Normas do Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia para o

Normas do Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia para
o exercício durante a gravidez e o período pós-parto
Resumo
As novas normas para o exercício na gravidez e no pós-parto foram
publicadas pelo Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG) em 2003
no British Journal of Sports Medicine .
O exercício regular é promovido para o benefício geral da saúde. É
atualmente conhecido que os hábitos adotados durante a gravidez poderia afetar a
saúde da mulher para o resto da vida. Pela primeira vez a recomendação sugere
um possível papel para o exercício na prevenção e tratamento da diabete
gestacional.
As recomendações também promovem o exercício para as mulheres
sedentárias e aquelas com complicações médicas e obstétricas, mas somente
após a avaliação médica e permissão.
A tabela 1 lista as contra-indicações absolutas ao exercício aeróbio durante a gravidez, (com
permissão da ACOG)
Doença cardíaca significante hemodinamicamente, Doença do pulmão restritiva, Incompetente
cervix/cerclage, Gestação múltipla em risco para parto prematuro, Segundo ou terceiro trimestre de
sangramento persistente, Placenta prévia após 26 semanas de gestação, Parto prematuro durante
a gravidez atual, Membranas rompidas, Hipertensão induzida pela gravidez
Tabela 2. Contra indicações relativas para o exercício aeróbio durante a gravidez (com
permissão da ACOG)
Anemia severa, Arritmia cardíaca maternal não avaliada , Bronquite crônica, Diabetes do tipo I
pouco controlada, Obesidade mórbida extrema, Sobrepeso extremo (índice de massa corporal
<12), História de estilo de vida extremamente sedentário, Restrição do crescimento intra-uterino na
gravidez atual, Hipertensão/pré eclampsia pouco controlada, Limitações ortopédicas, Distúrbios de
epilepsia pouco controlado, Doença da tireóide pouco controlada, Fumar em excesso
Como qualquer forma de prescrição de exercício, essas recomendações também
incluem os sinais de advertência para terminar o exercício enquanto estiver
grávida (tabela 3).
Tabela 3. Sinais de advertência para terminar o exercício enquanto grávida
Sangramento vaginal, Dispnéia antes do esforço, Vertigem, Dor de cabeça
Dor no peito, Fraqueza muscular, Dor na panturrilha ou inchaço, Parto prematuro, Movimento fetal
diminuído, Escape do líquido aminiótico
As recomendações também oferecem normas para esportes e atividades
recreacionais. Cautela contra a participação em esportes de contato e
recomendações evitando mergulho. Quanto a retomada da atividades após o
parto, as recomendações observam que uma rápida retomada não tem efeitos
adversos, mas é aconselhado um retorno gradual para as atividades anteriores
Os benefícios à saúde pela atividade física são bem reconhecidos, e pelo
contrário hábitos sedentários e baixos níveis de aptidão cardiorrespiratório que
levam a fatores de risco para desenvolvimento subsequente da doença
cardiovascular.
Apesar do fato de que a gravidez está associada com mudanças
anatômicas profundas e fisiológicas, existe poucos exemplos que deveriam excluir
as mulheres grávidas saudáveis de seguir as recomendações do Centro de
Controle e Prevenção de Doença e o Colégio Americano de Medicina do Esporte
(CDC-ACSM) que é o acúmulo de 30 minutos ou mais de atividade física de
intensidade moderada na maioria, e preferivelmente todos os dias da semana.
ADAPTAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS
Mudanças anatômicas e fisiológicas durante a gravidez tem o potencial
para afetar o sistema musculoesquelético em repouso e durante o exercício. O
aumento de peso na gravidez pode aumentar significantemente as forças nas
articulações tais como os quadris e os joelhos tanto quanto durante o exercício
com sobrecarga, como correr. Tais forças em grande parte pode causar
desconforto nas articulações normais e aumentar os danos para artrite ou
articulações instáveis anteriormente.
“Apesar
da
falta
de
clara
evidência,
que
as
lesões
musculoesqueléticas são aumentadas durante a gravidez, essas
possibilidades deveriam mesmo assim ser consideradas quando prescrever
exercício na gravidez.”
Faltam, dados sobre os efeitos do aumento de peso da gravidez sobre a
lesão da articulação e a patologia. Por causa das mudanças anatômicas, as
mulheres grávidas desenvolvem tipicamente lordose lombar, no qual contribui para
a prevalência muito alta de dor lombar. O equilíbrio pode ser afetado por
mudanças na postura, pré disposição nas mulheres grávidas para perda do
equilíbrio e aumento do risco de quedas. Portanto a incidência de quedas nas
grávidas não tem sido relatadas. Uma outra mudança musculoesquelética durante
a gravidez é o aumento da frouxidão ligamentar, que acredita-se ser secundária a
influência do aumento dos níveis de estrógeno e relaxina. Teoricamente, isso
poderia predispor as mulheres grávidas ao aumento de incidência de distenção e
torção. Apesar da falta de evidência que lesões musculoesqueléticas são
aumentadas durante a gravidez, essas possibilidades deveriam contudo ser
consideradas quando prescrever exercício na gravidez.
A atividade uterina foi medida em mulheres grávidas que se exercitam, e
mínima ou nenhuma mudança foi relatada durante as últimas oito semanas de
gravidez. Em alguns relatos, a atividade física tem sido associada com um
aumento nas contrações uterina. A magnitude das contrações uterina relatadas é
geralmente baixa. Existe somente relatos inéditos que o treinamento intenso pode
causar parto prematuro. Contudo, existe evidência inequívoca que o exercício
intenso não tem impacto, uma mulher fisicamente ativa com uma história de, ou
que está em risco de, parto prematuro, deveria ser aconselhada a reduzir sua
atividade no segundo e terceiro trimestre de gravidez.
EXIGÊNCIA NUTRICIONAL
Após a décima terceira semana de gravidez, aproximadamente (300Kcal)
extra por dia são exigidos para atingir as necessidades metabólicas da gravidez.
Essa exigência de energia é aumentada quando o gasto de energia diário é
aumentado através do exercício. Nos exercícios com sobrecarga, tal como
caminhar, a exigência de gordura aumenta progressivamente com o aumento do
peso durante o desenvolvimento da gravidez. Uma consideração relatada para a
alimentação e o exercício durante a gravidez, é adequado ingerir carboidrato. As
mulheres grávidas usam carboidrato em uma proporção maior, ambos em repouso
e durante o exercício do que as mulheres não grávidas. Também parece que,
durante o exercício sem sobrecarga na gravidez, existe o uso preferencial de
carboidratos, possivelmente o resultado do componente anaeróbio desse tipo de
atividade.
ADAPTAÇÕES CARDIOVASCULARES
A gravidez induz alterações profundas na hemodinâmica maternal. Tais
mudanças inclui um aumento no volume sangüíneo, freqüência cardíaca e volume
sistólico, assim como o débito cardíaco, e uma diminuição na resistência vascular
sistêmica. No meio da gravidez, o débito cardíaco é de 30-50% maior do que
antes da gravidez. Muitos estudos mostram que o volume sistólico maternal
aumenta para 10% no final do primeiro trimestre e é seguido por um aumento de
20% na freqüência cardíaca durante o segundo e terceiro trimestres. A média da
pressão arterial diminui 5-10 mmHg na metade do segundo trimestre e então
gradualmente aumenta de volta aos níveis antes da gravidez. A diminuição da
média da pressão arterial é o resultado do aumento da vasculatura uterina,
circulação uteroplacental, e a diminuição na resistência vascular
predominantemente da pele e do rim. Essas mudanças hemodinâmicas parecem
estabelecer uma reserva circulatória necessária para fornecer nutrientes e
oxigênio para ambos mãe e feto em repouso e durante moderado, mas não uma
atividade física intensa.
As mudanças cardiovasculares associadas com a postura corporal é uma
importante consideração para as mulheres grávidas, ambas em repouso e durante
o exercício. Após o primeiro trimestre, a posição supina resulta numa obstrução
relativa do retorno venoso e portanto diminuiu o débito cardíaco. Por essa razão,
as posições supina devem ser evitadas o máximo possível durante o repouso e o
exercício. Além disso, a posição em pé imóvel está associada com uma
diminuição significante no débito cardíaco, dessa maneira essa posição deveria
ser evitada. Existe evidência que conflitam sobre a resposta da freqüência
cardíaca maternal para o estado de equilíbrio do exercício submáximo durante a
gravidez.
ADAPTAÇÕES RESPIRATÓRIAS
A gravidez está associada a mudanças respiratórias profundas: a ventilação
minuto aumenta para quase 50%, principalmente como um resultado do aumento
do volume corrente. Isso resulta num aumento na tensão do oxigênio arterial de
106-108 mmHg no primeiro trimestre, diminuindo para uma média de 101-106
mmHg pelo terceiro trimestre. Existe um aumento associado no consumo de
oxigênio, e um aumento de 10-20% de aumento no consumo de oxigênio nas
linhas de base. O espaço morto fisiológico durante a gravidez permanece sem
mudanças. Por causa do aumento da exigência do oxigênio em repouso e o
aumento do trabalho de respirar causado pela pressão do útero aumentado sobre
o diafragma, existe disponibilidade de oxigênio diminuído para a performance do
exercício aeróbio durante a gravidez. Dessa maneira, ambas cargas de trabalho
subjetivas performance máximo do exercício são diminuídos. Portanto, em
algumas mulheres bem condicionadas, parece não estar associado mudanças na
potência aeróbia máxima ou no equilíbrio ácido – base durante o exercício na
gravidez, comparado com os controles não-grávidos.
CONTROLE TERMORREGULATÓRIO
O sistema cardiovascular está muito afetado pelo aumento das exigências
metabólicas do exercício e portanto um maior fator é a dissipação do excesso de
calor gerado pelo exercício. Durante a gravidez, a taxa metabólica basal, e
portanto a produção de calor, é aumentado acima dos níveis não – grávidos. O
aumento na temperatura corporal durante o exercício está diretamente
relacionado a intensidade do exercício. Durante a intensidade moderada, o
exercício aeróbio em condições termo – neutras, a temperatura central das
mulheres não – grávidas aumenta numa média de 1.5ºC durante os primeiros 30
minutos de exercício e então alcança o platô se o exercício for contínuo por um
adicional de 30 minutos. O estado de equilíbrio da produção de calor versos a
dissipação de calor, é executado pelo aumento da condução do calor do centro
para a periferia através do sistema cardiovascular, assim como através da
evaporação pelo esfriamento através do suor. Se a produção de calor excede a
capacidade de dissipação do calor, por exemplo durante o exercício em condições
de calor, umidade ou durante o exercício com intensidade alta, a temperatura
central continuaria a aumentar. Durante o exercício prolongado, a perda de líquido
com o suor pode comprometer a dissipação do calor. A administração da
hidratação normal, e portanto o volume sangüíneo, é importante para o equilíbrio
do calor.
Dados sobre os efeitos do exercício sobre a temperatura central durante a
gravidez são limitados. A temperatura central do corpo do feto são
aproximadamente 1º C mais alta do que as temperaturas maternal. Os resultados
de estudos sugerem que a hipertemia em excesso de 39º C durante os primeiros
45-60 dias de gestação pode também ser teratogênico. No entanto, não houve
relatos que a hipertemia associada com o exercício é teratogênica.
RESPOSTAS FETAL AO EXERCÍCIO MATERNAL
No passado, a principal preocupação do exercício na gravidez era enfocado
sobre o feto e acreditava-se que qualquer benefício potencial maternal poderia ser
compensado pelos riscos potenciais ao feto. Numa gravidez sem complicações, as
lesões fetais são altamente improváveis. A maioria dos riscos potencial fetal são
hipotéticos.
A principal questão a ser respondida é a redistribuição seletiva do fluxo
sangüíneo durante o exercício regular e prolongado na gravidez que interfere com
o transporte transplacental do oxigênio, dióxido de carbono e nutrientes, e, se isso
ocorrer, quais são a duração dos efeitos, se tiver algum? A evidência indireta é
que não houve efeitos duradouros. É sabido que, durante os eventos obstétricos,
a hipoxia transitória poderia resultar inicialmente na taquicardia fetal e um
aumento na pressão sangüínea fetal. Essas respostas fetal são mecanismos
protetores que permitem ao feto a transferência de oxigênio e a diminuição da
tensão do dióxido de carbono através da placenta. Qualquer alteração aguda
poderia resultar em mudanças na freqüência cardíaca fetal, enquanto os efeitos
crônicos podem resultar na restrição do crescimento intra-uterino. Não existe
relatos que liga tal evento adverso com o exercício maternal.
As respostas da freqüência cardíaca fetal ao exercício maternal tem sido o
foco de numerosos estudos. A maioria dos estudos mostram um aumento mínimo
ou moderado na freqüência cardíaca fetal de 10-30 batimentos/minuto acima das
linhas de base durante ou após o exercício maternal. A desaceleração da
freqüência cardíaca fetal e a bradicardia tem sido relatada por ocorrer com uma
freqüência de 8.9%. O mecanismo que leva a bradicardia fetal durante o exercício
maternal pode somente ser especulado em: provavelmente um reflexo vagal,
compressão do cordão, ou má posição da cabeça fetal. Nenhum efeito duradouro
associado ao feto tem sido relatado.
Estudos epidemiológicos tem sugerido por um longo tempo que existe uma
ligação entre atividade física intensa, deficiência na dieta, e o desenvolvimento de
restrição do crescimento intra-uterino. Tem sido relatado que mães que tem
ocupação e ficam na posição em pé ou movimento repetitivo, intenso, exercício
físico tais como levantamento, tem uma tendência para dar a luz mais cedo e tem
um tempo menor de gestação. Portanto, outros relatos falharam para confirmar
essas associações, que sugerem que outros fatores ou condições, tais como
alimentação insuficiente, tenha que estar presente durante as atividades intensas
para afetar o crescimento fetal.
Num outro estudo foi concluído que a média do peso de nascimento é
substancialmente menor quando as mulheres que se exercitam em ou acima de
50% dos níveis pré - concepção comparado com as mulheres que não se
exercitam. Num outro estudo não foi descoberto diferença entre o peso do
nascimento da prole daquelas que se exercitam intensamente e daquelas
mulheres sedentárias, apesar de que outras até descobriram um aumento no peso
de nascimento. Parece, no entanto, que o peso de nascimento não foi afetado
pelo exercício nas mulheres que tem consumo adequado de energia. Relatos
sobre o treinamento físico contínuo durante a gravidez em atletas, indicam que
tais atividades tem muito pouco risco.
Embora o peso de nascimento relatado são mais baixo do que o esperado
por uma média de 500g, esses fatos podem ser uma explanação parcial de alguns
relatos inéditos de duração mais curta do trabalho de parto em algumas dessas
sujeitas.
A informação disponível na literatura é tão limitada para permitir tarefa de
risco ou parto prematuro ou restrição no crescimento fetal nas mães que se
exercitam como atleta profissional ou recreacional, e a ligação para as dietas
deficientes não tem sido suficientemente abordada. Observações clínicas indicam
que pacientes em risco de parto prematuro pode ter o parto antecipado pelo
exercício. As mulheres que tem uma alimentação consciente freqüentemente não
recebe o mínimo de nutrientes exigidos. A exigência de energia combinada com a
gravidez e o exercício unidos com pouco ganho de peso pode levar a restrição no
crescimento fetal.
EVOLUÇÃO CLÍNICA
A prescrição do exercício requer conhecimento dos riscos potenciais e
avaliação da capacidade física para se envolver em várias atividades. Dados os
riscos potenciais, embora raro, através da avaliação clínica de cada mulher
grávida, deveria ser conduzido antes um programa de exercício que é
recomendado. A rotina do pré-natal, conforme defendido nas publicações do
ACOG, é suficiente para monitorar o programa de exercício.
AVALIAÇÃO MÉDICA ANTES DO EXERCÍCIO
Os riscos gerais da saúde, obstétricos e médico deveriam ser revistos antes
de uma mulher grávida se envolver em um programa de exercício. Na ausência
de contra-indicações, uma mulher grávida deveria ser encorajada a se
envolver na atividade física de intensidade moderada e regular, para
continuar a produzir os mesmos benefícios associados a saúde durante a
gravidez em relação antes da gravidez. Portanto, existe contra-indicação para
se exercitar por causa das condições médicas pré – existente ou em
desenvolvimento, e a gravidez não é diferente. Além disso, certas complicações
obstétricas podem desenvolver nas mulheres grávidas sem levar em consideração
os níveis anteriores de aptidão, no qual poderia evitar de continuar a se exercitar
seguramente durante a gravidez. As contra-indicações para se exercitar listadas,
são sugeridas somente como guias para determinar a relação do exercício durante
a gravidez para as mulheres individual.
PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO
Os elementos da prescrição do exercício deveriam ser considerados em
todos os sistemas de atividade física sem levar em consideração esse propósito –
que é, saúde básica, ocupação recreacional, ou atividades competitivas. A
consideração deveria ser dada ao tipo e intensidade de exercício, assim como
para a duração e freqüência das sessões de exercícios para cuidadosamente
equilibrar entre benefícios potenciais e efeitos potenciais prejudiciais. Atenção
adicional deveria ser dada a progressão na intensidade ao longo do tempo.
Prescrição básica ao exercício para a saúde e bem-estar geral
Tipo de exercício
A prescrição do exercício para o desenvolvimento e manutenção da aptidão
em mulheres não grávidas, consiste de atividades para melhorar a situação
cardiorespiratória (exercício aeróbio) e musculoesquelético (exercício resistido). A
prescrição do exercício na gravidez deveria incluir os mesmos elementos. O
exercício aeróbio pode consistir de qualquer atividade que utiliza grupos
musculares maiores de modo rítmico e contínuo. Por causa do controle da
intensidade do exercício dentro dos limites precisos, é freqüentemente desejável
no início de um programa de exercício, a maioria das atividades facilmente
quantificadas, tais como caminhar ou bicicleta estacionária, são particularmente
útil. Não existe dados para apoiar a restrição das mulheres grávidas de participar
de atividades rítmica e contínua , embora algumas atividades levam mais riscos do
que outras. Existem várias atividades que propõe aumento dos riscos na gravidez
tais como, mergulho e esforço na posição supina. Nadar, portanto, não tem sido
associada com os efeitos adversos. As atividades que aumentam o risco de
quedas, ou aquelas que podem resultar em estresse excessiva da articulação,
deveriam incluir no conselho para a maioria das mulheres grávidas, mas avaliada
sob uma base individual, com consideração para as capacidades individuais.
Além disso, as atividades aeróbias, atividades que promovem a aptidão
musculoesqueléticos são parte de uma prescrição geral do exercício. Tipicamente,
esses incluem ambos o treinamento resistido e exercícios de flexibilidade. Existe
informação limitada sobre o treinamento de peso durante a gravidez. Num estudo,
foi concluído que pesos com repetições múltiplas levantadas através de uma
amplitude de movimento dinâmica, parece ser um tipo de exercício resistido
seguro e eficaz durante a gravidez para o feto e a gravida. Embora estejam
faltando dados que apóiam, poderia ser prudente limitar o levantamento de peso
repetitivo isométrico ou de resistência pesada e qualquer exercício que resulte
num efeito pressor amplo durante a gravidez. Por causa do aumento do
relaxamento dos ligamentos durante a gravidez, o exercício de flexibilidade
deveria ser individualizado pela mesma razão. A manutenção da amplitude de
movimento da articulação normal, no entanto, não deveria interferir com uma
rotina de exercício moderado em mulheres grávidas.
Intensidade do exercício
A intensidade é o mais difícil componente de um programa de exercício
para descrever para mulheres grávidas. Para produzir benefícios para a saúde, as
mulheres não grávidas são aconselhadas a participar de exercício de intensidade
no mínimo moderado. Não existe razão para alterar essa recomendação para as
mulheres grávidas com nenhuma complicação médica ou obstétrica. A intensidade
recomendada da atividade física para desenvolver e manter a aptidão física é algo
maior. O ACSM recomenda que a intensidade deveria ser de 60-90% da
freqüência cardíaca máxima ou 50-85% do consumo máximo de oxigênio ou
freqüência cardíaca de reserva. A menor dessas freqüências (60-70% da
freqüência cardíaca máxima ou 50-60% do consumo máximo de oxigênio)
parece ser adequado para a maioria das mulheres grávidas que não se
envolveram em exercício regular antes da gravidez, e o superior dessas
freqüências deveriam ser consideradas para aquelas que desejam continuar
a manter aptidão durante a gravidez. Num estudo de exercício e gravidez, foi
relatado que, com as intensidades de 81% da freqüência cardíaca máxima,
nenhum efeito adverso significante foi descoberto.
Dado a variabilidade nas respostas de freqüência cardíaca maternal ao
exercício, a freqüência cardíaca alvo não pode ser usada para monitorar a
intensidade do exercício na gravidez.
Foi descoberto que o grau de esforço percebido tem sido útil durante a
gravidez como uma alternativa de monitorar a freqüência cardíaca da intensidade
do exercício. Para o exercício moderado, o grau de esforço percebido deveria ser
de 12-14 (um tanto intenso) sobre a escala de 6-20. Evidência da eficácia dessa
abordagem é que, quando o exercício é auto controlado, a maioria das mulheres
grávidas voluntariamente reduziria a intensidade do seu exercício conforme o
progresso da gravidez. Embora um nível mais alto de intensidade do exercício
seguro não tem sido estabelecido, mulheres que faziam exercícios regulares
antes da gravidez e tem gravidez simples e saudável, deveria ser capaz de
envolver-se em programas de exercício de intensidade alta, tais como correr
e aeróbica, com nenhum efeito adverso. A condição nutricional, cardiovascular
e musculoesquelético das sujeitas, assim como o bem estar fetal deveria ser
periodicamente avaliado durante as visitas ao pré natal nas mulheres grávidas que
participam de programas de exercício de intensidade alta. Testes adicionais
deveriam ser considerados como indicado clinicamente para avaliar o crescimento
fetal. Modificações na dieta e mudanças nas rotinas dos exercícios deveriam
também ser considerados se clinicamente indicado.
Duração do exercício
Dois problemas deveriam ser abordados antes de prescrever um programa
de exercício prolongado (acima de 45 minutos de exercício contínuo) para
mulheres grávidas. O primeiro é a termorregulação. O exercício preferivelmente
deveria ser realizado num ambiente termo - neutro ou em condições ambientais
controladas. Atenção para a hidratação adequada e sentimentos subjetivos do
estresse pelo calor são essenciais. O segundo problema é o balanço calórico. O
custo de energia do exercício deveria ser estimado e balanceado pelo consumo
adequado de energia. O ajuste dos limites as durações do exercício, não é
possível por causa da relação recíproca entre intensidade de exercício e duração.
Deveria ser observado que, em estudos em que o exercício era auto controlado,
num ambiente controlado, as temperaturas internas elevaram menos do que 1.5º
C acima de 30 minutos e permaneceram dentro dos limites de segurança.
Acumular a atividade em períodos mais curtos de exercício, tais como períodos de
15 minutos, podem precaver problemas relacionados a termorregulação e balanço
calórico durante as sessões de exercício. O ACSM recomenda que mulheres não
grávidas que se exercitam para aumentar ou manter a aptidão pode exercitar-se
por mais de 60 minutos por sessão de exercício.
Freqüência do exercício
Na atual recomendação do CDC-ACSM para o exercício programado em
saúde e bem estar, a recomendação para as mulheres não grávidas é que um
acúmulo de 30 minutos num dia de exercício ocorre na maioria senão em todos os
dias da semana. Na ausência das complicações médica e obstétricas, as
mulheres grávidas poderiam adotar a mesma recomendação.
Progressão
As mulheres grávidas que foram sedentárias antes da gravidez deveriam
seguir uma progressão gradual até 30 minutos por dia. Essa recomendação não é
diferente daquela para mulheres sedentárias não grávidas que iniciaram um
programa de exercício. A gravidez não é um tempo para melhorar muito a
aptidão física. Portanto, as mulheres que tem alcançado um nível alto de aptidão
através de exercício regular antes da gravidez, deveriam se exercitar com
precaução quando se envolver em níveis mais altos de aptidão das atividades
durante a gravidez. Além disso, elas deveriam esperar a atividade geral e os
níveis de aptidão tem uma certa diminuição com o progresso da gravidez.
Atividades Recreacionais
Em geral, a participação numa ampla freqüência de atividades
recreacionais parecem ser seguras. A segurança de cada esporte é largamente
determinada pelos movimentos específicos exigidos por aquele esporte.
Atividades com um alto risco de quedas ou aquelas com um alto risco de
trauma abdominal deveria ser considerada indesejável. A participação em
esportes recreacional com um alto potencial para contato, podem resultar em
traumas sérios para ambos mães e fetos. Similarmente, as atividades
recreacionais com risco aumentado de quedas, e esportes intensos com raquetes,
tem um alto risco natural de trauma em mulheres grávidas e não grávidas. O
mergulho deveria ser evitado durante a gravidez por causa do feto que está em
um risco aumentado de doença secundária de descompressão para a
incapacidade da circulação pulmonar fetal para evitar a formação de bolhas.
Conforme o esforço em altitude um estudo conduzido em 2500m, foi concluído
que as mulheres grávidas pode envolver-se em períodos de exercício e/ou tarefas
físicas moderadas, mas são limitadas em realizar atividades físicas de intensidade
alta. Nenhuma resposta fetal adversa foi registrada durante esse estudo. Outros
estudos confirmam a falta de efeitos adversos sobre o feto em altitudes
tipicamente usadas para esportes na montanha tais como, caminhada ou esquiar
(menos do que 2500m). Todas as mulheres que são recreacionalmente ativas,
deveriam estar cientes sobre sinais de doença da altitude para que elas parem de
se exercitar, descer da altitude, e buscar cuidado médico (tabela 3).
Exercício na água
O maior efeito de imersão é uma redistribuição do líquido extravascular
dentro do espaço vascular, resultando em um aumento no volume sanguíneo.
Esse efeito ocorre muito rapidamente e é proporcional à profundidade de imersão,
levando a uma diminuição na pressão arterial sistêmica (ambas sistólica e
diastólica). Essas mudanças estão acompanhadas por uma diminuição no
hormônio anti diurético, aldosterona e a atividade renina no plasma enquanto o
fator natriurético atrial diminui.
A mudança no volume sangüíneo leva as mudanças ventilatórias com um
declínio na capacidade vital, capacidade ventilatória e volume de reserva
expiratório. A imersão é ideal para dissipar o aumento da temperatura induzida
pelo exercício durante o exercício na gravidez.
“Nenhum efeito adverso sobre o feto foi relatado durante o exercício na
água durante a gravidez.”
Nos estudos longitudinais de exercício de imersão na gravidez em 60% do
consumo máximo de oxigênio, foi descoberto ser uma atividade segura, com
efeitos vantajosos sobre o edema, regulação térmica e flutuabilidade, dessa
maneira minimizando o risco de lesões articulares. Além disso, nenhum efeito
adverso sobre o feto foi relatado ocorrer durante o exercício na água durante a
gravidez.
ATLETAS COMPETITIVAS
Os problemas da gravidez, das atletas competitivas se encontra dentro de
duas categorias gerais: a) os efeitos da gravidez sobre a capacidade competitiva;
b) os efeitos do treinamento intenso e a competição na gravidez, particularmente o
feto. Tais atletas poderiam certamente exigir supervisão obstétrica mais próxima
do que o cuidado pré natal.
Conforme o progresso da gravidez, várias mudanças ocorrem para prevenir
a atleta de atingir os mesmos níveis de performance antes da gravidez. O ganho
de peso, por ela mesma e na presença da frouxidão das articulações e dos
ligamentos e a mudança no centro de gravidade, causaria limitações inevitáveis na
maioria das atividades esportivas. A capacidade de parar e iniciar ou mudar a
direção progressivamente diminuiria. Qualquer tentativa de substituir movimentos
compensatórios por movimentos bem coordenados, resulta num movimento
ineficiente, diminuição na capacidade competitiva, e aumento no risco de lesão. A
performance nos esportes em que a endurance é importante pode ser
adversamente afetada pela anemia fisiológica geralmente associada com o
aumento do volume sangüíneo da gravidez.
Apesar do fato que a gravidez afeta adversamente a performance na atleta
competitiva, a maioria das atletas competitivas de elite preferem continuar a treinar
durante a gravidez. A intensidade relativamente alta, longa duração, e agendas de
treinos freqüentes da maioria das atletas competitivas podem colocá-las em maior
risco de complicações termorregulatórias durante a gravidez. A atenção particular
deveria ser dada para manter a hidratação adequada durante e entre essas
sessões de exercício. O balanço do líquido durante uma sessão de exercício pode
ser monitorada pela pesagem antes e após a sessão. Qualquer perda de peso é
perda de líquido que deveria ser feito antes da próxima sessão de exercício (perda
de peso de 1 libra.
Por causa do tipo de treinamento feito pelas atletas de elite, é provável que
o ganho de peso seria menor para ambos mãe e feto do que para as mulheres
sedentárias. Esse peso de nascimento menor foi atribuído para a massa gorda
neonatal diminuída.
POPULAÇÕES ESPECIAIS
As mulheres grávidas com diabete, obesidade mórbida, ou hipertensão
crônica deveria ter prescrição de exercício individualizada. A informação
disponível na literatura é limitada com relação ao papel da atividade física para
essas mulheres. Foram publicados estudos de treinamento de exercício nas
mulheres com diabete gestacional. Num estudo, o exercício ergométrico, 3 vezes
por semana por 20 minutos em 50% do consumo máximo de oxigênio resultou em
normalização do controle glicêmico em contraste com somente a dieta. Um
segundo estudo incluíu mulheres da 28-33 semanas de gestação que, apesar da
dieta, tinha hiperglicemia de jejum persistente de 105-104 mg/dl. Sujeitas de um
estudo controle foram tratadas com insulina. As pacientes do grupo de exercício
realizaram um ciclo de exercício moderado três vezes por semana e manteram um
estilo de vida ativo durante a gravidez. Através desse sistema, as pacientes que
se exercitam manteram a glicemia normal e não necessitaram de insulina. Num
estudo de mulheres com Diabetes melito do tipo I, um programa de caminhar
depois da refeição não alcançou o controle glicêmico adequado. Dados
epidemiológicos sugerem que o exercício pode mesmo ser benéfico na prevenção
primária da diabetes gestacional particularmente em mulheres obesas
morbidamente, mas não em mulheres de peso normal. A Associação Americana
de Diabetes tem endossado o exercício como “uma ajuda adjunta a terapia”
para a diabetes gestacional onde a glicemia normal não é alcançada
somente pela dieta. Não existe informação atual disponível sobre o efeito do
exercício sobre mulheres com hipertensão crônica. O nível de cuidado para as
mulheres com hipertensão induzida pela gravidez é para limitar a atividade física.
EXERCÍCIO NO PERÍODO PÓS PARTO
Muitas das mudanças fisiológicas e morfológicas da gravidez persistem de
quatro a seis semanas pós parto. Dessa maneira, as rotinas de exercício podem
ser resumidas somente gradualmente após a gravidez e deveria ser
induvidualizada. A atividade física pode dessa maneira ser resumida como
fisicamente e medicamente segura. Isso certamente diversificaria de uma mulher
para a outra, com algum ser capaz de envolver-se numa rotina de exercício
próximo dos dias do parto. Não existe estudos publicados para indicar que, na
ausência de complicações médicas, o reinício rápido das atividades resultaria em
efeitos adversos. Indubitavelmente, ter submetido-se ao destreinamento, o
reinício das atividades deveria ser gradual. Nenhuma complicação maternal
está associada com o reinício do treinamento. A redução de peso moderado
enquanto amamenta é seguro e não compromete o ganho de peso neonatal.
Falha em ganhar peso está associada com a produção de leite diminuída, no qual
pode ser secundário consumir alimento ou líquido inadequado para equilibrar o
débito induzido pelo treinamento. As mulheres que estão amamentando
deveriam considerar a alimentação dos seus bebês antes de se exercitar
para evitar o desconforto das mamas inchadas. Além disso, a amamentação
antes do exercício evita problemas potencial associado com o aumento da
acidez do leite secundário a qualquer elevação do ácido lático. Finalmente,
um retorno a atividade física após a gravidez foi associada com uma
depressão pós parto diminuída, mas somente se o exercício causar alívio ao
invés de causar estresse.
SUMÁRIO
A gravidez não deveria ser um estado de confinamento e as mulheres
grávidas com gravidez sem complicações deveriam ser encorajadas a continuar e
envolver-se em atividades físicas. As atletas competitivas e recreacionais com
gravidez sem complicação pode permanecer ativas durante a gravidez, e modificar
seu exercício de rotina habitual como indicado nesse trabalho. Todas as mulheres
grávidas ativas deveriam ser examinadas periodicamente para avaliar os efeitos
dos seus programas de exercício sobre o desenvolvimento do feto, para que
ajustes possam ser feitos se necessário. As mulheres com complicações
obstétricas e médicas deveriam ser cuidadosamente avaliadas antes das
recomendações que são feitas sobre a participação na atividade física durante a
gravidez. Apesar do fato que a gravidez está associada com mudanças profundas
anatômicas e fisiológicas, o exercício tem riscos mínimos e benefícios confirmados
para a maioria das mulheres.
ARTAL R., TOOLE M O Guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists for exercise during
pregnancy and the postpartum period . Br J Sports Med 2003;37:6-12 doi:10.1136/bjsm.37.1.6