Ficha de evolução de pacientes com leishmaniose mucosa

MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
COORDENAÇÃO GERAL DE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS
COORDENAÇÃO DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR VETORES E ANTROPOZOONOSES
Setor Comercial Sul, Quadra 04, Bloco A, 2º Andar CEP 70.304-000
Tel. (61) 3213-8153/8154/8155 FAX (61) 3213-8184/8140
Ficha de evolução de pacientes com leishmaniose mucosa tratados com
anfotericina B lipossomal
Número da ficha: ____________ (para uso do Ministério da Saúde)
Data da solicitação: ________/________/__________
Número de ampolas solicitadas: __________________________________
INSTITUIÇÃO SOLICITANTE
Nome da instituição: _____________________________________________________
Nome do solicitante: ________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: ______________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_________________/__________
EVOLUÇÃO
(
) Melhora
(
) Cura
(
) Óbito
(
) Sem relatório de acompanhamento
MEDICAÇÃO
Data de recebimento das ampolas de anfotericina lipossomal: _____/______/___________
Número de ampolas recebidas: _______________
Responsável técnico pelo recebimento: ________________________________________________
Esta ficha deverá ser entregue NO PRAZO MÁXIMO DE 30 DIAS a contar da data de entrega do medicamento.
A não entrega da mesma poderá acarretar no não atendimento de novas solicitações.
Data do início do tratamento: _______/______/__________
Dose prescrita: _____________mg/kg/dia
Número total de ampolas utilizadas: ____________
Número de ampolas em estoque após o tratamento: _____________
EFEITOS COLATERAIS OBSERVADOS
(
) Febre
(
) Cefaléia
(
) Náusea
(
) Vômitos
(
) Tremores
(
) Calafrios
(
) Dor lombar
(
) Outros(incluindo alterações bioquímicas): __________________________________________
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(Assinatura e carimbo)
Esta ficha deverá ser entregue NO PRAZO MÁXIMO DE 30 DIAS a contar da data de entrega do medicamento.
A não entrega da mesma poderá acarretar no não atendimento de novas solicitações.