A incapacidade da manutenção de vias aéreas pérvias em
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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA MESTRADO PROFISSIONAL EM TERAPIA INTENSIVA JOSÉ PEREIRA LEAL PROPOSTA DE PROTOCOLO DE HIGIENE ORAL EM PACIENTE CRÍTICO BRASÍLIA 2011 INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA MESTRADO PROFISSIONAL EM TERAPIA INTENSIVA JOSÉ PEREIRA LEAL PROPOSTA DE PROTOCOLO DE HIGIENE ORAL EM PACIENTE CRÍTICO Artigo apresentado ao Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva como requisito para a obtenção do Grau de mestre em Terapia Intensiva. Orientador: Professor Dr. Douglas Ferrari. BRASÍLIA 2011 JOSÉ PEREIRA LEAL PROPOSTA DE PROTOCOLO DE HIGIENE ORAL EM PACIENTE CRÍTICO Artigo apresentado ao Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva como requisito para a obtenção do Grau de mestre em Terapia Intensiva. Orientador: Professor Dr. Douglas Ferrari. Aprovado em 17/04/2011. BANCA EXAMINADORA ____________________________________________ Prof. Dr. Douglas Ferrari Orientador ____________________________________________ Prof. _______________ Avaliador PROPOSTA DE PROTOCOLO DE HIGIENE ORAL EM PACIENTE CRÍTICO RESUMO A higiene oral é uma condição importante na promoção de saúde bucal de um paciente crítico por possibilitar desagregar biofilme por remoção mecânica ou inativá-lo por ação química. O ecossistema complexo que compõe o biofilme existente na cavidade bucal de um paciente crítico, após intubação orotraqueal e instalação de ventilação mecânica, passam a ser colonizado por patógenos que, se aspirados aos pulmões, promovem instalação de uma infecção denominada pneumonia associada à ventilação, patologia de tratamento difícil, causada por microbiota, predominantemente, gram negativo multirresistente. O estudo foi realizado objetivando promover condições de saúde bucal através da implementação de protocolo de higiene a paciente crítico, Inserindo a promoção de saúde bucal no contexto da saúde geral e prevenindo complicações associada às más condições de saúde bucal. Foi realizada a partir de uma revisão bibliográfica através do banco de dados da Pubmed, Medline, Lilacs e Scielo, utilizando como descritores as palavras oral-care, clorexidina, paciente crítico e pneumonia associada à ventilação, considerando artigos publicados de janeiro de 2002 a abril de 2011. Os resultados convergem para a inserção de profissional habilitado em saúde oral na equipe multidisciplinar de assistência ao paciente crítico para que possa ser instituído terapêutica especializada e direcionada à prevenção de agravos e à promoção de saúde geral, visando minimizar riscos e melhorar as condições clínicas do paciente. Palavras-chave: Higiene bucal. Paciente critico. Pneumonia ABSTRACT Oral hygiene is na important requeriment im promoting oral health of a critically ill patient because it allows disaggregate biofilm by mechanical removal or inactivate it by chemical action. The complex ecosystem that makes up the existing biofilm in the oral cavity of a critically ill patient after tracheal intubation and installation of mechanical ventilation, become colonized by pathogens which ventilatorassociated pneumonia, a pathology difficult to treat, caused by microbiota predominantly multiresistant gram negative. The study was realized aiming to promote oral health status by implementing hygiene protocol to critical patient, inserting the promotion of oral health in the context of overall health and preventing complications with bad conditions oral health. It was made from a literature review through the database of Pubmed, Medline, Lilacs and Scielo using the as words descriptors oral-care, chlorhexidine, critical patient and ventilator-associated pneumonia, considering articles published from January 2002 to April 2011. The results converge to the inclusion of a qualified professional in oral health care in the multidisciplinary team to critically ill patients so that can be instituted a specialized treatment and aimed at preventing disease and promoting overall heath in order to minimize risks and improve the patient’s clinical conditions. Key-words: Oral hygiene. Critical patient. Pneumonia INTRODUÇÃO As condições de deficiência de higiene oral de pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) é freqüente, possivelmente, pelo desconhecimento de técnicas adequadas pelas equipes da terapia intensiva. A higienização oral precária desencadeia periodontites, gengivites, otites, rinofaringites e xerostomia, podendo potencializar focos de infecção nosocomial. A infecção, em paciente de UTI, é uma complicação que eleva a mortalidade, podendo ser de origem endógena ou exógena (SANTOS, 2008). A higiene oral é uma condição importante na promoção de saúde bucal, sendo geralmente associada à prevenção de infecções relacionada à presença de biofilme bacteriano como as doenças cárie e a periodontal que acometem tecidos mineralizados, destruindo-os. A remoção de bacteriano com uso de métodos mecânicos, escovação com dentifrício e uso do fio dental, é o principal mecanismo de prevenção das patologias mais freqüentes na boca, as doenças cárie e periodontal. A realização destes métodos requer habilidade motora, dedicação e técnica apropriada capaz de desorganizar o biofilme bacteriano aderido às estruturas que compõem a boca. A pneumonia é uma infecção que acomete o parênquima pulmonar, podendo ser classificada como hospitalar quando é adquirida ou se relaciona ao meio intra-hospitalar. A má condição de saúde bucal do paciente crítico se relaciona diretamente com a ocorrência de pneumonia nosocomial. A intubação traqueal, por desencadear perda da condição de defesa do sistema respiratório, interfere na ocorrência de pneumonia por permitir a migração de micorganismos para o parênquima pulmonar colonizando-o, sendo denominada de pneumonia associada à ventilação (PAV). Manifesta-se, geralmente, após 48 horas de instalação da via aérea avançada. No paciente crítico geralmente ocorre a incapacidade de realizar o autocuidado relacionado à higiene bucal; por outro lado as terapêuticas instituídas causam alterações nas condições de proteção fisiológica da boca por perda da capacidade de selamento dos lábios, diminuição do fluxo de saliva, permitindo mudanças no biofilme bacteriano por colonização de flora constituída, prevalentemente, por bactérias gram negativa mais agressiva, podendo alcançar novos sítios desencadeando infecção nosocomial. O cuidado de higiene oral em paciente internado é realizado por um profissional da equipe de enfermagem, geralmente do nível médio, sendo pouco valorizado, considerando a quantidade de agravos instabilizadores da saúde. A assistência prestada, por desconhecimento, não é considerada como um fator importante na promoção de saúde geral, sendo executados procedimentos conforme as concepções pessoais ou culturais e, muitas vezes, é um cuidado negligenciado na assistência à saúde. Esta situação atual cria uma lacuna no processo de cuidar, permitindo a inserção do cirurgiãodentista na assistência especializada à saúde oral de paciente crítico para que as más condições de saúde bucal não seja um fator adicional de aumento de custo, sofrimento e agravamento no quadro clínico. Os controles mecânico e químico do biofilme bacteriano configuram como métodos adicionais na prevenção de agravos por ação direta sobre micorganismos colonizadores do biofilme bacteriano, seja removendo-os por escovação ou eliminando-os por ação da anti-sepsia com clorexidina. A inserção do cirurgião-dentista na assistência direta ao paciente crítico norteia a implementação do cuidado de saúde bucal baseada em protocolo e nas necessidades individualizadas de saúde do paciente crítico, associando-se a intervenção multidisciplinar, integrando a saúde bucal no contexto de promoção de saúde geral. OBJETIVOS Promover condições de saúde bucal através da implementação de protocolo de higiene a paciente crítico, Inserindo a promoção de saúde bucal no contexto da saúde geral de paciente critico. Implementar assistência individualizada de saúde oral ao paciente crítico, prevenir complicações associada às más condições de saúde bucal. MATERIAL E MÉTODO Para nortear o estudo optou-se por uma revisão bibliográfica através do banco de dados da Pubmed, Medline, Lilacs, Scielo,direcionando ao objeto de estudo, incluindo livros, publicações, avulsos, monografias, jornais, entre outros. Utilizou-se como palavras-chave oral-care, clorexidina, paciente crítico e pneumonia associada à ventilação para selecionar os artigos relacionados ao tema, considerando o período de publicação de janeiro de 2002 a abril de 2011. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA CONDICIONANTES DE DOENÇA BUCAL As superfíceis e interfaces do corpo são expostas a colonizações por uma variedade enorme de microrganismos, geralmente vivendo em harmonia com o hospedeiro, sendo o número deles controlado em decorrência da descamação constante que ocorre nas superfícies. No entanto, na cavidade bucal existem tecidos moles com as mesmas características e superfícies duras não descamativas que compõem os dentes e favorecem acúmulo de depósitos de microrganismos que são responsáveis por ocorrência de cáries, gengivites, doenças periodontais, infecções perimplantes e estomatites. A qualidade de saúde é alcançada quando se consegue remover diária e regularmente a placa bacteriana da superfície dentária por métodos de higiene, pois se reduz a quantidade de microrganismos e a possibilidade de magnitude dos efeitos patogênicos, interferindo na quantidade de irritantes, como ácidos, endotoxinas e antígenos capazes de destruir dentes e tecidos de suporte (LANG; MOMBELLI; ATTSTRÖM, 2010). O biofilme é definido como um ecossistema complexo com matriz bacteriana encapsulada, organizada para auto-sobrevivência e proliferação sobre as superfícies dos dentes (MARTINS, 2007). Para Haake et al (2004) a placa bacteriana é um biofilme associado ao hospedeiro. Inicialmente a comunidade do biofilme é formada através de interações bacteriana com o dente e também de interações físicas e fisiológicas entre diferentes espécies da massa bacteriana. A placa corresponde a depósitos moles aderidos a superfície do dente ou de outras estruturas duras da cavidade bucal, com características microbianas variadas conforme se localize em região supra ou subgengival. Os microrganismos estão imerso em uma matriz intercelular, correspondendo a 20 a 30% do peso, contendo algumas outras células do hospedeiro como as epiteliais, os macrófagos e leucócitos. Na matriz existem materiais orgânicos como polissacarídeos, proteínas, glicoproteínas e lipídios e materiais inorgânicos como cálcio e fósforo, e em menores quantidades, sódio, potássio e flúor, sendo os minerais predominantemente de origem salivar quando associado à placa supragengival. Na doença periodontal a complexidade da relação parasita-hospedeiro é intensificada de diversas formas pela presença de um dente. As bactérias colonizadoras geralmente estão fora do corpo e menos sujeitas à ação de potentes mecanismos utilizados pelos tecidos do hospedeiro para procurar destruir o microrganismo. A concentração dos íons hidrogênio, o potencial de oxirredução e enzimas proteolíticas afetam o desempenho da defesa do hospedeiro. O dente pode apresentar locais como nos túbulos dentinários, em fissuras dentárias ou em áreas desmineralizadas onde os microrganismos permanecem praticamente ocultos durante o tratamento da doença, podendo ressurgir e causar problemas futuros (SOCRANSKY; HOFFAJEE, 2010). A placa bacteriana causa reações inflamatórias e imunes visivelmente microscópico e clínico em gengivite e periodontite, podendo afetar sítios em diferentes intensidades no mesmo paciente. Em alguns sítios o processo inflamatório é contido na gengiva por período de tempo prolongado podendo permanecer sem nenhuma progressão da doença nos tecidos mais profundos, já em outros sítios, a destruição ativa dos tecidos periodontais pode ocorrer por conseqüência de fatores do hospedeiro e dos parasitas. Um desequilíbrio na relação hospedeiro-paciente pode permitir a perda da inserção conjuntiva e perda óssea alveolar progredindo para envolver porções apicais do periodonto de sustentação por reabsorção óssea mediada por osteoclastos (KINANE; BERGLUNDH; LINDHE, 2010). Cárie é uma das doenças mais prevalente no homem, caracterizada por destruição progressiva dos dentes afetados, sendo decorrente da desmineralização dos componentes minerais do dente, visível, macroscopicamente, por cavitações em esmalte e dentina. É considerada de origem multifatorial, necessitando de microbiota bucal cariogênica, hospedeiro susceptível, substrato adequado interagindo de forma dinâmica e por período de tempo suficiente para instabilizar o equilíbrio dinâmico da reação desmineralização e remineralização (ZUCCO et al, 2010). A predominância da reação desmineralização, favorecida por pH ácido e inferior ao nível crítico, permite a ocorrência manchas brancas foscas características do primeiro estágio clínico da doença cárie dentária, visível clinicamente. Com a persistência das condições desfavoráveis ao esmalte do dente, manifesta-se cavitação, geralmente em áreas de maior dificuldade de remoção do biofilme bacteriano, que progride acometendo o esmalte, a dentina e a polpa dentária, comprometendo a vitalidade do elemento dentário, podendo destruí-lo completamente. A gengivite induzida por placa bacteriana é resultante da interação entre os microrganismos da placa do biofilme dental e os tecidos e células inflamatórias do hospedeiro. Vários fatores podem contribuir, dentre eles os cálculos, por constituir maior capacidade de reter microrganismos e dificultar a sua remoção por meio de técnicas de controle de placa utilizada pelo paciente. A gengivite se manifesta por sinais clínicos de mudança de coloração, contorno, consistência e sangramento gengival à sondagem periodontal (NOVAK, 2004). Periodontite é uma doença inflamatória dos tecidos de suporte, causada por microrganismos, resultando em progressiva destruição do osso alveolar e do ligamento periodontal, por perda de inserção clinicamente detectada, desencadeando bolsa periodontal e retração gengival (NOVAK, 2004). A destruição progressiva do osso alveolar manifesta-se por aumento da coroa clínica do dente, mobilidade dentária aumentada, giroversão e perda do elemento dentário acometido. A doença tem curso evolutivo sem presença de dor, configurando-se como a segunda patologia responsável por perdas de elementos dentários. O cálculo usualmente representa a placa bacteriana mineralizada como resultado da calcificação de componentes da saliva, de componentes do exsudato inflamatório da bolsa periodontal, podendo ser classificado em supragengival ou subgengival e servindo de meio ideal para aderência bacteriana. O cálculo supragengival corresponde a uma massa de coloração variando de branco-amarelada a amarelo-acastanhada ou mesmo de cor marrom e de dureza moderada. A formação não é dependente somente da placa bacteriana, mas de secreção das glândulas salivares, sendo de mais freqüente localização próximo a saída dos ductos das glândulas salivares maiores. O subgengival pode ser detectado pela sensibilidade tátil durante a sondagem do sulco periodontal, tornando-se de fácil visualização em imagem radiográfica. Ao exame físico torna-se visível com o afastamento da margem gengival com o jato de ar ou retração subgengival por instrumento, apresentando como uma massa dura de cor marrom ou preta de superfície rugosa. Geralmente o cálculo é encontrado a partir da junção cemento-esmalte até o fundo da bolsa periodontal, no entanto, pode ser encontrado até a 0,5 mm a extensão apical da bolsa periodontal, abrigando continuamente a placa viável sobre a sua superfície. A composição da placa bacteriana difere se for supragengival ou subgengival, sendo que nas bolsas periodontais profundas têm predomínio de microorganismos anaeróbicos estritos que contribuem pouco para o início da doença periodontal (LANG; MOMBELLI; ATTSTRÖM, 2010). HIGIENE ORAL A higiene bucal correta e regular, realizada com o uso de escova, fio e creme dental, é a forma mais eficaz do autocontrole do biofilme, sendo capaz de manter mínimas concentrações bacterianas nas superfícies dos elementos dentários. A execução correta desses métodos evita a instalação de doenças por limitar a ação dos microrganismos cariogênicos e odontopatogênicos (FERREIRA, 2009). A escovação consiste em desagregar e remover os depósitos microbianos aderidos, através da ação mecânica das cerdas da escova e do manuseio correto dela. A substituição da escova se faz necessário quando ocorre a perda da capacidade de desagregar o biofilme por alteração do posicionamento das cerdas por inclinação e por desgaste da porta ativa das cerdas (MOREIRA, 2007). As regiões interproximais são áreas de difícil alcance às técnicas convencionais de higiene bucal com escovação. È necessário adequar as características do espaço a um material apropriado que seja capaz de remover o biofilme nos espaços interproximais. Dentre os materiais disponíveis o fio dental ou a fita dental são indicados para espaços estreitos. Ao manuseá-los, deve-se ultrapassar o ponto de contato entre os elementos dentários e adentrar no sulco gengival a profundidade de 2,0 a 3,5 milimetros removendo a placa subgengival. Para o controle químico da placa dental é necessário o uso de substâncias antimicrobianas que ajam na microbiota desequilibrada, possibilitando o paciente a manter, posteriormente, a harmonia em relação à microbiota bucal e aos tecidos do sistema estomatognático. A clorexidina é diguanido-hexano com propriedades anti-sépticas acentuada quando utilizada em concentação maior ou igual a 0,12% e freqüência mínima de uso por duas vezes ao dia, sendo capaz de inibir o desenvolvimento da placa bacteriana, cálculo e gengivite (PERRY, 2004). Zucco et al (2010) relata que a clorexidina tem efeito na redução nos níveis de microrganismos, por longo período de tempo, mesmo após a interrupção do tratamento, por afetar a atividade metabólica da bactéria como bacteriostática ou bactericida. Em baixas concentrações, age como bacteriostática, por mudar a função da membrana celular e extravasamento dos constituintes intracelular. Em concentrações elevadas, comporta-se como bactericida, por causar precipitação irreversível do conteúdo celular. Para Addy e Moran (2010) a clorexidina é uma potente substância antibacteriana que, ao ser aplicada em superfícies, adsorve imediatamente a superfícies, inclusive a superfície que recobre os dentes, mantendo um poder bacteriostático por período de tempo superior a doze horas e pouca incidência de efeitos colaterais. No entanto, em altas concentrações e uso prolongado, a clorexidina é considerada um coadjuvante no manchamento externo de dentes, resinas compostas e língua; porém, Nahsan et al (2009) não encontraram manchamentos externos quando utilizada a 0,12% e por longo período. Comparando a efetividade do gluconato de clorexidina a 0,12% com o listerine (mistura fenólica), em paciente que realizaram cirurgia cardíaca aberta, Houston et al (2002) analisaram o escarro expectorado pós-extubação de quando permaneceram intubados por mais de 24 horas, identificando uma taxa de pneumonia reduzida em 71% no grupo de pacientes que realizaram a limpeza da cavidade oral no pré e no pós-operatório com clorexidina. Em estudo randomizado realizado por Koeman et al (2006) em dois hospitais universitários e três hospitais gerais em UTI mistas na Holanda, o uso de clorexidina para descontaminação da orofaringe a cada seis horas reduziu o risco diário da PAV em 65% dos pacientes, presumindo ser uma intervenção alternativa para prevenção pelo perfil de segurança apresentado mesmo quando em uso por longo período. Atualmente, a clorexidina é um dos antimicrobianos mais potentes, bem como é utilizada como padrão em relação a outros agentes antimicrobianos para anti-sepsia bucal (HORTENSE et al, 2010). A Agência Nacional de Vigilância Sanitária indica, dentre as medidas fortemente recomendadas para a prevenção de pneumonias hospitalares e da mortalidade relacionada à ventilação mecânica, o uso de clorexidina veículo oral a 0,12% ou 0,2% para erradicar a colonização bacteriana da orofaringe com o objetivo de reduzir a ocorrência de PAV (BRASIL, 2009). EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NA COMPREENSÃO DA SAÚDE ORAL Segundo Morais et al (2007) os intensivistas tem pouca noção de atuação em relação a problemas que afetam a boca, assim como não está bem incorporado a importância dos cuidados orais aos pacientes críticos, salvo as situações em que acometimento direto da boca como traumas, lesões inflamatórias severas, sangramentos, com tendência a não ser percebido problemas ou a não correlação da saúde bucal com a sistêmica. Em geral, somente os cardiologistas têm a consciência de que a doença periodontal pode ser importante se relacionada com as endocardites infecciosas, desconhecendo os outros riscos. No entanto, as alterações no biofilme bucal ganharam fundamental importância em imunossupressão e com inserção de estruturas necessárias e terapêuticas com cânula endotraqueal por abrirem o sistema facilitando o transporte de germes. O contato entre a cavidade bucal e sistema respiratório desencadeada pelos dispositivos terapêuticos traz a possibilidade de enfatizar que o sistema respiratório começa pela boca, necessitando de interação capaz de minimizar potentes complicações provenientes deste sistema. Segundo Amaral, Cortês e Pires (2009) negligenciar os cuidados de saúde oral constitui um fator de risco para o desenvolvimento de pneumonia nosocomial. O paciente crítico necessita de um profissional qualificado para realizar o monitoramento e a descontaminação da cavidade oral dos pacientes como um aliado na redução da colonização por patógenos orais e, consequentemente, na incidência de pneumonia nosocomial. Miranda e Montenegro (2010) afirmam que a equipe de enfermagem tem dificuldade de executar técnicas de higiene oral adequada devido a dificuldades com a abertura limitada da boca do paciente, impedindo a limpeza de estruturas que compõem o sistema estomatognático necessitando conhecer como controlar a presença de focos inflamatórios causados pelo biofilme bacteriano. Ao tratarem um paciente traqueostomizado, portador de demência , hipertensão, nefropatia e pneumopatia intervieram melhorando as condições de saúde bucal ao eliminarem o biofilme e o cálculo supragengival por raspagem, profilaxia, antissepsia com clorexidina 0,12% a cada 12 horas e aplicação tópica de gel acidulado 1,23% durante seis dias controlando as condições de saúde da boca do paciente, condição indispensável ao não surgimento de enfermidades oportunistas, valorizando a participação do cirurgião-dentista na equipe multidisciplinar de assistência ao paciente crítico. PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO A PAV, dentre as pneumonia adquirida em hospital, tem representado um desafio diagnóstico e terapêutico a medicina atual por ser causada patógenos multirresistentes, desenvolvidos ao longo dos anos, e a vários outros fatores relacionados terapêutica ou ao próprio quadro clínico do paciente. Ventilação mecânica constitui-se um campo repleto de perigos para os doentes, incluindo-se a necessidade de prevenção da PAV por ser um processo que envolvendo um amplo espectro de patógenos e interações complexas com as defesas do hospedeiro. Geralmente a PAV é causada por bactérias que se originam da orofaringe. O tubo endotraqueal aumenta o risco de PAV ao fornecer um nicho para o crescimento das bactérias do biofilme e infecções causadas por bactérias multirresistente. A incapacidade da manutenção de vias aéreas pérvias em paciente crítico, em diversas situações, faz necessária a realização de via aérea avançada para promover a ventilação eficiente. A inserção da cânula ocorre através boca ou das fossas nasais. Ao ser entubado, o paciente perde os mecanismos fisiológicos de proteção do sistema respiratório, ao mesmo tempo em que abre o sistema, o acúmulo de secreção na orofaringe e região subglótica passa a abrigar patógenos agressivos antes não constituintes da flora bucal. O preparo da cavidade bucal com anti-sépticos a base de clorexidina antes da intubação e, de forma intermitente, durante a ventilação mecânica, constitui-se o mecanismo mais significativo na prevenção de infecção no trato respiratório inferior. Ao negligenciar a higiene bucal do paciente crítico, o biofilme adquirido desencadeia elevada concentração de patógenos na saliva, podendo alcançar os pulmões e comprometer as defesas do pacientes na UTI (OLIVEIRA et al, 2007). A PAV é um agravo ocorrido quando o paciente é intubado e tem a desabilitação de suas defesas pela permanência do tubo endotraqueal. Neste caso, os microrganismos conseguem facilmente superar as defesas do organismo penetrando nos pulmões pelas laterais do balonete da cânula. Os agentes agressores são geralmente constituídos por germes gram-negativos multirresistentes como pseudomonas aeruginosa, acinetobacter spp, Staphylococus aureus, Escherihia coli, Klebsiela spp, Enterodacter spp e Proteus mirabiis (PEAR; STOESSEL; SHOEMAKE, 2007). Ao avaliar a colonização orofaringea de crianças admitidas em UTIs, visando verificar a influência da higiene oral para a prevenção de pneumonia associada à ventilação pulmonar kusahara, Pertenili e Pedreira (2007) identificaram frequência elevada de microrganismo patogênico ao coletar material, nas primeiras 24 horas de internação na unidade, em regiões da orofaringe posterior e tonsilar, com 41,8% da flora composta por micorganismos patogênicos, sendo 95,6% deles resistentes a antibióticos. Foram encontrados com maior frequencia Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumanii, Klebisiella pneumoniae e Enterobacter spp. Houve significativa predominância em portadores de doenças crônicas, desnutrição e crianças com maior tempo de internação antes de adentrar na UTI. Oliveira et al (2007), ao avaliarem a possibilidade de os micorganismos causadores de pneumonia nosocomial em paciente internados em UTI estarem associados ao biofilme oral avaliaram 30 pacientes, coletaram biofilme no primeiro molar superior ou no elemento imediatamente próximo quando não estava presente na boca, no dorso da língua e no tubo para identificar a presença de patógenos respiratórios no biofilme bucal. Conforme a pesquisa, encontraram com maior índice as infecções causadas por S. pneumoniae em 23,3% e P. aeruginosa em 20,0%. Quanto ao local, foram encontrados os mesmos microrganismos em um local apenas, com a distribuição de 6,6% na língua, em 6,6% no biofilme dental e em 23,3% no tubo. Em dois locais pesquisados, apresentaram-se com freqüência de 6,6% no tubo e no biofilme dental, em 13,2% estava presente no biofilme e na língua; no entanto foi encontrado nos três locais examinados com freqüência de 43,3%. Os resultados apontam que a cavidade bucal de pacientes internados em UTI pode servir como reservatório de patógenos associado à pneumonia nosocomial e necessita de procedimentos específicos para o controle da flora colonizadora da cavidade bucal, prevenindo a ocorrência de pneumonia ATUAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM PACIENTE CRÍTICO Segundo Oliveira et al (2007) a cavidade bucal de pacientes críticos em UTI pode constituirse como reservatório importante de patógenos respiratórios associado à pneumonia nosocomial. O cirurgião-dentista ao inserir-se a equipe multiprofissional traz benefícios ao paciente por possibilidade de intervenção nas condições bucais que geralmente são negligenciadas em paciente crítico, demonstrando-se aliado a medidas profiláticas no combate a pneumonias nosocomiais (MORAIS, et al, 2007). Quando presente nas equipes das UTIs, pode interagir com ações classificadas desde o nível primário de prevenção, colaborando por prevenir infecções hospitalares, diminuindo o tempo de internação e o uso de medicamentos pelo paciente crítico, facilitando de forma efetiva para o bem-estar e a dignidade do paciente (MARTINS, 2009). Pacientes com intubação traqueal e pacientes inconscientes apresentam mudanças na mucosa oral e requerem adaptações de abordagens de higiene oral para atender às necessidades de promoção de saúde bucal, necessitando de higiene oral especializada e com maior freqüência minimizando o risco de aspirar resíduos e de desenvolver pneumonia por aspiração, assim como para prevenir ressecamento e mucosite. As secreções acumuladas na boca de paciente inconsciente geralmente contêm bactérias gram-negativas que causam pneumonias se aspiradas aos pulmões. A realização da higiene bucal especializada associada à aspiração de secreção é capaz de asseguram condições que minimizam a colonização pulmonar (POTTER; PERRY, 2006). Amaral, Cortês e Pires (2009) afirmam que a higiene oral de pacientes internados em UTI é normalmente precária, somam-se a diminuição da limpeza natural da boca promovida pela mastigação de alimentos duros e fibrosos e pela movimentação da língua e da bochecha durante a fala, a redução do fluxo salivar contribuindo para o aumento da complexidade do biofilme bacteriano pela colonização de patógenos respiratórios. O baixo fluxo salivar influencia diretamente na quantidade de enzimas e imunoglobulinas que atuam como uma barreira de defesa ao ataque das bactérias. Na ausência da remoção do biofilme, ocorrem alterações na complexidade do biofilme, aumentando de volume, permitindo colonização por outros patógenos e propiciando maior proteção aos micorganismos que o constituem. A higiene bucal do paciente crítico se torna complexa pela impossibilidade de o cliente participar ativamente da terapêutica odontológica e por procedimentos invasivos a que é submetido. Esse quadro clínico dificulta a desagregação mecânica do biofilme por limitação da abertura bucal necessária ao manuseio seguro e completo em uma técnica de escovação. Assim, o profissional necessita prestar assistência à saúde bucal com maior habilidade, conhecer e avaliar precisamente os procedimentos invasivos existentes no espaço da cavidade bucal durante a atenção prestada ao paciente crítico. O controle químico da placa bacteriana sempre foi muito utilizado em pacientes com necessidades especiais, como deficientes motores e mentais, por normalmente apresentam dificuldades psicomotoras para realizarem a higiene oral por meios mecânicos adequados, sendo considerado um valioso aliado na manutenção da saúde bucal destes pacientes. O profissional cirurgião-dentista deve intervir articulando-se a equipe multidisciplinar, compreendendo também os fatores patológicos gerais para melhor abordar o cliente crítico, ao mesmo tempo em que permite o desenvolvimento funcional de toda a equipe com aquisição de qualidade de assistência ao paciente (MORAIS et al, 2007). Segundo Walker (2009) a baixa prioridade dada ao procedimento odontológico é um obstáculo à integração do cirurgião-dentista nas equipes multidisciplinares em unidade de terapia intensiva diante dos numerosos problemas apresentados pelos pacientes críticos, no entanto, é necessário realizar a avaliação e a instituição de cuidados orais para evitar infecções e detectar precocemente lesões pré-malignas. PROTOCOLO DE SAÚDE BUCAL Kahn et al (2008), em pesquisa avaliando a existência de controle de infecção oral em pacientes internados nos hospitais do Estado do Rio de Janeiro, identificaram em 32% das instituições ocorriam a avaliação da cavidade bucal em pré-operatório, sendo a presença de um protocolo de controle de placa bacteriana presente apenas em 15% dos hospitais analisados. Os métodos utilizados para realizar a higiene oral distribuíram se em escovação (32%), fio dental (9%), solução anti-séptica (56%) e outros métodos (3%). Dentre as soluções utilizadas para ação química sobre o biofilme bacteriano o periogard esteve presente em 18% das substancias. Quando questionados sobre a existência de algum procedimento na instituição destinados ao paciente internado e dependente dos cuidados profissionais em UTI, 39% das instituições responderam positivamente, 48% responderam negativamente e 13% não emitiram respostas. Dentre os que responderam positivamente, os métodos padronizados para o controle de placa bacteriano distribuíram em uso de solução anti-séptica (31%), escovação (26%), gazes (11%) e sem padronização (32%). Consideram, portanto, ser necessário o investimento em implementação de protocolos de cuidados com saúde oral por ser uma medida valiosa quanto a diminuição dos riscos de doenças infecciosas sistêmicas por contribuir na diminuição (em parte) da morbidade e da mortalidade de paciente internados em UTI. Um protocolo é capaz de normatizar uma sequencia técnica de ações considerando as necessidades de saúde do paciente e constituindo uma forma organizada e planejada de assistência à saúde do paciente crítico considerando o estado de saúde bucal, inserindo-o no contexto da promoção de saúde geral por minimizar a possibilidade de agravo decorrente da presença de microrganismos da boca ou de outras lesões a que o paciente fica susceptível quando em estado crítico. A cavidade da boca tem sido considerada como um reservatório potente de patógenos respiratórios, evidenciando-se a importância da higiene oral como um meio de prevenir diversas patologias, fazendo ser necessário criar protocolo para nortear o controle de infecção da cavidade oral capaz de contribuir com a redução da mortalidade de pacientes internados (KAHN et al, 2008). Recomendações de assistência/ações em saúde oral em paciente crítico 1- Promover a capacitação da equipe multidisciplinar para fornecer competências na assistência à saúde bucal dos pacientes críticos; 2– Avaliar as necessidades individuais do paciente ao admitir na unidade. A Avaliação da condição clínica do paciente consiste em anamnese, exame extrabucal, exame intrabucal, intercorrências, queixa principal e planejamento do tratamento odontológico. Manter a biossegurança durante os atendimentos. 3- Determinar freqüência de reavaliação de acordo com o caso clínico; 4- Ajustar a técnica de higiene e realizar identificação imediata de problemas bucais do paciente após admissão na UTI; 5 - Determinar a freqüência de higiene bucal por escovação; 6- Realizar técnica de aspiração da orofaringe antes, durante e após a escovação; 7- Determinar a freqüência da anti-sepsia com clorexidina 0,12% através de swab ou bochecho conforme o quadro clínico e o nível de consciência; 9- Determinar a freqüência do umedecimento das mucosas de acordo com o risco de lesão nas estruturas do sistema estomatognático; 10- Avaliar capacidade de abertura bucal e colaboração durante os procedimentos; 11- Promover aspiração de cavidade bucal quando necessário e antes da realização das mudanças de decúbito; 12- Realizar anti-sepsia antes da promoção de via aérea avançada; 13- Realizar aspiração subgótica contínua ou intermitente a cada duas horas, a baixa pressão; 14- Manter cabeceira elevada de 30° a 45°; 15- Priorizar gavagem por sondagem nasoenteral (SNE); 16- Avaliar integridade de tecidos moles e prevenir ocorrência de Ulcerações por contato traumático das mucosas com cânulas, sondas e fixadores; 17- Promover meio bucal em pH neutro por aplicação de flúor conforme a atividade de placa; 18- Manter boca com níveis de placa bacteriana aceitável através da profilaxia profissional; 19- Avaliar Regressão de focos inflamatórios; 20- Realizar remoção de cálculos supragengival por quadrantes conforme a estabilidade clínica do paciente; 21-Remover focos retentivos de placa bacteriana conforme o estado geral do paciente; 22- Realizar adequação de meio bucal, restaurações atraumáticas se houver condições clínicas; 23- Integrar-se a equipe multidisciplinar na promoção de saúde do paciente crítico; 24- Determinar o nível de risco para agravos associado à saúde bucal; BAIXO RISCO – Sem vias aéreas avançada, pouco biofilme bacteriano, capaz de realizar o autocuidado, presença de gengivite localizada e ausência de doença periodontal; Intervir de acordo com a necessidade terapêutica e realizar cuidados de manutenção. Programar duas escovações por dia com dentifrício, avaliar a técnica de higiene oral e ajustá-la para melhorar a capacidade de remoção do biofilme. Realizar bochecho por um minuto com solução de clorexidina aquosa 0,12% duas vezes ao dia em horário intercalado com a escovação. Utilizar fio dental uma vez ao dia. Avaliar controle do estado de saúde da boca. RISCO MODERADO- Dependente dos cuidados da equipe multidisciplinar, com vias éreas avançadas por traqueostomia, SNE, consciente ou sob sedação; Intervir de acordo com a necessidade terapêutica. Realizar duas escovações por dia; ajustar a técnica de higiene oral para melhorar a capacidade de remoção do biofilme pela equipe. Realizar antissepsia da cavidade oral quatro vez ao dia. Utilizar fio dental uma vez ao dia, conforme tolerância de abertura bucal. Realizar raspagem supragengival por quadrante. Instituir terapêutica com fluorterapia conforme atividade de placa. Realizar adequação de meio bucal ou tratamento restaurador atraumático (TRA). Remover focos de retenção de placa. Promover cabeceira elevada. Aspirar vias aéreas antes das mobilizações no leito e se necessário. Avaliar controle do estado de saúde da boca reajustando a freqüência de acordo com o quadro clínico ALTO RISCO – com vias aéreas avançadas (tubo orotraqueal), biofilmes globosos, doença periodontal ativa e avançada, trismo, doença sistêmica imunossupressora, SNE, inconsciência ou sedação profunda; Priorizar a realização da antissepsia com clorexidina 0,12% antes da intubação. Evitar reintubações. Realizar ações de promoção de saúde oral até alcançar estabilidade, intervir de forma agressiva no controle do biofilme bacteriano com antissepsia de 4/4 horas. Umedecer as mucosas a cada duas horas, massagear os lábios a cada duas horas se estiver com mucosa íntegra . Avaliar integridade dos lábios a cada 12 horas. Mudar a posição do tubo orotraqueal a cada 8 horas. Aspirar cavidade oral antes da mobilização no leito e quando necessário. Realizar aspiração subglótica contínua ou intermitente a baixa pressão de acordo com a quantidade de secreção. Manter cabeceira elevada com ângulo mínimo de 30º. Higienizar as mãos antes e após os procedimentos. Reconhecer permanência de vias aéreas eficaz por intubação antes, durante e após procedimentos odontológicos. Ao permitir maior manuseio da cavidade bucal, inserir técnica de escovação para remoção mecânica do biofilme duas vezes ao dia em horário intercalado a antissepsia com intervalo mínimo de duas horas. Promover ajuste de condutas de acordo com a evolução clínica e a estabilidade do sistema estomatognático. 25- Identificar potenciais para necessidade de intervenções mais agressivas; 26- Supervisionar e reajustar o cuidado de saúde oral realizados pela equipe multidisciplinar; 27- Eleger método indicado a higiene das regiões interproximais e distais dos últimos elementos das arcadas dentária através do uso do fio dental, utilizar recursos facilitadores da técnica de acordo com o paciente; 28-Realizar profilaxia profissional de acordo com as condições de saúde bucal do paciente; 29- Realizar proteção tecidual quando houver perda do selamento labial; 30- Avaliar mucosite e instituir protocolo conforme risco ou presença de mucosite; 31- Identificar candidíase bucal e discutir o tratamento com intensivista; 32- Ajustar os cuidados ao grau de dependência do paciente, capacitando-o ao autocuidado ou ajustando as habilidades da equipe multidisciplinar; 33- Determinar plano de ação em relação a carie, gengivite, doença periodontal, lesões de tecidos moles, halitose, mucosite e candidíase para estabilizar o estado de saúde da boca, minimizando a possibilidade de agravos no quadro clínico; 34- Orientar de hábitos higiênicos saudáveis; 35- Orientar de hábitos alimentares saudáveis a saúde bucal; 36- Ensinar o cuidador familiar para capacitação do autocuidado em saúde oral de paciente critico em assistência domiciliar. CONCLUSÃO A capacitação da equipe realizada por um profissional habilitado, juntamente com a assistência à saúde oral realizada por cirurgião-dentista permite concentrar todos os requisitos para se obter e manter elevado padrão de saúde oral e dental reduzindo a exposição de pacientes críticos a riscos que desencadeiam agravamento no quadro clínico e elevam os custos com permanência e uso de antibioticoterapia de amplo espectro. O protocolo se propõe a normatizar o restabelecimento e manutenção de saúde bucal de paciente crítico incluindo o diagnóstico, a proteção de agravos adquirida após a hospitalização, ao equilíbrio das condições de saúde bucal como mecanismo indispensável à saúde geral através do controle do biofilme bacteriano e de microrganismos invasores do parênquima pulmonar, possibilitando a recuperação rápida do paciente bem como evitando complicações que conduzam ao óbito. As ações terapêuticas incluem intervenções em níveis variados, de acordo com o estado de saúde do paciente, instituindo protocolo de promoção de saúde com intervenções em boca com estado íntegro, boca com estado comprometido, mucosite, candidíase, xerostomia, lesões pré malignizaveis, dentre outras, permitindo o controle do estado de saúde assim como a articulação com outros níveis de complexidades em saúde bucal e diagnósticos precoces de câncer. A política de cuidar multidisciplinar na instituição, incluindo o cirurgião-dentista, permite boa articulação entre todos os profissionais ampliando qualidade de assistência ao paciente por integrar a saúde bucal às medidas preventivas na promoção de saúde geral, diminuindo a possibilidade de ocorrência de pneumonias nosocomial, os custos durante a internação e melhoria na qualidade de vida durante a internação do paciente crítico. REFERENCIAS ADDY, M.; MORAN, J. Controle químico da placa supragengival. In: LINDHE, J.; LANG. P. 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