas das unidades de saúde e o planejamento das ações.
Segundo Queiroz (2009), para o planejamento e desenvolvimento das atividades no
controle da hanseníase, os serviços de saúde devem levar em consideração o nível de
escolaridade dos pacientes, as ações educativas devem ser desenvolvidas numa linguagem
adequada à capacidade cognitiva dos usuários e os profissionais devem valorizar os seus
conhecimentos e crenças, adequando-os aos conceitos atuais e promovendo novas
informações, esclarecendo os questionamentos dos doentes e comunicantes de hanseníase de
forma clara.
24
Campos et al. (2005), em um estudo para analisar o contexto epidemiológico da
hanseníase no município de Sobral/Ceará, no período de 1997-2003, a partir dos dados do
SINAN, obteve como principais achados que apesar de maior sensibilidade da rede de
assistência para captação de casos novos, foram identificados inconsistências no diagnóstico,
ao serem analisadas mais detalhadamente a partir das variáveis, sinalizaram a possibilidade de
inadequação no diagnóstico da hanseníase, destacando a importância de análises críticas e
monitoramento da situação epidemiológica e operacional da hanseníase, mesmo em áreas que
obtiveram sucesso na integração das ações de controle na atenção básica.
Em 2009, Bezerra e colaboradores, em um estudo de caso avaliaram o grau de
implantação da vigilância epidemiológica na Secretaria Municipal de Saúde do Recife,
Pernambuco, sendo avaliados o nível central, 6 distritos sanitários e 62 equipes de saúde da
família. O estudo foi realizado em 2005, apresentou como principais achados que a VE no
município, estava parcialmente implantada, sendo o nível central o único em que a vigilância
epidemiológica encontrava-se implantada, enquanto que nos distritos sanitários e nas equipes
de saúde da família estavam parcialmente implantadas. No que diz respeito à descentralização
das ações de vigilância epidemiológica para os municípios, havia diferenças para atender as
normatizações e a realidade dos diferentes níveis do sistema municipal.
Um estudo realizado por Costa (2013) sobre a implementação da VE no município de
Itaboraí/ região metropolitana do RJ, encontrou como principais achados que a vigilância
epidemiológica está implementada de forma insatisfatória. Segundo a autora, as dificuldades
que mais contribuíram para que o serviço não seja implementado de forma plena são as
relacionadas ao contexto político-institucional, que limitam o seu desenvolvimento. Ainda de
acordo com a pesquisadora a VE não é valorizada pelos gestores municipais, sendo
reconhecida somente em casos de epidemias com o intuito de notificação de casos. Dentre as
recomendações que a autora sugere estão o projeto de descentralização para unidades centrais
nos distritos, fundamentada em uma proposta de Vigilância em Saúde de base territorial,
investimentos na readequação do espaço físico, alocação de recursos humanos e capacitação
de profissionais da estratégia de saúde da família para incorporação das práticas de VE.
25
4- MATERIAL E MÉTODOS:
4.1- DESENHO DO ESTUDO:
Trata-se de um estudo de caso múltiplo do tipo exploratório-descritivo voltado para o
entendimento das ações de vigilância epidemiológica da hanseníase desenvolvidas na Atenção
Básica, levando-se em consideração, aspectos da organização do Programa de Controle da
Hanseníase (PCH) municipal e da Atenção Básica sendo utilizado para o alcance dos
objetivos propostos um conjunto de técnicas quantitativas e qualitativas, de coleta e análise de
dados. Serão considerados dois níveis de análise a saber: o nível local e o central.
Conceitualmente, o estudo de caso pode ser definido como uma investigação empírica de
um fenômeno analisado em profundidade e em seu contexto de vida real, principalmente
quando os limites entre o contexto e o fenômeno não estão evidentes. (Yin, 2010).
Segundo Minayo (2013, p.164), os estudos de caso:
[...] metodologicamente, evidenciam ligações causais entre intervenções e
situações da vida real; o contexto em que uma ação ou intervenção ocorreu ou
ocorre, o rumo de um processo em curso e maneiras de interpretá-lo; o sentido
e a relevância de algumas situações-chave nos resultados de uma intervenção.
Segundo Santos (2007), estudar um caso tem como objetivo aprofundar os aspectos
característicos de um objeto de pesquisa restrito.
Para Denis & Champagne (1997), o estudo de caso permite trabalhar com um número
pequeno de unidades de análise e sua potência explicativa sustenta-se na coerência da
estrutura das relações entre os componentes do caso e as variações destas relações no tempo e
espaço, não sendo dissociado do seu contexto, portanto, baseia-se na profundidade da análise
do caso e não da quantidade de unidades analisadas.
Como se trata de um estudo voltado para o entendimento das ações de VE da hanseníase
e as ações do PCH não estão totalmente descentralizadas para a AB, selecionamos o
Ambulatório Central do PCH municipal e duas Unidades de Saúde da Família.
Para a escolha das Unidades de Saúde da Família a serem pesquisadas representando o
nível local, foi utilizado o seguinte critério: a partir do banco de dados do SINAN estadual, no
período de 2006-2013, foram selecionados os bairros que apresentaram os maiores números
de casos e elevadas taxa de detecção geral (Apêndice I). No caso dos bairros que possuíam
duas USF, utilizou-se como critério de seleção, a unidade mais próxima do Ambulatório
26
Central. Uma vez identificadas as USF candidatas a realização do estudo, foi realizada uma
consulta aos profissionais técnicos do Centro de Referência de forma a confrontar nossos
resultados com a percepção deles sobre a magnitude do problema.
Das UESF selecionadas uma delas possuía uma única equipe ESF. Nesta, a equipe
estava incompleta. Na outra ESF havia duas equipes que também estavam incompletas, assim
optou-se por escolher profissionais de várias categorias, mesclando-se as duas ESFs,
conforme figura 5.
Por ser um quantitativo maior de profissionais, foram utilizados os seguintes critérios
para selecionar os Agentes Comunitários de Saúde (ACS): os que atuavam mais tempo na
Unidade de saúde ou residiam na localidade onde a mesma estava inserida; ou atuassem em
microárea onde houvesse casos de hanseníase.
Figura 5- Profissionais entrevistados das Equipes de Saúde da Família nas Unidades
selecionadas.
4.2- ÁREA DO ESTUDO:
O local do estudo é o município de Itaboraí, situado no estado do Rio de Janeiro, na
região metropolitana II, microrregião 3 e no lado leste da Baía de Guanabara. Faz limite com
27
os municípios de São Gonçalo, Guapimirim, Cachoeira de Macacu, Tanguá e Maricá (IBGE,
2013).
Mapa 1 - Estado do Rio de Janeiro segundo divisão municipal, 2010.
METROPOLITANA II
ITABORAÍ, RJ
Fonte:Centro Estadual de Estatística Pesquisas e Formação de Servidores Públicos do Rio de Janeiro-CEPERJ
Historicamente a origem do município está relacionada à história da extinta Vila de
Santo Antônio de Sá ou Vila de Santo Antônio de Macacu, como também era conhecida, que
tem sua origem em 1567 (Prefeitura Municipal de Itaboraí, 2013).
A fundação de Itaboraí ocorreu em 1672, com a inauguração de uma capela dedicada a
São João Batista, substituída por outro templo em 1693. De 1700 a 1800, a freguesia de São
João de Itaboraí apresentou um notável desenvolvimento. Em 1778, era a mais importante da
Vila de Santo Antônio de Sá, considerada um grande centro agrícola. Em 1780, grande parte
do açúcar produzido pelos oitenta engenhos das freguesias próximas era embarcado em caixas
de madeira nos catorze barcos pertencentes ao porto (daí o nome Porto das Caixas) (Prefeitura
Municipal de Itaboraí, 2013).
A partir de 1850, os transportes fluviais foram gradualmente substituídos pelos
ferroviários e, em 23 de abril de 1860, com a inauguração do primeiro trecho da Estrada de
Ferro Niterói-Cantagalo, Itaboraí consolidou a sua importância econômica, pois recebia toda a
produção de gêneros do nordeste fluminense pela ferrovia e a enviava em embarcações pelo
Rio Aldeia até o Rio Macacu, deste seguinte até a Baía de Guanabara para ser comercializada.
28
Contudo, a Vila de Santo Antônio de Sá começou a entrar em decadência, pois perdia a sua
condição de entreposto comercial (Prefeitura Municipal de Itaboraí, 2013).
Em 5 de julho de 1874, foi inaugurada a Estrada Ferro-Carril Niteroiense, partindo de
Maruí, em Niterói, até Porto das Caixas. A estrada fazia a ligação de Nova Friburgo e
Cantagalo diretamente ao porto da capital da província, Niterói, substituindo o transporte
fluvial realizado através de Porto das Caixas. A construção da estrada foi uma das principais
causas do declínio do porto e, por consequência, da Vila de São João de Itaboraí, este também
agravado pela libertação dos escravos, que levou muitos fazendeiros à falência (Prefeitura
Municipal de Itaboraí, 2013).
Do ponto de vista da ocupação humana, Itaboraí, como outros lugares no Brasil, foi
palco de ação constante do ser humano, desde tempos mais remotos. Tal afirmação baseia-se
nos estudos que vêm sendo realizados com a descoberta de artefatos produzidos e utilizados
pelo homem pré-histórico em diferentes pontos do país. Em dezembro de 1995 foi criado o
Parque Paleontológico de São José, através de Lei Municipal, para garantir a preservação da
área (Prefeitura Municipal de Itaboraí, 2013).
No ano de 2008, com o início da implantação do Complexo Petroquímico do Rio de
Janeiro (COMPERJ), o município vem experimentando importante transformação de seu
espaço urbano, com proliferação de atividades econômicas voltadas para o setor de serviços e
especulação imobiliária, com expectativa de intensificação do fluxo migratório após
implantação das indústrias de transformação dos produtos derivados do petróleo. Apesar do
início da construção do COMPERJ, Itaboraí ainda é um município rural, possuindo grande
parte de seu território ocupado por propriedades rurais. As principais atividades econômicas
do município são: manufatura cerâmica (decorativa e utilitária), fruticultura, agricultura de
subsistência, apicultura, pecuária extensiva, extrativismo mineral, setor terciário (comércio e
serviços) (Prefeitura Municipal de Itaboraí, 2013).
Aspectos Ambientais:
O Município de Itaboraí apresenta um importante ecossistema, com destaque para a área
do manguezal de Itambi na foz do Rio Caceribú, áreas remanescentes de Mata Atlântica na
Serra do Barbosão, nas Serras do Lagarto e Cassorotiba ao Sul e ainda a Bacia Calcária de
São José, no Distrito de Cabuçu. Os manguezais ocupam grande parte da desembocadura dos
rios que deságuam na baía de Guanabara em áreas de pouco declive cortadas pelos rios
Macacu e Guaxindiba (Prefeitura Municipal de Itaboraí, 2013). Itaboraí pertence à Área de
29
Proteção Ambiental (APA) de Guapimirim, que engloba ainda os municípios de São Gonçalo,
Guapimirim e Magé.
A APA de Guapimirim concentra os manguezais da porção oriental da Baía de
Guanabara e ocupa uma área de mais de 14 mil m2. Foi criada em 1984, tornando-se a
primeira unidade de conservação específica de manguezais no país. A importância dos
manguezais decorre do fato destas áreas serem importantes ecossistemas de transição, que
concentram diferentes espécies de fauna e flora que buscam estes locais como abrigo para a
reprodução, como aves, peixes, caranguejos, etc. Desta forma, os manguezais são
caracterizados como verdadeiros berçários para diversas espécies (Cadernos Itadados, 2006).
As características do relevo do município são bem peculiares entre si. As maiores
altitudes da cidade são encontradas na serra do Barbosão a leste, na divisa com Tanguá,
considerada uma das últimas áreas verdes, em bom estado de preservação, abrigando espécies
de fauna e flora remanescentes de Mata Atlântica, nas serras do Lagarto e Cassorotiba do Sul,
na divisa com o município de Maricá. Nas demais localidades, no norte e no oeste do
município, predominam as planícies, onde estão concentrados os rios que convergem para a
baía de Guanabara. Entre as planícies e as serras, observa-se um relevo suavemente ondulado,
com morros que raramente ultrapassam os cinqüenta metros. Com o crescimento da população
torna-se mais frequente os desmatamentos e ampliação de cultura de subsistência nesta área
(Cadernos Itadados, 2006).
Em relação à hidrografia, o município possui uma rede hidrográfica extensa, que está
situada na Região Hidrográfica da Baía de Guanabara, abarcando as bacias dos rios que
nascem nas encostas da Serra do Mar, são eles: Macacu, Caceribú, Iguá, Aldeia e Várzea. Os
rios mais expressivos encontram-se nas bacias do Caceribú, com 846,7 km² e do Macacu, com
256 km², com destaque para os rios Duques, contribuintes do Caceribú e o rio Aldeia,
contribuinte do rio Macacu. Ressalta-se que o rio Macacu, é o maior desta bacia hidrográfica,
sendo o principal rio da região e tem como afluentes mais expressivos os rios Guapiaçú à
direita e Caceribú, Aldeia e Imbu à esquerda. Ao longo do seu curso as terras da Fazenda
Macacú, as ruínas do Convento de São Boa Ventura de Macacú. Suas águas são barrentas e
frias. Extensão navegável apenas para barcos de pequeno calado, destinados à pesca. Não
possui praias, nem locais propícios para banho (Cadernos Itadados, 2006).
O Rio Macacú foi interligado por obra de engenharia ao rio Guapimirim, além de ser
vital para o abastecimento de água da população da região leste da Bacia, enquadrando-se na
Classe 2, e de acordo com a Resolução CONAMA 20/86, as águas destes rios, após
30
tratamento adequado, estão prontas para a criação de espécies destinadas à alimentação
humana, a irrigação, a proteção das comunidades aquáticas e ao abastecimento doméstico
(Cadernos Itadados, 2006).
A Petrobrás resolveu fazer a instalação do Complexo Petroquímico do Rio de Janeiro
(COMPERJ) no município pela sua posição geográfica estratégica, utilizando o arco
metropolitano que ligará Itaboraí ao porto de Sepetiba em Itaguaí, por onde será escoada sua
produção (COMPERJ, 2013). A figura 5 mostra o mapa de rodovias do município de Itaboraí,
cortado por estradas municipais, estaduais e federais.
Mapa 2- Município de Itaboraí segundo divisão distrital e principais rodovias, 2013.
Fonte: Itaboraí news, 2013.
O Município é cortado pela estrada de ferro da Leopoldina, fator que condicionou sua
ocupação. Um ramal da RFFSA segue rumo leste para Guapimirim. O principal acesso à
cidade é realizado através da BR-101, que vem de São Gonçalo, a leste, e segue para Tanguá,
a oeste. Outra importante via de acesso para São Gonçalo e Niterói é a RJ-104. A BR-493
vem de Magé e Guapimirim, a leste (TCE, 2012)
Essas três rodovias se encontram no importante entrocamento de Manilha. A RJ-116
segue rumo norte para Cachoeiras de Macacu e Friburgo e a RJ -114 alcança a fronteira de
Maricá, na localidade de Pacheco (TCE, 2012).
Um arco rodoviário da Região Metropolitana (BR-493, RJ-099) fará a ligação do porto
de Sepetiba, em Itaguaí, à BR-101, em Itaboraí. Esse arco passará por Seropédica e precisará
31
ser construído um trecho entre Queimados, Nova Iguaçu e Duque de Caxias. Lá ele cruzará
com a BR-040, juntando-se à BR-116 em Magé, e segue para Guapimirim, chegando a
Itaboraí no trevo de Manilha (TCE, 2012).
O município está subdividido em oito distritos, sendo eles: Centro de Itaboraí; Porto das
Caixas; Itambi; Sambaetiba; Visconde de Itaboraí; Cabuçu; Manilha e Pachecos. Em 2006 foi
aprovada uma nova lei de abairramento, lei nº 1985 de setembro de 2006, cujo objetivo foi
delimitar e/ou incorporar geograficamente alguns bairros e loteamentos pré-existentes a
outros já existentes. Atualmente o setor de georreferenciamento está trabalhando nesta nova
lei (Prefeitura Municipal de Itaboraí, 2014) (Mapa 3).
Mapa 3: Município de Itaboraí segundo divisão por bairros.
Fonte: Elaborado a partir dos dados disponibilizados pela Prefeitura de Itaboraí, 2014.
32
Na tabela 2, são apresentadas as características gerais dos distritos do município de
Itaboraí, qualquer intervenção voltada para a hanseníase deve levar em consideração a
heterogeneidade de cada localidade.
Tabela 2- Características gerais dos distritos do município de Itaboraí, no período de 2005-2010.
33
Aspectos Demográficos:
O município de Itaboraí possui uma área de aproximadamente 430.373 Km². No ano de
2010, a população do município era de 218.090 habitantes, representando uma densidade
demográfica de 514.42 hab/Km². Do total de habitantes, 215.503 residem em área urbana e
2.587 em área rural. Em relação ao crescimento populacional, entre os anos de 2000 e 2010,
verifica-se um aumento de 16,8%. Esta população está dividida nos oito distritos, de acordo
com o Censo 2010, conforme o gráfico 1.
Gráfico1– Distribuição da população no município de Itaboraí, segundo distritos, 2010.
Fonte: Elaborado a partir de dados disponibilizados pelo IBGE, 2010.
Nota-se que o primeiro distrito (Itaboraí) representa a maior parcela da população com
107.117 habitantes, seguido pelo sétimo distrito (Manilha) com 58.572 habitantes e pelo
terceiro distrito (Itambi) com 23.111.habitantes. O distrito que apresenta a menor contingente
populacional é o segundo distrito (Porto das Caixas) com 3.782 habitantes.
Em relação à faixa etária, segundo o Censo 2000 e 2010, ao compararmos as duas
pirâmides podemos observar pelo gráfico abaixo, mudanças no perfil demográfico municipal
com estreitamento na base e alargamento no meio (TCE, 2013).
34
Gráfico 2-Distribuição da população no município de Itaboraí, segundo o sexo e idade.
Fonte: TCE/RJ-2012.
Observamos que em ambos os Censos 2000 e 2010, a faixa etária de 10 a 14 anos
praticamente manteve-se igual para os meninos em 4,7% e variou levemente para as meninas
em 4, 6% no Censo de 2000 e 4,5% no Censo de 2010, chamando a atenção para uma parte do
grupo que mais expressa à transmissão ativa da hanseníase, necessitando um maior controle.
Aspectos Socioeconômicos:
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, o Índice de Desenvolvimento
Humano (IDH) tem como objetivo medir o grau de desenvolvimento de um país, estado e
municípios. É uma medida comparativa que engloba três dimensões: riqueza, que é renda per
capita, ou seja, toda a riqueza produzida ao longo de um ano, dividida aritmeticamente por
sua população, a educação (traduzida na escolaridade, número de crianças alfabetizadas e
regularmente matriculadas nas escolas) e a expectativa de vida ao nascer, a sua longevidade
(número médio de anos que uma pessoa viveria nascida em um determinado município, a
partir do nascimento) (Atlas Brasil, 2013).
O IDHM (Índice de Desenvolvimento Humano Municipal) é uma forma padronizada de
avaliação e medida de bem-estar de uma população, varia entre 0 e 1. Quanto mais próximo
de 1, maior o desenvolvimento humano do município. Ao se avaliar um município, considerase com o IDHM muito baixo aquele que estiver na faixa entre 0 e 0,499, considerado baixo
35
entre 0,500 e 0,599, considerado médio entre 0,600 e 0,699, considerado alto entre a faixa
0,700 e 0,799, muito alto entre 0,800 e 1 (Atlas Brasil, 2013).
No ano de 2010, o município de Itaboraí apresentou um IDHM de 0,693 considerado
como um índice médio, o fazendo ocupar, o sexagésimo segundo lugar entre os municípios do
estado do Rio de Janeiro. Em relação ao IDHM renda, o município apresentou um índice de
0,690, ocupando o sexagésimo lugar, o IDHM longevidade foi 0,813, ocupando o
quadragésimo lugar e IDHM educação de 0,593, ocupando a sexagésimo nono lugar (Atlas
Brasil, 2013).
Na tabela abaixo, observamos a distribuição da renda, pobreza e desigualdade referente
ao período de 1991, 2000 e 2010 no município de Itaboraí, segundo o Atlas Brasil, 2013.
Tabela 3- Distribuição da Renda, Pobreza e Desigualdade, Itaboraí - RJ
Renda per capita (em R$)
% de extremamente pobres
% de pobres
Índice de Gini
1991
276,47
13,31
37,15
0,49
2000
410,66
6,14
21,29
0,50
2010
584,35
3,31
10,21
0,48
Fonte: Pnud, Ipea, FJP- Atlas Brasil, 2013.
Ao observar a tabela acima, notamos que a renda per capita média de Itaboraí cresceu
111,36% nas últimas duas décadas, aparentemente houve uma melhora. A taxa média anual
de crescimento foi de 48,54% no primeiro período e 42,30% no segundo. A extrema pobreza
que é a medida de pessoas com renda domiciliar per capita inferior a R$ 70,00 passou de
13,31% em 1991 para 6,14% em 2000 e para 3,31 em 2010.
O coeficiente de Gini, que é um indicador usado para medir o grau de concentração de
renda, aponta a diferença entre os rendimentos dos mais pobres e dos mais ricos, variando de
0 a 1, sendo que 0 representa a situação de total igualdade, ou seja, todos têm a mesma renda,
e o valor 1 significa completa desigualdade de renda, ou seja, se uma só pessoa detém toda a
renda do lugar (Atlas Brasil, 2013). Pela tabela acima nota-se que a desigualdade no
município de Itaboraí diminuiu passando de 0,49 em 1991 para 0,50 em 2000 e para 0,48 em
2010.
Aspectos em relação à saúde:
36
No que se refere à saúde, o município, segundo o CNES, possui 151 estabelecimentos
de saúde assim distribuídos: (1) Central de Regulação; (2) Centro Atenção Psicossocial; (46)
Centro de Saúde/UBS; (14) Clínicas Especializadas/ambulatório especializado; (45)
Consultórios isolados; (1) Farmácia Médica Excepcional e Programa Farmácia Popular; (2)
Hospitais especializados; (2) Hospitais Gerais; (3) Policlínicas; (4) Postos de Saúde; (1)
Secretaria de Saúde; (27) Unidades de Serviço de Apoio de Diagnose e Terapia; (1) Unidade
Vigilância em Saúde; (1) Unidade Móvel pré-hospitalar de urgência/emergência; (3)
Unidades Móveis Terrestres (Estudos Socioeconômico 2012/ Tribunal de Contas do Estado
do Rio de Janeiro, 2013).
Em relação ao total de leitos, há (22) leitos cirúrgicos; (223) leitos clínicos; (24) leitos
obstétricos; (12) leitos pediátricos (TCE, 2013).
No município de Itaboraí, no período da pesquisa existiam 34 unidades de saúde da
família (USF) e 45 equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF). As USF’s possuem de
uma a duas equipes, segue no abaixo o mapa de estabelecimentos com a distribuição das
Unidades de Saúde, os hospitais, policlínicas e clínicas conveniadas (Prefeitura Municipal de
Itaboraí, 2014).
Mapa 4- Mapa de Estabelecimentos de Saúde
Fonte: Prefeitura Municipal de Itaboraí, 2014.
37
A Unidade de Referência do Programa de Controle da Hanseníase também conhecido
como Ambulatório Central ou Centro de Referência funciona na sede da antiga Secretaria de
Saúde, conta com uma equipe técnica de 8 profissionais. O processo de descentralização das
ações do PCH para a AB ainda estão em andamento, segundo informações dos profissionais.
4.3- PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS:
Tendo em vista os objetivos do estudo foram utilizados como técnicas de pesquisa:
levantamento documental, análise de dados secundários referentes à notificação da
hanseníase, observação sistemática dos processos de trabalho e das localidades e entrevistas
com informantes-chave.
Para levantamento documental foram consultados: Plano Municipal de Saúde (20102013 e 2014-2017); Diário Oficial do município; Cadernos Itadados do município 2005-2006;
Relatórios de Gestão (2012, 2013, 2014); sites governamentais (municipal e estadual),
dissertações, documentos da SMS, englobando os vários níveis de atenção, identificando
aspectos específicos do processo de implantação e implementação do Programa de Controle
de Hanseníase no Ambulatório Central, no nível local e a organização da AB e da VE;
manuais técnicos do Ministério da Saúde, Programa Nacional de Controle da Hanseníase.
Para caracterização da situação epidemiológica, inicialmente foi realizada uma análise
comparativa da taxa de detecção geral e em menores de 15 anos de idade referente ao
município de Itaboraí, Niterói, São Gonçalo e Estado do Rio de Janeiro a partir de dados
disponibilizados pelo SINAN (DATASUS) para o período de 2006 a 2013.
Adicionalmente foi realizada uma análise da distribuição espacial da taxa de detecção
geral de hanseníase por distritos e bairros do município para o período de 2006 a 2013. Para
tanto, foi realizada a confecção de mapas temáticos de incidência no referido período. Em
relação à distribuição segundo bairros, uma vez identificada instabilidade nas taxas de
incidência decorrentes de pequenos números (casos e populações nos bairros), optou-se pelo
cálculo de coeficientes corrigidos através do método Bayesiano Empírico Global, assumindo
uma matriz de vizinhança por contiguidade. As estimativas populacionais para o período
intercensitário basearam-se no modelo de crescimento geométrico, supondo uma variação
linear constante por unidade de tempo (ano).
A caracterização do cotidiano do trabalho e infraestrutura tanto no nível central quanto
nas localidades de estudo foram realizadas através da observação sistemática e de registro
38
fotográfico conjuntamente com as entrevistas e análise documental, seguindo um roteiro guia.
As informações foram registradas em um diário de campo (Apêndices II e III).
As entrevistas com os informantes-chave seguiram um roteiro semi-estruturado e
tiveram as seguintes questões norteadoras (Apêndices IV, V, VI e VII).

Aspectos da organização do PCH e da Atenção Básica – neste tópico
buscou-se obter informações sobre a descentralização para a Atenção
Básica das ações do Programa de Controle da Hanseníase na ESF,
comportamento dos indicadores operacionais e suas prováveis causas,
monitoramento e avaliação dos mesmos, as parcerias intra/intersetoriais,
conhecimento dos recursos financeiros, autonomia dos coordenadores,
planejamento participativo, a estrutura organizacional da SMS e a
organização atual do serviço.

Dinâmica de funcionamento do Programa de Controle da Hanseníase
no nível municipal e local- neste tópico buscou-se conhecer como é o
funcionamento do Programa de Hanseníase no nível local e central, quais as
dificuldades e facilidades encontradas no processo de descentralização,
recursos humanos (quadro disponível, qualificação), disponibilidade de
infraestrutura para as equipes e sua articulação com o nível municipal,
conhecer o processo de Educação Permanente das equipes que atuam com
as ações de VE da hanseníase.

Hanseníase em Itaboraí e as práticas de VE – conhecimento da situação
epidemiológica da hanseníase na localidade onde está inserida a USF, como
a doença se produz e como são trabalhados os indicadores epidemiológicos
e operacionais encontrados na localidade e no nível central, estratégias de
vigilância epidemiológica da hanseníase utilizadas no município e na
localidade da USF, como é o fluxo de informações, a notificação, como se
faz busca contatos intradomiciliares, busca de faltosos e de abandono,
acompanhamento dos casos, a relação com as outras equipes de saúde da
família da localidade escolhida, as dificuldades e facilidades encontradas
para execução das ações de vigilância epidemiológica da hanseníase e
adequação as normas.
39
Foram selecionados os seguintes informantes-chave (coordenador da UESF das
localidades escolhidas, coordenador de Programas de Saúde, coordenador do Programa de
Controle de Hanseníase, coordenador da Vigilância Epidemiológica, profissionais envolvidos
diretamente nas ações da VE (no nível Central) e profissionais que atuam nas UESF das
localidades escolhidas (nível local), totalizando 19 entrevistas (Quadro 1).
Como forma de minimizar a identificação do informante-chave foi utilizada a sigla (E
01, E 02, E 03...) e assim sucessivamente. Ressalta-se que a numeração foi dada de forma
aleatória, sem nenhuma relação com o grau hierárquico ocupado por cada entrevistado ou por
ordem de entrevista. As entrevistas foram aplicadas entre os meses de novembro de 2014 a
fevereiro de 2015.
O tempo médio previsto para as entrevistas foi no máximo de uma hora. Posteriormente,
as gravações foram transcritas e subsidiaram a elaboração de um relatório com as
contribuições de cada informante, preservando o sigilo da fonte. Levando-se em consideração
que alguns cargos são específicos, houve risco de identificação, no entanto, os entrevistados
foram informados.
Quadro 1- Relação dos profissionais entrevistados
Fonte: Elaborado a partir das entrevistas, 2014.
40
Antes da aplicação das entrevistas o roteiro a ser seguido sofreu alguns ajustes e
adequações, após aplicação de um teste piloto em profissionais de uma UESF que não foi
incluída na investigação. A Unidade de Saúde na qual foi aplicado o teste piloto possuía duas
equipes de ESF, os entrevistados foram escolhidos tendo o cuidado de incluir participantes de
cada categoria (profissionais técnicos e coordenador), com o intuito de ajustar as perguntas de
acordo com cada perfil.
O primeiro contato com as UESF’s da pesquisa foi feito por intermédio do coordenador
do PCH, que disponibilizou uma listagem com os nomes e telefones dos respectivos
coordenadores. A partir daí foram realizados os contatos com as unidades selecionadas para
agendamento de uma visita institucional da pesquisadora com o objetivo de apresentação do
projeto, seus objetivos e procedimentos metodológicos.
Após apresentação do projeto, as entrevistas foram agendadas. Todas as entrevistas
foram realizadas em local e horário pré-determinados pelos entrevistados. Para tornar a
entrevista mais acolhedora possível nas USF e deixar os profissionais à vontade, foi oferecido
um pequeno coffee-break. Houve um acolhimento e receptividade dos profissionais nas
USF’s com a pesquisadora e a vontade de contribuir na pesquisa.
No nível central inicialmente foi feito um primeiro contato com o Núcleo Permanente de
Educação em Saúde (NEPS) para apresentação do Parecer de Aprovação da Pesquisa, e com a
Coordenação de Programas de Saúde que intermediou o primeiro contato com os respectivos
setores e coordenações envolvidos na pesquisa.
Com a proximidade com os setores/coordenações envolvidos na pesquisa, houve um
acolhimento das equipes dos respectivos setores com a pesquisadora. Esta proximidade criou
um vínculo de familiaridade que proporcionou a pesquisadora participar como observadora
dos processos de trabalho das equipes, principalmente no nível central, participando inclusive
de reuniões de trabalho e atividade como, por exemplo, no mês em Combate à Hanseníase.
Após a aplicação das entrevistas, efetuou-se uma análise e sistematização do material,
sendo elaborado um quadro síntese com as principais ações de VE da hanseníase segundo a
Portaria nº3125/2010 (Brasil, 2010), identificando os elementos limitadores das práticas de
VE da hanseníase e dispositivos para enfrentamento existentes apontados pelos entrevistados.
As ações e elementos foram separados segundo cada nível de assistência e VE.
Para um maior detalhamento dos procedimentos metodológicos, apresentamos o quadro 2.
41
Quadro 2- Síntese dos procedimentos metodológicos
42
4.4- ANÁLISE DOS DADOS:
A análise dos dados foi feita a partir da complementariedade das fontes, sendo elas: a
análise documental; análise de dados secundários junto ao banco do SINAN; observação
sistemática dos processos de trabalho e das localidades e entrevistas com informantes-chaves,
buscando identificar elementos relacionados à organização da Atenção Básica, do Programa
de Controle da Hanseníase e da Vigilância Epidemiológica e das práticas de VE da
hanseníase.
Para entender o contexto organizacional do Programa de Controle da Hanseníase e da
Atenção Básica e identificar elementos relacionados à gestão do Programa e da VE da
hanseníase no nível central e local e sua relação com a AB, foi necessário, primeiro,
considerar e descrever um breve histórico sobre a experiência do município e do PCH na
atuação e nas ações de controle da hanseníase, uma vez que, o município abriga um hospital
colônia de hanseníase desde 1938. Para levantar esses elementos e ajudar a entender melhor
essas relações, foi apresentado um caso da uma paciente que tinha uma relação antiga com o
PCH, desde o tempo que esteve internada no Hospital Colônia Tavares de Macedo, quando
este ainda funcionava no modelo de isolamento compulsório. Posteriormente, foi construído o
organograma da SMS e fluxograma do PCH com o objetivo de identificar os nós críticos em
relação à organização institucional.
Para entender as práticas de VE da hanseníase e identificar os elementos de adequação às
normas e à situação local da hanseníase, inicialmente, foi necessário conhecer a hanseníase no
município segundo alguns indicadores epidemiológicos e operacionais. Ao analisar os
indicadores, a partir dos dados produzidos pelo município vislumbrou-se a possibilidade de
olhar essas práticas por dentro do programa e da VE. Na medida em que os elementos eram
identificados, estabeleciam-se comparações com as normas e regulamentos oficiais e a
situação local da hanseníase, sendo construído um fluxograma, identificando as ações
realizadas de VE da hanseníase no município.
Para análise final da vigilância dos elementos organizacionais que interferem nas práticas
de VE da hanseníase no município de Itaboraí, foi construído um quadro síntese identificando
os elementos limitadores separando o nível central e o nível local, sendo balisados pelas
normas, considerando-se: a busca ativa de casos (descoberta e confirmação do diagnóstico);
notificação do caso (SINAN); investigação epidemiológica de contatos; acompanhamento do
caso (relatório/Boletim de acompanhamento do caso/ prontuário); monitoramento e avaliação
43
e identificando-se criatividades produzidas e dispositivas utilizados pelos profissionais para
enfrentamento das dificuldades existentes que interferiam nas práticas de Vigilância
epidemiológica da hanseníase no nível central e no nível local.
4.5- ASPECTOS ÉTICOS:
O estudo só se iniciou após a submissão no Comitê de Ética em Pesquisa da Escola
Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, em conformidade com a resolução 466/12 do
Conselho Nacional de Saúde. O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da
Escola Nacional de Saúde Pública, e aprovado com parecer número 750.032 de 06/08/2014
(CAAE: 33437814.8.0000.5240).
Foi elaborado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para os
entrevistados (coordenadores, gestores, profissionais de saúde e profissionais técnicos do
nível central e local) e um termo para autorização da pesquisa pela Secretaria Municipal de
Saúde do Município de Itaboraí (Apêndices VIII e IX).
Antes do início da gravação das entrevistas foi apresentado a cada entrevistado o TCLE
para ciência dos mesmos. Neste termo constam as seguintes informações: o objetivo da
pesquisa, justificativa, procedimentos metodológicos a serem utilizados, riscos, benefícios,
garantia de sigilo das informações, anonimato e a importância de sua participação no estudo.
Os sujeitos que correm o risco de serem identificados, devido à especificidade de alguns
cargos foram avisados sobre esta possibilidade no TCLE. Além disso, será solicitada
autorização para citação do cargo caso algum trecho da entrevista tivesse que ser transcrito e
que pudesse contribuir para o estudo, porém todos os participantes tinham autonomia para
recusar, pois no TCLE estava previsto.
O material coletado (as gravações e documentos disponibilizados) foi utilizado
exclusivamente para elaboração da pesquisa, e serão guardados por cinco anos em segurança.
Está previsto a divulgação dos resultados do estudo através da publicação de artigos e
apresentação em congressos científicos. Foi acordado com os gestores e profissionais no nível
central e local, uma apresentação final do estudo, após a defesa da dissertação, para exposição
dos resultados.
44
5- RESULTADOS:
5.1- Buscando elementos para entender o contexto organizacional onde ocorrem as
práticas de VE: Organização do PCH e da Atenção Básica no município de Itaboraí.
Neste item optou-se, primeiramente, pela recuperação da experiência na história da
atuação e controle da hanseníase no município. Isso se justifica, pelo fato de que desde os
anos 1930, o município abrigar a atuação de controle da doença com papel importante na
atenção.
Em 1936, num contexto de implantação do Plano Nacional de Combate a Lepra, onde a
estratégia de controle era o isolamento compulsório dos doentes, o município de Itaboraí foi
escolhido para abrigar o Hospital colônia Tavares de Macedo (HETM), na época, denominado
Leprosário do Iguá. Nesse período, o município tinha uma característica predominantemente
rural, com uma população urbana e densidade populacional muito baixa. Além disso,
apresentava proximidade relativa com Niterói e São Gonçalo e possuía grande área com
terrenos elevados de vegetação, duas estradas de rodagem e uma de ferro, próximo a um rio, o
que eram características favoráveis para a implantação de uma colônia agrícola
autossustentável (Santana e cols., 2011; Cavaliere, 2013).
Arruda, (2014), aponta que tal implantação do leprosário, se fez sobre o enfrentamento
de resistências de lideranças locais para evitar a construção do hospital colônia no município
de Itaboraí, argumentados pelos impactos econômicos, políticos e sociais que a construção do
hospital colônia poderia causar, tais como: um maior estigma da doença para o município; a
possibilidade de o município ser prejudicado, caso tentasse voltar a ocupar a posição de
destaque no cenário político da Província, assim como o próprio desenvolvimento econômico
da região.
Apesar dos impasses, o hospital foi inaugurado em setembro de 1938 e receberia
pacientes com hanseníase oriundos do Estado do Rio de Janeiro e de outros estados,
resultados do isolamento compulsório que durou até 1986 (MORHAN, 2010). Segundo o
Relatório Anual de Gestão (SMS, 2014), durante muitos anos o Hospital Estadual Tavares de
Macedo, manteve uma gestão dupla com o município, atualmente não mais, apesar de ainda
constar no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) (SMS, Itaboraí 2014).
45
Segundo o entrevistado (E 06), na época, vários parentes e familiares de pacientes que
estavam em isolamento compulsório na colônia, vieram residir no entorno do hospital, na
intenção de ficarem mais próximos, surgindo assim, o bairro Reta Velha. O bairro em questão
situa-se em frente da colônia, sendo dividido pela rodovia Amaral Peixoto. Já os filhos dos
doentes eram levados para o Educandário de Vista Alegre em São Gonçalo, município
vizinho a Itaboraí.
Cavaliere (2013), relata que uma das formas de resistência dos pacientes ao isolamento
compulsório eram as fugas para a sociedade externa, motivadas para comprar bebidas
alcoólicas, visitar um prostíbulo da região, visitar parentes e familiares ou os que tentavam se
integrar a uma vida fora da colônia.
Ainda de acordo com o entrevistado (E 06), as ações voltadas para o controle de
hanseníase eram executadas através do Programa de Dermatologia Sanitária implantado no
município ano 1960 e funcionava no posto de Saúde Milton Rodrigues onde permaneceu até a
década de 1990. Na época, o programa contava com uma equipe técnica composta por um
médico dermatologista, uma enfermeira e um técnico de enfermagem.
O tratamento medicamentoso resumia-se ao preconizado pelo Ministério da Saúde desde
1943, a monoterapia sulfônica ou com clofazimina. Na década de 1970 passou a ser associada
com rifampicina, conhecido como Esquema Terapêutico permanecendo assim até julho de
1990, quando foi introduzida no tratamento da hanseníase a multidrogaterapia (MDT-OMS)
de acordo com recomendação da OMS (Andrade, 1996).
Em 1985, iniciaram-se as discussões sobre o processo de descentralização das ações
para os municípios, tendo como objetivo aumentar a cobertura e melhorar a atenção ao
paciente portador de hanseníase. Até então, a assistência aos doentes era oferecida nas
unidades estaduais instaladas em alguns municípios (Moreira, 2002). Em conversas informais
com alguns profissionais que atuam no PCH, soube-se que até os dias atuais, o Hospital
Estadual Tavares de Macedo é considerado referência para região da metropolitana II para
tratamento de pacientes com reação hansênica.
A lei ordinária nº 982 de 27 de junho de 1990 criou a Secretaria Municipal de Saúde
(SMS). As Leis Municipais nº 1148 e nº 1149 de 05 de março de 1993, instituíram o Conselho
Municipal de Saúde e o Fundo Municipal de Saúde respectivamente (Mujdalieb, 2011). A
partir de julho de 1996, iniciaram-se as reuniões do Conselho Municipal de Saúde (CMS)
com o objetivo de atender aos requisitos de habilitação do município ao SUS, a princípio para
a gestão plena da atenção básica e posteriormente para a gestão plena do sistema municipal
46
(Mudjalieb, 2011). Neste momento, iniciou-se a descentralização das ações de Vigilância
Epidemiológica em Itaboraí, que até aquele momento eram realizadas pelo setor de Saúde
Coletiva da SMS (Costa, 2013).
A partir da década de 1990, o programa de hanseníase muda-se para a antiga sede da
Secretaria de Saúde, também conhecido como Ambulatório Central, ao lado do Posto Milton
Rodrigues, onde permanece até os dias atuais. Na época passa a fazer parte da equipe técnica,
uma médica com a missão de introduzir a Poliquimioterapia (PQT) no tratamento dos doentes
de hanseníase (E 06).
A PQT-OMS consistia na associação de rifampicina (RMP), clofazimina (CFZ) e
dapsona (DDS) para os pacientes multibacilares (MB) e dapsona e rifampicina para os
pacientes paucibacilares (PB). Para Andrade (1996), a introdução da PQT tinha como objetivo
eliminar as condições de transmissão, causando impacto epidemiológico, desse modo, era
fundamental que outras atividades de controle, tais como diagnóstico precoce, prevenção e
tratamento de incapacidades físicas, a vigilância de contatos e educação sanitária fossem
realizadas.
Chama a atenção, o fato de que por durante 30 anos a equipe do Programa de
Dermatologia Sanitária era formada somente por 3 profissionais, tendo em vista o crescimento
populacional do município. Vale destacar, que devido à experiência local com a doença nessa
época o município se torna partícipe em um projeto piloto no estado do Rio de Janeiro, que
seria a introdução da PQT no tratamento da hanseníase (E 06).
Segundo a percepção do entrevistado (E 06), no início, houve muita resistência por parte
dos doentes em tratar com a PQT, já que muitos não acreditavam que podiam ficar curados
em um período tão curto. Para incentivar a adesão a PQT, a equipe técnica do PCH municipal
na época utilizou como estratégia, que todos os casos novos que entrassem no programa
seriam tratados automaticamente com a PQT e com os casos em tratamento, seria dada a
opção ao doente escolher qual método de tratamento continuar. Esse processo de aceitação e
migração do modelo de tratamento tradicional para a introdução de um novo modelo de
tratamento com a PQT durou em torno de 10 anos.
Em 1995, é criada a Coordenação de Dermatologia Sanitária municipal que atendia
hanseníase e outras doenças dermatológicas. Dentre as inúmeras atividades da coordenação,
ela era responsável em fazer o diagnóstico clínico e encaminhar para os Centros de Referência
(Fiocruz e Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Fundão), os pacientes para
fazerem o diagnóstico laboratorial. Após a confirmação do diagnóstico, os doentes eram
47
reencaminhados para a Coordenação de Dermatologia Sanitária do município para iniciarem o
tratamento nesta Unidade (E 06).
A partir de 1998, o estado do Rio de Janeiro inicia uma discussão com gestores
municipais de saúde com o objetivo de motivá-los a incorporar a hanseníase no conjunto de
ações de Atenção Básica integrando a assistência aos portadores na rede de saúde com
destaque no PSF e PACS, sendo definida pela Coordenação Estadual do Programa de
Hanseníase, a opção de descentralizar o diagnóstico, a avaliação do grau de incapacidade e o
tratamento em todas as unidades básicas de saúde dos municípios. Para tal foram realizados
capacitações para os profissionais da ESF com a finalidade de executar as atividades nas
unidades básicas de saúde em cada município (SESRJ, 1998 apud Moreira, 2002; Pimentel et
al, 2004).
Segundo Pimentel et al (2004), a descentralização das ações de hanseníase no Estado do
Rio de Janeiro, foi implantada em todos os municípios no ano de 2001. Essa nova medida está
relacionada com a estratégia de expansão da Atenção Básica, por meio da instalação de
unidades de Saúde da Família, sendo importante para descentralização dos programas.
A rede básica de Itaboraí, até o ano 2001, era composta por: um ambulatório central
localizado na SMS, onde funcionava o Programa de Hanseníase; o posto de saúde Milton
Rodrigues da Rocha; e 19 postos de saúde, sendo 3 organizados como PSF, localizados em
Itambi, Reta Velha e Marambaia. (Relatório de Gestão 2001 apud Mujdalieb, 2011).
Segundo Mudjalieb (2011), no município de Itaboraí no ano de 2001, houve a inserção
de novos profissionais, havendo reorganização de vários programas dentre eles, o Programa
de Hanseníase municipal e estruturação de novos setores da SMS como a divisão de
epidemiologia e controle de doenças. Foram intensificadas as atividades de educação
permanente para as equipes de PSF, utilizando-se como estratégias as capacitações, com o
objetivo de organizar os programas nas unidades de saúde.
Neste mesmo ano foi aprovado no CMS, o projeto detalhado para ampliação da
cobertura populacional do PSF no município para 70%, formando um total de 38 equipes de
SF e que os 30% restantes seriam atendidos pelo Posto de Saúde Milton Rodrigues, localizado
no centro de Itaboraí e pelas Unidades Básicas de Saúde existentes.
O período de 2001 a 2003 foi marcado por um fortalecimento da rede de saúde pública e
de suporte no município, e ampliação da cobertura da ESF. Apesar da proposta de cobertura
ser de 72%, o município só conseguiu 63% de cobertura pelo PSF.
48
Segundo Mujdalieb (2011), em seu estudo, a precariedade das Unidades de Saúde da
Família; abastecimento de água potável nas Unidades; entrega dos medicamentos; falta de
medicamentos nos PSF; morosidade dos exames encaminhados pelo PSF; proposta de compra
de veículos para o PSF; necessidade de estruturação do PSF para oferecer os procedimentos
antes realizados pelas clínicas, já eram problemas relatados nas reuniões do Conselho
Municipal de Saúde em 2003. Percebe-se que essas colocações são problemas crônicos que se
arrastam até os dias atuais e apontam para a necessidade urgente de maior articulação e
organização da rede e fluxo de atendimento.
Entre os anos de 2004 a 2008, houve um movimento por parte da gestão na época, para
institucionalização do PSF, com a organização, construção e reforma das unidades de saúde,
normatização de rotinas e protocolos para as equipes de SF, capacitação das equipes na
metodologia Ouvidoria Coletiva e Terapia Comunitária, ocorrendo nesse momento, maior
consolidação do PSF no município (Mujdalieb, 2011).
No ano de 2005, foi aprovado por meio do Decreto municipal nº 11/ 2005, a nova
estrutura da Secretaria Municipal de Saúde, criando-se a coordenação do Programa de
Hanseníase estando esta subordinada a Atenção Básica (Prefeitura de Itaboraí, 2005). Até o
ano de 2009 vigorava a estrutura organizacional da Secretaria Municipal de Saúde aprovada
pela lei nº 11 de 04 de janeiro de 2005, a partir do Plano Municipal de Saúde 2010-2013,
houve modificação na estrutura organizacional da SMS, havendo a inclusão do setor de
vigilância em saúde dentre outras modificações, por meio do decreto nº 80 de 20 de outubro
de 2010 (Costa, 2013; Prefeitura Municipal de Itaboraí, 2010a). Ainda assim, o PCH contava
no seu quadro técnico com uma equipe mínima composta por duas médicas, que se revezavam
para exercer a função de coordenação, uma enfermeira e uma técnica de enfermagem.
Em relação às ações programáticas, no Plano Municipal de Saúde 2005-2009, foi
definido como meta a implementação e manutenção do programa de hanseníase com
descentralização das ações para 10% das equipes de SF. Dando prosseguimento a esse
processo, nos Relatórios de Gestão 2005-2007, constam que as ações dos programas de
hanseníase foram descentralizadas para as equipes de Saúde da Família, sendo estas
capacitadas pelas coordenações dos programas e pela equipe de supervisão. Outro ponto que
chama atenção neste relatório refere-se à preocupação de alguns conselheiros sobre a
insuficiência da rede de garantir assistência integral a população mediante a instalação do
COMPERJ (Mujdalieb, 2011). Pelas colocações, observa-se que naquela época, o município
já apresentava sinais de fragilidade na saúde.
49
A partir do ano de 2008, o PCH municipal passa a ter mais um profissional
especialista na equipe, a fisioterapeuta. Neste momento, as atividades de avaliação do grau de
incapacidade passam a ser exercida por este profissional (E 04, E 05). O período seguinte, de
2009 a 2010, foi marcado pela instabilidade política na SMS, o que acabou repercutindo no
funcionamento nas unidades de saúde, com o aumento da rotatividade de profissionais
(Mujdalieb, 2011).
Mesmo com essa instabilidade e rotatividade de profissionais, no Plano Municipal de
Saúde 2010-2013 estava previsto o aumento da cobertura atendida pelo ESF, porém não havia
planejamento para construção ou aquisição de novas unidades, tendo como metas a melhoria
da qualidade da equipe, com capacitação, implantação de protocolos, avaliações e melhoria no
acesso da população à atenção básica (Costa, 2013). Ainda de acordo com o Plano Municipal,
a cobertura da ESF no município em 2010 era de 68,9% (Prefeitura de Itaboraí, 2010a).
Em 2012, outros dois profissionais passam a fazer parte do quadro funcional do PCH,
uma assistente social e um psicólogo, porém ambos dividiriam sua carga horária para
atenderem ao Programa de Hanseníase e ao Programa de Tuberculose, fato que permaneceu
até o mês de fevereiro de 2015, quando foram finalizadas as entrevistas (E 04, E 05).
O PCH municipal ganha um reforço a partir de 2013. Neste momento, o Programa
passava a contar no seu quadro técnico com mais um profissional enfermeiro, que tinha como
uma das atividades, atuar mais intensamente no fortalecimento deste processo de
descentralização das ações para as USF’s. Como primeira estratégia adotada, foi a capacitação
das equipes de ESF sobre hanseníase. A capacitação tinha como metodologia, aulas teóricas e
práticas que foram realizadas no Ambulatório Central e nas próprias USF. Ao final do ano de
2013, haviam 10 USF’s com ações descentralizadas do PCH (E 07).
Inicialmente, essa descentralização tinha como objetivo, inserir no cotidiano das
equipes de ESF a busca ativa de casos novos, avaliação dos contatos intradomiciliares e o
tratamento dos doentes de hanseníase. Neste momento, trimestralmente, o paciente passa a ser
encaminhado para o Ambulatório Central para ser avaliado pelos profissionais do programa
(E 07).
Na Programação Anual de Saúde referente ao ano 2013, estava previsto a capacitação
dos profissionais do laboratório para coleta e análise da baciloscopia, capacitação dos
enfermeiros das unidades de saúde com ações do PCH descentralizadas, para avaliar o grau de
incapacidade e todos os profissionais das Unidades de saúde em detecção de casos novos e
ações de controle da hanseníase (Prefeitura Municipal de Itaboraí, 2013).
50
Segundo a Ata da 10ª Reunião Ordinária da Comissão de Intergestores Regional da
Metropolitana II, ocorrida no ano de 2013, foi aprovada a descentralização do atendimento
dos pacientes com Hanseníase para Unidades de Atenção Básica para 50%, no município de
Itaboraí (Portal da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, 2015).
De acordo com o Plano Municipal de saúde 2014-2017, estima-se um aumento de 75%
da cobertura da população pela ESF no município. Neste sentido, está previsto a construção
de 17 Unidades novas, ampliação e reforma de 8 Unidades e implantação de novas 11 equipes
em unidades já existentes (Prefeitura Municipal de Itaboraí, 2014).
Outra estratégia proposta segundo o Plano é a construção e implantação de um Centro
Ambulatorial de Atendimento Especializado a Doenças Transmissíveis, como parte de
controle das doenças transmissíveis de maior prevalência no município incluindo
(Hanseníase, Tuberculose e DST, HIV/AIDS e Hepatites virais) e a intensificação das ações
do PCH nas Unidades de Vale do Sol, Joaquim de Oliveira e Ampliação, com a realização de
campanhas nas unidades de saúde, capacitação de profissionais de Educação e Sociedade
Civil organizada, além de fornecimento de materiais educativos nas escolas da região
(Prefeitura Municipal de Itaboraí, 2014).
No Relatório de Gestão de 2014, das atividades previstas no Plano municipal, no ano de
2014, foram realizadas: a construção da Unidade Básica de saúde na área de Morada do Sol,
obra prevista pelo Programa de Aceleração do Crescimento (PAC); reforma da Unidade de
Saúde na área de Ampliação I, pelo programa Requalifica UBS componente reforma;
ampliação da Unidade Básica de Saúde na área de Quissamã, pelo Programa de Requalifica
UBS componente ampliação (Secretaria Municipal de Saúde de Itaboraí, 2014).
Em relação à estrutura organizacional, a Atenção Básica é subdividida em:
Coordenação de Programas de Atenção Básica, no qual estão subordinados todos os
programas de saúde, incluindo o PCH; a Coordenação Geral da ESF, tendo subordinado as
coordenações regionais das Unidades de Saúde da Família, sendo 04 coordenações regionais e
a coordenação de sistemas informatizados e geoprocessamento em saúde, tendo a divisão de
mapeamento geográfico da ESF; e as direções dos postos de Saúde, sendo um total de 06
postos. O setor de Vigilância Epidemiológica do município de Itaboraí está subordinado a
Vigilância em Saúde. Segue figura abaixo, o organograma da estrutura da SMS baseado nos
decretos nº11/2005; e Decreto nº 80/2010 (Prefeitura Municipal de Itaboraí, 2005; 2010b).
51
Figura 6 – Organograma da Secretaria Municipal de Saúde
Fonte: Elaborado a partir do Decreto nº11/2005; Decreto nº 80/2010- Prefeitura Municipal de Itaboraí, 2010 e
conversas informais, 2015.
Costa (2013) já apontava em seu estudo que apesar do novo organograma está alterado
desde outubro de 2010, ainda não estava implementado dentro da Secretaria Municipal de
Saúde, sendo mantido o mesmo organograma aprovado em 2005 e o fato de não existir um
coordenador para ocupar o setor de Vigilância em Saúde dificultava a integração entre os
setores, tendo sido nomeado 2 coordenadores para VS em um período de dois anos. Segundo
a autora, no ano de 2013, chamou a atenção para a grande rotatividade de secretários de saúde
em um curto período, de 2009 a 2012, tinham sido 14 secretários, fato que gerava grande
instabilidade e falta de continuidade das ações, impactando nos setores da atenção básica.
Dentro deste cenário, em 2010, a coordenadora do PCH passou a ocupar também o
cargo de Coordenação de Programas da Atenção Básica, função que acumulou durante dois
anos dentro da SMS. Somente em 2013, o PCH passa a ter um coordenador exclusivo. Em
relação à VE também houve uma rotatividade de coordenadores no período de 2012-1014,
tendo sido ocupado por 3 coordenadores, demonstrando instabilidade e a manutenção de uma
prática rotineira e contínua (E01, E02). Essa rotatividade de coordenadores acaba implicando
52
numa instabilidade na VS, repercutindo na organização dos processos de trabalho e interação
dos setores. Aliás, essa rotatividade nos dias atuais neste estudo ainda é percebida no
município pelos profissionais, conforme relato abaixo.
[...] à nível de gestão, falta um fortalecimento maior da
atenção básica, com relação a coordenação da saúde da
família [...] a gente teve um período com troca de
coordenação, sem coordenação, agora há 3 meses temos um
novo coordenador.” (E 02)
Em um estudo elaborado por Pimentel et al (2004) cujo objetivo era demonstrar a
evolução temporal da descentralização das ações programáticas de hanseníase no Estado do
Rio de Janeiro, por meio do aumento gradual do diagnóstico e tratamento da hanseníase nas
unidades básicas de saúde, assim como discutir as dificuldades para o processo de
descentralização das ações e sugerir estratégias para superar essas dificuldades, apresentou
como um dos achados, que as maiores dificuldades encontradas para o processo de
descentralização das ações nos municípios eram: alta rotatividade dos profissionais de saúde,
gerando
treinamentos
contínuos;
gestores
descomprometidos
com
as
metas
de
descentralização; descentralização feita de modo incompleto, o que gerava despesas
adicionais para o paciente, já que para reações hansênicas ou medicamentosas tinha a
necessidade de encaminhá-lo para os centros de referência.
Nesta pesquisa, observou-se que o organograma vigente é o regulamentado pelo decreto
nº11/2005, porém não na sua totalidade. Nos dias atuais, alguns cargos estão vagos deixando
uma lacuna corroborando com os achados do estudo de Costa (2013), conforme as falas dos
entrevistados.
“Um ponto para melhorar as ações de VE da hanseníase
seria mais organização do nível central, geralmente
costumam culpar a ponta [...] já informei de todos os
problemas na SMS, passei tudo para a coordenação
regional, eu preferia quando era uma coordenação geral
porque tinha uma pessoa a quem se dirigir, não era uma
coisa dividida”. (E 10)
“Como uma das propostas para melhorar nosso trabalho
seria voltar a entender o fluxo do município, a organização
do atendimento, como é, para onde vai, como faz.”(E 19)
53
Percebe-se pelas falas dos entrevistados (E10 e E19), que ambos se referem a processos
de trabalhos que no passado foram instituídos e nos dias atuais parece não existir mais,
demonstrando descontinuidade das atividades, como a falta de uma coordenação geral da
ESF, a falta de clareza e entendimento dos profissionais sobre a organização interna da SMS,
dificultando os mesmos em orientar e direcionar os usuários para resolução de suas
necessidades, assim como na organização dos seus próprios processos de trabalho apontando
limitações para as práticas dos profissionais de VE da hanseníase.
Dentro deste contexto, em 2015, foi iniciada pelo Núcleo de Educação Permanente em
Saúde a proposta de um guia de serviços para orientar os profissionais que atendem nos
programas, centros clínicos e unidades, no direcionamento do paciente dentro da rede pública.
A idéia é construir um protocolo sócio-assistencial no município, incluindo programas de TB,
Hanseníase, Saúde da Mulher e do Idoso, DST/AIDS, Hepatites Virais, Centro de Assistência
Psicossocial (CAPS) Infantil e Adulto, Ambulatório de Saúde mental e Hospital Municipal
Desembargador Leal Junior (Viva Itaboraí, 2014).
Em relação aos recursos financeiros, tanto para a Vigilância em Saúde como para a
Atenção Básica, o financiamento das ações e serviços de saúde é de responsabilidade das três
esferas de gestão do SUS, conforme o disposto na Constituição Federal e na Lei Orgânica da
Saúde, sendo transferidos na forma de blocos de financiamento. Os recursos são transferidos
do Ministério da Saúde para os Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, fundo a fundo,
em conta única e específica para cada bloco de financiamento (Brasil, 2007).
Para a Vigilância em Saúde, os recursos financeiros são provenientes do bloco
financeiro da Vigilância em Saúde, sendo constituídos por dois componentes: o componente
da Vigilância e Promoção da Saúde (Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS) e
pelo Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS) e o segundo componente da
Vigilância Sanitária. Os recursos são transferidos do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo
Municipal de Saúde com periodicidade trimestral, sendo a aplicação dos recursos
acompanhados e monitorados pelos respectivos Conselhos de Saúde por meio do Relatório
Anual de Gestão (RAG) (Brasil, 2009).
No caso da Atenção Básica, os recursos federais destinados à viabilização de ações
compõem o Bloco Financeiro de Atenção Básica (Bloco AB) e parte do Bloco de
Financiamento de investimentos. As ações de Atenção Básica são descritas na Relação
Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES) e nos Planos de Saúde do município e
Distrito Federal. Os recursos do Bloco AB são repassados aos municípios sendo
54
acompanhados pelos Conselhos de Saúde Municipal, Estadual e do Distrito Federal,
calculados após pactuação tripartite. A prestação de contas dos valores recebidos, como são
aplicados, são aprovados no Conselho Municipal de Saúde e encaminhados ao Tribunal de
Contas do Estado ou Município e à Câmara Municipal. Para o Ministério da Saúde e ao
Estado são apresentados por meio de relatórios de gestão, aprovado pelos respectivos
Conselhos de Saúde (Brasil, 2011).
No caso do município de Itaboraí, em relação aos recursos financeiros como o PCH está
subordinado a Subsecretaria de Atenção Básica e a Vigilância Epidemiológica subordinado à
Vigilância em Saúde, quando há necessidade de aquisição de insumos, materiais,
equipamentos ou outros recursos necessários para as ações de hanseníase, é feito uma
solicitação que é encaminhada para a Coordenação de Programas de Saúde nesta subsecretaria
(E 09).
Costa (2013), ao analisar o relatório de gestão referente ao ano de 2012, observou que
os recursos gastos com o PCH saíram do Bloco Financeiro da Vigilância em Saúde, somandose pouco mais de R$ 12.586,84 (Doze mil quinhentos e vinte e seis reais e oitenta e quatro
centavos), referentes a gastos com materiais de consumo, equipamentos e materiais
permanentes.
De acordo com as falas dos entrevistados, quando perguntados sobre o orçamento
destinado para as ações de hanseníase, todos foram unânimes em responder que desconheciam
o valor destinado (E 07, E 08, E10, E 11).
O setor de Vigilância Epidemiológica de Itaboraí funciona no prédio da antiga sede da
Secretaria Municipal de Saúde, juntamente com outros programas, incluindo o Programa de
Controle da Hanseníase. Até o primeiro semestre de 2014, contava com 06 técnicos no seu
quadro de profissionais. No segundo semestre de 2014, após um período sem coordenação, a
VE passou a contar com um novo coordenador. Como uma das primeiras mudanças na gestão
do novo coordenador foi à inclusão de mais dois profissionais no quadro técnico e maior
integração entre os profissionais (E 01, E 02, E 08).
O setor de Vigilância Epidemiológica municipal possui dois núcleos, a saber: um
núcleo central, localizado na sede da antiga Prefeitura Municipal e outro núcleo no Hospital
Municipal Desembargador Leal Júnior. Até o mês de maio de 2015 esse núcleo funcionava
com técnicos contratados por uma Organização Social de Saúde (OSS) (Portal de Itaboraí,
2015; E 01).
55
Segundo as entrevistas realizadas com os coordenadores e profissionais do programa e
da VE, no caso da hanseníase existem dois pólos de notificação no município de Itaboraí: um
pólo central localizado na sede da Prefeitura onde funciona o PCH, e um pólo no Hospital
Estadual Tavares de Macedo, antigo hospital colônia do Iguá, considerado como hospital de
referência para tratamento de portadores de hanseníase na região Metropolitana II. Os casos
suspeitos que aparecem no Hospital Municipal Desembargador Leal Junior são encaminhados
para a VE municipal que repassa para serem investigados pelo PCH municipal (E 01, E 09).
Ainda segundo as entrevistas, foi possível verificar que a Vigilância Epidemiológica da
Hanseníase no município de Itaboraí é dividida da seguinte maneira: a parte de busca ativa de
casos, investigação, notificação é feita pelo PCH municipal e pelas USF’s e o setor de VE tem
a função de inserir os dados no sistema do SINAN.
O conjunto de informações que se obteve após as entrevistas, os documentos
consultados, as dissertações de Mujdalieb (2011) e Costa (2013) e a observação sistemática,
nos permitem identificar que nos dias atuais, o PCH municipal pouco se avançou no processo
de descentralização das ações para a Atenção Básica. As USF’s permanecem ainda como um
ponto de apoio para a administração da medicação supervisionada, conforme a fala do
entrevistado abaixo.
[...]nós
descentralizamos
o
tratamento
da
hanseníase, descentralizamos a medicação, fica fácil para
o paciente, muitas vezes o ACS leva a medicação dele,
muitas vezes ele está acamado.” (E 07)
Diante do exposto, podemos dizer que o PCH municipal está minimanente estruturado
dentro do Ambulatório Central, e que em função da história do Hospital Estadual Tavares de
Macedo, por ser referência no município de Itaboraí principalmente para os pacientes e
familiares ligados com a hanseníase e que graças a dois informantes-chave que acompanham
o trabalho há muito tempo, foi possível resgatar um pouco da história do PCH municipal.
As ações de Vigilância epidemiológica da hanseníase encontram-se dispersas na
estrutura da SMS. O PCH funciona especificamente dentro do Ambulatório Central, também
considerado como Centro de Referência do município. No Ambulatório Central estão todas as
ações de assistência e de parte das ações de VE, sendo estas: a busca ativa de casos novos,
confirmação do caso, notificação, investigação epidemiológica dos casos e exame de contatos,
busca ativa de casos faltosos, abandono, acompanhamento do caso e monitoramento e
avaliação de alguns indicadores, como serão vistos em um item mais a seguir.
56
O setor de VE atua predominantemente na alimentação do banco de dados e na discussão
de alguns indicadores. Na figura 7, segue a síntese do contexto organizacional do PCH, da
adequação da AB e da VE no município de Itaboraí.
57
Figura 7- Linha do tempo do PCH, da adequação da AB e da VE no município de Itaboraí.
Fonte: Elaborado a partir dos documentos oficiais; dissertação de Mujdalieb (2011); Costa (2013) e entrevistas, 2015.
58
5.2- Gestão do PCH e da Vigilância Epidemiológica no Ambulatório Central e nas
localidades escolhidas.
Diante da estrutura organizacional do programa e da AB, optou-se por descrever aspectos
organizacionais específicos do PCH no ambulatório central e nas unidades escolhidas.
Quando analisada a distribuição territorial do número de casos e da taxa média de
detecção geral de hanseníase, observa-se a ocorrência de valores elevados em bairros da
região central do município, assim como em alguns bairros periféricos (mapa 5 e 6).
Mapa 5: Distribuição territorial do número de casos de hanseníase segundo bairros de Itaboraí
no período de 2006-2013.
Fonte: Elaborado a partir de dados disponibilizados pelo SINAN (DATASUS) .
59
Mapa 6: Distribuição territorial da taxa média de detecção geral de casos de hanseníase
segundo bairros do município de Itaboraí no período de 2006 a 2013, por 10.000 habitantes.
Fonte: Elaborado a partir de dados disponibilizados pelo SINAN (DATASUS)
Após o cumprimento das etapas anteriores, foram selecionadas as seguintes Unidades
Básicas
de
Saúde
pesquisadas:
representando
o
nível
central,
o
Centro
de
Referência/Ambulatório Central de Hanseníase e representando o nível local, as Unidades de
Estratégia de Saúde da Família (UESF) de Vale do Sol representando o bairro de Três Pontes
e Ampliação I. No bairro de Esperança localizam-se duas UESF (Reta Nova e Reta Velha).
Considerado como um bairro com alto índice de violência, por questões de segurança, as
UESF localizadas no bairro de Esperança não entraram no estudo.
60
5.2.1-Ambulatório Central/Centro de Referência:
O Ambulatório Central ou Centro de Referência do PCH situa-se no 1º distrito, no
bairro Centro de Itaboraí. O PCH funciona na sede da antiga Secretaria de Saúde, e dividia até
o mês de março de 2015 o mesmo espaço físico com outro programa, o Programa de
Tuberculose (PCT). Devido à limitação de espaço físico, o PCH funcionava às 2ª e 5ª feiras e
o PCT funcionava às 3ª, 4ª, 6ª feiras. Com a saída do PCT em março de 2015, o espaço físico
abriga agora somente o PCH, porém por falta de recursos humanos, há um profissional de
licença maternidade e não houve substituição, o PCH continua atendendo somente dois dias
por semana (E 03, E 04, E 05, E 06, E 07).
O bairro possui amplo comércio de pequeno, médio e grande porte (Prefeitura
Municipal de Itaboraí, 2014). Em relação à infraestrutura, segundo o censo 2010, no bairro
Centro, o percentual de domicílios conectados à rede geral de distribuição de água era 87,54%
conectados à rede coletora de esgoto 83,01% dos domicílios e 98,99% apresentavam lixo
coletado por serviço de limpeza urbana (IBGE, 2010).
Figura 8- Fotos do Bairro Centro de Itaboraí
Fonte: Google Earth, 2015.
Fonte: Google Street View, 2015.
A área física em questão é uma construção antiga, possui infiltrações em toda a sua
estrutura, encontra-se em péssimas condições estruturais e de manutenção, não há ventilação e
iluminação adequada, de forma geral os requisitos ambientais são precários, necessitando de
61
ampla reforma, não possuindo espaço físico para as refeições dos profissionais, para espera do
atendimento, orientações e escuta do paciente em local reservado, consultórios em número
insuficiente para atendimento aos pacientes pelos profissionais de saúde conforme figura 9.
Figura 9- Fotos da Unidade de Referência (PCH) no nível central
Recepção
Espaço multiuso
Sala de espera dos pacientes
Consultórios
Copa
Sala de curativo
Fonte: Arquivo pessoal Sonia Borba, 2014.
Percebe-se a precariedade da área física do PCH, contribui para um desconforto tanto
para o paciente que faz tratamento no Ambulatório Central, como para os profissionais de
saúde, fato corroborado pelas falas dos entrevistados abaixo.
[...]a falta de estrutura, é uma falta de respeito com o
paciente e com esse profissional.” (E 04)
62
[...]o espaço físico é insalubre, não há lugar para sentar,
água para beber, local para almoçar.” (E 06)
Em relação ao espaço físico, durante a realização da pesquisa, segundo informação dos
entrevistados já estava na pauta, a proposta de um novo espaço físico exclusivo para atender
ao PCH ou o PCT e assim atender as necessidades do serviço (E 09).
“[...] tem situações mais simples do próprio ambulatório que a
gente ainda não conseguiu dar conta de resolver, mas que a
gestão tem estado atenta a isso, têm se preocupado, a equipe já
vem apontando as dificuldades das situações e algumas coisas
já estão encaminhadas, como o outro Programa já está vendo
outro espaço para se deslocar, ter um espaço também
individualizado, ou a hanseníase fica ali ou ir para outro
espaço.” (E 09)
Em relação aos materiais, o PCH não dispõe de recursos tecnológicos tais como:
telefone, internet, e-mail institucional, impressora, conta somente com 01 notebook e
computador. O Programa também não dispõe de veículo próprio. Quanto ao mobiliário
disponível, o mesmo é insuficiente para atender a demanda do Programa, necessitando muitas
vezes fazer revezamento dos consultórios para atendimento ao paciente de forma digna e
acolhedora. Destaca-se que desde a sua mudança para antiga sede da Secretaria de Saúde, em
1990, o PCH nunca possuiu telefone, internet, impressora e veículo próprio, fato observado
durante a permanência da pesquisadora no Ambulatório Central.
O PCH conta com uma equipe técnica de 8 profissionais entre concursados e
comissionados, sendo: 01 coordenador, 02 médicos, 01 fisioterapeuta, 01 assistente social, 01
psicólogo, 01 auxiliar de enfermagem, 01 auxiliar administrativo. Vale ressaltar, que no
quadro de profissionais necessários há falta de algumas categorias tais como enfermeiro,
resultando em acúmulo de funções para os profissionais (E 07).
Quanto aos insumos, materiais de escritório, de curativo, etc., são solicitados
mensalmente ao almoxarifado conforme a necessidade, principalmente os materiais de
curativo e a medicação necessária para o tratamento. Foram apontados nas entrevistas que
frequentemente ocorre falta de alguns insumos relacionados ao tratamento ou irregularidades
no fornecimento como, por exemplo, creme de uréia disponibilizado para o paciente, alguns
medicamentos, alguns insumos básicos tais como álcool 70%, luvas (E 03, E 05).
63
Diante do exposto, podemos perceber que a precariedade na infraestrutura, nos recursos
materiais, humanos, tecnológicos se reflete na precariedade da vigilância, visto que isso
dificulta as atividades, uma vez que, os mesmos profissionais que fazem a assistência são os
mesmos que fazem a VE da hanseníase no município, fato corroborado pelas falas dos
entrevistados (E 02 e E 03).
“A busca ativa é feita pelo PCH, não temos carro, telefone,
usamos o telefone da sala da coordenação de programas
para tentar falar com o paciente, às vezes ligamos do nosso
próprio telefone, às vezes tem fila para usar o telefone, carro
também é complicado, às vezes marca e não tem, ou o carro
atende a outras urgências.” (E 03)
“O banco fica no setor de VE, o SINAN fica lá, as fichas vão
para o setor de VE, mas é o PCH que faz toda a parte de
vigilância, investigação dos casos, acompanhamento, passa
para a VE, um trabalho mais para alimentar o banco”. (E
02)
Em relação ao funcionamento do PCH no nível central, a porta de entrada dos casos
suspeitos ou recidivas ao Ambulatório Central pode ser: encaminhado das UESF; das
Policlínicas (Manilha e Itaboraí); dos Hospitais (estaduais e municipais); dos Centros de
Referência (estaduais e federais); consultórios particulares; por demanda espontânea e por
meio das ações coletivas de comunicação e educação (E 07).
O MS preconiza que o diagnóstico de casos de hanseníase na AB seja realizado por
meio de exame clínico e dermatoneurológico sendo encaminhados para unidades de saúde de
maior complexidade somente os casos com suspeita de comprometimento neural sem lesão
cutânea ou aqueles que apresentam áreas com alteração sensitiva e/ou sem lesão evidente
(MS, 2008).
O protocolo adotado no município de Itaboraí é encaminhar todos os casos suspeitos
para o Ambulatório Central para realização de exames e confirmação do diagnóstico, com a
guia de Referência e Contrarreferência (Anexo 1), não havendo necessidade de recorrer à
central de regulação de vagas, pois o paciente é atendido no mesmo dia em que comparece no
Ambulatório conforme fala do entrevistado (E11). Vale lembrar, que até o mês de março, o
PCH funcionava somente dois dias na semana.
“O tratamento (da hanseníase) é centralizado, a partir do
caso suspeito, vem para consulta e fazemos um
64
encaminhamento e mando com o encaminhamento em mãos
direto para o PCH, lá faz biópsia, baciloscopia.” (E 11)
No Ambulatório Central o primeiro atendimento é realizado pela técnica de
enfermagem ou auxiliar administrativo que faz o acolhimento a esse paciente, aferindo
medidas antropométricas (peso e estatura), abertura do prontuário, agendamento para consulta
no mesmo dia com a dermatologista, com a fisioterapeuta e a assistente social. Já para os
casos em tratamento, além dessas atividades também são feitas investigações quanto ao
autocuidado, curativos, quando necessários, sobre a dose supervisionada e o uso do
medicamento pelo paciente no domicílio (E 03).
Destaca-se que até o mês de janeiro de 2015, além das atividades inerentes a função de
técnica de enfermagem, o profissional também acumulava a função de auxiliar administrativo,
já que não existia esse profissional no quadro há pelos menos 5 anos, situação que foi
resolvida pelos gestores no mês de fevereiro do mesmo ano (E 03, E 07, E 09).
Na consulta médica são realizados os exames clínicos e dermatoneurológico para
confirmação do diagnóstico, assim como solicitação dos exames laboratoriais. No momento
da consulta médica recolhe-se material para o exame de baciloscopia e para a biópsia (E 03, E
06).
Segundo o Guia de VS na sua primeira edição (p. 353, 2009).
[...]a baciloscopia, quando disponível, deve ser utilizada
como exame complementar para a classificação dos casos
de PB ou MB.”
Apesar do exame de baciloscopia ser considerado complementar pelo MS, o PCH do
município de Itaboraí adotou como protocolo fazer a baciloscopia e a biópsia em todos os
casos. Tal protocolo justifica-se segundo a vivência dos profissionais do Programa, por dois
motivos: primeiro, pela necessidade por parte do paciente de confirmação do seu diagnóstico,
o que pode sugerir que muitos apresentam dúvida ao fato de serem diagnosticados somente no
exame clínico, necessitando ter a confirmação por meio de exames laboratoriais e diagnóstico
diferencial (E 04); e o segundo motivo, na dificuldade que muitos pacientes encontram para
acionar benefícios junto ao Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), principalmente os
pacientes com avançado grau de incapacidade já instalada conforme relato do entrevistado (E
06).
65
[...] aqui nesta Unidade, nós temos implantada a rotina de
biópsia (histopatológico), isso não é exigência do MS. Eu
acredito que isso faz bem ao doente, porque ele terá uma
comprovação fiel do seu diagnóstico e isso dá um
embasamento clínico, epidemiológico, e muitos desses
doentes aqui no município buscam o benefício junto ao INSS,
e o que vale para lei é o que está escrito, então essa
comprovação por escrito é muito importante para o doente.”
(E 06)
Pelas exposições de um entrevistado (E 06), nota-se que ao incluir na rotina do serviço
a baciloscopia e a biópsia na confirmação do diagnóstico de hanseníase, demonstra o cuidado
que o PCH possui com o paciente.
A baciloscopia pode ser coletada por técnico de enfermagem, por enfermeiro ou médico,
mas no PCH está mais sob a responsabilidade do técnico de enfermagem. O material coletado
é enviado para análise no laboratório que existe dentro da própria sede antiga da Secretaria de
Saúde. O resultado é disponibilizado em média em três dias. Vale lembrar que este laboratório
está em processo de conclusão de uma reforma pleiteada há muito tempo pelos profissionais,
e atenderá aos Programas de Hanseníase e Tuberculose (E 03).
Quando o exame da baciloscopia é positivo o paciente inicia imediatamente o tratamento
com a Poliquimioterapia (PQT), quando negativo o paciente terá o diagnóstico confirmado
com a biópsia cutânea (E 03). O tratamento com a PQT é constituído por rifampicina,
dapsona, clofazimina sendo apresentados em 4 tipos de cartelas. O PCH utiliza os esquemas
terapêuticos padronizados pelo MS/OMS conforme a classificação operacional (Brasil, 2001).
A biópsia cutânea é coletada pelo médico dermatologista e o material é enviado para um
laboratório terceirizado que disponibilizará o resultado em até 30 dias. Caso o resultado seja
positivo, o paciente inicia o tratamento com a PQT; caso o resultado seja negativo para a
hanseníase, o paciente é encaminhado para o Ambulatório de Dermatologia por meio de guia
de referência e contrarreferência expedida pelo PCH para uma Central de Regulação de Vaga
da Secretaria de Saúde, havendo agendamento da consulta ou para Policlínica de Manilha ou
para Policlínica de Itaboraí. A guia de referência com o agendamento da consulta para o
Ambulatório de Dermatologia é encaminhado para a USF mais próxima do domicílio do
paciente, sendo este informado da data da consulta. O encaminhamento é enviado pela rota*3
(E 03, E 06, E 07).
3
* A rota= refere-se ao serviço de transporte da Prefeitura Municipal de Itaboraí, que semanalmente passa nas
Unidades de Saúde, levando e trazendo material, medicamentos, documentos, etc.
66
No caso dos pacientes com hanseníase que estejam em tratamento no Ambulatório
Central ou na USF, e que apresentam outras comorbidades associadas (AIDS, Nefropatias,
hepatopatias, endocrinologia) necessitando de atendimento com especialistas, estes também
são encaminhados para serem atendidos nas Policlínicas situadas em Manilha ou no centro de
Itaboraí, seguindo os mesmos trâmites (E 11, E 17). A comunicação e entrega dos
encaminhamentos das consultas agendadas são de responsabilidade da Unidade de Saúde,
que fazem por contato telefônico, utilizando telefone particular do profissional da unidade ou
por meio do ACS (E 14, E, 15). Destaca-se que quando não há cobertura de ACS na área
adscrita, é deslocado um ACS para entrega do encaminhamento.
Ressalta-se que pelo exposto acima, um ponto crítico referente à marcação de consulta
com especialistas e exames de imagem, sugerindo que o paciente até conseguir agendar a
consulta e fazê-la, exigirá um tempo maior para resolução das suas necessidades causada por
um excesso de burocracia.
No estudo realizado por Serra e Rodrigues (2010), para avaliação da referência e
contrarreferência no PSF na Região Metropolitana do Rio de Janeiro apontou como elementos
que dificultavam o acesso dos pacientes e o bom funcionamento dos sistemas: a oferta
limitada de consultas e exames; inexistência ou precariedade dos sistemas; má organização
das atividades de regulação; baixa produção de protocolos clínicos para encaminhamentos;
precariedade dos sistemas de informação e comunicação; significativa influência política na
gestão das unidades; diversidade na denominação das unidades de saúde e várias grades de
ofertas de serviços, dificultando o encaminhamento por parte do profissional e identificação
por parte do usuário do serviço que atenda suas necessidades.
A consulta com a fisioterapeuta é realizada no momento do diagnóstico, onde são
realizadas a avaliação neurológica simplificada e avaliação do grau de incapacidade. As
informações coletadas na avaliação do grau de incapacidade e função neural são registradas
no Formulário para Avaliação Neurológica Simplificada (Anexo 2). No caso do autocuidado
o MS (2008), preconiza que deve ser disponibilizados insumos para o paciente, tais como
colírio, óleo com ácidos graxos, creme com uréia, porém na observação sistemática dos
processos de trabalho, foi percebido que não estavam disponíveis todos os itens para o
paciente, somente alguns materiais básicos de curativos, tais como gases, esparadrapo e
atadura.
Segundo o MS (2008), a avaliação do grau de incapacidade deverá ser realizada no
momento do diagnóstico e na alta por cura, porém o PCH no município de Itaboraí adotou
67
como protocolo incluir mais uma avaliação do grau de incapacidade, quando o paciente
encontra-se na metade do tratamento, por exemplo, se ele fizer 12 doses supervisionadas, a
avaliação será no início, com 6 meses e ao final do tratamento, demonstrando um cuidado
especial e até mesmo uma forma de monitorar com mais atenção a prevenção e avanço do
grau de incapacidade.
No caso do município de Itaboraí, para a execução dos exercícios de fisioterapia, o
paciente realiza no próprio domicílio ou no Ambulatório Central, porém devido à escassez de
recursos materiais (equipamentos de fisioterapia, ultrasom, etc.) e falta de infraestrutura
adequada à necessidade da demanda do Ambulatório, eles são encaminhados para o
Ambulatório de Fisioterapia, situado no prédio da antiga Secretaria de Saúde. Caso haja
necessidade de cirurgias reparadoras, aquisição de próteses e órteses e reabilitação, os
pacientes são referenciados para o Hospital de Referência Clementino Fraga Filho
(FUNDÃO) (E 05, E 06, E 07 e E 09).
Após consulta com a fisioterapia, o paciente é encaminhado para o serviço social, onde
passará por uma entrevista social. Na consulta com a assistente social, são realizadas as
orientações quanto ao diagnóstico, dúvidas sobre a doença, orientação sobre a importância da
avaliação de contatos, e questões referentes a benefícios. Se no ato da entrevista, o
profissional em questão observar a necessidade de suporte psicológico através de condutas,
posturas e reações do paciente frente ao diagnóstico este é encaminhado para uma consulta
com o psicólogo (E 04, E 07).
Após a confirmação do diagnóstico de hanseníase o paciente inicia o tratamento, tendo a
opção de fazê-lo na USF ou no Ambulatório Central (07, E 09). Ao optar pelo tratamento na
USF, o paciente recebe a 1ª dose no Ambulatório Central, retornando para a unidade para dar
continuidade, o coordenador envia a cópia do prontuário previamente preenchido. A
medicação é enviada mensalmente para a Unidade, segue pela rota ou é levada pessoalmente
pelo coordenador do PCH após agendamento do veículo da prefeitura, segundo entrevistado
abaixo.
“[...] depois se for confirmado o diagnóstico, a medicação
vem para a Unidade, fica ao nosso cargo acompanhar o
paciente, fazer a dose supervisionada.” (E 11)
O paciente em tratamento na Unidade de saúde comparece mensalmente para fazer a
dose supervisionada, quem faz a administração da medicação é o técnico de enfermagem ou
68
enfermeiro, no domicílio é o ACS. Quando o paciente está impossibilitado de comparecer na
Unidade, o ACS leva a medicação no domicílio e administra. Nas áreas em que não há ACS,
será deslocado um ACS para levá-la (E 11).
As consultas mensais na unidade de saúde são intercaladas entre o enfermeiro e o
médico generalista. Nas consultas são realizadas avaliações clínicas com o objetivo de buscar
intercorrências, assim como reforçar a necessidade e importância dos exames dos contatos
intradomiciliares, fazendo inclusive o agendamento dos que ainda não passaram pela
avaliação junto ao programa. Periodicamente, a cada três meses, o paciente é encaminhado
para o Ambulatório Central para fazer avaliações com a equipe de profissionais do PCH.
Nesta avaliação, são reforçadas orientações, investigações quanto ao autocuidado, uso da
medicação no domicílio, intercorrências, avaliação clínica e de prevenção das incapacidades
(E 07, E 10, E 11).
A supervisão dos casos de hanseníase tratados nas Unidades de Saúde é realizada pelo
coordenador do PCH municipal mediante a demanda do serviço, sendo exercida somente nas
unidades que possuem paciente em tratamento. Quando o paciente apresenta qualquer tipo de
reação, seja hansênica ou medicamentosa, ele é encaminhado ao Ambulatório Central para
reiniciar o tratamento. No decorrer do tratamento, se o doente cursar com gravidade no
quadro é indicado à internação hospitalar (E 06, E 07, E 11).
Nos dias atuais, as USF’s são supervisionadas pelas coordenações regionais, são 4
coordenadores regionais. Cada coordenador regional é responsável pela supervisão de 09 a 10
Unidades de Saúde da Família (E 10, E 11). Destaca-se que os coordenadores regionais, não
supervisionam os pacientes em tratamento da hanseníase, sugerindo falta de articulação entre
o PCH e a coordenações da AB.
Neste contexto, o seu estudo já apontava que as práticas de supervisão na ESF funcionava
como um dispositivo para o acompanhamento do trabalho das equipes, promovendo uma
interlocução entre a gestão e as equipes, promovendo mudanças nos processos de trabalho nas
Unidades, com práticas mais acolhedoras e ampliação do acesso da população aos serviços de
saúde.
Vale ressaltar que, no município existe um antigo hospital colônia de hanseníase, o
Hospital Estadual Tavares de Macedo, que era referência para o tratamento da hanseníase, no
entanto, o hospital passa por mudanças organizacionais no seu perfil de assistência. Está em
processo de reestruturação, não internando mais pacientes com quadros graves. O outro
hospital da região, o Hospital Desembargador Leal Júnior, segundo informações dos
69
profissionais do programa, disponibilizava no passado, 02 vagas para internação de doentes
crônicos (E 06, E 07, E 09). Atualmente, os profissionais não sabem informar se esses leitos
ainda existem conforme o entrevistado abaixo.
[...] temos dificuldade para internar o nosso doente, porque
hoje nós não temos uma parceria com o hospital municipal,
que deixou de ter leito para doente crônico, suporte para o
paciente [...] eu sempre digo, onde a Saúde Pública falha, a
emergência do hospital municipal vai pagar por isso. (E 06)
Nota-se pela fala do entrevistado (E 06), que na rede de assistência, outra lacuna
encontrada para os pacientes com hanseníase é a disponibilidade de leito hospitalar para
internação quando o mesmo cursa com gravidade no quadro. A rede de serviços deve ser
organizada para atender ao paciente em qualquer nível de complexidade, neste aspecto, o
estudo apontou fragilidades na organização da rede.
Um fato chamou a atenção, no período das entrevistas, estavam em tratamento cerca de
vinte e seis pacientes, somente seis pacientes optaram por fazer o tratamento na USF, 20
optaram por fazê-lo no Ambulatório Central.
A justificativa dada pela maioria dos pacientes segundo informações do profissional do
programa, é que muitos têm receio de fazê-lo na unidade de saúde, devido ao preconceito,
medo de serem discriminados na sua comunidade, já que na maioria das vezes, muitos
profissionais da equipe da USF, principalmente os ACS residem na própria comunidade (07).
“Quando o paciente aceita fazer o tratamento na USF, o
coordenador do Programa informa pessoalmente ao
coordenador da Unidade, por causa do sigilo, trabalhamos
muito isso na questão da hanseníase nas Unidades de Saúde,
e estamos nos remetendo mais ao ACS porque mora na
localidade do paciente, então muitos pacientes tem receio, de
que a gente o identifique[...]caso o paciente peça sigilo, a
gente elege um profissional daquela unidade que vai dar um
suporte, se ele se tornar um faltoso, esse profissional vai sair
na busca desse paciente.”(E 09)
“A hanseníase é uma doença que gera muito preconceito, eu
tenho uma família inteira, tem 6 casas e em todas elas já teve
alguém que teve hanseníase, as pessoas tem medo, vergonha,
tem muito preconceito, quando a gente diz que tem que tratála, que aquela mancha pode ser hanseníase ou não, eles
criam uma barreira pela possibilidade de ser hanseníase,
pelo fato das pessoas chamarem antigamente de lepra, pra
70
mim é uma doença de preconceito, deixa as pessoas com
muitas seqüelas.” (E 13)
Pelas falas dos entrevistados (E 09 e E 13) leva-nos a uma reflexão, fazer a vigilância
epidemiológica da hanseníase e descentralizar as ações do PCH para as UESF no município
de Itaboraí, que culturalmente tem uma história enraizada com a hanseníase exigirá dos
gestores, profissionais, comunidade e usuários, além de vontade política, estratégias que
trabalhem as relações de cuidado ao paciente com hanseníase, acolhimento, a escuta, a
experiência vivida por esses atores, à questão do estigma e falta de informação sobre a
doença, além de uma articulação maior da rede de serviços e uma rede de suporte ou apoio
para que esse paciente não desista do tratamento.
Com o intuito de apresentar uma síntese do funcionamento desse programa, a seguir é
apresentamos o fluxograma de serviço do PCH (Figura 10).
71
Figura 10- Fluxograma do Programa de Controle da Hanseníase no município de Itaboraí.
Fonte: Elaborado a partir do fluxograma do Programa de Controle da Hanseníase Municipal – Itaboraí, 2014.
72
5.2.2- Bairro Ampliação:
O bairro de Ampliação situa-se no 1º distrito, localiza-se próximo do Ambulatório
Central e do Centro comercial de Itaboraí, possui 02 USF também conhecidas como USF de
Ampliação I e USF de Ampliação II. Na USF Sadi Ribeiro Gomes (Ampliação I) existem
duas equipes de Saúde da Família que atendem as áreas 09 e 10, porém as equipes estão
incompletas (Prefeitura Municipal de Itaboraí, 2015).
Inaugurada há 12 anos, a USF de Ampliação I passou por uma reforma, como parte da
segunda etapa do Programa de Aceleração do Crescimento (PAC 2), do Governo Federal e
reabriu em setembro de 2014. Possui uma demanda aproximada de 7.688 pessoas e tem seu
funcionamento de segunda à sexta- feira. (PAHO.ORG, Brasil, 2014; Portal Cidade de
Itaboraí, 2014). A UESF possui:











2 consultórios;
1 sala de preventivo;
1 consultório dentário;
1 sala de reunião;
1 sala de acolhimento;
1 sala de vacina;
1 laboratório ( realiza coleta de EAS/ fezes/ sangue);
2 banheiros funcionários;
2 banheiros de usuários;
1 pequena copa para funcionários;
1 recepção
Figura 11– Foto da Unidade Básica de Saúde de Ampliação I
Fonte: PAHO.ORG, 2014
73
Apesar da reforma da Unidade e o espaço físico serem ampliados, a mesma não foi
contemplada com espaço para um almoxarifado/farmácia, tendo que ser improvisado em um
dos banheiros destinados para funcionários. A unidade não possui telefone, internet. A UESF
recebe água através de carro pipa uma vez por semana.
Em relação à infraestrutura sanitária o abastecimento de água no bairro é por meio de
poço artesiano ou carro pipa. Existe pavimentação na rua principal, à medida que se afasta da
avenida principal, o asfalto torna-se irregular, as ruas adjacentes não possuem asfalto na sua
totalidade. Existe coleta de lixo, fato observado pela pesquisadora durante a observação na
localidade. Segundo o censo 2010, o percentual de domicílios conectados à rede geral de
distribuição de água era de 37,2%, conectados à rede coletora de esgoto 54,6% dos domicílios
e 97,8% apresentavam lixo coletado por serviço de limpeza urbana (IBGE, 2010) (Figura 12).
O bairro de Ampliação está em expansão, com construções novas, prédios comerciais e
residenciais. Possui um comércio local diversificado de pequeno e médio porte, clube
recreativo, lojas de materiais de construção, escola pública, bancos, associação de moradores
localizados na avenida principal, as casas na sua maioria são construções de alvenaria. O
bairro é cortado pelo rio Vargem que transborda nos períodos de chuvas, nas margens existe
uma comunidade chamada Beira Rio. A comunidade possui vielas, sem qualquer
infraestrutura, barracões construídos de madeira, sem janelas, essa comunidade sofre
constantemente com as enchentes (E 17, E 18, E 19).
Destaca-se que a ACS que fazia a cobertura desta área foi demitida em 2013, sendo
considerada pelos profissionais da unidade como uma área crítica, que já registrou um caso de
hanseníase e um caso de tuberculose. Até o término das entrevistas em fevereiro de 2015,
ainda não havia cobertura de ACS nesta área (E 10, E 17, E 18, E 19).
No ano de 2013, por meio do programa “Bairro Novo” realizado em parceira entre a
Prefeitura Municipal e Governo do Estado, a região de Ampliação foi escolhida para que um
total de 57 ruas recebesse 24 km asfalto, drenagem, meio-fio e esgotamento sanitário (figura
12 e 13) com previsão de término até o segundo semestre de 2014, porém até abril de 2015
não tinham sido finalizadas a pavimentação de todas as ruas, segundo matéria do jornal
publicada em 22 de abril de 2015, causando transtornos aos moradores (Portal de Itaboraí,
2015; jornal “O Itaboraí”, 2015) (Figura 13).
74
Figura 12- Fotos do Bairro Ampliação
Fonte: Arquivo pessoal Sonia Borba, 2014.
Figura 13- Bairro Ampliação – Programa Bairro Novo
Fonte: Programa Bairro Novo - www.rj.gov.br/web/seobras, 2014.
75
5.2.3-Bairro Três Pontes:
O bairro de Três Pontes localiza-se no 1º distrito, não possui USF, a equipe de ESF de
Vale do Sol desloca-se para atender uma parte da população de Três Pontes, a outra parte é
atendida pela equipe de USF de São Joaquim e a outra parte não tem cobertura da ESF, é
atendida no Posto de saúde Milton Rodrigues, no centro de Itaboraí. A USF chama-se
Belarina Maria da Silva (Dona Bela), mais conhecida como USF de Vale do Sol, possui
somente uma equipe responsável pelo atendimento da área 07.
Figura 14- Foto Unidade de Saúde da Família de Vale do Sol
Fonte: Arquivo pessoal Sonia Borba, 2014.
A USF de Vale do Sol está localizada ao lado de uma associação de moradores, foi
inaugurada em dezembro de 2008, possui:
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




1 varanda;
1 recepção;
1 sala de vacina;
1 sala multiuso;
1 banheiro de usuário;
1 consultório ginecológico;
1 consultório
A sala multiuso serve de estoque de material, local para disponibilizar a balança para
pesagem e copa para funcionários. Pela descrição acima, percebe-se a precariedade do espaço
físico para atendimento as demandas da equipe e do atendimento a população. Não existe sala
76
de espera, os usuários aguardam na varanda pelo atendimento. A USF não dispõe de espaço
multiuso para atividades coletivas, tais como rodas de conversa, grupos focais e reuniões, fato
que dificulta a realização de atividades com a comunidade, a solução encontrada pela equipe
para realizar tais atividades, foi à utilização da área externa, à sombra de uma mangueira,
porém é inviabilizada nos dias de chuvas.
Na USF existem afixados nas paredes e murais, vários cartazes informativos, incluindo
o da hanseníase, fato observado pela pesquisadora durante as entrevistas. Segundo
informações publicadas em março de 2014, no Portal da Cidade de Itaboraí, estava previsto a
construção de uma USF em Três Pontes, com a implantação de duas equipes de ESF como
parte da segunda etapa do Programa de Aceleração do Crescimento (PAC 2), do Governo
Federal. Ainda de acordo com o Portal, o recurso destinado seria de R$ 512 mil reais e
deveria estar em funcionamento até o final de 2014, fato que até a finalização da coleta de
dados desta pesquisa, em fevereiro de 2015, não havia acontecido (Portal da Cidade de
Itaboraí, 2014).
Em relação à infraestrutura no bairro de Três Pontes o abastecimento de água é por
meio de poço artesiano ou carro pipa, a unidade de saúde de Vale do Sol recebe água por
meio de carro pipa uma vez por semana (E 11). Segundo o censo 2010, no bairro de Três
Pontes, o percentual de domicílios conectados à rede geral de distribuição de água é de
0,71%, conectados à rede coletora de esgoto 41,2% dos domicílios e 99,68% apresentavam
lixo coletado por serviço de limpeza urbana (IBGE, 2010).
O bairro de Três Pontes é cortado pelo rio Cabuçu e pela rodovia BR-101. No entorno
da USF existe pouco comércio de pequeno e médio porte. Os comércios maiores no bairro
Três Pontes estão localizados as margens da rodovia, duas casas de entretenimentos,
restaurantes, posto de gasolina. Nas ruas adjacentes possui pequenos comércios locais, não há
pavimentação, existem terrenos baldios, fato observado pela pesquisadora. Ressalta-se que no
ano de 2015 foi inaugurado um grande empreendimento, um shopping no bairro de Três
Pontes, no entanto não houve investimentos de saneamento básico e pavimentação nas ruas no
entorno do shopping (jornal “O Itaboraí”, 2015) (Figura 15).
Em conversa informal com profissionais técnicos do nível central, obtive a informação
que a região onde está inserida a Unidade de Saúde da Família (USF) de Vale do Sol, é
problemática quando se trata de hanseníase. Segundo informações dos profissionais técnicos,
neste bairro reside uma família com aproximadamente 15 a 20 pessoas vivendo em moradias
no mesmo quintal, incluindo neste número pelo menos 10 crianças e onde pelo menos 4
77
pessoas já apresentaram a doença. Ainda de acordo com as informações dos profissionais,
existe “certa resistência” dessa família em aderir ao tratamento. As condições de moradia
dessas famílias são precárias, as casas são cômodos pequenos, alguns possuem somente uma
janela, com esgoto a céu aberto, lixo exposto no quintal, tendo sido acionado o Ministério
Público para tentar solucionar o problema (E 04, E 05, E 07).
Em relação a esta família, cabe uma exposição e uma reflexão mais detalhada sobre este
caso. A matriarca dessa família foi moradora durante muitos anos no hospital colônia de
hanseníase Tavares de Macedo, localizado em Itaboraí. Após a década de 1986, a matriarca
deixou a colônia e foi residir no bairro de Três Pontes junto com seus filhos e familiares,
todos residindo no mesmo quintal. Na época essa senhora fazia o tratamento no hospital
colônia. Alguns anos depois, o profissional de saúde da Unidade e do Programa ao realizar a
visita percebeu as manchas no filho. Orientou a essa senhora a levá-lo no posto, porém a
mesma só queria ser consultada pela médica que havia tratado dela no hospital colônia, sendo
confirmado o diagnóstico de hanseníase no seu filho. Tal fato reforça a questão do vínculo
desta senhora com o hospital colônia. Posteriormente, outros familiares apresentaram a
doença. Após várias visitas dos profissionais do Programa e dos profissionais da unidade de
saúde de Vale do Sol, a mesma concordou que a neta recebesse por intermédio da visita
domiciliar do ACS a medicação (E 07, E 09, E 14, E17). Mais uma vez, tal atitude reforça a
necessidade da criação de vínculos de confiança e acolhimento com os pacientes portadores
de hanseníase como elemento facilitador para a adesão ao tratamento, para a busca ativa de
casos e busca de contatos intradomiciliares.
Pelo exposto acima, nota-se que essa família vivenciou toda segregação, estigma e
preconceito proveniente do isolamento compulsório e o que poderia ser tachado como
“resistência ou recusa ao tratamento”, pode se tratar apenas de medo de viver novamente o
estigma, isolamento social, já que o compulsório não existe mais. Tal julgamento pode ser
corroborado pela conduta do filho dessa matriarca, um jovem adulto, que também apresentou
sinais da doença. Segundo os profissionais da Unidade de saúde e do PCH, constantemente
ele vive mudando de lugar, com medo de ser identificado pelo profissional de saúde que
realiza a visita domiciliar, uma vez que o mesmo reside na localidade.
Diante da recusa desta família ao tratamento, o caso foi levado para o Ministério Público.
Este fato nos cabe uma reflexão, quando uma família tem a recusa para o tratamento, até onde
podemos judicializá-lo, sem levar em consideração toda sua história de vida, preconceito
78
sofrido, suas condições de vida, falta de suporte e apoio de políticas públicas que possam
garantir integralidade na sua assistência?
Na figura 17, segue a caracterização das localidades.
Figura 15- Fotos do entorno da USF de Vale do Sol- Três Pontes
Fonte: Arquivo pessoal Sonia Borba, 2014.
Figura 16- Fotos do Bairro Três Pontes
Fonte: Arquivo pessoal Sonia Borba, 2014.
79
Fonte: Arquivo pessoal Sonia Borba, 2014.
80
Figura 17- Caracterização das localidades da pesquisa
81
5.3 – Descrição das práticas de Vigilância epidemiológica da hanseníase,
identificando elementos de adequação às normas e à situação local da hanseníase.
Neste tópico, estudaremos as práticas de vigilância epidemiológica da hanseníase na
Atenção Básica e sua articulação com o PCH. Para a compreensão do nosso objeto de estudo,
foi necessário olhar essas práticas por dentro do programa e por dentro da VE. O conjunto de
informações obtidas, os documentos analisados, as entrevistas e a observação nos permitiram
um melhor entendimento dessas práticas e apresentaremos a seguir.
5.3.1 - Vigilância epidemiológica da hanseníase, entre as normas e suas práticas
locais.
Segundo o Plano Municipal de Saúde de Itaboraí referente ao ano de (2010-2013) a VE
tem como missão, item 6.2.2:
[...] conhecer o perfil dos agravos ocorridos no município,
monitorando a ocorrência de agravos de notificação
compulsória e buscando conhecer os fatores relacionados à
sua ocorrência. É a análise e divulgação das informações
referentes aos eventos vitais e o perfil de morbidade em
Itaboraí que subsidiam o planejamento e avaliação das ações
em saúde com informações oportunas [...] também coordena
as ações necessárias à prevenção e controle de doenças
transmissíveis, identificando mudanças de comportamento
das doenças e atuando de forma oportuna e coordenada na
ocorrência de surtos ou surgimento de doenças inusitadas.
Neste sentido, a vigilância epidemiológica em hanseníase pode ser compreendida como
um ciclo de atividades específicas e inter-relacionadas que envolvem a coleta, processamento,
análise e interpretação dos dados referentes aos casos e seus contatos, fornecendo subsídios
para recomendações, com vistas à promoção e a análise da efetividade das intervenções a
serem desencadeadas de acordo com o comportamento epidemiológico em uma população de
uma determinada área, sendo organizada em todos os níveis de atenção, de modo a garantir
informações acerca da distribuição, da magnitude e da carga de morbidade da doença nas
diversas áreas geográficas (Brasil, 2010).
82
As atividades específicas de vigilância epidemiológica da hanseníase compreendem: a
descoberta e notificação do caso; acompanhamento do caso, investigação epidemiológica dos
contatos intradomiciliares e monitoramento e avaliação (Brasil, 2010).
Para Waldman (1998), o nível de especificidade que a vigilância atingiu permite
caracterizá-la como um instrumento de saúde pública de importante aplicação, podendo
acelerar as ações de controle de eventos adversos à saúde ou apoiando o aperfeiçoamento
técnico dos serviços para o estabelecimento de estratégias efetivas de controle de doenças,
tendo na sua metodologia a atividade de acompanhamento contínuo e análise regular do
comportamento de específicos eventos adversos à saúde, em populações e criação respaldada
no conhecimento científico, das bases técnicas que estruturam as estratégias adotadas pelos
programas de controle.
Porém, ao se falar das práticas de vigilância epidemiológica da hanseníase em Itaboraí,
estamos nos referindo a uma vigilância centralizada onde os profissionais do PCH além de
prestarem a assistência integral ao paciente com hanseníase, ainda realizam as práticas de VE
da hanseníase, conforme os entrevistados abaixo.
“As atividades da VE em relação à hanseníase são: alimentação
do sistema, triagem, limpeza do banco (duplicidade de
informações).” (E 01)
[...] nós temos o setor de epidemiologia, que hoje tem uma
função mais de alimentar o sistema de dados, mas quem faz a
busca ativa, a avaliação de faltosos e de abandono é o
programa de hanseníase, então acaba sendo uma tarefa nossa e
acabamos acumulando funções.” (E 07)
Pelos relatos acima percebe-se que a VE da hanseníase, do jeito que está organizada no
município de Itaboraí, ainda é uma função do nível Central e o nível local atua mais como um
ponto de administração de medicação. Apesar do hospital colônia Tavares de Macedo ser um
hospital de referência para tratamento de hanseníase, neste estudo, não abordaremos as
práticas de VE desenvolvidas neste hospital.
83
Busca ativa de casos: descoberta e confirmação do diagnóstico
Em relação ao diagnóstico precoce no município de Itaboraí, a busca ativa de casos
suspeitos e a confirmação do diagnóstico, segundo relatos dos informantes, são feitas de
diferentes formas. As formas possíveis de descoberta de casos acontecem por meio de:
 Atividades pontuais:

Campanhas nacionais: Dia Mundial de Combate a Hanseníase comemorado
no dia 31 de janeiro e Dia Estadual de Combate a Hanseníase, comemorado
este ano no dia 06 de agosto;

Campanhas nacionais articuladas com outros programas, por exemplo, em
parceria com o Programa de Saúde Escolar (PSE).
 Atividades de informação: Distribuição de panfletos e cartazes para a população;
 Demanda espontânea;
 Encaminhamento de outro profissional;
 Visitas domiciliares (VD) dos profissionais do PCH e da ESF;
 Exame dos contatos intradomiciliares;
No ano de 2014, foram realizadas 2 atividades coletivas de busca ativa de casos
suspeitos de hanseníase: a primeira, comemorou o dia mundial de luta contra a hanseníase
com o slogan “Hanseníase tem Cura”. O evento foi realizado na Unidade de Saúde da Família
de São Joaquim com a participação das equipes de saúde dos postos de Vale do Sol e Joaquim
de Oliveira e o PCH e o objetivo da campanha era informar à população sobre os sinais e
sintomas da hanseníase e avaliar casos suspeitos; e a segunda atividade, foi em parceria com o
PSE e a Secretaria de Educação , uma campanha de prevenção e combate à hanseníase e
verminoses em escolas públicas de Itaboraí, com o objetivo de atender 1.800 crianças e
adolescentes de 5 a 14 anos, com a realização de exames preventivos e a oferta de medicação.
Nesta atividade participaram seis unidades de ensino do município, que fazem parte do
Programa Saúde nas Escolas, e estavam próximas de um posto de saúde. Com a ajuda dos
professores, os pais dos alunos preencheram um termo de consentimento para receber o
medicamento para o combate de infecções intestinais causadas por verminoses e uma ficha de
autoimagem, indicando os locais do corpo que possuíam possíveis manchas suspeitas de
hanseníase. Após análise das informações, os profissionais de saúde examinavam os alunos
(Portal Viva Itaboraí, 2014).
84
No ano de 2015, a SMS realizou as seguintes atividades: o dia Mundial de Luta contra a
Hanseníase foi comemorado no mês de janeiro, com atividade de sensibilização para a
população sobre a doença utilizando como estratégia, colocação de outdoor’s nas principais
vias de acesso a cidade e no mês de fevereiro com atividade de panfletagem na praça (E 07)
(figuras 18 e 19). Já o PSE, nos meses de março e abril, realizou nas escolas palestras sobre
tuberculose e hanseníase (Portal de Itaboraí, 2015). Ainda no ano de 2015, a Secretaria
Municipal de Educação e Cultura de Itaboraí – (SEMEC) trabalhou com os escolares da rede
municipal na 2ª fase da II Olimpíada da História de Itaboraí o tema hanseníase e a história do
hospital colônia Tavares de Macedo (Prefeitura Municipal de Itaboraí, 2015).
Figura 18 e 19 – Foto em Comemoração ao Dia Mundial de Combate à Hanseníase, 2015.
Fonte: Arquivo pessoal Sonia Borba, 2015.
No nível local, as atividades realizadas até o momento das entrevistas resumiram-se em
distribuição de panfletos informativos a serem distribuídos pelos ACS nas visitas domiciliares
e a colocação de cartazes para divulgação espalhados pela comunidade conforme o
entrevistado (E 10).
[...] recebemos uma comunicação interna para fazer uma
atividade de hanseníase, folder para distribuir na recepção e
alguns cartazes para colar na comunidade, já que não
podemos colar na Unidade, só posso pedir isso para os ACS,
85
mas só das áreas que eu tenho cobertura, na área mais
carente, não terá informativo, lá não vai chegar [...](E 10)
Percebe-se que pela fala do entrevistado, que não há cobertura em todas as áreas
adscritas, causada pelo quantitativo insuficiente de profissionais da SF, principalmente ACS,
interferindo na VE da hanseníase, a divulgação das informações será precária. Vale ressaltar,
que os ACS na sua maioria são concursados, porém ainda existiam ACS contratados. Os
profissionais com vínculo empregatício precário, devido à instabilidade política foram
dispensados. Do total do quadro de ACS concursados, alguns estão de licença médica, outros
foram remanejados para outras equipes, o que causou impacto na cobertura, já que não houve
reposição de ACS remanejados ou licenciados.
As atividades coletivas são pactuadas pelo Ministério da Saúde, tais como as
campanhas nacionais e as campanhas chamadas “campanhas casadas”, que são aquelas que
acontecem em parceria com outros programas, tais como, o PSE. O objetivo dessas
campanhas é a divulgação dos sinais e sintomas da doença, busca ativa de casos novos e a
redução do estigma e preconceito.
O PCH planeja as ações a serem executadas para o nível local e para o Ambulatório
Central. É realizada inicialmente uma reunião com a equipe do PCH, coordenação de
programas e o Núcleo de Educação Permanente em Saúde, sendo decidido como serão
executados as atividades. Pelos relatos dos entrevistados abaixo, nota-se que não há indícios
de participação do nível local no planejamento.
“Para o planejamento das atividades a serem desenvolvidas,
o coordenador senta com todo mundo em reunião para
conversarmos, planejarmos juntos, onde vai acontecer, como
será, quem vai ajudar.” (E 03)
“O PCH planeja as ações. O trabalho nas ações geralmente
é feito por nós. Quando precisa de ajuda, o coordenador
corre atrás. O NEPS também ajuda.” (E 06)
Dentro deste contexto, iniciou-se no ano de 2015, um planejamento conjunto
organizado pelo Núcleo de Educação Permanente em Saúde (NEPS) com a Coordenação de
Programas de Saúde na AB para criação de uma agenda única de atividades a serem
desenvolvidas pelos programas de saúde. Tal agenda justifica-se segundo informações dos
86
entrevistados pelo fato de que em muitas ocasiões, acabava acontecendo vários eventos
simultâneos, o que gerava muitas vezes disputa por espaços, recursos materiais, financeiros,
veículos e desgaste dos profissionais. Para o planejamento em conjunto foram realizados
reuniões com: todas as coordenações dos programas, setor de planejamento e avaliação e o
NES/NEPS (E 07, E 09).
A escolha da localidade a ser trabalhada nas ações coletivas é definida de acordo com a
percepção dos profissionais do quantitativo de casos por localidade. O PCH solicita ao setor
de VE, um relatório com o levantamento dos números de casos no ano ou período, segundo as
falas dos entrevistados (E 01 e E 07).
“[...] a VE participa na identificação da área, identificar o
caso novo, fazer o levantamento de casos novos nessa área.”
(E 01)
“O que norteia o PCH (para escolha da área crítica) é a
quantidade de pacientes por região, dentro do nosso
município que possuem o maior número de casos, então as
ações de 2014, foram baseadas por isso, fizemos uma ação
de busca ativa de contatos, examinamos todos os pacientes
que apareceram com manchas na região de São Joaquim e
Vale do Sol, fizemos uma grande campanha, escolhemos
essas duas regiões por causa de uma família que tem em
Vale do Sol, que chamou a atenção, muitas pessoas possuem
a doença dentro do mesmo quintal [...] (E 07)
Além das campanhas, são realizadas as seguintes atividades educativas à nível
individual e coletivo: a sala de espera com os pacientes e as reuniões de convivência. Na sala
de espera, são aproveitados os momentos que os pacientes aguardam a consulta para uma roda
de conversa, um bate papo. As reuniões de convivência são realizadas mensalmente, com a
participação do paciente e seus familiares e são conduzidas pela assistente social e/ou pelo
psicólogo, podendo ter a participação de outro profissional, caso seja necessário. Nessas
reuniões abordam-se vários aspectos envolvendo a doença, dúvidas, esclarecimentos de
benefícios, aspectos referentes à importância do exame de contatos, uso da BCG. Geralmente,
as reuniões aconteciam no ambulatório do programa Saúde do idoso, nos dias atuais, essas
reuniões acontecem na sala de espera ou em outros espaços disponíveis dentro da própria
SMS conforme informação do entrevistado ( E 06 e E 17).
“A nível educativo com o paciente havia uma reunião
mensal que era feita pela assistente social (no anfiteatro).
87
Essa reunião também era para sensibilizar os nossos
pacientes sobre a importância do exame de contato e da
gente fazer essa marcação de exame de contatos nas USF.
No nível coletivo: visita nas escolas, em janeiro (será o dia
amarelo), aproveitamos as ações sociais que a prefeitura faz,
para pelo menos tenta levar as ações de panfletagem, sempre
uma ação voltada para a educação, exemplo, o que é a
mancha? [...]
(E 06)
“Já fizemos isso há muito tempo atrás, tínhamos grupos de
hipertensos, diabéticos, eles vinham até nós nessas reuniões,
na igreja se fosse um número muito grande, aqui tem 2
igrejas que são sempre solícitas com a gente, nos ajudam
muito, porém nenhuma reunião sobre hanseníase. Nas
reuniões sempre são os profissionais que patrocinam o
lanche[...] ( E 17)
Pela fala do entrevistado (E 17) observamos que no nível local, não há informação sobre
o trabalho realizado na sala de espera e as reuniões de grupo são citadas como uma rotina
realizada no passado, chamando a atenção que em nenhuma dessas reuniões de grupos, foi
abordado à temática da hanseníase, o que pode favorecer para a não divulgação de informação
sobre os sinais e sintomas da hanseníase, resultando em desconhecimento sobre a doença,
contribuindo para o diagnóstico tardio, além de manter o preconceito em relação à doença.
Outro ponto também a ser destacado é a percepção do profissional (E 17) sobre a
importância de utilização dos “equipamentos sociais” instalados nos territórios, fortalecendo
vínculos e parceria dos profissionais com a população, uma vez que, nas unidades de saúde da
família há precariedade de infraestrutura para o desenvolvimento de atividades.
Para Alves (2004), as estratégias resultantes das práticas educativas tradicionais incluem
informações verticalizadas que estabelecem comportamentos adotados para a manutenção da
saúde, culpabilizando os sujeitos pelos seus problemas de saúde, sem levar em consideração
os determinantes sociais do processo saúde-doença.
Um fato observado durante a realização das entrevistas e reforçado no discurso dos
entrevistados (E 03, E 17), refere-se a pouca participação dos pacientes nas reuniões de
convivência, e a escassez de recursos financeiros do PCH para apoiar os pacientes que fazem
tratamento frente às suas necessidades e que na visão dos entrevistados dificultam a adesão ao
tratamento, uma vez que ao participarem das reuniões no nível central, precisam custear com
seus próprios recursos despesas com transportes, alimentação, desconto na folha de
pagamento pelo dia de trabalho, falta de transporte adaptado para os portadores de seqüelas.
88
“Não temos condições nenhuma, nada que a gente possa
oferecer, eles acabam tomando esse remédio, se sentem
fracos, abandonam ou ficam muito tempo sem vir, porque
não fazem a alimentação, eu acho que se a gente tivesse
ajuda do governo, ou seja, de quem for cesta básica ou
qualquer um suporte, como na época de um governo
passado, que deu uma ajuda aos pacientes da hanseníase e
foi quando mais apareceu paciente, voltando a se tratar, ele
dava um cheque simbólico de R$: 96,00, o resto convertido
em vale-transporte, então o paciente vinha à consulta com o
vale-transporte dele e ao tomar a medicação ele ganhava
aquele cheque mensalmente, só para quem tomava PQT,
para ir ao supermercado, o cheque era nominal, observei
que voltaram os abandonos.” (E 03)
Como forma de indenizar as vítimas do isolamento compulsório, o governo brasileiro,
regulamentou a Lei nº 11520, de 18 de setembro de 2007, concedendo pensão especial às
pessoas atingidas pela hanseníase que foram submetidas a isolamento compulsório e
internação em hospitais-colônia, até 31 de dezembro de 1986 (Brasil, 2007).
No município de Itaboraí os únicos benefícios disponíveis para os pacientes são: o Vale
Social*4 para quem está em tratamento, lembrando que o Vale Social não se restringe somente
à pacientes de hanseníase, e a isenção do imposto predial e territorial urbano (IPTU) para as
pessoas portadoras de hanseníase, aprovado pela lei complementar nº 184, de 17 de dezembro
de 2013, no entanto, para ter direito a isenção, os interessados devem comprovar renda mensal
de até 2 salários mínimos, ser proprietário de um único imóvel, apresentar laudos, exames,
atestado médico que comprovem possuir a doença, devendo apresentar anualmente para ter a
isenção (Prefeitura Municipal de Itaboraí, 2014).
Quanto à avaliação das ações, não há um protocolo implantado no município para
avaliar as ações realizadas pelo nível local e pelo Ambulatório Central. As atividades são
avaliadas pelo PCH, baseiam-se na percepção dos mesmos e são discutidas em reunião da
equipe. Os resultados acabam não sendo divulgados para o nível local e a população,
conforme os entrevistados a seguir.
“A avaliação das atividades fica mais à nível de estatística,
quantos atendimentos, quantos encaminhamentos, quantos
casos suspeitos.”(E 04)
*4 Vale Social= consiste em um cadastro, feito pela Secretaria de Assistência para receber o vale-transporte
municipal.
89
“Não costumo fazer reunião para avaliação da atividade
desenvolvida.”(E 11)
As atividades de educação em saúde fazem parte das inúmeras atribuições dos
profissionais da ESF, levando-se em consideração o princípio da integralidade. No caso da
ESF, a equipe de saúde deve ser capacitada para realizar busca ativa de casos na comunidade
adscrita, a partir das visitas domiciliares até acompanhamento ambulatorial dos casos
diagnosticados, incluindo a hanseníase (Alves, 2004).
Nas entrevistas, os profissionais quando foram perguntados sobre como era o processo
de capacitação dos mesmos abordando a temática da hanseníase, foi observado que dos 19
entrevistados, 11 profissionais tinham tido pelo menos 1 capacitação em hanseníase, 4
profissionais não tinham tido nenhuma capacitação em hanseníase, 1 profissional não
lembrava mais, 2 profissionais tinham tido capacitação em um período entre 3 e 6 anos.
“Não tive capacitação sobre hanseníase e nem em vigilância
epidemiológica. Acho muito necessário, por ser profissional
de saúde, precisamos ter muita informação.”(E 13)
“Não fiz nenhuma capacitação sobre hanseníase ou que fiz
foi participar de reuniões, recebi panfletos para distribuir,
conversam com a gente, pedem para a gente fazer a
vigilância [...] Eles querem que a gente faça busca ativa
mais não oferecem material necessário para isso, que é a
informação.”(E 14)
“Fiz algumas capacitações sobre hanseníase, não sei dizer
quantas, porém foram bem menos que tuberculose, aprendi a
ter um olhar referente à pele.” (E 17)
[...] antigamente, nem todos iam para a capacitação, eram
escolhidos 2 ou 3, de preferência quem tinha caso da doença
na microárea, no meu caso, eu fui porque tinha um caso
cadastrado, então quem não tinha cadastrado com a doença
não foi, as informações que nós recebíamos repassávamos
para os outros.”( E 18)
No entender de Moreno, Enders e Simpson (2008), apesar dos avanços em relação ao
tratamento após advento da PQT, é importante a capacitação contínua dos recursos humanos,
90
principalmente nos aspectos do diagnóstico, sendo comum ouvir narrativas de pacientes que
passaram por uma quantidade de profissionais de saúde sem que a doença fosse descoberta,
resultando em inúmeros tratamentos sem obterem êxito. Assim como, narrativas de
profissionais que não se sentem seguros para diagnosticar pacientes com hanseníase, devido
ao pouco conhecimento que têm sobre a doença, fato corroborado pelos entrevistados.
“Apareceu um senhor tratando a mais de 5 meses como
artrite com angiologista, estava com mal perfurante plantar,
com uma úlcera vascular, com os dedos em garras, todo
deformado, ele foi parar em um hospital na Tijuca para
tratar da próstata (Gafreé Guinle) e o médico disse para ele,
você não tem artrite ou artose, você tem é hanseníase,
encaminhou ele para cá.” ( E 03)
“Eu acho que a primeira coisa, deveria ser na base, lá nos
PSF’s onde eles conseguem chegar mais perto da população,
se o ACS tiver um olhar atento para isso, a gente estaria
fazendo uma vigilância muito maior, no município. O caso
que chega aqui, às vezes chega com a doença tão avançada
[...] recebemos um senhor que quando chegou aqui, a gente
via o bacilo nele, ele não tinha mais sobrancelha, com dedos
em garras, usava luvas por causa dos machucados, como que
esse senhor só chegou agora no serviço.” (E 04)
Nota-se pela fala dos entrevistados (E 03 e E 04), a experiência dos profissionais do
programa no diagnóstico da doença e a dificuldade desse paciente para ter seu diagnóstico
correto. Pela percepção do entrevistado (E 04), a capacitação e a descentralização das ações
do programa para a SF, melhoraria a vigilância epidemiológica. Segundo o estudo de Moreno,
Enders e Simpson (2008) a capacitação contínua da ESF impacta diretamente na busca ativa e
no diagnóstico.
Segundo os mesmos autores (2008), em um estudo, para avaliar o impacto das
capacitações de médicos e enfermeiros das equipes de Saúde da Família na detecção de casos,
assim como a visão dos mesmos sobre os treinamentos realizados, encontraram como
resultados que os profissionais avaliaram positivamente quanto à sua implementação e ao
objetivo de capacitá-los para a detecção da doença, contribuindo para um “novo olhar”, no
entanto um grupo ainda permaneceu com insegurança para o diagnóstico e indicou a
necessidade de continuação dos treinamentos, lançando algumas reflexões para os próximos.
Diante disso, para as capacitações dos profissionais das USF estão previstas as
seguintes atividades no nível central: atualização de médicos e enfermeiros sobre hanseníase e
91
capacitação dos ACS sobre sinais e sintomas da doença prevista para o segundo semestre de
2015. Segundo as entrevistas, as capacitações para ACS têm como objetivo aumentar a busca
ativa de casos, uma vez que, diante da alta rotatividade de profissionais nas unidades, muitos
não estão mais atuando no município ou não possuem capacitação em hanseníase (E 06, E
07).
As capacitações envolvendo a temática hanseníase voltada para os profissionais das
unidades de saúde e do Centro de Referência seguem um cronograma sugerido pelo MS e
têm a Assessoria da Secretaria Estadual de Saúde, mais também podem ser oferecidas em
parceria com outras instituições (UFRJ, UERJ, UFF, FIOCRUZ, etc.) (E 06, E 07).
“Existe um cronograma de capacitação, mas a gente não
consegue cumprir pela deficiência no PCH. Esse
cronograma é via MS, que repassa para o Estado que
repassa para gente (município).” (E 06).
Na visita domiciliar (VD), o ACS faz o acompanhamento da medicação utilizada no
domicílio pelo paciente, acompanhamento do cartão de vacinas, fornece informações quanto à
doença, reforça a necessidade de avaliação dos contatos intradomiciliares e agendamento
junto ao programa, além da busca ativa de casos suspeitos, faltosos e abandono (E 07, E 09, E
11).
Cruz e Oda (2009), ao realizar um estudo com o objetivo de analisar o conhecimento e
as atribuições dos ACS no Programa de Controle da Hanseníase em um município no
noroeste do Paraná, partindo do princípio que 97% dos profissionais haviam recebidos
treinamento com periodicidade semestral e anual, obtiveram como achados que os ACS ao
realizar suas visitas quando se deparavam com uma pessoa com sinais que levavam a
suspeitar de hanseníase, orientavam a procurar o serviço de saúde, reforçando a idéia de terem
conhecimento e domínio sobre a doença.
A confirmação do diagnóstico é realizada pelos profissionais do Ambulatório Central,
através de exames clínicos e laboratoriais (E 06, E 07).
[...] fazemos a busca ativa por aqui, trazemos para a
consulta e encaminhamos para o Programa de Hanseníase.
Com a hanseníase a gente faz um trabalho melhor, a
Unidade de saúde e o Programa.” (E 13)
92
Segundo entrevistas, devido à rotatividade de profissionais, nas Unidades e nos setores
dentro da Secretaria e a interferência política, muitos já não trabalham mais no município,
muitas equipes estão incompletas, apesar do treinamento dos profissionais das unidades de
saúde, ainda tem profissionais com dificuldade, dúvidas quanto à doença, o que faz com que o
PCH assuma a função de confirmação do diagnóstico, o que parece interferir no processo de
descentralização das ações para as unidades de saúde, fato corroborado pelo entrevistado
abaixo (E 07 E 04).
[...] o que escuto falar é que antigamente o PSF era muito
bom, que por interferência política desestruturou muito as
equipes, justamente por ter profissionais que não tinham
envolvimento político, então o político queria aquela vaga
para fazer sua indicação pq politicamente era interessante
para ele, então eu acho que a ESF passou a ser
desrespeitada [...] (E 04)
Notificação do caso: SINAN
Para o enfrentamento dos problemas prioritários de saúde em seus territórios, o Sistema
Nacional de Vigilância Epidemiológica, nos últimos 15 anos, vem fortalecendo os sistemas
locais para que possam obter autonomia técnico-gerencial. Para isso, é imprescindível dispor
de informação, instrumento capaz de determinar um processo dinâmico que provoca medidas
de controle pertinentes, planejamento, avaliação, manutenção e aperfeiçoamento das
intervenções públicas no âmbito da saúde. A informação é produzida a partir da coleta,
tratamento e interpretação dos dados (Teixeira et al., 2013).
A notificação compulsória é a principal fonte de informação da vigilância
epidemiológica de doenças transmissíveis, porém outras fontes de dados devem ser utilizadas.
Sendo assim, a notificação pode ser entendida segundo a autora (Teixeira et al., 2013 p. 6).
“É a comunicação da ocorrência de determinada doença ou
agravo à saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de
medidas de intervenção pertinentes.”
93
As informações referentes às notificações são produzidas nos serviços de saúde e
inseridas no SINAN (Sistema Nacional de Agravos de Notificação) a partir de registros em
formulários específicos (Teixeira et al., 2013). (Anexo 3)
Quando o paciente tem o diagnóstico confirmado de hanseníase deve ser notificado na
semana epidemiológica de ocorrência do diagnóstico, utilizando-se a ficha de notificação e
investigação do Sistema de Informação de Notificação de Agravos Nacional (SINAN). Após
o preenchimento da ficha, a mesma deve ser enviada ao órgão de vigilância epidemiológica
hierarquicamente superior por meio físico, magnético ou virtual, ficando no prontuário uma
cópia. No caso da notificação de recidiva, a notificação será realizada pelo serviço de
referência que confirmou o diagnóstico (Brasil, 2002, 2010).
No caso do município de Itaboraí, segundo informações dos profissionais, existem dois
pólos de notificações: as notificações que são realizadas no Ambulatório Central do PCH e as
notificações que são realizadas no HETM, na ficha do SINAN constarão o nome da unidade
que notificou o caso confirmado, podendo ocorrer quatro situações distintas conforme os
entrevistados (E 01, E 07, E 09):
a) O caso suspeito é diagnosticado no Ambulatório Central do PCH, constará como
unidade notificadora o Ambulatório Central, quando o paciente opta pelo tratamento
na USF, a unidade notificadora é a unidade de saúde;
b) O caso foi encaminhado de uma USF, o Ambulatório Central confirma o diagnóstico e
o paciente opta pelo tratamento no Ambulatório, constará como unidade notificadora o
Ambulatório Central, porém terá uma observação informando qual a unidade de saúde
fez o encaminhamento do caso suspeito;
c) O caso suspeito vem encaminhado do hospital ou Unidade de Pronto Atendimento, a
VE repassa o caso para o PCH investigar e confirmar o diagnóstico, encaminhando
depois para o setor de epidemiologia a ficha de notificação;
d) O Hospital Estadual Tavares de Macedo (HETM) confirma o diagnóstico, notifica e
encaminha as fichas de notificação para o setor de epidemiologia no núcleo central.
“O PCH repassa as notificações para o setor de VE, quando o
hospital ou UPA passa a notificação para a VE, a mesma é
encaminhada para o programa, o PCH (investiga) e repassa
para a VE novamente [...]” (E 01)
94
No caso das notificações registradas no Ambulatório Central ou nas USF, o
preenchimento da ficha é iniciado pelo PCH no Ambulatório Central, o coordenador envia a
cópia do prontuário previamente preenchido, com a classificação operacional da hanseníase,
baciloscopia, biópsia, avaliação do grau de incapacidade e a entrevista social. A unidade de
saúde termina o preenchimento da ficha de notificação. Após o preenchimento da ficha pela
Unidade de saúde ela é enviada para o PCH pela rota, que encaminha para o setor de
epidemiologia (E 07, E 11).
Segundo entrevista, em muitos casos, o próprio coordenador do programa leva a cópia
do prontuário para a unidade de saúde. Tal medida é justificada pelo fato de que como o PCH
não dispõe de veículo, necessita de agendamento prévio do mesmo e dependendo da agenda
pode levar até 15 dias para ser disponibilizado para o programa, o que ultrapassaria o prazo
previsto pelo MS para a inclusão da notificação no SINAN, o que pode sugerir ser um
elemento dificultador das práticas de VE já que não há veículo disponível para o PCH (E 07).
No setor de epidemiologia, as fichas de notificação passam por uma triagem para
limpeza do banco. Isto consiste em verificar duplicidade de fichas, erros de preenchimento,
campos incompletos, após a triagem as fichas inseridas no sistema (SINAN) (E 01).
Segue abaixo, figura com o fluxo de informação sobre os casos de hanseníase notificados no
nível local.
Figura 20- Fluxo da informação sobre os casos de hanseníase notificados no nível local
Fonte: Elaborado a partir das entrevistas; documentos, 2015.
95
Ao analisarmos a figura acima observamos que no município de Itaboraí, não há
retorno das informações produzidas nas unidades, somente para preenchimento da ficha de
notificação.
Em entrevista, os profissionais quando foram questionados sobre a existência de rotina
de retroalimentação às unidades notificadoras, relataram acontecer de forma esporádica. O
que se pôde sugerir, na verdade, que são poucos os retornos as unidades notificadoras, mesmo
com o grande número de unidades de saúde da família, e sendo o nível local o maior gerador
de dados, percebe-se que não há retroalimentação das unidades de saúde pelo setor de VE e
pelo PCH, o que pode apontar para um elemento limitador das práticas de VE de hanseníase
no nível local, já que por desconhecer a situação epidemiológica da sua área de atuação, pode
desmotivá-los para a importância das atividades de VE da hanseníase, fato relatado pelo
entrevistado (E 10).
“Sobre o retorno das informações pelo PCH, geralmente eu
tenho mais por parte do ACS que verificam com o paciente
ou o próprio.” (E 10)
Segundo Teixeira (2013), um dos itens importantes e que devem ser observado pelo
SNVE é a retroalimentação, ou seja, o retorno regular das informações as fontes produtoras.
Ao fazê-lo, o sistema ganha credibilidade, uma vez que os profissionais e lideranças
comunitárias se sentem membros participantes. O conteúdo da informação pode variar desde a
simples consolidação até análises epidemiológicas complexas correlacionadas com o impacto
das ações de controle.
Para Andrade (1996), o nível local é o maior gerador de informações no SINAN sobre
os casos de hanseníase, porém não as analisa e não se apropria dos resultados obtidos. A
compilação dos dados das fichas de notificação (SINAN) é realizada no nível municipal e/ou
estadual. Quando esses dados são consolidados e analisados no nível estadual e/ou federal, os
resultados dificilmente retornam ao nível municipal.
Na visão de Teixeira et al, (2013), a retroalimentação do sistema pode também ganhar
corpo, através da disseminação periódica de informes epidemiológicos sobre a situação local,
regional, estadual, macrorregional ou nacional. A organização das informações em boletins
pode ajudar aos gestores com poder de decisão, a obtenção de apoio institucional e material
para investigação e controle de eventos sanitários.
96
Um protocolo que chama atenção, adotado pelo serviço social do PCH e que merece
destaque, diz respeito às entrevistas sociais. Nesse momento, a assistente social preenche a
Ficha de Atendimento do Serviço Social (Anexo 4). Neste instrumento de registro elaborado
pelo PCH, são coletadas informações sobre a composição familiar, a situação de saúde e a
situação habitacional, com ênfase na localização da residência dentro do quintal e com a
elaboração da representação gráfica do imóvel, chamado pelo profissional de “mapa”. Tal
instrumento tem como objetivo coletar informações tais como, a caracterização da situação do
imóvel, a caracterização das condições do domicílio e a caracterização do contexto
socioeconômico em que o paciente está inserido (E 04, E 06, E 07).
Dentro deste contexto, nota-se que tal instrumento produz muitas informações que
caracterizam o perfil do paciente atendido no Ambulatório Central e o contexto no qual vive,
porém, essas informações ainda são pouco exploradas. Talvez, se houvesse um maior
incentivo por parte da instituição, maior exclusividade do profissional para o programa de
hanseníase e um protocolo institucionalizado, essas informações poderiam ser analisadas
detalhadamente, contribuindo para elaboração de mapas das áreas de riscos, relatórios que
identificassem as condições de vida e situação de saúde desses pacientes nesses territórios e
que subsidiassem no planejamento de ações e articulações intra e intersetoriais.
Segundo as entrevistas, no município de Itaboraí, não há boletim epidemiológico ou
mapas para conhecimento das áreas críticas para a hanseníase (E 02, E 07).
Durante o período das entrevistas, foi observado que a VE estava finalizando o boletim
da tuberculose e que posteriormente seria iniciado um boletim para a hanseníase (E 01, E 02).
[...] a VE pretende fazer assim como foi feito um boletim da
tuberculose [...] a gente pretende fazer também para a
hanseníase, está fazendo um trabalho mais de análise desse
banco dentro da VE [...] (E 02).
Para Andrade (1996), a VE deve alicerçar-se com função básica dos serviços em todos
os níveis, tanto o local, o regional e o nacional, sendo que a consolidação dos dados deve ser
seguida da interpretação e explicação dos fatos. Aumentar a capacidade de detecção precoce e
manutenção dos pacientes em tratamento até a cura significa melhorar o sistema de vigilância
epidemiológica da hanseníase.
97
Ainda de acordo com a autora, o processo centralizado de análise das informações de
hanseníase pode causar dificuldades no monitoramento do tratamento, contribuindo para
aumento da frequência de abandono e desconhecimento sobre a real situação tanto a nível
individual como também das áreas adscrita pelas equipes de saúde.
Investigação epidemiológica de contatos:
Para Teixeira et al.(2013), a investigação epidemiológica é uma atividade no qual se
consegue informações complementares de um ou mais casos com o objetivo de determinar as
fontes e mecanismos de transmissão e as medidas de controle. Essas informações se
acrescentam as informações da notificação, no que se refere à fonte de infecção, modo de
transmissão, grupo de maior risco, descoberta de outros casos, confirmação diagnóstica.
No município de Itaboraí, a investigação epidemiológica, a atividade de busca ativa de
casos faltosos, abandono, avaliação da cicatriz da BCG, exame de contatos intradomiciliares
no nível central é realizada pelos próprios profissionais do PCH, conforme informação do
entrevistado (E 01).
“A VE não faz busca ativa de casos, de faltosos, de
abandono, exame de contatos, investigação de encerramento
de casos, quem faz é o PCH, a VE alerta sobre, por exemplo,
teve um óbito e o médico colocou como hanseníase, repassa
as informações para o PCH investigar.” (E 01)
Quando o paciente em tratamento falta a uma consulta agendada no Ambulatório
Central, um profissional técnico do PCH entra em contato via contato telefônico ou por meio
de visita domiciliar. No caso do contato telefônico, os profissionais utilizam o telefone da sala
de Coordenação de Programas que atende também a outros programas e setores, fato este, que
impossibilita que a conversa seja reservada. Em muitos casos, os profissionais utilizam seu
telefone particular para conseguir executar tal atividade (E 03 E 04, E 06, E 07).
No caso da busca ativa dos contatos intradomiciliares faltosos e abandonos não há
exclusividade de profissionais do Ambulatório Central para realizá-la. Quando ocorre à
necessidade verifica-se a disponibilidade dos profissionais pela agenda de trabalho. O
profissional que estiver mais “disponível” no programa, naquele dia, acompanhado de outro,
realizam a visita. Quando na VD, há necessidade de um profissional específico, é feito
98
remanejamento das consultas do dia ou elas acontecem em horários que não prejudiquem o
funcionamento do serviço naquele dia (E 07).
No nível local, são realizadas na VD as atividades de busca ativa de casos suspeitos,
faltosos, abandono pelo ACS. A investigação epidemiológica de casos e exame de contatos
intradomiciliares é feita pelo PCH (E 07, E 09, E 11). Segundo entrevistas, tal fato ocorre
devido a pouca capacitação da equipe conforme fala do entrevistado abaixo.
[...] fizemos uma avaliação e 70% das nossas unidades tem
pelo menos 01 enfermeiro ou 01 médico que já foram
treinados em hanseníase, um “intensivão”, tiveram um dia
de aula, o que acreditamos não ser suficiente para dar uma
responsabilidade tão grande que é a busca de contatos
intradomiciliares, nós não estamos passando esta demanda
para o PSF por entender que eles ainda não tem uma
capacitação mais detalhada sobre o assunto, então nós
acabamos fazendo.
Um fato a ser destacado diz respeito às áreas que não possuem ACS, neste caso,
quando o paciente não comparece nas consultas mensais, é deslocado um ACS para executar a
visita domiciliar com o objetivo de localizá-lo, o que sugere sobrecarga das funções dos ACS
e uma vigilância insatisfatória, já que esta visita atenderá somente a uma urgência.
As informações coletadas sobre os contatos intradomiciliares são registradas nos
formulários de Investigação de Hanseníase (ficha elaborada pelo PCH municipal) e
Formulário de Vigilância de Contatos Intradomiciliares de Hanseníase (ficha elaborada pelo
MS) (Anexos 5 e 6). A avaliação de contatos consiste em exame dermatoneurológico,
avaliação da cicatriz vacinal e uso da BCG. Caso seja necessário o uso da BCG, os contatos
intradomiciliares são encaminhados para o Posto de Saúde Milton Rodrigues, no Centro de
Itaboraí. (E 03).
Neste estudo, com o objetivo de conhecer a opinião dos entrevistados sobre o que seria
VE da hanseníase, observamos as seguintes respostas dos entrevistados:
“Seria ver, diagnosticar, ter um olhar para o paciente,
prestar a atenção, acolher o paciente, observar o paciente,
ter um reconhecimento melhor dos sinais e sintomas,
desconfiar, encaminhar o paciente.” ( E 13)
“Seria um olhar mais aberto, olhar mais fixo no problema,
para tentar resolver de uma forma mais eficaz, um olhar
mais intenso, mais específico. Muitas vezes, as pessoas têm a
99
doença, fazem o tratamento, mas acabam desistindo porque
é muito tempo[...] ( E 14)
“É uma prevenção, antes que a hanseníase seja mais severa,
para não atrofiar nenhum músculo. (E 17)
Percebe-se pelos discursos dos entrevistados acima, que a vigilância é vista como um
monitoramento, um vigiar, um cuidado, um olhar mais atento aos sinais e sintomas da doença
com o objetivo de diagnóstico precoce, além de prevenir deformidades físicas provenientes do
diagnóstico tardio, no entanto, este olhar está mais restrito ao indivíduo, e não a família como
um todo, sendo importante para a dinâmica de transmissão.
Para Passos (2003), esse comportamento de assistir, é um modo de atuar sistemático,
numa atitude vigilante, traduz uma permanente observação, atenção, no fazer do trabalho
exercido no cotidiano.
Neste sentido, pela percepção dos profissionais do programa, o cuidado, o acolhimento
para os pacientes que buscam tratamento para a hanseníase é fundamental, criando um
vínculo de confiança nessa relação usuário-serviço e maior adesão e continuidade ao
tratamento, o que poderia facilitar a busca dos contatos intradomiciliares.
Diante do exposto, cabe um questionamento a ser discutido, como os profissionais do
programa e das unidades de saúde executam as atividades de investigação epidemiológica de
casos, busca de faltosos, abandono, busca de contatos intradomiciliares, avaliação de contatos
convivendo com a precariedade de recursos materiais, tecnológicos e com o quantitativo
insuficiente de profissionais disponíveis?
Acompanhamento do caso: relatório/ Boletim de acompanhamento dos casos
(BAC)/ prontuário
Segundo o MS, além da notificação no SINAN, nas unidades de saúde é utilizado o
formulário de Boletim de Acompanhamento Mensal (BAC) do SINAN, tornando-se uma
importante ferramenta para implementar nos municípios a vigilância epidemiológica dos
casos de hanseníase (Brasil, 2010).
No município de Itaboraí, o acompanhamento dos casos e alimentação desse
formulário é feito pelos profissionais do programa e pelas unidades de saúde. Quando o
paciente está em tratamento na Unidade, ele é agendado mensalmente (de 28 em 28 dias) para
100
receber a dose supervisionada e os medicamentos que serão utilizados no domicílio. O
agendamento é feito por meio do Cartão de Aprazamento (Anexo 7). No Ambulatório Central
do PCH, por falta de recursos tecnológicos, veículo disponível, o coordenador do PCH leva
até a unidade de saúde em seu veículo, todo mês, o boletim para acompanhamento dos casos
(BAC) chamado pelos profissionais de “Tela de Acompanhamento” dos casos tratados nas
Unidades de Saúde, conforme relato.
[...] levar a tela de acompanhamento até a UBS gera mais
uma demanda de carro, de dia e de pessoal, eu posso mandar
pela rota, mas quem recebe lá (UBS) pode não ter o
compromisso de guardar, preencher e reenviar em tempo
hábil, em um mês, eu já tive essa experiência e foi ruim,
porque eu não tive o retorno da tela e o sistema ficou sem ser
alimentado, enfim um milhão de problemas que começam a
surgir no meio desse processo que parece ser tão simples (E
07).
O setor de VE emite mensalmente um relatório com os dados dos casos em tratamento e
repassa para o PCH alimentar. Pelo Boletim de Acompanhamento, os profissionais
acompanham a evolução do tratamento, fazem o preenchimento de informações que possam
estar em branco, conforme o prontuário e neste momento é feito uma avaliação da situação
prévia dos indicadores pactuados (E 01, E 05, E 07).
A partir das informações obtidas neste Boletim de Acompanhamento, será
intensificado um esforço dos profissionais do PCH e das Unidades de saúde, para resolver as
pendências que possam existir de cada paciente conforme relata o entrevistado (E 07).
“Mensalmente o PCH alimenta as informações sobre os
pacientes na tela de acompanhamento, repassamos
mensalmente para a epidemiologia. No início do mês eu faço
a tela de acompanhamento do mês passado [...] o PCH vê
todos os prontuários e todas as pendências que cada um tem,
por exemplo, quem ainda não trouxe familiar, anotamos os
nomes, qual a pendência, fazemos os contatos telefônicos,
agendamos carro para a VD, fazemos busca ativa, busca de
faltosos, avaliação do grau de incapacidade às vezes na casa
do paciente, porque não tem condições de vir ao
ambulatório, ver quem não estar tomando a medicação por
qualquer razão que seja[...]
101
De acordo com o relato acima, percebemos que os profissionais do programa acabam
trabalhando para “atender as urgências”, ou seja, executam o acompanhamento dos casos em
atendimento as pendências individuais.
Vale destacar, que a Portaria 3252/09 estabelece que o repasse dos recursos financeiros
do Bloco de Vigilância e Promoção da Saúde seja condicionado à alimentação dos seguintes
sistemas: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (SINAN) e Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
(SINASC)(Brasil,2009c). No caso do SINAN, ele é alimentado pela notificação e
investigação de casos que fazem parte da lista nacional de doenças de notificação compulsória
como é o caso da hanseníase, sendo alimentado semanalmente, via e-mail, totalizando 52
lotes de informações anuais (Costa, 2013), o que acaba sobrecarregando os profissionais, uma
vez que, trabalham na urgência das demandas.
Um fato já citado anteriormente, que interferem nessa logística da VD é a falta de
veículo próprio. Como o programa não possui, necessita agendamento do veículo, que
também é disputado por outros setores, ocorre muitas vezes à remarcação porque o veículo
precisa atender a outras demandas mais urgentes (E 03, E 04, E 05).
Monitoramento e Avaliação: indicadores
Para Waldman (1991), a palavra monitoramento aparece com vários significados
distintos podendo ser usado para expressar o sentido de acompanhar e avaliar, controlar por
meio de acompanhamento contínuo, olhar atento, observar ou controlar com propósito
especial.
Segundo Andrade (1996), as avaliações do controle da hanseníase são feitas unicamente
a partir dos dados registrados na ficha de notificação do SINAN, subsidiando a construção dos
indicadores, sendo importante o registro das informações pelo nível local. A partir de 1998, o
Ministério da Saúde, utiliza os instrumentos do SINAN para acompanhamento e avaliação das
ações do Programa de Controle da Hanseníase, dando destaque ao efeito do tratamento e
controle da prevalência da doença (Moreira, 2002).
Para Moreira (2002), devido à vulnerabilidade das informações do SINAN, não se
consegue uma análise mais crítica e minuciosa dos dados referentes à hanseníase e outras
doenças de notificação compulsória no Brasil, fato justificado pela necessidade de
alimentação do sistema pelo nível local, associado a isso, a hanseníase é uma doença crônica,
102
que deve ser acompanhada podendo levar até 36 meses para encerrar o tratamento. Neste
sentido, é preciso que os municípios implantem um sistema de acompanhamento e
monitoramento da alimentação do sistema pelo nível local para ser conhecer a magnitude da
doença.
A análise e interpretação dos dados respaldam a tomada de decisões com o objetivo de
aplicação das medidas de prevenção e controle mais apropriadas a cada situação. Sendo
assim, ao passo que esta etapa é executada o mais próximo da ocorrência dos problemas de
saúde, mais eficaz e adequada serão as ações adotadas (Teixeira et al., 2013).
No município de Itaboraí, podemos destacar como ferramentas de gestão da SMS
ligados ao planejamento e monitoramento, o Plano Municipal de Saúde 2014-2017, o Sistema
do Pacto pela Saúde (registro da pactuação de prioridades, objetivos, metas e indicadores de
monitoramento e avaliação do pacto pela saúde- SISPACTO), a Programação Anual de Saúde
e o Relatório Anual de Gestão (RAG) (Costa, 2013).
Estes ferramentas têm como objetivo auxiliar a gestão, levantando os problemas de
saúde, estabelecendo prioridades, sistematizando ações, estratégias e programações para seu
enfrentamento, prevendo a alocação de recursos financeiros necessários, monitorando e
avaliando a prestação de contas, sendo instrumentos para o planejamento e que favorecem o
aperfeiçoamento do sistema de saúde, assim como a melhoria dos serviços e da qualidade de
vida da população (Costa, 2013).
Segundo a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS/2001) as ações de
controle da hanseníase devem ser avaliadas frequentemente. Para avaliação da qualidade
pelos gestores deve-se levar em consideração o uso de indicadores objetivos baseados em
critérios técnicos, o uso de instrumentos de avaliação da satisfação dos usuários do sistema,
considerando-se itens tais como: acessibilidade, integralidade da atenção, resolutividade e
qualidade dos serviços (Brasil, 2001).
Para a avaliação da vigilância epidemiológica utilizam-se indicadores epidemiológicos
e operacionais. Os indicadores epidemiológicos mensuram a importância do evento e os
operacionais mensuram a avaliação do sistema. A análise dos dois indicadores avalia o
impacto de intervenção e indiretamente a utilidade e oportunidade do sistema (Gaze &Perez,
2003 apud Girardi, 2010).
Em relação aos indicadores de monitoramento e avaliação, a Resolução CIT nº 05 de 19
de junho de 2013, dispõe sobre as regras do processo de pactuação de Diretrizes, Objetivos,
Metas e Indicadores para os anos de 2013-2015, com vistas ao fortalecimento do SUS e a
103
implementação do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP). Participam da
pactuação das metas dos indicadores, as Secretarias Estaduais e Municipais com posterior
validação no SISPACTO e conhecimento do Conselho Municipal de Saúde. (Brasil, 2014).
Dentro do roll de indicadores listados pelo MS, os indicadores pactuados para a
hanseníase para os anos de 2013 e 2015 foram: o indicador 45: Proporção de cura dos casos
novos de hanseníase diagnosticados nos anos das coortes, com parâmetro nacional para
referência: > 86%; e Indicador 46: Proporção de contatos intradomiciliares de casos novos de
hanseníase examinados, com parâmetro nacional para referência: 2013: 77% de contatos
intradomiciliares examinados (Brasil, 2014).
Os indicadores monitorados e avaliados freqüentemente pelo PCH e pela VE no
município de Itaboraí listados pelo MS são: proporção de cura dos casos novos e proporção
de contatos intradomiciliares. A partir de uma série histórica de um determinado período, após
análise desses dois indicadores pelo PCH, VE, setor de Planejamento e Avaliação é feito a
pactuação para o ano seguinte (E 02).
Em relação aos outros indicadores, segundo entrevistas, trimestralmente, o PCH solicita
ao setor de VE um relatório com uma série histórica e o PCH faz a análise dos indicadores,
avaliando as pactuações, conforme entrevistado (E 07).
“Aqui temos meta anual, são as pactuações do Estado e do
nível municipal, pactuamos acima de 90% de cura,
pactuamos com o estado ano passado, acima 85% de
avaliação de contatos intradomiciliares, e 50% de
treinamento das UBS. Conforme esteja a estatística, por
exemplo, em outubro estávamos com o percentual de
avaliação de contatos intradomiciliares baixo em torno de
75%, corremos atrás do que estava acontecendo e vimos que
por muitos meses estávamos alimentando errado o sistema,
só em fazer a correção no sistema, aumentou o percentual.
Percebemos que tinham pacientes que precisavam fazer a
avaliação de contato, agendamos carro para 3 dias e fomos
atrás
desses pacientes, fizemos uma força tarefa,
conseguimos levantar esses indicadores [...]
Pela fala do entrevistado (E 07), percebemos o empenho e esforço coletivo dos
profissionais do PCH e das Unidades para alcance das metas estabelecidas.
Segundo Relatório de Pactuação (Prefeitura de Itaboraí, 2015; SES 2012), o município
de Itaboraí, em relação à proporção de cura de casos novos, no período de 2008 a 2011 e 2013
atingiu as metas pactuadas, somente em 2012 e 2014 não atingiu a meta.
104
Outro ponto levantado nas entrevistas foi sobre os pacientes que eram do COMPERJ e
que vieram fazer ou dar continuidade no tratamento aqui e por serem dispensados, retornaram
para seus Estados de origem, ou pela dificuldade de encontrá-los no domicílio contribuindo
para manutenção do baixo percentual de cura ou não cumprimento das metas pactuadas
conforme entrevistados abaixo.
[...] o paciente é do COMPERJ, vem da Bahia, começa a
tratar aqui, vai embora e esse paciente só sai da minha tela
quando, a BAHIA me notificar ele de volta lá, enquanto isso
ele fica como faltoso, já fiz um e-mail para coordenação de
hanseníase lá explicando a situação, para que eles tentem
notificar esse paciente e o absorvam lá, só assim ele sairá da
tela aqui, aqui ele ficará como faltoso, após 1 ano ele fica
como abandono e a minha meta de cura cai, então hoje eu
tenho 2 pacientes com essa realidade[...]( E 07)
“Em Três Pontes, o que mais tem é gente de fora morando lá,
gente que você não vê porque trabalha, só chegam à noite,
não temos acesso a eles, alguns já sabemos que estão
doentes outros não.”(E 16)
“Aqui tem muitos do Comperj, moradores vindo de fora. É
muito difícil fazer controle desses casos, de uma casa com
muitos homens que só estão em casa à noite. Até mesmo para
chegar neles.” (E 19)
Carneiro (2012), em seu estudo, chamava a atenção para o fato que na ficha do SINAN
não existe campo para acompanhamento dos casos com todas as suas particularidades, sendo
classificado como abandono somente após 1 ano sem a utilização da medicação, não tendo
como indicar a falha ao tratamento antes desse prazo.
Outro ponto presente nas falas dos entrevistados foi sobre a falta de conhecimento por
parte dos profissionais do perfil dos indicadores das áreas adscritas, e que não há devolutiva
para as unidades de saúde sobre as informações coletadas no nível local, conforme
entrevistados (E 10, E 11).
“Nunca participei de nenhuma reunião para discutir os
indicadores da minha área. Só conheci os indicadores da
tuberculose, que dá um retorno sobre um panorama da área
em relação à doença.” (E 10)
“Nunca participei de reuniões com todos os coordenadores
para avaliação dos indicadores. Não sabemos como estão os
105
nossos indicadores, só quando os programas precisam fazer
uma ação e aí nos repassam as informações dos indicadores
de cada área [...] (E 11).
Sobre tal queixa, percebeu-se durante a pesquisa que há um movimento por parte dos
profissionais de gestão/coordenação do nível central, para um novo desenho das atividades
que contemple efetivamente a VE da hanseníase, que hoje ainda encontra-se fragilizada no
município, conforme entrevista abaixo.
[...] a idéia é traçar outros indicadores para a hanseníase, e
está devolvendo isso para o programa, para as unidades de
saúde, outros serviços, tanto para mostrar como foi o
trabalho no decorrer do ano, como dos anos anteriores
enfatizando o último ano, sempre que a gente mostra mais
sobre uma determinada doença, você chama atenção para
aquilo, você devolve para a unidade, para refletir com está
o trabalho dela, a cura diminuiu, qual o meu papel nisso, eu
tive paciente, não tive, estou buscando, eu ajudei nos
contatos, eu tenho feito a detecção precoce na minha
unidade, como está isso.” (E 02)
Para melhor entendimento segue na figura abaixo, a síntese das ações de VE da
hanseníase desenvolvidas pelo Município de Itaboraí segundo os setores responsáveis (Figura
20).
106
Figura 21- Síntese das Ações de VE, município de Itaboraí, segundo setores responsáveis.
107
5.3.2- A hanseníase no município de Itaboraí segundo alguns indicadores
epidemiológicos.
A descrição aqui apresentada permite observar a possibilidade de sistematização e
análise de dados sobre a hanseníase no município e ajuda a entender alguns elementos da
vigilância.
No período de 2001 a 2013 foram detectados 710 casos representado uma taxa média
de 25,78 casos por 100.000 habitantes, com mínimo de 16,37 e máximo de 41,11. Ao longo
do período observa-se um importante declínio, porém a taxa mantém-se alta, acima dos outros
municípios como Rio de Janeiro, Niterói e São Gonçalo (Figura 22 e Tabela 4).
Figura 22- Taxa de detecção de hanseníase nos municípios de Itaboraí, Niterói e São Gonçalo
no período de 2001 a 2013.
Fonte: Elaborado a partir de dados disponibilizados pelo SINAN (DATASUS)
Tabela 4: Taxa de detecção de hanseníase nos municípios de Itaboraí, Niterói e São Gonçalo
no período de 2001 a 2013.
Detecção geral
Rio de Janeiro
Itaboraí
Niterói
São Gonçalo
N. casos
30550
710
595
1644
Média (Tx) Minimo(Tx.) Máximo(Tx)
15,27
7,82
22,72
25,78
16,37
41,11
9,67
2,43
17,01
13,21
6,40
22,85
Fonte: Elaborado a partir de dados disponibilizados pelo SINAN (DATASUS)
108
Em relação à taxa de detecção em menores de 15 anos, observa-se um declínio ao longo
do período que vai do ano de 2001 a 2007, com aumento progressivo entre 2008 - 2010 e
posterior decréscimo nos anos subsequentes. Apesar da redução da taxa de detecção em
menores de 15 anos, ainda verifica-se a persistência de focos ativos de transmissão em
Itaboraí, apresentando valores acima dos observados para os municípios do Rio de Janeiro,
Niterói e São Gonçalo. No período de 2001 a 2013 a taxa média foi de 7,31 casos por 100.000
habitantes (Figura 23 e Tabela 5).
Figura 23: Taxa de detecção em menores de 15 anos no período de 2001 a 2015 nos
municípios de Itaboraí, Niterói, São Gonçalo e Estado do Rio de Janeiro.
Fonte: Elaborado a partir de dados disponibilizados pelo SINAN (DATASUS)
Tabela 5: Taxa de detecção em menores de 15 anos no período de 2001 a 2015.
Detecção < 15anos
Rio de Janeiro
Itaboraí
Niterói
São Gonçalo
N. casos
1893
53
49
101
Média (Tx)
3,95
7,31
4,07
3,45
Mínimo (Tx)
1,65
0,00
0,00
0,48
Máximo (Tx)
5,92
19,59
8,37
6,99
Fonte: Elaborado a partir de dados disponibilizados pelo SINAN (DATASUS).
109
Quando analisada a distribuição da hanseníase no nível intramunicipal, em relação aos
oito distritos de Itaboraí, observa-se uma maior taxa de detecção geral no 1º distrito (Centro)
com uma média de 31,6 casos por 100.000 habitantes, seguido pelo 4º distrito (Sambaetiba),
com uma taxa média de 16,4 e pelo 3º distrito (Itambi) (tabelas 6 e 7 e mapa 7).
Tabela 6: Taxa de detecção geral segundo distritos de Itaboraí no período de 2006-2013.
Fonte: Elaborado a partir de dados disponibilizados pelo SINAN (DATASUS).
Tabela 7: Número de casos de hanseníase segundo distritos no período de 2006-2013.
Fonte: Elaborado a partir de dados disponibilizados pelo SINAN (DATASUS).
110
Mapa 7: Distribuição territorial da taxa média de detecção geral segundo distritos de Itaboraí
no período de 2006-2013, por 100.000 habitantes.
Fonte: Elaborado a partir de dados do SINAN(DATASUS), 2015.
Ao analisar alguns indicadores operacionais da hanseníase tanto no nível municipal
quanto nas duas localidades de estudo, foi possível verificar limitações em relação área,
realização de exames de detecção em contatos, exames de grau de incapacidade física no
momento do diagnóstico e exames de grau de incapacidade física na cura (tabelas 8, 9 e 10).
111
Chama atenção à situação observada nas duas localidades de estudo, as quais
apresentaram no período de 2006 - 2013 um pequeno quantitativo de casos a serem
acompanhados e percentuais de exames de detecção em contatos, exames de grau de
incapacidade física no momento do diagnóstico e exames de grau de incapacidade física na
cura, não satisfatório para todos os anos. Tal situação pode estar sinalizando para existência
de possíveis obstáculos em termos de vigilância epidemiológica da hanseníase no município
de Itaboraí.
112
Tabela 8- Indicadores operacionais no município de Itaboraí, no período de 2006-2013.
% contatos
% contatos
examinados
examinados
paucibacilar* multibacilares*
Exames de
GIF
diagnóstico
% sem
% de exames
Sem
informação Número de
de GIF
informaçãoGIF
GIF
GIF 2
Exames de GIF
diagnostico
diagnostico
diagnostico diagnóstico
cura
% de exames de
GIF cura
Sem
informaçãoG
IF cura
% sem
informaçãoGIF
cura
15
23,8
11
0,0
4
24
52,2
14
30,4
9,3
7
34
63,0
7
13,0
19,5
5
12
29,3
25
61,0
10,2
8
15
30,6
34
69,4
2
4,7
8
12
27,9
31
72,1
74,1
12
22,2
4
26
48,1
28
51,9
65,9
15
34,1
0
19
43,2
25
56,8
74,4
52
13,2
37
157
39,8
175
44,4
Município
Itaboraí
Casos em
< 15 anos
Casos
novos
2006
1
63
-
-
50
79,4
0
0,0
1
2007
0
46
57,7
-
24
52,2
5
10,9
2008
3
54
47,8
92,0
36
66,7
5
2009
2
41
40,0
65,8
33
80,5
8
2010
3
49
51,6
47,3
41
83,7
5
2011
3
43
59,1
56,0
40
93,0
2012
1
54
76,7
63,5
40
2013
2
44
77,1
73,7
29
2006-2013
15
394
293
Fonte: Elaborado a partir de dados disponibilizados pelo SINAN (DATASUS)
*Assumindo os anos da coorte
Tabela 9- Indicadores operacionais no bairro de Ampliação no período de 2006-2013, município de Itaboraí.
Ampliação
Casos em <
15 anos
Casos
novos
% contatos
examinados
N. exames
de GIF
diagnostico
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2006-2013
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
1
5
7
5
4
4
4
34
0,0
20,0
85,7
40,9
25,0
81,8
83,3
100,0
50,6
4
1
4
6
4
4
3
3
29
% de
exames de
N. sem
% sem
Número de
GIF
informaçãoGIF informaçãoGIF
GIF 2
diagnostico
diagnostico
diagnostico
diagnóstico
100,0
100,0
80,0
85,7
80,0
100,0
75,0
75,0
85,3
0
0
1
1
1
0
1
1
5
0,0
0,0
20,0
14,3
20,0
0,0
25,0
25,0
14,7
0
0
1
1
2
1
0
0
0
N. de
% de
exames exames
N. sem
% sem
de GIF de GIF informaçãoGIF informaçãoGIF
cura
cura
cura
cura
0
1
2
2
1
1
3
3
13
0,0
100,0
40,0
28,6
20,0
25,0
75,0
75,0
38,2
4
0
3
5
4
3
1
1
21
100,0
0,0
60,0
71,4
80,0
75,0
25,0
25,0
61,8
Fonte: Elaborado a partir de dados disponibilizados pelo SINAN (DATASUS)
113
Tabela 10- Indicadores operacionais no bairro de Três Pontes no período de 2006-2013, município de Itaboraí.
Três
Pontes
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
20062013
Casos
em <
15
casos
anos novos
% contatos
examinados
N. exames
de GIF
diagnostico
% de
exames de
N. sem
% sem
Número de
GIF
informaçãoGIF informaçãoGIF
GIF 2
diagnostico
diagnostico
diagnostico
diagnóstico
N. de
% de
exames exames
N. sem
% sem
de GIF de GIF informaçãoGIF informaçãoGIF
cura
cura
cura
cura
0
0
0
0
0
1
1
0
8
3
2
1
1
5
5
7
47,4
33,3
100,0
100,0
100,0
84,2
52,0
68,8
6
3
2
1
1
4
5
3
75,0
100,0
100,0
100,0
100,0
80,0
100,0
42,9
2
0
0
0
0
1
0
4
25,0
0,0
0,0
0,0
0,0
20,0
0,0
57,1
0
1
0
0
0
0
1
0
3
3
1
0
1
1
3
3
37,5
100,0
50,0
0,0
100,0
20,0
60,0
42,9
5
0
1
1
0
4
2
4
62,5
0,0
50,0
100,0
0,0
80,0
40,0
57,1
2
32
64,2
25
78,1
7
21,9
0
15
46,9
17
53,1
Fonte: Elaborado a partir de dados disponibilizados pelo SINAN (DATASUS)
114
5.4-Identificação dos elementos organizacionais do PCH e da Atenção Básica que
interferem na realização das ações de VE na AB/USF.
Após análise e sistematização das informações coletadas, para um maior entendimento
foi construído um quadro síntese com os elementos organizacionais do Programa de Controle
da Hanseníase e da Atenção Básica que interferem na realização das ações de vigilância
epidemiológica. Na construção do quadro síntese destacou-se os elementos limitadores
separando o nível central e o nível local. Foram considerados os principais elementos e ações
da VE, definidos na Portaria nº 3125/2010 (Brasil, 2010), a saber:
 A busca ativa de casos (descoberta e confirmação do diagnóstico);
 Notificação do caso (SINAN);
 Investigação epidemiológica de contatos;
 Acompanhamento do caso (relatório/Boletim de acompanhamento do caso/
prontuário);
 Monitoramento e avaliação
Destacou-se ainda, aspectos relativos às ações e dispositivos criados pela equipe de
profissionais no enfrentamento das dificuldades existentes que interferiam nas práticas de
vigilância epidemiológica da hanseníase no nível central e no nível local.
Seguem abaixo, os achados encontrados nesta pesquisa.
115
Quadro 3- Síntese dos Elementos Organizacionais que interferem nas Práticas de VE da Hanseníase no Município de Itaboraí.
Ações de VE da
Elementos limitadores
Dispositivos para enfrentamento existentes
hanseníase
Normas
Nível central
Nível local
Nível central
Nível local
Busca ativa de casos
novos
através da visita domiciliar
do ACS
Divulgação de informações
sobre a doença para a
população
Atividades coletivas com a
população
Diagnóstico
precoce
Capacitação permanente dos
profissionais sobre a doença
(descoberta do caso
suspeito/
confirmação do
diagnóstico)
Confirmação do diagnóstico
clínico/epidemiológico/
dermatoneurológico
Nas USF- nível local
Encaminhados para unidades
de saúde os casos com
suspeita de
comprometimento neural
sem lesão cutânea ou
aqueles que apresentam
áreas com alteração sensitiva
e/ou sem lesão evidente
Poucas atividades coletivas e de
divulgação permanentes sobre a
doença, redução do estigma e
preconceito
RH insuficiente para as atividades
no Ambulatório e capacitações.
Falta de ACS para cobertura das
áreas
Experiência dos profissionais com
a doença.
Falta de capacitação permanente
dos profissionais, sobre sinais e
sintomas da doença.
Os profissionais custeiam com
recursos próprios os lanches das
reuniões, desjejum para o paciente
em dose supervisionada.
Interferência política
Falta de suporte financeiro para as
atividades de educação (reuniões
de grupo)
Falta de espaço físico
atividades com os grupos
para
Dificuldade de acesso dos
profissionais de saúde para
examinar
os
contatos
intradomiciliares que trabalham
devido
ao
horário
de
funcionamento da unidade.
Infraestrutura
precária
do
Ambulatório do PCH atendimento
a demanda.
RH insuficiente para as atividades
no Ambulatório
RH insuficiente para atividades
coletivas
Falta de espaço físico para
atividades com os grupos
Poucas atividades coletivas e de
divulgação sobre a doença,
redução do estigma e preconceito.
Falta de suporte financeiro para as
atividades de educação (reuniões
de grupo)
Para
as
capacitações,
os
profissionais
organizam
as
agendas de trabalho, revezando-se
para poder aplicá-las.
As reuniões de grupos e
convivência são realizadas na
recepção,
em
“espaços
disponíveis dentro da SMS”.
Recursos financeiros: os
próprios
profissionais
financiam os lanches para as
atividades educativas com a
população no nível local.
As reuniões de grupos e
convivência são realizadas
nas áreas externas das USF
(áreas com sombras), na
recepção, na varanda, em
“espaços
improvisados”,
utilização de equipamentos
socais (igrejas, associação de
moradores)
Em relação à
pouca
capacitação:
reuniões
periódicas de atualização
entre
os
próprios
profissionais (socialização
das informações recebidas).
Dificuldade de acesso dos
profissionais de saúde para
realizar a VD dos usuários e
contatos intradomiciliares que
trabalham devido ao horário de
funcionamento da unidade.
Insegurança na confirmação do
diagnóstico
116
Baciloscopia e biópsia como
exames complementares
Demora nos resultados da biópsia
Avaliação do grau de
incapacidade no início e na
alta do tratamento
Muita rotatividade de
profissionais
(gestores e coordenadores)
Muita rotatividade de
profissionais nas unidades
Instabilidade política
Instabilidade política
Falta de capacitação permanente
dos profissionais sobre a doença.
Infraestrutura
precária
das
unidades Falta de espaço físico
para atendimento à população
Espaço físico insuficiente para a
demanda: os profissionais se
revezam nos espaços disponíveis;
Encaminhamento direto para
o PCH sem passar pela
Central de Regulação
Inclusão da biópsia e baciloscopia
como protocolo para confirmação
do diagnóstico da hanseníase,
demonstrando o cuidado com o
paciente.
Rapidez
no
baciloscopia.
resultado
da
Inclusão de mais uma avaliação
do grau de incapacidade na
metade do tratamento
Notificação
Comunicação do caso na
semana epidemiológica de
ocorrência do diagnóstico
Preenchimento da ficha
notificação
do
SINAN
devendo ser entregue por
meio físico, virtual ou
magnético
Falta de recursos tecnológicos
(internet, telefone, computador)
Falta de veículo para levar na
unidade de saúde a cópia do
prontuário
Insegurança no preenchimento da
ficha
Falta de recursos tecnológicos
(internet, telefone)
Recursos
tecnológicos:
os
profissionais
utilizam
seus
próprios
recursos
(celular,
notebook, internet (etc.), veículos
(para levar a cópia do prontuário
para unidade
Preenchimento prévio da ficha de
notificação das USF
Utilização de seus próprios
recursos
tecnológicos
(celular, notebook, internet,
whatsapp).
Elaboração da ficha do Serviço
Social (produtor de informações
do perfil do paciente)
Quando a rota atrasa, o
coordenador
envia
pessoalmente no PCH
Recursos tecnológicos: os
profissionais utilizam seus
próprios recursos (celular,
notebook, internet (etc.)
Produtor de informações
sobre os casos de hanseníase
Recursos tecnológicos: os
profissionais utilizam seus
próprios recursos (celular,
notebook, internet (etc.)
Dependência da rota
Não há rotina de retroalimentação
às unidades notificadoras
Não há discussões dos
indicadores com as equipes de
saúde
Desconhecimento do perfil
epidemiológico do território
Pouco retorno dos casos suspeitos
Falta de boletim epidemiológico
Investigação
epidemiológica de
caso e de contatos
Exames de contatos
intradomiciliares
(exame
Recursos tecnológicos
(internet, telefone, computador)
Recursos tecnológicos
(internet, telefone, computador)
Preenchimento da ficha em
conjunto com o coordenador
ou preenchimento prévio
pelo PCH
Falta de capacitação permanente
117
dermatoneurológico),
recomendação e uso de
BCG, orientação, avaliação
da cicatriz vacinal
Falta de veículo
dos profissionais
Falta de ACS para cobertura das
áreas
RH insuficiente
RH insuficiente
Medo de serem identificados na
localidade (preconceito)
Sensibilização dos contatos
intradomiciliares quanto à
importância do exame
(Reuniões de convivência)
Disponibilidade do profissional
“mais solto”
Acolhimento,
formação
de
vínculos de confiança com o
paciente
Elaboração de “mapas” para
conhecimento da situação e
condições de vida dos pacientes e
seus contatos.
Acompanhamento
do caso
Agendamento 28/28 dias
(cartão aprazamento)
Caso o paciente falte a dose
supervisionada no máximo
em 30 dias deverão ser
visitados
Acompanhamento através do
Boletim de
Acompanhamento de Casos
(BAC) mensal
Prontuário
SINAN
Recursos tecnológicos
(internet, telefone, computador)
Recursos tecnológicos
(internet, telefone, computador)
Falta de veículo para supervisão
nas unidades e busca de faltosos,
abandono
Falta de ACS para cobertura das
áreas
RH insuficiente
RH insuficiente
Atendimento às pendências
individuais
Atendimento às pendências
individuais
Excesso de atividades
burocráticas e administrativas
Encaminhamento direto para
o PCH
Sensibilização dos contatos
intradomiciliares quanto à
importância do exame nas
visitas domiciliares (ACS)
Desloca-se um ACS para
fazer a busca ativa de
faltosos, abandono das áreas
que não tem cobertura
Recursos
tecnológicos:
os
profissionais
utilizam
seus
próprios
recursos
(celular,
notebook, internet (etc.)
Recursos tecnológicos: os
profissionais utilizam seus
próprios recursos (celular,
notebook, internet (etc.)
O coordenador utiliza seu veículo
particular para levar o Boletim de
Acompanhamento na Unidade de
Saúde
Desloca-se um ACS para
levar a medicação no
domicílio
Avaliação trimestral do paciente
em tratamento nas USF pelos
profissionais do PCH
Disponibilidade do profissional
“mais solto” para a VD
Alimentação das
informações em conjunto
com o PCH (BAC)
Intensificação de esforços
dos profissionais para sanar
as pendências
Intensificação de esforços dos
profissionais para sanar as
pendências
118
Monitoramento e
avaliação dos
indicadores
Construção e análise dos
indicadores operacionais e
epidemiológicos para propor
intervenções no nível local e
serviços
Falta de planejamento articulado
das ações em conjunto com as
equipes das unidades de saúde
Falta reuniões para
avaliação/resultados das ações
com as ESF
Falta
de
discussões
dos
indicadores, com as equipes das
unidades de saúde
Desconhecimento
do
perfil
epidemiológico do território
Falta de reuniões para análise dos
indicadores,
participação no
planejamento das ações
Falta de retorno dos resultados
das ações executadas no nível
local.
Análise dos indicadores pactuados
pelo MS
Intensificação de esforços dos
profissionais para atender as
metas estabelecidas
Intensificação de esforços
dos
profissionais
para
atender
as
metas
estabelecidas
Planejamento conjunto com a VE
e setor de Controle e Avaliação
Falta de boletim epidemiológico
Falta de boletim epidemiológico
Falta de mapaeamento das áreas
críticas
Fonte: Elaborado a partir das entrevistas, 2014; Portaria 3125/2010.
119
6- Discussão:
Desde a sua criação, em 1994, pelo Ministério da Saúde o Programa de Saúde da
Família, agora denominado como Estratégia de Saúde da Família (ESF), tem sido uma das
prioridades do governo federal para reorganização dos serviços de saúde. Ao longo dos anos a
ESF vem passando por mudanças, com vistas a deixar de ser um modelo tradicional de
assistência e que efetivamente contemple práticas voltadas para o indivíduo/sujeito como um
todo, sua família / coletivo e suas realidades locais.
Para Gil (2006, p.1178)
“O crescimento do PSF trouxe para a centralidade dos
debates a insuficiência dos arranjos organizacionais atuais e
a falência das práticas profissionais e de gestão no que se
refere especificamente à mudança dos paradigmas que regem
o tradicional modelo de atenção à saúde.”
Dentro deste contexto torna-se um desafio a inversão do modelo de atenção à saúde
porque estabelece um processo de mudança que envolve uma articulação entre a política de
formação e a prática, resumindo-se em projetos coletivos, integrados aos cuidados de saúde
que tem como corresponsáveis os profissionais, gestores e usuários no fazer saúde dia a dia
(Assis et al., 2010).
Mujdalieb (2011) considera que a ESF possui duas dimensões: uma instituída, definida
através de normas; e a outra prática, que foge as normas, que se desenrola no cotidiano.
Em relação à organização interna, os achados desta pesquisa apontaram para uma
necessidade urgente de revisão na estrutura organizacional. Um ponto destacado refere-se à
falta de clareza e entendimento na estrutura organizacional por parte dos profissionais e
usuários dos serviços de saúde no município e, em parte, isto ocorre devido à rotatividade de
gestores e coordenadores, às constantes modificações e descontinuidade nos processos de
trabalho, refletindo na credibilidade da população frente às equipes de ESF e aos profissionais
do nível central. A falta de organização interna impacta nas práticas profissionais, uma vez
que os procedimentos, informações sobre as mudanças e novos processos de trabalho quase
nunca retornam para os setores, principalmente o nível local, o que acaba refletindo em
informações divergentes que causam equívocos e descontinuidade das práticas de VE da
hanseníase.
120
Para Silva Santos & Melo (2008), os diferentes interesses político-partidários e disputas
de poder existentes tanto nos estados como nos municípios, acabam gerando deturpações na
organização dos serviços, repetindo práticas sanitárias focalizadas e burocratizantes, muitas
vezes longe das necessidades reais da população.
Lanza & Lana (2007-2008), em um estudo sobre o processo de descentralização das
ações de controle da hanseníase, em 10 unidades de Atenção Primária a Saúde (APS) todas
habilitadas na ESF e 01, centro de referência, em nove municípios da microrregião de
Almenara, MG, apontou que o processo de descentralização é a estratégia capaz de enfrentar a
endemia na microrregião e que o principal desafio dos municípios do estudo era a
reestruturação do programa de controle da doença, fundamentada em políticas públicas
efetivas que garantissem o controle da hanseníase na AB, reafirmando o potencial da ESF na
reorientação do modelo assistencial.
Destaca-se como um dispositivo adotado pelo PCH, a inclusão de baciloscopia e
biópsia para confirmação do diagnóstico, o que demonstra o cuidado dos profissionais para
que o paciente garanta com mais facilidade seus benefícios, uma vez que por não ter uma rede
de apoio e suporte que possa garantir uma condição de renda, muitos deles acabam
abandonando o tratamento.
Em relação aos recursos financeiros, destinados para as ações da hanseníase, o estudo
não apontou indícios da participação dos profissionais nas reuniões de planejamento para
discussão da aplicação dos recursos previstos.
Em relação aos recursos humanos, o estudo apontou ainda que a instabilidade política
afeta tanto aos profissionais concursados quanto aos não concursados, contribuindo para
aumento da rotatividade, principalmente os profissionais com vínculo precário, gerando
desgaste e sobrecarga dos profissionais nas Unidades de Saúde e no Ambulatório Central
(PCH e VE), já que precisam suprir as necessidades no atendimento, assim como além da
falta de supervisões periódicas nas unidades de saúde e o excesso de burocratização dos
processos de trabalho nas unidades de saúde, dificultam uma maior articulação entre o nível
central e o local, fato corroborado pelos achados do estudo de Mujdalieb (2011).
Para Mudjalieb (2011), é fundamental o trabalho da supervisão nas unidades, uma vez
que cada situação necessita de um “olhar singular” que identifique os “nós críticos”, as
potencialidades locais, das equipes, dos territórios e da população.
121
Em relação às capacitações, estas não ocorrem de forma contínua, permanente, e que
devido à rotatividade de profissionais, associada à falta de programas permanentes de
capacitação sobre a temática hanseníase, gera nos profissionais, principalmente nos novos,
insegurança quanto aos procedimentos adotados em relação ao diagnóstico, tratamento e
controle da hanseníase, o que pode favorecer o diagnóstico tardio.
Para Moreira (2003), a capacitação deve ser um processo contínuo, no entanto a
dificuldade em muitas unidades de saúde é confirmar o caso, só se faz apenas o diagnóstico de
suspeita, fato observado nesta pesquisa.
Com o objetivo de discutir em que medida a análise de impressos favorece a negociação
dos sentidos e das práticas sobre hanseníase por profissionais de dois serviços de saúde
pública no Rio de Janeiro, Kelly-Santos et al. (2009), analisaram 38 materiais educativos
produzidos entre 1993 a 2005. Os resultados revelaram a verticalização e fragmentação nos
processos comunicativos, com ênfase nas campanhas, produção centralizada, conteúdos e
privilégio dado ao saber biomédico. Em relação às atividades horizontais e participativas,
estas não eram comuns, identificando uma lacuna entre a institucionalização do discurso da
hanseníase, como alternativa à terminologia da lepra, e a sua circulação e consumo entre os
diferentes atores sociais.
Nota-se, pelos resultados obtidos neste estudo, o quantitativo insuficiente de recursos
humanos, infraestrutura precária, tanto do Ambulatório quanto das Unidades de Saúde, com
escassez ou ausência de recursos tecnológicos, equipamentos, insumos básicos, que acabam
refletindo na saúde dos profissionais e na qualidade das ações e serviços prestados à
população.
Para Franco e Merhy (1999) os profissionais de saúde, principalmente os que trabalham
em unidades de saúde, lidam diariamente com sobrecarga de trabalho, processos de trabalho
desgastantes e infraestrutura deficientes, sendo tais fatores somados às demandas elevadas de
usuários que, muitas vezes sem opção, buscam nessas unidades de saúde a resolução dos seus
problemas de saúde.
Neste estudo, em relação às práticas de vigilância epidemiológica, percebe-se que a
busca ativa de casos suspeitos de hanseníase no município de Itaboraí, no nível local, ainda
fica mais restrita ao nível individual quando, na verdade, elas deveriam ser a partir da análise
das áreas críticas para a hanseníase e dos resultados dos indicadores epidemiológicos. As
ações no nível coletivo são realizadas pelos profissionais do PCH e das unidades de saúde,
por meio de atividades pontuais, como no caso das campanhas nacionais, podendo ser
122
isoladas ou com a participação da ESF ou, ainda, articuladas com outros setores/programas
tais como o Programa de Saúde na Escola (PSE), Secretaria de Educação e Núcleo de
Educação Permanente (NEPS).
Outro ponto observado neste estudo foi sobre a percepção dos entrevistados do que seria
vigilância epidemiológica da hanseníase, apontada por muitos como um ato de vigiar,
monitorar, um olhar para os sinais clássicos da doença e preventivo para as deformidades
físicas, porém, um monitoramento mais voltado para o indivíduo.
Para se facilitar ou intensificar a busca ativa de casos suspeitos de hanseníase no
município de Itaboraí, as atividades de comunicação e educação deveriam ser permanentes no
município tais como, inquérito escolar, treinamento permanente de ACS para identificar os
casos, atualização dos profissionais das unidades de saúde, elaboração de estratégias coletivas
dentro do município para se realizar diagnóstico, com ampla divulgação dos sinais e sintomas
da doença visando à redução do estigma e preconceito.
Para Resende et al. (2009), a deficiência de conhecimento da população em relação à
doença está ligada à falta de ações educativas de nível comunitário sendo importante a
divulgação intensiva dos sinais e sintomas, o que estimularia a procura dos sintomáticos
dermatológicos pelos serviços de saúde, melhorando o diagnóstico precoce. Segundo os
autores, outra deficiência causada pela falta de ações educativas diz respeito às ações de
forma coletiva para os portadores da hanseníase, uma vez que a interação social contribui para
o fortalecimento e crescimento emocional, funcional e estrutural do paciente.
No estudo realizado por Pereira et al. (2008), em um amostra de 10% (04 UBS) do total
de UBS de Bauru/SP, cujo objetivo foi identificar e caracterizar as ações desenvolvidas pelo
Programa de Controle de Hanseníase municipal e analisar as mudanças ocorridas nos serviços
de saúde em relação aos indicadores epidemiológicos, no período de 2001 a 2006, apontou
que a política pública municipal em saúde priorizava o desenvolvimento da atenção básica
com ênfase na saúde pública tradicional, as ações eram realizadas por profissionais
capacitados e experientes em hanseníase e que dentro das ações preconizadas pelo Programa,
as UBS não realizavam as ações de educação em saúde e a busca ativa dos casos, necessárias
para o conhecimento da situação epidemiológica.
Para Teixeira et al. (1998; 2013), o processo de informação-decisão-ação inicia-se na
maioria das vezes, a partir da notificação, sendo considerada a principal fonte de dados da
vigilância. Ele é alimentado e operado nos próprios serviços de vigilância, com o objetivo de
assegurar velocidade no desencadeamento das ações de controle da doença. Desse modo, é
123
importante que haja sensibilização dos profissionais de saúde e da comunidade para a
necessidade de fortalecer e ampliar a rede de notificação.
A produção e divulgação da informação produzida sobre a hanseníase no município é
pouca. Vale destacar que o município tem uma potencialidade, os dados sobre os casos de
hanseníase são produzidos, o SINAN é alimentado, tem uma frequência de preenchimento,
porém dos dados não tem análises sistematizadas. Não há boletim epidemiológico ou mapas
da hanseníase, nem rotina de retroalimentação das unidades notificadoras.
Para Costa (2013), o boletim epidemiológico, além de ser um instrumento de difusão
das informações junto à população e aos gestores, de forma adequada e oportuna, também
proporciona, retorno aos profissionais no nível local, conhecer a situação do seu território. Por
outro lado, a alimentação do SINAN é atrelada a liberação de recursos financeiros, o que pode
contribuir para atendimento as exigências do sistema e desmotivá-los para a importância das
atividades de VE da hanseníase.
A partir da territorialização do município, levando-se em consideração as condições de
vida e saúde como parte da análise da situação de saúde, é viável dar continuidade ao
processo de planejamento e programação local, não esquecendo que esse planejamento não
resume na mera racionalização da oferta de serviços ambulatoriais e hospitalares, mas trata-se
de se fazer aquilo que é necessário para dar conta dos problemas reais existentes na população
de um determinado território, em uma área de cobertura de uma unidade de saúde onde se
encontram famílias em condições de vida precárias (Teixeira, 1998).
Entendendo que as ações e serviços envolvem um empenho a mais de mobilização e
envolvimento dos indivíduos, das famílias e das coletividades que vivem e trabalham neste
local; e articulação de outros órgãos governamentais e não governamentais que atuam na área,
planejar com base na identificação, descrição e análise dos determinantes sociais dos
problemas de saúde envolve a definição dos objetivos, metas, ações e atividades que serão
executadas para o enfrentamento dos problemas de saúde elencados e priorizados na área,
com o estabelecimento dos responsáveis, prazos e recursos envolvidos (Teixeira, 1998).
Neste estudo, nota-se que não há protocolo ou rotina institucionalizada de análise da
situação
de
saúde
nos
territórios,
instrumento
importante
para
respaldar
os
gestores/coordenadores nas intervenções específicas, na formulação e implantação de
políticas públicas voltadas para os pacientes em tratamento ou sequelados da hanseníase, nem
no nível individual, nem no coletivo ou que contemplem suas condições de vida, no
124
planejamento inter e intrasetorial, na avaliação das ações, apontando para uma necessidade de
maior articulação.
Destaca-se dentro dos dispositivos existentes criado pelo PCH, a ficha elaborada pelo
Serviço Social, que além de conter informações sobre a situação e condições de vida dos
pacientes, o profissional também elabora um “mapa”, com a localização do domicílio e
condições de infraestrutura, porém as informações ainda são pouco exploradas. Dentro deste
contexto, tal instrumento poderia ser mais analisado, subsidiando relatórios que pudessem
embasar ações e serviços no nível local.
Em relação à investigação epidemiológica de contatos, ela está centralizada no
Ambulatório do PCH, observa-se que a precariedade de recursos tecnológicos, veículo,
rotatividade de profissionais nas unidades, principalmente os médicos, a falta de recursos
humanos concursados (principalmente ACS) para cobertura das áreas adscritas descobertas e
a falta de capacitação permanente dos profissionais, estão entre os elementos que contribuem
para a sobrecarga dos profissionais do PCH.
Além disso, a falta de divulgação permanente de informações sobre a doença aumenta o
estigma e preconceito sobre a doença, já que existe o medo de serem identificados na
comunidade, interferindo diretamente na busca de casos novos e de contatos intradomiciliares,
fato observado neste estudo. Por outro lado, o vínculo de confiança criado nessa relação
usuário-serviço entre os pacientes e profissionais do PCH, parece ser um dos dispositivos que
facilita a busca dos contatos intradomiciliares.
Outro ponto importante observado que interfere na busca de casos novos é a migração
de pessoas advindas de outros estados para trabalhar no complexo petroquímico. Com a
paralisação das obras, muitas dessas pessoas não residem mais no município, outros mudaram
de local de domicílio, impactando na vigilância epidemiológica da hanseníase.
Segundo Assis et al. (2010), para estabelecer o vínculo na ESF necessita muito mais do
que conhecer as pessoas de sua área de abrangência, torna-se primordial criar condições de
envolvimento e compromisso que a equipe tem com o usuário em seu território social e com
seus problemas, sensibilizar-se com o sofrimento do outro/da população.
Em relação ao acompanhamento do caso, observamos neste estudo, que a precariedade
dos recursos tecnológicos, materiais, falta de veículo, precariedade de formação e de
informação e recursos humanos, principalmente das áreas que não possuem cobertura de
ACS, exigem dos profissionais do nível local e central, uma sobrecarga de esforços para
resolver as pendências individuais com o objetivo de alcançar metas.
125
Para Moreira (2002), o SINAN permite avaliar de forma simples a implementação das
ações de diagnóstico, tratamento, prevenção de incapacidades físicas e vigilância de contatos
na rede básica de saúde, porém para avaliar as ações de educação, a cobertura populacional e
de serviços com ações implantadas, da eficiência do serviço, são necessários outros
instrumentos que possam avaliar o programa na sua forma de organização do sistema, tanto
do ponto de vista epidemiológico, como operacional, levando em consideração o processo da
implantação e implementação das ações das ações e dos serviços de saúde dos estados e
municípios.
Em relação aos indicadores, o estudo apontou como elementos que interferem na VE da
hanseníase, principalmente no nível local: à falta de análises e discussões dos indicadores;
participação no planejamento e na avaliação dos resultados das ações executadas;
desconhecimento do perfil epidemiológico do território, o que pode interferir na VE da
hanseníase. No nível central, poucas análises dos indicadores em conjunto com o nível local e
esforço individual dos profissionais para cumprimento das metas a serem alcançadas.
Quanto à proporção de exames do grau de incapacidade física realizados no diagnóstico,
observamos neste estudo que houve um aumento na avaliação do grau, provavelmente esses
dados estão relacionados com a inserção do profissional fisioterapeuta em 2008 no PCH,
porém nos anos seguintes tendem a oscilar o que pode sugerir que a precariedade no
quantitativo de recursos humanos, faz com que o PCH não consiga absorver a demanda,
diante das atividades a serem exercidas.
Quanto ao grau de incapacidade, classificado no diagnóstico observou-se um número
expressivo de pacientes diagnosticados com grau de incapacidade II entre os anos de 2010 e
2011, o que pode sugerir que esses pacientes chegaram muito tarde aos serviços, indicando
falha na busca ativa, talvez pelo número insuficiente de recursos humanos relatados nas
entrevistas, pela falta de capacitação permanente dos profissionais, rotatividade dos mesmos
nas unidades de saúde e instabilidade política na SMS já apontada anteriormente pelos
estudos de Mujdalieb (2011) e Costa (2013).
Vale ressaltar, que o PCH adotou o protocolo de incluir mais uma avaliação do grau de
incapacidade, na metade do tratamento, com o propósito de prevenir incapacidades durante o
tratamento com a PQT.
Chama a atenção nos dados obtidos, a proporção de fichas inseridas no SINAN, sem o
registro da informação do grau de incapacidade física avaliado no diagnóstico. Partindo-se do
pressuposto que no momento do diagnóstico é realizada a avaliação do grau de incapacidade
126
física pelos profissionais do programa e o setor de VE faz a triagem das fichas, a proporção de
fichas sem o registro da informação deveria ser nula, o que aponta para possíveis falhas no
sistema de informação.
Em relação à proporção de exames com grau de incapacidade realizados na cura,
observamos um baixo percentual ao longo do período no município e nos bairros estudados, o
que indica que, para analisar esta informação depende-se do paciente comparecer ou não no
Ambulatório do PCH para realização desta avaliação ao final do tratamento medicamentoso,
sendo necessário conjugar com a proporção de cura.
Ao analisarmos a proporção de contatos examinados, observou-se oscilação ao longo do
período, voltando a aumentar a partir de 2012. Em Ampliação observa-se o mesmo padrão
com aumento a partir de 2011, atingindo nível máximo em 2013. Já em Três Pontes, nota-se
que entre os anos de 2008 a 2010, todos os casos notificados tiveram seus contatos
intradomiciliares avaliados, voltando a diminuir nos anos de 2011 e 2012 com aumento no
ano de 2013. Provavelmente, essa oscilação está relacionada com o período de maior
instabilidade política dentro da SMS, com desligamento de profissionais e gestores,
impactando nos indicadores.
Pelos dados produzidos podemos observar que o município, no ano de 2013, não
atingiu a meta estabelecida de 77% contatos examinados segundo o Caderno de Diretrizes,
Metas, Objetivos e Indicadores referentes a 2013 - 2105 (Brasil, 2014), dos casos
multibacilares. Quando analisamos os dois bairros, a UESF de Ampliação teve todos os
contatos intradomiciliares dos casos notificados examinados, talvez justificados pela
proximidade com o Ambulatório Central e Três Pontes em torno de 68%. Vale lembrar, que
no bairro de Três Pontes não existe unidade de saúde, e a cobertura da população pela ESF
tem suas responsabilidades divididas entre a UESF de Vale do Sol e de São Joaquim, onde as
equipes se deslocam para atendê-la e a outra parte da população é atendida no Posto Milton
Rodrigues.
127
7- Considerações finais:
Esta dissertação buscou compreender como são desenvolvidas as ações de vigilância
epidemiológica da hanseníase, desenvolvidas na Atenção Básica no município de Itaboraí,
levando-se em consideração aspectos da organização do Programa de Controle da Hanseníase
(PCH) municipal e da Atenção Básica. O projeto de pesquisa foi delineado para ser um estudo
de caso exploratório, investigando essas práticas de VE da hanseníase, identificando
elementos de adequação às normas e à situação local da hanseníase e que possam interferir na
realização das mesmas no nível local.
Com o término desta dissertação será feita uma devolutiva dos principais resultados
para os gestores e profissionais envolvidos na pesquisa, fornecendo elementos para uma
discussão sobre uma proposta de um novo desenho para a vigilância epidemiológica da
hanseníase dentro do município.
Durante as entrevistas e o tempo de permanência, o estudo levantou algumas questões
como elementos potencializadores das práticas de vigilância epidemiológica da hanseníase no
nível central, sendo estes: o profissionalismo, a experiência e o esforço individual dos
profissionais do nível central, para realização das metas e atividades estabelecidas; o vínculo e
acolhimento com os pacientes atendidos no Ambulatório Central; e as redes sociais formadas
a partir de solidariedade e ajuda mútua, fortalecendo os profissionais diante dos inúmeros
elementos limitadores; a inclusão da biópsia e baciloscopia na confirmação do caso,
demonstrando cuidado com o paciente; a inclusão de mais uma avaliação do grau de
incapacidade durante o tratamento; a elaboração de “mapas” reunindo informações sobre as
condições de vida dos pacientes e seus contatos, a experiência dos profissionais do PCH;
rapidez no resultado de baciloscopia.
Como elemento facilitador, no nível local, o estudo apontou a estabilidade adquirida
principalmente pelos ACS, que são concursados, diminuindo com isso a rotatividade da
categoria; as redes sociais formadas a partir da solidariedade e ajuda mútua fortalecendo os
profissionais diante dos obstáculos a serem enfrentados; compromisso e esforço individual
dos mesmos para cumprimento das metas e atividades estabelecidas.
Destaca-se que apesar da estabilidade e tempo de trabalho dos concursados junto à
Secretaria municipal de Saúde, na entrevistas, observou-se que havia muita rotatividade de
profissionais nos setores no nível central e nas unidades de saúde, principalmente aqueles
profissionais com vínculo precário, causando descontinuidade dos processos de trabalho.
128
Neste estudo foram utilizados os dados do SINAN para fazer uma análise e poder
entender alguns elementos relacionados à situação da hanseníase no município, nas duas
localidades, e dos indicadores operacionais em relação ao programa. Durante a realização da
pesquisa, na medida em que os dados eram produzidos, eram divulgados para os profissionais
do nível local e central, isso de certa forma gerou ações, tais como a intensificação das ações
de controle da hanseníase nas localidades de Vale do Sol, São Joaquim e Ampliação I,
descritas no Plano de Saúde Municipal para o período de 2014-2017(Prefeitura de Itaboraí,
2014) o que demonstra o nível de compromisso, responsabilidade e esforço dos profissionais
em querer proporcionar um melhor controle da hanseníase.
Como elementos que interferem nas práticas de VE da hanseníase no nível central e no
nível local, o estudo apontou que a instabilidade e interferência política, ocasiona rotatividade
nos cargos de gestão e em profissionais com vínculo precário, gerando sobrecarga e desgaste
nos profissionais nas unidades de saúde e o nível central, associado à carência de recursos
humanos, recursos físicos, recursos tecnológicos e recursos materiais que interferem na
execução das atividades pertinentes a cada profissional/equipe/setor/programa. Além disso,
ainda existe, a falta de diagnósticos que resultem em ações voltadas para as reais necessidades
e demandas das localidades, ausência de planejamento articulado, intra e intersetorial, com a
participação de todos os envolvidos, de forma contínua e institucionalizada, principalmente do
nível local e a falta de instrumentos/protocolos de avaliação da efetividade das
intervenções/ações. Destaca-se ainda no nível local, o excesso de atividades burocráticas e
administrativas, já que atendem a diversos programas de saúde e suas demandas, fazendo que
os profissionais executem suas atividades a partir das urgências dos prazos a serem
cumpridos.
Em relação às localidades que participaram do estudo, destacam-se: a falta de acesso
da população a transportes públicos; falta de saneamento; de serviços; precariedade de
infraestrutura; crescimento desordenado; aumento da violência, demonstrando a fragilidade da
rede para atender a demanda da população. A instalação do Comperj em Itaboraí, considerado
antes do empreendimento, como município dormitório gerou expectativas de aumento de
renda, trabalho e maior desenvolvimento para o município, no entanto o crescimento
urbanístico, socioeconômico, os investimentos na saúde, educação, meio ambiente,
transportes públicos e segurança não acompanharam o mesmo ritmo do empreendimento.
Além disso, com a paralisação das obras do complexo mediante a suspeita de
irregularidades e escândalos, esse impacto tende a ser ainda pior para o município que já sofre
129
com o aumento da violência, aumento do custo de vida, crescimento desordenado, escassez
dos recursos hídricos e aumento do desemprego, causando desafios ainda maiores para os
gestores, profissionais e usuários dos serviços.
É nesse contexto que a VE tem que se estruturar. A VE deveria ser capaz de organizar as
informações coletadas nos territórios, fazer diagnóstico, monitorar, intervir no nível local por
meio de ações articuladas e integradas que contemplassem o nível coletivo, porém diante de
tantos elementos que limitam essas práticas no município de Itaboraí, do modo como está
inserido o PCH e a VE, o trabalho do setor de VE basicamente tem sido relacionado ao
simples recebimento e consolidação dos dados provenientes do nível local, alimentação
regular do banco de dados do SINAN estadual, com poucas análises críticas e sem devolução
dos dados para o nível local.
As ações de VE da hanseníase estão mais voltadas para o nível individual, são mais
pontuais, e a ações no nível coletivo resumem-se somente às atividades pactuadas pelo
Ministério da Saúde como, por exemplo, as campanhas nacionais, sem, necessariamente,
interferir nas condições sócio-econômicas que atingem, diretamente, na manutenção e
aumento dos casos ocultos de hanseníase no município.
Diante deste cenário de precariedade, instabilidade política e falta de continuidade das
metas, diretrizes e execução de ações que sejam institucionalizadas, cabe um questionamento:
como incorporar de forma efetiva as práticas de Vigilância Epidemiológica na hanseníase na
AB, completando o ciclo necessário para ser considerada “vigilância epidemiológica”?
Não podemos afirmar, a longo prazo, qual será o cenário do município para a
hanseníase, já que o período de incubação da doença é longo, mas a curto e em médio prazo
há necessidade urgente de unir esforços no sentido de se conhecer a situação epidemiológica
da hanseníase nos bairros/distritos e município como um todo, compromisso e vontade
política para que os serviços se organizem nos diversos níveis de complexidade,
contemplando ações de prevenção, promoção e assistência integral respeitando-se que cada
serviço estudado apresenta suas particularidades, suas condições são heterogêneas, porém
interferem diretamente nas práticas de VE da hanseníase, para, só assim, transformar o
panorama do município considerado endêmico.
130
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9- APÊNDICES:
APÊNDICE I- Taxas de detecção de casos de hanseníase bruta e suavizadas pelo método
bayesiano segundo bairros no município de Itaboraí no período de 2006-2013.
Código
52
59
48
15
60
29
11
14
75
69
10
9
50
5
26
6
74
2
1
47
40
77
65
21
37
39
43
3
28
22
42
44
24
61
62
38
58
45
41
Bairro
agro brasil
aldeia da prata
alto do jacu
ampliacao
apoloII
areal
badureco
bela vista
cabucu
cabucu centro
caluge
calundu
chacaras bela vista
chacaras igua
city areal
colonia
curuzu
engenho velho
esperanca
gebara
grande rio
granja mirassol
granjas cabucu
itaborai centro
itamarati
itambi
itambi centro
itaville
jardim ferma
jardim imperial
jardim itambi
joao caetano
joaquim de oliveira
manilha centro
marambaia
maravilha
monte verde
morada do sol 1
morada do sol 2
Tx_detecção_bruta
3,7
0,0
1,1
3,2
1,1
4,1
3,3
0,8
1,7
1,1
2,9
4,7
4,9
21,0
0,0
0,6
0,0
10,7
3,5
1,4
0,8
0,0
0,6
0,6
0,4
0,0
8,1
0,0
2,0
2,7
1,7
0,9
1,0
2,7
1,3
0,0
0,0
0,0
0,0
Casos
2
0
1
37
6
18
2
1
1
3
4
2
1
3
0
1
0
7
38
3
3
0
1
2
1
0
14
0
2
7
3
5
4
20
8
0
0
0
0
População Taxas_suavizadas_bayesiano
5425
3,311502412
4013
0,647073287
9186
1,256049415
114942
3,202951094
53600
1,151489467
43940
4,02206791
5979
3,073782996
13166
0,920639631
5880
1,801112337
26181
1,207819134
13828
2,808716788
4290
3,934978688
2044
3,627755134
1428
10,64986231
9633
0,327274796
17667
0,707101022
1983
1,000049035
6511
8,936613436
109959
3,435367504
21770
1,434448489
35438
0,907069569
5391
0,522004021
18126
0,690762265
33924
0,665170532
25543
0,502964481
6687
0,441708915
17375
7,519419784
17379
0,194669289
9859
2,045423786
25546
2,701969163
17920
1,71537831
56546
0,921714581
39268
1,066213651
74144
2,684701686
63448
1,284341314
4496
0,596942218
32301
0,109331228
7015
0,425157544
8020
0,38137127
142
23
nancilandia
16
nova cidade
64
novo horizonte
30
ns da conceicao
17
outeiro das pedras
78
pachecos
76
pachecos centro
46
parque aurora
53 parque nova friburgo
73
perobas
4
picos
67
pitanga
32
porto das caixas
31 porto das caixas centro
49
quinta dos colibris
8
quissama
68 recanto dos magalhaes
25
retiro
20
retiro sao joaquim
18
rio varzea
54
sambaetiba
51
sambaetiba centro
57
santo antonio
19
santo expedito
72
sao jose
66
sao miguel
71
sao sebastiao
12
sape
55
semnome
27
sossego
13
tres pontes
7
venda das pedras
63
vila brasil
56
vila gabriela
0
vila rica
70
vila verde
33
vila visconde
35
vilage do sol
36
visconde centro
34 visconde de itaborai
2,2
2,5
0,7
0,0
0,5
0,0
3,1
0,8
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,7
0,0
3,4
0,0
1,6
3,4
3,3
2,6
2,6
0,0
1,4
1,8
0,0
0,0
0,0
0,0
3,0
49,6
7,0
1,8
0,0
0,0
0,0
0,0
4,6
0,0
0,0
4
16
3
0
2
0
2
1
0
0
0
0
0
2
0
13
0
2
21
14
1
2
0
4
2
0
0
0
0
9
38
17
9
0
0
0
0
1
0
0
17895
63531
46011
291
42326
10894
6436
12606
8015
9398
6188
1048
110
29803
2222
37777
4521
12612
60991
42423
3893
7713
49671
27693
11011
8289
1085
2743
80
30207
7661
24288
50423
28566
7033
15101
16431
2164
16470
142
2,226899084
2,508397574
0,706219935
1,833839907
0,538338788
0,294605311
2,901939026
0,956581094
0,381566777
0,334180948
0,469516388
1,335625682
2,013415571
0,75207755
0,939698412
3,384038057
0,59455803
1,65302654
3,407040682
3,254462393
2,43662385
2,509850882
0,072390825
1,485542298
1,860604821
0,371140401
1,318122527
0,830450304
2,046633209
2,933806145
40,82411288
6,674825013
1,796761478
0,122806246
0,424285067
0,22100378
0,204826291
3,516200129
0,20438758
1,97915169
Fonte: Elaborado pela autora a partir dos dados disponibilizados pelo SINAN, 2015.
143
APÊNDICE II- ROTEIRO GUIA PARA A OBSERVAÇÃO SISTEMÁTICA DA
LOCALIDADE ONDE ESTÁ INSERIDA A UESF
Data:____/____/____ Hora:__________
Localidade:________________________________________________________________
1-Características espaciais da unidade de análise a ser estudada:
Neste item serão observados aspectos relativos às condições de moradia (casas
apartamentos, etc), infraestrutura (abastecimento de água, esgotamento sanitário, iluminação,
coleta de lixo, etc), situação de transporte, condições de arruamento, crescimento e
adensamento populacional, disponibilidade de serviços na localidade (comércio, creches,
escolas, terrenos baldios, aspectos sociais (associação de moradores, movimentos sociais,
filantropia, etc).
144
APÊNDICE III- ROTEIRO GUIA PARA A OBSERVAÇÃO SISTEMÁTICA DOS
PROCESSOS DE TRABALHO
(NÍVEL CENTRAL E LOCAL)
A observação buscará apontar os elementos significativos para as ações de VE da
hanseníase.
A- Ambiente de trabalho: interação entre os profissionais da equipe e da equipe com a
população;
B- Recursos disponíveis: físicos, materiais, insumos e humanos;
C- Organização do trabalho;
D- Ações de VE realizadas: descoberta do caso (detecção, diagnóstico, busca ativa de
contatos), notificação, acompanhamento do caso, investigação epidemiológica
(exame de contatos, aplicação de BCG), monitoramento e avaliação.
E- Fluxo de informações: registros, sistematização, análises das informações, relatórios,
produção das informações, divulgação, retorno das notificações;
F- Reuniões de equipe: diagnóstico da situação de saúde do território, membros
participantes, assuntos abordados;
G- Atividades educativas: individual, com a família, com a comunidade
H- Outras observações:
145
APÊNDICE IV- ROTEIRO DE ENTREVISTA COM OS SEGUINTES INFORMANTES –
CHAVE
(COORDENADOR DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA/COORDENADOR DO PROGRAMA
DE HANSENÍASE MUNICIPAL/COORDENADOR DA UESF)
DATA DO PREENCHIMENTO:____/____/_____
1-IDENTIFICAÇÃO
Nome: _______________________________________________________________________
Idade: __________
Sexo: (
Formação Acadêmica: (
(
)M
) Superior
(
)F
( ) Pós-graduação
( ) Mestrado ( ) Doutorado
) Outros:___________________ Especificar a formação acadêmica:____________________
Vínculo empregatício: (
) estatutário ( ) contratado ( ) Outro:______________________
Tempo de serviço no município de Itaboraí:____________Tempo de atuação no setor: ___________
CONTEXTO ORGANIZACIONAL
1. O que você pode dizer sobre a hanseníase no município de Itaboraí?e o Programa de
Hanseníase? E a VE da hanseníase?
2. Existe algum mecanismo de controle social na hanseníase no município de Itaboraí? Como se
dá?
- Tem Participação de movimentos sociais?
- Ouvidoria?
Gestão do PCH e Atenção Básica:
3. Como se desenvolve esse processo de gestão da VE da hanseníase em Itaboraí?O que
mudaria para melhorar?
3.1-no nível local: Como se desenvolve esse processo de gestão da VE da hanseníase
nesta área de atuação da UESF?
- Questões relativas ao orçamento.
- Orçamento destinado para VS e ações de VE da hanseníase
4. Como são planejadas e avaliadas as ações de VE da hanseníase? No nível local?
- Participação do nível local?
-Articulação do nível central (inter e intrasetorial)
Monitoramento e Avaliação:
146
5. Quais são as áreas mais críticas onde a ocorrência de hanseníase é maior no município/ nível
local?
- Como é o processo de conhecimento das áreas mais críticas?
6. Como é o fluxo de informação da VE da hanseníase?
- Sistema de informação dos dados da hanseníase
- Divulgação das informações produzidas pelas UBS/UESF e/ou o nível central sobre a
hanseníase?
_Existe Boletim Epidemiológico?
7. Como são trabalhados os indicadores (epidemiológicos e operacionais) encontrados na
hanseníase?
- Utiliza relatórios com os dados epidemiológicos?
- Como é a análise das informações, o que faz com a informação?
8. Para o Sr.(a) a implantação do COMPERJ causa/causou algum impacto na ocorrência da
hanseníase em Itaboraí? Por que?
9. Quais os aspectos positivos/negativos na organização do sistema local/central que interferem
nas ações da VE da hanseníase? E com enfrenta?
10.Quais seriam suas propostas para melhorar as ações da VE da hanseníase?
147
APÊNDICE V – ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA OS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS NAS
AÇÕES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA HANSENÍASE
(NÍVEL CENTRAL E LOCAL)
DATA DO PREENCHIMENTO:____/____/________
1-IDENTIFICAÇÃO
Nome: _______________________________________________________________________
Idade: __________
Sexo: (
Formação Acadêmica: (
( ) Doutorado ( ) Outros
)M
(
)F
) Nível técnico ( ) Superior ( )Pós-graduação ( ) Mestrado
Especificar qual a titulação acadêmica:____________________
Função:______________________________
Vínculo empregatício: (
Carga horária: ______________________________
) estatutário ( ) contratado ( ) Outro:__________________________
Tempo de serviço no município/tempo do contrato:______________________________
Tempo de atuação na UESF/UBS: ______________________
Data de implantação da UESF na localidade:_________________________
Localidade (bairro/distrito):__________________________________________
Práticas de vigilância epidemiológica da hanseníase:
1. O que você pode dizer sobre a hanseníase no município de Itaboraí? E sobre a
Vigilância Epidemiológica da hanseníase? E o Programa de hanseníase?
- Diferença entre Vigilância em Saúde e Vigilância Epidemiológica.
2. Como se dá o processo de VE da hanseníase desenvolvidos pelo setor?
-Busca ativa dos casos em adultos, em menores de 15 anos
- Busca de faltosos, abandono, vigilância de contatos intradomiciliares,
- Investigação dos “casos investigados e encerrados em relação aos notificados”
- visita domiciliares aos pacientes de hanseníase em tratamento ou que já receberam alta
3. Como são agrupadas as informações sobre os casos de hanseníase no território?
-Como são organizadas essas informações?existe relatório com os dados epidemiológicos?
-São utilizados para o planejamento das ações?reuniões técnicas? Quem participa das
reuniões?nível local? Articulação com nível central?
4. Como é o fluxo de informação (interno e externo) da VE da hanseníase?
- Sistema de informação dos dados da hanseníase, como e onde registra,
148
-Divulgação das informações produzidas pelas UBS/UESF e/ou o nível central sobre a
hanseníase?
- Existe retroalimentação das informações para as unidades notificadoras?
5. Como são trabalhados os indicadores (epidemiológicos e operacionais) encontrados na
hanseníase?
- Qual é a situação epidemiológica da localidade onde está inserida a UBS/UESF escolhida?
-Existe Boletim Epidemiológico?relatórios?mapas?
-Como são analisadas as informações?
6. Como são desenvolvidas as atividades educativas sobre a hanseníase?
- nível local (nível individual, nível coletivo)
7. Como são planejadas e avaliadas as ações de VE da hanseníase?
- Participação do nível local?
-Articulação do nível central (inter e intrasetorial) com o nível local
- Quais e como são os mecanismos de comunicação utilizados com o nível central?
8-Como é o processo de capacitação em serviço dos profissionais que atuam na VE da
hanseníase?
-Existe algum programa permanente de capacitação?
- O Sr. (a) possui alguma capacitação em hanseníase ou VE?
-Quando foi a última capacitação que o Sr.(a) participou? Assunto? Carga horária?
9- Quais os aspectos positivos/negativos na organização do sistema local/central que interferem
nas ações da VE da hanseníase? E como enfrenta as dificuldades?
10- Para o Sr.(a) a implantação do COMPERJ causa/causou algum impacto na ocorrência da
hanseníase em Itaboraí ou na sua área de abrangência?
11- Quais seriam suas propostas para melhorar o trabalho VE na hanseníase?
149
APÊNDICE VI– ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA OS PROFISSIONAIS (UESF) QUE
ATUAM NO NÍVEL LOCAL
DATA DO PREENCHIMENTO:____/____/________
1-IDENTIFICAÇÃO
Nome: _______________________________________________________________________
Idade: __________
Sexo: (
Formação Acadêmica: (
)M
(
)F
) Nível técnico ( ) Superior ( )Pós-graduação ( ) Mestrado
( ) Doutorado ( )Outros Especificar qual a titulação acadêmica:____________________
Função:______________________________
Vínculo empregatício: (
Carga horária: ______________________________
) estatutário ( ) contratado ( ) Outro:__________________________
Tempo de serviço no município/tempo do contrato:______________________________
Tempo de atuação na UESF/UBS: ______________________
Data de implantação da ESF na localidade:_________________________
Localidade (bairro/distrito):__________________________________________
Práticas de vigilância epidemiológica da hanseníase:
1. O que você pode dizer sobre a hanseníase no município de Itaboraí? E sobre a
Vigilância Epidemiológica da hanseníase? E o PCH?
- Diferença entre Vigilância em Saúde e Vigilância Epidemiológica.
2. Quais são as ações de VE da hanseníase desenvolvidas pela equipe?
-Busca ativa dos casos em adultos, em menores de 15 anos
- Busca de faltosos, abandono, vigilância de contatos intradomiciliares,
- Investigação dos “casos investigados e encerrados em relação aos notificados”
- visita domiciliares aos pacientes de hanseníase em tratamento ou que já receberam alta
3. Quais são os locais mais críticos para a hanseníase na sua área adscrita?
-Como são agrupadas as informações sobre os casos de hanseníase no território?
-Como são organizadas essas informações?
-São utilizados para o planejamento das ações? reuniões técnicas? Quem participa das
reuniões?
4. Como é o fluxo (interno e externo) de informação da VE da hanseníase?
- Sistema de informação dos dados da hanseníase
-Divulgação das informações produzidas pelas UBS/UESF e/ou o nível central sobre a
hanseníase?
- As informações trabalhadas no nível central retornam para o nível local?
150
5. Como são trabalhados os indicadores (epidemiológicos e operacionais) encontrados na
hanseníase?
- Qual é a situação epidemiológica da sua área adscrita em relação à hanseníase?
-Existe relatório com os dados epidemiológicos?
-Existe Boletim Epidemiológico?
-Como são analisadas as informações?
6. Como são desenvolvidas as atividades educativas sobre a hanseníase?
- nível individual, nível coletivo
- ações de prevenção e promoção da saúde
7. Como são planejadas e avaliadas as ações de VE da hanseníase?
- Participação da equipe?comunidade?
-Reuniões técnicas?
-Articulação do nível central (inter e intrasetorial) com o nível local
- Quais e como são os mecanismos de comunicação utilizados com o nível central
8- Quais os aspectos positivos/negativos na organização do sistema local/central que interferem
nas ações da VE da hanseníase? E como enfrenta as dificuldades?
9-Como é o processo de capacitação em serviço dos profissionais que atuam na VE da
hanseníase?
-Existe algum programa permanente de capacitação?
- O Sr. (a) possui alguma capacitação em hanseníase ou VE?
-Quando foi a última capacitação que o Sr.(a) participou? Assunto? Carga horária
10- Para o Sr.(a) a implantação do COMPERJ causa algum impacto nos índices de hanseníase
em Itaboraí ou na sua área de abrangência?
11- Quais seriam suas propostas para melhorar o trabalho da ESF na VE da hanseníase na sua
área?
151
APÊNDICE VII– ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA OS PROFISSIONAIS (ACS) –
NÍVEL LOCAL
DATA DO PREENCHIMENTO:____/____/________
1-IDENTIFICAÇÃO
Nome: _______________________________________________________________________
Idade: __________
Sexo: (
)M
(
)F
Formação Acadêmica: ( ) Nível técnico ( ) Superior ( ) Pós-graduação ( ) Mestrado
( ) Doutorado ( ) Outros Especificar qual a titulação acadêmica:____________________
Função:______________________________
Vínculo empregatício: (
Carga horária: ______________________________
) estatutário ( ) contratado ( ) Outro:__________________________
Tempo de serviço no município/tempo duração do contrato:______________________________
Tempo de atuação como ACS na localidade: _____________
Data de implantação da ESF na Localidade:______________
Localidade (bairro/distrito):________________________________________________
Práticas de vigilância epidemiológica na hanseníase:
1-O que Sr.(a) pode dizer sobre Hanseníase? E sobre a Vigilância da Hanseníase?
- sinais e sintomas da hanseníase
- dificuldade de reconhecer os sinais
2- Quais são as atividades de Vigilância da hanseníase desenvolvidas pelo senhor(a) (ACS) nesta
área?
-Busca ativa dos casos em adultos, em menores de 15 anos
- Busca de faltosos, abandono, vigilância de contatos intradomiciliares,
- Investigação dos “casos investigados e encerrados em relação aos notificados”
- Visita domiciliares aos pacientes de hanseníase em tratamento ou que já receberam alta
- Visitas para verificação se os pacientes e contatos intradomiciliares receberam a BCG
- Casos em tratamento
3-Quais são os locais mais críticos para a hanseníase na sua área adscrita? Por que o sr. (a) acha
isso?
-identificou algum paciente com os sinais e sintomas da hanseníase? Quando?Qual a faixa etária?
4- O que o sr. (a) faz quando identifica alguma pessoa com suspeita de hanseníase?
- notificação dos casos de hanseníase?
- faz algum registro? Onde?
5- Como se dá as atividades de informação para a população sobre hanseníase?
152
- nível individual, nível coletivo
- ações de prevenção e promoção da saúde
6-Como é o processo de capacitação dos ACS que atuam na VE da hanseníase?
-Existe algum programa permanente de capacitação?
- O Sr. (a) possui alguma capacitação em hanseníase ?
-Quando foi a última capacitação que o Sr.(a) participou? Assunto? Carga horária
7- Quais os aspectos positivos/negativos na organização do sistema local/central que interferem
nas ações da VE da hanseníase desenvolvidas pelo senhor(a)? E como enfrenta essas
dificuldades?
- Quais são as maiores dificuldades dentro do setor/na secretaria municipal de saúde que de alguma
forma dificulta a realização de suas atividades em relação à hanseníase na sua adscrita?
- recursos necessários( financeiro, humano, material, transporte, etc) para o desenvolvimento das
atividades
- Quais são as maiores facilidades?
08- Para o Sr.(a) a implantação do COMPERJ causa algum impacto na ocorrência da da
hanseníase em sua área de atuação?
09- Quais seriam suas propostas para melhorar o trabalho dos ACS em relação à hanseníase na
sua área?
153
APÊNDICE VIII- TERMO DE AUTORIZAÇÃO INSTITUCIONAL
PREFEITURA MUNICIPAL DE ITABORAÍ
Secretaria Municipal de Saúde
TERMO DE AUTORIZAÇÃO INSTITUCIONAL
À SONIA MARIA LIVRAMENTO DOS SANTOS BORBA
Instituição de Ensino:Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – ENSP/FIOCRUZ
Rua Leopoldo Bulhões, 1.400 andar térreo– Manguinhos. Rio de Janeiro. CEP 21.041 -210
Curso: Mestrado Profissional em Vigilância em Saúde da região leste do Estado do Rio de
Janeiro/Programa de Saúde Pública
Responsável pela pesquisa: Sonia Maria Livramento dos Santos Borba
Orientadora: Dra. Rosely Magalhães de Oliveira
Esta autorização restringe-se a utilização dos dados para realização da pesquisa intitulada
“Vigilância Epidemiológica da Hanseníase na Atenção Básica: o caso do município de Itaboraí, região
metropolitana do Rio de Janeiro” que tem como objetivo: conhecer as práticas de vigilância
epidemiológica relacionadas à Hanseníase na Atenção Básica à luz dos contextos socioeconômico e
político- organizacional.
Autorizo a realização de entrevistas através da aplicação de roteiros e de outros instrumentos de
coleta de dados, aos profissionais municipais que atuam na secretaria municipal de saúde e nas unidades
de saúde da família. Autorizo também o acesso às fontes de informações (relatórios, livros-ata, cadernos
de trabalho, etc) e banco de dados, relacionadas à Atenção Básica, a Vigilância Epidemiológica e ao
Programa de Controle da Hanseníase. Ressalto que as informações obtidas nos registros administrativos
deverão ser confidenciais e o sigilo sobre a identificação dos sujeitos de pesquisa deve ser mantido.
Ciente dos objetivos e metodologia dessa pesquisa, concordo em fornecer todos os subsídios
para seu desenvolvimento, desde que, sejam assegurados os requisitos abaixo:
 Cumprimento das determinações éticas da Resolução 466/2012 do CNS/MS,
 A garantia de solicitar e receber esclarecimentos antes, durante e depois do desenvolvimento da
pesquisa,
 Não haverá nenhuma despesa para esta instituição que seja decorrente da participação dessa
pesquisa,
 No caso do não cumprimento dos itens acima, a liberdade de retirar minha anuência a qualquer
momento da pesquisa sem penalização alguma.
____________________________________________
Assinatura e Carimbo do Secretário Municipal de Saúde de Itaboraí
Rua: Dr. Macedo, nº 10 – Centro – Itaboraí – CEP 24.800-000 Tel: (21)3639-1852
154
APÊNDICE IX – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
155
156
157
10- ANEXOS:
Anexo 1- Guia de Referência e Contrarreferência
158
159
Anexo 2- Formulário para Avaliação Neurológica Simplificada
160
161
Anexo 3- Ficha do SINAN
162
Anexo 4- Ficha de Atendimento do Serviço Social
163
DESENHO DO MAPA ELABORADO PELO SERVIÇO SOCIAL
Fonte: Arquivo pessoal Sonia Borba, 2014.
164
Anexo 5-Ficha de Investigação de Hanseníase (ficha elaborada pelo PCH municipal)
165
Anexo 6- Formulário de Vigilância de Contatos Intradomiciliares de Hanseníase (ficha
elaborada pelo MS)
166
Anexo 7- Cartão de Aprazamento
167