a atuacao do terapeuta - TCC On-line

VANIA JUNQUEIRA
DE PAULA ANDRADE
A ATUAc;:AO DO TERAPEUTA DA MAO NA REABILlTAC;:AO DAS FRATURAS DA
EXTREMIDADE DISTAL DO RADIO
Monografia apresentada como requisito parcial a conclusao do
Curso de P6s-Graduac;ao Lata Sensu em Reabilita<;ao de
Membros Superiores - Terapia da M~o, da Universidade Tuiuti
do Parana
Orientadora:
CURITIBA
2003
Prof.: Ora. Iracema S. Vergotti Ferrigno
A Deus, pela oportunidade
de ter mais urn $onho realizado
Aos meus filhos e ao rneu rnarido pela paciencia,
carinho e incentivo.
SUMARIO
.
OBJETIVO ...
~~~~~..~~~~ ~~~~1
.
INTRODUt;AO ..
_
~_
2
................5
1. ANATOMIA DO PUNHO ..
1.1. Ossos e Ugamentos do Punho - Radio Distal. ..
.
5
1.2. Ossos e Articula<;6es do Carpo ..
.
7
1.3. Ligamentos do Punho ..
.
11
1.3.1. Ugamentos Intra-Articulares..
1.4. A Articula<;ao Radioulnar Distal e
.
0
Complexo Fibrocartilaginoso
1.5, Vasculariz8<;03.0 dos Ossos do Punho ..
13
.
17
.
2. MOVIMENTOS DO PUNHO ...
3. ESTUDOS IMPORTANTES
17
PARA 0 ESTUDO DAS FRAT. DISTAIS RADIO
20
4. MUSCULOS DO PUNHO..
4.1. A<;ao Sinergica e Estabilizadora dos Musculos
5. TRANSMISSAO
11
Triangular
.
do Punho ..
DE FORt;A AT RAVES DO PUNHO
21
.
23
.
.
6. FRATURA DA EXTREMIDADE DISTAL DO RADIO .
.
24
25
6.1. Mecanismo da Lesao
26
6.2. Classifica<;8o das Fraturas do Radio Distal ..
.
6.3. Quadro CHnico ...
27
.
32
6.4. Avalia<;03.o Radiografica ..
..................... 33
.
6.5. Tratamento ..
34
6.5.1. Ops::6ese Resultados de Tratamento ...
.
6.5.2. Metodos Associados ...
.
35
6.5.3. Imobiliza9ao por Aparelho Gessado ...
.
6.5.4. Complica96es ...
36
.
6.5.5. Pinos e Aparelho Gessado ..
35
38
.
38
6.5.6. Pinos Percutaneos
38
6.5.7. Fixa9ao Externa
39
6.5.8. Redus::aoAberta e Fixaryao Intema..
.
39
6.5.9. Artroscopia ...
.
..40
7. COMPLlCAt;OES
...
.
.40
8. COM PL. DAS FRAT. DA EXT. D. DO RADIO-CONSOLlDAt;AOVICIOSA
..41
.
8.1. Avalia9ao Radiografica ..
8.2. Classifica9ao ..
8.3. Deformidade ..
8.4. Incongruencia Articular. ..
9. ALTERAt;OES
DOS MOVIMENTOS DO PUNHO
.
.42
.43
....................
.
43
45
46
9.1. Alterac;ao da Forya de Preensao...
.
10. INSTABILIDADE CARPICA..
11. TRATAMENTO
DA CONSOLlDAt;Ao
12. REABILlTAt;AO
46
.
47
VICIOSA DAS FRAT. D. DO RADIO
48
.
EM TERAPIA DA MAO ....
.49
.............................................
12.1. Introducyao..
.
12.2. Fases do Tratamento ..
51
.
12.2.1. Fase Precoce ....
.49
51
12.2.1.A. Complicacyoes: Prevenc;ao e Tratamento ...
.
52
12.2.1.B. Complicac;oes tardias ..
.
62
.
64
12.2.2. Fase II: Recuperac;ao da Funyao ..
12.2.2. As Modalidades Terapeuticas
13. OBSERVAt;AO
.
para ganho de ADM em punho ..
DE CIRURGIOESQUANTO
14. CONCLUSAO ...
15. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..
A REABILlTAt;AO
..
64
.
71
.
74
.
76
OBJETIVO
Tendo par metoda a pesquisa
apresentar
ao terapeuta
bibliogn;fica,
a presente
trabalho
da mao urn estudo abrangente
tem a finalidade
das fraturas
distal do radio para que ele possa ter condic;:oes mais favoraveis
alto indice de complic8<;:oes
As fraturas
distais
Ambulatorios
que interferem
de nidio
de Ortopedia
fraturas complexas
representam
do ponto de vista da
de atua<;:ao diante do
na reabilitac;ao do paciente.
1/6 de todas
e Traumatologia,
difieil reduc;:ao e manutenc;:ao.os
decorrentes
sobremaneira
de
da extremidade
as fraturas
e atualmente
atendidas
sao entendidas
biomecanica e da ortopedia,
por serem de
altos Indices de complicac;:oes dessas
fraturas
de varios fatores entre eles, a idade do paciente e a complexidade
de fratura que ditam a maneira mais adequada de tratamento.
em
como
do
sao
trac;:o
As complicac;:5es
sao diretamente relacionadas com a tipo de tratamento,
seqOelas dessas fraturas
e
com
o trauma e com a idade do paciente. Essas compltcac;oes poderao ser precoces au
tardias
e algumas
competencia
programa
favorecer
possivel.
adequado
0
sao de competencia
do terapeuta
de exercfcios,
retorno do paciente
As complicac;oes
limitac;ao de movimentos
do medico
orientar, avaliar, monitorar
a
e outras
a dar e
confecc;ao de 6rteses
0
sao de competencia
reflexa, contraturas
e aderencias
de
um
e dinamicas
e
mais breve e funcional
do terapeuta
do punho e outras articulac;oes nao-envolvidas
e edema, distrofia-simpatico
E
edema, promover
estaticas
sua retina diaria de vida
cuja prevenyao
do reabilitador.
0
incluem:
no trauma, dar
tendinosas,
sindrome
do
tunel do carpo, entre outras.
A atitude do terapeuta da mao de evitar maiores danos elou ajudar
para evitar seqOelas maiores, e extremamente
capacidade funcional do paciente. Para que
conhecimento
distal,
0
da biomecanica
conhecimento
consolidayao
0
0
medico a intervir
restabelecimento
da
0
da articulac;:ao radioulnar
classifrcac;Oes da fratura,
do mecanismo
do
mais comuns das fraturas de radio distal, principal mente da
viciosa por ser a mais freqOente, saber analisar uma radiografia
de vista da narmalidade
do ponto
da articulac;ao radioulnar distal, e par fim tecnicas da terapia da
mao para a prevenc;ao e tratamento
de radio.
para
terapeuta tenha exito se faz necessaria
do punho e particularmente
das principais
trauma, das complicayoes
0
importante
das complicac;Oes decorrentes
das fraturas distais
INTRODUCAo
As fraturas
distais
Traumatologia,
do radio sao bastante
representando
cerea
comuns
em Ambulatorios
de 1/6 de todas
Pouteau em 1783 e Cones em 1814, que descreveram
que por sua freqOemcia em adultos,
membra
superior,
clinicas
tinham urn born progn6stico,
estetica,
deformidade
Entretanto,
interferindo
graves
em Mcolher", Calles
atualmente
essas
fraturas
de maneira drastica
a
que a funvao
a vida funcional
complexidade
biomecanica
sempre
complicavoes
de pacientes
fatores,
de modo
fraturas
que
muitas vezes, uma deformidade
apresentam
nessa regiao e que par diversos
limitada, devido
dizia
de
Durante
idosas e com
eram tratadas
Sendo consideradas
apesar de apresentarem
Foi
das fraturas
mais mulheres
essas (raturas
ou seja, com irnobiliz8yaO gessada.
conservador,
conhecida
como (ratura de Calles.
fraturas acometerem
como a osteoporose,
e
atendid8s.
as fraturas distais do radio, e
a mais
sendo muitas vezes denominada
muitos anos, em func;a.o dessas
complicac;oes
tomeu-se
de Ortopedia
as fraturas
tiveram
seria
que
que sofreram
sua capacidade
do punho e da integravao
boa.
acabam
fraturas
funcional
entre a regiao
do punho com a mao.
a
punho e urna articula9ao
integridade
como
bastante complexa
esta diretamente
na pinva.
decorrente
de
a
relacionada
radio distal
complica90es
pertence
dessa
do ponto de vista biomecanico,
com a eficiencia
ao punho
fratura
e portanto,
pode
e sua
da mao, tanto na preen sao
interferir
qualquer
altera9ao
diretamente
com
a
capacidade funcional da mao.
As causas
e os mecanismos
compreendidos,
estando
0
das fraturas
send a indiscutivel
de radio distal sao apenas
que a maiaria
ocorre
par quedas
parcial mente
sobre
a mao,
punho em extensao no instante do impacto.
Atualmente
pessoas mais jovens praticantes
de acidentes
automabilfsticos
nessa regiao.
de esporte radicais, e urn maior numero
tern ocarrido, favorecendo
Devida ao mecanismo
urn maior nurnero de fraturas
de lesao de alta energia
come9aram
a apresentar
maiar complexidade,
trazendo
comentario
antigo de Calles de que a deformidade
cosmetica
com a fun9ao. De fato, alguns auto res puderam recentemente
da extremidade
dificuldade
de
complica90es,
consolida9ao
distal
do radio e observaram
manuten9ao
e redu9ao
dessas
a consolida9aO nao anatomica
viciosa.
varias
cinetica,
as fraturas
muitas duvidas a respeito
estudar varias fraturas
complica90es
fraturas,
do
nao se correlacionava
sendo
decorrentes
urna
das
da
maiores
do radio distal, tambem conhecida
como
Segundo estudos retrospectivos
indice de complicac;6es
de uma serle de 565 fraturas do radio distal, houve um
em mais de 31% dos casos. As mais diversas
complicac;6es
podem decorrer de varios fatores, desde gesso apertado ou inadequado,
quadro
de compressao
traumatica,
do nervo media no, isquemia
de Volkmann,
levando a um
ate artrite
pos-
rigidez digital, rotura tendinosa, distrofia simpcHico reflexa, entre outros.
Com os avanc;os da medicina, houve uma grande evoluc;ao nos metodos e tratamento
ortopedicos,
ajudaram
que em bora controversos
por nao apresentarem
muito na correc;ao das incongruencias
tambem na melhor manuten,ao
da estabilidade
da fratura.
maneira conservadora
da redu,ao
de escolha,
posic;6es antifisiolegicas
Fraturas estaveis normal mente costumam
ser tratadas
para manter a reduc;a.o anatomica
de varios fatores como 0 tipo de fratura, caracterfsticas
Os metodos de osteossfntese
mais utilizados
de
necessitam
da fratura e evitar
de imobilizac;ao. A escolha do metodo de tratamento
com fios de Kirschner,
e
da fratura. Esses metodos vao depender
ou seja, com imobilizac;ao gessada. Ja as instaveis
de outros metod os de tratamento
cirurgiao.
unanimidade
da nao consolidaC;ao anatomica,
depende
do paciente e a experiemcia do
incluem a fixac;ao percutanea
a reduc;ao aberta com fixac;ao com fios de Kirschner
ossea, reduc;ao aberta e fixac;ao com placa e/ou parafuso,
e enxertia
fixac;ao externa e metodos
combinadas.
Atualmente,
a maioria
dessas
fraturas
e considerada
complexa,
variavel,
na dependencia
do tipo de fratura e do tratamento
oferetido
e as seqOelas decorrem de falhas do tratamento
do grau de colaborac;ao
do patiente,
podendo
com
ortopedico
ortopedico,
prognestico
e reabilitador
do reabilitador
e
ate levar a punho a uma disfunc;ao
permanente.
A intenc;ao de estudar as fraturas distais do radio veio apos um estagio de observac;ao
em um Ambulatorio
observar
de Ortopedia e Traumatologia
complicac;6es
simpatico
reflexa,
de um Hospital Publico, onde pude
como a consolidac;ao viciosa, artrose pos-traumatica,
gesso
inadequado,
entre
outros,
levando
a paciente
distrofia
a
uma
diminuic;ao de amplitude de movimento de seu punho, dor, e seqOelas permanentes.
Ja e consenso
centros
que estes
de reabilitac;ao
patientes
devam
para que 0 terapeuta
ser encaminhados
precocemente
da mao possa auxiliar
detecc;ao e prevenc;ao das complicac;oes e estabelecer
um programa
0 cirurgiao
coadjuvante
aos
na
para
cada uma dela.
Portanto,
movimento
0
terapeuta
da mao nao pode se limitar ao simples ganho de amplitude
apes fratura de radio distal, pois a indice de complicac;oes
e elevado,
de
e a
intervenc;ao
precoce
do
terapeuta
resultantes dessas complicac;6es.
podera
prevenir
ou
mini mizar
as
disfunc;6es
1. ANATOMIA
DO PUNHO
e arranjada
de tal maneira que
em qualquer
posiC;a.o em que a
Segundo Pardini (2001), a anatomia dos ossos do carpo
suas articulac;:oes
permanecem
punho se apresenta.
clinicamente
Essa estabilidade
complexo sistema ligamentar que
estaveis
e devido
ao formata do esqueleto
e tambem
ao
mantem as pequenos ossos unides, ao mesma
tempo em que permite establlidade.
Segundo
Marc Garcia
Elias (2001),
entre a mao e a antebrac;o,
a punho e urna articulac;ao
sua mobilidade e estabilidade
composta,
sao essenciais
intercalada
para urna boa
fun,ao da mao. Segundo Tubiana (1996), a mobilidade do punho representa
uma soma
de todos as movimentos de urn complexo articular constitufdo pel a articulac;:ao
radiocarpica,
articulac;:ao
mediocarpica,
articulac;:ao
ulnocarpica
e articulac;:ao
radioulnar
distal.
Segundo
Marc Garcia
(2001),
diversos rnodelos mecanicos
tern tentado
explicar sua
complexa fun~ao:
1.
0 punho, como um sistema articulado de duas fileiras interligadas.
2. Como urn sistema de tres colunas interdependentes
(lateral, central e medial)
3. Ou como um anel de quatro unidades ligadas (fileira distal, escaf6ide,
semilunar
e piramidal)
Entretanto,
nenhum
dos
modelos
acima
consegue
explicar
a complexidade
dos
movimentos do punho.
Segundo Pardini (2002: 157),
radio distal come~a
Taleisnik,
"0
limite anatomico do punho vai desde
a se alargar
ate as articula~5es
a limite proximal nao necessita ser precisamente
radio distal, mesmo
se extra~articulares,
sao consideradas
com a sua fun9ao~.
Segundo
a estabilidade
Tubiana
(1996),
e
uma fun,ao
les6es
do Punho - Radio Distal
Portanto,
0
Segundo
les6es
a
do
do punho quando
de equilibrio
6ssea em cada articula~ao e da resistencia do esqueleto fibrosa.
1.1 Ossos e Ligamentos
ponto em que
difundido e corresponde
uma linha que passa cerca de tres cm ao espa~o radiocarpico.
elas interferem diretamente
0
carpometacarpicas.
da morfologia
Segundo Pardini (2002) a superficie
cujo apice corresponde
ao processo
articular distal do radio tern uma forma triangular,
estil6ide,
e a base,
cabega da ulna. Ela apresenta duas fossetas articulares,
radialmente.
e outra esferica.
no sentido fmtero·posterior.
para 0 semilunar
No lado ulnar,
0
a
cavidade
articular
para a
uma elfptica, para 0 escaf6ide
ulnarmente,
separadas
radio distal articula·se
por uma crista
com a cabega da
ulna por meio de uma cavidade rasa. chamada de fossa sigm6ide (Fig. 1).
Vista de perfil, a superficie
distal do radio tem uma inclinagao anterior em torno de 12 a
15 graus e vista no senti do antero·posterior
apresenta uma inclinac;:ao ulnar de 20 a 25
graus. Portanto. as margens posterior e lateral do radio distal tem efeito de contenc;:ao,
contribuindo
para a estabilidade
incidencia antero·posterior,
dorsal e radial da articulac;:ao radiocarpica.
Ainda na
a dista.ncia media da ponta do processo estil6ide do radio
a
superficie articular da ulna e de cerca de 13 mm.
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Figura 1 - Vista da superficie articular distal do radio e da ulna.
Todos esses parametros
sao importantes
distal (fig.2). Quanta ao comprimento
superficie
articular
na analise dos desvios das fraturas do radio
do radio e da ulna distal, em 51% dos casos, a
desses dais ossos esta no mesmo nrvel. Em 2%, a ulna e mais
comprida (1 a 5 mm). e em 23%. mais curta (1 a 6 mm).
Segundo Ruschel et. al., 2003. "em aproximadamente
61% ( Hulten. 1935).
a cabe,a
da ulna e a cortical medial do radio estao no mesmo nivel ( varia.nca neutra).A varianc;:a
ulnar positiva ( ulna mais longa ou "ulna plus") e a varianc;:a ulnar negativa ( ulna mais
curta ou 'ulna minus") podem ser fisiol6gicas;
lado
contralateral
fisiol6gico da ulna.
sao
usualmente
portanto radiografias
necessarias
para
comparativas
determinar
0
com 0
comprimento
A
Figura 2 -
angutos
B
anatomicos do
radio
distal. A) No sentida
antero-posterior,
inclina980 ulnar de 20 a 25 graus. B) Na vista em perfil, tern urna inclina~o
graus.
C) A distancia
entre
a superficie
apresenta
palmar de 12 a 15
articular do radio e da ulna e em media 2 mm.
0)
A
dislancia media da ponta do processo estil6ide do radio a superficie articular da ulna €I de cerea
de 13 mm.
1.2. Ossos e articlIl.~iies do c.rpo
Segundo
Pardini (2002). do ponto de vista estatico. classicamente
sao dispostos
semilunar,
Esta
em duas fileiras transversas,
a proximal,
as
constitufda
piramidal e pisiforme, e a distal, pelo trapezia, trapezoide,
05505
do carpo
pelo escaf6ide,
capitato e hamata.
disposic;ao determina duas articulac;6es do punho:
1. A radiocarpica
2. Mediocarpica
(entre 0 radio e a primeira fileira)
(entre a 13 e a 23 fileiras)
A articula9ao mediocarpica
tem participa9ao maior na flexo-extensao
na extensao,
mediocarpica
a articulayao
66%) do que a radiocarpica
que a mediocarpica
considerado
(Fig. 3 A e 3 B) e
tern mais amplitude de movimento
( 34%). Na flexao, a radiocarpica
e
(cerca de
mais ampla (60%) do
(40%) fig. (4). Do ponto de vista funcional,
a pisiforme
parte do sistema articular do punho, sendo mais urn osso sesam6ide,
fun9ao nas atividades do carpo. Ainda do ponto de vista funcional, 0 escaf6ide
nao
e
sem
pertence
as duas fileiras do carpo, segundo Gilford et aI., funcionando
como uma barra de
conexao entre elas (Fig. 5).
/Inirnb,-all
m(di,)drpi~',\
:\rtkulao;tiO
;.l,jin.:irpi:a
Figura 3 A - As duas fileiras dos ossos do carpo e a superficie distal do radio formam as
fileiras mediocarpica e radiocarpica.
Figura 3 B. Articula~6es do Carpo (corte profundo paralelo ao dorsa da mao).
Figura
4 -
Na extensao do punho, a articular;c3o mediocarpica
movimento, e na flex;3o, a radiocarpica
e mais ampla
representa 66% deste
(60% deste movimento).
Seml1"" ••
Figura 5 - 0 escaf6ide pertence as duas fileiras do carpo, funcionando como uma barra de
conexao entre elas.
Devida a disposic;aa anatomica e aas movimentas
tambem classificados
Segunda ele, existem
capitato
e hamata,
entre eles, as assas do carpo fcram
em colunas verticais, conforme a conceito de Navarro.
tres calunas verticais,
relacionada
com
composta de escaf6ide, trapezia e trapez6ide,
e uma medial, canstituida
uma central, constituida
mavimentos
de flexo-extensao;
pelo semilunar,
uma
lateral,
que se mave ao redor da col una central;
pelo piramidal e pisiforme (fig. 6).
10
Na realidade,
a articulavao
flexo-extensao,
bastante
movimento
hamatopiramidal.
compreensao
entre 0 semilunar e a capitato nao esta limitada
pOis nos movimentos
Par
nessa
iS50, 0
de lateralidade,
articulayao,
assim
como
na
escafotrapezio
conceito do anel oval de Lichtman
das instabilidades
anel, como urna lesao ligamentar,
Figura 6. A cotuna central do carpo
apenas a
em desvio radial au ulnar, existe
aplica-se
carpicas (Fig.?). A quebra em qualquer
e
na
melher
na
ponto desse
produz movimento anormal ou instabilidade.
e constituida
pelo semilunar. capitato e hamata (em cinza);
a lateral, pelo escaf6ide, trapezia e trapezoide; e a medial, pelo piramidal.
Figura 7. Conceito oval de Lichtman: as assos movem-se em conjunto, como uma cadeia.
11
1.3. Ligamentos
do Punho
Segundo Tubiana,1996,
pela capsula articular
a esqueleto fibrosa
fibrosa
ligamentos extra-articulares
1.3.1. Ligamentos
e formado
e pelos ligamentos
par ligamentos
capsulares
intra-articulares,
extrinsecQs e dais
ou retinaculos.
Intra-articulares
Estes incluem as ligamentos
inter6sseos
carpi COS,0 ligamenta radioescafo-semilunar
o ligamenta radioulnar triangular (fibrocartilagem
e
triangular).
Ligamentos inter6sseos au intrinsecos conectam as ossos do carpo (Fig. 8).
Os tres assos da
resistentes,
fHeira proximal do carpo sao conectados par ligamentos inter6sseos
que sao capazes de permitir urn deslocamento
sagital de urn osso para 0
proximo.
Os quatro assos da fileira distal do carpo formam um bloco rigido, em virtude de seus
ligamentos
intrinsecos.Entre
as fileiras proximal e distal, os ligamentos
devem dificultar 0 movimento
intrinsecos
das articulayoes
centra is conectando
0
rnediocarpicas.Nao
capitato ao semilunar,
na col una medial e lateral do carpo.
intrinsecos
nao
existem Hgamentos
porem estes estao presentes
0 escaf6ide se liga com 0 trapezio e com
trapez6ide e capitato, fazendo urna fixayao com a fileira distal. Esses ligamentos
0
distais
do escaf6ide impedem que ele sofra urna trayao horizontal.
No lado ulnar da articulayao
rnediocarpica,
ligamento obliquo palmar que permite
0
0
piramidal esta preso ao capitato
deslocamento
do piramidal
p~r urn
sobre a superficie
inclinada do hamato.
Os ligamentos
(como
0
intrinsecos
escafo-semilunar
ou intercarpicos
e 0 semilunar
proximal e distal (como 0 escafocapitato,
hamato).
Esses
radiocarpicas
ligamentos
e mediocarpicas.
sao
estao sltuados entre ossos da mesma melra
-
piramidal)
ou entre
0 escafotrapezio-trapez6ide
fibrocartilaginosos
e
vedam
ossos
das fileiras
ou 0 piramidalas
articulayoes
12
Figura
8
e.g.D. 7
8.
Classific8(f80
t.9.0.
1.1.
horizontal do carpa. Fileira Proximal: (1) escaf6ide; (2) semilunar; (3)
piramidal, que se articula com 0 psiforme (4) anteriormente. Esses assos sao mantidos juntos
por
interosseos (sp, escato-semilunar; Ip,lunopiramidal).
ligamentos
(6) capitato;(7) trapez6ide; (8) trapezia. Esses
Fileira
Distal: (5) hamata;
estao ligados por tr~s
aSSDS
ligamentos
interosseos (tt,trapezio-trapez6ide;tgo,trapez6ide-capitato;cgo,capltato-hamata).
Figura
9. 0 ligamenta radio-escafosemilunar 5e insere na parte volar da superficie articular do
radio. Contern as vases sanguineos para as dais
fibras radioescaf6ideas,
aSSDS
do carpo ( Testut e Kuenz, 1928). As
mais lon9as que as radio-semilunares,
sao responsaveis
pelas
diferem;as na amplitude de movimento desses ossos.
Ligamento
radioescafosemilunar
estabilidade
do punho, mas contem numerosos
eslar envolvido em doen,as
Segundo
apenas
urna
pequena
contribuic;ao
vasos sanguineos
Iipo artrile reumalaide
Pardini (2002), os ligamentos
estabilidade
•
tern
para
a
e linfaticos
e pode
rna is fortes e relacionados
com a
(Fig. 9).
extrinsecos
dos 05505 do carpo sao:
Ligamento
estil6ide
radioescafocapitato
- origina-se
do radio e se insere no escaf6ide
ligamenlo obliquo de Weilbrechy
(Fig. I 0).
na superficie
e no capitato,
volar do processo
chamado
tam bern
13
Figura
10-
Desenho esquematico
dos
ligamentos volares do
carpo:
ligamenta
radioescafocapitato (REG); radioescafo-semilunar (RESL); radio-semilunar (RSL). 0 ligamenta
radio-semilunar-piramidal
cobre 0 ligamento radio-semilunar e nao aparece neste desenho.
Observar tambem as ligamentos ulnocarpico. C =capitato; E= escaf6ide; S = semilunar.
•
Ligamento
radioescafo-semilunar
mais ulnarmente
articulares
(ligamenta de Kuentz e Testut) - origina-se
que a precedente,
do radio pra a escaf6ide
ao nivel da crista que separa as fossetas
e semilunar.
Ete da uma insen;ao
no p610
proximal do escaf6ide e no semilunar (Fig.10).
•
•
Ligamento
radio-semilunar
-
dire9c3.0
0
vascularizayao
para a semilunar (Fig. 10).
Ligamenta
ligamenta
de
parcial mente
mais
transversa
radioescafo-semilunar.
radia-semilunar-piramidal
- origina-se
Ele
e que
leva
para se inserir na faze volar do semilunar,
piramidal semilunar e no piramidal. Distal e ulnarmente,
com a fibrocartilagem
•
Ligamenta
Origina-se
Ele se dirige
no ligamento
esse ligamento
se une
triangular.
radiocarpico
dorsal
na margem posterior
- mais fraco que os radiocarpicos
volares.
da epifise do radio e se insere no semilunar,
piramidal e escaf6ide.
1.4. A articula.y3a
radioulnar
rica
na poryao volar mais ulnar
do radio distal, e muito forte, curto e espesso, de forma trapezoiidal.
obliqua e ulnarmente
cobre
uma
distal e
0
complexo
fibrocartilaginoso
triangular
14
Segundo
Tubiana,
diz respeito
a
1996, a aspecto que ma;s interessa
articulal'ao
radioulnar
triangular (CFCT). Visto que
ocorre na ARUD e a CFCT
absorve
distal (ARUD)
ao estudo
e
0
da fibrocartilagem
movimento mais importante do punho (pronossupinal'ao)
0
e
0
estabilizador mais importante do carpo ulnar, pois
parte da carga axial transmitida da mao para a antebra90. Segundo Flavia
Fallopa, 2001, a "sua estabilidade depende da congruencia
pronador
anatomico do punho,
complexo
quadrado,
do extensor
fibrocartHagem triangular e da membrana inter6ssea do
Segundo Tubiana,
entre
0
radio e a ulna, do
ulnar do carpo, e, especial mente, do complexo
1996, a ARUD envolve a chanfradura
da
antebrac;:o",
sigmoidea
do radio e a cabec;:a
da ulna, com tres quartas partes da qual sendo cobertas pela cartilagem articular.
Segundo Fallopa, 2001,
e uma
articulal'iio
troc6ide formada pela superficie
radio (incisura ulnar), e a superficie convexa da ulna (Fig. 11 A e B).
A
B
Figura 11 A e B Articula9<30 Radioulnar Distal
cOncava do
15
A cabe~a da ulna passu! duas superficies
articulares;
urna no plano sagital articulada
com a radio, e outra no plano horizontal, na forma de urn crescente
articulado
com
0
ligamenta fibrocartilaginoso.
No plano frontal, a superficie articular do radio, adiante da superficie
angulo de divergimcia
das duas superficies
de (15 - 20 graus) com
nao sao simetricas.
0
0 raia do circulo da superficie radial e 1,8 vez
superior ao raio da cabeya da ulna (Ekenstam,
urna
ulnar, forma urn
eixo da ulna (Bonnel, 1994). As curvas
1985). A cabeya da ulna nao realiza
simples rotac;ao, mas faz urn mavimento combinado de deslizamento-rotac;ao. Na
pasiyao
neutra,
cobertura
e
cantata
a superficie
de articulayao
ideal para a superficie
reduzida
gradualmente
um contato marginal
incongru€mcia,
da chanfradura
durante a pronar;:8o-supina98o
no final de cada movimento.
radioulnares
canstitui
distais
extrem~s,
lorna necessario
e dos ligamentos
urna
area de
ate persistir apenas
Nos movimentos
que constitui um fator na instabilidade,
dos ligamentos
sigm6idea
de articulac;ao da cabec;a da ulna. Essa
0
essa
acrescimo
ulnopiramidais,
na a98.0 do
suporte muscular: os tendoes do extensor ulnar do carpo em supina9ao
e, em menor
grau, do flexor ulnar do carpo. A cabeya (poryao) profunda do pronador quadrado traz a
ulna mais proxima do radio, e a cabec;:a superficial limita a deslocamento
durante a pronac;:ao. A membrana
interossea,
processo estiloide ulnar, pode desempenhar
Alem
de todas
estabilidade
as estruturas
intrinseca
dorsal da ulna
que se insere distalmente
a tres cm do
algum papel em sua estabilidade.
extrfnsecas,
a fibrocartilagem
e constitui a principal estabilizador
triangular
proporciona
da articulaC;:8o radioulnar
distal. Varias estruturas fibrosas estao associ ad as ao disco articular, formando 0 CFCT.
Apesar de alguma confusao nas terminologias
o CFCT
palmar,
inclui tambem
0 ligamenta
a ligamenta
radiopiramidal
anatomicas,
triangular
dorsal,
extensor ulnar do carpo (Fig.12 A e B).
0
para a maioria dos autores
articular,
menisco
a ligamenta
de Taleisnik
ulnopiramidal
e a bainha
do
16
Figura 12 A e B Complexo da Fibrocartilagem Triangular (Corte Frontal).
o
disco articular
triangulo
( fibrocartilagem
insere-se
e
triangular)
no radio e sua extremidade
triangular,
ulnar insere-se
do processo estil6ide ulnar. Prolonga a superficie
sendo que a
articular radial
ate
As margens palmar e dorsal do disco sao grossas e denominadas
e fino,
base do
na base do lado radial
0
estil6ide
ligamentos,
ulnar.
a centro
ah~m de ser perfurado na metade dcs paciente com mais de 50 anas de idade (
Mikic, 1989). 0 disco articular tern 2 mm de espessura em sua origem radial e 5 mm de
espessura em sua inserc;ao ulnar.
Alem da estabilidade,
0
ligamento triangular desempenha
das fon;as. 0 centro do disco garante a transmissao
e dorsal
ARUD
desempenham
e conseguida
uma func;ao dinamica
pela congru~ncia
de estabilizac;ao.
articular
combinada
fibras do ligamenta volar do disco articular combinada
ligamenta
volar do disco articular
(Ekenstam
ligamento
e Hagert,
triangular
com
0
com
os principais
palmar
A estabilidade
0
estiramento
estiramento
em pronac;ao e das fibras dorsals
1984). Para esses autores,
constituem
urna funyao na transmissao
das foryas, e os ligamentos
das fibras do
em supinayao
a parte dorsal e volar intactas
fatores
estabilizadores
da
das
do
da articulac;ao
ARUD.
Segundo
Fallopa,
comprimento
entre
2001,
0
~e necessario
que
exista
uma
relayao
radio e a ulna para a func;ao da RUD. Quando
encurtado, a ulna, relativamente
adequada
0
de
radio esta
mais longa, sofre a impacto contra a frleira proximal do
17
carpo,
a
levando
limitar;ao
da rota9ao.
e
Essa desproporyao
mais
comum
como
consequencia de uma fratura de radio distal naD tratada, mas pode ocorrer per excisao
da caber;a do radio p6s-fratura,
fechamento
ulnares plus normals au par deformidade
prematuro da epifise radial distal, variantes
congenita de Madelung".
Segundo Tubiana,1996,
"urn born conhecimento dos diferentes
esqueleto fibrose do punho
e indispensavel
articular e as deformidades
secundarias
para compreender
elementos
a fisiologia
de origem traumatica
au reumatica
do
do complexo
que podem
afeta-Io, assim como para tratar de maneira racional as fraturas, as instabilidades au as
deformidades
1.5.
do punho~.
Vascularizat;;ao
Segundo Tubiana,
pelos
arcos
suprimento
necrose
palmares
avascular
anastomose
sanguineo
transversos
principalmente
e dorsals,
sanguineo
dorsais
dos assos do punho
e palma res. 0
devido a alteravoes
p6s-traumatica
e proporcionado
escaf6ide
recebe
seu
de ramos da arteria radial. 0 semilunar e irrigado
constitui
entre os vasos anteriores
urn
individuais
perigo
e posteriores
na
na sua irrigac;ao, a
ausencia
de
alguma
ou no caso de urn suprirnento
unilateral.
2. MOVIMENTOS
•
1996, a suprimento
vasculares
sanguineo
por vasos
dos Ossos do Punho
DO PUNHO
Movimentos
de Adw;ao-Abdwyao
Segundo Caetano (2000),
fisiol6gica
em condic;oes
norma is existe uma aduc;ao (desvio ulnar)
do punho em posiC;ao neutra, a que pode ser evidenciado
tanto clinico
como radiologicamente (Fig 13).
A abduc;ao au desvio radial tern amplitude
aproximada
de 60 a 65 graus na articulac;ao mediocarpica)
graus, tres vezes maior que
0
de 15 graus, (ocorre cerca
e a aduc;ao au desvio ulnar, de 45
desvio radial (ocorre cerca de 65 a 80 graus na
articulac;ao mediocarpica):
No movimento
de desvio radial, a fila proximal do carpo desvia-se
em sentido ulnar
e a distal em sentida contrario a proximal, sendo que a maior parte da superficie
articular do semilunar esta em cantato com a ligamento triangular.
ulnar a fila proximal desvia-se
em sentido radial, ficando
Durante
a superficie
0
desvio
articular
do
18
semilunar em cantata com
radio e a fila distal dirige-se em sentido inversa a
0
proximal (Fig.13).
Durante
0
desvio
radial, a fila proximal
a distal realiza movimento
Este movimento
0
urn movimento
promove urn avanya do escaf6ide,
o esti16ide radial, aumentando
oeorre
realiza
inverso de supina98o-extensao,
de pronaC;:8o-flexao
anulando
retardando
com issa a amplitude
de
0
e
da proximal.
a contata deste com
abdut;;ao, no des via ulnar
inverso (Fig. 13).
Figura 13 Centro(B)- em posit;:ao neulra ocorre urn desvio ulnar fisiol6gico do punho de 5
graus. Esquerda (A) - 0 desvio radial tern amplitude aproximada de 15 graus. Durante a
desvio radial a fila proximal do carpo realiza movimento de prona93o-flex3o e a distal,
supina9ao-extensao.
Direita (C)- Durante 0 desvio ulnar ocorre movimento inverso. A
Amplitude de desvio ulnar
•
Movimentos
e de aproximadamente
45 graus.
de Flexoextensao
A flexao do punho tern amplitude de mais ou men os
graus. Acredita-se
mediocarpica
que a articulay80
mais para a extensao,
radiocarpica
80 graus e a extensao de 70
contribui
radio limita a extensao ao nivel da articulayao radiocarpica
movimentos
Na verdade,
ocorrem
deslizamento
de um ossa sobre outro (Fig. 14).
Hi! um conceito que considera
coluna
carpo.
isolado formando
medial
au rotacional.
de flexao-extensao
e funcional
do extrema distal do
(Fig. 14).
junta mente com rotay80
a fila distal do carpo associada
apenas uma unidade anat6mica
escaf6ide
mais para a flex80 e a
po is 0 rebordo posterior
(respons8vel
ao semilunar
Esse conceito
explica
como
pela f1exo-extensao),
a col una movel ou lateral, e 0 piramidal
melhor
e
formando
as instabilidades
a
a
do
19
L,
I
I ",\
,
'.
_____....---)v
\X
.
bY
Figura 14.
A. Em pOSirr80 neutra
do punho,
as assos
do radio
(1), semilunar
(2), capitato
(3) e terceiro
metacarpo em urna mesma linha.
8. A articularr80 mediocarpiana contribui mais para a extens:io do que a radiocarpiana. A
articularr80
•
radiocarpiana
Movimento
Segundo
contribui
mais
para a flexao
X > Y.
de pronossupina!;ao
Tubiana (1996)
a radio forma urn eixo arqueado
reder da ulna em pronar;:a.o e em supinar;:a.o. A articulayao
ser dissociada
mecanicamente
que se movimenta
da articular;:ao radioulnar proximal. Sua estabilidade
e funr;:ao dependem do comprimento
dos dais
05505,
de urna distancia
entre a radio e a ulna, para que seja mantida urna tensao ligamentar
do aspecto
da curvatura
reduvao no comprimento
ao
radioulnar distal naD pode
de prona,ao
do radio ( Bonnel
e Allieu,
da ulna de 2 mm ou um alongamento
uma variavao
correspondente
na transmissao
1987).Tubiana
refere que para Hagert (1992), as articula,oes
constante
e muscular,
1984).
e
Uma
de 2,5 mm implica
das foryas de 5% a 40% (Palmer,
radiulnares
proximal e
20
distal juntas formam uma articulac;ao bicondiliana,
c6ndilo proximal,
au cabeya do radio,
distal, au cabeya da ulna, e fixe no que concerne
ligado distal mente it cabeya
fundamental,
suportando
estavel
"a articulac;ao do antebrayo".
rada no senti do axial, enquanto
0
c6ndilo
0
a rotayao. 0 radio movel esta
da ulna, e esta funciona
como
uma pedra
a carga do radio. A ressec9ao da cabeya da ulna priva a
punho de sua pedra fundamental.
De fato, 0 radio naD gira ao redar de urn eixo fixe
da ulna distal nesse movimento. A pr6pria ulna distal movimenta-se
em urn pequeno
circulo, dentro do area do radio, na diregao oposta, e localizada em urn plano mais
posterior (Capener, 1956; Vallois, 1926). Com efeito, a eixo real da mao e do
antebrago
para esse movimento
estil6ides
radial e ulnar de conformidade
Assim
sendo,
nao existe
pode ficar localizado
apenas
em qualquer
ponto entre as
com cada arco respectivo
urn, mas
muitos
movimentos
(Figura
de
15).
prona9ao-
supina,ao ( Kapandji, 1963).
Figura 15. Pronacao-supinacao no nivet do punho. A pronacao-supinacao e um movimento
complexo que mobiliza a extremidade inferior do radio e da ulna. 0 radio sofre uma rotacao
de aproximadamente 180 graus, e a ulna realiza um movirnento sobre
o
0
arco de urn circulo.
centro desses dois movimentos nao possui uma localizacao fixa. Esta localizado em
algum lugar na extremidade distal da ulna, porem
0
eixo de pronacao-supinacAo
€I
variavel,
nao apenas de um movimento para outro mas tambem durante a realizacao do mesmo
movimento.
3. ESTUDOS
IMPORTANTES
PARA 0 ESTUDO
DAS FRATURAS
DISTAIS
DO
RADIO:
1. A igualdade de comprimento
2. Ap6s
dos dois ossos deve ser preservada.
uma fratura do radio distal (figura
evidenciara
mais qualquer congruencia
15), a cabe,a
com a cavidade
da ulna nao
sigm6idea
do radio,
21
em virtude do deslocamento
do radio em angulac;ao
dorsal e radial. 0 CFCT
tambem sofrera urn certa grau de ruptura envolvendo
de sua paryao dorsal, que
supinac;ao.
pelo menes a ruptura
e a parte que estabiliza
a articulay80
em
Assim sendo, a reduC;8o da subluxaC;8o deve ser perfeita.
3. A estabilidade
antebra90
em urna fratura extra-articular
imobilizado
bem reduzida
e ctima com a
em pronac;8o.
4. Urna fratura com desvio do processo
estil6ide
ulnar deve ser reduzida
e
estabilizada.
5. A ressecC;8o da cabec;a da ulna deve ser evitada.
6. Ap6s urna fratura com consolidaC;8o viciosa do radio distal, au de qualquer
local do radio au da ulna, a funyao da ARUD deve ser restaurada,
necessaria,
par osteotomia
se
corretiva, sempre que passive!.
Figura 15. Fratura da extremidade distal do antebra((o com desvio. A cabe((a da ulna
deixou de ser congruente com a cavidade sigm6idea do radio.
4. MUSCULOS
DO PUNHO
Segundo Caetano (2000),
0
punho e estabilizado
e mobilizado
pelos musculos
que
atuam sobre ele, os quais se inserem alem da segunda fileira do carpo. 0 extensor
radial
curto do carpo
insere~se na base do terceiro
metacarpiano,
posi9ao mediana atua apenas como extensor do punho.O extensor
carpo estende
0
punho com desvio radial e
0
extensor
e pela sua
radial longo do
ulnar do carpo estende
0
punho com forte desvio ulnar (Fig. 16 A)
o palmar
longo, pela sua situar;:ao central, atua como flexor do punho;
do carpo flexiona forte mente
0
0
flexor radial
punho com discrete desvio radial, e, inserindo~se na
22
base do segundo metacarpiano,
flexiona este sobre
da mao. 0 flexor ulnar do carpa, inserindo-se
0
carpa, efetuando
na base do quinto
a pronavc3o
metacarpiano,
provoca flexao com acentuado desvio ulnar do punho (Fig. 16 8).
E
importante
entender, que as ar;oes desses musculos dependem
ainda da posi<;ao
do punho com relac;ao a pronosupinac;ao, ista porque a tendao do extensor ulnar do
carpo passa em urn tunel fibrosa proprio ao nivel do punho, que Ihe permite certo
movimento
de lateralidade.
Este tendao move-se em dire980 ao radio, agindo como
extensor do punho em sinergismo
com as extensores
quando 0 antebrac;o esta supinado;
sentido
extensor,
ulnar, ficando
e sim como importante
0
em
atem da cabec;a da ulna. e nesta posiC;ao nao atua como
estabilizador
do punho, evitando
do mesmo durante a pronac;ao .Da mesma forma,
do punho com
radial longo e curto do carpa,
com 0 antebrar;:o em pronaC;8o, move-se
0
0
desvio radial
flexor radial do carpo
antebrac;o em supinac;ao e estabilizador
lateral com
0
e
flexor
antebrac;o
em pronac;ao .
Figura 16 A. e 16 B
A . Musculos extensores do punho:
(1)
Tendao do musculo extensor radiallongo
do carpo, inserindo-se
na base do segundo metacarpiano; (2) tendao do musculo extensor radial
curto do carpo inserindo-se na base do terceiro metacarpiano; (3) tendflo
do
musculo
extensor
ulnar do
carpo
inserindo-se
na
base
do
5
metacarpiano
B. Musculos flexores do punho:
(1)Tendao do musculo flexor ulnar do carpo; (2) tendao do musculo palmar
10ngo; (3) tendao do musculo flexor radial do carpo;
23
4.1. Ac;ao Sinergica e Estabilizadora
Segundo
0
estabilizado
mesmo autor, a melhor
sao
posi,ao
do Punho
de fun,ao
da mao
sinergicos
e
metacarpofalangicas
converge
dos
flexores
A posic;:ao do punho
e
dos
dedas.
importante
este se estende, afastandoMse
inverse, e
interfalangica
0
punho
0
do
extensao das articulac;:6es
A
em discreta
f1exao;
sinergicos dos extensores dos dedos.
na posic;:ao do polegar
dedos. A flexao do punho coloca em tensao as extensores
0
com
para a flexao digital, pois as extensores
mais forte com 0 punho estabilizado
portanto, as f1exores do punho sao
ocorre
e
em extensao de 20 a 30 graus com desvio ulnar, 56 assim toda a fOfc;:a
de contrac;:ao dos flexores
punho
dos Musculos
em relac;:ao ao Qutros
extrfnsecos
do polegar e
do indicador (Fig. 17 A e 8); na extensao
polegar move-se tocando
na superficie
do punho
radial da articulavao
distal do indicador (Fig.17 A e B).
Durante os movimentos
distal e proximal,
0
de pronossupinayao
que ocorre nas articulavoes
radioulnar
radio gira em torno da ulna e a mao articulada com 0 radio gira
com este . Segundo Caetano a articulavao
do punho
e
a chave da mao, e quando
esta mal posionada , a capacidade funcional da mao fica prejudicada.
Figura 17.
A . A extensa.o do punho coloca em tensao os f1exores extrinsecos e as dedos f1etem
automaticamente. 0 polegar toea com sua polpa na borda radial do indicador.
B. A flexao do punho coloca em tensao os extensores extrinsecos e os dedos
estendem automaticamente. 0 polegar afasta-se do indicador.
se e
24
5. TRANSMISsAo
Segundo
DE FORC;:A ATRAVES
DO PUNHO
Marc Garcia (2001), a maioria das atividades
for~a de compressao
a
aplicadas
e cisalhamento
mao e transmitidas
dos rnusculos
que aumenta
atraves do punho ao antebrago,
a estabilidade
transmitida
atraves das articulagoes carpometacarpianas
na ponta dos dedos. De acordo
dos metacarpianos
vezes a forc;:a aplicada
fortemente
a 898.0
para multipliear
experiemcias, a quantidade de foryas compressivas
De acordo com algumas
a ferg8 aplicada
mas tambem,
dos dedos contribuem
as
atraves do punho.
cargas que estao sendo transferidas
transmitidas
da mao envolve consideravel
dentro do punho. Nao somente as foryas externas
que sao
pode ser de 1,5 a 4,2 vezes
com i550, a forva total que
e
para a fileira distal do carpo pode ser tao alta quanta 14
no nivel mais distaLAssim,
agarrado um dinamometro,
para cada 10 kg obtidos
a punho esta provavelmente
ao ser
suportando
fon;as
de ate 140 kg au mais. Dentro do punho, essas forc;:as centripetas
se distribuem
as diferentes
de cem numero
de
posic;:ao do punho
no
fatores:
juntas,
seguindo
direc;:ao e ponto
direC;:Oesespeclficas,
dependendo
de aplicac;:ao de forc;:as externas,
momento da carga, orientac;:ao e forma das superficies articulares,
De acardo
quantidade
com a maiaria
total de carga.
dos estudos,
a ulna recebe
etc.
menos
de urn quinto
da
0 resto e transrnitido atraves do escaf6ide e semilunar para
o radio (28% atraves da articulac;:ao semilunar-capitato,
escafocapitato
entre
33% atraves
da articulac;:ao
e 35% das cargas, atraves da articulac;:ao escafo-trapezio-trapez6ide,
de
acordo com Viegas e Patterson.
1. Essas proporc;:oes mudam,
com
0
segundo 0 autor, com a posic;:ao do punho,
assim
punho em desvio ulnar a fossa semilunar recebe mais carga, enquanto
fossa do escaf6ide
receber8
mais carga se 0 punho estiver
posicionado
a
em
desvio radial.
o movimento
do punho e
0
resultado de urna interar;:ao e acumulac;:30 de movimentos
que ocorrem em tres niveis:
.Radiocarpiano
- respons8vel
-Mediocarpiano
- responsavel
-Intercarpiano
distal e
0
- respons8vel
radio.
pelo desvio radio ulnar fisiol6gico
pelo movimento de flexao-extensc3o fisiol6gica
par assegurar
a continua
congruencia
entre a fileira
25
6. FRATURA DA EXTREMIDADE
DISTAL DO RADIO
Segundo Alan M. Levine (1998), as fraturas distais do radio estao entre as mais
comuns de todas as les6es ortopedicas.
Sendo que a estatistica
fala que a cada 500
pessoas urna fara urna fratura de radio distal, sendo Gontabilizada como urn sexto de
todas as fraturas vistas em salas de emergencia.
Existe urna distribuiy80
caracteristica
e urn segundo pica na populay8o
em term as de idade, tendo urn pica na adolescencia
com mais idade. Revisoes dessas les6es evidenciaram que 50% ou mais destas
fraturas envolvem as articulay6es
radiocarpal au radioulnar distal, somadas a fratura da
metafise do radio.
Apesar destas fraturas serem periarticular e intra-articular,
muitas
fraturas
redu~ao
de radio distal,
incruenta
deformidade
e imobiliza~ao;
nao
amplamente
se
eorrelaeiona
difundida
a padrao de tratamento
segundo
0 autor,
isto porque
a afirmativa
it limita9ao
funeional
entre os ortopedistas.
dessa fratura em pacientes
tratamento
infelizmente,
idosas,
de Calles
permanece
para
sendo
de
de que
uma
a
cren9a
Essa crenc;a e devida a predominancia
com problemas
clinicos
de escolha mais utilizado e 0 de imobiliza~ao
vezes tambem porque essa popula~o
continua
e osteaporose,
onde 0
e redu9ao incruenta,
muitas
apresenta uma baixa demand a funcional,
alem
de osteoporose.
Segundo
Uison (2001),
com a vida moderna,
os traumatism os com maior
cinetica, por exemplo, na queda de urn jovem motociclista,
grandes desvios ou fraturas-Iuxa~oes
Segundo
Sizinio
uma fratura
Portanto,
Segundo
(2001), mais recentemente
bastante
as fraturas
conhecimento
complexa
que se trata de
benignas
bastante
alto.
e exigem
urn
das inumeras formas de tratamento para cada caso.
Alan,
1998, Mexistem dramaticas
assim
viciosas
hi! resultados
extra-articulares
como em estudos
insatisfatorios
qual se mastrou
evidencias
desde
os anos 80 de que a
com a qualidade de reduc;:ao das fraturas distais
cifnicos,
insatisfa9~10 com 0 resultado do tratamento.
0
a entender
de complica~6es
do radio distal nao sao uniformemente
do radio. Consalidac;6es
gessado,
com
ocorrer com maior freqOencia.
come90u-se
e com urn indice
funvao esta intima mente relacionada
laboratorio,
serias come9aram
energia
as fraturas caminutivas
e intra-articulares
altera90es
Ivan Chakkour
tem mostrado
na func;:ao do paciente
e
e eols, 2001, referem que
em 42% dos casos mais graves tratados
insuficiente
no
em 60% des cases
com aparelho
para manutenc;:ae da
reduc;:ao., em outro estudo clfnico de Knirk e Jupiter mostra, com seguimento
de 6,7
26
de artrose em 91 % dos casas em que a consolidat;ao
anos, evidencia
radiocarpica
Segundo
ocorreu com
ft
incongruencia
Alan
(1998),
•
com
advento
0
da radiologia
e com
a compreensao
da
biomecanica do punho, criaram-se varias c1assificac;6es para objetivar a tratamentO.As
fraturas
do ten;:o distal do radio
progn6stico variavel,
sao reconhecidas
0 qual depende
como
fesces
do grau de comprometimento
complexas
e de
do radio e do tipo
de tratamento instituido.
Segundo
Uison
confiadas
aos profissionais
traumatologia.
reduC;8o,
(1992:
237),
"...as fraturas
de radio distal
menes experientes,
sao tradicionalmente
em geral no inlcio do treinamento
em
Hi! urn conceito bastante corrente de serem estas fraturas de facil
em bora continuem
reduc;ao par inerente
pouco
instabilidade.
divulgadas
Os metodos
as dificuldades
gessados
de
u5uais,
manutenc;ao
mold ados completos
e talas acima ou abaixo do cotovelo, sao incapazes
conten~ao adequada
dentro dos niveis aceitaveis de morbidade
do
restabelecimento
de realizar a
M
•
Segundo Fernando Baldy dos Reis (2001), as disfun90es decorrentes
nao·anatomica
da
ista e, aparelhos
radio
pod em
da geometria
resultar
em
deficit
funcional
da consolida,ao
importante,
e
0
e a restaura~ao da radio ulnar distal sao fundamentais
para a reconstru~ao dessa sequela.
6.1. Mecanismo
da Lesao
Segundo Ruschel e et. al. (2003),
as fraturas ocorrem por uma for,a aplicada quando
o punho se encontra em flexao dorsal e a antebra~o encontra-se
pronado. Existem
varios aspectos implicados na produ~ao dessa fratura, tais como:
•
Posiyao da mao e do antebra~o;
•
Qualidade
•
Quantidade
•
Tipo de movimento.
Embora
0
cominuiyao
do osso;
de for,a aplicada;
exato mecanismo
de fratura ainda nao esteja claro,
dorsal e fratura transversa
lugar, em sua superficie
for~as de compressao
volar sugerem
0
classico aspecto
de tensao palmar e propaga-se
dorsal mente em dire~o
dorsal. Ocorre impactac;ao do ossa esponjoso
redu,ao da estabilidade dorsal.
da
que 0 radio fratura, em primeiro
as
com consequente
27
6.2. Classifica~ao
das fraturas
Segundo Albertani (2001),
entre
sendo
5i,
identifica-Ias
do radio distal
as fraturas da extremidade do radio sao muita diferentes
complexo que urna classific8yao
Do ponto de vista da lesao, sao importantes
as tra'Yos de fratura,
radiocarpic8,
Quanta
80
leve em conta todas as variaveis
para
corretamente.
a qualidade do OSSO,a energia do trauma,
articular da articulay2lo radioulnar
a comprometimento
distal au
0 grau de desvio, a cominui.yao au a associayao com lesoes ligamentares.
tratamento,
e fundamental
distinguir as fraturas redutfveis das irredutfveis
entre as reduUveis, diferenciar as estaveis das instaveis. Portanto, a complexidade
fraturas
distais
de
radio
impossibilita
urna
classificaryao
que
indique
0
e,
das
methor
tratamento, de maneira inquestionavel.
As primeiras
classificac;:oes tinham como objetivo principal caracterizar
acordo com 0 mecanismo
seus
ep6nimas
importancia
(Calles,
as fraturas
de trauma e 0 sentido dos desvios, e eram conhecidas
Smith,
ao comprometimento
Barton
etc).
Pasteriarmente,
cameyau-se
articular, fato que mudava 0 progn6stico
Ate esse momento 0 tratamento dessas fraturas baseava-se
praticamente
de
pelos
a dar
da fratura.
na reduc;:a.oe
imobilizaC;:3o gessada, sendo que as seqOelas esteticas e funcionais
eram aceitas com
a expectativa
as atividades
de urn resultado
funcional
tardio
cornpaUvel
com
do
paciente.
Com
0
aparecirnento
de novas teenieas, com a cornpreensao
melhor da biomecanica
do punho e reeentes avanc;:os da radiologia, houve a busea por resultados
rnelhores,
visto que houve maior exigencia
estetiea e a func;:ao do membro
lesado,
por parte dos pacientes
independenternente
assim, a busca por urna elassificac;:a.o que rnelhor orientasse
anatomieos
de melhorar
da faixa etaria.
0
a
Houve
eirurgiao na busea de
urna teeniea que otirnizasse 0 objetivo aeima.
A elassifieaC;:3o de Frikrnan (1967) leva ern eonsideray30
(radioulnar e radioearpieo)
e 0 aeometimento
0 eomprometimento
articular
da ulna distal. Nao identifiea os desvios e
nern a eominuiC;:8.o.Embora muito utilizada, na pratiea tern valor apenas pel a deseriC;:8o
topografica,
com
pouca
importancia
prognostica
e nao
e util
na
indicac;:ao do
tratamento.
Atualmente
as duas classificayoes
mais utilizadas sao a da AO-ASIF
(1987) e a
Universal (Cooney, 1993).
Ada
AO, seguindo a sistematica
fraturada,
0
eomprometimento
de classificac;:5es da escola suic;:a, considera
articular, a eominuic;:ao e os desvios.
E
a regiao
importante
tanto
28
para a indic8g8o da tecnica de tratamento
quanta para a prognostico
da fratura, tendo
como ponto negativo a fato de ser complexa e de dificil memoriz8r;;:80.
Segundo Ruschel e cols. (2003), as segmenlos
que a antebrago
recebe 0 numera
de cada ossa recebem um c6digo, em
2 e 0 radio, 0 3. Jdentificam-se
tres grupos basicos
(A,B e C) (Fig18), com mais Ires divisoes de cada grupo principal (subgrupo).
Figura 18. Classifica980 da AO
A: Fratura extra-articular:
•
A1: ulna
•
A2: radio sem cominuir;;:8o
e impactada au deslocada
•
A3: radio com cominuir;;:8o,
impactacta au deslocada
B: Fratura articular simples au parcial
c:
•
81: esti16ide
•
82: volar
•
83 dorsal
radial
Fratura articular completa au cominutiva
•
C 1: articular simples e metafisaria simples
•
C2: articular
simples
•
C3: articular
cominutiva
e metafisaria
cominutiva
29
A classificac;:ao
redutibilidade
universal
memorizac;:ao, pais envolve
•
Com au sem desvio:
•
Redutivel
Se redutivel,
oferece
se
OU
e
subsidios
Entretanto,
des desvios,
leva
e a estabilidade
naD
0
em
considerac;:ao
da fratura.
0 comprometimento
E uma classificac;:ao
articular,
simples, pratica e de
a
fadl
aspecto dinamico da fratura:
irredutfvel;
estavel
OU
instave1,
para indicac;:ao
e uma
devendo
classificac;:ao
algumas
0
associ ado ao comprometimento
que
da tecnica
de tratamento
(fig.
topografica,
e naD leva em considerac;:ao
articular,
19 e Quadro
vezes ser associ ada a uma classificac;:ao
(1984),
111)011
(~{J?:~.:.
.J- ...-,;
1~111
Figura 19. Classifica-;8o universal das fraturas da extremidade distal do radio.
1).
a direc;:ao
do tipo Melone
30
Quadro
1
Tipo I: Extra-articular,
sem desvio
Tipe II: Extra-articular,
com desvio
A: Redutivel estavel
B: Redutivel lnstavel
C- Irredutivel
Tipo III: Articular sem desvio
Tipo IV: Articular com desvio
A: Redutivel Estavel
B: Redutivel Instavel
C: Irredutivel
0: Complexa
Segundo Ruschel
somente
e cols, 2003,
para as fraturas
Clarles Melone desenvolveu
intra-articulares
essas fraturas intra-articulares
1. diafise do radio
2. estil6ide radial
3. fragmento
medial dorsal
4. fragmenta
medial volar
do radio dista1.Esse
geralmente apresentam
urna classificayao
autor observou
quatro fragmentos,
(figura20)
que
.
31
Figura 20. Classificay:io de Melone de subtipos de fraluras intra-articulares em qualro partes.
Sua observa~ao
e importante,
anatomicamente
passivel.
Fernandez
(1995)
mecanisme da
•
porque esse padrao de fratura deve ser reduzido 0 mais
descreveu
uma
classificac;ao
extremamente
util,
baseada
no
lesac (Fig21).
Tipo 1: Extensao-compressao;
a metafise falha sob estresse.
~ a fratura tipica
de Calles au Smith.
•
Tipo 2: Compressao;
fraturas da superficie
articular ( diepunch au Qutras fraturas
articulares)
Tipa 3: Cisalhamenta;
fratura parcial articular tipa Barton, estil6ide radial
•
Tipe 4: Avulsao; fraturas com avulsao ligamentar associada.
•
Tipo 5: Complexa
1 a 4.
au combinadas;
lesces de alta energia, combinac;ao dos tipos
32
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
0r'~'~~
if
Iii
I,
Tip04
~
L·---
Tipo 5
Figura 21. Oesenho esquematico da classifica<;:aode Fernandez
6.3. Quadra Clinica
Segundo Ruschel e cols.(2003),
deve ser avaliado quanta
energia que ocasionou
A avaliac;ao initial
comprometimento
quadro clinico
um paciente portador de fratura aguda do radio distal
idade, dominancia,
a fratura e a
deve
ocupa~ao, tipo de atividade, grau de
condic;ao cllnica gera!.
determinar
neurovascular,
avaliac;ao do mecanismo
o
a
e
se a fratura
0
e
da fratura deve ser reconhecida
e semelhante
fechada
grau de deslocamento
ao de qualquer
se
ha
dos fragmentos.
A
au aberta,
e incluir urna graduac;ao.
fratura: dar intensa na regiao distal do
radio, com aspecto tipico de "em dorso de garfo", e desvio radial do punho (Fig. 22).
Deve-se
procurar
alterac;oes neurol6gicas
por compressao
do nerva media no.
33
Figura
22. Deformidade
tipica
da (ratura
com desvio
da extremidade
distal
do
radio.
6.4. Avalia~ao radiografica
Segundo
Sizinio
convencionais
componentes:
(1998).
p6stero-anterior
inclina~ao
au medial, congruencia
As incidemcias
e evidente
o diagnostico
radiol6gico
e perfil.
Atraves delas,
palmar e ulnar, comprimento
varios
lateral
articular, cominuic;:fio.
oblfquas
pod em auxiliar
na melhor
c
definiyao
i
~
Figura
23. Analise
radiologiea
de inclinar;ao
incidencias
do radio, deslocamento
(Fig23).
A - angulo
nas
observar
devemos
radial
do radio
e ulna dislais
de +f- 25 graus.
postero-anterior:
do padrao
da fratura
34
B - comprimento
radial
de +/- 13 mm
(medido
em relac;:ao
a
articular
superficie
da
cabecya
da
ulna).
inclina((ao volar
C- (Perfil)
-
Embora
menos
de +/- 10 graus.
freqOente,
melhor definir as fraturas
a tomografia
computadorizada
intra-articulares
complexas,
pode
identificar
ser
utilizada
fraturas
para
oGultas, au
lesao da articula.;ao radioulnar distal.
6.5. Tratamento
Segundo
Sizinio (1998). os objetivos do tratamento
componentes
caracteristicos
inclinat;:oes ulnar e volar,
congruencia
0
sao
0
retorno
do radio distal a sua posivao anat6mica
comprimento,
as deslocamentos
dos diversos
inicial, au seja, as
laterals e principal mente a
articular.
Existem inumeros metodos de tratamento para estas fraturas:
1. Reduc;:ao incruenta e gesso;
2. Fixayao percutanea com tios de Kirschner;
3. Fixayao com miniplacas ;
4. Fixayao interna-externa
combinada;
5. Fixador Externo;
Metodos auxiliares de tratamento:
1. Enxerto osseo
2. Reduc;;ao aberta limitada
3. Artroscopia
De acordo com Sizfnio, uma das maiores diticuldades
tratamento
adicionais
esses
na decisao do melhor metoda de
a ser usado nas fraturas do radio distal e a necessidade
a
ou nao de metados
reduc;:ao incruenta e manutenc;:ao com aparelho gessado. Segundo
metod os seriam
associ ados
a
reduc;:a.o incruenta
para evitar
0
autor,
uma falha
na
reduc;:ao da fratura, quando ha a presenc;:a de cominuic;:a.o dorsal do radio, associac;:ao
de fratura na ulna e encurtamento
excessivo do radio.
35
6.5.1.
Op.;oes e resultados de tratamento
Segundo
Fernando
Aberta", 2001,
Baldy dos Reis e eals. em seu artigo "Tratamento
as fraturas de radio distal devem ser tratadas
com
Redut;ao
preferencialmente
com
metodos fechados:
Redu9ao
incruenta seguida
de aparelho
gessado,
ou
Redu9ao incruenta seguida de fiX8980 percutanea, associada a
imobiliz89ao gessada OUfixadores externos.
A fix8yao percutanea
e urna
opgao comum de tratamento
abertas.
e situa-se entre a tratamento
sao a estabilidade
conservador
e a extrema
das redw;Oes
Suas vantagens
manuten9ao
da redugao
ate a consolidagao, quando comparada
gessada, que nao garante a reduc;:ao ate a retirada do gesso. Apresenta
menor numera
de complic8c;:6es se com parada com a fixayc30 externa ou a reduC;ao aberta.
maneiras
de introduc;:ao dos fios sao descritas
na literatura
e a
com a imobiliz8gao
e utilizadas
Varias
na pratica
clinica. A fixac;ao percutanea com tios de Kirschner pode ser realizada varias tecnicas,
entre elas a de Kapandji,
que utiliza tres fios intrafocais,
auxiliando
na reduc;ao e
atuando como suporte radial e dorsal, buscando melhor estabilidade.
6.5.2.
Metodos
Entretanto,
Associados
segundo 0 referido autor, quando nao se consegue
for parcial,
0
a reduc;:ao, ou se esta
segundo nivel de preferencia passa para fixac;oes percutaneas
a intervenc;oes abertas menores,
para abordagem
de algum fragmento
colocayao de enxerto osseo. Como ja mencionado,
associadas
afundado
e/ou
os metodos abertos sao escolhidos
quando ha falha na reduc;:ao com metodos fechados; nas fraturas expostas graus I e II;
no segundo tempo de tratamento
a reduyao anat6mica
a movimentac;ao
inicial com fixadores extern as, e quando e necessario
de fragmentos
articulares.
Essa reduC;ao e importante
aliva precoce dos dedos, para evitar rigidez articular
idosos. Os jovens necessitam reduc;:oes da superficie
possivel,
porque 0 uso cotidiano
alterac;:oes degenerativas
Metodos
cirDrgicos
adicionarem
do membro
por permitir
em pacientes
articular do modo mais anat6mico
afetado e a ac;ao do tempo
levarao
a
secundarias.
percutaneos
e de
fixac;:ao externa
sao
preferidos
par
nao
muito material de sintese e serem de facil remoyao. Porem, se nao houver
36
redut;Zlo anatomiea
dos desvios,
0 melhor
e
tratar
as fraturas
de forma
aberta,
corrigindo desvios angulares e encurtamento.
6.5.3. Imobilizacao
Segundo
Alan
imobilizat;30
por aparelho
M. Levine
gessado
(1998)
maiaria das fraturas
a
. em seguida
com aparelho gessado permanece
redul'ao
lechada
como a tratamento
aceiiavel.
de escolha
a
para a
estaveis distais do radio.
Segundo Satiro Komatsu (2001). no inicio do tratamento
deve-sa analisar e reconhecer
a grau de estabilidade ou instabilldade da fratura, a envolvimento da superficie
articular,
grau de desvio e a quantidade
estruturas
de energia absorvida
pelo impacto
nas
de partes moles. Essas fraturas par serem de fadl reduc;:ao, muitas vezes
sao subestimadas
resultados
e tratadas sem as devidos cuidados,
insatisfat6rios
virtude da cominuir;ao,
de tratamento
pel a consolidar;ao
viciosa.
0
que leva a altos Indices de
Quando
e
a fratura
instavel
em
ou grau de desvio inicial, com perda da redur;ao, outro metoda
deve ser considerado,
como a fixar;8.o com pinos ou fixadores
externos,
assuntos que serao abordados mais adiante.
Segundo
autor,
0
a
maiores beneffcios
estudos comparativ~s,
para evitar
desvio
0
imobilizar;ao
feita acima do cotovelo
nao tem demonstrado
para a manutenr;8.o da redur;ao ou melhor resultado
mas alguns preferem incluir a imobilizar;ao
movimento
de pronossupinar;ao.
ulnar (Cotton-Loder)
tambem
da imobilizar;ao
com
0
pulso
em
em
A posir;ao de f1exao extrema do punho e
foi abandonada
devido
neuropatia do nervo media no. Melhores resultados anat6micos
atraves
funcional
acima do cotovelo,
extensao.
a complicar;oes
e funcionais
Com
relayao
a
como
sao obtidos
rotar;ao
do
antebrar;o, a supinar;ao tem sido proposta como superior a pronar;ao porque diminui a
forya provocada
pelo braquiorradial,
perrnitindo
melhor
recuperayao
funcional
ap6s
uma fratura desviada.
Na grande maioria dos pacientes tratados em urn aparelho gessado,
0 progn6stico
bom desde
aceitavel
seguidos.
tratada
gessada
deixa-se
de manutenyao
de um alinharnento
e
sejam
0 desvio secundario das fraturas em uma forma aguda ou lenta deve ser
por
percutaneos,
tentativas
que os principios
nova
reduy8.o
e rnanutenc;:8.o desta
atraves
da
colocac;:ao de
pinos
fixayao externa ou interna. Em 50% dos casos em que se faz repetidas
de reduyao
nao cirurgica
tem side satisfat6rio.
com apoio em tres pontcs, braquicpalmar
mais
3
semanas
com
imobilizayao
A imobilizac;:ao com tala
e feita por tres semanas,
ate
abaixo
do
cotovelo,
depois
sempre
37
preservando
0 area transversa
imobilizac;:ilo
com gesso circular, pois ha 0 risco de garroteamento
a
membra, devido
formayao
palmar.Se
a fratura for estavel,
nao
e
necessaria
pelo gesso
a
no
do edema pelo trauma, ou mesma pel a manipulac;:ao da
redu,,,o da fratura ( Figuras 24 e 25) .
.
.4
~~'
d.t"-
':
~!fl
\.-:f$ ..•." ~
,,;
Fonte: Manual de fraluras e lesOes articulares;
(1980).
Figura 24. Primeiro passo na reduyao de urna fratura da extremidade distal do radio com
angulac;ao dorsal do fragmento distal:
o
e aplicada urna tr8980 para desimpactar
aparelho gessado deve ser confeccionado
o paciente a elevar
0
com
0 fragmenta.
maximo cuidado, e deve-se orientar
membro e exercitar os dedas, para evitar
compressao extrinseca
pela imobiliz8g8.0.
(Fonte:
Manual de fraturas
e
105690$articulare5;
1980)
Figura 25. Gesso utilizado para fraturas da extremidade distal do radio. 0 punho esta em
posif):ao neutra. 0 gesso e modelado firmemente para prender 0 fragmento distal. A palma da
mao
e deixada
livre alem da prega cutanea transversa proximal para permitir a nexao total das
articulaf):oes metacarpo·falangeanas.
38
Apes a redury80 da fratura e imobilizaryao, sao feitas as radiografias
maneira,
pode-se
observar
mether
inclinaC;:8o ulnal, comprimento
a fratura
e avaliar
de controle. Dessa
a correc;:ao dos anguras
de
0 angul0 de inclinac;:aovolar. Deve-se dar maior
radial e
atenc;:aoao angula de inclinac;:aovolar porque, quante mais proximo restaurar este
angulo ao normal, mais
0
encurtamento
radial tendera a desaparecer.
a
E feito controle radiografico semanal par ate tres semanas, pois, devido
corticoesponjosa
dorsal,
pade
haver
recidiva
do desvio
ate esse
cominuic;:ao
perfodo,
sendo
necessaria nova manipulac;:a.o para redw;:ao da fratura.
6.5.4. Complica~oes
Nas complic8ryoes
do tratamento
incruento, a perda da reduryao da fratura pode levar
consolidac;ao viciosa e conseqOente osteoartrose.
do normal,
desvios
porem em pessoa
minimos
da fratura,
idosa, acirna de 65 ou 70 anos, podem
mas muitos
a
A reduc;:ao deve ser a mais proxima
pacientes
anseiam
ser aceitos
por urn born aspecto
estetico.
~ importante que 0 paciente seja orientado a mobilizar 0 ombro e dedos desde 0 inicio
do tratamento,
0 cotovelo
na terceira
semana,
e
0
punho logo apos a retirada
da
imobilizac;ao gessada, para que se tenha uma reabilitac;:ao mais rap ida.
6.5.5. Pinos e Aparelho Gessado
Segundo Alan (1998). Carrozelha
eStern
documentaram
uma taxa de 52% de
cornplicac;:oes apos tratarem 95 fraturas distais do radio com pinos e aparelho gessado.
As complicac;:oes incluiam perda da reduC;:80, afrouxamento
do trajeto dos pinos e neuropraxia.
novos
aparelhos
inaceitaveis
6.5.6.
de fixac;:ao externa
e dado a numero
0 advento de
de resultados
anat6micos
e complicac;:oes.
Pinos percutaneos
A colocaC;:2Iode pinos percutaneos
urna excelente
forma
do local do pin~, infecc;:ao
Esse tratamento foi abandon ado com
escolha
de tratamento
em fraturas instaveis do radiodistal
de tratamento
relativamente
para varias destas fraturas.
simples,
pouco
invasiva
continua sendo
Representa
e facilmente
uma
aplicavel.
39
Pinos percutaneos
intra-articulares
sao adequados
para manter a alinhamento
da fratura em fesces
instaveis nas quais a cortical volar permanece intacta.
Publicac;oes
recentes
percutaneos
sobre
tern
claramente
as tecnicas
documentado
de imobilizac;ao
a
gessada
superioridade
tradicionais
instaveis distais do radio, levando em conta as resultados anatomicos
dos
pinos
para fraturas
e funcionais.
6.5.7. Fixa~ao Externa
Esta tecnica
tern side usada de maneira
radio, sendo a tratamento
quais as tecnicas
progressiva
cominutivas
distais
instaveis
de colocac;ao de pinos percutaneos tern uma significante
de falhas) e para a maieria das lesces intra-articulares
Instrumentos
para tratar fraturas
preferido para tratar lesces extra-articulares
de
(nas
incidemcia
instaveis.
de fixac;:ao externa produzem a reduc;:ao da fratura e a manutenc;:ao desta
reduc;:ao atraves de constantes ligamentotaxia.
A despeito
da excelente
relatos demonstraram
reduc;:ao do comprimento
que a restabelecimento
como a reduc;:ao dos fragmentos
e da inclinac;:ao do radio, recentes
da inclinac;:ao palmar do radiodistal
articulares, nao pod em ser conseguidos
assim
com a usa do
fixador externo.
Muitas complicac;:Oes tem sido descritas com a usa desse aparelho, variando de 15% a
60%
, como
falencia
por exemplo,
em restaurar
distrac;:ao excessiva,
a inclinac;:ao palmar,
aplicac;:ao dos pinos, neuropatia
desvios
tardios
e pseudo-artrose,
infecc;:ao de pinos, fratura
nos locais de
do nerve mediano, diminuic;:ao do movirnento
e forc;:a,
entre as cornplicac;:6es mais tardias.
Relatos recentes des resultados
da fixac;:ao externa para essas fraturas tern rnostrado
urna grande dirninuic;:ao na taxa de cornplicac;:ao devide a urna mel her avaliac;:ao nas
taxas de complica9iles.
6.5.B. Redu9iio
Alan
(1998),
Aberta e Fixa9iio
refere
que apesar
Interna
das dificuldades
envolvidas
na osteossintese
das
fraturas distais do radio, existem lesoes para as quais esta indicada. As preocupac;:oes
acerca
da fixac;:ao interna
nervos, tend6es
incluem
a dificuldade
da exposic;:ao cirurgica,
e vasos locais, multiplos fragmentos
reduzir, e a inadequada fixac;:ao em ossa osteeperotico.
articulares
riscos
que sao dificeis
aos
de
40
Existem duas indica~6es primarias
articulares
marginais,
Estas fraturas
ligamenta
sao muitas vezes associadas
intercarpal
anatomicamente
e
com
fraturas
com
carpais,
a
par reduc;:ao fechada, devido
e
indicac;:ao maior
Estas representam
de Barton).
luxat;:ao carpal, com a lesao do
sendo
dificil
ten sao muscular
de
ser
reduzida
da linha obliqua
da
secunda rio.
fratura, sendo comum a desvio
A segunda
para fixac;:ao interna, a primeira refere-se as lesoes
como as fraturas da borda volar e dorsal (fraturas
nas fraturas
intra-articulares
cominutivas
complexas.
unico das lesoes da radio distal que muitas vezes sao
urn subgrupo
o resultado de trauma de alta energia, estando associadas com lesOes significantes
partes
moles
e esqueleticas
e com grande
rotac;ao e impacta~ao
de
dos fragmentos
articulares.
Segundo
Alan, os resultados
geralmente
da fixa~ao intema
tern sido excelentes.
apropriado
das
les6es
Entretanto,
carpais
das fraturas
a cuidadosa
associ ados
sao
articulares
avalia~ao
vita is
para
marginais
e 0 tratamento
ter
resultados
compensadores.
Os
resultados
do
tratamento
surpreendentemente
operat6rio,
externa
das
fraturas
intra·articulares
bons. Apesar da gravidade
a exposi~ao
suplementar
palmar
e dorsal
pra neutralizar
cominutivas
dessas lesOes,
combinada
quando
tern
side
° planejamento
pre·
necessaria,
as for~as compressivas
a fixa~ao
e os enxertos
6sseos
produziram excelentes resultados em mais de 85% dos pacientes.
6.5.9. Artroscopia
A artroscopia
facilita~ao
tern sido defend ida como uma forma pouco invasiva
de reduyao
da fratura
intra·articular,
desta
forma
de avalia~ao
evitando
e
a exposiyao
extensa e a abertura da capsula palmar.
7. COMPLICACOES
Segundo Angelini
nota ram
que
(2000), na revisao de 2100 fraturas de radio distal. alguns autores
somente
3%
evoluiram
sem
nenhuma
disfun~ao
permanente.
As
complica<toes sao eventos que nao fazem parte de sua evoluyao habitual, mas quando
ocarrem aumentam
falhas no tratamento
Par
tratar·se
de
a gravidade da lesao e pioram 0 progn6stico.
ortopedico
processo
e reabilitadar
continuo,
estao implicadas
0 efeito
do
tempo
Segundo
0
autor, as
com as com plica <toes.
acaba
per
finalizar
a
41
consolidar;:ao
qualquer
ossea, encerrando
complic89ao
as modificar;:oes
nae resolvida
e definindo
pade converter-se
0 quadro.
Assim,
em urn condi9aO estabilizada,
que necessita de tratamento especifico.
As complic890es
podem ser agrupadas
Sao consideradas
precoces
sublux8r;:oes da articulayao
grupo encontram-se
de acordo com a momento
as que acompanham
radioulnar
em que ocorrem.
lesoes de dificil reduyao,
distal au com comprometimento
tambem as lesoes tendinosas
com
carpal. Nesse
e dos nervos ulnar e mediano,
par
contusao, estiramento ou compressao. Entre as relacionadas ao tratamento, esta.o as
sindromes
compartimentais,
Uma complic8980
simpatico
as erras de tecnicas de fiX8r;:80 e 0 edema p6s-redur;:ao.
que naa depende do tempo de aparecimento
reflexa (DSR), que pode aparecer
em qualquer
definido
momenta
e a distrofia
da evoluyao
da
ou tardias sao: perda da reduyao,
ma
fratura do radio distal.
As complicayoes
consolidayao,
definidas como intermediarias
artrose radiocarpica
nervosas, tendinosas
ou radioulnar distal, rigidez de mao e punho, lesoes
e aus€mcia de consolidayao.
As complicac;:5es serao relatadas
junto
com
0
capftulo
da reabilitayao
das fraturas
distais do radio, sendo que a consolidac;:ao viciosa sera dada maior importancia
devido
as suas conseqOencias e frequencia alta.
B. COMPLlCA"OES
CONSOLlDA"AO
Segundo
DAS FRATURAS
DA EXTREMIDADE
Fernando B. dos Reis (2001),
envolvendo
as fraturas
problemas
DISTAL DO RADIO-
VICIOSA
da extremidade
a consolida,8o
viciosa Ii a principal seqUela
distal do radio,
e podewse associar
como dor, artrite poswtraumatica, perda da mobilidade,
instabilidade
deformidades
carpica,
roturas
tendinosas
por
atrito
com
a ela
fraqueza
muscular,
estruturas
osseas,
e sindrome do tunel do carpo.
Essa complicaya.o nao recebia a devida atenya.o que e dada hoje, ap6s descobrir que a
disfunc;:ao da articulayao
radioulnar
durante a reduc;:ao ou manutenyao,
da radio ulnar sao fundamentais
Segundo
Angelini,2000,
fraturas mal consolidadas
aparelho
gessado,
distal esta relacionada
e
0
restabelecimento
ao seu mau alinhamento
da geometria
e a restaurayao
para a reconstruc;:ao dessa sequela.
em revisoes,
alguns
autores
encontraram
um
indice
de
que variavam de 12 a 70% em lesoes tratadas somente com
em uma amostra que compreendeu
4.056 casos. A media de ma
42
consolidac;:ao geral foi de 23,5%, e nos casas operados (417 pacientes)
a media foi de
10,1%.
o
quadro
clinico
deformidade,
dessas
les6es
e
variado,
dor, perda de movimento
radiognHicas, tais como artrose, instabilidade
comprometimento
A reconstruc;:ao
envolvem
da anatomia do radio distal
Apresenta
alem de altera,iles
carpica e deformidade
e
articular, mas tambem
as faixas etarias, pais a deficit funcional
6ssea com au sem
importante
nao apenas nas les6es que
nas deformidades
e importante.
metafisarias
Para a sua
em todas
correc;ao deve-s8 ter
a mao e a antebrac;:o como urna unidade funcional.
biomecanico
Grupos diferenciados
•
parestesia,
da ulna.
a superficie
como conceito
sendo par vezes exuberante.
e for,a,
de fraturas podem conduzir a estas apresentac;:5es:
Fraturas extra-articulares
caracterizadas
por angula9ao
metafisaria,
e perda da
inclina98.0 radial ou do seu comprimento;
•
Fraturas
intra-articulares
que envolvem
lesoes das articula90es
radiocarpicas,
radioulnar distal ou uma combina9aO, atingindo as duas articula9oes;
•
Fraturas
extra
deformidades
e intra-articulares
Os principais componentes
•
•
que, ao agregar
caracteristicas,
produzem
de maior gravidade.
da deformidade
assea sao:
Angu1a9ao;
Encurtamento
do radio;
Incongruencia
das faces articulares radiocarpicas
8.1. Avaliac;ao
As articula90es
e radioulnar distal;
radiografica
radiocarpicas
e radioulnar distal podem ser avaliadas
em posi90es
antero-posterior
deformidades
angulares do radio distal e da articulac;ao radioulnar.
Na incidemcia antera-posterior,
e perfil, canforme
com radiografias
ja fai dito. Deve-se
podem ser medidos
0
estar atento
angulo de inclinac;ao ulnar do
radio, que tern valores normais de 20 graus a 23 graus, e a rela9ao de comprimento
articulac;ao radioulnar
distal, com valores normais de + ou - 1mm; na incidencia
perfil, pede-se
0
medir
a
angulo da inclinac;ao pela superficie
radioulnar distal, com valores normais de + ou - 11 graus.
articular
da
em
da articulac;ao
43
8.2. Classifica~ao
Os principais componentes
angulayao,
0
da consolidayao
radio sao a
viciosa das fraturas distais do
encurtamento e a incongruencia articular.
Fernandez e Jupiter classificaram
1. Extra-articulares:
essas les6es em tres grupos:
angulayao metafisaria e encurtamento do radio
2. Intra-articulares:
envolvendo a articulayao radiocarpica
ou a radioulnar
3. Les6es complexas: envolvem lesOes intra e extra-articulares
8.3. Deformidade
Segundo Fernando B. dos Reis (2001), a extremidade
distal do radio inclui a superficie
articular e a metafise, formando uma plataforma que permite uma ampla mobilidade
punho e do antebrayo,
provendo estabilidade
para os movimentos
do
dos ossos do carpo
em suas complexas amplitude e orienta9ao.
A Articula,ao
radioulnar distal e importante, po is as deformidades
da fibrocartilagem
triangular
rota9ao-transla980
que ocorre na pronossupinac;ao do antebra90.
As deformidades
que mais comumente
dorsal no plano sagital,
da fossa sigm6ide e
podem acarretar disfun9ao do punho e do movimento
de
ocorrem nas fratura de Calles sao a angula9ao
a perda da inclina980
do radio e 0 encurtamento
no plano
frontal. Nas fraturas de Barton e Smith, a mais comum e a angula98.0 palmar no plano
sagital.
•
Angula~ao
Dorsal
A angula9c3.0 dorsal do radio e medida na radiografia
em perfil e tern valores
de 11
graus de inclina9ao volar. Este angulo, nas fraturas do radio distal, esta muitas vezes
invertido, chegando a
E
importante
20 a 30 graus de inclina9ao dorsal.
entender
que
0
desvio dorsal da articula9ao
regiao da borda superior do radio, na fossa do escaf6ide,
fibrocartilagem
degenera9ao
triangular,
articular
que
ficam
evidentes,
e artrite p6s-traumatica.
acarreta
levando
a
dor,
A perda da angula980
causa deficit de fiexao do punho e instabilidade carpica.
sobrecarga
na fossa do semilunar,
na
e na
instabilidade,
volar do radio
44
•
Angula!rao
Dorsal do Radio
A angulatyao ulnar do radio e medida na radiografia
em incidencias
tern val ores normals de 20 a 23 graus. Esta inclina93.0
fraturas
da exlremidade
causa perda da altura do radio
impacta
da ulna no carpa,
radiulnar
bem como
distal. A perda do desvio
preensao
e
na maieria das
distal do radio.
Essa deformidade
da cabeya
antero-posterior
esta diminuida
pela perda da eficiencia
com proeminencia
perda da cangruencia
ulnar do punho causa
dos flexores,
podendo
diminuiyao
da ulna r urn
da articulayaa
de fortya de
evoluir com degenerayao
articular e artrite p6s-traumcHica.
•
E
Angula~ao Palmar
medlda
como
comumente
superficie
a angulatyao
volar
nas
radiografias
em
perfil
nas fraturas de Smith e Barton volar, aumentando
articular do radio com perda da dorsoflexao
dos tendoes
extensores
e sendo acompanhada,
e ocorre
a mais
a angula9ao
volar da
do punho, perda da efici€mcia
na fratura de Smith, de subluxac;:ao
dorsal da cabec;:a da ulna.
Na fratura de Barton volar, as complicac;:6es degenerativas
sao importantes
devido as deformidades
articulares e
a
na articulac;:ao radiocarpica
subluxac;:ao do carpo, e devem
ser corrigidas precocemente.
•
Encurtamento
o encurtamento
superficie
do radio pode ser medido pela altura do processo estil6ide radial e da
articular
da ulna, medindo
normalmente
de 11 a 12 mm, e tambem
variac;:ao ulnar, medida pela borda da superficie articular do radio e a superficie
da ulna, que narmalmente
e de 0 ate (+au -) 1 em.
Segundo Angelini,
2000, a diminuic;:clo do comprimento
forc;:as que atuam
no punho, aumentando
radiocarpica
e na ulna distal. Normalmente
antebrac;:o, porcentagem
associadas
pela
articular
a carga
radial altera a transmissao
na porc;:ao distal
a ulna recebe 21% das forc;:as axiais do
que aumenta ate 67%, com angula96es
ao encurtamento.
de
da articulac;:ao
dorsais
de 45 graus,
Com uma variac;:ao ulnar positiva de 2,5 mm, ocorre uma
45
diminuiy80
de 22% na forya exercida na articulaC;8o radioulnar.
urna variaCY80 ulnar negativa
o encurtamento
fibrocartilagem
de 2,5mm,
hit urn aumento
radial causa a sind rome do impacto ulnocarpal
triangular e cantata da
De forma inversa, com
de 27%.
cabec;a da ulna com
0
com degenerac;ao
da
carpo (Fig.26).
Figura 26
A. Incidencia postero-anterior,
articular
rotuTa
em
do radio e altera9ao da inclinac;ao radial. Houve
encurtarnento
radio ulnar distal e impacto ulnocarpal.
B. Incidemcia Lateral (8. Angulac;ao dorsal residual) Esla deformidade pode ser precursora de
urna
instabilidade
carpica.
o encurtamento
incapacidade
do radio
funcional
pode
resultar
da pronossupinac;ao
em diminuic;ao
do antebrac;o,
da fory8
de preensao
pelo impacto
e
da ulna no
carpo.
8.4.
Incongruencia
A congruencia
Articular
articular do radio distal
e
fundamental
para 0 prognostico
das fraturas.
Essas fraturas envolvem a superffcie articular em 63% a 90% dos casos.
Lindstrom estudou 515 pacientes com fraturas articulares
com artrite pos-traumatiea.
intraarticulares
de seguimento.
e mostraram
Qutros
que 39% deles tiveram resultados
autores
associados ao desenvolvimento
A redw;ao da superficie
e encontrou
50% dos casos
Knirk e Jupiter estudaram 40 paeientes jovens eom fraturas
mostraram
que degraus
pobres em 2 a 11 anos
eom mais de 2mm
articular de forma anatomiea e fundamental
resultados bons e duradouros,
estao
de artrite p6s-traumatica.
principalmente
nos pacientes jovens.
para obtent;E1o de
46
Segundo
Angelini,
traumatica
2001,
apesar
e
nem sempre
de evidencias
radiograficas,
a osteoartrose
0 tempo necessario para desenvolver
delarosa.
pas-
a artrose
dolorosa e varia vel.
A consolidagao
radiocarpica
viciosa
da fratura
alinhamento,
levando
incongruencia
da articulag80
subluxa,ao
a
urna
cartilagem
radiulnar
(2000),
frequemcia
nas
associadas
a
DOS MOVIMENTOS
refere
restric;:a.o
mal
compensat6ria
extensores
proximal.
extrinsecos,
As fraturas
dorsoflexao
articulares
em
palmar,
flexao
levando
a
com desvio
articular
tanto
na articulayao
encurtamento
resulta em mau
anormal
desgastada.
dos movimentos
e
A
com
do
radio
acontece
sendo
com
normalmente
distal pode ser notada clinicamente
carpal.
que
hiperextensao
volar
do punho
distal,
desvio ulnar e diminuiC;8o da rotac;:ao do
antebrac;:o. A inclinac;:ao dorsal do fragmento
deformidade
0
DO PUNHO
consolidadas
da flexao
au
artrose da regiao sigmoidal.
que a limita,ao
fraturas
causa artrose
distal pode tarnar a ulna distal instavel,
dorsal au palmar, promovendo
9. ALTERACOES
Angelini
extra-articular
como na radioulnar distal; a angulac;ao
causa
da
tenselo
nos
pela
tendoes
articulac;:a.o interfalangica
sao normalmente
associadas
a
perda
de
do punho e rotayao do antebrac;:o. A consolidac;:ao viciosa nas fraturas intraque acometem
f1exoes palmar
a articulac;:ao radiocarpica
e dorsal,
como
tambem
consolidac;:ao
da fratura
normalmente
resulta nas limitac;:oes da supinac;:ao e pronac;:ao.
Em pacientes
intra-articular
pode causar nao s6 perda das
restric;:ao do desvio
que sofreram
que acomete
intervenc;:ao cirurgica
A rna
distal
para correc;:ao da deformidade
radio distal, a media relatada de f1exao palmar pre-operat6ria
media de dorsoflexao
radioulnar.
a articulac;:ao radioulnar
do
foi de 20 a 40 graus, e a
doi de 32 a 60 graus.
A alterac;:ao da pronac;:ao e supinac;:ao foi normalmente
radial de 10 mm au mais. Quando
ratac;:ao do antebrac;:o normalmente
a encurtamento
associada
com
0
encurtamenta
radial e de 5 mm au menos,
a
nao e prejudicada significativamente.
9.1. Alterac;:ao da Forc;:a de Preensao
Angelini (2000), refere que a altera,ao
conseqOente
a
da capacidade
de forya de preensao
rna consolidac;:ao, e avaliada por meio da quantifica'tao
da mao.
das for'tas de
47
preensao
e de ping8. Segundo
pacientes
varia,ao
o
que fcram
ao procedimento
da fefya de preensao
cirurgico
e
tendoes
resultacto
extrinsecos,
corretivQ
relatam
em
urna
a mao contralateral.
a disfun9ao mecanica
da for,a de 3 a 13 kgf ou 45 a 60% em compara,ao
enfraquecimento
dos
ele, relatos pre-operat6rios
submetidos
da artrose delarosa, associada
causada
pela angular;ao
e encurtamento
consolida,ao
do nldio distal.
As perdas da
angulagao dorsal e da inclina98.o radial diminuem
ocorridos
na
desvio ulnar, que tern
0
participalfao importante na preensao maxima
10.
INSTABILIDADE
Angelini
(2000),
CARPICA
carpicas que ocorrem depois de urna
refere que as instabilidades
fratura mal consolidada
do radio, apesar de citadas por Jeanne e Mouchet em 1919, 56
tiveram urna descri98.0 detalhacta com Taleisnick
esses
autores
osseas
de instabilidade
mediocarpicas
capsuloligamentares,
escafossemilunar,
e
e Watson,
dinamicas.
estima-se
sendo denominadas
E estao
ligadas
ocorram
no
que
Na lesao
com
mediocarpicas
angula~ao
dorsal,
a fun~ao
articular
carpicas
mal consolidadas.
e comprometida
em
radio
e
alem da radioulnar distal.
Na articula~ao radiocarpica,
aumento da extensao,
de carga
ligamento
em 15% (Fig.27). Je'I nas lesoes osseas, as instabilidades
ocorrem em tres grupos de fraturas: palmar e as intra-articulares
par
a lesoes
exercida
modifica-5e
0
arco de movimento
havendo sobrecarga
pelo condilo
com limita9ao da fiexao e
articular por deslocamento
carpiano,
fator que representa
da transmissao
uma condi9ao
pre-
artritica.
Na articula9ao
mediocarpica,
res posta adaptativa
instabilidade
semilunar
a
ha uma flexao
mediocarpica
dinamica extrfnseca,
e sua incapacidade
de mover-se
mecanico exercido pelo radio deformado.
ser fixo ou redutivel, sendo que
Nas fraturas
compensatoria
rota~ao da fileira proximal
0
Pode haver
caracterizada
em sentido
por dorsoflexao
da
do osso
devido
ao bloqueio
(OISI) pode
que consoli dam com angula~ao
it osteotomia corretiva.
palmar,
distal favorecem
palmar,
como
desenvolvimento
Este padrao dorsal do semilunar
redutivel respondera
palmar e a pronac;ao do fragmento
da articula9ao,
0
a
a aumento
subluxa~ao
de sua inciina9ao
dorsal da cabe~a da
ulna. A clinica desses pacientes e a limita~ao da extensao ativa do punho .
48
Figura 27. Fratura mal consolidada do radio distal com instabilidade carpica.
11.
TRATAMENTO
EXTREMIDADE
Segundo
DA
CONSOLlDA9AO
VICIOSA
DAS
FRATURAS
Fernando Baldy dos Reis (2001), devido a diversos fatares envolvidos,
toda a consolidaryao viciosa das fraturas distais do radio deve ser corrigida,
uma variaryao individual
sintomatologia.Muitas
apresentam
multo grande referente
vezes,
incapacidade
pacientes
funcional
autor
refere
"hi! estudos
que
articulayao
radioulnar
metafisarias
de
distal
e, ao
com
das deformidades
pequenas
laboratoriais
aceleram
contra rio, pacientes
idosas
podem
a
mostrando
degenerar;ao
que
deformidades
articular
e
principalmente
na
deformidades
a degenerac;:ao.
em pacientes
jovens,
funcional importante em curto periodo de tempo",
pre-operat6rio
e fundamental
em relac;:ao ao paciente,
que deve ser precoce.
e se inicia com a indicaC;:80 precisa, nao
mas tambem ao tempo de realizac;:ao da correc;:ao,
Deve haver regressao do edema e melhoria
punho com cinesioterapia
na mobilidade
do
previa.
Existem muitos metodos para fixac;:ao da csteotomia,
fixador extemo, minifixador
maioria Ii a fixa,ao
e da
deformidades
20 a 30 graus alteram as cargas na cartilagem, levando
causam incapacidade
somente
tolerancia
nem
pois ha
cHnica exuberante.
Alguns auto res referem que degraus articulares,
o planejamento
a
jovens
marcante
conviver com elas sem sintomatologia
o
DA
DISTAL DO RADIO.
desde fics de Kirschner cruzados,
de Uison cu placa em T volar, mas 0 metodo preferido pela
dorsal de pequenos fragmentos
placa ~pi" tern side mais usada recentemente,
com placa em T/AO
por ser mais estreita,
problemas para as partes moles do punho.
As complicac;:oes das osteomias incluem:
•
Perda da flexoextensao
•
Pseudoartrose
e pronossupinac;:ao do punho;
(3,5 mm). A
causa
menos
49
Falha do material de sintese, com perda da redu<;ao e
• Lesoes associadas as partes moles.
As pseudoartroses
e falhas de osteossintes
devem ser corrigidas por cirurgia, enquanto
05 deficits funcionais com diminuig030 da mobilidade do punho e da pronossupinaC;8o
anlebra,o
quando
podem ser corrigidos na epoca da relirada dos implanles
pod em ser feitas a tenalise e capsulotomias
(retirada
do
(ap6s 1 a 1,5 ano),
da ftleira proximal
do
carpal para restaurar a mobilidade total das articula~oes radiocarpica e radiulnar distal.
Nao serao abordadas neste trabalho as tecnicas cirurgicas necessarias
da
nao consolida9ao
anat6mica
para a correy2to
nas fraturas distais do radio, par ser complexa
e de
pouco interesse para esse estudo.
12,
REABILITACAO
EM TERAPIA
DA MAO
12, 1. Introdu~ao
Segundo artigo da Sociedade
terapeuta da mao,
Brasileira de Terapeulas
a especializagao
de 1960, devido
aos avangos
continuidade
ao
tratamento
complexidade
anat6mica
da Mao, de Leila Maria Abdala,
em terapia da mao surgiu em mead os da decada
das tecnicas
cir0rgicas
p6s-operat6rio,
mas
e da necessidade
tambem
da mao, de sua importancia
do
de se dar
reconhecimento
da
funcional e da grande variedade
de patologias que afetam este segmento do corpo.
Segundo
Elaine
desenvolveram
Terapeulas
da mao
se
nos Estados Unidos e em 1977 foi fundada a Sociedade Americana
Fess (1998),
os primeiros
centros
de reabilita,ao
dos
da Mao.
A reabilitagao da mao no Brasil comegou recentemente,
de julho de 1988, com
na decada de setenta, e em 9
grande incentivo da renomada terapeuta
0
J. Mackin da Philadelphia,
EUA; nasceu em Sao Paulo,
da mao Sra. Evelyn
a "Sociedade
Brasileira
de
Terapeutas da Mao".
o
terapeuta da mao
e0
fisioterapeuta
ou
0
terapeuta ocupacional
que se especializou
na reabilitagao das diferentes patologias da mao e do membro superior, que tem como
objetivo primordial,
Segundo
a reabilitagao funcional do membra superior.
Paula Pardini (2001),terapeuta
reabilitagao
de pacientes
da mao,
viti mas de fraturas
0
encaminhamento
do radio distal
aos centres de
para tratamento
das
50
disfunvoes
resultantes
dessa lesao
e
grande, vista que representa
fraturas atendidas e tratadas em ambulatorios
de todas as
1/6
de traumatologia.
Paula Pardini refere que autares como, Conney e cols, estudaram
distal e constou que 31% dos casas apresentavam
complica~6es
•
Compressao
•
Consoliday<3o
•
Artrite p6s-traumatica
•
Rigidez digital
•
Rotura tendinosa do extensor longo do polegar
•
Distrofia Simpatico Reflexa
•
Contratura Isquemica de Volkmann
565 fraturas do radio
como:
do nervo mediano
viciosa
Outras complic890es
da articulav<3o radioulnar ou radiocarpica
tern side relatadas, segundo Paula, como:
•
Instabilidades
mediocarpicas;
•
Incongruencia
da articulay<3o radioulnar
•
Sind rome do Impacto ulnar e
•
Sind rome dolorosa secunda ria a pequenos graus de incongruencia
distal
articular.
Segundo Paula Pardini (2001), essas complicac;5es podem ser a resultado de fraturas
complexas
de diffcil reduC;ao, e refere que em
1814 Calles reconheceu, que a maioria
das complicac;5es resultava mais do tratamento inadequado do que da lesao.
Segundo a mesma, 0 sucesso da reabilitac;ao depende de urna adequada
ortopedica
e da prevenc;ao
de complicac;oes
atraves
centros de reabHltaC;ao, visto que nessa fratura,
do atendimento
abordagem
precoce
a indice de complicac;5es
nos
e alto e
portanto a terapeuta da mao nao pode se limitar ao trabalho de ganho de amplitude de
movimento do punho.
A escolha certa do material de sfntese pelo cirurgiao vai permitir a movimentac;ao
ativa
em terapia, a qual se inicia entre a primeira e a segunda semanas.
0 paciente tera seu
punho imobilizado
a cinesioterapia.
com urna 6rtese, que s6 sera retirada durante
imobilizac;ao gessada inicial
e trocada
a edema e a dor de p6s-operat6rio,
Fernando Baldy dos Reis,2001.
A
pela 6rtese ap6s 7 a 10 dias, logo que diminuam
podendo estender-se
por mais tempo,
segundo
51
Segundo F. Baldy dos Reis (2001: 684) , ..."a sintese de radio distal emprega parafusos
3,5
cortical,
4,0
recentemente,
de
esponjosa,
placas
em
"T",
parafusos
canulados
a
as pia cas com forma de (pi). Visa-se principal mente
forma da epifise distal tanto da superfide
e,
mais
reconstrugao
articular quanta do comprimento,
da
mantendo-
se a conjunto de forma estavel". Entretanto nas intensas osteoporoses. esse material e
dificll de ser colocado
assim, segundo
porque a OSSOnaQ prende as roscas dos parafusos.
a autor, pode-se tentar aplitar
as mesmas
principios
Mesma
( punho livre e
movimentagao ativa assistida em fase precoce de consolidaga.o), fixando-se as fraturas
com fios de Kirschner
fraturas cominutivas
usadas
e arames maleaveis
redutivel.
sob a forma de amarrat;(oes,
Essas osteossinteses
como exceC;ao, mas guardam
a vantagem
sao precarias,
de permitir
usadas em
segundo
0
autor, e
inicio de mobilizaC;ao
ativa assistida do punho em terapia, como nas sinteses com placas, ponem s6 depois
de
3 semanas,
desde
que
tenham
cominuiC;ao e intensa, com fragmentos
solUl;ao mais apropriada
e com
o
das fraturas
tratamento
estabilidade
cirurgico
no foco fraturario,
estabilidade
suficiente. Entretanto,
muito pequenos
quando
a
e falta de apoio diafisario,
a
fixadores externos.
por via aberta
reduC;ao dos fragmentos,
tem
a vantagem
necessitar
de prover
externa e, principalmente
permitir a mobilizaC;ao em fase precoce da consolidac;ao.
fato de
0
0
cirurgiao
liberar
punho para movimentac;ao,
a
menor imobilizaC;ao
mesmo que inicialmente
0
a 20
ou 30 graus de f1exao e extensao na segunda semana, facilita muito a movimentac;ao
ativa dos dedos.
12.2. Fases do Tratamento
Segundo
Paula Pardini,
(2001),
as fases da terapia
da mao seguem
as fases
da
cicatrizac;ao da fratura, e podem ser divididas em duas:
Fase I (Fase Precoce): inicia-se ap6s a reduc;ao e imobilizaC;ao e continua ate a
cicatrizac;ao da fratura e consolidac;ao.
quando
•
0
Fase II (Fase de recupera9ao
retirada e continua ate
for,a.
12.2.1.
Dura aproximadamente
seis semanas,
gesso e/ou a fixac;a.o sao retirados.
Fase Precoce
0
da fun9110): inicia-se
quando
a imobiliza,1Io
retorno maximo da amplitude de movimento
e
(ADM) e da
52
A fase precoce
e iniciada apas a melhora do processo inflamat6rio
agudo, au seja, em
torna do quinto ao setima dia da data de imobilizac;ao au pos-operat6rio.
e feita
sessao,
•
urna avalia9ao funcional de tode
0
Na primeira
membra superior e ainda:
Avaliar;:ao do edema
•
Das amplitudes de mavimenta (ADMs)
•
Posicionamento
•
Aspecto do local da inserl'ao dos fios (quando usadas)
•
Avaliar;:ao da sensibilidade
•
Estado geral e emocional do paciente
do membra no gesso
Os objetivos da reabilitac;ao
Prevenr;:ao
tratamento
rotura
nessa fase sao:
e tratamento
(compressao
tendinosa,
das
complicac;oes
relacionadas
ao
do nerva mediano, artrite p6s-traumatica,
distrofia
simpatico
reflexa
e
contratura
trauma
e ao
rigidez digital,
isquemica
de
Volkmann).
12.2.l.A.
Complica,oes:
• Compressao
Preven,ao
do nervo mediano
e tratamento
30
nivel do tiinel carpiano : Sindrome do
tunel do carpo
Segundo Paula Pardini (2001). as nervos media no. ulnar e radial atravessam
para dar inerva/yao
lesar estas estruturas,
sua localiza/yao,
exuberante,
sendo 0 nervo mediano a mais freqClentemente
proxima
posi/yao da
da superficie
posi/yao de CottonwLoder)
Redu/yao adequada
carpiano.
moles
punho
radio distal. Edema,
lesado, devido a
hematoma,
calo osseo
imobiliza/yao em excess iva flexao do punho e desvio ulnar (
sao fatores
carpiano, causando a compressao
tecidos
0
it mao. As fraturas do ter/yo distal do radio podem, de alguma forma,
e atraumatica
periarticulares
que aumentam
a pressao
dentro
do tunel
do nervo media no.
da fratura,
sob anestesia,
e evita a presen/ya de tecido
minimizam
osseo
danos
dentro
aos
do tunel
53
A monitorizar;ao
do edema, da sensibilidade
cutanea e do gesso pode ser feita como
medida preventiva da compressao
nervosa. 0 terapeuta, na fase precoce, pode tratar a
edema,
e comunicar
fazer
ajustes
no gesso
altera~ao da sensibilidade
Segundo
Pol a Maria
sintomas
Poli de
parestesicos,
Araujo
(2001),
principalmente
necessaria testar a sensibilidade.
pel os testes
ao medico
a presenc;:a
de qualquer
na mao.
terapeuta
relacionadas
da mao, quando
com
0
E isse deve ser feito atraves de
de monofilamentos
de Semmes-Weinstein,
pontes estatica de Weber-Meberg
nerva
existem
e
media no,
avaliac;:oes peri6dicas
da discriminac;:ao
de dais
e da discriminac;:ao de dois pontes em movimento
de
A medida que a reabilitac;:ao progride espera-se que as sintomas regridam. A
Oelon.
conduta
terapeutica
sindrome,
incluindo
e
dirigida
aos protoeolos
a utiliza~ao
de meios
de tratamento
fisieos,
especifieo
exercieios
para essa
apropriados
e 6rtese
noturna.
A detec~ao de altera~ao importante de sensibilidade
a
conseqOente
perda da opone!ncia do polegar. A hipoestesia
emine!Ocia tenar ja estabelecida
Assim,
apes
sintomas,
0
freqOentemente
3 meses
de tratamento
terapeuta
deve
ao
sinal de alarme, e
da eminencia
prolongada
tenar com
e a atrofia da
nao regridem mesmo apes a cirurgia.
conservador,
comunicar
e um
nos testes
longo prazo, pode ocorrer atrofia dos museulos intrinsecos
se nao houver
medico
a
regressao
necessidade
de
dos
provavel
tratamento cirurgico.
•
Tratamento
Oedema
do Edema
da extremidade
interfere com 0 suprimento
sanguineo
acentuado,
pode
estar
aeompanhado
se delineando
compartimental
de dor intensa e difieutdade
um quadro
de sind rome
de flexoextensao
ulnar, instalando-se
A sindrome
e abrindo-se
ate a pele. A sind rome compartimental
da rnassa muscular,
a contratura
dos dedos,
compartimental.
distais do radio e rara, mas se nao for tratada logo de imediato,
intensa e necrose
alem de comprometer
de Volkmann
As tecnicas rnais utilizadas para redu~ao do edema sao:
0
nas fraturas
a
levara
os nervos
com disfun~ao gravissima
para a funryao da mao.
de
Caso ocorra edema
pode em estagio inicial regredir apenas fendendo-se
gesso em toda a sua amplitude
a forma~ao
levando
teeido fibroso e impede a mobiliza~ao das artieulagoes e tend6es
isquemia
mediano
e irreversive!
e
54
•
Elevac;ao da extremidade
corac;ao, que ajuda no retorno
aeima do nlvel do
venoso;
•
Exercicios ativos para as dedas, de preferemcia
com a membro elevado;
• Massagem relrDgrada, feila de dislal para proximal (Fig.28);
•
Compressao
que pade ser feita com enfaixamento
elastico
tipo uCoban" (Fig.
29);
•
Supervisionamento
diminuindo
do
ge550,
que pade estar apertado,
a circulaC;:Elo e comprimindo
estruturas
produzindo
edema,
nobres.
Figura 28. A massagem retr6grada ajuda na redulfao do edema. 0 membra deve ser
posicionado em elevaryao, e a massagem de deslizamento deve ser feita no sentido de distal
para proximal.
55
Figura 29. Enfaixamento compressivQ com "Caban",
•
Artrite
Segundo
P6s-Traumatica
Pol a (2001),
cartilaginosa
nos traumas de alta energia cinetica,
e do osso subcondral.
celulas asseas para a reparo das estruturas
substituida
pos-lraumatica, com dar a movimentac;:ao,
naQ ha degraus
conhecido
lesadas, a cartilagem
por tecido 6sseo. Caso essa substituic;ao
A artrite p6s-traumatica
que a mobilidade,
nutric;ao cartilaginosa,
forma, a mobilidade
importantes
a
a produc;:ao
uma cicatrizac;ao
precoce cuidadosa
sera parcial mente
desenvolver
flexo-extensao
pode incentivar
manter
lesac
e proliferat;:ao de
artrite
do punho.
medida que a cartilagem
que possam
estimulando
promovendo
ocorra, podera
principalmente
tende a desaparecer
articulares
e de se esperar
Devida ao processo inflamatorio
se regenera e
seu desgaste.
de liquido sinovial,
~ fato
melhora
mais nflpida e melhor.
a
Oessa
a remodelac;ao cartilaginosa
e
prevenir a artrite traumatica.
A mobilizac;ao precoce articular esta indicada nas fraturas estabilizadas
fixaC;ao rigida. A fixac;ao com fios de Kirschner nao promove
fornece estabilidade
suficiente para se permitir a mobilizac;30 precoce, desde que seja
feita sob a supervis30
terapeuta
pronossupinal'ao
permitidos
cartilagem
de um terapeuta
retira a tala gessada
ativa-assistida.
Os exercicios
de mao experiente.
Na fase
(Figs. 30 CeO)
que sao feitos dentro
pela fixaC;ao e pela dor do paciente. Alem de estimular
em
meio
precoce,
0
e mobiliza a articulac;ao do punho de forma suave e
constam de fJexo-extensao do punho (Figs.
do ante bral'o
articular
e tratadas com
uma fixac;ao rigid a, mas
avascular,
a
mobilizac;ao
30 A e B) e
dos limites
a cicatrizac;ao
precoce
favorece
da
0
56
desaparecimento
do hematoma
articular e estimula a
Fig. 30 A
fixadas
e
e de celulas
inflamat6rias,
B. A mobilizacao
e estabilizadas.
da
articulacao
mobiliza
a punho
precoce
0 terapeuta
do punho e
fazendo
de forma suave e ativo-assistida dentro dos limites da
mobilizacao
•
reduz a risco de rigidez
formac;:ao do tecido 655eo, acelerando 0 processo de cura.
da pronossupinaryao
tambem
fixacao
indicada
movimentos
para as fraturas
de f1exo extensao
e da dar do paciente. C e D. A
e feita suavemente.
Rigidez Digital
A rigidez da mao causada par artrofibrose
e uma
do radio. As articulac;:6es digitais encontram-se
de movimentos.
As causas mais comuns
das
complicac;:oes das fraturas distais
edemaciadas,
doloridas e com limitac;:ao
sao:
•
Mau posicionamento
•
Falla de movimentaC;c30 dos dedos na fase precoce,
do gesso (fig. 31)
•
Edema cr6nico na mao e artrite degenerativa
preexistente.
57
Figura 31. A tala gessada deve ser posicionada abaixo da linha palmar de f1exao distal para
permitir a f1exao digital total.
Ah§m dos dedas,
principalmente
Exercicios
0 cotovelo
ativQs para as articulayoes
articular, previnem a aderencia
para
0
e 0 ombro
apes a retirada da imobilizar;80
podem
apresentar
nao envolvidas
de movimento,
mantem a mobilidade
dos tecidos moles, aumentam
tecida osseo em cicatrizayao
deficit
gessada.
a circulay80
da capsula
e a nutriyao
e ajudam na reduyao do edema.
Os exercicios incluem:
•
Exercicios de deslizamento
•
Exerclcios
tendinoso diferencial (Fig.32);
de flexao das metacarpofalangicas
Exercicios de flexo-extensao
•
(MFs);
do polegar e oponemcia
(Fig.33);
Exercicios de fJexo-extensao do cotDvelo;
•
Exercicios de elevac;ao anterior, rotac;ao externa e interna do ombro;
•
Exerdcios
de flexa-extensao
das dedos com 0 membra
superior
elevada
10
vezes a cada hara
Figura 32. Tres diferentes posicoes de exercicios de deslizamento tendinoso diferencial em
gancho, em extensao das IFOs, em flexao total das articulacoes digitais, lodas, iniciando-se a
flexao com os dedos em extensao completa.
58
Figura.33 - Exercicios ativas para a polegar, feitas na fase precoce de imobi1izary8o
Eo importante
lembrar que 0 gesso deve permitir completa flexao das MFs e abdul'"o
e
oponencia do polegar aos Qutros dedos.
Orientar;oes
tratamento
quanta
as atividades
para que a paciente
como mele de encorajar
exemplo,
0
(AVOs)
devem
5er
no seu autocuidado,
usa do membra lesado. Muitos pacientes
que vestir 0 membra
mais facil. Equipamentos
da vida diaria
seja independente
lesado primeiro e
simples
e baratos
nao-Iesado
0
podem
incluidas
no
e tambem
nao sabem,
por
depois torna a tarefa
5er utiHzados para facilitar
as
tarefas do dia-a-dia, como:
•
Esponja de banho presa a urna empunhadeira
•
Sapatos
•
OUhaste comprida
sem lac;:os
Usa de materials antiderrapantes
sabre as superffcies
de trabalho e de refei~oes
para estabilizar as materiais usados.
•
o
Rotura Tendinosa
tendao longo do polegar e 0 tendao mais freqOentemente
distais do radio, sendo 0 local da fratura mais comumente
rompido apos as fraturas
ao nivel do tuberculo
de
Lister. A rotura pode ocorrer em um intervalo de dias a anos, mas a maioria ocorre
dentro das oito primeiras
semanas
uma serie de fatores medinicos
ap6s
0
trauma. A causa da rotura pode envolver
e/ou vasculares.
59
Os fatores mecfmicos incluem:
• Fragmentos 6sseos de fraturas cominutivas
•
Calc osseo exuberante que comprime au estreita a extensor longo do polegar no
terceiro compartimento
Os fatores vasculares
acontecem
bainha sinovial que fornece
sinovial.
Alem
intrinsecos.
dorsal, contribuindo
disso,
porque a extensor longo do pelegar
e suprido
Mas, 5 mrn do tendao, adjacentes
de vasas intrinsecos
e
pela
par dois
sistemas
vasculares
ao tuberculo de Lister, sao desprovidos
sao relativamente avasculares. Assim, a edema provocado pela
fratura distal do radio,
pode comprometer
hematoma
6ssea.
e pressao
e envolvido
nutric;ao extrinseca ao tendao, atraves da difusao do liquido
tendao tambem
0
para sua ruptura.
Dessa
a nutric;ao
forma,
associ ada ao precario suprimento sanguineo
sinovial
a priva9ao
extrinseca,
devido
da circulac;ao
ao
extrinseca
do extensor longo do polegar pode levar a
rotura isquemica.
Medidas de reduc;ao de edema, mobilizac;ao ativa do polegar estimulam
liquid a sinovial, e podem reduzir a possibilidade
atendimento
crepitac;ao,
de
reabilitac;ao
dolorimento
comunicados
Oistrofia
Segundo
Simpatico
Pola (2001),
de tratar.
osteoporose.
a retirada
volta
essa patologia
desproporcional
de
Lister
sinais
de
devem
ser
explorar;ao
Os sintomas
pode iniciar a qualquer
incluem
dar, edema,
alterac;oes
adequadamente
a sua causa. Tern sido recomendada
todos esses quadros algicos dentro da denominac;ao
termo descritivo
pode ser de dois tipos basicos:
durante
tr6ficas,
a
mais
rigidez
e precocemente,
e
a
por rnuitos meses.
de sua fisiopatologia,
uma serie de quadros cHnicos algicos intensos,
(SORC);
momento
distal de radio, sendo uma das complicar;oes
de tratar a DSR decorre do desconhecimento
de apresentar
imabilizac;ao,
Reflexa - OSR
reabilita9ao pode pralongar-se
Complexas
da
tubercula
pais muitas vezes e necessario
Se a condic;a.o nao for tratada
A dificuldade
do
para a prevenC;ao da rotura completa.
evolw;:ao da fratura da extremidade
dificeis
Ap6s
em
ao cirurgiao para tratamento,
e descompressao
•
precace.
e edema
a produc;ao de
de ruptura desse tendao, grac;as ao
uma nomenclatura
Sindrome
alem
cuja sintomatologia
e
que inclui
Dolarosas
Regionais
que nao explica a sua fisiopatologia.
A SORC,
60
Tipo I: sem lesao do nerva periferico, que inclui a DSR
Tipo II: com lesac do nerva perifericQ,
sendo conhecida
A DSR decorrente
distal de radio
caracteristicos
apresenta
os sintomas
e sinais
das SORe.
A dor
e
geral
definida
0
de urna fratura
como causalgia.
principal sintoma, e pareee que
como
lancinante
e em
a desencadeador
do processo,
total mente
a
temperatura,
au urn toque leve. Edema e a principal sinal, sendo restrita inicialmente
inicialmente
mole,
mas,
minimos,
como
mudanc;:a de
ser continua
lentamente.
par estimulos
sendo em
desproporcional
lesao.Tende
de pais se espalha
e exacerbada
e
queima~iio,
Nos dedos produz urna aparencia
com
decorrer
0
causando a perda do movimento.
do
A tendencia,
tempo,
pode
fusiforme,
tornar-se
e
, sendo
endurecido,
como no case a dor, e difundir-se
para
ah~m da area da lesao.
A rigidez articular e outra caracteristica
muito alem do que se espera para esse tipo de
fratura, decorrido pela dor, edema e imobiJidade.
Na pele, observam-se
altera~6es atribuiveis
a
excessiva
a~ao reflexa-simpatica,
razao
do nome DSR. A a9ao do Sistema Nervoso Simpatico na DSR, em alguns casos nao e
encontrada.
ou
sao encontradas
danose
sudomotoras
tr6ficas
que
osteoporose
e
pele
podem
brilhante.
como hiperemia e calor,
Existem
tambem
altera90es
ou pele seca. Com 0 tempo ocorre tambem
em
dedos
fin~s,
"em
ponta
de
lapis~,
altera90es
bem
como
do terapeuta, Pola diz ~o primeiro principio e que nada pode ser feito
Isso porque esses pacientes sao hipersensfveis
n
Segundo
resultar
a pele
difusa ( atrofia de Sudeck).
intempestivamente
manipulayao
altera90es de cor e temperatura,
ficando
como hiperidrose
a atua9ao
Quanto
fria,
a dor,e qualquer
urn pouco rnais agressiva tende a piorar 0 quadro.
Paula
Pardini
(2001),
os princlpios
da reabilital'ao
na distrofia
simpatico
reflexa sao:
•
Avalia9ao
minuciosa
dos sintomas
apresentados
ADM, alterayoes tr6ficas) , detectando-se
•
Tratamento
da
dor:
TENS,
programa de dessensibilizayao
•
edema:
agentes
0
pelo paciente
(dor, edema,
nivel de comprometimento;
termicos
(hidromassagem,
ultra-som),
tam e massagem manual.
Tratamento
do
compressao
suave (coban, luva compressiva);
elevayao,
exercicios
ativos,
massagem
retr6grada,
61
•
Rigidez Articular: exercicios
alongamento
•
Programa
de
programa,
as pacientes
proprioceptiva
stress-loading:
com
(compressao
carga, tenta-se quebrar
simpatico
(Dyslrofile),
ativas (breves e freqOentes), mobiliz8980
articular e
suave (sem dar), atividades funcionais, 6rteses.
anormal.
desenvolvido
DSR
par
e distra9ao articular)
0
Watson
sao submetidos
circulo vicioso
e
Carlson,
a exercicios
no qual com os exercfcios
de
da dar que leva ao areo reflexo-
Esse programa pade ser realizado com aparelho
ou adaptado,
neste
de carga
devido ao seu alto custo, com objetos
apropriado
do cotidiano,
como escovas e pesos (Fig. 34 A e 8).
•
Equipe de tratamento:
essa complic8980
urn trabalho em equipe de
pode ser de difieil tratamento,
requer
varies profissionais como: medico, terapeuta da mao
e 0 psic610go.
Figura 34 A e B. Exercicios do programa de stress~loading elaborado por Watson e Carlson.
A. Escovar:
0
paciente, na pasi~ao de quadrupede, segurando uma escova
com a mao afetada, escova a superflcie, fazendo movimentos para frente
e para tras, aplicando 0 maximo de pressao passlvel. 0 ombro, se
62
passivel, delle estar no mesma plano da mao e 0 cotovelo estendido.
Inieia-se a programa com tres minutos de escovagao,
gradualmente
0
aumentando
tempo para 7 a 10 minutos, de acordo com a capacidade
fisica do paciente.
B. Carregar: a paciente carrega urna balsa ou saeola que contem
Pesos graduados, com a mao afetada. 0 peso
e graduado
de acordo
com a capacidade do paciente. A balsa deve ser carregada toda vez que
o paciente estiver em
Contratura
Isquemica
pe ou caminhando.
de Volkmann
Segundo Paula Pardini (2001),
a incidencia de slndrome
distais do radio e rara, apresentando
compartimental
nas fraturas
urn indice menos do que !%, sendo que ela esta
relacionada com alguns fatores:
•
Acidentes
de alta energia
cinetica com lesac associada
de tecidos
moles
e
fratura;
•
Hematoma, edema e fratura-Iuxayao;
•
Tecnicas de imobilizayao
•
Flexao excessiva do cotovelo ou punho, diminuindo 0 retorno venoso.
Ao exame clinico, observa-se
antebrayo),
parestesia
inicialmente
removendo-se
realiza-se a fasciotomia
inadequadas, ja citadas anteriormente
urn dense compartimento
e dor
intensa.
os curativos
isquemica
de Volkmann,
e gessos
leva a isquemia
com grave fibrose
medica
deve
ser
muscular
imediata,
e, se necessario,
nao seja feita,
0
grave e, final mente,
e lesao nervosa.
aumenta
da
a contratura
Esta grave
resulta na perda da funyao do membro superior, havendo poucas opyoes
de tratamento para melhora da condiyao.
12.2.1.B.
(edema duro na face volar do
compressivos
cirurgica. Caso a descompressao
pressao dentro do compartimento
complicayao
A intervenyao
e
Complica~6es
•
tardias
relacionadas
Perda da redu~ao - Artrose
com a:
do punho
63
Segundo Pola (2001),
estudos biomecanicos
estudos clinicos de fraturas reduzidas incompletamente
das cargas transmitidas
mostrado que as resultados
de mais de 2mm,
excedendo
20 graus. Uma "redu,ao
demanda que 0 padente
cosmetica,
par exemplo).
A redu,"o
depende
radial maior do que 5mm e angulay80
necessita para 0 punho, profissao, aceitaya.o da deformidade
e
de varios latores, e tamb<im
rapid a consolidacyao,
podendo
levar
radio-ulna
a
consolida9aO
e tambem
dificil porque a metafise
viciosa,
vulneravel
levando
e carpo), levando a uma tendencia
80
a impactay80
impacto
movimentos
nao consegue
do punho, sem antes
por modalidade
0
cirurgiao
distal do
generosa,
6sseas
(
artrose radiocarpica,
dos movimentos
terapeutica
que
e cominuic;ao,
das estruturas
a desenvolver-se
complicay8.o tardia que leva a dor e limitayao importante
onde 0 terapeuta
dorsal
aceitavel" depende de varios latores (idade, tipo de
radio tern uma cortical fina na face dorsal e com uma vasculariz8yao
permite
e
tem
satisfatorios quando ha desnivel articular
tern sido menos
encurtamento
atraves da articulaC;8o radiocarpica,
nenhuma,
fazer urna nova cirurgia
do punho,
ampliar
os
para redu9ao
rnais anatomica da fratura.
•
Com a Lesao da Ulna e da Articulacao
Radioulnar
As fraturas da ulna distal, que podem estar associadas
da articula930
radioulnar
distal e do complexo
Distal Associadas
a lesOes capsuloligamentares
da fibrocartilagem
triangular
tern sido
associadas a urn progn6stico funcional mais reservado.
Essas complicayoes
pod em resultar em artrose da articula9aO radioulnar
distal, com
dor perrnanente do lado ulnar do punho e lirnitayao da pronossupina9ao.
Um desvio acentuado do processo estil6ide ulnar, alem de [evar consigo a inser9ao da
fibrocartilagem
triangular
e 0 ligamenta
colateral
ulnar, pode produzir a sindrome
irnpacta do estil6ide ulnar, tambern com dar e disfunyao do punho, principalmente
trabalhadares
•
brayais, segundo Pola.
Com a instabilidade
do Carpo
Pola (2001), refere que essa complica9ao
causa de dar cronica,
diagn6stico,
do
dos
tern side motivo de pesquisas,
quando nao tratada adequadamente,
e independe
da qualidade
do tratamento
par ser uma
sendo tarnbem
ortopedico
de difieil
e ou reabilitador
fratura. Isso parquet as fraturas distais de radio e as dissociay,oes escafossemilunares
da
64
tern
patomecanica similar e podem ocorrer simultaneamente em fraturas graves. 0
tratamento geralmente
meies
diagnosticos
e
cirurgico, concomitante com 0 tratamento das fratura.
atuais,
como
a artroscopia
do punho,
tern facilitado
Os
a detect;(Elo
dessas lesoes complexas.
o terapeuta
deve estar atento para orientar
0
tratamento reabilitador de acordo com as
dois tipos concomitantes de lesao.
12.2.2. Fase II : Recupera~ao
Segundo Paula Pardini
da Fun~ao
(2001), esta lase come,a apos a retirada da imobiliza,M.
Se 0
paciente seguiu a fase de tratamento precoce, espera-se que os dedas, cotovelos,
polegar e ombro 8stejam
com rnobilidade
A reabilitac;ao nesta fase
e0
mas
S8 0
edema
retr6grada,
continuar,
normal.
ganho de amplitude
0 tratamento
banho de contraste
de movimento
com ( enfaixamento
( imersao
do punho e antebrac;o,
compressivo,
da mao alternadamente
massagem
em agua quente,
38
a 42 graus e fria, 10 a 18 graus) deve ser feito.
Ap6s
duas
incorporados
da estabilidade
semanas,
exerciclos
ao programa,
lembrando
de
fortaleclmento
que exercicios
podem
passivos
ser
da Iratura e da tolerancia do paciente.
12.2.2. A. Modalidades
Terapeuticas
gradativamente
e resistidos
para ganho de ADM em punho
dependem
65
Figura 35. 0 usa da hidromassagem relaxa e facl11ta0 movimento. E recomendado que
paciente intercale
0
0
banho com a eleva9aO do membra e exercicios atlvas a cada tres minutos.
A mobiliza9ao articular sera dificultada pela perda da extensibilidade dos tecidos
conjuntivos
periarticulares
devido
ao periodo
de imobilizaC;8o
de qualro
a seis
semanas.
Na literatura, tern sido demonstrado
que 0 calor terapeutico
aumenta a extensibilidade
do tecida
colageno e alivia a dar. Sendo que a eficiencia pareee estar relacionada
estresse
de baixa carga associada
passivel. Tambem observaram
a urna temperatura
umida
quente
aplicac;ao da hidromassagem,
antes dos exerc[cios
permite
ao
mais elevada
que a aplicaC;3o do calor antes do alongamento
as riscos de lesao do tecido conjuntivo, assim a
e compressa
terapeutica
que 0 paciente
diminui
parafina
fava os
exerc[cios com mais facilidade e melhor conforto.
D uso da hidromassagem
uma
limpeza
(Fig. 35) apos a retirada da imobiliza980,
da extremidade,
apreensivo,
uma sensav80
exuberante
da extremidade,
da temperatura,
minutos
exercfcios
e facilita
de conforto.t:
pois devido
este edema
de banho,
relaxa
0 paciente
importante
tomar
alem de prom over
dando
cuidado
ao paciente
com 0 edema
posivao pendente do membro e ao aumento
pede aumentar.
Sende
fa~a uma eleva~ao
de abrir e fechar a mao par
mantida e monitorizada
a
0 movimento,
recemendado,
do membro
1 minuto. A temperatura
que a cada
superior
3
e assode
da agua deve ser
em torna de 37,8 graus C.
2- Criaterapia
Figura 36. Aplicarrao de compressa gelada ap6s a sessaa de exercicias.
66
A crioterapia,
exercicios
na forma de compressa
e atividades,
para
gel ada (Fig.36), e aplicada ap6s as sess6es de
aHvio de qualquer
0
reac;ao inflamat6ria
ou processo
doloroso provocado pelo tratamento.
3· Exercicios terapeuticos
•
Exercicios
nos quais
Ativos: sao as exercicios
0
utilizados
ap6s a retirada da imobilizac;c3:o,
paciente mobiliza a articular;030 dentro do limite da sua dar, estimula
a contrac;ao da musculatura
a
das insen;oes tendinosas
enfraquecida
articula~o.
pela imobilizac;ao e, pela proximidade
A mobilizac;ao aliva, diminui 0 brar;o de
alavanca, reduzindo 0 estresse no faco de fratura.
Exercicios
terapeuta,
ativo-assistidos:
feitos
pelo
proprio
paciente
ou
assistidos
pelo
nesta fase, ajudam na mobiliza<;ao ativa, uma vez que a musculatura
enfraquecida
nao mobiliza a articula<;ao em toda a sua amplitude.
Podem ser
feitos apes a retirada da imobiliza<;ao, desde que a limite de dor do paciente seja
respeitado.
Pronossupinacao:
esse movimento e mais dificil pOis a imobiliza<;c3o no gesso foi com
antebra<;o em prona<;ao au posi<;ao neutra. Esses exercicios
paciente
a manter a bra<;o de encontro
devendo
0 paciente
ao tronco
e um suave alongamento
0
para evitar a rota<;ao do ombro,
manter ate 0 final do movimento
uma contra<;ao isometrica
0
sao feitos orientando
por alguns segundos,
fazendo
dos tecidos moles antagonistas
ao
movimento.
Extensao:
a extensao tam bern e mais dificil de ser obtida devido a posi<;ao durante a
imobiliza<;ao. Os exercicios
uma mesa, com
movirnento.
a substitui,ao
dos dedos.
0
de flexo-extensao
do punho podem ser feitos na borda de
antebra<;o apoiado em prona<;ao e a mao e
~ importante que
dos extensores
0
a punho livre para
0
paciente faya urna f1exao dos dedos (Fig.37), evitando
do punho (que estao enfraquecidos)
petos extensores
67
Figura.37. Exercicio ativa para a extensao do punho.
a
paciente, para evitar a substitui(f80 dos
extensores do punho pelos extensores dos dedas, deve manter as dedos netidos, ou
segurando um rolo de faixa crepon, durante 0 movimento de extensao do punho.
Desvio Ulnar e Radial: esses exercicios
mesa, apoiando-se
movimentos
•
devem ser de lateralidade, evitando a flexo-extensao
Exercicios
Os exercicios
estabilizada
terapeutico
passivos
e
0
0
punho livre; as
do punho.
passivQs
de alongamento
paciente
suportar
antes e/au durante
os exercicios autopassivos
•
tambem podem ser feitos na borda de urna
a bordo ulnar do antebrac;o sabre a mesa, e com
0
podem ser feitos quando
a mobilizar;:ao; sendo importante
alongamento.
a fratura
0
estiver
usc de calor
0 paciente deve ser orientado
a fazer
em casa, entre os quais:
Exercicios da "prece~, para extensao do punho (Fig38).
Figura 38. Exercicios da ~precenpara ganho da ADM pass iva de extensao do punho.
68
Para flexao do punho, apoiar
0
antebrac;o em pronac;ao, na mesa, deixando
0
punho livre para ser estirado em f1exa.opela mao oposta (Fig.39).
Figura. 39 Exercicio para ganho de ADM passiva (flexao punho).
•
Para supinac;:ao e pronayao, estabilizar
0
brac;:o de encontro
o cotovelo a 90 graus, de preferencia apoiando
mobilizar, girando
ser suave,
0
0
antebrac;:o com a mao oposta (Fig.40).
e deve-se
manter
0
ao tronco, f1exionar
antebrac;o em urn travesseiro
final da amplitude
de
0 estiramento
movimento
e
deve
por
10
segundos.
Figura.40. Exercicio para ganho de ADM passiva de supina9ao.
4- Orteses/splinting
As 6rteses pod em ser utilizadas para ganho de amplitude de movimento
aplicac;:ao de urna tr89aO suave e prolongada.
resultam
no rompimento
inflamac;ao e fibrose.
microsc6pico
por meio da
Manipulac;oes forc;adas de partes moles
de tecidos,
levando
a um
aumento
da
69
Para ganho de prona\Oaoou supina\Oao,a 6rtese dinamica de Colello (Fig. 41), apesar
de dificil confecc;:ao, e a rnais eficaz no ganho do movimento.
ganho de ADM de flexao au extensao
para
0
usc diurna, intercalada com 0 usa de exercicios,
pode ser feita de ge550, 13indicada para
Figura
41.
6rtese
dinamica
de Colello
A combinac;:ao de modalidades,
A 6rtese dinamica
do punho (Fig.42) 13indicada,
0
para
principalmente
e a 6rtese estatica seriada, que
usa noturno.
para ganho
de pronossupinavao
exercicios e atividades
mais eficaz para a ganho de amplitude de movimento
do antebrac;:o.
terapeuticas e 6rteses e
0
meia
e func;:ao da articulac;:ao do punho
e do antebrac;:o.
Figura 42.
5- Atividades
Ortese
para ganho de extensao do punho.
dinamica
Funcionais
Apes a retirada dos fios e/ou imobilizac;:ao
gessada, atividades
incorporadas
Atividades
(Fig.43)
ao programa
com
movimentos
a mao
de reabilitayao.
e transferi-Ias
coordenados
para
outro
funcionais
suaves sao
como segurar bolinhas de gude
recipiente
geram
uma
serie
de
(pinya par oposiyao palmar, ao pegar a bolinha, movimento
70
de supina\,aD, ao transferir
a bolinha para a palma da mao, e preen sao palmar, ao
segura-Ia
na palma da mao, e movimentos
depositar
as
movimentos
bolinhas
nos
dais
de flexoextensao
recipientes)
que
do punho, ao retirar e
auxiliarao
na
recupera9ao
dos
e da funt;:ao manual.
Figura 43. Atividades funcionais trabalham movimentos coordenados que auxiliam
recuperat;:ao
do movimento
e da fum;ao
na
manual.
6- Fortalecimento
Duas semanas apas a retirada da imobiliza9ao,
fratura e com
0
alongamento
mais agressivos
apresente
exercicios
com a progressao
ganho das ADMs do punho e antebrayo, exercicios
limitayoes
de
e
podem ser iniclados. Casa a paciente ainda refira dar e
movimento,
de fortalecimento
da cicatrizac;ao da
de fortalecimento
exercicios
de
contrayao
isometrica
sao
de escolha. Caso contra rio, os seguintes exercicios
as
podem
ser feitos:
•
Para fortalecimento
e ganho de ADM de pronossupinar;:ao,
do antebrago, segurando-se
exercicio
urn martelo na mao, lembrando
de rotagao
de manter 0 brago
de encontro ao tronco, cotovelo f1etido e antebrar;:o apoiado.
•
Exercicios
com pesos livres, elasticos
f1exores e extensores
acometide.
do punho,
e massinhas
e tambem
para fortalecimento
de tode
0
membro
dos
superior
71
•
Atividades
como a macrame,
trabalhos em marcenaria,
incorporados
ao programa
(fig.44), feito com sisal, trabalhos
em eoure au
podem, de acordo com a paciente,
ser tambem
de fortalecimento.
Figura 44 MacramE:!-Atividade manual utilizada para recupera~ao da fon;a e destreza manual.
13.
OBSERVAGAO
DE CIRURGIOES
1. No metoda de redutyao
QUANTO
do tratamento
REABILITAGAO:
aberta (Fixador externa e enxertia assea):
Segundo Angelini e colegas (2001: 660),
sabre a instabilidade
A
..."estudos sobre a biornecanica
das fraturas complexas
firma ram conceitualmente
com a fixac;ao externa dos fragmentos
fiX8C;c30prolongado
e a cominuic;ao metafisaria
6sseos.
Entretanto,
associ ado
a
mobilizag03o precoce"
operatorio, os pacientes permanecem
semanas
a esse
do radio, junto com a
.Segundo
0 autor,
no
pos-
4 semanas com a fixador externo, seguidas de 2
com uma Uortese" dorsal antebraquial,
bloqueando
somente
punho. Inicia-se a reabilitac;:ao no setimo dia de pos-operatorio
retina. Sao necessarios
a tempo de
do radio, levou a acrescentar
metoda a usa do enxerto do illaca para evitar 0 encurtamento
fixag030 externa,
do punho e
as vantagens
0 reconhecimento
precoce e tratamento
e sinais de edema, dor, rigidez e disturbios vasomotores,
a extens030 do
com os cuidados
de
imediato dos sintomas
para evitar complicac;:6es, das
quais a distrofia simpatico reflexa e a mais dificil de ser resolvida
u.
(Fig. 46 e 47)
72
Figura 46. Movimentayao do antebrayo e das metacarpofalangeanas (A) e interfalangeanas
(8) durante a tempo de usa do fixador externo.
Figura 47. 6rtese de posicionamento do punho, usada ap6s a remoyao do fixador externo.
2. No metoda de redw;;ao fechada
- redu4;ao percutanea
Segundo Albertoni e cofegas (2001 :634),
percutanea
intrafocais,
com fios de Kirschner,
auxiliando na reduc;:ao
com tics de Kirschner:
em fraturas instaveis
na tecnica
de Kapandji,
no metoda de reduc;:ao
sao utilizados
maior estabilidade .... " apos a colocac;:ao da tala gessada antebraquiopalmar
apos a primeira seman a dos fios de Kirschner, mantem-se
splint removivel.
tres fios
e atuanda como suporte radial e dorsal, na busca de
e revisao
a tala ou substitui-a
0 paciente e instruido a retirar a imobiliza980
por urn
urna vez aD dia e
realizar rnovirnentos de flexao, extensao, desvio radial e ulnar do punho ate 0 limite da
dor e evitar
radiografica
a pronossupina9ao,
que se iniciam
na terceira
semana.
A avalia980
da fratura e realizada em 6 sernanas. Estando a fratura consolidada,
a tala
73
ou a splint e as fios de kirschner
reabilitac;ao"
.
3. Metoda
com placas
Segundo
Fernando
sao removidos,
e
0
paciente
e encaminhado
a
e parafusos:
Baldy dos Reis (2001), 0 metoda que utiliza placas e parafusos,
consegue boa estabilidade
na fratura permitindo segundo ele a mobilidade
precoce do
punho.
Refere que de maneira geral, ap6s a cirurgia para correc;ao da osteotomia
coloca·se
urna tala braquiopalmar
se utilizar urna 6rtese removivel
com
movimento5
atlvos;
antebraquiopalmar
apes
per mais 2 semanas
necessaria,
e iniciar a reabilitac;ao,
pode-se
utilizar
par mais 2 semanas e postergar urn pouco a
dar enfase especial
somente
se
a pronossupinag8o
evidenciados
do radio,
par 10 a 14 dias. Ap6s a retirada dos pontes, pode-
sinais
e a flexoextens8o
de
movimentos de maiores amplitude e forya.
consolidaC;8o
urna
sempre
imobiliz8c;ao
reabilitac;ao. Deve-se
do punho e dedos, porem
essea
deve-se
incentivar
74
14. CONCLUSAO
As fraturas distais do radio sao atualmente
da ortopedia,
par serem
apresentarem
diversas
distrofia
simpatico
em
alguns
consideradas
casas
complexas
de dificil
redu~ao
complicac;:oes (consolidaC;:3o viciosa,
reflexa,
instabilidade
devem ser tratadas per profissionais
carpica,
rigidez
que compreendem
do ponto de vista
e manutenc;:ao.Por
artrose
digital,
p6s-traumatica,
etc)
essas
a complexidade
fraturas
biomecanica
do punho.
o
punho
e
radioulnar
y
considerado
biomecanica
urna articula 30
de suas articulac;:oes:
complexa,
radiocarpica,
cujo movimento
mediocapica,
ulnocapica
depende
da
e articulac;:ao
distal, ande ocorre a fratura distal do radio, com urna frequencia
bastante
comum nos dias de hoje.
A transmissao
de forc;:as atraves do punho e
a sinergia dos musculos
punho com as f1exores dos dedos depende da estabilidade
extensores
e da congruencia
do
dos ossos
dessa regiao.
Uma das conseqOencias
viciosamente
da nao congruemcia entre as ossos radio e ulna nas fraturas
e
consolidadas
pronossupinac;:ao.
Geralmente
a diminuic;:ao do
a paciente
principal
supinac;:ao completa de 90 graus; assim, a transmissao
principais
extensores
a
fato da sinergia
do
punho,
a
em fazer
a
de forc;:as e sinergias
dos extensores
do punho e f1exores dos dedos
punho parece estar interligada com a deformidade
decorrentes
entre os
gerando
da mao.
de forc;:as em func;:ao do movimento
cisne", quando
dificuldade
do punho e 0 f1exores dos dedos fica desorganizada,
uma grande perda da capacidade funcional
desarranjo
movimento
fica com grande
de pronossupinac;:ao
sofrerem
urn
incompleto
do
"dedo em martelo" e ou "pescoc;:o de
da fratura de radio distal mal consoli dada, essa e uma
questao que nao foi abordada, mas sugiro que seja estudada em outras monografias,
pois a usa de orteses para correc;:ao dessas deforrnidades
parece depender da sinergia
dos rnusculos extensores e flexores do punho.
o
terapeuta da mao que pensar na correc;:ao da deformidade
exaustivas
deformidades
sessoes
como,
de
ganho
de
0
de
dedo em martelo, ou aumento
punho, devera saber se tal deformidade
entre
amplitude
com
0
movimento,
de amplitude
usa de 6rteses, au
para
correc;:ao de
de movimento
do
e per rigidez articular, ou falta de cengruencia
radio e ulna e que a congruencia anatomica depende de intervenc;:ao cirurgica.
75
Dessa forma,
0
reabilitador
deve ser criterioso
Collello para corre~ao da pronossupina~ao,
ao utilizar-se
da 6rtese dinamica
apesar de ser de excelente
consolidac;ao nao
nos casas de rigidez. 0 terapeuta deve estar Gonsciente do risco da
anatomiea entre
de movimento
0
radio e a ulna ao trabalhar insistentemente
devido ao impacto da ulna com
rota<;ao do punho,
mobiliza<;ao
e ao risco de
precoce
desaparecimento
o
terapeuta
deve
complicayoes
combater
e de celulas
no ganho de amplitude
radio durante as movimentos
0
p6s-traumatica
do punho em fraturas
do hematoma
articular e estimulando
artrose
de
aplicabilidade
estaveis
inflamat6rias,
do punho.
e bern
de
Entretanto,
a
faverece
0
fixadas
reduzindo 0 risco de rigidez
a formaC;2Io de tecido 6sseo, acelerando 0 processo de cura.
compreender
que
sao de responsabilidade
a dar e a edema,
e
a
prevenyao
do medico
fundamental
e
tratamento
e outras
para evitar
de
algumas
do terapeuta,
a genese
e que
da maioria
das
disfunc;Oes.
Portanto, a terapeuta da mao tern a func;ao de prevenir as complicac;6es
serem tratadas precocernente
o
profissional
reabilitayao
melhorar a amplitude de movimento
biomecanica
cirurgia.o da mao detectar
com patologias
distal do radio, entendendo
precocemente
possiveis
na
e apenas
toda a
para que possa junto com 0
complicayoes,
ja que elas podem
0 tratamento reabilitador.
precoce do terapeuta da mao
e fundamental
na reabilitaya.o de pacientes
de membro superior, no entanto, muitos pacientes
por medicos e reabilitadores
que nao
da articulac;ao envolvida, mas compreender
que envolve esta articulayao,
afetar 0 progn6stico e comprometer
A intervenyao
dessas.
deve estar embasado sobre as va.rias quest6es que estao implicadas
das fraturas da extremidade
complexidade
passive is de
e tern a dever de evitar as seqOelas resultantes
que nao sao especialistas
da area.
ainda sao tratados
76
15.
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