Temas de Nutrição em Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria

Edição Especial - Ano 2001
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de nutrição em pediatria
Publicação elaborada pelo Departamento de
Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria
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A mais completa linha de serviços e produtos
para nutrição infantil.
Publicações científicas inéditas, incentivo à pesquisa, apoio às universidades, o Curso Nestlé de
Atualização em Pediatria, apoio estrutural a eventos e o Site Nestlé Nutrição Infantil constituem
alguns dos serviços que Nestlé Nutrição Infantil oferece aos Profissionais de Saúde voltados à
Pediatria visando colaborar na sua formação e atualização.
Uma Equipe de Representantes bem treinada e diferenciada para contatos com Pediatras
e Nutricionistas nas mais diversas regiões do País e o Serviço de Atendimento ao
Profissional de Saúde, por meio do telefone 0800-7701599, também colocam
à disposição informações e serviços que auxiliem o seu dia-a-dia.
Produtos nutritivos e seguros para nutrição infantil, resultado de
diversas e extensas pesquisas, e a forma ética de atuação também
marcam a trajetória da Nestlé no Brasil desde a década de 20,
culminando na definição de seu relacionamento com os Pediatras
e Nutricionistas em uma verdadeira relação de confiança.
NOTA IMPORTANTE
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O BEBÊ,
CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA O LACTENTE. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO
À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA
O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS
E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO
NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ
ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE
MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE
ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO - PARA UM RECÉMNASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA.
DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO
ALIMENTO PARA O BEBÊ. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR
MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS AS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE
PREPARO COM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS - CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO
LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº. 2051, DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001. MS.
Edição Especial - Ano 2001
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de nutrição em pediatria
Publicação elaborada pelo Departamento de
Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria
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Prezado(a) Colega:
O
trabalho do Departamento Científico de Nutrição, sob a coordenação do Prof.
Fernando José Nóbrega, permitiu que a Sociedade Brasileira de Pediatria
desenvolvesse esta revista, de grande utilidade para o pediatra e para todos aqueles que
trabalham com o estado nutricional das crianças em nosso País.
A temática escolhida engloba aspectos fundamentais da alimentação infantil, como o
papel do ferro, a anemia ferropriva e as hipovitaminoses. Aborda também a questão da
fortificação dos alimentos, assunto hoje de grande discussão em toda a sociedade.
A publicação também enfoca, de uma maneira objetiva e prática, a avaliação da
condição nutricional, bem como o débito de estatura de causa nutricional e a obesidade,
temas sempre presentes no atendimento a nossos pequenos pacientes e a adolescentes.
A questão da desnutrição no paciente HIV, a abordagem da criança desnutrida nas
zonas urbanas e a intervenção nutricional no recém-nascido de baixo peso, com enfoque
nas unidades básicas de saúde, são temas que enriquecem ainda mais este material,
elaborado por profissionais do maior valor, e que encerra o seu conteúdo abordando
aspectos de prevenção, prevenção esta que deve se constituir na maior preocupação de
todo profissional que trabalha com a saúde da população brasileira.
Os nossos cumprimentos a todo o Departamento de Nutrição por esta excelente obra e
pela grande contribuição que tem dado à SBP. E aos pediatras, a certeza de que muito
aproveitarão do conteúdo desta revista.
Um grande abraço,
Lincoln Marcelo Silveira Freire
Presidente da SBP
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O
Departamento de Nutrição (DN) da SBP,
VOLUME 3
patrocinado por Nestlé Brasil Ltda, tem duas
• Acompanhamento Ambulatorial de Crianças Desnutridas
reuniões anuais, quando são discutidos temas de
relevância na área de Nutrição, de interesse do pediatra.
Estamos seguindo uma forma de trabalho que propicia
atuação ampla, em pouco tempo.
A técnica resume-se em convidar especialista na área que
Portadoras do HIV
• Atenção à Criança Desnutrida em Áreas Urbanas
• Intervenção Nutricional no Recém-Nascido de Baixo
Peso em Unidade Básica de Saúde
será abordada e solicitar que apresente um relatório
VOLUME 4
sobre o tema em pauta. Os componentes
• Prevenção na Infância e na Adolescência das Doenças
do DN recebem o documento com antecedência,
levantam suas dúvidas e sugestões e as apresentam por
do Adulto
ocasião da discussão dos temas. O relator responde às
• Prevenção na Infância e na Adolescência das Doenças
do Adulto - Osteoporose e Neoplasias
dúvidas e os componentes do grupo discutem e aprovam,
• Uso de Flúor na Infância
ou não, os relatórios e/ou sugestões. Resulta, portanto,
um documento final com a participação efetiva de todos
Em relação ao Atendimento às Solicitações Técnicas
os membros.
da SBP, o Departamento de Nutrição encaminhará à
A Nestlé aceitou a sugestão de publicar os temas que
foram aprovados, nas duas reuniões anuais, o que
corresponde a duas publicações/ano.
Na primeira reunião o presidente sugeriu e foram
aprovadas as atuações do DN, apresentadas abaixo:
• Atendimento ao Pediatra
• Atendimento à SBP
• Atuação em conjunto com os Ministérios
• Atuação atendendo às Secretarias de Saúde
(Estados e Municípios)
• Participação em Eventos Nacionais e/ou Regionais
• Participação com as Regionais no sentido da criação
e desenvolvimento de Departamentos de Nutrição.
Diretoria os pareceres para eventuais publicações nos
órgãos de divulgação (Jornal de Pediatria, Boletins,
imprensa leiga, entre outros).
O Departamento de Nutrição propôs, ainda, atuação
em conjunto com os ministérios, sugerindo discussão
sobre os temas que seguem:
• Projeto de Atenção à Criança Desnutrida,
em Áreas Urbanas
• Alimentos Infantis
• Anemia Ferropriva
• Suplementação de Vitamina A
Nosso grupo poderá atender, também, às Secretarias
de Saúde (Estados e Municípios). Foram sugeridas as
seguintes ações:
Quanto ao item Atendimento ao Pediatra foram
identificados e selecionados os temas que constam
desta publicação:
Escolha de seis Estados onde a prevalência de
Desnutrição, Anemia Ferropriva e Hipovitaminose A
seja grande. Oferecimento de assessoria nestes
VOLUME 1
campos, visando a prevenção e o tratamento das
• O Papel do Ferro na Alimentação Infantil
situações acima mencionadas.
• Proposta de Atuação no Combate à Anemia Ferropriva
na Comunidade
O Departamento de Nutrição participará de eventos
nacionais e/ou regionais elaborando relação de temas
• Proposta de Atuação no Combate à Hipovitaminose A
na Comunidade
de interesse, no campo da nutrição, bem como,
• Fortificação de Alimentos e suas Implicações
de Departamentos de Nutrição das filiadas.
VOLUME 2
estimulando e participando da criação e desenvolvimento
Ao divulgar esta introdução não poderia deixar de
• Avaliação da Condição Nutricional
agradecer à Nestlé Brasil Ltda. pela sua participação na
• Déficit de Estatura de Causa Nutricional
publicação e divulgação desses temas que, acreditamos,
• Obesidade
serão úteis ao pediatra brasileiro.
Prof. Dr. Fernando José de Nóbrega
Presidente do Departamento de Nutrição da SBP
5
DIRETORIA - SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (1998-2000)
Presidente:
Lincoln Marcelo Silveira Freire
1º Vice-Presidente:
Claudio Leone
2º Vice-Presidente:
Luciana Rodrigues Silva
Diretor de Cursos e Eventos:
Dirceu Solé
Diretor Geral dos Deptos. Científicos:
Nelson Augusto Rosário Filho
Diretor de Publicações:
Renato Soibelmann Procianoy
Secretário Geral:
Ricardo do Rêgo Barros
1ª Secretária:
Wânia Mara Del Fávero Góes da Cruz
2º Secretário:
Evandro Alves do Prado
3º Secretário:
Fernando A. Santos Werneck Côrtes
1ª Tesoureira:
Blanca Elena Rios Gomes Bica
2º Tesoureiro:
Milton Genes
3ª Tesoureira:
Ana Maria Seguro Meyge
Assessoria da Presidência:
Edward Tonelli
José Sabino de Oliveira
Nelson de Carvalho Assis Barros
Assessor Admin. da Presidência:
José Orleans da Costa
Diretor de Patrimônio:
Eduardo da Silva Vaz
Diretor do Curso de Reanimação Neonatal:
Alzira Helena Gomes Lobo
Editor do Jornal de Pediatria:
Jefferson Pedro Piva
Diretor do Curso de Reanimação Pediátrica:
Paulo Roberto A. Carvalho (coord.)
Diretor de Promoção Social da Criança
e do Adolescente:
João de Melo Régis Filho
Diretora de Benefícios:
Sara Lopes Valentin
Coordenador dos Serões:
Edmar Azambuja Salles
Centro de Informações Científicas:
Olga Penalva V. da Silva (coord.)
Centro de Treinamento em Serviços:
Eduardo da Silva Carvalho (coord.)
Diretor do PRONAP:
João Coriolano Rêgo Barros
Diretora de Defesa Profissional:
Eliane de Souza
Diretor de Projetos Especiais:
selo Qualidade/Captação de Recursos
Mário Santoro
Diretor do CEXTEP:
Hélcio Vilaça Simões
Diretoria de Intercâmbio Internacional:
Conceição A. de Mattos Ségre
Navantino Alves Filho
Diretor do GECHP:
José Hugo Lins Pessoa
Diretor de Relações Conesul:
Pedro Celiny Ramos Garcia
Conselho Fiscal:
Maria Yeda Siso de Oliveira
Fernando José de Nóbrega
Reinaldo de Menezes Martins
Comissão de Sindicância:
Eliane Buarque de Freitas Machado
Plínio José Cavalcanti Monteiro
Maurício Dias Cardoso
Nilzete Liberato Bresolin
Armando José Franco Teixeira
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
NÚCLEO GERENCIAL
Presidente
Fernando José de Nóbrega (SP)
Vice-Presidente
Cristina Maria Gomes do Monte (CE)
Secretário
Domingos Palma (SP)
MEMBROS PARTICIPANTES
Claudio Leone (SP)
Eneide Quadro de Oliveira Veiga (RJ)
Fábio Ancona Lopez (SP)
CONSELHO CIENTÍFICO
6
Fátima Maria Doherty (PE)
Ary Lopes Cardoso (SP)
Fernanda Luisa Ceragiolli Oliveira (SP)
Alfredo Floro Cantalice Neto (RS)
Hugo da Costa Ribeiro Junior (BA)
Helenice de Fátima Muniz (ES)
João Albuquerque Rocha (PE)
Hélio Fernandes da Rocha (RJ)
Luiz Anderson Lopes (SP)
Maria Marlene de Souza Pires (SC)
Maria Arlete Meil Schmith Escrivão (SP)
Rosa de Fátima da Silva Vieira Marques (PA)
Mauro Sérgio Toporovski (SP)
Suzana de Souza Queiroz (SP)
Naylor Alves Lopes de Oliveira (RJ)
Virgínia Resende Silva Weffort (MG)
Roseli Saccardo Sarni (SP)
Sociedade Brasileira de Pediatria
Rua Santa Clara, 292 Copacabana - Rio de Janeiro - RJ
CEP. 22041-010
Tel.: (021) 548-1999
e-mail: [email protected]
Departamento de Nutrição / SBP
Rua Traipu, 1251 - Perdizes
São Paulo - SP - CEP. 01235-000 Tel.: (011) 3107-6710 / 3872-1804
e-mail: [email protected] Fax: (011) 3872-1001
Volume 1 - Ano 2001
temas
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de nutrição em pediatria
Publicação elaborada pelo Departamento de
Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria
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O papel do ferro
na alimentação infantil
Relatora: Suzana de Souza Queiroz
1. INTRODUÇÃO
Os sais minerais são fundamentais para o metabolismo humano,
desempenhando funções essenciais para a vida. Podem ser classificados em
macroelementos, cujas necessidades do organismo são relativamente elevadas
como cálcio, cloro, magnésio, fósforo, sódio, entre outros e oligoelementos,
cujas necessidades diárias são pequenas, como cobalto, cobre, iodo, flúor,
molibdênio, selênio, cromo, ferro, entre outros, sem significar, entretanto,
que suas funções sejam menos importantes para o organismo.
O ferro é um dos oligoelementos mais estudados e o seu papel para o
homem já é conhecido de longa data, diferentemente de outros, cujos
conhecimentos, sobre a importância para a nutrição animal, são bastante
recentes. Sabe-se que o conteúdo corpóreo de ferro é de 3 a 5g, sendo que
parte (70 | | 80%) desempenha funções metabólicas e oxidativas
(hemoproteínas) e outra (20 | | 30%) encontra-se armazenada, sob a forma
de ferritina e hemossiderina, no fígado, baço e medula.
ÍNDICE
2. O FERRO E DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO
A fase rápida do crescimento cerebral ocorre nos dois primeiros anos de vida.
Desta forma, entre a 20ª semana de gestação e os 24 meses de vida, as
O Papel do Ferro
membranas do Sistema Nervoso Central são mais permeáveis ao ferro, sendo,
na Alimentação Infantil
pág 8
portanto, o período mais crítico para a sua utilização. A falta desse elemento
entre os 9 e os 12 meses, foi associada com escores baixos de QI, em crianças
com 5 anos de vida.
Proposta de Atuação no Combate à
Anemia Ferropriva na Comunidade
pág 13
3. REGULAÇÃO DO FERRO CORPORAL
De modo geral, o teor de ferro do organismo é mantido dentro de
determinados limites, a cada etapa da vida, e é suficiente para a sua
adequada utilização. As perdas diárias do ferro chegam a 1 | | 2 mg/dia
(urina, suor, descamação celular e fezes) e são compensadas pela absorção do
Proposta de Atuação no Combate à
ferro proveniente da dieta. Desta maneira, forma-se um sistema muito bem
Hipovitaminose A na Comunidade
controlado, de reciclagem do ferro corporal. No intestino, a absorção pode
pág 18
ser modificada, conforme a condição das reservas do organismo: quando
baixas, ocorre aumento considerável da sua absorção e, quando há excesso
de ferro, ocorre inibição da absorção. A idade desempenha também papel
Fortificação de Alimentos
importante, assim, crianças com cerca de 12 meses têm absorção 4 vezes
e Suas Implicações
maior do que outras de diferentes grupos etários.
pág 22
8
4. ABSORÇÃO
A absorção do ferro no duodeno é dependente da
INIBIDORES: fitatos, fibras, sais de cálcio e fósforo,
compostos fenólicos.
natureza do complexo do ferro presente no lúmem
Os fitatos, presentes nos cereais (aveia, farelos de trigo e
intestinal, da presença de fatores favorecedores ou
arroz) e nos isolados protéicos de soja, podem ser
inibidores da dieta, além da condição fisiológica do
considerados dos mais significativos inibidores de absorção
indivíduo:
do ferro, sendo este efeito já conhecido de longa data.
FERRO HEME: é o ligado ao heme e deriva da
As fibras, também presentes nos cereais, exercem importante
hemoglobina, mioglobina e outras heme proteínas,
efeito inibitório sobre a absorção do ferro não-heme.
presentes em alimentos de origem animal, como carnes
Os compostos fenólicos (flavanóides, ácidos fenólicos,
em geral. Esta forma tem elevada absorção e não é
polifenóis e taninos) também atuam como agentes
influenciada por fatores inibidores.
inibidores na absorção do ferro, em função de formação
FERRO NÃO-HEME: presente principalmente em
de complexos ferrofenólicos, prejudicando a sua absorção.
alimentos de origem vegetal como: feijões, soja, verduras
Os chás (preto e mate), café e alguns refrigerantes contém
de folhas verdes escuras. Encontra-se sob a forma de
elevadas quantidades de taninos.
complexo férrico que, durante a digestão, é parcialmente
Contrariamente ao que se imaginou por muito tempo, o
reduzido à forma ferrosa, que é mais facilmente absorvida.
ferro contido no ovo, apesar do seu alto teor, tem sua
A presença de ácido clorídrico e outras secreções como bile
absorção prejudicada, em função do tipo de sua proteína.
e bicarbonato, ao reduzirem o ferro, facilitam sua absorção.
De modo geral, os agentes facilitadores e inibidores da
absorção de ferro, presentes em uma dieta, podem ser
assim relacionados:
5. RECOMENDAÇÕES
FACILITADORES: ácido ascórbico, carnes em geral (vaca,
A preconização do Departamento de Nutrição da SBP,
aves, peixes e miúdos), aminoácidos (histidina, lisina,
quanto à suplementação profilática de ferro, é a seguinte:
cisteína), entre outros.
1. Recém-nascidos de termo, de peso adequado para a
As carnes apresentam valor nutricional muito significativo,
idade gestacional:
desde que além de serem fontes de ferro-heme, de alta
• em aleitamento materno: a partir do 6º mês, ou a partir
biodisponibilidade, promovem absorção de ferro não-
do início do desmame*, até o 24º mês de vida, receberão
heme do “pool” comum proveniente da dieta. Na escolha
da carne que deve compor uma refeição, deve-se ressaltar
o fato da absorção do ferro variar conforme o tipo: a carne
1 mg de ferro elementar/kg peso/dia, ou dose semanal
de 45 mg, exceto nas crianças com fórmulas infantis
fortificadas com ferro.
bovina é a que apresenta melhor resposta. O preparo da
2. Prematuros e recém-nascidos de baixo peso:
carne também influencia a absorção do ferro, pois o tempo
• a partir do 30º dia de vida - ...2 mg/kg peso/dia,
de cocção prolongado aumenta a quantidade de ferro
durante 2 meses. Após este prazo, mesmo esquema dos
não-heme, em decorrência do processo de desnaturação.
recém-nascidos de termo, de peso adequado para a idade
Outros nutrientes também são assinalados como facilitadores:
alguns ácidos, contidos principalmente nas frutas, como o
cítrico e málico potencializam a ação do ácido ascórbico e
gestacional.
*nota: considera-se desmame a introdução de qualquer outro alimento em
adição ao aleitamento materno.
de outros ácidos orgânicos como o succínico. Açúcares,
como a frutose, têm também esta capacidade.
9
Anemia ferropriva
2. DIAGNÓSTICO
2.1 Diagnóstico clínico
Para o diagnóstico da anemia carencial ferropriva,
1. FATORES DE RISCO
deve-se estar atento a:
Apesar das amplas possibilidades de oferta adequada de
• antecedentes (gestacional e parto);
ferro por fonte alimentar, a prevalência da anemia
• anamnese alimentar;
ferropriva em países em desenvolvimento tem se mostrado
• sintomas (anorexia, apatia, irritabilidade, redução
bastante alarmante, com registros de freqüências muito
da capacidade de atenção, déficits psicomotores).
superiores às encontradas em países desenvolvidos, face a
inúmeros fatores que se associam, favorecendo
a carência. É claro que a incidência da anemia
1º
2º
3º
estágio
estágio
estágio
Depleção de
estoques
Depleção de Ferro
sem anemia
Depleção de Ferro
com anemia
normal
normal
➞
normal
normal
➞
➞
➞
➞
➞
ocorrerá de forma maior, quanto mais
necessária for a oferta de ferro. Assim se
entende que o grupo infantil, especialmente
aquele que apresenta crescimento mais rápido,
e as gestantes, sejam os de maior risco.
Hemoglobina (Hb)
Entre os fatores de risco associados que
favorecem a instalação da anemia, citamos:
a injusta distribuição de renda, o baixo nível
socioeconômico, o abandono do aleitamento
Volume corpuscular
médio (VCM)
materno sem suplementação de ferro,
a desnutrição energético-protéica, as infecções
Ferro sérico
normal
freqüentes, a alta morbidade, dietas pobres em
Ferritina
➞
oferta de ferro, o fraco vínculo mãe-filho,
Durante o período gestacional o feto recebe do
de Ferro (CLF)
normal
➞
Capacidade de Ligação
normal
normal
➞
prematuridade e a desnutrição intra-uterina.
➞
a carência de saneamento básico, a
organismo materno quantidade de ferro
relativamente constante, que é estocado no
Protoporfirina
fígado, principalmente no último trimestre de
Eritrocitária Livre (PEL)
gestação. Esta reserva, formada no período
intra-uterino, mais a oferta de ferro
proveniente do leite materno, garantirão aporte suficiente
até, aproximadamente, 04 a 06 meses. Neste período de
vida, a principal fonte dietética de ferro é, realmente, o
Os níveis de hemoglobina utilizados para a caracterização
leite. Embora o leite de vaca, por si, não exerça efeito
da anemia variam conforme a idade. Desta forma, segundo
inibidor de grande importância sobre a absorção do “pool”
critérios da OMS, considera-se:
ferro não heme, a absorção de seu ferro é pequena (10%),
em comparação à do leite materno (49%). Desta forma, se
Faixa etária
Concentração Hb
6 meses - 5 anos
< 11 g/dl
não fortificado com ferro logo ao nascer ou se não for
6 - 14 anos
< 12 g/dl
suplementado com ferro, haverá grande chance de
gestantes
< 11 g/dl
o recém-nascido for prematuro ou de baixo peso (cujas
reservas estarão prejudicadas) e se receber leite de vaca
desenvolvimento de anemia.
10
3. PREVENÇÃO
3. TRATAMENTO
A partir de 4 a 6 meses a criança é totalmente dependente
O tratamento de escolha consiste na administração oral
da oferta dietética de ferro e que tem que ser suficiente para
de sais ferrosos (sulfato, fumarato, gluconato, citrato etc.).
suprir a velocidade acelerada do crescimento. Neste período
da vida torna-se importante a oferta diversificada dos
Transfusões de sangue somente são indicadas em casos
extremamente graves.
alimentos, com priorização daqueles ricos em ferro.
O tempo de administração de sal de ferro depende da
Baseados nos aspectos anteriormente assinalados, alguns
cuidados podem ser tomados nas recomendações dietéticas
infantis, e que resultarão em grande melhoria na
gravidade da anemia. Uma vez corrigida a concentração
da hemoglobina é recomendável manter a medição por
biodisponibilidade do ferro, tais como: manutenção do
mais dois a três meses, para repor os estoques de ferro
aleitamento materno exclusivo até o 4º - 6º mês de vida;
no organismo.
introdução de nutrientes que contenham agentes
facilitadores, como derivados heme (carnes em geral), suco
A dose diária de ferro recomendada é de 3 a 5 mg/kg/dia.
A absorção do ferro é favorecida quando a droga é
de laranja e frutas; por outro lado, deve-se evitar a oferta de
chás e refrigerantes durante as refeições.
administrada com o estômago vazio ou no intervalo das
refeições. A ingestão concomitante de vitamina C
O ideal é que as carnes sejam cozidas e não fritas, com
aumenta a sua absorção, pois mantém o ferro em forma
aproveitamento do caldo da cocção.
mais reduzida e mais solúvel, como já mencionado.
Deve-se lembrar que a prescrição de alimentos enriquecidos
com ferro (fórmulas infantis, cereais, entre outros) deve ser
recomendada, sempre que for possível.
Fica evidente que pré-natal adequado, de maneira a
prevenir recém-nascidos de baixo peso e/ou prematuros;
a manutenção do aleitamento materno e a suplementação
medicamentosa, no momento adequado, são fatores que
contribuem para a prevenção da anemia. Além disso, a
escolha correta dos alimentos de desmame de maneira
a propiciar dieta diversificada, balanceada e,
consequentemente, com alta biodisponibilidade de ferro,
acrescidos da introdução de alimentos enriquecidos com
ferro, já a partir do desmame, tornam-se também
importantes na prevenção da anemia carencial ferropriva.
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Torres, M.A.A.; Sato, K.; Souza Queiroz, S. A terapêutica com doses
profiláticas de sulfato ferroso, como medida de intervenção no
combate a anemia carencial ferropriva, em crianças de duas Unidades de Saúde do Município de São Paulo. Rev. Saúde Publ. 28:
1994; 410-5.
Torres, M.A.A.; Sato, K.; Lobo, N.F.; Souza Queiroz, S. Efeito do uso
do leite fortificado com ferro e vitamina C sobre os níveis de hemoglobina e condição nutricional de crianças menores de 2 anos.
Rev. Saúde Pública. 1995; 29(1): 301-7.
Proposta de atuação no combate
à anemia ferropriva na comunidade
Relatora: Suzana de Souza Queiroz
1. INTRODUÇÃO
A anemia ferropriva (AF) e a hipovitaminose A (HV-A) podem ser consideradas dois
grandes problemas de Saúde Pública no mundo, principalmente nos países em
desenvolvimento. A OMS estima que cerca de 02 bilhões de pessoas apresentam-se com
algum grau de deficiência de ferro, podendo, portanto, tornarem-se anêmicas a
qualquer momento. Realmente é difícil de entender esta situação mundial, desde que as
necessidades diárias de micronutrientes são pequenas. Além disso, o ferro apresenta-se
em vários alimentos tanto nos de origem animal (carnes, ovos, leite) como nos de
origem vegetal (verduras de folhas verdes escuras, soja e feijões), embora de baixa
biodisponibilidade. Entretanto, as frutas cítricas auxiliam, de maneira importante, a
absorção do ferro de origem vegetal.
As recomendações de ingestão diária de ferro podem variar dependendo do
momento de vida ou de situações como gestação e lactação, cujas necessidades estão
aumentadas (anexo 1). Considerando-se uma absorção do sal de ferro de 10%, as
necessidades diárias de um lactente chegam a 10mg. Portanto, a oferta diária de
alimentos corretos e balanceados poderia suprir as necessidades do organismo.
Entretanto, a situação referida no mundo aponta vários fatores responsáveis pela gênese
da AF como: dietas inadequadas, problemas na absorção, no transporte e no
metabolismo. Outro fator muito importante no desencadeamento destas deficiências é o
aumento das necessidades como em períodos de rápido crescimento, gestação e
lactação. Além destes fatos, no caso da anemia, a deficiência de ferro também pode ser
desencadeada por maiores perdas, como em caso de sangramentos. Além disso, nos
países em desenvolvimento, vários outros fatores se associam à gênese da AF, como falta
de saneamento, desnutrição, baixo peso ao nascer, prematuridade, infecções, alta
morbidade na infância, fatores estes sempre associados ao baixo nível sócio-econômico.
O diagnóstico da AF pode ser realizado por meio de inquéritos dietéticos, sinais
clínicos e exames laboratoriais como detecção do ferro sérico, ferritina, saturação da
transferrina, entre outros. Entretanto, sob o ponto de vista de saúde pública, a avaliação
da hemoglobina é considerada, pela OMS, suficiente para caracterização da anemia em
populações (anexos 2 e 3).
No Brasil, vários trabalhos de detecção de prevalências de AF têm apontado uma
situação bastante preocupante em praticamente todas as regiões do país. Em trabalho
de revisão de literatura, Sczarfac et al evidenciaram os principais resultados de
levantamentos diagnósticos no país, no transcorrer dos últimos anos, em lactentes e pré
escolares. Estes dados, somados aos levantamentos de anemia, realizados pelo Grupo de
13
Pesquisa do Núcleo de Nutrição do CRSMNADI, da
2. AÇÕES
Secretaria da Saúde, em crianças de 06 a 24meses,
2.1. Levantamentos Diagnósticos
usuárias das Unidades Básicas de Saúde do Estado de São
Os levantamentos diagnósticos prévios são bastante
Paulo, apontam que as prevalências têm aumentado nos
desejáveis, pois propiciam o conhecimento da situação
últimos anos e que os índices são alarmantes em qualquer
inicial, permitem o acompanhamento da população alvo,
que seja a região estudada, desde Norte, Nordeste, até o
Rio Grande do Sul que é o Estado que melhor se apresenta
em relação aos índices de Saúde.
bem como a avaliação e o controle da intervenção realizada.
Normalmente, a dosagem da hemoglobina é suficiente
para um bom diagnóstico da situação.
A Organização Mundial de Saúde propõe, para
O Estado de São Paulo pode ser considerado o espelho
do restante do país, em função de sua característica
caracterização da anemia, pontos de corte, para faixas
etárias e grupos populacionais (anexo 3).
migratória. Nosso Grupo de Pesquisa pôde observar, em
dois levantamentos diagnósticos desenvolvidos no Estado
de São Paulo(1991/92; 1994/5), onde foram estudadas
2.993 e 4.000 crianças de 06 a 24 meses, que as
prevalências de crianças anêmicas alcançaram níveis de
59% e 57%, respectivamente, sendo que 25% e 23%
2.2. Conscientização da População e
dos Profissionais de Saúde
Os resultados do levantamento diagnóstico podem ser
bem utilizados na conscientização, tanto dos profissionais
de saúde (em relação à magnitude, gravidade da situação
encontrada, necessidade de colaboração, etc.), quanto da
eram anêmicas de menor gravidade (Hb menor que 9,5 g/
população (informações sobre as causas e conseqüências
dl). Resultados não menos preocupantes foram detectados
da carência de ferro na saúde do grupo a ser trabalhado).
por diversos pesquisadores em escolares, em várias
regiões do país.
As conseqüências da AF para o organismo,
principalmente em crescimento, são inúmeras, podendo
em suas formas mais graves, levar à falência cardíaca e
morte. Como o ferro faz parte da hemoglobina, sua
deficiência compromete a adequada oxigenação de todos
os órgãos, acarretando retardo no crescimento e no
desenvolvimento, distúrbios neuropsicológicos e déficits
de atenção. Como efeitos adversos ao nascer são
esperados maiores índices de prematuridade, de baixo
peso ao nascer e de mortalidade fetal. Em adultos
freqüentemente são referidas reduções nas capacidades
física e de trabalho.
As opções para a minimização deste grave problema são
muitas e a um custo baixíssimo, evitando-se, desta forma,
esta situação injustificável. De modo geral, as práticas
2.3.1. Nas Unidades Básicas de Saúde (UBS):
Na tentativa de se evitar que, por volta dos 4 aos 6 meses
de vida, a criança já venha a se tornar anêmica, algumas
medidas são desejáveis como:
Pré- Natal: é sempre desejável um bom
acompanhamento de pré-natal, onde deverão
estar incluídas as seguintes ações:
Educação Nutricional;
Incentivo ao Aleitamento Materno;
Avaliação da Condição Nutricional da Gestante;
Incentivo ao Parto Normal;
Profilaxia medicamentosa: vários esquemas são
propostos para preconização de ferro profilático
durante a gestação: o Ministério da Saúde preconiza
40 mg de ferro elementar, por meio do sulfato
ferroso, a partir da comprovação da gravidez.
adotadas por diversos países para o aumento do consumo
Entretanto, outras experiências, como da Escola de
de micronutrientes abrangem a suplementação
Saúde Pública- USP também têm tido resultados muito
medicamentosa, aumento de alimentos ricos em ferro e a
efetivos como a medicação semanal de 120mg de ferro
fortificação de alimentos.
14
2.3. Medidas Preventivas
elementar, na forma do sulfato ferroso, por semana.
Parto:
Existem outras propostas de profilaxia medicamentosa já
Alojamento conjunto;
testadas e com bons resultados, a saber:
Redução do número de cesarianas;
• administração semanal de 45 mg de ferro elementar
uma vez por semana, a partir dos 6° mês de vida (ou do
Estímulo ao aleitamento materno
Puerpério:
Retorno à U.B.S. com no máximo 07 dias de vida,
desmame) até os 2 anos.
• administração através da água de creches, escolas, etc.
Para este tipo de intervenção acrescenta-se 20 mg de ferro
quando deverão ser introduzidas as seguintes
elementar em cada litro de água existente no filtro
atividades:
utilizado pela instituição. A criança ingere à vontade.
Mãe:
Prolongamento da profilaxia medicamentosa
com ferro
Orientação para a manutenção do aleitamento
materno até o 4° ou 6° mês de vida
Criança:
Desenvolvimento das Ações Básicas de Saúde:
acompanhamento do crescimento e do
desenvolvimento, controle das doenças respiratórias e
diarréicas, incentivo ao aleitamento materno, vacinações.
2.4.2. Alimentos Fortificados
2.4.2.1. Alimentos fortificados no local (creche,
pré-escola ou escola)
O ferro-amino-ácido-quelato pode ser oferecido por meio
de um “mix”, preparado por indústrias farmacêuticas e que
deve ser acrescentado ao leite oferecido na merenda
diariamente. A quantidade recomendada é de 9mg de ferro
elementar e 2.000 U.I. de vitamina A por litro, se nenhum
Lactente e Pré-escolar:
Desenvolvimento das Ações Básicas de Saúde: controle
das doenças respiratórias e diarréicas; incentivo ao
aleitamento materno; acompanhamento do crescimento e
do desenvolvimento; aleitamento materno exclusivo até o
4º- 6º mês de vida, vacinações;
outro alimento fortificado estiver sendo oferecido no local.
Com estas quantidades, o ideal é associar um aromatizante
“sabor leite”.
A quantidade de 6 mg de ferro elementar por litro
também tem sido utilizada com bons resultados,
principalmente se outros produtos fortificados estiverem
Preconização de alimentos ricos em ferro, por ocasião
do desmame (anexo 4);
sendo oferecidos e, nesta dosagem, não há necessidade de
Introdução do Esquema Profilático de Suplementação
Medicamentosa (anexo 5);
utilizado, também, em outros produtos como sucos.
ser acrescentado o aromatizante, o que permite que possa ser
2.4.2.2. Alimentos fortificados industrializados
2.4. MEDIDAS DE INTERVENÇÃO
Pode-se também optar pela utilização de alimentos
fortificados já disponíveis no mercado. O rol de produtos
2.4.1. Profilaxia Medicamentosa
A profilaxia medicamentosa com sulfato ferroso é uma
das medidas de intervenção propostas para o combate à
anemia, tanto individual, quanto coletivamente. As dosagens
são preconizadas a partir do ferro elementar existente no sal
- o sulfato ferroso contém 20% de ferro elementar.
Formas de administração:
Atuando-se em coletividades como creches, pré-escolas,
etc, recomenda-se a dosagem de 10 gotas/dia de sulfato
ferroso (12mg/dia de ferro elementar) para todas as
crianças, independente do peso e faixa etária.
deve alcançar um teor próximo ao recomendável para as
faixas etárias. As indústrias já dispõem de vários produtos
fortificados como: leite, cereais, bolachas, iogurtes, bolos
macarrão, entre outros.
Dependendo da prevalência de anemia encontrada no
local onde irá ser estabelecido o programa, deve-se escolher
uma ou mais propostas apresentadas.
Nesta escolha deverão ser ponderadas algumas questões,
como:
• medicação semanal: deve-se dispor de pessoal bem
treinado e motivado a executar o procedimento
semanalmente;
15
• sulfato ferroso na talha de água: deve haver um controle
ANEXO 1
muito bem feito da quantidade adicionada diariamente na
RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS (RDA, 1989)
talha. Além disso, este procedimento é mais adequado
• 6 meses a 3 anos
10 mg/dia
• adolescentes masculinos
12 mg/dia
deve-se dispor de pessoal motivado e bem treinado para
• adolescentes femininos
15 mg/dia
executar o procedimento diariamente.
• adultos masculinos
10 mg/dia
• adultos femininos
15 mg/dia
• femininos após cessar perdas menstruais
10 mg/dia
• nutrizes
15 mg/dia
• gestantes
30 mg/dia
para crianças maiores de dois anos;
• adição do “mix” ao leite ou suco oferecido na creche:
2.4.3. Tratamento da Anemia
Caso seja detectada a anemia ferropriva em acompanhamento
individual, por meio de história alimentar, sinais clínicos, (palidez,
falta de apetite, cansaço e retardo no crescimento e no
desenvolvimento) e exames laboratoriais (anexos 2 e 3), o
tratamento de escolha consiste na administração oral de sais
ANEXO 2
ferrosos (sulfato, fumarato, gluconato, succinato, citrato, etc.).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Transfusões de sangue somente são indicadas em casos
extremamente graves (com hemoglobinas inferiores a 3,0 g/dl,
• antecedentes gestacionais, parto
ressaltando-se situações especiais com repercussões
• anamnese alimentar
hemodinâmicas ou doenças de base).
• sintomas
A velocidade de atividade eritropoiética com o início da
administração do ferro está diretamente relacionada com a
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
gravidade da anemia: o incremento da hemoglobina é
inversamente proporcional à sua concentração inicial.
ESTÁGIOS DE DEFICIÊNCIA DE FERRO
A absorção do íon ferro é muito maior nas primeiras semanas
de tratamento. Estima-se uma absorção de 14% do ferro
ingerido durante a primeira semana de tratamento,
Depleção de
estoques
Depleção de Ferro
sem anemia
Depleção de Ferro
com anemia
normal
normal
normal
normal
➞
➞
➞
ser medida com o incremento diário de 0,1 g/dl na
3º
estágio
➞
tratamento. Uma resposta positiva ao tratamento pode
2º
estágio
➞
mês de terapia é fundamental para o sucesso do
1º
estágio
➞
7% após 3 semanas e 2% após 4 meses. O primeiro
concentração da hemoglobina, a partir do quarto dia.
O tempo de administração de sal de ferro depende
Hemoglobina (Hb)
da gravidade da anemia. Uma vez corrigida a
concentração da hemoglobina é recomendável
Volume corpuscular
manter a medicação por mais dois a três meses, para
médio (VCM)
repor os estoques de ferro no organismo.
A dose diária de ferro recomendada é de 3 a 5
Ferro sérico
normal
mg/kg/dia. A absorção do ferro é favorecida quando
Ferritina
➞
a droga é administrada com o estômago vazio ou no
Capacidade de Ligação
de Ferro (CLF)
Protoporfirina
Eritrocitária Livre (PEL)
16
normal
➞
ferro em forma mais reduzida e mais solúvel.
normal
normal
➞
vitamina C aumenta a sua absorção, pois mantém o
➞
intervalo das refeições. A ingestão concomitante de
ANEXO 3
ANEXO 5
ÂMBITO POPULACIONAL: DETECÇÃO DOS
COMITÊ DE NUTRIÇÃO DA ACADEMIA
NÍVEIS DE HEMOGLOBINA NO DIAGNÓSTICO
AMERICANA DE PEDIATRIA
DA ANEMIA FERROPRIVA
Faixa etária
RNT
1 mg/kg/dia
RNPT e RNBP
2 mg/kg/dia
Concentração Hb
6 meses - 5 anos
< 11 g/dl
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO DA SOCIEDADE
6 - 14 anos
< 12 g/dl
BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Homens
< 13 g/dl
1. Recém-nascidos de termo, de peso adequado para
Mulheres
< 12 g/dl
Gestantes
< 11 g/dl
a idade gestacional:
• em aleitamento materno: a partir do 6º mês,
ou a partir do início do desmame, até o 24º mês
de vida receberão 1 mg de ferro elementar/kg peso/
dia, ou dose semanal de 45 mg, exceto nas
ANEXO 4
crianças com fórmulas infantis fortificadas
BIODISPONIBILIDADE* E TEOR EM FERRO
com ferro.
(mg/100g) em alguns alimentos crus
ALIMENTOS
Fontes Protéicas
BAIXA
MÉDIA
carnes em geral
vaca (2,1 H2,7)
frango(1,6 H1,9)
peixes (0,5 H1,3)
beterraba (2,5)
brócolis (15,0)
abóbora (0,7)
ovo (3,1)
soja (8,8)
far. de soja (9,1)
Vegetais
feijão (3,3 H10,2)
lentilha (8,6)
espinafre (3,0)
couve (2,2)
couve-flor (0,7)
batata (1,0)
aveia (0,6)
milho (0,5)
arroz integral (2,0)
far. de trigo (3,3)
Cereais
Frutas
ELEVADA
2. Prematuros e recém-nascidos de baixo peso:
• a partir do 30º dia de vida 2 mg/kg peso/dia,
durante 2 meses. Após este prazo, mesmo esquema
dos recém-nascidos de termo, de peso adequado
para a idade gestacional.
* nota: considera-se desmame a introdução de qualquer outro
alimento em adição ao aleitamento materno.
far. de milho (0,9)
abacate (0,7)
manga (0,7)
banana (0,6 H2,25) abacaxi (0,5)
maçã (0,3)
morango (0,9)
pêra (0,3)
uva (0,3 H0,7)
laranja (0,2)
suco de limão (0,6)
( ) Teor em ferro (Franco, G., 1992)
* De Angelis & Ctenas, 1993
17
Proposta de atuação no combate à
hipovitaminose A na comunidade
Relatora: Suzana de Souza Queiroz
1. INTRODUÇÃO
A hipovitaminose A (HV-A) pode ser considerada um
Os dados da literatura relacionados à hipovitaminose
grande problema de Saúde Pública no mundo,
A demonstraram altas prevalências em praticamente em
principalmente nos países em desenvolvimento. A OMS
todas as regiões investigadas do país. No Nordeste,
calcula 05 a 10 milhões de crianças por ano
Santos et al constataram, por meio de suas pesquisas,
apresentando-se com manifestações clínicas e com
bem como de levantamentos da literatura, dados
deficiência sub-clínica e 124 milhões de crianças menores
indicativos de problema de saúde pública, em vários
de 05 anos com risco de deficiência de vitamina A,
Estados do Nordeste. O mesmo foi detectado em Minas
podendo resultar entre 250.000 a 500.000 novos casos de
Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo, o que indica que o
cegueira irreversível a cada ano. Entretanto, a vitamina A
problema extrapolou a rota considerada de pobreza, ou
apresenta-se em vários alimentos, tanto nos de origem
seja as regiões Norte e Nordeste.
animal (carnes, ovos, leite e derivados) como nos
alimentos de origem vegetal como verduras de
folhas verdes escuras que contêm os carotenóides
(pró-vitamina A). As hortaliças e as frutas de cor amareloalaranjada são excelentes fontes de carotenóides.
Para vitamina A, a recomendação diária para lactentes é
da ordem de 370 ER; para crianças, de 400 a 700 ER; para
adolescentes, de 800 a 1000 ER; para gestantes, 800 ER e
Como uma das principais funções da vitamina A é a
sua atuação sobre a imunidade, bem como sobre a
integridade dos epitélios, a sua deficiência acarreta maior
morbimortalidade infantil, além dos problemas oculares
conhecidos, que podem levar à cegueira irreversível.
Não resta nenhuma dúvida que o país que se
encontra sob esta circunstância arca com alto custo
social e monetário.
lactantes, de 1200 a 1300 ER. Portanto, a oferta diária de
alimentos corretos e balanceados poderia suprir as
necessidades do organismo. Entretanto, a situação referida
no mundo aponta vários fatores como responsáveis pela
gênese da HV-A, como: dietas inadequadas, problemas na
absorção, no transporte e no metabolismo. Outro fator
muito importante no desencadeamento desta deficiência é
o aumento das necessidades como em períodos de rápido
crescimento, gestação e lactação. Além disso, nos países
forma, esta situação injustificável. De modo geral, as
práticas adotadas, por diversos países, para o aumento do
aporte de micronutrientes abrangem a suplementação
medicamentosa, o aumento da ingestão de alimentos
ricos em vitamina A e a fortificação de alimentos.
A fortificação de alimentos já é uma prática adotada
em desenvolvimento, vários outros fatores se associam à
por inúmeros países, há mais de 60 anos. Os sucessos
gênese da HV-A, como falta de saneamento, desnutrição,
alcançados por diversos países com a fortificação são
baixo peso ao nascer, infecções, alta morbidade na
inúmeros. Por exemplo, a Guatemala conseguiu reduzir
infância, fatores estes sempre associados ao baixo nível
as prevalências de HV-A após a utilização de açúcar
socioeconômico.
fortificado. Face a interação do metabolismo da vitamina
De acordo com a OMS, a hipovitaminose A é definida
como “a existência de reservas tissulares reduzidas e de
níveis baixos de vitamina A no soro, que podem ser
18
As opções para a minimização deste grave problema
são muitas e a um custo baixíssimo, evitando-se, desta
A e ferro, obteve-se também uma melhoria na
deficiência de ferro.
Muitos países da América Latina já incorporaram a
conseqüências de uma dieta deficiente prolongada e dar
tecnologia de fortificação e tornaram obrigatória a
origem a graves lesões clínicas oculares”. O diagnóstico da
fortificação pelo menos em um alimento de hábito da
HV-A também pode ser definido por inquéritos
população (os mais freqüentemente utilizados são
alimentares, exames clínicos e laboratoriais.
farinha com ferro e açúcar com vitamina A).
2. AÇÕES
noturna, podem ser realizadas provas relativamente simples
2.1. - Levantamentos diagnósticos
que podem comprovar, em análises de populações, o
comprometimento da visão, como a prova de Adaptação à
Os levantamentos diagnósticos prévios são bastante
Obscuridade, Tempo de Adaptação Rápida ao Escuro (RDAT)
desejáveis, pois propiciam o conhecimento da situação
e Tempo de Restauração da Visão (VRT). O primeiro caso é o
inicial, permitem o acompanhamento da população alvo,
mais simples, desde que basta obter a resposta se o indivíduo
bem como a avaliação e o controle da intervenção realizada.
tem a dificuldade em questão, entretanto, a dificuldade de
O diagnóstico da hipovitaminose A pode ser feito por
comunicação e de expressão, principalmente com crianças,
avaliações de:
Indicador do Consumo Alimentar: pode ser
realizado por meio de dois tipos de abordagem: método
qualitativo, que corresponde a avaliação criteriosa
de informações sobre o consumo ou não de fontes
alimentares de vitamina A e respectivas freqüências de
ingestão, ou método semi-quantitativo que abrange uma
têm colocado de lado esta opção, preferindo a mensuração
por meio de técnicas que vão desde as mais simples até as
mais sofisticadas. O teste do VRT também não é indicado
para < de 4 anos;
Indicadores Bioquímicos:
• Dose Resposta Relativa
avaliação criteriosa da quantidade, da qualidade e
• Avaliação Sérica de Vitamina A (Retinol Sérico)
da freqüência do consumo alimentar da população
• Avaliação da Proteína Transportadora do Retinol (RBP)
estudada. Deve-se seguir três passos para a realização
de métodos semi- quantitativos, segundo o IVACG:
A OMS definiu pontos de corte para caracterizar a HV-A
identificação dos alimentos fontes da vitamina existentes
como problema de Saúde Pública (em crianças acima de 01
no local estudado; estimativa da quantidade (com base
ano), por meio de exames de retinol sérico:
em medidas caseiras ou representações ilustradas de
porções alimentares) e freqüência de ingestão, bem como
elaboração de uma tabela de composição específica, que
possa categorizar os alimentos de acordo com o valor da
• Leve: dados inferiores a 20 (mcg/dl em mais de 10% da
população;
• Moderada: quando dados inferiores a 20 (mcg/dl atingirem
mais que 10 até 20% da população ;
vitamina A (alto, médio e baixo). Desta forma, pode-se
avaliar riscos (baixo, médio e alto) de populações, para a
deficiência de Vitamina A e que, entretanto, isoladamente
acrescentam muito pouco na avaliação, face à própria
limitação do método. Atualmente existem softwares que
auxiliam muito nesta questão;
Sinais Clínicos: alterações cutâneas (xerose de pele,
hiperqueratose folicular); xeroftalmia (comprometimento
do fio lacrimal, xerose conjuntival, mancha de Bitot,
xerose corneal, perfuração de córnea, ceratomalácia);
Indicadores Histológicos: detectadas pela prova de
CICO (Citologia de Impressão da Conjuntiva Ocular), que
tem três variações, conforme o tipo de coleta, e consiste
na retirada de uma camada de células da conjuntiva, com
análise posterior das mesmas. Pela facilidade, esta técnica
é bastante utilizada em trabalhos populacionais;
Indicadores Fisiológicos: em função da cegueira
• Grave: quando dados inferiores a 20 (mcg/dl atingirem mais
de 20% da população.
A OMS também definiu uma série de indicadores clínicos
para as lesões oculares que caracterizam a deficiência de
vitamina A como problema de Saúde Pública em crianças de
6-71 meses e que podem ou não estar associadas com os
níveis baixos de retinol sérico:
• Cegueira Noturna (XN): prevalência > 1.0%
• Manchas de Bitot (X1B): prevalência >0.5%
• Xerose Corneal / Ulceração / Ceratomalácea (X2; X3A; X3B):
prevalência >0.01%
• Escaras Correlatas (XS): prevalência >0.05%
A situação ideal é que mais de um tipo de avaliação
seja feita para caracterizar a deficiência de vitamina A em
âmbito de Saúde Pública. Além disso, também torna-se
interessante a detecção de risco, na tomada de decisões.
19
2.2. CONSCIENTIZAÇÃO DA POPULAÇÃO E
DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Os resultados dos levantamentos diagnósticos podem ser
bem utilizados na conscientização, tanto dos profissionais de
Criança: Desenvolvimento das Ações Básicas de Saúde:
acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento,
vacinações, incentivo ao aleitamento materno, controle
das doenças respiratórias e diarréicas.
saúde (em relação à magnitude, gravidade da situação
Lactente e Pré-escolar: Ações Básicas de Saúde:
encontrada, necessidade de colaboração, etc.), como da
acompanhamento do crescimento e do
população (informações sobre as causas e conseqüências da
desenvolvimento, vacinações, incentivo ao aleitamento
carência de vitamina A na saúde do grupo a ser trabalhado).
materno até o 6º mês de vida ou pelo menos até o
4º, controle das doenças respiratórias e diarréicas;
2.3. MEDIDAS PREVENTIVAS
2.3.1 Nas Unidades Básicas de Saúde (UBS):
Na tentativa de se evitar que, por volta dos 4 aos 6 meses
de vida, a criança já venha a se tornar com deficiência de
Vitamina A, algumas medidas são desejáveis como:
Pré- Natal: é sempre desejável um bom acompanhamento
Por volta do 4º mês, a mãe deve receber orientação
quanto aos alimentos para o desmame, com ênfase aos
ricos em vitamina A;
Esquema de profilaxia com suplementação
medicamentosa de vitamina A, caso necessário.
2.4. MEDIDAS DE INTERVENÇÃO
de pré-natal, onde deverão estar incluídas as
seguintes ações:
• Educação Nutricional;
2.4.1.Suplementação medicamentosa
A suplementação medicamentosa com vitamina A é uma
• Incentivo ao Aleitamento Materno
das medidas de intervenção proposta para o combate à
• Avaliação da Condição Nutricional da Gestante
deficiência, tanto individualmente, como coletivamente. As
(Curva de Rosso)
• Incentivo ao Parto Normal
• Preconização de Consumo, dentro das
recomendações, de Alimentos Ricos Em Vitamina A,
ou Fortificados com Vitamina A
Parto:
• Alojamento conjunto;
• Incentivo ao Parto Normal
• Incentivo ao aleitamento materno
Puerpério:
O retorno à U.B.S. com no máximo 07 dias de vida, quando
deverão ser introduzidas as seguintes atividades:
Mãe: Monitoramento da alimentação da lactante: é de
fundamental importância, não só para a saúde da
lactante, mas também para a do lactente, que recebe a
maior parte do suprimento de suas necessidades para a
dosagens são preconizadas a partir do conhecimento da
situação local, determinada pelos levantamentos
diagnósticos.
Formas de Administração:
A suplementação medicamentosa é considerada uma
estratégia quando é necessário tomar medidas urgentes e
imediatas para proteger os grupos de risco de deficiência
de vitamina A.
Caso seja observado que a dieta da população alvo é
deficiente e quando forem detectadas altas prevalências de
hipovitaminose A, a OMS/ IVACG/UNICEF preconizam o
seguinte esquema para a suplementação medicamentosa
de Vitamina A:
Todas as regiões (Esquema de Tratamento Individual):
Deve-se conduzir o tratamento, em hospitais, clínicas
pediátricas e salas de desnutridos.
Casos de Xeroftalmia (03 doses); Sarampo (02 doses);
formação de reservas adequadas de retinol, neste
DEP e Diarréia Crônica (01 dose).
momento da vida. Desta forma, quanto a este aspecto, o
1ª dose de 200.000 UI, no diagnóstico
período de lactação é mais importante que o da gestação;
2ª dose de 200.000 UI, no dia seguinte
Suplementação Medicamentosa: caso seja detectada como
3ª dose de 200.000 UI, 4 semanas mais tarde, sendo 1/2
região de alto risco, preconiza-se vitamina A até 4 semanas
dose (100.000 UI) para crianças de 6-12 meses, ou que
após o parto.
pesam menos de 8 kg e 1/4 de dose (50.000 UI) para as
crianças de 0-6 meses de idade.
20
Regiões de Alto Risco (Tratamento e Prevenção):
Devem ser conduzidos em locais comunitários (creches,
favelas) ou acopladas às campanhas de vacinação.
A identificação das regiões de alto risco deve se feita por
dados de prevalência, entretanto, se esta não for disponível,
podem ser considerados os fatores de risco, a saber: desnutrição,
zonas ecológicas, regiões áridas, campos de refugiados,
grupos de baixa cobertura de programas e de vacinação.
Crianças de 6-12 meses:
100.000 UI (1 dose a cada 4-6 meses)
Crianças de 12- 72 meses:
200.000 UI (1 dose a cada 4-6 meses)
2.4.2.1. No Local (Creche, Pré-escola ou Escola)
A vitamina A pode ser oferecida por meio de um “mix”,
que pode conter outros micronutrientes, preparado por
indústrias farmacêuticas e que deve ser acrescentado ao leite
ou sucos oferecidos na merenda diariamente. A quantidade
recomendada é de 2.000 UI de vitamina A por litro.
Conforme o teor de outros micronutrientes é desejável se
acrescentar um aromatizante ao “mix”.
2.4.2.2. Alimentos Fortificados Industrializados
Pode-se também optar pela utilização de alimentos
Crianças menores de 6 meses e que são amamentadas devem
fortificados já disponíveis no mercado. O rol de produtos
receber 50.000 UI a cada 4-6 meses.
deve alcançar um teor próximo ao recomendável para as
faixas etárias. As indústrias já dispõem de vários produtos
2.4.2. Alimentos fortificados
Não resta dúvida que a fortificação de alimentos com
fortificados como: leite, cereais, margarinas, bolachas, bolos,
macarrão, entre outros.
vitamina A tem sido uma boa estratégia para a resolução
Para o lactente, quando não for possível o aleitamento
deste grave problema, principalmente quando se deseja
materno, recomenda-se as fórmulas infantis em substituição
soluções mais à longo prazo, desde que a prática da
ao leite de vaca.
suplementação medicamentosa é difícil de ser mantida por
longos períodos.
Hoje, uma série de programas de Suplementação Alimentar
optaram por contemplar a merenda com alimentos
fortificados, para isto bastando acrescentar no Edital de
Licitação as especificações desejadas quanto as quantidades
de micronutrientes nos produtos selecionados.
21
Fortificação de alimentos e
suas implicações
Relatora: Suzana de Souza Queiroz
1. INTRODUÇÃO
O Brasil é um país que se apresenta com grandes
problemas na área da Saúde. É evidente, muito bem
da fortificação de todos os cereais habitualmente
sabemos, que este setor é bastante complexo, a
consumidos e, em pouco tempo, conseguiu-se
princípio, pela própria dimensão do país. Entretanto,
erradicar a pelagra neste país.
em algumas situações não podemos entender porque
Na década de 40, vários países Europeus
o país não avançou como deveria. Uma delas é a
(Inglaterra, Suécia, Finlândia, Suíça, Áustria e
questão da fortificação de alimentos, como parte da
Portugal) já tinham adotado programas de
resolução do problema das deficiências de
fortificação de alimentos. Na América Central e Sul
micronutrientes. As altas necessidades de ferro de
(Chile, El Salvador, Guatemala, Honduras, Panamá,
alguns grupos populacionais considerados de maior
entre outros) surgiram movimentos políticos que
risco para o estabelecimento da anemia (crianças,
redundaram no estabelecimento da fortificação de
lactantes, adolescentes e gestantes), associadas ao
alimentos, sendo que a maioria desses países optou
alto consumo de alimentos lácteos em crianças
pela fortificação compulsória da farinha de trigo
menores de dois anos, bem como alimentos de
com ferro, visando o combate à anemia carencial
origem vegetal que, reconhecidamente apresentam-
ferropriva. Entretanto, aqui, há anos discute-se esta
se com ferro de baixa biodisponibilidade e ainda
questão, sem que resultados realmente efetivos
uma série de outras variáveis como infestações
tenham sido obtidos até hoje. Poderíamos indagar
parasitárias, em certas faixas etárias, abandono
se este fato poderia ser decorrente do país
precoce do aleitamento materno, prematuridade e
apresentar-se com prevalência de anemia ferropriva
baixo peso ao nascer, acabam por tornar
insignificante. A resposta é não, pois nossos
praticamente impossível alcançar os níveis desejáveis
percentuais são vergonhosos, alcançando cifras de
de ferro por meio da dieta habitual, principalmente
50% a 60% em crianças menores de 02 anos, em
nas populações vulneráveis anteriormente citadas.
praticamente todas as regiões do país. Se esta não é
A decisão de acrescentar certas vitaminas e
a questão, poder-se-ia supor que a fortificação, se
minerais a alimentos de consumo massivo, visando
ocorre para resolver problemas de populações que
o combate de deficiências nutricionais em âmbito de
se apresentam com deficiências, comprometeria a
Saúde Pública, é uma das estratégias utilizadas há
outra parte que é sadia. Este é o assunto que gera
muitas décadas, nos mais diferentes países, com
mais polêmica, entretanto, sem necessidade, desde
excelentes resultados, desde que a fortificação não
que as quantidades de micronutrientes adicionadas
implica em modificações nos hábitos alimentares,
nos alimentos são tão pequenas que não
assim como sua ingestão independe da adesão da
comprometem em nada a população que é sadia.
população à proposta, diferentemente da profilaxia
Além disso, não podemos nos esquecer que a
medicamentosa.
anemia, quando detectada, corresponde à ponta do
Em 1931, os Estados Unidos introduziu seu
22
uma legislação que determinava a obrigatoriedade
“iceberg”, ou seja os estoques destes nutrientes estão
programa de fortificação de alimento de maneira
há muito tempo depletados, fato este que deve
voluntária, com a introdução da niacina na farinha
ocorrer com o restante da população não anêmica.
de trigo, em função de elevada incidência de pelagra
Evidentemente que em algumas condições
na população. Posteriormente, em 1942, foi criada
patológicas não é indicado nutrientes adicionais,
que poderiam agravar a situação. No caso do ferro, em
Os que se posicionam contrários à fortificação
alguns tipos de anemia, a ingestão deste nutriente deve
acreditam que o controle da anemia pode ser
ser muito bem controlada, como é o caso das anemias
factível de resolução por caminhos outros como
decorrentes de hemólises. Entretanto, vários trabalhos
suplementação medicamentosa e educação
da literatura científica têm evidenciado que estes casos
nutricional, diferentemente do bócio. Entretanto,
são próximos de 4 a 6% da população anêmica e,
vários trabalhos da literatura já apontaram o fato de,
portanto, não seria justo que os 94 a 96% restantes
na suplementação medicamentosa, ocorrer
fossem privados de melhores condições nutricionais,
baixíssima aderência da população, ou seja, no caso
principalmente se for considerado que estes outros
da criança, a mãe acaba não dando o medicamento.
tipos de anemia exigem tratamento e controle médico,
A educação nutricional, com certeza, deve estar
podendo ser preconizada a redução de ingestão de
associada a todas as propostas na área de nutrição,
alimentos fortificados com ferro, se for o caso. Por
porém, como ação isolada, os resultados só são
outro lado, é muito mais difícil acompanhar caso a caso
esperados à longo prazo. Outro aspecto apontado é
os 96% restantes.
que o país não conta com pesquisas suficientes que
Segundo a “Codex Alimentarius Commmission” a
possam efetivamente respaldar esta opção,
fortificação de alimentos deve basear-se nos seguintes
entretanto, o Brasil já dispõe de inúmeros trabalhos
critérios:
que comprovam a eficácia da fortificação de
• nutriente deve estar presente em níveis abaixo da
Dose Diária Recomendada, em dietas de um
segmento substancial da população.
• o alimento a ser fortificado deve ser consumido pela
alimentos. No Estado de São Paulo alguns
municípios já adotaram em seus programas de
suplementação alimentar, a fortificação de alimentos
que normalmente compõem a merenda de préescolares e escolares (leite, pão, leite de soja, suco
maior parte dos indivíduos do segmento necessitado
de laranja, entre outros) e consideraram a
da população.
fortificação como um dos meios mais eficazes de
• a adição do nutriente específico não deve criar um
desequilíbrio nutricional.
• nutriente adicionado deve ser fisiologicamente
redução da prevalência de anemia ferropriva, a curto
e médio prazos, a custos praticamente irrisórios e
com grande sucesso. Além disso, a própria adição
disponível, de forma que seu valor nutricional seja
de iodo no sal pode servir como exemplo de
mantido durante a vida de prateleira do produto.
resultados efetivos na erradicação do bócio
• Conseqüentemente, um excesso, dentro de certos
limites, é permitido, para compensar as perdas
durante o armazenamento.
endêmico, apesar de alguns problemas
administrativos, que têm dificultado a aquisição
do sal de iodo. Esse é um exemplo de como uma
resolução técnica tem de ser acompanhada de
• deve haver uma certeza razoável de uma pessoa
não ingerir quantidades excessivas, que possa ser
prejudicial.
Além destes aspectos, torna-se muito importante que
medidas de sustentação, que possibilitem o êxito
de um programa. A fortificação compulsória de
iodo no sal foi instituída em 1953 (embora a
legislação sobre o enriquecimento do sal de cozinha
o custo da fortificação seja razoável, sem que venha a
com iodo seja de 1974 (Lei Federal no 6.150.) e,
redundar em custo adicional significativo para a
hoje, o bócio na sua forma endêmica foi
população alvo. A relação entre o custo da fortificação
praticamente erradicado no país.
e o custo final do produto é tanto maior quanto mais
barato for o alimento a ser fortificado.
23
O Departamento de Nutrição da Sociedade de Pediatria
de São Paulo (1998) recomenda, como outra opção à
opção: torna-se claro que com a livre escolha, acarretaria
suplementação profilática medicamentosa de ferro, a
maior competitividade comercial, sendo um produto
utilização de fórmulas infantis, ou pelo menos de leite
diferenciado do outro em função da fortificação e,
fortificado, em substituição ao leite de vaca não
portanto, com maiores chances de penetração no mercado,
modificado. Além disso, o Departamento de Nutrição
sendo este resultado de grande interesse para a indústria.
considera que, além do leite, a introdução de outros
Além disso, a indústria poderia também optar pela
alimentos fortificados como cereais, contribui para
fortificação de apenas parte do produto, como por
sustentar o crescimento destas crianças, obtendo-se, com
exemplo aquele que vai para a prateleira (supermercados,
este procedimento, a prevenção e até mesmo a redução
mercados, etc). Torna-se evidente que o encontro de
da prevalência de anemia no país. Outras medidas como
alimentos fortificados somente em âmbito de prateleira
educação nutricional, com incentivo à diversificação da
acarretaria o acesso ao produto, somente pela população
dieta, como estratégia para o combate à anemia carencial
mais informada e de nível sócio-econômico mais
ferropriva também são importantes. Não resta dúvida
favorecido. Paradoxalmente, a população de poder
que, além da educação nutricional, atitudes como
aquisitivo baixo e mais desfavorecida não seria tão
melhoria na atenção ao pré-natal, incentivo ao
eficientemente contemplada e, evidentemente, esta seria
aleitamento materno e adequado esclarecimento dos
a que mais necessitaria receber o ferro.
profissionais da saúde e da população em geral,
Nos últimos dois anos, realmente ocorreu no Brasil uma
contribuem para a redução da prevalência de anemia,
corrida na direção da fortificação de alimentos.
assim como redução de sua incidência. Portanto, estas
Comercialmente, já há muitos alimentos fortificados com
ações devem sempre estar associadas à fortificação, para
ferro (leite, cereais, iogurtes e certos tipos de queijo) que,
que as respostas sejam mais efetivas.
entretanto, a população de baixa renda não tem fácil
Apesar dos excelentes resultados obtidos nos mais
acesso. Os alimentos fortificados devem estar inseridos em
diferentes países e do conhecimento da grande vantagem
programas de merenda escolar e em creches, pré-escolas e
da opção da estratégia da fortificação obrigatória, para se
escolas estaduais e municipais, bem como em cestas básicas
garantir o acesso do alimento fortificado em todos os
para que haja melhor acesso aos produtos fortificados.
segmentos da população, o Brasil, recentemente, tomou a
decisão de não tornar obrigatório a adição de ferro em
alimentos de consumo massivo, entre eles a farinha de
trigo e milho.
24
Algumas considerações são necessárias em função desta
Desta forma, há necessidade de medidas mais urgentes
e de maior abrangência que venham a ampliar as propostas
já existentes para que o país possa resolver, de maneira
efetiva e eficiente, este grave problema de saúde pública.
Bibliografia consultada
ALCENO, P. Q. - Programas governamentais de fortificação de alimentos, ações e resultados. Seminário “Fortificação de Alimentos
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( Documento também discutido no Departamento de Nutrição da
Sociedade de Pediatria de São Paulo, biênio 1997 - 1998
25
Volume 2 - Ano 2001
temas
Pa
tro
cín
io
de nutrição em pediatria
Publicação elaborada pelo Departamento de
Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria
27
Avaliação da Condição Nutricional
Crianças e adolescentes/método antropométrico
Relatora: Roseli Saccardo Sarni
INTRODUÇÃO
Avaliar a condição nutricional de um indivíduo ou de uma comunidade é
essencial para o estabelecimento de atitudes de intervenção. Desta forma é de
fundamental importância a padronização da avaliação a ser utilizada para cada
faixa etária, uniformizando assim os critérios empregados pela equipe de saúde.
Como estratégia para combater a problemática nutricional preconiza-se
mundialmente a implantação de um sistema contínuo de coleta de dados
constituíndo o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN). O SISVAN
pode ser definido como “processo permanente e regular de compilar, analisar e
distribuir a informação necessária para manter o conhecimento atualizado da
produção, qualidade e consumo de alimentos e do estado nutricional da
população, identificar suas causas e tendências, prever suas possíveis variações e
decidir, oportunamente, as ações preventivas ou corretivas que o caso demande”.
A antropometria, pela facilidade de execução e baixo custo tem se revelado
como o método isolado mais utilizado para o diagnóstico nutricional populacional,
sobretudo na infância. Pela aferição do peso e altura podem ser calculados os três
índices antropométricos mais freqüentemente empregados e preconizados pela
OMS: peso/idade, altura/idade e peso/altura. O comprometimento do índice altura/
idade indica que a criança tem o crescimento comprometido em processo de longa
duração (em inglês, “stunting”, que significa nanismo). O déficit no índice peso/
altura reflete um comprometimento mais recente do crescimento com reflexo mais
pronunciado no peso (em inglês, “wasting”, que significa emaciamento).
Para se estabelecer uma comparação de um conjunto de medidas
ÍNDICE
antropométricas com um padrão de referência, várias escalas podem ser utilizadas,
sendo as mais comuns o percentil e o escore z (GOULART, 1997). O padrão de
referência recomendado pela OMS e adotado, oficialmente, pelo Ministério da
Saúde é o NCHS (National Center for Health Statistics) (Tabela 1). O escore z
Avaliação da Condição
significa, em termos práticos, o número de desvios-padrão que o dado obtido está
Nutricional
afastado de sua mediana de referência, variando de -6 a +6. Os percentis são
pág 28
derivados da distribuição, em ordem crescente, dos valores de um parâmetro
observados para uma determinada idade ou sexo. A classificação de uma criança
em um determinado percentil permite estimar quantas crianças, de mesma idade e
Déficit de Estatura de
sexo, são maiores ou menores em relação ao parâmetro avaliado. A distribuição em
causa Nutricional
percentis é a preconizada pelo Ministério da Saúde e AIDPI (Atenção Integrada às
pág 39
Doenças Prevalentes na Infância) sendo o padrão de referência NCHS: abaixo do
percentil 3 as crianças são consideradas como peso muito baixo, entre o percentil 3
e o 10 como peso baixo e nos casos de emagrecimento acentuado e/ou edema de
Obesidade Exógena na Infância
As classificações antropométricas mais utilizadas e que têm se mantido ao longo
e na Adolescência
pág 45
28
mãos ou pés - desnutrição grave.
do tempo são: Gomez, Waterlow e a da OMS.
1. Critério de Gomez
3. Classificação da OMS
A metodologia proposta por Gomez tinha como função a
Recomenda que a classificação nutricional seja feita a
determinação do prognóstico de morbi-mortalidade de
partir do z-escore dos índices de peso/estatura e estatura/
crianças hospitalizadas de acordo com a sua condição
idade. Por esta classificação são consideradas desnutridas
nutricional. Entretanto, este critério passou a ser utilizado
as crianças que estiverem 2 desvios-padrão (dp) abaixo do
como classificação nutricional. Apesar das críticas, esta
percentil 50 para o índice de peso/estatura, sendo graves
metodologia, por sua simplicidade, tem sido utilizada em
aquelas - 3 dp.
vários países, particularmente na América Latina.
Baseia-se no índice de peso para a idade (P/I).
P/I =
CLASSIFICAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO (OMS)
peso encontrado x 100
Classificação
peso ideal (p50)
p50 - percentil 50 do padrão de referência (NCHS)
Desnutrição moderada
Desnutrição grave
Edema simétrico
Não
Sim (desnutrição edematosa)
Peso para altura
- 3 ≤ z escore < -2
z escore < - 3 (< 70%)
(70- 79%)
(DEP grave)
- 3 ≤ z escore >-2
z escore < - 3 (< 85%)
(85-89%)
(nanismo grave)
Eutrófico: P/I superior a 90 % do p50;
Desnutrido de primeiro grau: P/I entre 76 e 90 % do p50;
Altura para idade
Desnutrido de segundo grau: P/I entre 60 e 75 % do p50;
Desnutrido de terceiro grau: P/I inferior a 60 % do p50.
2. Classificação de Waterlow
Z Escore =
(valor observado) - (mediana de referência)
Desvio padrão da população de referência
Foi proposta em 1973, possibilitando o estabelecimento
de prioridades de intervenção, uma vez que estabelece o
tipo de desnutrição
A análise da relação peso/altura (P/A), com relação aos
Baseia-se nos índices peso a altura (P/A) e altura/idade (A/I).
A/I =
estatura encontrada x 100
estatura ideal (p50)
excessos, permite classificar as crianças em duas categorias:
• Sobrepeso: P/A superior a 110 % e inferior a 120 %
do p50 do padrão de referência;
• Obesidade: P/A igual ou superior a 120 % do p50
P/A =
peso encontrado x 100
peso ideal para a estatura observada
No nosso meio, utiliza-se a classificação modificada por
Batista.
Eutrófico: A/I superior a 95 % e P/A superior a 90 % do
p50 do padrão de referência;
Desnutrido atual ou agudo (“wasted”): A/I superior
a 95 % e P/A inferior a 90 % do p50 do padrão de
referência;
do padrão de referência.
O diagnóstico nestas situações poderá ser complementado
com o cálculo do índice de massa corpórea (IMC).
Desta forma, o Departamento de Nutrição da SBP
recomenda:
O acompanhamento do crescimento com a utilização da
curva (gráfico) em pelo menos três mensurações sucessivas de
peso e estatura, com intervalos compatíveis com sua
velocidade de crescimento em função da idade, nos permite
aferir se a criança está em processo de desnutrição com
Desnutrido crônico (“wasted and stunted”): A/I inferior a
95 % e P/A inferior a 90 % do p50 do padrão de
referência;
tendência de afastamento de seu canal de crescimento,
partindo para percentis inferiores.
Desnutrido pregresso (“stunted”): A/I inferior a 95 % e
P/A superior a 90 % do p50 do padrão de referência.
29
No primeiro trimestre de vida deve-se levar em conta, para
avaliação do estado nutricional, o aspecto clínico, vitalidade,
movimentação, número de micções, evacuações e sono. Nesta
Nas crianças de 2 a 10 anos recomenda-se a classificação de
WATERLOW/BATISTA.
Para os adolescentes recomenda-se a utilização do índice
fase, coloca-se como norma o ganho de peso médio de
de massa corpórea (Tabela 2) associado à avaliação do índice
aproximadamente 30 g/dia. Caso haja ganho de peso menor
de estatura para a idade e estadiamento puberal de acordo
ou igual a 20 g/dia estabelece-se a situação de risco
com o método de Tanner. O IMC refere-se à relação peso/
nutricional. Com relação ao ganho estatural espera-se que
altura ao quadrado. Os adolescentes abaixo do percentil 5
nesta fase seja superior a 2cm/mês.
são considerados de risco para desnutrição, acima do
Nas crianças de 3 meses a 2 anos de idade preconiza-se a
utilização do Critério de Gomez (DOUECK & LEONE, 1995).
percentil 85 risco para sobrepeso e acima do percentil 95
risco para a obesidade.
Na presença de edema comprovadamente nutricional,
independente do índice P/I a criança será considerada como
desnutrida de terceiro grau (Bengoa).
Bibliografia consultada
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WATERLOW, J.C.; BUZINA, R.; KELLER, W.; LANE, J.M.; NICHAMAN,
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data for comparing the nutritional status of groups of children under
the age of 10 years. Bull WHO.,55(4):489-98, 1977.
WHO Working Group. Use and interpretation of anthropometric
indicators of nutritional status. Bull WHO, 64(6):929-41, 1986.
Tabela 1 - Peso e estatura (p50) de crianças e adolescentes - NCHS
MASCULINO
FEMININO
ANOS
MESES
ESTATURA
PESO
ANOS
MESES
ESTATURA
PESO
0
0
50.50
3.30
0
0
49.90
3.20
0
1
54.60
4.30
0
1
53.50
4.00
0
2
58.10
5.20
0
2
56.80
4.70
0
3
61.10
6.00
0
3
59.50
5.40
0
4
63.70
6.70
0
4
62.00
6.00
0
5
65.90
7.30
0
5
64.10
6.70
0
6
67.80
7.80
0
6
65.90
7.20
0
7
69.50
8.30
0
7
67.60
7.70
0
8
71.00
8.80
0
8
69.10
8.20
0
9
72.30
9.20
0
9
70.40
8.60
0
10
73.60
9.50
0
10
71.80
8.90
0
11
74.90
9.90
0
11
73.10
9.20
0
12
76.10
10.20
0
12
74.30
9.50
0
13
77.20
10.40
0
13
75.50
9.80
0
14
78.30
10.70
0
14
76.70
10.00
0
15
79.40
10.90
0
15
77.80
10.20
0
16
80.40
11.10
0
16
78.90
10.40
0
17
81.40
11.30
0
17
79.90
10.60
0
18
82.40
11.50
0
18
80.90
10.80
0
19
83.30
11.70
0
19
81.90
11.00
0
20
84.20
11.80
0
20
82.90
11.20
0
21
85.10
12.00
0
21
83.80
11.40
0
22
86.00
12.20
0
22
84.70
11.50
0
23
86.80
12.40
0
23
85.60
11.70
0
24
87.60
12.60
0
24
86.50
11.90
0
25
88.50
12.80
0
25
87.30
12.10
0
26
89.20
13.00
0
26
88.20
12.30
0
27
90.00
13.10
0
27
89.00
12.40
0
28
90.80
13.30
0
28
89.80
12.60
0
29
91.60
13.50
0
29
90.60
12.80
0
30
92.30
13.70
0
30
91.30
12.90
0
31
93.00
13.80
0
31
92.10
13.10
0
32
93.70
14.00
0
32
92.80
13.30
0
33
94.50
14.20
0
33
93.50
13.40
0
34
95.20
14.40
0
34
94.20
13.60
31
MASCULINO
32
FEMININO
ANOS
MESES
ESTATURA
PESO
ANOS
MESES
ESTATURA
PESO
0
35
95.80
14.50
0
35
94.90
13.80
0
36
96.50
14.70
0
36
95.60
13.90
2
0
85.60
12.30
2
0
84.50
11.80
2
1
86.40
12.50
2
1
85.40
12.00
2
2
87.20
12.70
2
2
86.20
12.20
2
3
88.10
12.90
2
3
87.00
12.40
2
4
88.90
13.10
2
4
87.90
12.60
2
5
89.70
13.30
2
5
88.70
12.80
2
6
90.40
13.50
2
6
89.50
13.00
2
7
91.20
13.70
2
7
90.20
13.20
2
8
92.00
13.90
2
8
91.00
13.40
2
9
92.70
14.10
2
9
91.70
13.60
2
10
93.50
14.30
2
10
92.50
13.80
2
11
94.20
14.40
2
11
93.20
13.90
3
0
94.90
14.60
3
0
93.90
14.10
3
1
95.60
14.80
3
1
94.60
14.30
3
2
96.30
15.00
3
2
95.30
14.40
3
3
97.00
15.20
3
3
96.00
14.60
3
4
97.70
15.30
3
4
96.60
14.80
3
5
98.40
15.50
3
5
97.30
14.90
3
6
99.10
15.70
3
6
97.90
15.10
3
7
99.70
15.80
3
7
98.60
15.20
3
8
100.40
16.00
3
8
99.20
15.40
3
9
101.00
16.20
3
9
99.80
15.50
3
10
101.70
16.40
3
10
100.40
15.70
3
11
102.30
16.50
3
11
101.00
15.80
4
0
102.90
16.70
4
0
101.60
16.00
4
1
103.60
16.90
4
1
102.20
16.10
4
2
104.20
17.00
4
2
102.80
16.20
4
3
104.80
17.20
4
3
103.40
16.40
4
4
105.40
17.40
4
4
104.00
16.50
4
5
106.00
17.50
4
5
104.50
16.70
4
6
106.60
17.70
4
6
105.10
16.80
MASCULINO
FEMININO
ANOS
MESES
ESTATURA
PESO
ANOS
MESES
ESTATURA
PESO
4
7
107.10
17.90
4
7
105.60
17.00
4
8
107.70
18.00
4
8
106.20
17.10
4
9
108.30
18.20
4
9
106.70
17.20
4
10
108.80
18.30
4
10
107.30
17.40
4
11
109.40
18.50
4
11
107.80
17.50
5
0
109.90
18.70
5
0
108.40
17.70
5
1
110.50
18.80
5
1
108.90
17.80
5
2
111.00
19.00
5
2
109.50
18.00
5
3
111.50
19.20
5
3
110.00
18.10
5
4
112.10
19.30
5
4
110.50
18.30
5
5
112.60
19.50
5
5
111.00
18.40
5
6
113.10
19.70
5
6
111.60
18.60
5
7
113.60
19.80
5
7
112.10
18.70
5
8
114.10
20.00
5
8
112.60
18.90
5
9
114.60
20.20
5
9
113.10
19.00
5
10
115.10
20.30
5
10
113.60
19.20
5
11
115.60
20.50
5
11
114.10
19.40
6
0
116.10
20.70
6
0
114.60
19.50
6
1
116.60
20.90
6
1
115.10
19.70
6
2
117.10
21.00
6
2
115.60
19.90
6
3
117.50
21.20
6
3
116.10
20.00
6
4
118.00
21.40
6
4
116.60
20.20
6
5
118.50
21.60
6
5
117.10
20.40
6
6
119.00
21.70
6
6
117.60
20.60
6
7
119.40
21.90
6
7
118.10
20.80
6
8
119.90
22.10
6
8
118.60
21.00
6
9
120.30
22.30
6
9
119.10
21.20
6
10
120.80
22.50
6
10
119.60
21.40
6
11
121.20
22.70
6
11
120.10
21.60
7
0
121.70
22.90
7
0
120.60
21.80
7
1
122.10
23.00
7
1
121.10
22.10
7
2
122.60
23.20
7
2
121.50
22.30
7
3
123.00
23.40
7
3
122.00
22.50
7
4
123.50
23.60
7
4
122.50
22.80
33
MASCULINO
34
FEMININO
ANOS
MESES
ESTATURA
PESO
ANOS
MESES
ESTATURA
PESO
7
5
123.90
23.80
7
5
123.00
23.00
7
6
124.40
24.00
7
6
123.50
23.30
7
7
124.80
24.20
7
7
124.00
23.50
7
8
125.20
24.40
7
8
124.50
23.80
7
9
125.70
24.70
7
9
124.90
24.00
7
10
126.10
24.90
7
10
125.40
24.30
7
11
126.50
25.10
7
11
125.90
24.60
8
0
127.00
25.30
8
0
126.40
24.80
8
1
127.40
25.50
8
1
126.90
25.10
8
2
127.80
25.70
8
2
127.40
25.40
8
3
128.30
26.00
8
3
127.80
25.70
8
4
128.70
26.20
8
4
128.30
26.00
8
5
129.10
26.40
8
5
128.80
26.30
8
6
129.60
26.70
8
6
129.30
26.60
8
7
130.00
26.90
8
7
129.80
26.90
8
8
130.40
27.10
8
8
130.30
27.20
8
9
130.90
27.40
8
9
130.80
27.50
8
10
131.30
27.60
8
10
131.20
27.80
8
11
131.70
27.90
8
11
131.70
28.10
9
0
132.20
28.10
9
0
132.20
28.50
9
1
132.60
28.40
9
1
132.70
28.80
9
2
133.00
28.60
9
2
133.20
29.10
9
3
133.50
28.90
9
3
133.70
29.40
9
4
133.90
29.20
9
4
134.20
29.80
9
5
134.40
29.50
9
5
134.70
30.10
9
6
134.80
29.70
9
6
135.20
30.50
9
7
135.30
30.00
9
7
135.70
30.80
9
8
135.70
30.30
9
8
136.20
31.10
9
9
136.10
30.60
9
9
136.80
31.50
9
10
136.60
30.90
9
10
137.30
31.80
9
11
137.10
31.10
9
11
137.80
32.20
10
0
137.50
31.40
10
0
138.30
32.50
10
1
138.00
31.70
10
1
138.80
32.90
10
2
138.40
32.00
10
2
139.40
33.30
10
3
138.90
32.40
10
3
139.90
33.60
MASCULINO
FEMININO
ANOS
MESES
ESTATURA
PESO
ANOS
MESES
ESTATURA
PESO
10
4
139.40
32.70
10
4
140.40
34.00
10
5
139.90
33.00
10
5
140.90
34.40
10
6
140.30
33.30
10
6
141.50
34.70
10
7
140.80
33.60
10
7
142.00
35.10
10
8
141.30
33.90
10
8
142.60
35.50
10
9
141.80
34.30
10
9
143.10
35.80
10
10
142.30
34.60
10
10
143.70
36.20
10
11
142.80
35.00
10
11
144.20
36.60
11
0
143.30
35.30
11
0
144.80
37.00
11
1
143.80
35.60
11
1
145.30
37.30
11
2
144.30
36.00
11
2
145.90
37.70
11
3
144.80
36.40
11
3
146.50
38.10
11
4
145.30
36.70
11
4
147.00
38.50
11
5
145.80
37.10
11
5
147.60
38.80
11
6
146.40
37.50
11
6
148.20
39.20
11
7
146.90
37.80
11
7
148.80
39.60
11
8
147.40
38.20
11
8
149.30
40.00
11
9
148.00
38.60
11
9
149.90
40.40
11
10
148.50
39.00
11
10
150.40
40.80
11
11
149.10
39.40
11
11
151.00
41.10
12
0
149.70
39.80
12
0
151.50
41.50
12
1
150.20
40.20
12
1
152.10
41.90
12
2
150.80
40.60
12
2
152.60
42.30
12
3
151.30
41.00
12
3
153.10
42.70
12
4
151.90
41.40
12
4
153.60
43.10
12
5
152.50
41.80
12
5
154.10
43.50
12
6
153.00
42.30
12
6
154.60
43.80
12
7
153.60
42.70
12
7
155.00
44.20
12
8
154.20
43.10
12
8
155.50
44.60
12
9
154.80
43.60
12
9
155.90
45.00
12
10
155.30
44.00
12
10
156.30
45.40
12
11
155.90
44.50
12
11
156.70
45.70
13
0
156.50
45.00
13
0
157.10
46.10
13
1
157.00
45.40
13
1
157.50
46.50
13
2
157.60
45.90
13
2
157.80
46.80
35
MASCULINO
36
FEMININO
ANOS
MESES
ESTATURA
PESO
ANOS
MESES
ESTATURA
PESO
13
3
158.20
46.40
13
3
158.20
47.20
13
4
158.70
46.80
13
4
158.50
47.60
13
5
159.30
47.30
13
5
158.80
47.90
13
6
159.90
47.80
13
6
159.00
48.30
13
7
160.40
48.30
13
7
159.30
48.60
13
8
161.00
48.80
13
8
159.50
49.00
13
9
161.50
49.30
13
9
159.80
49.30
13
10
162.10
49.80
13
10
160.00
49.60
13
11
162.60
50.30
13
11
160.20
50.00
14
0
163.10
50.80
14
0
160.40
50.30
14
1
163.60
51.30
14
1
160.50
50.60
14
2
164.20
51.80
14
2
160.70
50.90
14
3
164.70
52.30
14
3
160.80
51.20
14
4
165.20
52.80
14
4
161.00
51.50
14
5
165.70
53.30
14
5
161.10
51.80
14
6
166.20
53.80
14
6
161.20
52.10
14
7
166.70
54.30
14
7
161.30
52.40
14
8
167.20
54.80
14
8
161.40
52.70
14
9
167.60
55.20
14
9
161.50
52.90
14
10
168.10
55.70
14
10
161.60
53.20
14
11
168.60
56.20
14
11
161.70
53.40
15
0
169.00
56.70
15
0
161.80
53.70
15
1
169.40
57.20
15
1
161.90
53.90
15
2
169.90
57.70
15
2
161.90
54.10
15
3
170.30
58.10
15
3
162.00
54.40
15
4
170.70
58.60
15
4
162.00
54.60
15
5
171.10
59.10
15
5
162.10
54.80
15
6
171.50
59.50
15
6
162.10
55.00
15
7
171.80
60.00
15
7
162.20
55.10
15
8
172.20
60.40
15
8
162.20
55.30
15
9
172.60
60.80
15
9
162.30
55.50
15
10
172.90
61.30
15
10
162.30
55.60
15
11
173.20
61.70
15
11
162.40
55.80
16
0
173.50
62.10
16
0
162.40
55.90
MASCULINO
FEMININO
ANOS
MESES
ESTATURA
PESO
ANOS
MESES
ESTATURA
PESO
16
1
173.80
62.50
16
1
162.50
56.00
16
2
174.10
62.90
16
2
162.50
56.10
16
3
174.40
63.30
16
3
162.60
56.20
16
4
174.70
63.70
16
4
162.60
56.30
16
5
174.90
64.00
16
5
162.70
56.40
16
6
175.20
64.40
16
6
162.70
56.40
16
7
175.40
64.70
16
7
162.80
56.50
16
8
175.60
65.10
16
8
162.80
56.60
16
9
175.80
65.40
16
9
162.90
56.60
16
10
175.90
65.70
16
10
162.90
56.60
16
11
176.10
66.00
16
11
163.00
56.70
17
0
176.20
66.30
17
0
163.10
56.70
17
1
176.30
66.60
17
1
163.10
56.70
17
2
176.40
66.80
17
2
163.20
56.70
17
3
176.50
67.10
17
3
163.20
56.70
17
4
176.60
67.30
17
4
163.30
56.70
17
5
176.70
67.60
17
5
163.30
56.70
17
6
176.70
67.80
17
6
163.40
56.70
17
7
176.80
68.00
17
7
163.50
56.70
17
8
176.80
68.20
17
8
163.50
56.70
17
9
176.80
68.40
17
9
163.60
56.70
17
10
176.80
68.60
17
10
163.60
56.70
17
11
176.80
68.70
17
11
163.70
56.60
18
0
176.80
68.90
18
0
163.70
56.60
37
Tabela 2 -
Índice de Massa Corpórea [peso (Kg) / estatura2 (m)]
PERCENTIS
MASCULINO
FEMININO
IDADE
(anos)
n
5TH
15TH
50TH
85TH
95TH
IDADE
(anos)
6
165
12.86
13.43
14.54
16.64
18.02
6
7
164
13.24
13.85
15.07
17.37
19.18
8
149
13.63
14.28
15.62
18.11
9
177
14.03
14.71
16.17
18.85
10
177
14.42
15.15
16.72
11
169
14.83
15.59
12
204
15.24
13
177
14
173
15
5TH
15TH
50TH
85TH
95TH
161
12.83
13.37
14.31
16.17
17.49
7
174
13.17
13.79
14.98
17.17
18.93
20.33
8
153
13.51
14.22
15.66
18.18
20.36
21.47
9
173
13.87
14.66
16.33
19.19
21.78
19.60
22.60
10
194
14.23
15.09
17.00
20.19
23.20
17.28
20.35
23.73
11
163
14.60
15.53
17.67
21.18
24.59
16.06
17.87
21.12
24.89
12
177
14.98
15.98
18.35
22.17
25.95
15.73
16.62
18.53
21.93
25.93
13
199
15.36
16.43
18.95
23.08
27.07
16.18
17.20
19.22
22.77
26.93
14
192
15.67
16.79
19.32
23.88
27.97
175
16.59
17.76
19.92
23.63
27.76
15
164
16.01
17.16
19.69
24.29
28.51
16
172
17.01
18.32
20.63
24.45
28.53
16
173
16.37
17.54
20.09
24.74
29.10
17
167
17.31
18.68
21.12
25.18
29.32
17
159
16.59
17.81
20.36
25.23
29.72
18
120
17.54
18.89
21.45
25.92
30.02
18
140
16.71
17.99
20.57
25.56
30.22
19
137
17.80
19.20
21.86
26.36
30.66
19
142
16.87
18.20
20.80
25.85
30.72
20-24
514
18.66
20.21
23.07
26.87
31.26
20-24
1244
17.38
18.64
21.46
26.14
31.20
25-29
671
19.11
20.98
24.19
28.08
31.72
25-29
1307
17.84
19.09
22.10
27.68
33.16
30-34
466
19.52
21.51
24.90
28.75
31.99
30-34
1092
18.23
19.54
22.69
28.87
34.58
35-39
451
19.55
21.71
25.25
29.18
32.23
35-39
1017
18.51
19.91
23.25
29.54
35.35
40-44
474
19.52
21.75
25.49
29.37
32.41
40-44
999
18.65
20.20
23.74
30.11
35.85
45-49
532
19.45
21.72
25.55
29.39
32.40
45-49
603
18.71
20.45
24.17
30.56
36.02
50-54
531
19.35
21.66
25.54
29.31
32.27
50-54
615
18.79
20.66
24.54
30.79
35.95
55-59
468
19.25
21.58
25.51
29.24
32.18
55-59
492
18.88
20.86
24.92
31.00
35.88
60-64
378
19.15
21.49
25.47
29.17
32.08
60-64
463
18.96
21.06
25.29
31.21
35.80
65-69
1084
19.05
21.39
25.41
29.08
31.98
65-69
1157
19.03
21.25
25.66
31.40
35.70
70-74
752
18.94
21.29
25.33
28.99
31.87
70-74
848
19.09
21.44
26.01
31.58
35.58
Fonte: Must, A. et al. Am. J. Clin. Nutr. 53:839-46, 1991.
38
n
Déficit de estatura
de causa nutricional
Relator: Luiz Anderson Lopes
O crescimento em estatura pode ser definido
Define-se como Baixa Estatura aquela medida
como sendo o aumento linear dos segmentos
menor do que a média esperada para a idade e
corporais; processo contínuo porém não constante,
o sexo em mais de dois desvios-padrão. Com
que apresenta, em humanos, fases de ganho
base na curva do “N.C.H.S.”, considera-se o
acelerado (período intra-útero, primeiro ano de
percentil 3 como o limite, abaixo do qual se
vida e os estadios iniciais da puberdade), fases de
define esta condição.
desaceleração (do 1º ao 2º ano de vida e estadios
Outra situação associada ao déficit de
finais da puberdade) e fase em que se mantém
crescimento é a denominada Zona de Vigilância
menores ganhos (do 2º ano de vida até o início
do Crescimento que inclui os valores de estatura
da puberdade).
descritos entre os percentis 3 e 10 (para a baixa
A informação genética orienta não apenas a
estatura final de cada indivíduo (potencial de
crescimento), mas também o ritmo e a cronologia
estatura), segundo a idade e o sexo, utilizando-se
do mesmo padrão.
A vantagem de se manter a avaliação
dos eventos característicos do processo e pode ser
constante do crescimento é a identificação de
modulada, em sua expressão, por fatores orgânicos,
condição em que ocorra diminuição ou parada
ambientais, psicológicos e sociais, que são
do ganho estatural, e que, mesmo antes de se
considerados como agravos quando comprometem
preencher as definições anteriores, na maior
o crescimento.
parte das vezes, se associa a condição orgânica
Em nosso meio, os agravos nutricionais
(quantitativos e/ou qualitativos) estão presentes na
maior parte dos casos de déficit do crescimento
desfavorável (infecção sub-clínica, intolerância
alimentar, déficit absortivo, agravos psicológicos).
Ao se analisar os dados de cada indivíduo
acompanhados em ambulatórios ou em clínicas
deve-se observar que o ritmo de ganho estatural
privadas. Deste modo, não apenas as carências
varia de acordo com a faixa etária, de tal modo
nutricionais primárias (estigma de populações menos
que, ao se comparar com o padrão de
favorecidas) mas também os erros alimentares
referência, estas medidas devem se distribuir
desencadeados por fatores culturais, sociais ou
dentro de um canal de crescimento que é
religiosos, ampliam a incidência de déficit de
delimitado pelas curvas dos percentis
crescimento associado a distúrbios nutricionais a
imediatamente abaixo e o imediatamente acima
todos os estratos sociais.
do valor medido. Quando plotadas em
O acompanhamento sistemático do crescimento
seqüência, as medidas encontradas irão
permite a identificação de situações de risco, ou o
descrever uma linha que poderá oscilar dentro
diagnóstico de condição desfavorável, não apenas
deste limites, e serem consideradas normais.
no que se refere a estatura, mas também para o
Outro índice utilizado para se expressar o
diagnóstico da condição de saúde, sendo de vital
ganho estatural é a velocidade de crescimento
importância a realização de avaliação
que se define como sendo a diferença entre duas
antropométrica, realizada com equipamento
medidas de estatura em se considerando o
adequado durante a consulta pediátrica.
intervalo de tempo entre as mesmas. O valor
De posse das medidas da estatura, pode-se traçar
encontrado pode ser comparado com outro
o gráfico de evolução de cada indivíduo e compará-
padrão de referência e, em nosso meio, o mais
lo com o padrão de referência escolhido. Em nosso
utilizado é o de Tanner. A velocidade de
meio utilizamos o padrão (curva) do “N.C.H.S.”.
crescimento é o indicador clínico mais valorizado
na avaliação do processo de crescimento.
39
O ritmo de crescimento guarda relação com a
dos 2 anos de idade assume valores mais baixos e
maturação orgânica que pode ser avaliada por meio
constantes até os primeiros sinais pubertários.
da determinação da idade óssea, feita a partir de
Quando ocorre desnutrição energético-protéica nesta
exame radiológico dos núcleos de ossificação do
fase, as repercussões sobre a estatura são mais lentas
punho ou de outras regiões (quando necessário).
e costuma-se associar desproporção corporal, com o
A correlação entre a idade cronológica do cliente, a
segmento inferior apresentando menor ritmo de
idade em que se espera a estatura (percentil 50 do
crescimento. Também nesta fase se começa a detectar
NCHS) que foi medida (idade estatura) e a idade
erro alimentar caracterizado por um desequilíbrio na
óssea compõe uma importante ferramenta para o
proporção de macronutrientes da dieta, com ingestão
diagnóstico dos distúrbios do crescimento estatural.
aumentada de proteínas e déficit energético.
Outro dado importante na avaliação do crescimento
Antecedendo o estirão pubertário, ocorre o
em adolescentes é o estadio puberal de Tanner, que irá
período de ganho ponderal designado fase de
fornecer informação sobre a maturação sexual e se
repleção. Sabe-se que o menor ou o não ganho
correlaciona com a fase do estirão pubertário.
ponderal nesta fase irá prejudicar a aceleração da
Os distúrbios da nutrição podem causar
comprometimento do crescimento na dependência da
intensidade e duração do agravo e guardam relação
com a fase do crescimento em que incide.
velocidade de crescimento característica da
puberdade. Curiosamente, é nesta fase que as queixas
alimentares tornam-se mais freqüentes. Relatos de
seletividade, anorexia, falta de horário, monotonia
alimentar, muitas vezes agravando uma característica
Durante o período gestacional a desnutrição
materna crônica pode resultar em atraso do
crescimento intra-uterino, com baixo peso e baixa
estatura proporcionais já ao nascimento. O recémnascido nesta condição será classificado,
iniciada no período de desmame, pode vir a produzir
algumas carências alimentares específicas (anemia,
deficiência de zinco, de vitaminas, entre outras) que
podem comprometer o crescimento, bem como os
ritmos biológicos (cronobiologia).
antropometricamente, como de baixo peso simétrico.
Em situações nas quais a nutrição fetal fica
prejudicada durante o último trimestre da gestação
(Doença Hipertensiva da Gravidez) o recém-nascido
se apresenta com o peso de nascimento mais
comprometido do que a estatura, sendo classificado
como de baixo peso assimétrico. Enquanto que o
recém-nascido simétrico tende a definir o crescimento
pós-natal sempre nos percentis mais baixos, o
que exige atenção do pediatra no sentido de realizar o
inquérito nutricional (Inquérito sócio-econômico e de
hábitos alimentares; inquérito alimentar ou dietético;
inquérito bioquímico e inquérito clínico), o exame
físico e o diagnóstico da condição.
Deve-se lembrar que o menor ganho estatural
recém-nascido assimétrico pode recuperar o peso
pode ser considerado normal, como nos casos de BE
e a estatura dentro do primeiro ano de vida.
familiar e de BE constitucional (atraso constitucional
A correlação entre o crescimento pós-natal e a
antropometria ao nascimento é tal que se considera
o baixo peso de nascimento um fator de risco para
a baixa estatura.
Quando ao baixo peso de nascimento (retardo do
40
Deste modo, a avaliação do déficit de crescimento
de causa nutricional se mostra um processo dinâmico,
do crescimento), ou pode ser decorrente de situação
de doença. Em qualquer das etiologias, a correção
dos distúrbios nutricionais poderá diminuir o grau
de comprometimento do crescimento e da situação
desencadeante.
Os agravos alimentares costumam alterar, de modo
crescimento intra-uterino) se seguem graus de
mais precoce, o ganho de peso. Assim, o déficit
desnutrição energético-protéica no período pós-natal, o
ponderal geralmente antecede o déficit estatural.
prognóstico do crescimento fica ainda mais reservado.
Deste modo, necessário se torna conhecer e aplicar
Após o nascimento, a velocidade de crescimento
os índices de adequação do peso para a estatura (P/
ainda continua alta até por ocasião do final do
E), definido como a relação entre o peso medido
primeiro ano, quando começa a desacelerar, e a partir
(Pm) e o peso ideal para a estatura medida (Pi), e o
de adequação da estatura para a idade (E/I) definido como a
relação entre a estatura medida (Em) e a ideal (Ei) segundo
a idade e o sexo. Estes índices são expressos em valores
percentuais e calculados segundo a fórmula:
P/E = (Pm / Pi) x 100.
E/I = (Em / Ei) x 100.
Baixa Estatura (BE)
Esta é a condição mais freqüente dentre as consultas
pediátricas por déficit de crescimento e a que também
mostra grande associação com os distúrbios da alimentação.
Não apenas as implicações físicas devem ser abordadas
mas também as de caráter psicológico e social. É grande a
As investigações clínica e laboratorial do déficit de
associação da condição de baixa estatura com deficiências
crescimento se justificam em função das repercussões
de oligoelementos (Ferro e Zinco). Na maior parte dos
psicológicas e sociais para a criança e das atitudes de seus
casos de BE não se detecta situação de doença, mas pode-
familiares, e deverá ser orientada segundo a intensidade
se considerar a condição um agravo à saúde em função das
do distúrbio.
implicações psicológicas para as crianças e das atitudes dos
De modo sucinto temos:
familiares. Os diagnósticos mais frequentes incluem:
Diminuição ou parada no ganho estatural (DPG)
Sinal importante e sugestivo de condição orgânica
- BE familiar: nesta condição a estatura da criança está
abaixo do percentil 3, a antropometria familiar é
desfavorável, a ser investigada, que muitas vezes se inicia no
compatível, a idade óssea está adequada à cronológica e a
período de desmame e se perpetua até que, repercutindo
velocidade de crescimento está próxima ao limite inferior
sobre o crescimento, chame a atenção dos familiares ou do
da normalidade. O prognóstico é de um indivíduo de baixa
pediatra. A investigação diagnóstica poderá ser orientada
estatura. Para confirmar a situação e corrigir os erros
do seguinte modo:
alimentares realiza-se:
• DPG com o peso para a estatura (P/E) ≥90 %.
- Exame clínico;
- Exame clínico;
- Determinação da velocidade de crescimento;
- Inquérito nutricional;
- Determinação da velocidade de crescimento;
- Avaliação psicológica da mãe e da criança;
- Inquérito Nutricional;
- Idade óssea;
- Avaliação psicológica da criança e de sua mãe;
- Avaliação laboratorial orientada segundo os dados
- Idade óssea;
- Dosagens hormonais e/ou laboratoriais orientados
pelo exame clínico.
• DPG com peso para a estatura (P/E) < 90 %.
de exame físico.
- BE constitucional (atraso constitucional do crescimento):
nesta condição a estatura da criança está abaixo
do percentil 3, existe história familiar de atraso do
crescimento e da puberdade; a idade óssea é compatível
Os mesmos procedimentos citados anteriormente.
com a idade estatural e inferior à cronológica.
- Provas de função intestinal.
O prognóstico é de recuperação da estatura principalmente
Zona de vigilância do crescimento para a baixa estatura (ZVC)
Esta é uma situação não tão grave quanto ao déficit de
durante o estirão pubertário que deverá estar atrasado,
(mas dentro dos limites de nomalidade), assim como
todos os eventos pubertários.
crescimento mas que deve ser acompanhada até que se
A conduta na investigação diagnóstica é a mesma descrita
estabeleça a velocidade de crescimento e se confirme a
para a BE familiar.
condição. Pode haver história familiar de atraso do
crescimento e/ou puberal.
Podemos adotar a seguinte orientação:
ZVC - Exame clínico;
A associação de BE familiar e/ou constitucional com a
deficiência de oligoelementos (Ferro e Zinco) deve ser
investigada principalmente naquelas crianças com história
de perversão do apetite ou diminuição da percepção dos
sabores básicos.
- Determinação da velocidade de crescimento.
- Inquérito nutricional;
- BE secundária a distúrbio orgânico: nesta situação se
encontram todas as doenças envolvendo quase que todos
- Idade óssea.
41
os sistemas da economia. A correta orientação
nutricional irá concorrer para a diminuição das seqüelas
e promover não apenas o melhor aproveitamento do
potencial do crescimento, como também facilitar a
BE familiar ou constitucional:
- esclarecimento aos familiares sobre os
aspectos do crescimento após a confirmação
diagnóstica;
recuperação da situação de saúde.
- orientação nutricional;
As crianças que apresentarem dismorfismos,
diminuição acentuada na velocidade de crescimento,
adequação estatura para a idade (E/I) menor que 90%,
atraso da idade óssea maior que 2 desvios-padrão,
assim como outro sinal sugestivo de condição orgânica,
devem ser encaminhadas para avaliação genética,
endocrinológica, e outra especialidade relacionada com
o distúrbio encontrado.
Condutas
DPG: - tratamento médico da condição desencadeante;
- orientação nutricional;
- atendimento psicológico à criança e a seus
respectivos pais.
ZVC: - esclarecimento dos familiares sobre a
e a seus pais;
- retorno a cada 3 meses;
BE secundária a distúrbio orgânico:
- tratamento médico da condição
desencadeante;
- atendimento psicológico à criança e a seus
respectivos pais;
- orientação nutricional e retorno segundo a
condição desencadeante.
A orientação nutricional se baseia:
- correção da dieta segundo a recomendação
para a idade, o sexo e a condição desencadeante,
característica do crescimento, procurando-se
utilizando-se para isto do “Recommended
correlacionar com um possível padrão familiar;
Dietary Allowances - RDA”.
- orientação nutricional;
- correção dos horários das refeições.
- atendimento psicológico à criança e a seus
- suplementação dietética ou tratamento
respectivos pais;
- retorno a cada 6 meses para se avaliar a
velocidade de crescimento.
42
- atendimento psicológico à criança
medicamentoso das deficiências nutricionais
detectadas.
Tabela 1 - Peso (g) no percentil 50 e estatura (cm) nos percentis 03, 10 e 50 para meninos e meninas
segundo a idade (“N.C.H.S.”, 1976).
Meninos
Idade
Meninas
Estatura (cm)
Peso (kg)
Estatura (cm)
Peso(Kg)
P3
P10
P50
P50
P3
P10
P50
P 50
1 mês
49.9
51.4
54.6
4.30
49.2
50.6
53.5
4.00
2 meses
53.2
54.8
58.1
5.20
52.2
53.7
56.8
4.70
3 meses
56.1
57.7
61.1
6.00
54.9
56.4
59.5
5.40
4 meses
58.6
60.3
63.7
6.70
57.2
58.7
62.0
6.00
5 meses
60.8
62.5
65.9
7.30
59.2
60.7
64.1
6.70
6 meses
62.8
64.4
67.8
7.80
61.0
62.5
65.9
7.20
7 meses
64.5
66.1
69.5
8.30
62.5
64.1
67.6
7.70
8 meses
66.0
67.6
71.0
8.80
64.0
65.6
69.1
8.20
9 meses
67.4
68.9
72.3
9.20
65.3
66.9
70.4
8.60
10 meses
68.7
70.2
73.6
9.50
66.6
68.2
71.8
8.90
11 meses
69.9
71.5
74.9
9.90
67.8
69.5
73.1
9.20
12 meses
71.0
72.6
76.1
10.20
69.0
70.7
74.3
9.50
2 anos
81.3
83.3
87.6
12.60
80.3
82.3
86.5
11.90
3 anos
89.9
92.0
96.5
14.70
88.8
91.0
95.6
13.90
4 anos
94.9
97.5
102.9
16.70
94.0
96.4
101.6
16.00
5 anos
101.3
104.0
109.9
18.70
100.1
102.7
108.4
17.70
6 anos
107.0
109.9
116.1
20.70
105.4
108.3
114.6
19.50
7 anos
112.1
115.2
121.7
22.90
110.3
113.6
120.6
21.80
8 anos
116.9
120.1
127.0
25.30
115.0
118.7
126.4
24.80
9 anos
121.5
124.9
132.2
28.10
120.0
123.9
132.2
28.50
10 anos
126.0
129.7
137.5
31.40
125.4
129.5
138.3
32.50
11 anos
130.6
134.7
143.3
35.60
131.7
135.9
144.8
37.00
12 anos
135.5
140.0
149.7
39.80
138.7
142.8
151.5
41.50
13 anos
140.9
145.9
156.5
45.00
144.6
148.6
157.1
46.10
14 anos
147.0
152.1
163.1
50.80
147.8
151.8
160.4
50.30
15 anos
153.8
158.7
169.0
56.70
149.1
153.1
161.8
53.70
16 anos
160.0
164.3
173.5
62.10
149.9
153.9
162.4
55.90
17 anos
163.9
167.8
176.2
66.30
151.1
154.9
163.1
56.70
18 anos
164.4
168.4
176.8
68.90
152.5
156.1
163.7
56.60
43
Gráfico 1 - Velocidade de crescimento (cm/ano) de meninos e meninas inglesas,
no percentil 50, segundo a idade (TANNER & DAVIES, 1985).
cm
25
20
15
Meninas
Meninos
10
5
1
3
4
5
6
7
8
9
Bibliografia consultada
TANNER, J.M.; WHITEHOSE, R.H.; TAKAISHI, M. - Standards
from birth to maturity for height, weight, height velocity, and
weight velocity: Britsh children, 1965. Arch. Dis. Childh. 41:
454-635.
ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA. Public Health Service, Health
Resources Administration, NCHS growth charts, Rockville, MD,
1976 (HRA 76-1120,25,3).
LOPES, L. A. ; AZEVEDO, T.C.G.; VITALLE, M.S.S.V.; TORRE,
L.P.G.; MORAES, D.E.B.; FISBERG, M. - Deficiência do crescimento: características antropométricas de crianças de baixa
estatura e de seus pais, em atendimento ambulatorial. Rev.
paul. Pediatr., 10(39), 115-23, 1993.
44
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Obesidade exógena
na infância e na adolescência
Relatoras: Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira
e Maria Arlete Meil Schimith Escrivão
1. INTRODUÇÃO
A obesidade exógena é responsável por 95 a 98% dos
casos de obesidade. Apenas um percentual muito baixo
(2 a 5%) tem como causas as síndromes genéticas que
evoluem com obesidade (Prader-Willi, Bardet-Biedl),
tumores como o craniofaringeoma ou distúrbios endócrinos
(hipotireoidismo, síndrome de Cushing).
A obesidade pode ser definida como sendo um distúrbio
também maior incidência de obesidade entre filhos
únicos, caçulas e de pais idosos.
Existem períodos críticos para o desenvolvimento da
obesidade, como o primeiro ano de vida, quando ocorre
desmame precoce e introdução inadequada de outros
alimentos, e a adolescência, devido ao aumento
fisiológico do tecido adiposo, que ocorre especialmente
do metabolismo energético, onde ocorre um
nas meninas, ao consumo exagerado de fast-food com
armazenamento excessivo de energia no tecido adiposo,
alto teor calórico e também pelos distúrbios emocionais
sob a forma de triglicérides.
freqüentes neste período.
Nas últimas décadas houve aumento significante na
prevalência da obesidade nos países desenvolvidos, onde
2. DIAGNÓSTICO
ela tornou-se um dos principais problemas de saúde
O diagnóstico da obesidade pode ser feito por métodos
pública. Entretanto, as condições de vida que favorecem a
antropométricos, que são de fácil manuseio, inócuos,
obesidade nas sociedades desenvolvidas, estão atuando
relativamente baratos e ideais para a prática diária.
também nos países em desenvolvimento como o Brasil,
Comumente são utilizados o peso e a altura. As pregas
aumentando sua prevalência especialmente nas regiões
cutâneas e algumas circunferências também podem
mais ricas, como as regiões Sul e Sudeste.
ser usadas.
Quanto à etiologia, a obesidade é considerada como
sendo uma doença complexa, multifatorial, ocorrendo
Com os valores do peso e da altura calcula-se o índice
Peso/Estatura (P/E), que é a relação entre o peso
uma sobreposição de fatores genéticos, comportamentais
encontrado e o peso ideal para a idade altura no
e ambientais.
percentil 50 (P50), multiplicado por 100, sendo o
A influência genética tem papel bastante importante na
determinação do peso corporal. Esta influência ficou bem
resultado dado em porcentagem. O padrão de
referência utilizado é o NCHS.
evidenciada nos estudos realizados com gêmeos, adotados
O P/E é geralmente usado na infância. Considera-se
e com a própria agregação familiar da obesidade.
sobrepeso quando o valor encontrado estiver maior do
O fator de risco mais importante para o aparecimento de
obesidade na criança é a presença de obesidade nos seus
pais, pela soma da influência genética e do ambiente.
Os fatores ambientais modificam a influência genética,
facilitando ou limitando o ganho de peso.
que 110% e menor do que 120% e obesidade quando
ele é igual ou maior do que 120%.
Na adolescência é mais adequado o índice de massa
corporal (IMC), que é a relação entre o peso em quilos
e a estatura em metros ao quadrado. O resultado
encontrado deve ser comparado com tabelas de percentis,
Entre os fatores ambientais destacamos: os hábitos
segundo sexo, idade (acima de 6 anos) e raça.
alimentares, com o uso cada vez mais freqüente de
alimentos industrializados, com alto teor calórico,
proveniente, em geral de gorduras saturadas e de
colesterol; o sedentarismo, como consequência do tempo
O IMC acima do percentil 85 (P85) e abaixo do percentil
95 (P95)é considerado como sobrepeso e a partir do P95
como obesidade.
gasto pelas crianças e adolescentes assistindo televisão,
Os métodos laboratoriais são mais precisos para a
utilizando computadores ou brincando com vídeo-games;
avaliação da composição corporal, porém são dispendiosos,
os distúrbios da dinâmica familiar, especialmente
os aparelhos são sofisticados e acabam sendo utilizados
alterações do vínculo mãe - filho, onde mães utilizam-se
mais em centros especializados. Entre eles temos a
do alimento como forma de dar afeto aos filhos. Nota-se
impedância bioelétrica, o infra-vermelho, o (DEXA),
45
que é um método bastante fidedigno para avaliação da
Camundongos obesos mutantes db/db produzem leptina
composição corporal, pouco invasivo e consiste na dupla
normal, mas o defeito está no receptor da leptina e portanto
emissão de raio X, com dose baixa de radiação e fornece a
são resistentes aos efeitos desta e da mesma forma não
porcentagem de massa magra e massa gorda e a sua
recebem o sinal de saciedade, continuam com ingestão alta
distribuição corporal.
de alimentos e ganhando muito peso.
Adolescentes do sexo feminino com ciclos menstruais
regulares e do sexo masculino devem ter, respectivamente,
cerca de 26% e 15% de massa gorda.
Entretanto, as pesquisas em humanos verificaram que
quando são comparados obesos e não obesos (adultos e
crianças), os obesos apresentavam níveis séricos aumentados
de leptina e esses aumentos estavam positivamente
3. FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da obesidade ainda não está totalmente
elucidada e os últimos avanços vem ocorrendo no campo da
biologia molecular.
As pesquisas neste sentido geralmente seguem duas linhas
de abordagem que são complementares. Uma linha mais
fisiológica-bioquímica, onde são estudadas as variações no
relacionados com a massa de tecido adiposo. A hipótese
para explicar estas respostas é a de que os obesos
poderiam ter sensibilidade diminuida à leptina.
O neuropeptídeo Y é um neurotransmissor, liberado
pelos neurônios hipotalâmicos e é encontrado no cérebro
de humanos.
Os seus efeitos, estudados em camundongos, são:
balanço energético e outra mais recente, de biologia molecular,
aumenta a ingestão alimentar, aumenta a concentração
onde são isolados genes específicos que controlam os
sérica de insulina, diminui a atividade simpática,
diferentes fatores determinantes deste balanço energético.
diminuindo a energia liberada e aumentando os estoques
Os estoques de energia no organismo são regulados pela
de triglicérides nos adipócitos e com isso aumentando o
ingestão e pelo gasto energético. Quando há um equilíbrio
peso corporal. Sua secreção é inibida pela leptina, por um
entre a ingestão e o gasto energético, o peso corporal é
mecanismo de feed-back.
mantido. Um pequeno balanço positivo leva a um baixo
incremento de peso, mas o desequilíbrio crônico entre a
ingestão e o gasto, levará à obesidade ao longo do tempo.
Resumidamente, pode-se dizer que os fatores causais
A obesidade não é apenas um problema estético,
da obesidade estão ligados à excessiva ingestão de energia,
psicológico, mas favorece alterações metabólicas que se
ao reduzido gasto ou à alterações na regulação deste
tornam mais graves quanto maior o grau da obesidade
balanço energético.
e o tempo de sua instalação.
Os avanços no campo da biologia molecular começaram a
A obesidade acarreta alterações no metabolismo lipídico
ocorrer a partir da observação de mutações em cinco genes
e dos carboidratos. O acúmulo de triglicérides no tecido
em camundongos obesos e com isso novas vias de regulação
adiposo gera um aumento de ácidos graxos livres,
do peso corporal foram descobertas. Existem numerosos
acarretando uma resistência periférica à insulina que pode
componentes já identificados que participam da regulação
se transformar em sistêmica (hiperinsulinismo).
do peso corporal, mas os papéis precisos de cada um ainda
não foram determinados. Desta forma, serão aqui
abordados dois deles, que são a leptina e o neuropeptídeo
Y, cujos mecanismos já estão bem estabelecidos.
A leptina é uma proteína codificada pelo gene ob (em
camundongos), produzida e secretada por adipócitos
maduros. Atua como sinal de saciedade aferente em um
circuito de feed-back.
Camundongos obesos mutantes ob/ob produzem leptina
biologicamente não ativa e portanto não recebem este sinal
46
4. REPERCUSSÕES
Após estudo populacional, acompanhando crianças e
adolescentes obesos, observou-se que havia um risco muito
grande desses pacientes permanecerem obesos na fase
adulta, aumentando o risco de mortalidade para certas
doenças como doença cardiovascular, diabetes, hipertensão
arterial, dislipidemia e alguns tipos de câncer (cólon, reto).
As crianças e adolescentes obesos já podem apresentar
dislipidemias e hipertensão arterial.
Nota-se alteração no eixo gravitacional, acarretando
de saciedade, continuam ingerindo quantidades excessivas
modificações na postura com sobrecarga nos joelhos
de alimentos e ganhando peso exageradamente.
e nos quadris.
Freqüentemente, observa-se alterações dermatológicas
Do ponto de vista nutricional, após a realização da
como dermatites nas regiões das dobras com infecção
anamnese alimentar, o paciente recebe orientação para
secundária bacteriana ou fúngica. A acantose nigricans,
diminuição gradativa da quantidade alimentar ingerida,
hiperpigmentação das regiões das dobras, é considerada
não repetição das porções dos alimentos, adequada
uma das manifestações de hiperinsulinismo.
mastigação, não se alimentar vendo televisão e respeitar
Nos casos mais graves, pode-se ter insuficiência
os horários das refeições.
respiratória por dificuldade de expansão da caixa torácica
Nos casos de dislipidemias, os pacientes são estimulados a
pela camada de gordura e compressão extrínsica das vias
restringir a quantidade de calorias provenientes de gorduras
aéreas altas por excesso de gordura.
a 30% do valor calórico total da dieta, diminuindo o
consumo de gorduras saturadas e colesterol, dando
5. TRATAMENTO
A obesidade é uma doença de etiologia multifatorial
preferência às gorduras poliinsaturadas, aos carboidratos
complexos e fibras.
Nas crianças obesas hipertensas, a diminuição na
sendo necessária, para o seu tratamento, uma abordagem
quantidade de ingestão de sal é importante para a
multidisciplinar. A equipe de atendimento deve ser formada
normalização dos níveis pressóricos.
por pediatra, nutricionista, psicólogo e educador físico.
A aderência do paciente à equipe é fundamental, pois o
Para as crianças que ainda não iniciaram o estirão de
crescimento, o objetivo do tratamento é a normalização
tratamento geralmente é a longo prazo. As noções de tempo
da relação P/E, que pode ser atingida apenas com o
não são claramente entendidas pelas crianças e pelos
crescimento, e a manutenção do peso corporal.
adolescentes e, portanto, não devemos apontar apenas os
Os regimes rígidos são contra-indicados pois podem levar
riscos futuros da obesidade e sim avaliar as implicações
à perda de tecido muscular e diminuição da velocidade de
atuais, ou seja, as conseqüências do excesso de peso que
crescimento.
estão incomodando no momento.
A necessidade de tratamento precoce é enfatizada pelo
fato de que quanto mais idade tiver a criança e maior for o
As drogas não devem ser utilizadas no tratamento da
obesidade infantil.
A atividade física sempre deve ser indicada, respeitando-
excesso de peso, mais difícil será a reversão do quadro,
se as limitações de cada paciente. Orienta-se exercícios
pelos hábitos alimentares incorporados e pelas alterações
aeróbios realizados regularmente, objetivando o aumento
metabólicas instaladas.
do gasto energético e mudança no estilo de vida.
Caberá ao pediatra a primeira abordagem do paciente,
O psicólogo tem fundamental importância na equipe,
realizando a anamnese, com enfâse na idade de início da
fortalecendo e mobilizando o paciente para suportar o
obesidade, como ela vem se desenvolvendo e a
tratamento, que geralmente é lento e a longo prazo.
identificação de possíveis fatores desencadeantes. Os
antecedentes familiares de obesidade, doenças cardiovasculares, doença hipertensiva, dislipidemias e diabetes
também devem ser investigados. O nível de atividade
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A obesidade é uma doença de difícil controle, com altos
física desenvolvido pela criança deve ser averiguado, assim
percentuais de insucessos terapêuticos e de recidivas, com
como a presença de distúrbios de comportamento, de
sérias repercussões orgânicas e psicológicas, especialmente
escolaridade e da dinâmica familiar. Ao exame físico,
nas formas mais graves.
monitorizar a pressão arterial e detectar as possíveis
O tratamento da obesidade costuma ser negligenciado
complicações existentes como problemas ortopédicos,
pelos profissionais da saúde e familiares, na expectativa
posturais, dermatológicos e respiratórios. Os exames
de uma resolução espontânea na adolescência. A chance
subsidiários incluem a dosagem sérica de triglicérides,
da criança e do adolescente obesos permanecerem obesos
de colesterol total e frações e, quando possível, avaliação
na idade adulta é muito grande, aumentando a morbi-
laboratorial da composição corporal.
mortalidade para diversas doenças.Assim, cabe ao
Quando o perfil lipídico é normal, repete-se o exame
pediatra a identificação das crianças com maior risco para
em um ano. Obtendo-se resultados alterados, procede-se
obesidade já em idades precoces, com a tomada de
às orientações nutricionais e colhe-se nova amostra em
medidas efetivas de controle, para que o prognóstico seja
três meses.
mais favorável.
47
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49
Índice de Massa Corpórea [peso (Kg) / estatura2 (m)]
PERCENTIS
MASCULINO
FEMININO
IDADE
(anos)
n
5TH
15TH
50TH
85TH
95TH
IDADE
(anos)
n
5TH
6
165
12.86
13.43
14.54
16.64
18.02
6
161
7
164
13.24
13.85
15.07
17.37
19.18
7
8
149
13.63
14.28
15.62
18.11
20.33
9
177
14.03
14.71
16.17
18.85
10
177
14.42
15.15
16.72
11
169
14.83
15.59
12
204
15.24
13
177
14
15TH
50TH
85TH
95TH
12.83
13.37
14.31
16.17
17.49
174
13.17
13.79
14.98
17.17
18.93
8
153
13.51
14.22
15.66
18.18
20.36
21.47
9
173
13.87
14.66
16.33
19.19
21.78
19.60
22.60
10
194
14.23
15.09
17.00
20.19
23.20
17.28
20.35
23.73
11
163
14.60
15.53
17.67
21.18
24.59
16.06
17.87
21.12
24.89
12
177
14.98
15.98
18.35
22.17
25.95
15.73
16.62
18.53
21.93
25.93
13
199
15.36
16.43
18.95
23.08
27.07
173
16.18
17.20
19.22
22.77
26.93
14
192
15.67
16.79
19.32
23.88
27.97
15
175
16.59
17.76
19.92
23.63
27.76
15
164
16.01
17.16
19.69
24.29
28.51
16
172
17.01
18.32
20.63
24.45
28.53
16
173
16.37
17.54
20.09
24.74
29.10
17
167
17.31
18.68
21.12
25.18
29.32
17
159
16.59
17.81
20.36
25.23
29.72
18
120
17.54
18.89
21.45
25.92
30.02
18
140
16.71
17.99
20.57
25.56
30.22
19
137
17.80
19.20
21.86
26.36
30.66
19
142
16.87
18.20
20.80
25.85
30.72
20-24
514
18.66
20.21
23.07
26.87
31.26
20-24
1244
17.38
18.64
21.46
26.14
31.20
25-29
671
19.11
20.98
24.19
28.08
31.72
25-29
1307
17.84
19.09
22.10
27.68
33.16
30-34
466
19.52
21.51
24.90
28.75
31.99
30-34
1092
18.23
19.54
22.69
28.87
34.58
35-39
451
19.55
21.71
25.25
29.18
32.23
35-39
1017
18.51
19.91
23.25
29.54
35.35
40-44
474
19.52
21.75
25.49
29.37
32.41
40-44
999
18.65
20.20
23.74
30.11
35.85
45-49
532
19.45
21.72
25.55
29.39
32.40
45-49
603
18.71
20.45
24.17
30.56
36.02
50-54
531
19.35
21.66
25.54
29.31
32.27
50-54
615
18.79
20.66
24.54
30.79
35.95
55-59
468
19.25
21.58
25.51
29.24
32.18
55-59
492
18.88
20.86
24.92
31.00
35.88
60-64
378
19.15
21.49
25.47
29.17
32.08
60-64
463
18.96
21.06
25.29
31.21
35.80
65-69
1084
19.05
21.39
25.41
29.08
31.98
65-69
1157
19.03
21.25
25.66
31.40
35.70
70-74
752
18.94
21.29
25.33
28.99
31.87
70-74
848
19.09
21.44
26.01
31.58
35.58
Fonte: Must, A. et al. Am. J. Clin. Nutr. 53:839-46, 1991.
50
Volume 3 - Ano 2001
temas
Pa
tro
cín
io
de nutrição em pediatria
Publicação elaborada pelo Departamento de
Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria
51
Acompanhamento Ambulatorial de Crianças
Desnutridas Portadoras do HIV
Relator: Hélio Fernandes da Rocha
INTRODUÇÃO
Desde o aparecimento da doença pelo HIV em 1982, ficou patente a sua
associação com a desnutrição. A imagem caquética de pessoas famosas, bem como a
de nossos pacientes, numa evolução inexorável para a desnutrição grave, firmaram
a correlação entre AIDS e desnutrição.
Dentre as complicações graves da AIDS encontra-se a Síndrome do “Consumo”
(Wasting Symdrome). Nesta, há a associação de anorexia, alterações da homeostase
hormonal e grande consumo de massa corporal.
No final da década de 80 demonstrou-se haver uma correlação direta entre a
mortalidade pela AIDS e a diminuição da massa corporal magra. O tempo de
sobrevida é indiretamente proporcional à massa muscular, sendo possível se prever
a data provável do óbito através da dosagem do potássio corporal total (indicador de
massa magra).
O paciente infectado ou doente apresenta aumento do gasto energético quando
comparado a não infectados ou não doentes. Este gasto aumenta frente às infeções
agudas intercorrentes. O intestino é também um dos alvos mais freqüentes destas
infeções. Não é incomum a cronificação de diarréias de várias etiologias, inclusive
as enterites pelo próprio HIV. Além das conseqüências nutricionais de infeções e
diarréias (crônicas e agudas), o elemento anoréxico, característico da Wasting
Symdrome, e a intolerância (aversiva) a certos alimentos contribuem,
preferencialmente, em crianças para a instalação da desnutrição protéico-energética
grave acompanhada de carências nutricionais diversas.
Não bastassem estes agravos, nossa população de pequenos pacientes também é
vítima de desnutrição primária. A grande maioria é doente por contaminação vertical
ÍNDICE
(mãe para o filho). Seus pais doentes, ou mortos, estão freqüentemente
Acompanhamento Ambulatorial
de Crianças Desnutridas
Portadoras do HIV
Tem-se utilizado orexígenos como o acetato de megestrol (um progestageno utilizado
impossibilitados de assumirem os cuidados com os filhos.
Várias estratégias terapêuticas, no sentido de melhor nutrir, vem sendo tentadas.
pág 52
em caquexia cancerosa), a oxiandronolona (em adultos) e, ultimamente, o hormônio
do crescimento (GH). Estes apresentam efeitos variáveis e ainda não existe um
consenso sobre a utilidade e eficiência deles a longo prazo. São dispendiosos e
apresentam para-efeitos que nos recomendam cautela no seu emprego.
Outra possibilidade é o uso de sondas naso-gástricas de demora ou noturnas.
Atenção à Criança Desnutrida em
Áreas Urbanas
pág 56
As sondas transpilóricas e a nutrição parenteral são procedimentos de uso intrahospitalar. Merece consideração à parte a gastrostomia que, embora segura e
eficiente quando bem indicada, é procedimento de risco em crianças desnutridas.
Só é aconselhável após a recuperação nutricional nas crianças impossibilitadas de
comer por via oral por mais de 2 meses.
Intervenção Nutricional no RecémNascido de Baixo Peso em Unidade
Básica de Saúde
pág 67
52
Desde o advento das drogas múltiplas em 1997 (efeito somatório inibindo a
replicação viral) que o estado nutricional dos pacientes aidéticos vem melhorando.
Mantendo-se com cargas virais baixas e CD4 elevado comportam-se quase como
crianças normais.
Objetivo
O objetivo do acompanhamento nutricional de crianças
Os exames bioquímicos completam a avaliação nutricional.
Deles devem constar: dosagem de proteínas, eletrólitos, ferro
desnutridas portadoras do vírus HIV no ambulatório é buscar
sérico, transaminases e transferrina. O lipidograma é de
e manter a eutrofia, o crescimento normal, a atividade
grande valia uma vez que é freqüente a presença de
normal, o desenvolvimento normal e a vida plena. Para isto,
hipertrigliceridemia. A fosfatase alcalina sérica compõem a
devemos provê-las de recuperação nutricional, quando
análise de funções hepáticas, manifestações de raquitismo e
desnutridas, sem as manifestações adversas desta recuperação.
pode ajudar a estimar o conteúdo de zinco corporal, pois ela
Proposta para o acompanhamento
1. Avaliação Nutricional seqüenciada
2. Correção dos desvios nutricionais e alimentares
3. Interação drogas x alimentos
4. Uso de Suplementos e próteses
5. Apoio afetivo-emocional
6. Apoio com recursos institucionais e privados
é sensível a hipozincemia. Provas de função urinária e
parasitológico de fezes completam a avaliação inicial. Nas
crianças com diarréia, o exame de fezes deve incluir a
pesquisa de criptosporídeos, coprocultura e exames
específicos para detecção de micobactérias atípicas.
No seguimento, deve-se dar prioridade aos exames que
acompanham alguma anormalidade em tratamento e evitar
excessos de “dosagens” e exames. Sempre que possível,
1. Avaliação Nutricional Seqüenciada
solicitar os exames necessários ao acompanhamento
nutricional junto de outros para simplificar a coleta e
Na avaliação nutricional, além de peso e altura, incluir
os perímetros cefálicos (até 6 anos), braquial, torácico,
abdominal e prega cutânea triciptal. Utilizamos os critérios
peso/idade, altura/idade e peso/altura para os valores do
NCHS como padrão.
O exame físico deverá ser minucioso com descrição da
diminuir o sacrifício de punções venosas múltiplas ou outros
procedimentos invasivos.
A avaliação da carga viral e a relação CD4/CD8 é,
normalmente, feita pelos infectologistas e é muito útil no
acompanhamento nutricional. Os pacientes bem controlados
alteração de fâneros, dentes, mucosas buscando-se
do ponto de vista infeccioso permanecem em melhor estado
manifestações de carências específicas. Deve-se detalhar a
nutricional. O inverso parece ser verdadeiro, ou seja, uma
avaliação de vísceras e gânglios. É interessante medir a força
criança que se agrava nutricionalmente também piora
muscular. Esta pode ser estimada pelo aperto de mão ou,
estes indicadores.
quando disponível, aferida com dinamômetro. A proposta
de exame seqüenciado pressupõe o mesmo examinador. De
qualquer forma, a descrição detalhada por escrito, a
participação e o treinamento de outros membros da equipe
podem contribuir para a manutenção de dados confiáveis.
A freqüência das visitas ambulatoriais dependem do
estado da criança: semanal, nos casos mais graves e
de 3 em 3 meses naquelas que evoluem bem.
Do inquérito alimentar inicial deverá constar pelo menos
um recordatório de 24h. Nas visitas subseqüentes, os dados
deverão ser atualizados. Este inquérito e seus
desdobramentos visam a avaliação: da adequação das dietas;
2. Correção dos desvios Nutricionais e alimentares
A partir da avaliação nutricional é possível corrigir os
nutrientes carentes. A prescrição dietética, auxiliada por
tabela de composição de alimentos e de boletins da safra
da época, poderá perfeitamente suprir as necessidades
nutricionais dos pacientes em bom estado nutricional. Nos
estados de recuperação nutricional ou nos períodos de
convalescência de infeções intercorrentes é comum utilizar-se
de suplementos nutricionais.
Os distúrbios alimentares são freqüentes como anorexia,
do relato das inapetências e das aversões; das modificações
inapetência e seletividade. É comum um certo desprezo por
propostas, com suas adesões ou não adesões. É útil a análise
carnes, tal qual outras doenças consumptivas. A oferta de
destes inquéritos, utilizando-se tabelas de composição dos
cardápios atraentes, com várias opções de refeições, a
alimentos. Podemos ter estimativas muito boas do consumo
aparência dos pratos, atitudes positivas de quem os oferta e
calórico, protéico, mineral e de micro-nutrientes. Ainda
um bom ambiente podem contribuir para a melhor
como produto dos inquéritos podemos ter uma estimativa
aceitação dos alimentos. A variabilidade dos alimentos,
das condições financeiras e dos cuidados que são
ofertados em horários fixos, marcando os momentos de
dispensados à criança.
fome e saciedade, são elementos geradores de bons hábitos
e facilitadores da manipulação daqueles distúrbios.
53
É importante discutir com o responsável e com a criança o
risco desses procedimentos caírem no imaginário de
valor nutricional dos alimentos para que elas participem da
crianças e responsáveis como punições. É muito importante
elaboração de seus cardápios. O terapeuta deve ter a
que toda a equipe mostre segurança quanto as suas
responsabilidade de propor opções alimentares
indicações e uso.
compatíveis com os hábitos, cultura e orçamento disponível
para o sustento do paciente.
É comum as crianças ficarem em jejum para exames, ou
É inadmissível que um importante recurso terapêutico
seja utilizado como instrumento coercitivo. Frases, até bem
intencionadas, do tipo: “Se você não comer eu vou ter que
permanecerem muito tempo na espera de consultas e, com
lhe colocar uma sonda” podem ser catastróficas para uma
isto, terem suas refeições prejudicadas. Os responsáveis
criança que poderá vir a necessitar deste procedimento.
devem ser alertados para as compensações a serem feitas
Cada caso deverá ser avaliado de forma muito criteriosa
nessas ocasiões. Deve ficar sempre bem claro, para eles, a
pela equipe. É desejável a participação de um
prioridade que a alimentação tem na manutenção do bom
fonoaudiólogo, uma vez que tanto sondas quanto
estado de saúde de suas crianças.
gastrostomia prejudicam as funções de deglutição e a fala.
3. Interação Drogas x Alimentos
prótese, deverão ter um treinamento individualizado para a
A criança e seus responsáveis, quando submetida à
Várias drogas são administradas em jejum por provocarem
mal-estar e vômitos. Isto pode acarretar um atraso no
desjejum, o que é problemático na criança que vai à escola
colocação (sondas), uso, higiene e controle. O agendamento
de consultas deverá ser semanal com uma avaliação
específica da manipulação desta prótese.
pela manhã. Na elaboração do cardápio deve ser levada
em conta este atraso e a sua compensação na colação.
Algumas drogas têm ação negativa no aproveitamento e
5. Apoio Afetivo e Emocional
Os pacientes e seus responsáveis deverão ser tratados
na absorção de nutrientes. É importante conhecer cada
pelos seus nomes, com atenção e afeto. As equipes
efeito e a possibilidade de suplementação ou adequação às
deverão dispor de psicólogo e este orientará a todos
necessidades que esta droga venha a exigir.
quanto ao apoio emocional que deverão individualizar a
cada paciente. É desejável que hajam encontros festivos
4. Uso de Suplementos e Próteses
onde a interação entre profissionais e pacientes permitam
um contato menos formal. Essas ocasiões servem também
O ferro só deverá ser usado quando a criança não
estiver sob nenhum estado infeccioso agudo. Para o
para se reforçar atitudes e dirimir dúvidas em relação a
diversos alimentos de festa.
melhor aproveitamento deste micronutriente é adequado
que a criança esteja em franco anabolismo, evitando-se,
assim, o seu alto potencial oxidativo.
Todo paciente em estado emocional mais debilitado
deverá ter a atenção individualizada do psicólogo.
A alimentação é uma das primeiras a ser prejudicada
Um estado de recuperação nutricional ou de
convalescência poderá exigir a suplementação de
nas situações de depressão. Toda a equipe deverá ser
informada da melhor forma de interagir positivamente.
polivitaminas até o dobro dos requerimentos para a idade.
No entanto, a criança que está bem não parece
beneficiar-se com esses suplementos.
O zinco é outro mineral lábil em pacientes com doença
O tratamento e as opções nutricionais são muito
infecciosa ou inflamatória crônica. Suas necessidades
dispendiosas. Boa parte de nossos pacientes não dispõem
aumentam ainda mais nos estados infeciosos agudos e na
de recursos adequados e é comum não haverem pais vivos.
convalescência. É igualmente desejável a oferta do dobro
O apoio institucional ou de entidades privadas amigas das
do requerimento diário nestas situações.
crianças portadoras de HIV são fundamentais para que
O uso de sondas nasogástricas e gastrostomias em
pacientes com grande inabilidade para comer, ou que
necessitem de ingestão maior do que são capazes de
espontaneamente ingerir, são opções adequadas. Há o
54
6. Apoio Institucional e Privado
estas tenham a melhor recuperação e manutenção de seus
estados nutricionais.
Bibliografia consultada
1) Kotler,D P; Tierney, A R; Wang, J; Pierson Jr, R N. Magnitude of bodycell-mass depletion and the timing of death from wasting in AIDS. Am J
Clin Nutr .50:444-447, 1989.
2) Jeejeebhoy, K N. Nutritional assessment. Gastroenterol Clin North Am.
27(2):347-369, 1998.
3) Macallan, D C. Wasting in HIV infection and AIDS. Semin Oncol. 25(2
suppl 6):92-97, 1998.
4) Ball, CS. Global issues in pediatric nutrition: AIDS. J Nutr. 129(1S
Suppl):238S-242S, 1999.
5) Kottler, D P. Management of nutritional alterations and issues concerning
quality of life. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 16 Suppl 1:S30S35, 1997.
6) Miller, T L; Awntwant E L; Evans, S; Morris, V M; Vasquez, I M; McIntosh,
K. Gastrostomy tube supplementation for HIV-infected children. Pediatrics,
96(4Pt 1):696-702, 1995.
7) Bentler, M; Stanish, M. Nutrition support of pediatric patient with AIDS. J
Am Diet Assoc. 87(4):488-491, 1987.
8) Baum, M K; Shor-Posner, G; Lu, Y; Rosner, B; Sauberlich,H E, et all.
Micronutrients and HIV-1 disease progression. AIDS. 9:1051-1056, 1995.
55
Atenção à Criança Desnutrida
em áreas urbanas*
NOTA - Este projeto é baseado na experiência do Núcleo de Nutrição, Alimentação e Desenvolvimento Infantil (NUNADI), do Centro de Referência da Saúde da Mulher
e de Nutrição, Alimentação e Desenvolvimento Infantil, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e no Programa Einstein de Nutrição na Comunidade
Relator: Fernando José de Nóbrega
INTRODUÇÃO
CONDIÇÃO NUTRICIONAL DE
MÃES DE DESNUTRIDOS
Para se desenvolver um Programa de
Atenção à Criança Desnutrida, torna-se
15,3%
necessário, como é óbvio, um conhecimento
30,5%
mais aprofundado dos fatores de risco de
54,2%
desnutrição. Na figura 1 mostramos aqueles
UNIFESP/EPM
que, na nossa experiência, jogam um papel
importante na gênese da desnutrição, embora
Mães
C/ sobrepeso e obesas
Eutróficas
Desnutridas
Figura 2
muitos outros, pudessem ali figurar.
Estudo semelhante foi desenvolvido em Salvador
juntamente com a Dra. Luciana Rodrigues da Silva (fig. 3)
Figura 1
e pelo nosso NUNADI (figura 4) e pelo Programa Einstein
Baixo nível
sócio-econômico
▲
DESNUTRIÇÃO
▲
▲
Baixa
escolaridade
Abandono do
aleitamento materno
CONDIÇÃO NUTRICIONAL DE
MÃES DE DESNUTRIDOS
▲
▲
▲
Baixa
estimulação
▲
Saneamento
básico ausente ou
inadequado
16,5%
28,5%
▲
Baixo peso ao
nascimento
de Nutrição na Comunidade (PENC) fig. 5.
Desajustamento
familiar
55%
Fraco vínculo
mãe-filho
SALVADOR/BA
Mães
C/ sobrepeso e obesas
Eutróficas
Desnutridas
Figura 3
Ao se observar a figura acima, constata-se,
de forma clara, a ação multifatorial, sendo
CONDIÇÃO NUTRICIONAL DE
MÃES DE DESNUTRIDOS
que alguns fatores são bem conhecidos e
13,7%
33,3%
outros nem tanto, sendo, portanto, pouco
valorizados no atendimento ao desnutrido.
53%
Para se entender melhor alguns aspectos
NUNADI
Mães
C/ sobrepeso e obesas
que discutiremos adiante, vamos começar a
abordar a Condição Nutricional das Mães
Eutróficas
Desnutridas
Figura 4
de Desnutridos. Em trabalho realizado no
CONDIÇÃO NUTRICIONAL DE
MÃES DE DESNUTRIDOS
Departamento de Pediatria da Escola Paulista
de Medicina, pela Disciplina de Nutrição e
6,1%
40,8%
Metabolismo, constatamos, na cidade de São
Paulo a distribuição apresentada na figura 2.
53,1%
Eutróficas
Mães
C/ sobrepeso e obesas
Figura 5
56
* Documento também discutido no Departamento de Nutrição da Sociedade de Pediatria de São Paulo, biênio 1997-1998
Desnutridas
Como pode ser observado nos 4 estudos, mais de 84%
Por outro lado, quando se estuda a Condição Nutricional
das mães de desnutridos não eram desnutridas e, para
Materna e o Número de Filhos, constata-se algo que
muitos, uma surpresa, um grande percentual de mães
poderá parecer estranho. Diferentemente do que ocorre com
apresentava sobrepeso ou obesidade. Tal situação sugere
a criança, a mãe tem maior chance de ter sobrepeso ou ser
que, pelo menos para 84% das famílias estudadas, o
obesa, quando tem mais filhos. As figuras 7, 8 e 9 mostram
alimento chegava à mesa; talvez sua utilização, forma de
os resultados dos trabalhos estudando essas variáveis na EPM,
preparo e oferta não fossem adequados.
Salvador e NUNADI, respectivamente.
ESTADO NUTRICIONAL MATERNO
E NÚMERO DE FILHOS
Quando se estuda a Condição Nutricional da Criança
de Baixo Nível Sócio-econômico e sua Relação com o
Número de Irmãos, conclui-se, como esperado, que
quanto maior o número de irmãos, mais chance tem a
criança de se desnutrir. A figura 6 mostra o resultado do
trabalho feito na EPM e a figura 7 o resultado da pesquisa
em Salvador, Bahia, juntamente com a Dra. Luciana
Rodrigues da Silva.
Figura 8
ESTADO NUTRICIONAL DA CRIANÇA
E O NÚMERO DE IRMÃOS
ESTADO NUTRICIONAL MATERNO
E NÚMERO DE FILHOS
Figura 6
Figura 9
ESTADO NUTRICIONAL DA CRIANÇA
E O NÚMERO DE IRMÃOS
ESTADO NUTRICIONAL MATERNO
E NÚMERO DE FILHOS
Figura 7
Figura 10
57
VÍNCULO MÃE-FILHO
De acordo com a teoria de Winnicott, a mãe é essencial
para o desenvolvimento emocional do bebê. Ela é o primeiro
precariedade quanto à atenção da saúde da mulher
ambiente, tanto em termos biológicos como psicológicos.
(atendimento psicológico, planejamento familiar, entre
A maneira como a mãe se comporta e se sente em relação a
outros), alcoolismo, drogadição e violência doméstica
seu filho, exercerá grande influência sobre sua saúde.
podem contribuir para uma gravidez indesejável. Estas são
Crianças que sofreram privações afetivas serão pais com
situações reais que podem levar à rejeição da gravidez, mas
maior dificuldade de cuidar de seus filhos, visto que há
não se pode desprezar motivos inconscientes como a
uma tendência em repetir a conduta dos pais. Em
sensação de insuficiência e inveja e a tentativa de dar ao
contrapartida, experiências positivas com os próprios pais
filho aquilo que não receberam.
ajudam a desenvolver atitudes favoráveis para o exercício
Também influem as dificuldades obstétricas e/ou
da maternidade e paternidade. Em nossa experiência, a
problemas corriqueiros como aspecto estético, semelhanças,
maioria dos desnutridos são filhos desses pais. O fraco
peso, cor dos olhos e outros, que propiciam à mãe satisfação
vínculo gera hostilidade, rejeição, falta de afeto,
ou insatisfação específicas. De tal forma que, muitas vezes, a
indulgência excessiva, negligência e crueldade, na relação
criança não oferece gratificação ao narcisismo materno.
pais/filhos. Por outro lado, o desajustamento familiar
Gratificação que se obtém ao olhar para um filho e sentir-se
resultante de casamento infeliz, separação, abandono do
reassegurada contra suas dificuldades. Muito pelo contrário,
lar, enfim, a desagregação familiar, contribui ainda mais
mães inseguras e imaturas os olham e vêem neles o atestado
para o fraco vínculo mãe/filho. Ainda dificultando esta
da própria incapacidade, achando que não vale a pena
relação, estão presentes nas mães dos desnutridos,
investir em uma criança que, dia a dia, acentua sua sensação
características psicológicas, tais como: imaturidade,
de não ser boa mãe, de não servir para ser mãe, de não
dificuldade de contato interpessoais, baixa auto-estima,
prestar, o que funciona como um círculo vicioso: menos ela
sentimento de insuficiência e inferioridade, agressividade,
investe, menos a criança se desenvolve, mais se desnutre.
indisponibilidade afetiva e também para realizar atividades
lúdicas, dificuldade em assumir o papel materno, baixo
nível de energia e passividade. Além disso, apresentam
comprometimento no nível intelectual.
Nesta introdução, enfatizamos dois aspectos
Muitas mulheres, mães de desnutridos, começaram assim
sua existência. Com sentimentos negativos de abandono,
desamparo, pessimismo, desesperança, desconfiança, com suas
raízes fincadas na experiência pré e perinatal e primeiros anos
de vida. A partir destas, no decorrer da vida, emitem sinais
extremamente importantes em nossa experiência.
negativos do tipo: “não sou desejada”, “não sou querida”, “não
O primeiro, relacionado à condição nutricional materna,
sou aceita”, “não sou capaz”, “tenho leite fraco”.
tanto no NUNADI, quanto na Comunidade de Paraisópolis,
mostrou que mais de 80% das mães de desnutridos não
são desnutridas, evidenciando que existe nestas famílias,
algum acesso ao alimento. O segundo ponto, certamente o
de maior destaque, é aquele relacionado ao vínculo mãe/
Isto se traduz na baixa auto-estima, o que também não
permite que essas mães possam investir em outro ser
humano, seu filho.
O baixo nível sócio-econômico-cultural perpetua o
filho. Ter um filho é um desejo presente nos seres
primitivismo da personalidade, dificultando o
humanos, principalmente nas mulheres. Porém, a
desenvolvimento do escasso potencial afetivo. Aliás, é muito
concretização desta situação implica a existência de
difícil para elas reconhecerem e apreenderem a importância
dificuldades, sentimentos ambíguos em relação à
da expressão do afeto e da discriminação de emoções, que
maternidade, os quais se originam e se desenvolvem na
propiciariam à criança não só o desejo de lutar pela vida e
relação inicial da futura mãe com seus próprios pais,
aproveitar melhor os nutrientes que recebe, como um
principalmente se existem ressentimentos não resolvidos
“ensinamento” de respostas afetivas, o que gratificaria a mãe.
contra eles, presentes em maior ou menor grau, conscientes
58
Situações externas, tais como: falta de apoio familiar,
dificuldades econômicas, desemprego, excesso de filhos,
Outro aspecto importante e que acomete sobremaneira
ou inconscientes. Isto pode acarretar insegurança quanto
estas mães de nível socioeconômico mais desfavorecido, é
à capacidade de vir a ser boa esposa e mãe. Assim, o afeto
que, praticamente, o único horizonte que têm é cuidar da
que não se recebe é difícil de se oferecer, acarretando
casa e dos filhos, atividades que, devido a muitas distorções e
sentimentos nestas mães, de que estão estragadas, não
desestruturações familiares, acabam se constituindo tão
podendo produzir filhos saudáveis e perfeitos.
somente em obrigações, sem nenhum tipo de gratificação,
compensação ou prazer. Desta forma, agem mecânica e
distantemente com seus filhos, não conseguindo
dispensar os cuidados adequados e os ingredientes
necessários para que a criança se desenvolva, inclusive
nutricionalmente. Esses valores, esses modelos, passam
PROPOSTA
Após esta necessária introdução, entraremos na proposta
propriamente dita.
Cada Secretaria de Estado da Saúde deverá ter, de acordo
de uma geração para outra, onde a menina se acostuma
com suas necessidades, 1 ou mais CENTROS DE
a ver a mãe como uma sofredora, mal arrumada,
TREINAMENTO/RECICLAGEM (CTR) destinados ao
abandonada pelo marido ou nada valorizada por ele.
treinamento/reciclagem do pessoal da área da saúde que irá
A esses fatores, muitas vezes, se associam as dificuldades
de assimilação e elaboração, sem deixar de considerar a
existência de alguma deficiência intelectual.
Finalmente, deve-se ressaltar que essas características não
atender as crianças desnutridas. Estes centros, de preferência,
deverão estar ligados à universidade. Deverão contar com os
seguintes níveis de atendimento:
• Ambulatório,
estão presentes somente nas classes desfavorecidas, mas
• Enfermaria,
são freqüentemente encontradas na desnutrição. Tais
• Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e
características também aparecem em pessoas de
melhores condições sócio-econômico-culturais, onde a
desnutrição é praticamente inexistente. Nesses casos,
• Unidade de Cuidados Diários (UCD).
Equipe de Saúde Interprofissional dos CTR: assistente social,
observamos que, pela possibilidade de lançar mão de
educador de saúde, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudiólogo,
“subterfúgios”, que também estão ligados, como a
médico-pediatra, nutricionista, pedagogo, psicólogo e
desnutrição, a relação mãe-bebê, a carência se manifesta
terapeuta ocupacional, bem como, condições de solicitação de
de outra forma. Além disso, é inerente às classes de
consulta de especialidade, quando necessária.
melhores condições socioeconômicas um ambiente mais
rico em estímulos, e existe a possibilidade de se
encontrar substitutos afetivos, os quais, por compensarem
de alguma forma a carência, impedem que surja a
desnutrição, podendo ou não dar origem a algum
distúrbio de outra natureza.
Em função deste conhecimento é que a atenção deve
O treinamento e reciclagem deverão ser realizados nos
diversos níveis de atendimento, sendo que a quase totalidade
dos desnutridos são internados na enfermaria ou UTI, tendo
associados à sua condição nutricional comprometida, doença
diarréica e/ou infecções pulmonares. Neste momento, o
pessoal que está sendo reciclado/treinado, tem oportunidade
de conhecer a forma adequada de tratar as doenças
priorizar especialmente o fortalecimento do vínculo mãe-
associadas, que se constituem nas causas mais importantes da
filho, como será apresentado no projeto.
mortalidade infantil, em nosso meio. Como a atenção é
Desta forma, estaremos evitando que a criança, após a
alta hospitalar, volte à sua casa e, encontrando a mesma
situação anterior, repita o mesmo processo resultando em
integral, deve-se incentivar a mãe a acompanhar a internação
de seu filho.
A equipe interprofissional atende à dupla mãe-filho, sendo
novo episódio de infecção (diarréia/processo pulmonar)
um de seus elementos destacado para ser o responsável pelo
que obrigue à nova internação. Toda a apresentação do
estabelecimento do contato da equipe com a dupla mãe-filho
processo representa o resultado de nossa experiência
e da dupla com a equipe. O encarregado, além desta função,
nesta área, ressaltando-se que o fraco vínculo mãe-filho
faz a apresentação, à dupla, do setor (profissionais, rotina e
consiste em fator de alto risco para a instalação e
perpetuação da desnutrição.
Não se pode pensar, portanto, que a desnutrição
resulte apenas da falta do alimento e tentar corrigi-la
apenas com oferta alimentar, é incidir em grave erro.
Precisamos atuar de forma abrangente com a família,
especialmente com a mãe. EXCLUIR A FAMÍLIA DO
ATENDIMENTO À CRIANÇA DESNUTRIDA É A CERTEZA
DO FRACASSO DESSA AÇÃO.
trabalhos). Nesta fase é feita a avaliação biopsicossocial da
família e o diagnóstico do desenvolvimento neuropsicomotor
da criança. Em anexo, a atividade dos diversos profissionais na
enfermaria/UTI.
Após a alta da enfermaria, a dupla mãe-filho é encaminhada
à UCD. As atividades da equipe interprofissional, neste local,
são apresentadas em anexo.
O critério de alta da UCD será de consenso entre os diversos
profissionais, sendo então, a dupla encaminhada ao
ambulatório, com retornos breves, no início e na medida que
59
se adquira confiança da boa evolução, aumenta-se o tempo
para a questão da DESNUTRIÇÃO, por meio de palestras
de retorno. No ambulatório é feita a avaliação da evolução
e divulgação nas áreas de integração comunitária e
da dupla mãe-filho e, segundo a condição da mesma, é
comunicação de massa: televisão, rádio, jornal, escolas,
mantido o acompanhamento neste nível ou é a dupla
igrejas, creches e outros. Será de grande importância
reencaminhada à UCD. Em anexo, a atuação da equipe
envolver no GNC, representantes da indústria, comércio e
interprofissional.
clubes de prestação de serviços. Assim, a ação no tratamento
Os CTR deverão treinar/reciclar o pessoal da saúde dos
hospitais assistenciais e das Unidades Básicas de Saúde (UBS)
das cidades onde estão localizados, visando o atendimento
e prevenção da desnutrição será muito efetiva uma vez que,
além da atuação dos profissionais da saúde, os recursos
comunitários seriam integrados neste esforço.
interprofissional do desnutrido. Além disso, devem contatar
órgãos governamentais (federais, estaduais e municipais)
objetivando a criação de Centros de Educação e
Recuperação Nutricional (CERN), cujo número será resultado
das necessidades da cidade, devendo sempre estar situados
em locais de fácil acesso às famílias de desnutridos e para
Participação das Mães no Mercado de Trabalho
Os CTR e os CERN deverão ter condições de preparar as
mães interessadas em participar do mercado de trabalho.
Evidentemente, esta atuação visa o preparo para
onde serão encaminhadas as crianças desnutridas, após a
atividades simples, em consonância com a capacidade das
alta hospitalar e os desnutridos de risco encaminhados pelas
interessadas e as necessidades do mercado local. As mães
UBS. Estes CERN, criados pelo CTR serão menos complexos
que completarem sua aprendizagem receberão um
e repetirão de forma mais simples a atuação dos CTR,
comprovante deste treinamento, emitido pelo centro o que,
recebendo os profissionais que atuam nas UBS e outros
certamente, contribuirá para facilitar sua inserção.
destacados para este fim, sem necessidade de se treinar/
Para esta atividade, os centros deverão contar com pessoas
reciclar pessoal de nível superior ou mesmo médio, mas
de sua equipe e poderão receber voluntários da comunidade.
aqueles que tenham condições de atuar em seu nível,
atendendo a dupla mãe-filho e reportando-se, quando
É na ponta do sistema, isto é, nas UBS, que se dará o
impacto (figura 11).
necessário, ao nível onde foi treinado/reciclado (CTR).
O local onde será implantado o CERN poderá ser aquele
que o estado/município/comunidade, dispõe, desde que
tenha condições ao desenvolvimento das atividades, como
em Centros Comunitários, na própria UBS, se houver
disponibilidade de espaço, em escolas que tenham espaço
ocioso, ou outros locais. Espera-se que, neste espaço,
possam participar dez/quinze crianças, diariamente, ou dois
Poderíamos resumir dizendo que os CTR deverão contar
com pessoal especializado, de preferência ligado à
universidade porque, em função de sua atuação, será um
local de geração de conhecimento e transmissor do mesmo,
aos CERN. Estes, mais simples, treinarão profissionais
selecionados das UBS, para esta função.
Os profissionais que atuarão nas UBS serão selecionados
grupos de até quinze crianças atendidas duas vezes por
segundo a possibilidade do município, não sendo
semana. O adequado, entretanto, é uma casa que tenha
necessário, nos municípios de menor recurso, que o
copa/cozinha, para desenvolvimento de atividades teóricas
profissional tenha curso superior, ou mesmo, o médio mas
e práticas, sanitário e três salas: uma pequena, para
que seja capaz de desenvolver atuação adequada segundo a
atendimento individual, uma para estimulação e recreação e
avaliação feita pelo CERN.
a terceira para descanso das crianças. Evidentemente, o ideal
é que esta casa seja térrea, para se evitar acidentes, arejada,
Os CTR deverão desenvolver instrumentos de avaliação
dos profissionais envolvidos e do resultado da atuação.
que bata sol e, se possível, que tenha quintal e tanque. O
MAIS IMPORTANTE É QUE A ESCOLHA DO LOCAL NÃO
CENTRO DE TREINAMENTO/
RECICLAGEM
SEJA FATOR IMPEDITIVO DA PROPOSTA.
Nesta atuação, faz-se necessária a criação de um grupo
CERN
CERN
CERN
CERN
CERN
▲
▲
▲
▲
▲
▲
▲
▲
▲
▲
60
▲
sensibilizar diferentes setores e instituições da sociedade
▲
NUTRIÇÃO COMUNITÁRIA” (GNC) terá a finalidade de
▲
representantes da comunidade. Esta associação “GRUPO DE
▲
da Saúde, pela Prefeitura local, pelas UBS e por
▲
composto por pessoas indicadas pela Secretaria de Estado
UBS
UBS
UBS
UBS
UBS
UBS
UBS
UBS
UBS
UBS
Figura 11
ATUAÇÃO INTERPROFISSIONAL NA ENFERMARIA
A criança desnutrida que necessita de internação
hospitalar vivencia neste ambiente uma realidade opressiva
comparando-se com o ganho de peso, a fim de permitir
avaliação e reestruturação da terapêutica nutricional.
2. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
e que interrompe seu processo natural de vida,
principalmente se há ausência da figura materna.
É realizada semanalmente a tomada de medidas de
comprimento, circunferência braquial e prega cutânea
Para sua recuperação é fundamental atendimento
triciptal com as quais, acrescidas do peso, é observada a
globalizado: aspecto clínico, emocional e nutricional com a
recuperação da criança. Deste modo, é avaliada a evolução
participação ativa da mãe no processo de internação.
dos parâmetros e mudanças quanto ao conteúdo de
A enfermaria desenvolve e utiliza um instrumento de
avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor elaborado
por fisioterapeuta, fonoaudióloga, psicóloga e terapeuta
ocupacional. Tal instrumento consta de:
a. anamnese inicial com dados familiares, fisiopatológicos
e da dinâmica da relação mãe-filho;
b. avaliação do desenvolvimento cognitivo, motor e
aspectos da comunicação, alimentação, hábitos orais;
gordura e massa muscular dos pacientes durante a
internação.
3. ENTREVISTA COM AS MÃES
Realizada ao início do tratamento, para obtenção de
informações quanto ao ambiente em que a criança vive e
história alimentar pregressa. Tal entrevista não é
necessariamente finalizada em um único dia, mas pode
constituir-se de várias etapas executadas à medida que a
c. impressão diagnóstica e indicação de conduta.
mãe e o profissional encontrem-se com tempo disponível
A avaliação é feita por meio de observação da dinâmica
para tanto, de modo a não tornar tal procedimento
de interação criança, ambiente, objeto e formulários
cansativo ou impossibilitar a participação da mãe em outras
específicos.
atividades. Desta forma, são coletados dados sobre
Paralelamente, as mães são avaliadas através de anamnese
psicológica, testes projetivos gráficos e nível intelectual.
introdução de alimentos, preparo da alimentação da
criança, dia alimentar da mesma, condições ambientais do
domicílio, especialmente das áreas destinadas ao preparo e
A atuação interprofissional se processa da seguinte forma:
oferta de alimentos à criança, sendo, também, realizada
• atendimento de estimulação individual diário à criança;
avaliação antropométrica da mãe.
• atendimento individual e grupal à mãe para suporte
4. ORIENTAÇÃO DE ALTA
emocional e orientação que inclui cuidados com a criança e
fortalecimento do vínculo mãe-filho;
• sensibilização para a continuidade do tratamento pós-
As mães das crianças internadas são orientadas durante o
período de internação sobre aspectos de higiene dos
alimentos, higienização de mamadeiras, técnica de preparo
internação para Unidade de Cuidados Diários (UCD) ou
de fórmulas lácteas, introdução de alimentos no primeiro
Ambulatório de Alta da Enfermaria.
ano de vida, esquema alimentar da criança na tentativa de
Detalhes da atuação dos multiprofissionais podem ser
vistos na atuação na UCD.
evitar inadequação das atitudes quanto à alimentação da
criança para prevenir a ocorrência de episódios diarréicos
ou outras doenças associadas à alimentação e continuidade
do quadro de desnutrição
Atuação do Nutricionista na Enfermaria
O trabalho do nutricionista no acompanhamento de
crianças gravemente desnutridas inclui monitorização da
aceitação alimentar, orientação das mães quanto à higiene
5. AVALIAÇÃO E ORIENTAÇÃO DO PREPARO
DE FÓRMULAS INFANTIS
É realizada avaliação prática do preparo de fórmulas
alimentar, observação da evolução das crianças durante o
lácteas a fim de detectar a presença de pontos críticos com
tratamento. Deste modo, as atividades desenvolvidas são:
relação à diluição dos ingredientes e a higiene durante o
1. ACEITAÇÃO ALIMENTAR
É realizado diariamente o cálculo da aceitação calórica das
preparo da fórmula e também quanto a higienização de
frascos, arruelas, etc. As mães são, desta forma, orientadas
e devem realizar o procedimento novamente para que seja
crianças durante 24 horas, de modo a possibilitar a
possível observar o entendimento e a assimilação das
monitorização da ingestão energética por quilo de peso e
orientações fornecidas.
61
ATUAÇÃO INTERPROFISSIONAL NO
AMBULATÓRIO DE ALTA DA ENFERMARIA
Atende crianças desnutridas graves que foram internadas na
Enfermaria e que não têm, por diferentes motivos,
oportunidade de freqüentar a UCD.
O objetivo fundamental do atendimento em nível ambulatorial
é dar continuidade do trabalho interprofissional iniciado
As crianças que recebem, na alta da unidade de
internação, encaminhamento para o ambulatório
e passam por um programa que incluiu 5
consultas semanais quando a mãe e a criança
durante o período de internação e garantir a qualidade do
permanecem por um dia no ambulatório fazendo
atendimento prestado, como já feita referência, para as mães
consultas individuais e também participando de
que não tiveram condição de atendimento na UCD.
atividades em grupo, nas quais a mesma recebe
O grupo interprofissional deve ser constituído como se segue:
orientações quanto à estimulação e cuidados com
assistente social, enfermeiro, fonoaudiólogo, nutricionista,
pediatra, psicólogo e terapeuta ocupacional.
O atendimento à dupla mãe-filho pelo membro da equipe
interprofissional tem a finalidade de diagnosticar e tentar
a criança. O nutricionista participa de uma das
sessões de atendimento em grupo fornecendo
orientações gerais quanto ao papel da nutrição no
resolver o problema de cada criança e da dupla mãe-filho,
organismo e atende individualmente todas as
respeitando a situação real de cada família.
crianças incluídas no programa fazendo a
As consultas médicas são realizadas na sala comum, sendo
avaliação antropométrica (peso e estatura) e
possível às outras mães escutarem as dificuldades e as
verificando a adequação dos índices de peso/
orientações dadas. Neste momento, aproveita-se para dar
conceitos de higiene, evolução de certas patologias (gripe, otite,
broncopneumonia, bebê chiador, diarréia, etc.), a inadequação
idade, peso/estatura e estatura/idade é, ainda,
avaliada a colocação em prática das orientações
de automedicação, importância da imunização, a importância
dadas durante o período de internação, sendo,
do controle da criança desnutrida.
também, realizadas novas orientações se
A atividade interprofissional é semelhante ao da UCD. Os
necessário. Após o término do período de cinco
detalhes do atendimento podem ser vistos no capítulo
semanas, as mães passam a freqüentar o
correspondente.
Após 5 semanas, as crianças podem vir ao ambulatório caso
tenham necessidade, como transição de fórmulas alimentares,
necessidade de maior estimulação motora e outras.
62
ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA
ambulatório mensalmente para monitorização do
crescimento, desenvolvimento e estado
nutricional da criança.
UNIDADE DE CUIDADOS DIÁRIOS ( U.C.D.)
ATENDIMENTO INTEGRAL À CRIANÇA DESNUTRIDA
II - ATENDIMENTO PSICOLÓGICO
Consiste em atender a dupla M/F por meio da anamnese
psicológica, avaliação do vínculo, intervenções
APRESENTAÇÃO
A U.C.D. atende crianças de 0 a 5 anos, com desnutrição
psicopedagógicas que facilitem o vínculo M/F e avaliação e
acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor.
energético-protéica de II e III graus, associada ou não a
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, sem patologias
neurológicas ou cardiológicas e síndromes. Os pacientes são
procedentes da Enfermaria e Ambulatórios do NUNADI e/ou
referenciados pela rede de Saúde.
Propõe-se a conhecer os fatores de risco da desnutrição e
intervir com equipe interprofissional.
A mãe participa ativamente do processo de recuperação
III - ESTIMULAÇÃO PSICOSSOCIAL
Atividade grupal realizada por psicólogo.
Utilização de técnica específica (Projeto de BergenKarsten Hundeid) que envolve a mãe na estimulação,
tornando-a provedora da mesma e mais próxima do filho.
Seus principais objetivos são: promover concepção positiva
do filho, o que favorece maior vinculação entre eles. Com a
da criança; promover a comunicação não verbal e
mãe sensibilizada a se tornar provedora dos cuidados e da
sintônica, no nível do afeto e sensibilidade da mãe com a
estimulação da criança, as chances de sucesso quanto à
criança; ajudar a mãe a responder e enriquecer o
evolução nutricional e no desenvolvimento global
conhecimento e compreensão da criança quanto ao mundo
são maiores.
que a rodeia.
FUNCIONAMENTO
sentido de mudança de atitudes, como: dramatizações,
São utilizados recursos para a sensibilização das mães no
A dupla mãe/filho (M/F) freqüenta a UCD durante 21 dias,
em período integral, das 8:30 às 16:00 horas.
filmes e filmagens da interação mães e filhos em situações
de rotina na UCD.
Ao ingressar na UCD, a dupla é recebida por um
profissional encarregado de apresentar a Unidade (rotina,
regras, profissionais), denominada “Madrinha”. Nesta fase
IV - ESTIMULAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
inicial, são realizadas avaliações clínicas, nutricionais e do
desenvolvimento neuropsicomotor da criança.
A equipe realiza reuniões semanais para discussão de
casos atendidos.
O critério de alta será de consenso entre os profissionais,
Atividade individual e grupal realizada por fonoaudiólogo,
pedagogo, psicólogo e terapeuta ocupacional com a
participação dos Agentes Comunitários de Saúde.
A atividade de estimulação visa desenvolver, na criança,
sendo então, a dupla encaminhada para o Ambulatório de
habilidade de atenção, concentração, ritmo e memória,
Alta da UCD. Nos casos em que os objetivos relacionados à
noção espacial e de esquema corporal, além do
evolução da criança não foram atingidos, poderá ser
desenvolvimento motor, da linguagem e social. Os grupos
renovado o contrato com a mãe.
de estimulação auxiliam a recuperação do vínculo M/F ao
instrumentar as mães a ajudarem seus filhos e perceberem
ATUAÇÃO INTERPROFISSIONAL
I - ATENDIMENTO CLÍNICO
Atendimento pediátrico que abrange:
Anamnese e exame físico, orientação rigorosa das mães
o potencial que eles podem desenvolver.
V - OFICINAS DE ARTE, SUCATA E MÚSICA
Atividade grupal realizada pelo pedagogo e psicólogo.
O objetivo das atividades propostas é a recuperação do
com relação a hábitos de higiene, análise de resultados de
lúdico, de forma a instrumentar as mães na estimulação de
exames laboratoriais inespecíficos para doenças de base,
seus filhos, já que a grande maioria delas apresenta
prescrição dietética e medicamentos, peso e medida
dificuldade em brincar com o filho, cantar e contar histórias
semanal da criança.
para ele. Esta forma de abordagem favorece maior
aproximação entre mãe e filho.
63
As atividades são organizadas da seguinte forma:
✓ Relacionamento com o parceiro
1. Oficinas de arte, “lazer-prazer”: atividade oferecida à
✓ Métodos anticoncepcionais
mãe, na qual ela elege livremente os materiais apresentados:
✓ Doenças Sexualmente Transmissíveis
tinta, lápis colorido, papel, sucata, entre outros. Essa
oficina permite a confecção de enfeites e objetos de
utilidade doméstica. Possibilita o uso da criatividade de
cada participante e o sentimento de prazer.
2. Oficina de músicas infantis: atividade que estimula a
mãe e criança a cantar, acompanhar as músicas com
gestos, contribuindo para noções de tempo e ritmo,
coordenação visomotora, concentração e atenção.
VIII - DISCUSSÃO DE TEMAS DIVERSOS
Atividade semanal realizada por pedagogo e psicólogo,
com participação dos Agentes Comunitários de Saúde.
Constitui-se de discussões sobre assuntos relacionados ao
desenvolvimento infantil.
Os temas desenvolvidos são de acordo com o interesse do
grupo. Geralmente abrangem:
VI - GRUPO DE MASSAGEM
Atividade grupal realizada por pedagogo, psicólogo
e terapeuta ocupacional.
O objetivo principal deste grupo é estimular a mãe a
✓ Relacionamento familiar (papel dos pais, atitudes, etc)
✓ Educação de filhos
✓ Desenvolvimento da criança (normal e patológico)
tocar seu bebê, já que o toque na criança pequena é tão
✓ Relação M/F (afeto, negligência, privação, etc).
importante para seu desenvolvimento global. A mãe
✓ Transtornos alimentares (inapetência).
também experimenta o toque para que possa sentir o
prazer proporcionado por ele, e assim repetir a
experiência com o filho. O toque é feito principalmente
na área do rosto, pescoço, ombro e braços, com base na
técnica Shantala.
IX - EDUCAÇÃO EM NUTRIÇÃO
Educação em Nutrição é outra atividade da UCD.
É realizada para obter mudança de comportamento tanto
da criança como da mãe.
VII - SEXUALIDADE
Intervenção que favorece reflexões e discussões sobre
1. ANAMNESE ALIMENTAR
A orientação nutricional de cada criança depende da causa
a sexualidade em seu sentido mais amplo, biológico,
básica e das condições físicas de cada criança. Para conhecê-
cultural (crenças, preconceitos), psicológico
las, é feita anamnese alimentar, com informações sobre
(desenvolvimento da sexualidade, necessidade de amor e
aleitamento materno, época e alimentação de desmame e
bem-estar pessoal) e das relações (desejo, satisfação,
alimentação atual em casa. Estas informações são obtidas em
amor, perda, intimidade, solidão, cuidados, auto-estima,
conversas informais durante a manipulação de alimentos, na
rejeição, toques, felicidade, entre outros).
hora do almoço da criança ou em conversas mais reservadas
Este tipo de abordagem junto a esta população decorre
da constatação de que, em sua maioria, apresenta
desconhecimento e conflitos nessa área, refletindo em sua
auto-estima e habilidade para garantir o sexo seguro,
prazeroso e planejado.
Os grupos de mães se reúnem semanalmente com o
psicólogo e/ou assistente social para discutir os seguintes
temas:
✓ Conceito de sexualidade
✓ Aparelho reprodutor
✓ Desenvolvimento da sexualidade / zonas erógenas /
identidade e papel sexual
dependendo de cada situação. As informações mais
fidedignas são aquelas obtidas em conversas informais.
2. ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL
A falta de alimento materno nos primeiros meses de vida
ou do seu prolongamento para idades superiores a 9 ou 10
meses, quando a criança começa utilizar o bico do peito da
mãe como chupeta e não aceita mais refeição salgada, pode
ser uma das causas da desnutrição energético-protéica nas
crianças inscritas na UCD.
A correção dos erros alimentares, a manipulação dos
alimentos, a higienização das mamadeiras, o preparo correto
das fórmulas lácteas, a substituição dos alimentos, a
importância de se manter intervalos entre as refeições,
64
a maneira de administrar a refeição à criança, a higiene do
quanto à seleção, higiene, aproveitamento e preparo dos
ambiente e dos utensílios são ações e atividades
alimentos. Elas também são orientadas sobre a melhor
desenvolvidas pelo Nutricionista, Estagiários de Nutrição e
combinação de alimentos, para obtenção de maior
Agentes Comunitários de Saúde junto com as mães. Outra
aproveitamento dos nutrientes a menor custo.
atividade é a experiência com receitas práticas e baratas, que
podem ser feitas nas casas das crianças.
Um dos problemas que as mães têm mais dificuldade de
entender e praticar é que se a criança já é desnutrida, ela
não deve substituir o almoço e o jantar por leite ou por
3. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
qualquer outro alimento que a criança goste, como bolachas
e salgadinhos. Na UCD, orientamos que se a criança não
Criança
Avaliações nutricionais antropométricas da criança são
quiser comer comida, ela não deve receber outro alimento.
A mãe é orientada no sentido de saber que seu filho não vai
realizadas na entrada e semanalmente para se conhecer a
morrer de fome, poderá perder algumas gramas, mas logo
evolução da criança na UCD. Com dados de peso e altura, as
perceberá que não tem outra saída a não ser comer, pois
relações de peso e estatura para idade e peso para a estatura
“não adianta chorar”. Em dois ou três dias, a criança começa
são calculadas.
a comer bem, tanto na UCD como em casa e inicia seu
Mãe
A avaliação nutricional antropométrica das mães é feita na
entrada e na alta da criança. Para tanto, utiliza-se o índice de
massa corporal (IMC).
ganho de peso, o que entusiasma a mãe. Movimenta-se
mais, consumindo mais energia e, conseqüentemente,
alimentando-se melhor.
Em casos excepcionais, a Cozinha de Aprimoramento
atende crianças com sonda, para fazer a transição da sonda
para alimentação oral. É um trabalho lento, cuidadoso e que
4. TRABALHOS EM GRUPO
a mãe deve ser incentivada nesse processo, pois tem muito
Os temas que se mostrarem mais evidentes e
receio da criança não estar recebendo quantidades
problemáticos serão discutidos em grupo.
Outros assuntos tais como aleitamento materno, sua
suficientes de nutrientes e permanece na sonda que, em
geral, fornece menos energia do que a alimentação via oral.
importância, período, orientações para desmame, grupos de
alimentos, higiene e preparo dos alimentos, higiene de
X - ATENDIMENTO PSIQUIÁTRICO
mamadeiras, higiene do ambiente, higiene pessoal na
cozinha, entre outros, sempre serão discutidos em grupo.
A evolução ponderal das crianças é outro assunto que as
mães têm muito interesse e também é sempre lembrado e
de agrado geral.
O atendimento psiquiátrico abrange:
Avaliação e acompanhamento psiquiátrico das mães.
Objetivo: identificar quadros psiquiátricos que possam
estar interferindo com o vínculo mãe/fIlho e repercutindo
no quadro nutricional. Avaliar a prevalência de depressão
5. COZINHA DE APRIMORAMENTO
A cozinha da UCD é o local onde mães, nutricionistas,
estagiárias de Nutrição e agentes comunitários de saúde
colocam seus dotes culinários em prática. A partir do
momento em que teve início estas trocas, a cozinha é
materna, usando instrumentos padronizados: “Beck
depression” e “State trait anxiety Inventory”.
Psicoterapia breve (individual) - Com tempo e objetivos
delimitados. Está indicada nos casos em que se observa
comprometimento da relação mãe/filho.
chamada de Cozinha de Aprimoramento, na qual cada mãe
Psicoterapia em grupo - Atividade grupal com mães e
aprende pequenos “macetes” para melhorar seu preparo de
equipe interprofissional. Tem como objetivos: possibilitar as
alimentos. Há trocas de receitas e de informações entre mães
mães à “subjetivação” das suas questões relacionadas aos
e equipe. Na cozinha são colocados em prática alguns temas
significados da doença e suas repercussões na família.
discutidos em trabalhos de grupo.
O grupo possibilita que os profissionais possam observar
Na cozinha, as mães preparam as refeições das crianças:
café da manhã, almoço e lanche da tarde.
os resultados das suas intervenções a partir da ‘escuta’ das
‘falas’ das mães, permitindo assim reflexões e retificações
do tratamento proposto.
Na manipulação dos alimentos, as mães são orientadas
65
XII - ASSISTÊNCIA SOCIAL
XI - VISITA DOMICILIAR
Atividades desenvolvidas por Agentes Comunitários de
Saúde e outros membros da equipe.
A visita domiciliar é um dos pontos importantes das
atividades desenvolvidas na UCD. Conhecendo a realidade
da família e das condições de moradia da criança, incluindo
A atividade desenvolvida pela Assistente Social abrange:
✓ Entrevistas sociais
✓ Avaliação de mães da enfermaria com características
para UCD
saneamento básico, é possível fazer um trabalho mais
✓ Verificação da situação legal da criança (documentação)
objetivo e concreto, do que pensando apenas nas condições
✓ Convocação dos pacientes faltosos
da UCD. É possível adaptar as informações para a realidade
da criança.
✓ Visitas domiciliares
✓ Fornecimento de auxílio transporte
✓ Orientações diversas
A INTERVENÇÃO DA EQUIPE
INTERPROFISSIONAL, COM A INCLUSÃO
DA MÃE NO TRATAMENTO, PERMITE:
1. QUE A MÃE SE SINTA CAPAZ DE ESTIMULAR SEU
FILHO. ISTO É DE GRANDE VALIA, JÁ QUE AO ENTRAR
NO PROGRAMA A SUA VISÃO É DE QUE O FILHO É
INCAPAZ.
2. QUE A MÃE PERCEBA AS MUDANÇAS NÍTIDAS
QUE SE OPERAM NO BEBÊ E DESCUBRA SUAS
POTENCIALIDADES, CONTRIBUINDO PARA O SEU
DESENVOLVIMENTO.
3. À MEDIDA QUE ESTE PROCESSO OCORRE,
PROVOCA AUMENTO DA AUTO-ESTIMA MATERNA,
PROPICIANDO O DESENVOLVIMENTO DA SINTONIA
QUE O BEBÊ PRECISA PARA SE DESENVOLVER.
66
Intervenção Nutricional no Recém-Nascido
de Baixo Peso em Unidade Básica de Saúde
Relatora: Helenice de Fátima Muniz
Participação especial: Geisa Baptista Barros e Maria da Penha de Mattos Nascimento
INTRODUÇÃO
O propósito deste artigo é auxiliar o pediatra geral que
atende nas unidades básicas de saúde (UBS), na condução do
recém nascido de baixo peso (RNBP). A grande maioria
tem favorecido o uso inadequado de alimentos,
contribuindo para a alta prevalência de desnutrição,
anemia ferropriva e hipovitaminoses.
Para trabalhar com esse grupo é necessário
dessas crianças quando deixa a maternidade é atendida nos
estabelecer alguns critérios para classificá-los. A
postos de saúde de sua comunidade sem que uma atenção
classificação dos recém-nascidos pode ser baseada na
especial seja dada a esta população em um programa
idade gestacional (maturidade), e/ou pelo peso de
especifico às suas necessidades. Essas crianças fazem parte de
nascimento (crescimento intra uterino), e pelo peso de
um grupo de risco, merecendo abordagem médica
nascimento em relação à idade gestacional.
diferenciada, pois com grande freqüência irão apresentar os
1. Classificação pela idade gestacional
agravos nutricionais e maior possibilidades de
morbimortalidade.
É importante esclarecer que as orientações disponíveis
neste artigo são simples e objetivas, comprometidas com
as possibilidades de trabalho e intervenção do pediatra
geral nos postos de saúde do nosso país.
A mobilização e a participação de toda a equipe de
saúde disponível na unidade de saúde é de vital
importância na atenção a este paciente, para que haja
maior motivação e aderência da mãe ao programa em
atenção à criança de baixo peso.
a) Pré Termo: menos de 37 semanas.
b) Termo: entre 37 e 41 6/7 semanas.
c ) Pós Termo: 42 semanas ou mais.
2. Classificação pelo peso de nascimento(embora não
universalmente aceita, é habitualmente utilizada)
a) Peso inadequado ao nascer:
a 1 : Muito baixo peso: peso menor ou igual a 1500 g.
a 2 : Baixo peso ao nascer: menos de 2500g.
a 3 : Peso insuficiente ao nascer: 2500 g a 2999 g.
b) Peso adequado ao nascer: 3000 g a 3999 g.
c) Macrossomia: 4000 g ou mais.
O primeiro ano de vida é a fase caracterizada por maior
3. Classificação do peso de nascimento em relação à idade
velocidade de crescimento, sendo o período mais vulnerável
gestacional ( Curva de crescimento intra-uterino de acordo
aos agravos nutricionais. Uma criança saudável, nascida de
com Bahaglia & Lubchenco)
peso adequado, dobra o seu peso de nascimento nos seis
primeiros meses de vida e, com um ano, seu peso é três
vezes maior que o peso de nascimento. A cabeça do bebê
também cresce rapidamente, especialmente no primeiro ano
de vida, atingindo 2/3 do seu crescimento total. Quarenta
porcento das calorias fornecidas normalmente à criança no
primeiro ano de vida são destinadas ao crescimento. Os
a) Pequeno para a idade gestacional (PIG): abaixo
do percentil 10.
b) Adequado para a idade gestacional (AIG): entre o
percentil 10 e 90.
c) Grande para a idade gestacional (GIG): acima do
percentil 90.
O recém-nascido de baixo peso (RNBP) é uma
recém-nascidos de baixo peso, comparados com os recém-
categoria heterogênea, constituída de bebês pré-
nascidos de peso adequado, representam o grupo de maior
termo ou pequeno para idade gestacional ou ambas
risco, mais susceptíveis a esses agravos, pois já nascem em
as condições e sua saúde está diretamente relacionada
deficiência nutricional. Eles terão que recuperar o seu peso
à idade gestacional e ao retardo de crescimento
e manter uma velocidade de crescimento adequada para
sofrido no ambiente intra uterino. Eles podem ser
alcançar o seu canal de crescimento compatível com seu
subdivididos em:
potencial genético. Para suprir esta demanda é preciso
haver uma oferta adequada de calorias, proteínas,
vitaminas, sais minerais e oligoelementos.
A falta de normatização para a nutrição desse grupo
em atendimentos nas unidades básicas de saúde (UBS)
a) pré termo, mas com peso apropriado para a
idade gestacional (Prematuro AIG)
b) prematuros, mas com peso pequeno para a idade
gestacional (Prematuro PIG)
c) a termo, mas com peso pequeno para a idade
gestacional (Termo PIG)
67
Portanto, entende-se por recém-nascido de baixo peso
de saúde. Como sugestão, este grupo pode ser formado
qualquer criança com peso de nascimento inferior à 2500g,
antes do início da consulta e poderá ser coordenado por
independente da idade gestacional, podendo ser ele um
qualquer membro da equipe de saúde motivado e
recém nascido prematuro ou um recém-nascido de termo
capacitado para a função (médico, enfermeiro, assistente
com retardo de crescimento intra uterino (RCIU).
social, nutricionista, dentista, agente de saúde).
Os recém-nascidos de muito baixo peso normalmente
não são atendidos nas UBS. Eles ficam no berçário ou no
alojamento conjunto e são acompanhados pela equipe
de profissionais especializada, até que tenham condições de
saúde e peso suficientes para serem acompanhados nas UBS.
4. Oferta nutricional
Apesar de no berçário os RNBP necessitarem de
quantidades maiores de calorias, no acompanhamento
ambulatorial do RNBP sadio as necessidades são menores e
variam de 80 kcal/Kg/dia. De uma maneira prática, com
Proposta de um programa em atenção ao RNBP na UBS
1. Visita domiciliar
Esta estratégia de atenção ao RNBP implica no
atendimento domiciliar do recém-nascido na primeira
semana após a alta hospitalar. Para serem concretizadas, os
postos de saúde devem trabalhar, sempre que possível, com
visitadores domiciliares, entre eles, agentes comunitários de
saúde capacitados para a ação. Esses trabalhadores de saúde
podem manter-se informados sobre os recém-nascidos
pertencentes à região, visitando-os para as orientações
iniciais e fazendo o agendamento da primeira consulta1 com
a equipe de saúde do posto local.
2. Sugestão de agendamento das consultas
O atendimento aos RNBP, realizados por meio de
consultas médicas, pode ser feito de acordo com os critérios
a seguir:
• Consulta inicial: na primeira semana após
a alta hospitalar.
• Consulta semanal: até atingir o peso de 2500 g.
dieta livre e apropriada, esses bebês devem ter um ganho
satisfatório de peso em torno de 25 a 30 gramas por dia.
4.1 Aleitamento materno
A literatura já nos traz inúmeras vantagens do aleitamento
materno tanto para o bebê quanto para a mãe. Ele é o
alimento mais apropriado para os RNBP. Sua composição é
única, contendo nutrientes altamente biodisponíveis, com
propriedades imunológicas e conta com a presença de
enzimas e fatores de crescimento. Os trabalhos sobre
aleitamento materno mostram que os bebês humanos
possuem adaptações fisiológicas bastante sensíveis ao
conteúdo do leite da mesma espécie e que a composição do
leite de mães de bebês prematuros humanos diferem do
leite de mães de bebês a termo, composição esta, adaptada
às necessidades desse bebê.
O leite de mães de bebês prematuros e PIG nas primeiras
semanas pós parto contém maior concentração de calorias,
gorduras, proteínas, sódio, cloretos e IgA secretória. Suas
propriedades antiinfecciosas são expressivas, além de baixa
concentração de lactose, quando comparado ao leite
• Consulta quinzenal: até atingir o peso de 3000 g.
produzido por mães de recém-nascidos de termo. Tudo isso
• Consulta mensal: peso a partir de 3000 g.
vem favorecer melhor crescimento e desenvolvimento para
este bebê.
3. Educação para a saúde junto às mães
Trata-se de uma proposta que prevê a formação de grupo
de apoio para troca de experiências entre as mães e a
recomendação para todos os recém-nascidos, e neste grupo
equipe de saúde, promovendo a discussão de assuntos
de RNBP esta recomendação é primordial. A utilização do
relacionados ao incentivo ao aleitamento materno,
leite materno exclusivo destina-se àquelas crianças cujo
relactação quando possível, orientação sobre o cartão
processo de crescimento e desenvolvimento vem evoluindo
da criança, crescimento/ desenvolvimento, alimentação
normalmente até o sexto mês de vida. A desaceleração na
complementar, dentre outros assuntos. Tal prática
velocidade do ganho de peso deve ser criteriosamente
proporcionaria maior vínculo mãe-filho e mãe-equipe
investigada antes de introduzir alimentos complementares.
1
68
Dar prioridade ao aleitamento materno exclusivo até o
sexto mês, e mantê-lo por maior tempo possível, é uma
O município de Vitória encontra-se hoje dividido em sete regiões de Vigilância em Saúde, implantadas a partir da necessidade de descentralização dos serviços de
vigilância epidemiológica e sanitária, adequando estes serviços à realidade de cada região. Uma ação importante depois dessa medida foi informar aos postos de saúde
o endereço e o número de recém-nascidos pertencentes a cada região que receberam alta dos hospitais da rede pública do município. A partir destes dados, o Programa
da Saúde da Família (médicos, enfermeiros e os agentes comunitários de saúde) visitam essas crianças no domicilio, fazem as primeiras orientações e agendam a consulta.
O agente faz visitas semanais até a criança atingir mais de 3000g. Esses agentes também fazem a captação dos bebês que nasceram no domicílio.
Várias evidências apontam que o bebê humano está
(qualquer tipo disponível, inclusive peixes e vísceras), sem
adaptado a um esquema de amamentação contínua e,
retirar as fibras, com óleo e temperos usuais, evitando
assim, a mãe deve oferecer o peito em regime de livre
corantes. Acrescentar à papa uma colher de chá de óleo. Os
demanda. Esta freqüência de amamentação implica que a
óleos e gorduras vegetais têm alta densidade energética e,
mãe não pode abandonar o bebê por muito tempo. Essa
portanto, em pequena quantidade aumenta bastante o valor
norma é para todo recém-nascido, especialmente para o de
energético da dieta sem aumentar o seu volume, além de
baixo peso. Ele merece atenção freqüente e cuidadosa. Ele
melhorar a viscosidade da dieta, tornando-a mais macia, e
tem uma capacidade gástrica menor e sucção pouco vigorosa
melhora o sabor dos alimentos (AIDIPI, 1999). Dar
para esvaziar a mama nos primeiros dias de vida. A equipe
preferência à papa de fruta que aos sucos, oferecendo-a em
de saúde deve verificar se a criança tem condições de sugar
colheradas, no horário do lanche. Oferecer o seio materno
com vigor suficiente para esvaziar a mama. Essas crianças
após cada refeição.
cansam-se facilmente durante a mamada, o que propicia
mamadas mais curtas e a necessidade de oferecer o peito em
intervalos menores. Com o decorrer dos dias, a criança tornase mais forte e suga com mais vigor, aumentando o tempo e
intervalo das mamadas.
A introdução da segunda refeição de sal deve ser no 7º
mês, ou seja, entrando no 7º mês a criança já deve estar
recebendo 3 refeições ao dia, além do leite materno.
Caso a criança não esteja sendo amamentada, deverá ser
alimentada pelo menos cinco vezes ao dia com alimentos
A alternância das mamas na mesma mamada deve ser
complementares adequados. Utilizar alimentos regionais, de
desaconselhada pois não possibilita que a criança receba o
mais baixo custo e de fácil obtenção. Lembrar que o hábito
leite posterior, ou seja, o que contém maior teor de gordura.
de ingestão moderada do sal será benéfico a longo prazo.
A outra mama deverá ser esvaziada por expressão manual,
As crianças devem comer uma mistura balanceada dos
sendo a primeira a ser oferecida na mamada seguinte, e
diversos grupos de alimentos do quadro 1. Os cereais e
assim, possibilitando ao bebê mamar o leite posterior.
tubérculos são também classificados como alimento básico
O suporte da equipe de saúde, o atendimento precoce, as
ou principal de uma refeição. Para o preparo dessa mistura
trocas de experiências com outras mães nos grupos de apoio,
combina-se: um alimento básico com pelo menos um
as orientações quanto às técnicas corretas de amamentação e
alimento do grupo de leguminosas e/ou proteína animal.
cuidados infantis são fundamentais para o êxito da
Quanto maior o número de alimentos dos diferentes grupos,
amamentação e o crescimento e desenvolvimento adequado
mais balanceada será a dieta (AIDIPI, 1999).
dessas crianças.
Deve-se ressaltar, ainda, a importância da amamentação
A preparação dos alimentos na mistura deve ser de
4: 1: 1, ou seja, para cada 4 partes do alimento de base,
natural no desenvolvimento orofacial desses bebês. Assim
colocar 1 parte de um alimento protéico (origem animal e/
haverá desenvolvimento correto da articulação têmporo-
ou uma leguminosa) e 1 parte dos outros alimentos
mandibular, posicionamento adequado da língua,
(legumes e verduras).
ocasionando um espaço aéreo-faríngeo que permite a
respiração nasal. Todo este conjunto resultará em um
desenvolvimento dentário adequado.
Quadro 1. Exemplo de misturas balanceadas
4.2 Alimentos complementares
Alimento de base
Fonte protéica
Outros alimentos
(legumes e verduras)
crianças nascidas de peso adequado. Iniciar após o sexto mês
Arroz
Feijão
Abóbora
de vida os alimentos complementares iniciando com a
Fubá
Frango
Taioba
refeição de sal e com as frutas.
Farinha de mandioca
Peixe
Couve
Seguem as mesmas orientações para alimentação de
Macarrão
Ovo
Cenoura
de sal servida à família, ou seja, fazer uma papa macia de
Arroz
Miúdos
Espinafre
arroz com feijão e a mistura do dia (carne, peixe, ovos,
Batata
Lentilha
Coentro
legumes, verduras). A papa deve ser bem amassada ou
Mandioca
Carne moída
Salsa
Iniciar com uma papa macia preparada a partir da refeição
peneirada (não liqüefazer), sem a retirada da carne
Fonte: AIDIPI, 1999
69
4.3 Aleitamento artificial
A literatura sugere que a alimentação de bebês com leite
recomendações do CODEX Alimentarius da FAO/OMS. Sua
de vaca tem alguns efeitos físicos negativos. As razões são
utilização justifica-se quando não se torna mais oneroso
nutricionais, devido ao maior teor de proteína, sódio e
para a família, com a vantagem de conter todos os
gorduras saturadas do leite de vaca. Além disso, a presença
nutrientes considerados indispensáveis. Existem algumas
de proteínas estranhas pode ocasionar alergia alimentar, bem
fórmulas infantis específicas para prematuros e RNBP
como predispor a pequenas hemorragias intestinais,
disponíveis no mercado. Elas têm em comum um conteúdo
contribuindo para a anemia ferropriva. Outro inconveniente é a
maior de proteínas (inclusive com adição de taurina),
contaminação do leite no preparo, especialmente em
hidratos de carbono com mistura de lactose (40 a 50%),
mamadeiras, devido à má higienização, podendo provocar
polímeros de glicose (50%), gorduras contendo uma
diarréias na criança. Por todos esses fatores, o leite de vaca não
mistura de triglicérides de cadeia média (40 a 50% de
deveria ser utilizado em crianças menores de 24 meses.
TCM), e triglicerídeos de cadeia longa insaturada. Essas
Os bebês de baixo peso são mais predispostos aos riscos do
uso de leite de vaca, e sempre que possível devem receber
aleitamento materno. Entretanto, alguns deles já saem do
berçário em aleitamento misto, ou totalmente desmamados.
Tentar a relactação é uma medida importante. Outra
fórmulas diferem no conteúdo de sódio, cálcio, fósforo,
minerais e vitaminas. As fórmulas infantis têm vantagens
sobre o leite de vaca não modificado pois possibilitam
melhor ganho ponderal e menores distúrbios nutricionais.
O leite de vaca fluido ou em pó não modificado, contém
possibilidade é o uso de leite humano pasteurizado de banco
alto teor de proteínas e sais minerais e inadequado
de leite nos locais que dispõem de banco de leite. Na
fornecimento de alguns nutrientes, como por exemplo, o
necessidade de complementação do aleitamento materno,
ferro e a vitamina C. Os RNBP atendidos nas UBS do nosso
tanto o leite humano de banco de leite como outro leite
país, em sua grande maioria, não têm acesso às fórmulas
substituto, devem ser oferecidos em copinho. As mamadeiras não
infantis. O leite de vaca não modificado fluido ou em pó, é
devem ser usadas, para evitar que a criança abandone o
o leite disponível. Porém, todo esforço da equipe de saúde
peito, assim como a contaminação dos alimentos.
deverá ser feito para tentar conseguir a fórmula infantil
O leite de vaca sem modificação é o alimento mais
específica, pelo menos nos três primeiros meses de vida
freqüentemente utilizado pelas mães em substituição ou
(fase de crescimento acelerado) para favorecer melhor
complementação do leite materno. Devido a todos os efeitos
crescimento e desenvolvimento desse bebê.
negativos do uso do leite de vaca para a saúde do bebê, a
No intuito de reduzir, ainda mais, os problemas do uso
criança não deveria passar pelo aleitamento artificial e manter-
inadequado desses leites como diluições excessivas, uso
se em aleitamento materno nos dois primeiros anos de vida.
inadequado de farinhas e açúcar, assim como adição de sal
A utilização indiscriminada do leite de vaca não é inócua
de cozinha, algumas recomendações se fazem necessárias:
para as crianças e na atual situação de alimentação e nutrição
– Para crianças menores de quatro meses: diluir a 2/3 para
das crianças brasileiras que se encontram desmamadas e em
reduzir o alto teor de proteínas e sais minerais, que
uso de aleitamento artificial, os trabalhadores de saúde devem
ultrapassa a capacidade digestiva e renal ainda imatura
saber como orientar as mães. Pior que o aleitamento artificial,
da criança pequena. Com a diluição, a densidade calórica
é dar leite artificial preparado erroneamente, extremamente
cai abaixo do mínimo recomendado (70kcal/100ml) e por
diluído, com excesso de farinhas espessantes e má técnica de
esse motivo se adiciona 5% de açúcar e 1% de óleo de soja
higiene no preparo e na administração. Isto leva a criança à
para manter o aporte calórico adequado e ofertar ácidos
desnutrição.
graxos essenciais. Após o quarto mês o leite já pode ser
Na impossibilidade do aleitamento materno, as fórmulas
70
composição nutricional estão de acordo com as
oferecido sem diluição, na sua forma integral. Por ter baixa
infantis são as mais adequadas para o crescimento e
densidade calórica se acrescenta 8% de carboidrato (5% de
desenvolvimento de crianças pequenas pois sua qualidade e
açúcar e 3% de farinha) e 3% de óleo vegetal.
PREPARO A PARTIR DO LEITE DE VACA
Criança até quatro meses
Criança acima de quatro meses
• Leite de vaca fluido diluído a 2/3:
• Leite de vaca fluido sem diluição.
exclusivo, receba uma dose de 2mg
➔ 2 partes de leite /1 parte de água.
• Leite de vaca integral em pó a 15%
de elemento ferro/kg/dia, durante 2
• Leite de vaca em pó integral a 10%
➔3 colheres rasas das de sopa/ 100ml.
➔ 2 colheres rasas de sopa/ 100 ml água.
• Pode acrescentar 8g% de Hidrato de
• Acrescentar até 5% de sacarose e 1%
de óleo de soja.
➔ 1 colher rasa de sopa de açúcar/100 ml
➔ 1 ml de óleo/100 ml de leite
carbono (5% de sacarose, 3% amido) e 3%
de óleo de soja.
➔1 colher rasa de sopa de açúcar/100 ml
➔1 colher rasa de sopa de farinha/100 ml
➔3 ml de óleo/ 100 ml de leite.
meses, a partir dos 30 dias de vida.
A seguir, o mesmo esquema proposto
para criança de termo deve ser
mantido, ou seja, a partir da introdução
dos alimentos complementares (4 ou
6 mês), administrar 1mg/kg/dia de ferro
elementar até os 24 meses.
O bebê que recebe fórmula infantil
• É obrigatória a suplementação de ferro e vitamina C.
• O leite em pó não deve ser fervido.
(já enriquecida com ferro) não tem necessidade de
• Medida utilizada para medir o leite, açúcar e a farinha é
suplementação após o terceiro mês de vida.
a colher de sopa rasa.
• Medida utilizada para medir o óleo é a colher de chá
(63 ml) ou a colher de café (61 ml).
• Para preparar mingau acrescentar 50 ml de água para
a fervura.
• Depois de pronto acrescentar o óleo ao leite ou ao
mingau preparado.
• Incentivar o uso de copo ou prato para administrar o
mingau ao invés de mamadeiras.
• Evitar estocagem de mingau já preparado pois favorece
contaminação e diarréia.
• Ferver a água para preparar o leite
5.2 - Vitaminas
A partir da terceira semana de vida para os recém nascidos
a termo ou da primeira semana no caso dos recém-nascidos
prematuros até o final do primeiro ano de vida,
principalmente nas áreas onde há dificuldade de exposição
satisfatória ao sol, a criança deve receber vitamina D, 400 a
800 unidades por dia, e vitamina A, 1500 a 2000 unidades
por dia (Palma, D.; Nóbrega, F. 1998).
Até atingir o peso de 2500g, a criança deve receber uma
suplementação multivitamínica que forneça as necessidades
diárias recomendadas. Após atingir os 2500g deve suspender
a suplementação multivitaminica. Lembrar que as crianças
5. Suplementação de ferro, vitaminas e flúor
5.1 - Ferro
que recebem leite de vaca não modificado é recomendável
manter o uso da Vitamina C até a introdução dos alimentos
complementares.
As reservas de ferro no recém-nascido são proporcionais ao
seu peso de nascimento. Os bebês a termo têm reservas para
os primeiros 4 a 6 meses de vida. Os prematuros e de baixo
peso ao nascer, além de terem menor peso corporal,
apresentam velocidade de crescimento pós-natal maior e
sempre desenvolvem deficiência de ferro com 3 meses de vida
ou menos, se sua dieta não for suplementada. É bom lembrar
que muitos desses bebês apresentam patologias no período
neonatal, podendo apresentar perda sangüínea adicional para
exames laboratoriais repetidos, trauma, cirurgia ou anomalias
anatômicas, levando o bebê a necessitar de suplementação
precocemente (Luthman, L. et al).
Portanto, o Departamento de Nutrição da Sociedade
Brasileira de Pediatria preconiza que todo prematuro e recémnascido de baixo peso, mesmo em aleitamento materno
5.3 - Flúor
É necessário certificar-se, junto à prefeitura local, sobre a
disponibilidade de água fluoretada. Em locais que não
dispõem desta, deve-se administrar o flúor a partir de 15 dias
de vida até os 15 anos de idade, na proporção de 0,25 mg de
flúor elementar até 1 ano, 0,50 mg de 1 a 3 anos e 1,0 mg
após os 3 primeiros anos (dose diária).
A solução de fluoreto de sódio de 221mg em 20 ml de
água destilada fornece esta dose, se usada uma gota/dia no
primeiro ano de vida, duas gotas de 1 a 3 anos de vida e 4
gotas a partir dos 3 anos. O flúor não deve ser administrado
com o leite ou outros alimentos.
A administração de dose excessiva de flúor pode levar ao
desenvolvimento da fluorose dentária, que acarreta sérios
prejuízos futuros na formação do esmalte na dentição
permanente.
71
6. Avaliação do Crescimento do RNPT e do RNBP
A avaliação do crescimento das crianças de risco por meio
caracterizada por um aumento importante do perímetro
cefálico, seguida de crescimento em estatura e peso. A fase de
das medidas de peso, comprimento e perímetro cefálico
crescimento acelerado (catch-up) tem sido bastante evidente
constituem, para o pediatra geral, um dos mais simples
durante os primeiros 3 meses após o nascimento em
indicadores de bem-estar clínico, geralmente associado a um
diferentes trabalhos da literatura. Esta fase é um dos
bom desenvolvimento global
principais elementos que determina o canal de crescimento a
Tendo em mente a necessidade de se avaliar o ganho de peso
ser seguido, bem como da estatura final que será atingida.
na fase inicial, quando as consultas são realizadas em intervalos
Esse potencial de crescimento irá depender, além da carga
semanais, podemos utilizar o recurso do ganho de peso diário.
genética, das causas que levaram o bebê ao RCIU, da ação
Com dieta livre e apropriada esses bebês devem ter um ganho
dos fatores socioeconômicos e ambientais, em especial da
satisfatório de peso diário conforme esquema ao lado:
nutrição. Se o RN com RCIU não tiver alcançado o canal de
• Primeiro trimestre: 25 a 30 g/dia ou média de 700 g/mês.
• Segundo trimestre: 20 g/dia ou média de 600 g/mês.
• Terceiro trimestre: 15g/dia ou média de 500 g/mês.
• Quarto trimestre: 10g/dia ou média de 400g/mês
Os RNBP tem fases de crescimento distintas conforme
descrevemos:
6.1 Fases de crescimento pós natal de RN prematuro
Fase 1- Retardo do crescimento ou perda fisiológica de
crescimento considerado normal para aquela população até
os 2 anos de idade, é muito pouco provável que o faça
posteriormente.
As curvas de referência Marcondes e NCHS para o
crescimento são construídas a partir de dados evolutivos de
recém-nascido a termo. Para avaliação do recém-nascido
prematuro por essas curvas, a análise só será possível se
utilizarmos de um artifício: correção para a prematuridade, ou
seja, trabalhar com a idade corrigida. Esta consiste em
peso: corresponde à modificação na distribuição de água e
considerar a idade pós termo e não apenas a pós nascimento,
eletrólitos, traduzida clinicamente por perda de peso. Após o
isto é, quando o recém-nascido atingir 40 semanas de idade
nascimento, do 5º ao 10º dia de vida, o bebê perde de 5 a
corrigida (IG ao nascimento + pós natal), deverá ser
10% do seu peso. É inversamente proporcional à idade
relacionado ao ponto da curva correspondente ao nascimento
gestacional, à gravidade da patologia clínica e à restrição
e, a partir daí, de acordo com o tempo decorrido. Desta
nutricional.
maneira, um RN que tenha nascido com 30 semanas de
Fase 2- Fase de transição: a perda de peso cessa e começa
gestação somente poderá ser avaliado por essas curvas a
um lento aumento do perímetro cefálico e comprimento.
partir de 10 semanas de vida pós natal, quando alcançar o
Representa o início de um crescimento lento, conseqüente a
termo. Até atingir a idade de 40 semanas poderão ser
uma maior estabilidade clínica.
utilizadas como referencial as curvas de crescimento intra
Fase 3- Fase de crescimento acelerado (catch-up): essa fase
uterino porém, normalmente, não são disponíveis nos posto
caracteriza-se por um crescimento rápido, cuja velocidade é
de saúde. Utilizando a curva padrão NCHS, o peso deverá ser
maior que a das crianças nascidas a termo e corresponde à
corrigido até 24 meses após o termo, o comprimento até 42
tentativa do RN em alcançar percentis (canais de crescimento)
meses e o perímetro cefálico até os 18 meses. Todo esforço da
mais elevados e próximos do adequado. Ela é melhor
equipe de saúde deve ser feito para que no posto de saúde
observada nos bebês com peso ao nascer menor que 1500g,
estejam disponíveis as curvas de crescimento, pois o cartão da
nos PIG e naqueles com problemas clínicos crônicos. Ocorre no
criança só contempla o peso, e a estatura e o perímetro
primeiro ano de vida, podendo prolongar-se em episódios
cefálico precisam ser monitorados.
esporádicos até os três anos.
Fase 4- Fase de equilíbrio (homeorrexe): é caracterizada por
uma velocidade de crescimento igual ao das crianças nascidas
a termo, normais.
A avaliação nutricional individual de uma criança deve
considerar duas etapas:
• a situação da criança - pelo índice peso/idade - em
comparação aos percentis da curva do NCHS do cartão da
criança adotado pelo Ministério da Saúde;
6.2 Fase de crescimento pós natal de RN PIG
O RN PIG costuma apresentar a fase de retardo de
crescimento muito curta ou inexistente e uma fase de transição
72
• a avaliação do canal de crescimento que corresponde à
tendência desse ganho de peso, ou seja, refere-se ao ganho
de peso com a idade, formado a partir da
marcação de vários pontos (ao menos dois) na curva do
potencial genético e a altura dos pais. A maior
cartão da criança e se considera:
velocidade ocorre no primeiro trimestre com ganho
1. traçado ascendente: satisfatório pois é ganho de peso.
diário de 25 a 30g/dia de peso, a partir daí vai
2. traçado horizontal: situação de alerta, peso estacionário.
diminuindo o ganho diário porém continua acelerado
3. traçado descendente: sinal de perigo, perda de peso. Toda
criança com traçado de crescimento descendente,
independente da classificação em percentil, está em processo
de desnutrição e deve ser criteriosamente investigada e
tratada para que o mais rápido possível volte ao crescimento
ascendente.
O crescimento no primeiro ano deve ser bem
monitorizado, para que se consiga levar esse bebê para
canais de crescimento mais elevados, de acordo com
seu potencial genético. Uma forma bem simples é
em relação aos anos subseqüentes. Logo, não basta a
criança ter uma curva de crescimento ascendente, ela
tem que ter um ganho diário adequado ao seu
crescimento.
Exemplo: Um bebê, que aos 2 meses de idade, pesava 3100 e
com 3 meses está com 3500 gramas. Se colocarmos no gráfico de
crescimento o traçado será ascendente, porém essa criança ganhou
apenas 400 gramas/mês, ou seja 13g/dia, quando deveria ganhar
nessa fase no mínimo 25g/dia. Portanto, ele está com um ganho
de peso insuficiente para entrar no seu canal de crescimento. Esse
observar o ganho de peso diário e o mensal e verificar
bebê tem que ser melhor investigado nos motivos do baixo ganho
se as curvas de crescimento ponderal e estatural estão
de peso diário para prevenir os agravos nutricionais.
ascendentes. Para a avaliação da curva de crescimento
Lembrar que esses bebês levarão um certo tempo para
somático devem ser consideradas a história e a
entrar em seu canal de crescimento, não devendo, portanto,
evolução clínica no período neonatal, as características
serem classificados como risco nutricional ou desnutridos
populacionais, a identificação da fase do crescimento, o
por se encontrarem abaixo do p10 ou p3.
Bibliografia consultada
AIDIPI. Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância. Brasília:
Ministério da Saúde/ OMS/ OPAS, 1999.
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In: NOBREGA, F.J. Distúrbio da nutrição, Rio de Janeiro, p. 129130,1998.
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(Documento também discutido no Departamento de Nutrição da Sociedade de Pediatria de São Paulo, biênio 1997 - 1998)
73
Volume 4 - Ano 2001
temas
Pa
tro
cín
io
de nutrição em pediatria
Publicação elaborada pelo Departamento de
Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria
75
Prevenção na Infância e na Adolescência
das Doenças do Adulto
Relatoras: Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira
e Maria Arlete Meil Schimith Escrivão
INTRODUÇÃO
Cabe ao pediatra a prevenção durante a infância das doenças que poderão ocorrer
na fase adulta, como doenças cardio-vasculares, hipertensão, dislipidemia, diabetes,
osteoporose, obesidade e neoplasias. Desta forma, além da monitorização do
crescimento e desenvolvimento das crianças, deverá, também, orientar os pais
quanto a necessidade de adoção de hábitos alimentares adequados e estilo de vida
saudável para seus filhos. Os fatores genéticos parecem fundamentais na
determinação destas doenças, mas sofrem influências do meio ambiente, o qual,
interferindo, modificaria o fenótipo, estabelecendo as variações fenotípicas. A
alimentação seria um dos diversos fatores do meio ambiente que determinaria a
expressividade de genes numa herança poligênica.
As doenças cardio-vasculares, como o infarto miocárdico e o acidente vascular
cerebral, representam uma das principais causas de morte nos EUA e Europa
Ocidental. A acentuada urbanização ocorrida no nosso país nestas últimas décadas,
concentrando cerca de 70% da população em áreas urbanas, devido a progressiva
expansão da industrialização em detrimento da instalação agrário-fundiária,
acarretou modificação do perfil de mortalidade da população brasileira. Houve
decréscimo dos óbitos provocados por doenças infecciosas e parasitárias e
incremento das doenças crônico-degenerativas. No Brasil, as doenças cardiovasculares ocupam lugar de destaque na morbi-mortalidade.
O primeiro questionamento da aterosclerose, como sendo problema a ser
considerado já na fase pediátrica, foi levantado por Russell Holman, em 1959,
durante o “Nineth International Congress of Pediatrics”; sendo publicado
posteriormente em 1961.
Estudos foram realizados tentando documentar o início e a característica da
ÍNDICE
lesão da parede da árteria na infância, correlacionando com o aparecimento das
doenças cardio-coronarianas nos adultos. Em 1958, Holman, McGill, Strong & Geer
examinando aortas de 526 necrópsias, cuja faixa etária variava entre 1 a 40 anos,
no Laboratório de Medicina Legal de New Orleans, observaram que todos
Prevenção na Infância e na
Adolescência das Doenças do Adulto
pág 76
pacientes acima de 3 anos possuiam algum grau de depósito lipídico na camada
íntima desta árteria. Notaram que a superfície afetada da parede da aorta até o
décimo ano de vida aumentava lentamente, havendo incremento da extensão da
lesão após essa idade, principalmente nos negros. Nos índividuos da raça branca,
os depósitos de gorduras apareciam mais tardiamente, embora com menor
Prevenção na Infância e na
Adolescência das Doenças do Adulto
- Osteoporose e Neoplasias
pág 87
intensidade do que foram evidenciados nos negros. Constataram a presença de
placas fibrosas macroscópicas a partir da segunda década de vida, sendo que estas
apresentavam espessamento considerável após a quarta década de vida.
Strong & McGill, 1962, repetiram o estudo no mesmo local anterior, com 548
autópsias, cuja faixa etária variava entre 1 a 69 anos, afirmando que os depósitos
lipídicos raramente foram encontrados durante a primeira década de vida, e que as
placas fibrosas apareceriam na segunda década de vida, aumentando sua extensão
Uso de Flúor na Infância
e freqüência na terceira e quarta décadas de vida. Autópsias de soldados
pág 93
76
americanos mortos na Coréia e Vietnan demostraram prevalência de lesão
aterosclerótica em aorta e coronária acima de 77% e taxa
de carbono e a nicotina atuam no metabolismo de lípides e
muito menor foi obtida avaliando-se soldados coreanos e
na coagulação, contribuindo para a instalação do processo
vietnamitas na mesma faixa etária.
da aterosclerose. O tabagista quando comparado ao não-
A evolução de uma estria lipídica em placa fibrosa
implica no risco deste indivíduo apresentar doença cardiovascular numa fase mais tardia de sua vida.
Segundo investigações realizadas no Hospital de Basel,
no período de 1960 a 1985, constatou-se a influência de
diversos fatores no aparecimento da aterosclerose, como :
lipídeos plasmáticos, tabagismo e diabetes com
aterosclerose de artérias periféricas; pressão sangüínea
sistólica com aterosclerose de artérias cerebrais; níveis
lipídicos séricos (ß-lipoproteínas e colesterol) com
aterosclerose coronariana. Quando avaliada a dieta como
fator de risco indireto para a aterosclerose, observou-se
que a obesidade aumentaria a pressão sangüínea sistólica
fumante, apresentaria uma tendência a maior nível sérico
da fração LDL e VLDL do colesterol, triglicérides e
reduzidos valores plasmáticos da fração HDL.
Muitos estudos demonstraram correlação positiva entre
o uso de contraceptivos orais e aumento do risco de
morbidade e mortalidade por doença cardiovascular. O uso
de estrógenos orais em fumantes eleva significantemente a
fração HDL do colesterol; enquanto o uso de
progestágenos reduz a fração HDL do colesterol.
A concentração de estrógeno e progesterona dos
contraceptivos orais determina o nível sérico da fração HDL
do colesterol.
O álcool tem uma correlação negativa com a fração
e diastólica, assim como os níveis séricos lipídicos
HDL do colesterol e eleva os triglicérides plasmáticos
(triglicérides, colesterol e fração LDL) e o álcool elevaria o
propiciando o processo de aterosclerose. O tabagismo
nível plasmático de triglicérides.
associado ao álcool aumenta significantemente a chance
Revisando diferentes hábitos alimentares e o risco de
doença cardio-vascular, Burr, em 1992, concluiu que: o
de instalação desta patologia.
Durante a adolescência, o consumo de álcool, fumo e o
consumo de gordura saturada acima de 10% na dieta
uso de contraceptivos orais predispõem, nos indivíduos
parece ser fator majoritário na doença isquêmica cardíaca;
suscetíveis geneticamente, o desenvolvimento de patologias
os vegetarianos possuem menor risco de doença cardio-
cardio-vasculares.
coronariana que os não-vegetarianos; o uso de fibras na
A educação desses adolescentes no intuito de orientar e
dieta para diminuir o risco de doença cardio-vascular não
modificar seus hábitos e estilo de vida é fundamental na
estaria bem definido, pois as fibras consideradas solúveis
prevenção das doenças cardio-vasculares.
(frutas, vegetais) seriam ricas em substâncias anti-oxidantes
e o consumo moderado (300 g por semana) de peixe rico
em ácido graxo omega -3 decresce a mortalidade de
doença cardio-isquêmica.
A ação de substâncias anti-oxidantes como vitaminas A,
E e C para proteção da lesão tecidual provocada por
radicais livres de oxigênio durante o processo de isquemia
tem sido avaliada. No estudo realizado no Hospital de
Basel, observou-se que baixos níveis de vitamina A e
caroteno plasmáticos estavam associados com maior risco
de morte por doença isquêmica cardíaca; sendo que os
baixos índices plasmáticos de Vitamina C e caroteno
estavam correlacionados com maior risco de morte por
doença cerebro-vascular.
A viscosidade sangüínea e plasmática estariam
diretamente relacionadas com os níveis séricos de colesterol
e triglicérides, portanto a hiperviscosidade sangüínea seria
outro importante fator na patogênese da aterosclerose.
O hábito de fumar é um dos principais fatores de risco
da doença vascular coronariana e periférica. O monóxido
77
2. PREVENÇÃO DAS DOENÇAS DO ADULTO
membrana celular e produção de hormônios esteróides,
2.1. Doenças Cardio-vasculares
qualquer modificação na alimentação deve ser feita após o
Considerando que o processo aterosclerótico começa na
infância, parece apropriado iniciar a prevenção e o
Nenhum efeito deletério foi observado em crianças
tratamento o mais rápido possível. Modificações na dieta e
acima de dois anos de idade em países como Itália, Grécia
comportamento da criança só se tornarão viáveis se houver
e Israel, cujo hábito alimentar consiste em baixa oferta
mudanças no hábito alimentar e no estilo de vida de
total de gordura, com grande consumo de gordura
toda família.
poliinsaturada e redução da quantidade de colesterol e sal.
Todas crianças devem praticar atividade física regularmente
As modificações na dieta podem abaixar os níveis de
com exercícios aeróbicos, no mínimo, durante trinta minutos,
colesterol cerca de 10 a 20 %, e pequenas mudanças na
pelo menos quatro vezes por semana.
alimentação infantil são seguras e permitem crescimento e
O nível do exercício deve ser limitado a provocar sudorese
desenvolvimento adequados.
na criança, podendo aumentar progressivamente seu limiar
aeróbico.
As recomentações sugerem uma abordagem dietética
Deve-se educar a população geral, no sentido de alertar
e incentivar a importância de uma alimentação balanceada,
com baixos teores de gordura saturada, colesterol e sódio;
cuidadosa, pois as crianças necessitam de um suporte
com a finalidade de prevenir doenças cardio-vasculares,
energético e nutricional adequado para seu crescimento e
aterosclerose e hipertensão. Outros fatores de risco como o
desenvolvimento. Uma dieta que proporciona 300 mg por
tabagismo, incluindo os lactentes e as crianças como
dia ou 100 mg de colesterol por 1000 Kcal consumidas,
tabagistas passivos, o uso de álcool e contraceptivos orais
30% de gordura dividida em partes iguais de poliinsaturados
podem ser evitados se houver um interesse real em mudar
(gorduras de origem vegetal), monosaturados (óleo de oliva)
o comportamento e estilo de vida da população.
e saturados (gorduras de origem animal), parece ser razoável
No Brasil, devido ao grande desiquilíbrio sócio-
para crianças acima de dois anos de idade. Nenhum tipo de
econômico, a população de baixa renda utiliza maior
restrição é indicada abaixo desta faixa etária. A dieta deve ser
quantidade de alimentos com alta quantidade de gordura
balanceada (15 a 20 % de proteínas, 30% de gorduras e 50
saturada como substituto da proteína animal de alto
a 55% de carboidratos), variada e adequada para o
custo. É freqüente o uso de lingüiça, salsicha, mortadela e
crescimento e desenvolvimento da criança.
ovos como alternativa ao consumo da carne bovina.
Grandes modificações na qualidade da gordura na
O hábito de frituras e a grande quantidade de óleo
alimentação das crianças podem causar danos significativos
utilizada durante o preparo das refeições seriam outros
na composição e função das membranas celulares, podendo
aspectos de uma dieta hiperlipídica. Deve-se adequar as
afetar o desenvolvimento neurológico e da retina; além de
orientações alimentares à realidade da população-alvo e
modificar a resposta inflamatória e imunológica. O colesterol
não adiantaria, por exemplo, substituir salsicha por peito
é importante para a formação das membranas celulares e
de peru sem pele numa população de baixa renda.
hormônios adrenais e sexuais. Uma monitorização rigorosa é
A grande população-alvo destas medidas educacionais
necessária se a criança for submetida a uma dieta com
seriam os adolescentes, que costumam utilizar o fumo e o
restrição lipídica.
álcool para minimizar suas ansiedades e conflitos tão
Os lactentes alimentados com leite materno possuem
concentrações plasmáticas de colesterol mais elevadas que os
lactentes alimentados com fórmulas lácteas, ricas em óleos
vegetais poliinsaturados e baixo colesterol. Esses lactentes tem
melhor capacidade de manipular os níveis séricos de colesterol
78
segundo ano de vida.
freqüentes nesta etapa da vida. A escolha da pílula
anticoncepcional deve ser feita por profissional competente,
adequando a relação estrógeno-progesterona para
diminuir o risco de doenças cardio-vasculares.
Em populações de alto risco para doenças cardio-
do que os que recebem fórmulas lácteas. Não existem
vasculares, aterosclerose e obesidade deve ser preconizada
evidências de que a dieta do lactente tenha influência na
a prevenção das dislipidemias realizando vigilância clínica
concentração plasmática do colesterol na infância tardia, na
do ganho ponderal e “screening” do colesterol plasmático
adolescência e na vida adulta. Sabe-se que as necessidades
dessas crianças com concomitante mudança do hábito
dos lactentes estão aumentadas devido ao crescimento e
alimentar familiar (baixos teores de colesterol e gordura
desenvolvimento. Como o colesterol tem função primordial na
saturada).
2.2 Dislipidemias
Estudos realizados em Beaver County, seguindo uma
população após 16 anos com 295 adultos (média de 28 anos)
que participaram previamente como crianças (11 a 14 anos),
apoiam a idéia do “screening” para a dislipidemia na infância.
O programa de intervenção baseou-se em três regras
fundamentais: não fumar, controle do peso corporal e dieta
adequada.
Na Hungria, dois terços a dois quartos da população adulta
Considera-se como valor de risco para criança e
adolescente o nível sérico de colesterol de 200mg/dl.
A população escolar americana apresenta 3 a 24% das
crianças com nível sérico igual ou maior que este valor
crítico. Em Recife, avaliando-se crianças e adolescentes,
constatou-se níveis séricos de colesterol total acima dos
valores aceitáveis em 6,5% dos estudantes. Estudo
realizado em Campinas (SP) com escolares da 1ª série,
constatou dislipidemia em 13,5% das crianças avaliadas.
Um aumento de 1% no nível plasmático de colesterol
são expostos à doença cardio-vascular. Por esse motivo, um
estaria associado a um incremento de 2 a 3% no risco de
programa de prevenção primária eficiente foi desenvolvido
doença cardio-coronariana.
com uma equipe de nutricionistas. Crianças de 6 a 14 anos
foram examinadas em duas escolas de Budapeste, sendo que
494 foram envolvidas neste programa e outras 182 ficaram
pertencendo ao grupo controle. O objetivo principal deste
estudo era: fornecer conhecimentos aos estudantes a respeito
da dieta e fatores de risco de doenças crônicas; traçar fatores
Para diminuir os níveis de colesterol sangüíneo das crianças
e adolescentes, o “National Cholesterol Education Program
Expert Panel”, em 1991, faz recomendações a respeito das
estratégias a serem utilizadas combinadas ou isoladas na
população geral e individualizadas.
de risco cardio-vasculares; mudar padrões comportamentais
como “stress”, ansiedade; deixar de fumar; abolir dietas com
alto teor lipídico; diminuir o consumo de colesterol; moderar
a utilização do sal; aumentar a ingestão de fibras e
carboidratos complexos; estimular o hábito da caminhada e a
condição física, aumentando a atividade física destas crianças;
2.2.1.”National Cholesterol Education Program Expert Panel“(1991): Abordagem
Populacional
As recomendações nutricionais atingem todas as crianças
diminuir a freqüência cardíaca e a pressão arterial e alterar a
saudáveis acima de dois anos de idade: adequado
composição corporal, diminuindo a proporção de gordura.
balanceamento nutricional deve ser estimulado com
O resultado deste trabalho demonstrou que a alteração na
diversificação da dieta; aporte calórico suficiente para
dieta e mudança no estilo de vida podem diminuir o risco de
garantir crescimento e desenvolvimento normais com peso
doença cardio-vascular. Os autores afirmam que a
corporal compatível com a estatura. A ingestão de lípides
aterosclerose deve ser prevenida na infância.
deve seguir as normas da A.H.A., 30 % do total calórico,
Em um debate realizado por especialistas foram revisadas
as evidências da aterosclerose se iniciar no indivíduo jovem,
concluindo que desde os primeiros anos de vida, a
não ultrapassando 10 % de gorduras saturadas e consumo
de 300 mg por dia de colesterol.
Estas sugestões não se aplicam a crianças menores de
concentração plasmática elevada do colesterol tem papel
dois anos, cujo crescimento acelerado requer uma grande
fundamental no desenvolvimento de doença aterosclerótica
porcentagem de calorias proveniente da gordura.
no adulto. Outros fatores de risco para aterosclerose e
doença cardio-vascular podem ser identificados e corrigidos
como o tabagismo, a hipertensão, a obesidade, o diabetes e
a vida sedentária.
Uma abordagem racional para o “screnning“ de
dislipidemia, como qualquer outra doença, depende
da eficiente identificação do grande risco individual.
Causas secundárias de dislipidemia são corticoterapia,
hipotireoidismo, síndrome nefrótica, anorexia nervosa,
lupus eritematoso sistêmico e doenças hepáticas.
As causas secundárias devem ser afastadas por uma história
2.2.2.”National Cholesterol Education Program Expert Panel “(1991) : Abordagem
Individual
O grupo recomenda “screening” seletivo, em nível de
saúde pública, nas crianças e nos adolescentes com
história familiar de doença cardio-vascular precoce (<55
anos) ou que possuam pais com dislipidemia (colesterol
>240 mg/dl).
A decisão de não fazer “screening” universal, deve-se a: o
completa, exame físico cuidadoso e complementação
“screening” universal pode rotular as pessoas como
laboratorial (análise de urina, testes de função tireoideana
doentes, causando ansiedade para as crianças e suas
e hepática).
famílias; a maioria das crianças, exceto as de alto risco
79
familiar, tem oportunidade de diminuir seu nível lipídico
O aumento da pressão arterial com a idade apenas
com tratamento na fase adulta; não há evidência suficiente
ocorre em populações consumidoras de sal. A ingestão de
que o uso de medicações na infância reduz a morbidade e
sódio está significantemente correlacionada com a pressão
mortalidade da doença cardio-vascular; e ainda o uso do
sangüínea sistólica até a segunda década e com a sistólica
“screening” universal aumentaria a utilização de drogas
e diastólica até 50 anos.
“anti” colesterol na infância e adolescência.
Todos os adultos acima de 20 anos de idade devem ser
Outros trabalhos indicam correlação negativa entre
ingestão de sódio e pressão sangüínea. Estudos realizados
submetidos ao “screening” de colesterol. Ao pediatra
observando o consumo de sódio de crianças e pressão
caberá identificar e pedir “screening” das crianças com
sangüínea apresentaram resultados conflitantes.
maior risco de doença cardio-vascular, independente da
Investigadores avaliando uma população escolar de
história familiar ou dislipidemia dos pais, levando em
Chicago acharam uma associação positiva entre o aumento
conta outros fatores, como: tabagismo, hipertensão,
da pressão sangüínea de 6mmHg para 100 nmol de sódio
sobrepeso ou consumo excessivo de gorduras saturadas e/
ingerido; mas o mesmo grupo de autores trabalhando
ou gorduras totais e/ou colesterol.
nesta população não conseguiram obter esse mesmo
O objetivo primordial da abordagem individual é
detectar e tratar a dislipidemia na criança e no adolescente
que possuem aumento da fração LDL do colesterol.
Se a criança ou o adolescente apresentarem nível sérico
resultado em dois estudos posteriores.
Crianças de famílias hipertensas poderiam ser mais
sensíveis ao consumo de sódio, mas isto não foi
comprovado por estudos realizados. Trabalhos
de colesterol total elevado (>200 mg/dl), deve-se efetuar
experimentais com ratos demonstraram que havia uma
análise das frações das lipoproteínas. Caso o nível sérico de
alteração na habilidade fisiológica de resposta à sobrecarga
colesterol total esteja no limite de tolerância (170 a 199
de sódio nos ratos hipertensos, sendo que a sua prole
mg/dl), uma segunda dosagem deve ser feita, utilizando-se
normotensa apresentava uma excreção mais rápida de
o valor médio das dosagens e mantendo-se na faixa de
sódio e alterações de funções no nível do túbulo proximal
risco ou de tolerância, solicita-se a análise das frações
quando comparado ao grupo controle.
lipoprotéicas.
Havendo antecedentes familiares positivos de doença
O potássio teria um papel protetor à elevação da pressão
sangüínea antagonizando o consumo alto de sódio, os
cardio-vascular e/ou dislipidemia, ou a criança ou
processos industriais de cozimento e refinamento dos alimentos
adolescente forem portadores de doença de base que
retirariam grande parte do potássio destes alimentos.
possa acarretar uma dislipidemia secundária, o pediatra
Estudo clínico em homens normotensos demonstrou
deve solicitar níveis séricos de triglicérides, colesterol total
associação negativa entre nível sérico de calcitriol e pressão
e frações, comparando os valores com a curva de percentis
arterial, revelando influência do metabólito ativo da
da “American Heart Association (1986) ou valores de
vitamina D no nível de pressão arterial.
referência de Kiterowick, 1989.
2.4. Diabetes Mellitus Não Insulino-dependente
2.3.Hipertensão Arterial
Sabe-se que a hipertensão no adulto é um importante
fator de risco para o desenvolvimento do acidente vascular
cerebral. História familiar de hipertensão implica em uma
maior chance da criança apresentar níveis pressóricos
sangüíneos nos percentis mais altos para sua faixa etária.
A hipertensão sintomática ocorrerá em cerca de 0,1% da
população, sendo que a maioria ocorre por causas
secundárias a outras patologias (renal, endócrina ou
cardio-vascular). Segundo Loggie, em 1978, a prevalência
da hipertensão essencial estaria entre 1 a 2%.
80
Na literatura, vários trabalhos relatam a correlação entre
o hiperinsulinismo e o maior risco de desenvolver diabetes
mellitus Não insulino-depedente. O desenvolvimento da
resistência à insulina sofre influência genética e ambiental,
como o hábito alimentar e o estilo de vida. O exercício tem
papel preventivo no desencadeamento do
hiperinsulinismo, enquanto que a obesidade, a hipertensão
arterial, a dieta rica em gordura e carboidratos simples
como sacarose e a frutose propiciam aumento dos níveis
séricos de insulina.
3. Considerações Finais
A prevenção das doenças cardiovasculares deve ser
que estas restrições não interfiram no crescimento e no
iniciada na infância. Aspectos educacionais no intuito de
desenvolvimento dessas crianças e adolescentes. Revisão
fornecer conhecimentos dos fatores de risco à população,
das recomendações alimentares na literatura questiona os
propondo mudanças de hábitos alimentares e
resultados das dietas extremamente restritivas e exalta a
comportamentais, acarretam numa redução eficaz da
necessidade de dietas balanceadas e adequadas para
morbidade e mortalidade por doenças ateroscleróticas.
idade, reforçando o papel essencial da gordura nos
A realização de “screening“ de colesterol para todas crianças
primeiros anos de vida.
não parece ser uma medida sensata. Em populações com
As recomendações gerais são: estimular aleitamento
indivíduos adultos com alto risco de aterosclerose e doenças
materno, alimentação balanceada e adequada para idade,
cardio-coronarianas, alterações do estilo de vida e do hábito
variada e suficiente para o crescimento e desenvolvimento,
alimentar, prevalecendo dieta com baixo teor de colesterol e
identificação dos antecedentes familiares e fatores de risco
gordura saturada, consistem em atitudes procedentes, desde
para doenças do adulto.
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Tabela 1. VALORES SÉRICOS DE TRIGLICÉRIDES, COLESTEROL TOTAL E FRAÇÕES
AMERICAN HEART ASSOCIATION POSITION STATEMENT CIRCULATION 1986,74:1182-A
Concentração Lipídica Plasmática (mg/dl)
Sexo masculino
idade
anos
Sexo feminino
Colesterol
idade
anos
Triglicérides
Colesterol
Triglicérides
p5
p50
p95
p5
p50
p95
0a4
114
155
203
29
56
99
5a9
121
160
203
30
56
101
5a9
126
164
205
32
60
105
124
160
201
37
75
131
158
203
39
75
132
0a4
p5
p50
p95
p5
p50
p95
112
156
200
34
64
112
10 a 14
119
158
202
32
66
125
10 a 14
15 a 19
113
150
197
37
78
148
15 a 19
120
idade
anos
HDL
idade
anos
HDL
p5
p50
LDL
VLDL
p95
p5
p50
p95
p5
p50 p95
LDL
VLDL
p5
p50
p95
p5
p50
p95
p5
p50 p95
5a9
38
56
5
63
93
129
0
8
18
5a9
36
53
73
68
100
140
1
10
24
10 a 14
37
55
74
64
97
133
1
10
22
10 a 14
37
52
70
68
97
136
2
11
23
15 a 19
30
46
63
62
94
130
2
13
26
15 a 19
35
52
74
59
96
137
2
12
24
Tabela 2. VALORES DE REFERÊNCIA DO CT, LDL-C, HDL-C E
DOS TG, ENTRE 2 A 19 ANOS DE IDADE
Lípides
Idade (anos)
Valores
CT
LDL -C
HDL-C
TG
Desejáveis
Limítrofes
< 170
170-199
Aumentados
≥ 200
< 110
110-129
≥ 130
< 10
≥ 40
10-19
≥ 35
< 10
≤ 100
> 100
10-19
≤ 130
> 130
* valores referenciais de acordo com as recomendações de Kwiterovich,1989
83
Tabela 3. QUANTIDADE TOTAL DE GORDURA EM
TABELA 5. ALGORITIMO DAS DISLIPIDEMIAS
RELAÇÃO AS CALORIAS TOTAIS INGERIDAS
AMERICAN HEART ASSOCIATION POSITION STATEMENT
CIRCULATION 1986,74:1182-A
População Geral
Fase I:
total gordura
30% (saturada < 7%; poliinsaturada 10%;
monosaturada 10-15%)
colesterol
carboidratos
proteína
< 200mg/dia
50-60%
10-20 %
Não se faz “screening”
Antecedentes Familiares Positivo:
Infarto, Angina, Acidente Vascular
Cerebral, Hipertensão Arterial,
Colher Nível Sérico
Dislipidemia, Diabetes
Colesterol Total e Frações
(12 horas de Jejum)
Dislipidemias Secundárias:
Fase II:
Triglicérides
Nefropatias, Diabetes, Obesidade,
total gordura
30% (saturada < 7%; poliinsaturada 10%;
monosaturada 10-15%)
colesterol
carboidratos
proteína
< 200mg/dia
50-60%
10-20 %
SIDA e inibidores de protease,
Tabela 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO DA DOENÇA
DO ADULTO NA INFÂNCIA
Perfil
Lipídico
Normal
Repetir em
3 anos
Perfil
Lipídico
Alterado
Tratamento
dietético
Repetir exames
em 3 meses
✔ Estimular aleitamento materno exclusivo até 6
meses de idade;
Normal
Repetir
1 ano
✔ Fórmula láctea ou Leite Integral após 6 meses de
vida;
✔ Após 2 anos, alimentação variada, balanceada
Alterado
Tratamento
dietético
(Proteína 10 a 20%; carboidrato 50 a 60%,
gordura 30%), adequada para idade, suficiente
para o crescimento e desenvolvimento;
Repetir em
3 anos
✔ Estimular atividades motoras periódicas desde o
primeiro ano de vida;
✔ Incentivar o consumo alimentar de verduras,
legumes e frutas frescas, visando necessidades de
Obs.: Não está autorizado pelo FDA (Food Drug
vitaminas e sais minerais;
Administration) o uso de drogas anti-dislipidêmicas para
crianças abaixo de 10 anos. Os únicos medicamentos
seguros para serem utilizados na adolescência são as
resinas sequestradoras de sais biliares.
✔ Estimular alimentos ricos em fibras;
✔ Orientar os pais, a criança ou o adolescente para o
consumo limitado de alimentos ricos em gorduras;
✔ Identificação dos antecedentes familiares de doença
cardio-vascular;
✔ Detecção e intervenção nos fatores de risco para
doenças do adulto;
✔ Diagnóstico e tratamento precoce das doenças da
Síndrome X: obesidade, hipertensão arterial,
dislipidemia e diabetes insulino independente.
Tabela 6. Valores de referência do CT, LDL-C, HDL-C e dos TG,
entre 2 a 19 anos de idade
Lípides
Idade (anos)
Valores (mg/dl)
CT
LDL -C
HDL-C
TG
< 10
10-19
< 10
10-19
Desejáveis
Limítrofes
Aumentados
<170
< 110
≥ 40
≥ 35
≤ 100
≤ 130
170-199
110-129
≥ 200
≥ 130
* valores referenciais de acordo com as recomendações de Kwiterovich
84
>100
>130
Tabela 7. PRESSÃO ARTERIAL, PERCENTIL 90TH DE PRESSÃO ARTERIAL
I - Meninos 1 a 17 anos Divididos Por Percentil de Estatura (mm Hg)
P.A. Sistólica Percentil e Estatura (mm Hg)
P.A.
Idade Percentil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
25%
50%
75%
90%
95%
P.A. Diastólica Percentil e Estatura (mm Hg)
5%
10%
th
5%
10%
25%
50%
75%
90% 95%
90
94
95
97
98
100
102
102
50
51
52
53
54
54
55
95th
98
99
101
102
104
106
106
55
55
56
57
58
59
59
90th
98
99
100
102
104
105
106
55
55
56
57
58
59
59
95th
101
102
104
106
108
109
110
59
59
60
61
62
63
63
90th
100
101
103
105
107
108
109
59
59
60
61
62
63
63
95th
104
105
107
109
111
112
113
63
63
64
65
66
67
67
th
90
102
103
105
107
109
110
111
62
62
63
64
65
66
66
95th
106
107
109
111
113
114
115
66
67
67
68
69
70
71
th
90
104
105
106
108
110
112
112
65
65
66
67
68
69
69
95th
108
109
110
112
114
115
116
69
70
70
71
72
73
74
th
90
105
106
108
110
111
113
114
67
68
69
70
70
71
72
95th
109
110
112
114
115
117
117
72
72
73
74
75
76
76
th
90
106
107
109
111
113
114
115
69
70
71
72
72
73
74
95th
110
111
113
115
116
118
119
74
74
75
76
77
78
78
th
90
107
108
110
112
114
115
116
71
71
72
73
74
75
75
95th
111
112
114
116
118
119
120
75
76
76
77
78
79
80
th
90
109
110
112
113
115
117
117
72
73
73
74
75
76
77
95th
113
114
116
117
119
121
121
76
77
78
79
80
80
81
th
90
110
112
113
115
117
118
119
73
74
74
75
76
77
78
95th
114
115
117
119
121
122
123
77
78
79
80
80
81
82
90th
112
113
115
117
119
120
121
74
74
75
76
77
78
78
th
95
116
117
119
121
123
124
125
78
79
79
80
81
82
83
90th
115
116
117
119
121
123
123
75
75
76
77
78
78
79
th
95
119
120
121
123
125
126
127
79
79
80
81
82
83
83
90th
117
118
120
122
124
125
126
75
76
76
77
78
79
80
th
95
121
122
124
126
128
129
130
79
80
81
82
83
83
84
90th
120
121
123
125
126
128
128
76
76
77
78
79
80
80
th
95
124
125
127
128
130
132
132
80
81
81
82
83
84
85
90th
123
124
125
127
129
131
131
77
77
78
79
80
81
81
th
95
127
128
129
131
133
134
135
81
82
83
83
84
85
86
90th
125
126
128
130
132
133
134
79
79
80
81
82
82
83
th
95
129
130
132
134
136
137
138
83
83
84
85
86
87
87
90th
128
129
131
133
134
136
136
81
81
82
83
84
85
85
th
132
133
135
136
138
140
140
85
85
86
87
88
89
89
95
85
Tabela 7. PRESSÃO ARTERIAL, PERCENTIL 90TH DE PRESSÃO ARTERIAL
II - Meninas 1 a 17 anos Divididos Por Percentil de Estatura (mm Hg)
P.A. Sistólica Percentil e Estatura (mm Hg)
P.A.
Idade Percentil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
5%
10%
25%
50%
75%
90%
95%
5%
10%
25%
50%
75%
th
97
98
99
100
102
103
104
53
53
53
54
55
56
56
th
95
101
102
103
104
105
107
107
57
57
57
58
59
60
60
90th
99
99
100
102
103
104
105
57
57
58
58
59
60
61
th
95
102
103
104
105
107
108
109
61
61
62
62
63
64
65
90th
100
100
102
103
104
105
106
61
61
61
62
63
63
64
95th
104
104
105
107
108
109
110
65
65
65
66
67
67
68
th
90
101
102
103
104
106
107
108
63
63
64
65
65
66
67
95th
105
106
107
108
109
111
111
67
67
68
69
69
70
71
th
90
103
103
104
106
107
108
109
65
66
66
67
68
68
69
95th
107
107
18
110
111
112
113
69
70
70
71
72
72
73
th
90
104
105
106
107
109
110
111
67
67
68
69
69
70
71
95th
108
109
110
111
112
114
114
71
71
72
73
73
74
75
th
90
106
107
108
109
110
112
112
69
69
60
70
71
72
72
95th
110
110
112
113
114
115
116
73
73
73
74
75
76
76
th
90
108
109
110
111
112
113
114
70
70
71
71
72
73
74
95th
112
112
113
115
116
117
118
74
74
75
75
76
77
78
th
90
110
110
112
113
114
115
116
71
72
72
73
74
74
75
95th
114
114
115
117
118
119
120
75
76
76
77
78
78
79
th
90
112
112
114
115
116
117
118
73
73
73
74
75
76
76
95th
116
116
117
119
120
121
122
77
77
77
78
79
80
80
th
90
114
114
116
117
118
119
120
74
74
75
75
76
77
77
95th
118
118
119
121
122
123
124
78
78
79
79
80
81
81
th
90
116
116
118
119
120
121
122
75
75
76
76
77
78
78
95th
120
120
121
123
124
125
126
79
79
80
80
81
82
82
th
90
118
118
119
121
122
123
124
76
76
77
78
78
79
80
95th
121
122
123
125
126
127
128
80
80
81
82
82
83
84
90th
119
120
121
122
124
125
126
77
77
78
79
79
80
81
th
95
123
124
125
126
128
129
130
81
81
82
83
83
84
85
90th
121
121
122
124
125
126
127
78
78
79
79
80
81
82
th
95
124
125
126
128
129
130
131
82
82
83
83
84
85
86
90th
122
122
123
125
126
127
128
79
79
79
80
81
82
82
th
95
125
126
127
128
130
131
132
83
83
83
84
85
86
86
90th
122
123
124
125
126
128
128
79
79
79
80
81
82
82
th
126
126
127
129
130
131
132
83
83
83
84
85
86
86
90
95
86
P.A. Diastólica Percentil e Estatura (mm Hg)
90% 95%
Prevenção na Infância e na Adolescência das
Doenças do Adulto - Osteoporose e Neoplasias
Relatoras: Maria Arlete Meil Schimith Escrivão
e Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira
INTRODUÇÃO
O significativo aumento da longevidade que vem
ocorrendo ao longo dos últimos anos, especialmente nas
populações dos países desenvolvidos, é acompanhado da
necessidade de se preservar a qualidade de vida,
permitindo que haja condições dignas para o processo
biológico do envelhecimento. Desta forma, a prevenção
de doenças, principalmente as crônico - degenerativas,
deve ser iniciada em idades precoces. Caberá ao pediatra
o papel de começar esta prevenção, orientando seus
pacientes para a aquisição de hábitos alimentares e de
vida mais saudáveis. Entre estas doenças preveníveis estão
a osteoporose e alguns tipos de câncer.
OSTEOPOROSE
A osteoporose, caracterizada por concentração
inadequada da massa óssea e deterioração da
microarquitetura do tecido ósseo, é uma doença de alta
prevalência, com complicações sérias e incapacitantes,
gerando importante problema de saúde pública.
As mulheres são as maiores vítimas da osteoporose: 4
vezes mais comum nestas do que nos homens. Isto devese à progressiva redução dos estrogênios durante o
climatério, que leva a um desequilíbrio entre a formação
e a reabsorção óssea. Nos Estados Unidos, mais de 20
determinante da formação óssea, já que é o mineral
predominante no esqueleto, na forma de hidroxiapatita.
A principal medida preventiva da osteoporose é
atingir o maior pico possível de massa óssea, tendo a
ingestão de cálcio papel fundamental. O cálcio atua não
apenas na formação da massa óssea dentro do
potencial genético do indivíduo, mas também protege
a massa óssea acumulada. As necessidades diárias de
cálcio variam de acordo com a idade e as diferentes
fases da vida.
Na adolescência há grande aquisição de massa óssea
e, aproximadamente, 40% do pico de massa óssea é
acumulado em um curto estágio do ciclo da vida.
Existem diferenças nas taxas de aquisição e na idade
em que ocorre o pico máximo da massa óssea. Em
estudo realizado com meninas canadenses, a média de
acréscimo da massa óssea ocorreu aos 13 anos e a
velocidade do conteúdo mineral óssea no pico era de
240g/ano.
Em 247 americanas com idades entre 11-32 anos, a
média de idade de aquisição de 90% de conteúdo total
mineral ósseo foi de 16,9 61,3 anos e para 99% foi de
26,2 63,7 anos.
A aquisição do pico de massa óssea nos vários sítios
milhões de mulheres são portadoras de osteoporose e
do esqueleto ocorre em momentos diferentes. No
segundo dados da OMS, em 1990, o número de fraturas
quadril, em torno dos 16-18 anos, enquanto a coluna
de quadril nesta população foi de 1,7 milhões, com
vertebral continua respondendo a estímulos como dieta
estimativas de incremento, devendo chegar em 2.050 em
e exercício físico por muitos anos mais.
6,3 milhões.
Existem fatores de risco inevitáveis que podem acelerar
a perda óssea: idade, sexo, raça, constituição corpórea e
fatores genéticos. Outros fatores de risco evitáveis e
passíveis de controle são: ingestão inadequada de cálcio,
vida sedentária, fumo e álcool.
A boa saúde óssea está associada a hábitos alimentares
Aceita-se que o desenvolvimento de um alto pico de
massa óssea durante a adolescência protege contra
osteoporose na menopausa. Há uma relação inversa
entre densidade mineral óssea e incidência de fraturas
na pós-menopausa. Análises retrospectivas em mulheres
na pós-menopausa, verificaram que a densidade óssea
estava associada ao consumo de leite na infância e
adolescência. Estudos mostram que em regiões com
saudáveis, especialmente com adequada ingestão de
alto consumo de produtos lácteos, a densidade óssea é
cálcio, que deve ser estimulada desde os primeiros anos
maior do que em regiões com baixo consumo. Pesquisa
de vida.
realizada em duas comunidades na Iugoslávia, com
Todos os estudos encontrados na literatura, incluindo
diferentes níveis de consumo diário de derivados
evidências epidemiológicas, estudos clínicos, balanço
lácteos, observou que na comunidade com alto
metabólico, indicam ser o cálcio dietético o principal
consumo de derivados lácteos, os adultos apresentavam
87
alta densidade óssea inicial e poucas fraturas, apesar da
taxa de perda óssea ser semelhante à da comunidade com
baixo consumo lácteo.
A perda óssea na mulher pós-menopausa que teve
baixo pico de densidade óssea tem conseqüências mais
sérias e maior tendência a fraturas do que a mulher com
alto pico de densidade mineral óssea.
A baixa densidade óssea não apenas é associada a
fraturas em fases avançadas da vida, mas aumenta o risco
de fraturas também na infância.
Aproximadamente 60% do magnésio do corpo está nos
ossos. Ele é necessário para a matriz óssea e para o
metabolismo mineral, sendo indispensável para o
metabolismo do ATP e como cofator de mais de 300 enzimas.
Os produtos lácteos fornecem cerca de 20% do magnésio
recomendado, em uma dieta americana. Outras fontes de
magnésio incluem: cereais integrais, nozes, vegetais de
folhas verdes.
FÓSFORO E VITAMINA D
Aproximadamente 3/4 do cálcio da dieta americana
Aproximadamente 85% do fósforo do organismo está no
provém de produtos lácteos. Um copo de leite fornece
tecido ósseo. Os requerimentos de fósforo para adolescentes
300mg de cálcio. Para adquirir a recomendação de
foram calculados a partir da necessidade de aumentar a
1300mg de cálcio, um adolescente necessita ingerir no
massa magra corporal e óssea, ajustados para as perdas
mínimo 4 copos de leite por dia ou o equivalente em
urinárias e eficiente absorção.
produtos derivados do leite.
Durante a puberdade, a eficiência da conversão da 25 –
A média de ingestão de cálcio para adolescentes do
hidroxivitamina D em 1,25 - dihidroxivitamina D aumenta,
sexo feminino nos EUA na faixa etária de 9 a 13 anos é
facilitando a absorção de cálcio, indo ao encontro do rápido
de 889 642mg/dia, os quais caem para 713 642mg/dia
na faixa dos 14 a 18 anos, de acordo com as “Pesquisas
continuadas de ingestão alimentar para dados
individuais”. (USDA, 1994).
A baixa ingestão de cálcio pelas adolescentes do sexo
feminino é em parte atribuída a tendência de substituir o
leite por refrigerantes ou sucos de frutas. Para estas
adolescentes há necessidade de fornecer o cálcio através
de alimentos fortificados ou suplementos. Estudos em
crianças e adolescentes mostram o grande incremento na
massa óssea e na densidade óssea com a suplementação
de cálcio, tanto na forma de suplementos, como
alimentos fortificados ou produtos lácteos.
O baixo consumo de produtos lácteos não apenas está
crescimento do esqueleto.
O fósforo dietético e a vitamina D não são grandes
preocupações na adolescência. Em geral, a média de ingestão
de fósforo aproxima-se dos requerimentos. A maioria dos
adolescentes são capazes de sintetizar suficiente vitamina D
com breve exposição ao sol. Os estoques de vitamina D
acumulados durante o verão geralmente são suficientes para
passar os meses de inverno.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Recentemente, o Conselho de Nutrição e Alimentação da
Academia Nacional de Ciências dos EUA revisou os
requerimentos para os nutrientes considerados mais
associado com a baixa ingestão de cálcio, mas, também
importantes para a saúde óssea, que são: cálcio, vitamina D,
de vitamina A, folato, riboflavina, vitamina B6, magnésio
fósforo e magnésio. Na tabela 1, estão os requerimentos para
e potássio.
adolescentes e na tabela 2 estão as recomendações de cálcio
Alguns constituintes da dieta podem inibir a absorção
de cálcio e outros aumentam a sua excreção. O ácido
oxálico, que é encontrado no espinafre, em feijões, na
batata-doce é um potente inibidor da absorção de cálcio
e o ácido fítico é um modesto inibidor desta absorção.
O cloreto de sódio é um dos principais determinantes
da excreção de cálcio. Para cada grama adicional de sal
consumido, um extra de 26mg de cálcio são excretados
na urina e para cada grama adicional de proteína,
apenas 1 mg adicional de cálcio é excretado na urina.
Portanto, o requerimento de cálcio para um indivíduo
depende da ingestão de outros constituintes da dieta.
88
MAGNÉSIO
para crianças e adultos jovens, segundo o DRI (1998). Na
tabela 3, estão as recomendações de Ca, vitamina D, P e Mg
para crianças de 0-10 anos.
Muitos nutrientes em micro quantidades também podem
influenciar a saúde óssea, incluindo vitamina K, zinco,
manganês, cobre, boro e vitamina C.
Um balanço positivo de energia proveniente dos
macronutrientes (proteínas, gorduras e carboidratos) é
importante durante o crescimento para a síntese da matriz
óssea e também para os músculos, que exercem força contrátil
nos ossos e, desta forma, influenciam a modelação óssea.
Tabela 1
Nutrientes
Faixa etária
Cálcio
Vitamina D
Ia*(mg/dia)
Ia*(mg/dia)
* IA - Ingestão adequada: a média observada ou
P
Mg
RDA** (mg/dia)
RDA** (mg/dia)
ingestão experimentalmente estabelecida para
uma certa população ou subgrupo que parece
manter o estado nutricional, definido, como taxa
9-13 A
1300
5
1250
240
14-18A
1300
5
1250
360
outras funções indicativas de saúde.
Gravidez ≤18A
1300
5
1250
400
IA é usada se as evidências científicas disponíveis
Lactação ≤18 A
1300
5
1250
360
de crescimento, valores normais dos nutrientes ou
não são suficientes para resultar em RDA.
** RDA - Recomendações dietéticas deduzidas: a
ingestão do nutriente necessária para quase todos
(97-98%) dos indivíduos de um grupo.
Tabela 2
Dietary Reference Intakes (DRI) - 1998
Crianças
4-8 A
Adolescentes e adultos jovens
9-18 A
19-30 A
Ingestão de cálcio (mg/dia)
800
1300
1000
Tabela 3. FOOD AND NUTRITION BOARD, NATIONAL ACADEMY OF
SCIENCES - NATIONAL RESEARCH COUNCIL RECOMMENDED
DIETARY ALLOWANCES, a Revised 1989 ( RDA - 1989)
Faixa etária
anos
Ca
mg/dia
Vitamina D
mg/dia
P
mg/dia
Mg
mg/dia
0 a 0,5
400
7.5
300
40
0,5 a 1,0
600
10
500
60
1a3
800
10
800
80
4a6
800
10
800
120
7 a 10
800
10
800
170
NEOPLASIAS
As neoplasias ocorrem predominantemente na fase
proporções das causas de mortalidade por neoplasia:
adulta. O risco para desenvolvimento de neoplasia
fatores dietéticos (35%); tabaco (30%); álcool (3%);
depende da interação de fatores genéticos e ambientais.
aditivos alimentares (<1%); produtos industriais (<1%).
Os fatores ambientais compreendem os fatores nutricionais
(dieta, alcool, aditivos) e as contaminações do meio
Fator nutricional e Neoplasia
ambiente.Várias neoplasias desenvolvem-se
espontaneamente por danos no material genético celular
ou de alguma estrutura crítica. A lesão oxidativa mediada
O pediatra tem responsabilidade na orientação nutricional
durante a infância e adolescência.
por biomoléculas pode ser uma explicação ao fato da
Existem recomendações bem estabelecidas para prevenir
neoplasia ocorrer na idade adulta. Em pesquisa realizada
as neoplasias: manutenção do peso corporal adequado;
por Torjada et al. (1996) foram observadas as seguintes
alimentar-se com dieta variada e conservada
89
adequadamente; ingerir diariamente frutas e vegetais;
aumentar a ingestão de fibras; limitar a ingestão de gorduras,
Fibras
O consumo de fibras insolúveis está associado
o consumo de bebidas alcoólicas, a ingestão de alimentos
diretamente à diminuição do risco de neoplasia de colón.
curados com sal, defumados ou preservados com nitritos;
A necessidade de fibras diárias pode ser calculada: idade
prestar atenção nos aditivos alimentares; aumentar o consumo
+ 5 a 10 (g), até 35 g por dia. O mecanismo de ação das
de alimentos ricos em vitamina E e selênio; controlar o uso
fibras consiste na aceleração do trânsito intestinal,
dos edulcorantes; reduzir o consumo de café e evitar o
absorção de substâncias orgânicas e inorgânicas e bloqueio
cozimento de alimentos em altas temperaturas.
da hidroxilação dos ácidos biliares. Ingestão acima de 35g
Dieta Variada
limita a absorção de zinco,cálcio, ferro, magnésio e
A dieta deve ser balanceada, adequada para a etapa de
vida da criança e variada, estimulando o consumo de
alimentos fontes de macro e micronutrientes diversos.
vitamina B12.
Gorduras
A partir de 2 anos de idade, recomenda-se que 30% do
Estudos demonstram que o consumo periódico de peixe
valor calórico total seja sob a forma de gordura, sendo
parece diminuir o risco de neoplasias do trato gastrointestinal.
distribuída em 10% saturada, 10% poliinsaturada e 10%
Vegetais e Frutas
monoinsaturada. O excesso de gordura aumenta o risco de
A ingestão diária de frutas e vegetais supre as necessidades
de substâncias anti-carcinogênicas. Vários trabalhos na
literatura relacionam o consumo freqüente desses alimentos
neoplasias de mama, cólon, reto, rins, útero, próstata,
vesícula, pâncreas, ovário e tireóide.
Os mecanismos que explicariam este maior risco são:
com menor risco de neoplasias de pulmão, próstata, bexiga,
aumento da permeabilidade da membrana celular;
esôfago, útero, mama e cavidade oral. As frutas e verduras
alteração no metabolismo das prostaglandinas; aumento
possuem vitaminas, sais minerais e outras substâncias que
dos radicais livres por peroxidação lipídica; alteração dos
promovem o crescimento epitelial regenerativo, desativam e
receptores hormonais; estímulo ao crescimento celular e
bloqueiam carcinógenos, neutralizam os radicais livres e a
lesão do epitélio mucoso colônico por produção de
peroxidação lipídica e, em alguns casos, inibem o
substâncias catabólicas. A manipulação industrial das
aparecimento e a progressão da neoplasia. Aconselha-se o
gorduras modifica as formas isoméricas cis em trans,
consumo de frutas, verduras e hortaliças ricas em vitaminas A
tornando maior seu potencial carcinogênico (ex:
(0,3mg/100g) e C (25mg/100g). Entretanto, deve-se lembrar
margarinas e óleos vegetais).
do risco da utilização de pesticidas e resíduos químicos
Alimentos curados com sal e defumados
durante o cultivo desses alimentos.
A ingestão excessiva de alimentos curados com sal ou
Os carotenóides tem função anti-oxidante, induzindo e
defumados está associada a neoplasias do esôfago e
inibindo enzimas oxidativas, participando de atividades
estômago. O sal é um irritante da mucosa gástrica e
regulatórias e também reduzindo as alterações do DNA.
potencializa a ação de outros carcinógenos. Durante o
De acordo com a literatura, o consumo freqüente de
processo de defumação há a liberação de hidrocarbonetos,
licopeno, carotenóide presente nos tomates e seus derivados
que possuem efeitos carcinogênicos como os alquitranos
(molhos de tomates frescos), parece diminuir o risco de certos
do fumo.
tipos de neoplasias como pulmão, estômago e próstata.
Alguns estudos evidenciam que o consumo freqüente de
Preservação com Nitritos
As nitrosaminas são carcinógenos e mutagênicos
fitoestrogênios (soja e derivados) em indivíduos vegetarianos
conhecidos. Os nitratos e nitritos encontram-se
ou semivegetarianos pode protegê-los contra neoplasias
abundantemente no solo e águas, pois são componentes
hormônio-dependentes (mama, ovário, endométrio, próstata).
dos fertilizantes agrícolas.
Estudos epidemiológicos indicam que em regiões onde há
consumo elevado de soja e derivados, observa-se menor risco
entre os homens e as mulheres de doenças cardio-vasculares,
câncer e osteoporose.
A vitamina E e o selênio possuem efeito protetor antioxidativo. A vitamina E inibe a peroxidação lipídica, enquanto
que o selênio controla a produção de peróxidos.
90
Os nitratos se reduzem a nitritos (mutagênicos, não
cancerígenos) e aminas em meio ácido, processo que
ocorre nos alimentos conservados em meio ambiente
através da ação bacteriana. Os nitratos são freqüentemente
utilizados para conservar carnes.
Cozimentos em alta temperatura
maior do que 40% aumenta a mortalidade em 55% nas
A maioria dos alimentos são cozidos antes de serem
mulheres e 33% nos homens. Os mecanismos que explicam
consumidos. O cozimento de carnes e pescados em altas
a carcinogênese na obesidade são: depósito de carcinógeno
temperaturas libera aminas heterocíclicas com capacidade
no tecido adiposo, excesso de energia que aumenta a
mutagênica e carcinogênica. Assim, recomenda-se a retirada
multiplicação celular e diminui o período de latência.
de partes chamuscadas, por apresentarem grande quantidade
Orientação Prática na Prevenção de Neoplasias
de nitrosaminas e hidrocarbonetos policíclicos. Os cozimentos
Inúmeros estudos foram realizados tentando modificar o
em microondas devem ser efetuados em baixa potência. Os
hábito alimentar, incentivando uma alimentação mais
óleos não devem ser reaquecidos e reutilizados nas frituras.
saudável e prevenindo, assim, riscos de neoplasias. Não há
O azeite de oliva, rico em ácidos oléicos, suporta melhor altas
dúvida que o ponto estratégico é a introdução de frutas e
temperaturas do que os outros óleos vegetais ricos em
vegetais na dieta, modificando o costume de ingerir
ácido linoléico.
Estoque Alimentar Adequado
alimentos prontos e industrializados. Sugestão de um dia
alimentar adequado foi colocado na tabela 4.
Os alimentos mais saudáveis são os frescos e recém-cozidos.
A conservação dos alimentos deve ser feita na geladeira ou
Tabela 4. DIA ALIMENTAR (EXEMPLO)
congelador, pois os processos de fermentação e degradação
são acelerados no meio ambiente, favorecendo a formação
Horário
Acréscimo
de substâncias tóxicas mutagênicas e carcinógenas.
Desjejum
Suco de fruta
Álcool
Lanche
Fruta
O consumo habitual de bebidas alcoólicas aumenta a
Almoço
Porção vegetais
incidência de neoplasias de pulmão, cavidade oral, laringe,
Lanche
Cereal / grão
Jantar
Porção salada
fígado, esôfago, mama e reto. Esse risco multiplica-se caso o
indivíduo seja tabagista. O mecanismo de ação seria o
contato entre os carcinógenos químicos e as células da
mucosa, principalmente o acetoaldeído.
CONCLUSÃO
Obesidade
O pediatra deve orientar a família da criança e do
A obesidade está relacionada com aumento da mortalidade
adolescente quanto a importância de um hábito alimentar
por neoplasias de útero, bexiga, próstata, rins, tireóide,
saudável com finalidade de diminuir o risco para o
estômago, cólon e mama. Incremento de peso corporal
desenvolvimento futuro das doenças crônico-degenerativas.
91
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Uso do flúor na infância
Relator: Alfredo Floro Cantalice Neto
É da responsabilidade do pediatra tratar das doenças
O Flúor está presente nos diversos fluidos biológicos
comuns à infância, monitorar o crescimento e
(plasma, urina, suor, saliva) estando também presente
desenvolvimento, assim como orientar na prevenção de
no líquido amniótico, mesmo nas grávidas que não
situações que podem colocar em risco a criança.
receberam suplementação de Flúor.
Com relação à saúde oral, o pediatra atua diretamente
Ainda não está bem estabelecido qual o mecanismo
na prevenção da cárie dentária (elaboração de dietas
da sua passagem transplacentária; parece que o Flúor
com baixo teor de açúcar, principalmente sacarose) e
administrado fica retido nos tecidos maternos e
através de uma correta orientação quanto a fluoração
somente passa para o feto quando a capacidade de
dos dentes.
fixação da placenta foi excedida passando então o
FLÚOR - micronutriente essencial, tem efeito benéfico
Flúor a se fixar no feto.
sobre o esmalte dentário conferindo resistência máxima
Recém-nascidos de mães fluoretadas têm um nível
contra cáries; é importante para a estrutura e química
cinco vezes mais elevado de Flúor do que nos recém-
do dente durante o período de desenvolvimento
nascidos de mães não fluoretadas (experiência
dentário da criança (do nascimento aos 13 anos).
em animais).
FLÚOR PRÉ-NATAL
Até o momento não há trabalhos de pesquisa
Portanto, com relação à indicação de Flúor no
período pré-natal é importante destacar:
cientificamente embasados sobre a eficácia do uso de
a) É certo que o Flúor passa, dentro de limites
Flúor no período pré-natal, sendo, portanto,
fisiológicos, através da placenta materna para o sangue
questionável se existe alguma relação entre a
fetal; a criança nasce com o mesmo conteúdo de Flúor
suplementação de flúor no período pré-natal e a
no sangue que o da mãe.
diminuição da incidência de cáries nos dentes da
b) Não há dados que comprovem a eficácia preventiva
primeira dentição.
do Flúor nem que o seu uso resulte em benefício na
Também é questionável se o Flúor atravessa a barreira
redução de cáries nos dentes da primeira dentição do
Placentária em condições suficientes para assegurar uma
feto exposto ao Flúor.
incorporação adequada pelos dentes do feto; muitos
c) O grau de Fluorose na primeira dentição é bem
trabalhos têm demonstrado ser pequeno o
menor quando comparada com a fluorose da dentição
aproveitamento do Flúor no período pré-natal.
permanente (seria uma proteção parcial proporcionada
É certo, e plenamente estabelecido, que o flúor atravessa
pela perda de Flúor pela mãe durante a gravidez?) na
a placenta, porém permanecem dúvidas sobre o seu
gravidez caem os níveis de Flúor a partir do quarto
valor no desenvolvimento dos dentes da primeira dentição.
mês de gestação.
A administração de flúor à mulher grávida não
d) Há uma relação entre o teor de Flúor e a idade da
previne cáries nos dentes da primeira dentição do feto
paciente grávida; parece que o incremento pré-natal
porque a maior parte da mineralização e maturação do
de Flúor é mais efetivo na gestante jovem; há uma
esmalte tem lugar no período pós-natal.
concentração mais elevada de Flúor no líquido
O Flúor, como suplemento pré-natal, tem um efeito
cariostático insignificante porque a maior parte da
amniótico de gestantes mais velhas (mais de 30 anos)
do que nas mais jovens.
mineralização e maturação do esmalte dos dentes
e) Suplementação pré-natal com Flúor: não tem
primários tem lugar no período pós-natal; somente uma
indicação a não ser em regiões ou cidades onde a
pequena porção do esmalte dos dentes primários é
água não seja fluorada ou os níveis de Flúor forem
formada ao nascimento.
93
inferiores a 0,5 p.p.m.: nestas situações devemos
A suplementação com Flúor para crianças que não tem
suplementar tanto a gestante como o lactante.
acesso a uma fluoração adequada, mantida de modo natural
f) FDA - Proíbe qualquer propaganda sobre a eficácia de
ou artificial, deve ser efetivada até os 13 anos de idade
produtos com Flúor durante o período pré-natal, porém
quando se completa a formação dos dentes permanentes.
assim como proíbe a comercialização de produtos com
Os benefícios serão tanto maiores quanto mais precoces forem
Flúor durante a gravidez devido a falta de trabalhos
administrados.
científicos que comprovem sua eficácia. A posição da
A suplementação leva em consideração a idade da criança
Academia Americana de Pediatria é contrária à utilização
e a concentração de Flúor na água (em p.p.m.) e segue
de Flúor pré-natal.
orientação da A.D.A. - American Dental Association - 1994 e
A.A.P. - Academia Americana de Pediatria - 1995.
FLÚOR PÓS-NATAL
METABOLISMO DO FLÚOR
O flúor é pouco absorvido pelo estômago; uma
quantidade é absorvida pelo intestino delgado sob a forma
de difusão iônica passiva. Apenas uma pequena quantidade
Nível ótimo de Flúor na água: é aquele que proporciona
proteção significativa contra cárie e risco mínimo de
FLUOROSE; este nível depende da temperatura média anual
do ar na comunidade, podendo variar de 0,7 a 1,2 mg/l (1mg/
l = 1 p.p.m./l ).
Em alguns países europeus, nos Estados Unidos e Canadá já
de Flúor da água, dos alimentos ou mesmo dos
foram recomendadas alterações na posologia; no Brasil ainda
suplementos é absorvida pela mucosa oral; os picos
seguimos as recomendações formais.
máximos de Flúor plasmático são obtidos dentro de 1 hora
CONCENTRAÇÃO DE FLÚOR NA ÁGUA
após a ingestão do alimento, levando a formação de Ácido
Fluorídrico.
O Ácido Fluorídrico formado difunde-se através da mucosa
gástrica, dissociando-se após para formar o íon Flúor.
Rapidamente os íons Flúor difundem-se para dentro dos
líquidos intra e extra celular do tecido mole e, depois, para
IDADE
< 0,3 ppm
0,3 – 0,7 ppm
> 0,7 ppm
0 - 2 anos
0,25 mg/dia
0 mg/dia
0 mg/dia
2 - 3 anos
0,5 mg/dia
0,25 mg/dia
0 mg/dia
3 - 13 anos
1,0 mg/dia
0,5 mg/dia
0 mg/dia
dentro do tecido duro; em pouco tempo haverá um estado
Somente usar suplementação com Flúor nas crianças que
de equilíbrio entre os níveis de Flúor intra e extra celular.
moram em regiões onde o teor de Flúor na água for inferior
Após, haverá captação do Flúor pelo tecido ósseo;
portanto, o Flúor ingerido será captado pelo tecido
mineralizado, sendo seu excesso excretado pela urina e fezes.
Os níveis de Flúor salivar e gengival refletem também as
concentrações do líquido plasmático e proporcionam
a 0,7 ppm.
REDUÇÃO DA PREVALÊNCIA DE CÁRIES DENTÁRIAS
• Fluoração sistêmica da água.
• Fluoração tópica dos dentes (escola - domicílio).
• Fluoração tópica pelos dentistas em consultório.
efeitos tópicos adicionais sobre os dentes. O osso continua a
• Uso de dentifrícios com Flúor.
captar Flúor durante várias horas até se conseguir um
• Suplementação com Flúor (em comunidades com baixo
estado de equilíbrio.
teor de Flúor na água).
A suplementação de Flúor pós-natal deve ser utilizada
com critérios, visto que nas últimas décadas tem ocorrido
um declínio na incidência de cáries dentárias; o seu uso
FLUORAÇÃO SISTÊMICA DA ÁGUA (> 0,7 ppm)
em doses elevadas e por tempo prolongado pode levar a
• 30.40% das cáries dos dentes primários.
Fluorose, distúrbio relacionado a ingestão excessiva de
• 20.40 % dos dentes permanentes.
Flúor, afetando o esmalte dentário nos primeiros anos até
• 15.35 % das cáries em adolescentes.
a formação completa dos dentes permanentes.
Quando devem ser utilizados produtos com flúor
como suplementação?
Está plenamente comprovada a eficácia do Flúor na
prevenção de cáries dentárias tanto nos dentes decíduos
como nos permanentes.
94
REDUÇÃO DA INCIDÊNCIA DE CÁRIES DENTÁRIAS COM
FLÚOR E LEITE MATERNO
O Flúor passa para o leite materno em mínimas
Há uma nítida melhora na absorção do Flúor
nos produtos comerciais com Flúor isolado. A
quantidades e sua concentração total no leite humano é em
biodisponibilidade do Flúor em produtos complexos
redor de 0,05 ppm.
(complexos vitamínicos, sais minerais e Cálcio) é 50% inferior
É, portanto, uma fonte insignificante de Flúor.
Entretanto, se a criança morar em cidade ou comunidade
que quando administrado isoladamente. Estas formulações
são totalmente contra-indicadas no período pré-natal e
indicadas no período pós-natal somente para crianças que
com ótimo teor de fluoração na água, não necessitará de
vivem em localidades que não tenham fluoração na água ou
suplementação dietética; embora receba pouco Flúor pelo
cujo teor de Flúor for baixo (inferiores a 0,5 ppm e nas
leite materno, haverá uma substancial redução da incidência
crianças até 3 anos, quando o teor for inferior a 0,3 ppm).
de cáries nos dentes decíduos destas crianças mesmo sem
suplementação de Flúor durante o período de amamentação.
Devem receber suplementação os recém-nascidos em
Associação de Flúor com vitaminas não aumentam nem
potencializam os efeitos da prevenção das cáries dentárias e
aumentam o preço dos produtos; estes preparados também
aleitamento materno exclusivo e que não ingerem água e que
tem um alto teor de hidratos de Carbono em suas
moram em local com baixo teor de Flúor na água
formulações.
(< 0,3 ppm).
Não há necessidade da suplementação com Flúor
(medicamentoso) visto que as crianças diariamente recebem
OUTROS ALIMENTOS
A maioria dos alimentos contém Flúor numa concentração
de 0,3 - 0,5 mg.
• Leite de vaca - teor de Flúor: 0,1 ppm.
• alguns pescados, principalmente sob a forma de concentrado
protéico, têm elevado teor de Flúor (100-300 ppm), porém
tem baixa absorção do mesmo.
• Algumas marcas de água mineral (gasosa) tem também teor
elevado de Flúor - cuidado em administrá-las para crianças.
suplementos de Flúor bebendo água, usando pastas
dentifrícias com Flúor, sais, bochechos além do Flúor presente
em alimentos e bebidas.
O uso abusivo de produtos comerciais associado com o uso
de Flúor diariamente através da água e pastas podem
acarretar o surgimento de Fluorose dental.
Com relação ao uso de medicamentos que contém Flúor, a
indicação de uso baseava-se em teorias mais antigas que
preconizava a suplementação do nutriente para crianças nos
primeiros anos de vida.
FATORES QUE INTERFEREM NA ABSORÇÃO DO FLÚOR
Modificação de pH gástrico devido a dietas, medicamentos,
Anti-ácidos (hidróxido de Alumínio, Magnésio) combinamse com o Flúor diminuindo sua biodisponibilidade.
doenças.
Alimentos lácteos, anti-ácidos, diminuem a absorção, a
solubilidade e a concentração do Flúor Plasmático do
composto fluorado absorvido.
Fluoreto de Sódio: maiores taxas de absorção
Fluoreto de Cálcio, Magnésio: menores taxas de absorção
Leite de vaca industrializados não são mais suplementados
PREVENÇÃO DAS CÁRIES DENTÁRIAS
• A medida mais eficaz, barata e disponível continua sendo
a fluoração da água (teor de Flúor 1ppm).
• Para pacientes que não tem acesso à água fluoretada, a
suplementação dietética oferece benefícios semelhantes aos
fluoretos tópicos.
• A aplicação profissional ou domiciliar de Flúor tópico (dentifrícios,
bochechos, géis) reduzem o risco de cáries dentárias.
com Flúor (a partir de 1979).
Efeitos Sistêmicos
FORMULAÇÕES COMERCIAIS COM FLÚOR
É duvidoso o benefício; seu uso pré-natal é contra
indicado, pois são mínimos os efeitos na prevenção de cárie
nos dentes decíduos (FDA, 1996).
Estes suplementos, na grande maioria, são administrados
• água com Flúor
• alimentos com Flúor
• suplementos
dietéticos
• bochechos com Flúor
Efeitos Tópicos
• dentifrícios contendo
Flúor
• géis contendo Flúor
• Flúor aplicado por
profissionais
deglutidos
em formulações contendo Cálcio; sabe-se que o Cálcio
liga-se intimamente ao Flúor podendo diminuir sua
biodisponibilidade, reduzindo o aproveitamento dos
2 nutrientes.
95
PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA
CONFORME FAIXA ETÁRIA
DE ZERO AOS 3 ANOS
Flúor Tópico - pouca utilidade nesta faixa etária
FLUOROSE
Uso prolongado e excessivo de Flúor. Sua manifestação
é sob a forma de linhas hipomineralizadas finas e brancas
na superfície do esmalte dentário; nos casos mais severos
o esmalte apresenta-se escavado, opaco e sem brilho; ocorre
Flúor Sistêmico - mais benéfico para o lactante e pré-escolar
durante os estágios críticos (iniciais) do desenvolvimento
Suplementação com Flúor - recém-nascido em aleitamento
dentário. Uma vez completada a formação dos dentes
materno exclusivo em torno de 6 meses de vida. Lactante que
permanentes não há mais risco do excesso de Flúor
receba sucos ou fórmulas lácteas com água com pouco teor
causar fluorose.
de Flúor ou more em cidade que não tem um nível ótimo de
Fluorose resulta da ingestão crônica de quantidades maiores que o
Flúor na água potável.
dobro do nível ótimo de Flúor (a partir de 2 mg = 2ppm por dia).
DOS 3 AOS 6 ANOS
Flúor Tópico - em forma de comprimidos ou líquidos,
FLUOROSE ENDÊMICA POR DEFICIENTE
INGESTÃO DE CÁLCIO
cuidado com a ingestão de produtos tópicos; comprimidos
Ingestão acidental de Flúor.
devem ser mastigados e movimentados na boca antes de
Provocar emese com xarope de Ipeca.
serem deglutidos para obter maiores resultados (efeitos
Neutralizar a absorção do Flúor com leite e/ou Hidróxido
tópicos e sistêmicos).
de Alumínio, Magnésio ocorre com freqüência na África -
Deve-se evitar bochechos com géis de Flúor em casa.
Ásia onde a Fluorose é rudêmica; acomete os dentes e o
Aplicação profissional de géis de Flúor somente a partir dos 3
sistema esquelético produzindo deformidades que podem
anos de idade quando houver o controle da deglutição.
levar à invalidez.
Níveis baixos de ingestão de Cálcio produzem uma rápida
DOS 6 AOS 12 ANOS
A fluoração sistêmica da água ou a suplementação
dietética com Flúor passam a ser importantes nesta faixa de
idade visto que muitos dentes permanentes se calcificam
troca óssea levando a uma maior incorporação de Flúor pelo
osso, com maior mineralização do mesmo, levando a
deformidades.
Em recente levantamento realizado em Porto Alegre/RS
neste período.
(Carvalho Gil e Hehn J. K.) foram entrevistados 90 pediatras
Flúor Tópico - pasta de dente
atuando em diversos locais (consultórios, universidades e
Fluorterapia profissional - géis de Flúor
Postos Previdenciários), sobre a utilização e prescrição de
ADOLESCENTES
medicamentos contendo Flúor em crianças de 0 a 3 anos,
os resultados foram os seguintes:
Flúor Sistêmico - sem finalidade após os 13 anos, após a
irrupção dos últimos dentes permanentes, exceto para
A81,1% (73) –
▲
crianças que ainda não houve irrupção dos terceiros molares.
Responderam que o Flúor Sistêmico é importante
para a formação dos dentes.
Acreditam que o Flúor Tópico é mais importante
que o Sistêmico.
58,8% (53) –
▲
Lactentes com problemas médicos graves (encefalopatias,
54,4% (49) –
▲
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Prescrevem algum medicamento contendo Sal de
cardiopatias, imunodeficientes) onde ocorrem infecções
Fluoreto para crianças de 0 a 3 anos associados a vitaminas e
repetidas com focos dentários sépticos, cáries de repetição,
minerais, sendo citado somente 1 produto contendo apenas
deve haver suplementação dietética com Flúor periódica
mesmo recebendo água com ótimo teor de Flúor e mesmo
que corra o risco de ter Fluorose.
fluoreto de sódio.
BPrincipais medicamentos prescritos pelos pediatras:
Tri-Vi-Flúor
Calci-Ped
Natovit-Fluor
Kalyamon B-12
Calcigenol B-12
Poly-Vi-Flúor
96
27,8%
14,44%
12,2%
11,1%
7,8%
3,3%
CONCLUSÕES
1- Há, evidentemente, um número grande de pediatras
4- A fluoração dos dentes deve ser feito através da
brasileiros prescrevendo medicamentos contendo Flúor
fluoração tópica dos dentes (ação mais importante),
para crianças nos primeiros anos de vida.
associação a fluoração sistêmica (ação também importante).
Cerca de 60% dos 90 pediatras entrevistados em Porto
USO PASTAS DENTIFRÍCIAS
Alegre prescrevem medicamentos contendo Flúor.
APLICAÇÃO TÓPICA PROFISSIONAL DE FLÚOR (AÇÃO TÓPICA)
Os medicamentos com Flúor, nos casos específicos e em
situações especiais, devem ser utilizados nas preparações
+
FLUORAÇÃO DA ÁGUA DA COMUNIDADE (AÇÃO SISTÊMICA)
=
com Sódio (FLUORETO DE SÓDIO) e em embalagens
especiais de vidro, havendo maior absorção do Flúor, não
alterando a estabilidade e concentração dos Fluoretos em
REDUÇÃO DAS CÁRIES DENTÁRIAS
Obs.: não há necessidade de suplementação com medicamentos.
sua composição.
2- A Fluoretação da água de abastecimento é uma
realidade em um grande número de estados brasileiros; a
concentração de Flúor considerada ótima para a
população é de 0,07 a 1,0 ppm F em 1000 ml (1ppm F
equivale a 1 mg de F por Kg ou por 1 litro); (JORNAL
ABOPREV - jul-ago-set. 1994); se ocorrer alguns sinais de
Fluorose dentária, estes serão muito brandos sem nenhum
significado estético.
3- Desde o final da década de 80, as pastas dentais
5- Com a precocidade do contato que os Pediatras
estabelecem com lactentes e a oportunidade que lhes é
dada para prescrição de medicamentos, é importante que
haja uma integração com a odontopediatria para avaliar os
benefícios e riscos do uso do Flúor bem como de outros
problemas comuns às duas áreas.
Faltam trabalhos e pesquisas nesta área; temos poucos
artigos sobre uso e/ou abuso de Flúor na infância.
Devem haver reuniões, participações em eventos comuns
comercializadas no Brasil são na sua grande maioria
para troca de idéias, trabalhos cooperativos entre estas
Fluoretadas; o uso disseminado dos dentifrícios é o principal
duas tão importantes especialidades que têm muitos
fator na diminuição da incidência de cáries em todo o
tópicos similares.
mundo. Sendo, portanto, desnecessária a suplementação
com produtos comerciais à base de Flúor (medicamentos)
isolados ou associados a vitaminas - minerais.
97
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NOTA IMPORTANTE
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O
LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE A
MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA O LACTENTE. A MÃE DEVE
SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA
EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE
PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE
IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E
CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS
NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER
PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR
SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO.
ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE
MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS
FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS
IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO
SEIO - PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE
COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR
SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É
SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO
ALIMENTO PARA O BEBÊ. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO
DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE
QUE SEJAM FORNECIDAS AS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS
CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO
DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA
PODEM CAUSAR DOENÇAS.
OMS - CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS
DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. MS, INAN, CNS - NORMA
BRASILEIRA PARA A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES.
RESOLUÇÃO CNS Nº 31/92 DE 12 DE OUTUBRO DE 1992.
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