Dissertação Final da Mestranda Adeildes Bezerra de Moura Lima

1
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – UFPI
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ALIMENTOS E NUTRIÇÃO - PPGAN
Campus Universitário Ministro Petrônio Portela, Bloco 06 – Bairro Ininga
Cep: 64049-550 – Teresina-PI – Brasil – Fone/Fax (86) 3237-2062 –Fax (86) 3215-5560
E-mail: [email protected]
ADEILDES BEZERRA DE MOURA LIMA
NÍVEIS DE RETINOL E FATORES ASSOCIADOS À SUA
DEFICIÊNCIA EM ESTUDANTES DE TERESINA, PIAUÍ.
Teresina (PI),
2013
2
ADEILDES BEZERRA DE MOURA LIMA
NÍVEIS DE RETINOL E FATORES ASSOCIADOS À SUA
DEFICIÊNCIA EM ESTUDANTES DE TERESINA, PIAUÍ.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós
Graduação em Alimentos e Nutrição da
Universidade Federal do Piauí, como requisito
para obtenção do título de Mestre em
Alimentos e Nutrição.
Área de concentração: Alimentos e Nutrição.
Linha de Pesquisa: Nutrição e Saúde
Orientadora:
Profa. Dra. Adriana de Azevedo Paiva
Coorientadora:
Profa. Dra. Marize Melo dos Santos
Teresina (PI),
2013
3
ADEILDES BEZERRA DE MOURA LIMA
NÍVEIS DE RETINOL E FATORES ASSOCIADOS À SUA DEFICIÊNCIA EM
ESTUDANTES DE TERESINA, PIAUÍ.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós
Graduação em Alimentos e Nutrição da
Universidade Federal do Piauí, como requisito
para obtenção do grau de mestre em Alimentos
e Nutrição.
Área de concentração: Alimentos e Nutrição.
Linha de Pesquisa: Nutrição e Saúde
Aprovada em:____/____/____
Banca examinadora:
Presidente: Profª Drª. Adriana de Azevedo Paiva (UFPI)
1º Examinador: Profª Drª. Ilma Kruze Grande de Arruda (UFPE)
2º Examinador: Profª Drª. Carmen Viana Ramos (UNINOVAFAPI)
Examinador Suplente: Profa. Dra. Marize Melo dos Santos (UFPI)
4
Eu aprendi...
...que ignorar os fatos não os altera;
Eu aprendi...
...que quando você planeja se nivelar com alguém, apenas está permitindo que essa
pessoa continue a magoar você;
Eu aprendi...
...que o AMOR, e não o TEMPO, é que cura todas as feridas;
Eu aprendi...
...que ninguém é perfeito até que você se apaixone por essa pessoa;
Eu aprendi...
...que a vida é dura, mas eu sou mais ainda;
Eu aprendi...
...que as oportunidades nunca são perdidas; alguém vai aproveitar as que você perdeu.
Eu aprendi...
...que quando o ancoradouro se torna amargo a felicidade vai aportar em outro lugar;
Eu aprendi...
...que não posso escolher como me sinto, mas posso escolher o que fazer a respeito;
Eu aprendi...
...que todos querem viver no topo da montanha, mas toda felicidade e crescimento
ocorre quando você esta escalando-a;
Eu aprendi...
...que quanto menos tempo tenho, mais coisas consigo fazer.
(Willian Shakespeare)
5
DEDICATÓRIA
A minha mãe SOCORRO,
por me incentivar sempre.
Ao meu esposo NONATO,
meu companheiro de sempre,
Por seu amor, seu carinho,
sua companhia e seu apoio.
A meus filhos ÍTALO e DAVI,
luz da minha vida,
minha razão de viver.
Minha cunhada-sogra MARLENE,
Pelo imenso amor
que dedica à minha família.
Por vocês e para vocês,
Com todo o meu amor.
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AGRADECIMENTOS
A Deus, senhor absoluto, por iluminar sempre o meu caminho; a Nossa Senhora, por
me cobrir com seu manto de amor, a Santa Teresinha, por perfumar meu caminho
com seu perfume de rosas e a Santa Cruz dos Milagres, pequena amostra da
grandeza do amor de Deus (“nada poderá me abalar, nada poderá me derrotar, pois
minha força e vitória tem um nome: é Jesus”); e aos “anjos” que Ele pôs em meu
caminho:
Meus pais, Adonias Moura e Socorro Moura, pelo permanente ensinamento de
honestidade, em especial a minha mãe, pelo grande esforço que sempre fez para
educar seus filhos, mostrando ser esta a melhor herança a lhes deixar, um exemplo de
luta e perseverança: uma mulher guerreira;
Meu esposo, Nonato Borges, porto seguro e companheiro de todas as horas, que
buscou suprir minhas ausências, para que nossos filhos se sentissem sempre seguros;
por entender minhas loucuras e, mesmo assim, ainda me amar: te amo hoje e sempre
cada vez mais [ “mas o teu amor me cura, de uma loucura qualquer: é encostar no teu
peito, e se isso for algum defeito, por mim tudo bem”(Lulu Santos)];
Meus filhos: meu príncipe Ítalo Moura e meu rei Davi Moura, por entender os
momentos que não fiquei junto a eles por causa dos estudos e saber mesmo assim o
quanto os amo;
Minha orientadora Profª Drª Adriana de Azevedo Paiva, por me transmitir seus
conhecimentos e seu apreço pela pesquisa; por sua postura ética e sua paciência com
minha falta de tempo;
Minha cunhada-sogra Marlene Borges, por ser uma segunda mãe para os meus filhos,
e por estar a postos sempre que eu preciso;
Meu irmão Adonias Filho, por me apoiar em minhas decisões e me ajudar nos
momentos difíceis;
7
José Mário Nunes, por sua paciência nas análises estatísticas deste trabalho;
Minhas amigas nutricionistas do HUT, pela força e apoio, em especial Heila Dias e
Eveline Alencar, pela amizade e pelo carinho sempre;
As colegas da turma do mestrado, por tornar mais leve este dois anos de mestrado, em
especial Lídia Ribeiro e Rosângela Viana, companheiras desde o tempo de
graduação, pelos momentos de alegria, estudo, angústia...às vezes tudo misturado... e
a Luana por me repassar sua experiência em laboratório;
Os funcionários do Departamento de Nutrição, em especial D. Maísa e S. Osvaldo, por
ficar me esperando enquanto eu terminava a centrifugação do sangue e assim poder
fechar o Laboratório;
Os diretores das escolas: Aurino Nunes, Santa Maria da Codipi, Antônio Gayoso e
Escolão do Mocambinho, por ter me aberto às portas para que eu pudesse realizar
esta pesquisa;
Às bolsistas: Laísla Teles (amiga constante), Andréa Nunes (sempre muito
responsável), Camila Viana (muita calma nessa hora), Claudiane (baixinha do sorriso)
e Lúcia Castro (companheira de viagem) por terem me suportado durante as colheitas;
e a Laís Garcês (sempre solícita), que, mesmo saindo do projeto, sempre me atendia
nos meus pedidos de socorro;
Minhas alunas da FACID: Cláudia Ernesto (que também é agente de saúde da Santa
Maria da Codipi) e Laís Ferreira, pela ajuda gratuita na coleta de dados;
Tia Fátima Ernesto, agente de saúde da Santa Maria do Codipi, pela ajuda na
localização dos alunos e pela lição de otimismo e perseverança (eu não lhe esqueci,
viu?);
As técnicas de laboratório: Cruzinha e Luziene, pela disposição e profissionalismo,
principalmente na hora de “convencer” os estudantes a deixar colher o sangue;
8
A bioquímica Conceição Bastos, pela análise da PCR;
Os funcionários da Tam Cargo, que paravam seus serviços para me ajudarem (junto
com Nonato – meu companheiro de sempre...) a receber o gelo seco e embalar o
material biológico em plena 1h da manhã, e assim não perder o próximo voo e, por
conseguinte, todo o material;
Aos estudantes e suas famílias, fundamentais para a realização deste projeto;
As Profªs: Apolônia Nogueira, pelo suporte na antropometria; a “sócia” Geânia, por
compartilhar as dificuldades de se pesquisar vitamina A no Piauí;
Meus primos Paulo Henrique Moura, Mara e Mayara, por não “largar meu pé” até eu
decidir fazer o mestrado;
Enfim, a todos que, de algum modo contribuíram para mais esta vitória.
Que Deus os abençoe e recompense pela ajuda.
Obrigada de todo coração!
9
RESUMO
LIMA, A.B.M. NÍVEIS DE RETINOL E FATORES ASSOCIADOS À SUA DEFICIÊNCIA
EM ESTUDANTES DE TERESINA, PIAUÍ. 2013. [Dissertação]. Piauí: Universidade
Federal do Piauí.
A deficiência de vitamina A (DVA) é considerada um problema de saúde pública em
crianças menores de cinco anos e gestantes no Brasil, porém, há pouca informação
sobre o problema em crianças maiores de cinco anos e em adolescentes. Este trabalho
objetivou avaliar os níveis séricos de retinol e investigar os fatores associados aos
níveis deficientes em estudantes de oito a 14 anos de idade em escolas públicas de
Teresina, Piauí. Estudo transversal, descritivo e analítico conduzido em quatro escolas,
sendo uma na zona rural e três na zona urbana da cidade. Dados socioeconômicos
foram coletados utilizando-se um formulário; o estado nutricional foi avaliado utilizandose o Índice de Massa Corporal/Idade e a Altura/Idade; a vitamina A foi analisada por
Cromatografia Líquida de Alta Resolução-HPLC e a Proteína C-Reativa (PCR) foi
determinada por aglutinação em látex. Foram adotados como pontos de corte para
classificar os níveis de retinol: níveis deficientes-DVA ˂0,70µmol/L; níveis aceitáveis
≥0,70<1,05µmol/L; e níveis adequados ≥1,05µmol/L. A amostra foi de 250 estudantes,
com a média de idade de 10,9 anos e maioria de sexo feminino, com média de
escolaridade materna de 5,9 anos. A maioria das famílias tinha renda per capita entre
0,25 e 0,5 Salários Mínimos, com serviços públicos de abastecimento de água e coleta
de lixo. As prevalências de DVA e de níveis aceitáveis de retinol foram de 6,8% e
35,6%, respectivamente, sendo a carência vitamínica mais frequente na faixa etária de
12-14 anos, em moradores da zona urbana, cujas mães tinham menos de oito anos de
estudo e cujas residências tinham serviço público de abastecimento de água e de
coleta de lixo. Dos estudantes com DVA, 23,5% tiveram PCR ˃6mg/L, configurando
presença de processo infeccioso. Ao analisar-se a associação entre DVA com demais
variáveis estudadas, notou-se houve associação positiva entre a coleta de lixo
(p=0,005), a altura (p =0,011) e a faixa etária (p˂0,001) mostrando que somente estas
três variáveis estudada influenciaram positivamente a deficiência desta vitamina. A
DVA configurou-se como problema de saúde pública leve nesta população, sinalizando
a necessidade de redirecionar ações que enfoquem esta problemática em escolares
maiores cinco anos de idade. Considera-se também preocupante o elevado percentual
de estudantes que apresentaram níveis inadequados de retinol, mesmo na ausência de
DVA, tornando-os suscetíveis à deficiência subclínica, a um maior risco de infecções
bem como a outras consequências da carência vitamínica.
Palavras-chave: Deficiência de vitamina A. Retinol. Estudantes. Socioeconômico
10
ABSTRACT
LIMA, A.B.M. RETINOL LEVELS AND FACTORS ASSOCIATED WITH DISABILITIES
IN HIS STUDENTS OF TERESINA, PIAUÍ. 2013. [Dissertation]. Piauí: Universidade
Federal do Piauí.
The vitamin A deficiency (VAD) is considered a public health problem in children under
five and pregnant women in Brazil, however, there is little information about the problem
in children older than five years and in adolescents. This study evaluated the serum
levels of retinol and investigate factors associated with deficient levels of students in
eight to 14 years in public schools in Teresina, Piauí. Cross-sectional study, descriptive
and analytical conducted in four schools, one in rural area and three in urban area.
Socioeconomic data were collected using a form; nutritional status was assessed using
the body mass index / age and height / age, vitamin A was analyzed by High
Performance Liquid Chromatography-resolution HPLC and C-Reactive Protein (CRP)
was determined by latex agglutination. Were adopted as cutoffs to classify the levels of
retinol: VAD-deficient levels ˂ 0.70 micromol / L; acceptable levels ≥ 0.70 <1.05 mmol /
L, and adequate levels ≥ 1.05 mmol / L. The sample was 250 students, with a mean age
of 10.9 years and mostly female, with an average of 5.9 years of maternal schooling.
Most households had per capita income between 0.25 and 0.5 minimum wages, with
public water supply and garbage collection. The prevalence of VAD and acceptable
levels of retinol were 8.6% and 35.6%, respectively, being the most common vitamin
deficiency in the age group of 12-14 years, residents of urban areas whose mothers had
less than eight years of study and whose homes had public water supply and garbage
collection. Students with VAD, 23.5% were PCR ˃ 6mg / L, configuring presence of an
infectious process. When analyzing the association between VAD with other variables,
we noted a positive association between garbage collection (p = 0.005), height (p =
0.011) and age (p ˂ 0.001) showing that only these three studied variables influenced
the deficiency of this vitamin. The VAD configured as a public health problem in this
population lightweight, signaling the need for direct actions that address this issue in
schoolers five years old. It is also worrying the high percentage of students who had
inadequate levels of retinol, even in the absence of VAD, making them susceptible to
subclinical deficiency to an increased risk of infections as well as other consequences of
vitamin deficiency. Studies are needed with broader samples so you can draw a
generalized profile of this population to the city of Teresina.
Keywords: Deficiency of vitamin A. Retinol. Students. Socioeconomic
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 01.
Distribuição dos participantes
do
estudo
segundo
as variáveis
socioeconômicas e demográficas (n=250). Teresina, Piauí, 2013. ............................... 38
Tabela 02. Estado nutricional por zona de localização das escolas segundo índice de
massa corporal e altura para a idade. Teresina, Piauí, 2013. ....................................... 40
Tabela 03. Dados descritivos e comparativos dos valores de retinol sérico dos
participantes do estudo, por sexo e faixa etária. Teresina, Piauí, 2013. ....................... 43
Tabela 04. Distribuição dos participantes do estudo segundo a classificação dos
valores séricos de retinol. Teresina, Piauí, 2013. .......................................................... 44
Tabela 05. Dados descritivos e comparativos em média dos valores de retinol sérico
dos participantes do estudo por zona de localização da escola. Teresina, Piauí, 2013.44
Tabela 06. Dados comparativos da classificação dos valores séricos de retinol dos
participantes do estudo por zona de localização das escolas. Teresina, Piauí, 2013. .. 45
Tabela 07. Prevalência de deficiência de vitamina a dos participantes do estudo,
segundo características socioeconômicas e demográficas. Teresina, Piauí, 2013. ...... 46
Tabela 08. Prevalência de deficiência de vitamina a entre os participantes do estudo,
segundo estado nutricional. Teresina, Piauí, 2013. ....................................................... 48
Tabela 09. Razão de prevalência bruta e ajustada da deficiência de vitamina a nos
participantes do estudo, segundo características socioeconômicas, demográficas e
estado nutricional. Teresina, Piauí, 2013....................................................................... 49
12
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Estrutura química e clivagem do β-caroteno. ................................................ 20
Figura 2. Histograma de distribuição de densidade dos valores de retinol sérico dos
participantes do estudo. Teresina, Piauí, 2013.............................................................. 41
Figura 3. Correlação entre os valores de retinol sérico e a idade dos participantes do
estudo. Teresina, Piauí, 2013. ....................................................................................... 42
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CC
Circunferência da Cintura
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
CIMICRON
Centro de Investigações em Micronutrientes
DCNT
Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DVA
Deficiência de Vitamina A
HPLC/CLAE
Cromatografia Líquida de Alta Resolução
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ILSI
International Life Sciences Institute
IMC
Índice de Massa corporal
IPH
Índice de Pobreza Humana
PCR
Proteína C Reativa
PNDS
Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher e da Criança
SM
Salário Mínimo
SPSS
Statistical Package for the Social Sciences
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFPB
Universidade Federal da Paraíba
UFPI
Universidade Federal do Piauí
UNICEF
Fundo das Nações Unidas para a Infância
WHO/OMS
Organização Mundial de Saúde
14
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 16
2. REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO ......................................................................... 19
2.1. Vitamina A: estrutura química, funções e fontes. ................................................... 19
2.2. Deficiência de vitamina A (DVA) - Epidemiologia e impactos na saúde. ................ 21
2.3. DVA e Adolescência ............................................................................................... 24
2.4. Fatores associados à DVA. .................................................................................... 25
3. OBJETIVOS............................................................................................................ 28
3.1. Geral: ...................................................................................................................... 28
3.2. Específicos: ............................................................................................................ 28
4. METODOLOGIA E ESTRATÉGIA DE AÇÃO ........................................................ 29
4.1. Delineamento do estudo. ........................................................................................ 29
4.2. Local do estudo. ..................................................................................................... 29
4.3. População do estudo: seleção e tamanho da amostra. .......................................... 29
4.4. Critérios de elegibilidade ........................................................................................ 30
4.4.1. Variáveis do Estudo ............................................................................................. 30
4.5. Coleta dos dados .................................................................................................... 30
4.5.1. Dados Antropométricos ....................................................................................... 31
4.5.2 Retinol sérico e proteína C reativa ....................................................................... 32
4.6. Análises laboratoriais. ............................................................................................. 33
4.6.1 Retinol Sérico ....................................................................................................... 33
4.6.2 Proteína C reativa ................................................................................................. 33
4.7. Padrões de Referência............................................................................................ 33
4.7.1. Avaliação antropométrica. ................................................................................... 33
4.7.2. Retinol sérico. ...................................................................................................... 34
4.7.3. Proteína C reativa (PCR) ..................................................................................... 34
4.8. Análise Estatística. ................................................................................................. 35
4.9 Aspectos éticos ....................................................................................................... 36
5. RESULTADOS ....................................................................................................... 37
6. DISCUSSÃO ........................................................................................................... 52
7. CONSIDERAÇÕES ................................................................................................ 62
REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 63
15
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ................. 71
APÊNDICE B - FORMULÁRIO DE ENTREVISTA PARA COLETA DE DADOS
SÓCIOECONÔMICOS .................................................................................................. 72
ANEXO A – CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA E PESQUISA ......... 743
16
1. INTRODUÇÃO
A vitamina A é um termo utilizado para designar qualquer composto que possui
atividade de retinol (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001) e atua tanto na retina,
participando do ciclo visual como também em todos os tecidos do corpo onde
sistematicamente mantém o crescimento e a integridade das células, sendo, portanto,
indispensável para
o
funcionamento
normal do
sistema
visual,
reprodução,
crescimento, diferenciação e manutenção da integridade celular epitelial e função
imune (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004).
Reconhecida atualmente pelo codinome “vitamina anti-infecção”, a vitamina A
apresenta um importante efeito na modulação da resposta imunológica celular (PAIVA
et al., 2010). Registra-se que este efeito deve-se ao estímulo à fagocitose, a ativação
da citotoxicidade mediada por células e o aumento na resposta de timócitos a
mitógenos específicos, aparentemente por aumento da expressão de receptores de
interleucina 2 (IL-2) em suas células precursoras (SOUSA; VILAS-BOAS, 2002).
Baseada nesta função apoia-se a evidência de menor risco de morbi-mortalidade
infantil por alguns tipos de infecções, tais como sarampo, doenças respiratórias e
infecções intestinais, mesmo em casos subclínicos da deficiência de vitamina A (DVA)
(WHO, 2006).
A Organização Mundial de Saúde (WHO, 2006) estima que entre 140 – 250
milhões de crianças são afetadas pela DVA (nível de retinol sérico˂0,70µmol/l) em todo
o mundo e em 122 países a deficiência bioquímica de vitamina A em crianças
classifica-se como problema de saúde pública de nível moderado a grave (WHO, 2009)
evidenciando uma prevalência global e aponta o Brasil como região de risco para
deficiência subclínica de vitamina A.
A DVA constitui um dos principais problemas nutricionais nos países em
desenvolvimento, incluído o Brasil (AMBRÓSIO, CAMPOS, FARO 2006). Porém, as
informações disponíveis ainda não são suficientes para que se possa identificar a
magnitude e a gravidade da deficiência dessa vitamina no país como um todo (Martins
et al., 2007).
Esta deficiência encontra-se presente em todas as regiões geográficas
brasileiras (GERALDO et al, 2003) sendo que as mais afetadas são o nordeste, os
vales do Jequitinhonha e do Mucuri em Minas Gerais, o Vale do Ribeira em São Paulo
17
e aldeias indígenas da região nordeste e estados do Tocantins, Mato Grosso e Mato
Grosso do Sul (BRASIL, 2009a). No Piauí foram feitos estudos apenas com préescolares; Paiva et al., (2006) encontraram 25,4% e Pereira et al., (2008) encontraram
8,9% de prevalência de DVA nesta faixa etária, não existindo até o momento outros
estudos sobre esta carência, especialmente em crianças maiores de cinco anos e
adolescentes.
A
DVA
pode
interferir
no
crescimento,
na
maturação
sexual,
no
desenvolvimento intelectual e no desempenho escolar (RAMALHO et al., 2004),
principalmente na fase de 10 a 14 anos, quando acontece o 2º estirão, fase também de
mudanças no padrão alimentar, com um alto consumo de alimentos hipercalóricos e de
baixo valor nutricional (SBP, 2008).
Mesmo considerando-se a atual fase de transição nutricional por qual passa o
Brasil, com aumento dos índices de excesso de peso e redução da desnutrição
também em adolescentes, destaca-se que esse grupo populacional ainda apresenta
vulnerabilidade às deficiências de nutrientes específicos, decorrente do aumento das
necessidades nutricionais devido ao crescimento e à maturação que ocorre nesta fase
e às mudanças dos hábitos alimentares, pondo em risco a saúde e o desempenho dos
mesmos (NUNES; FIGUEROA; ALVES, 2007).
Vale ressaltar que, muito embora exista no Brasil desde a década de 80 o
Programa Nacional de Combate à Deficiência de Vitamina A, o mesmo é direcionado a
crianças de seis a cinquenta e nove meses de idade e puérperas no pós-parto
imediato, por serem estes os grupos considerados de maior risco nutricional; sendo
assim, os adolescentes não são beneficiados pelo mesmo.
No Brasil, até o presente momento, não se dispõe de dados em âmbito
nacional sobre a DVA e seus determinantes em escolares e adolescentes,
encontrando-se apenas dados pontuais de alguns estados, como Rio de Janeiro
(RAMALHO et al 2004), São Paulo (VITOLO et al, 2004), Minas Gerais (SANTOS et al,
2005) e Brasília (GRAEBNER, SAITO & SOUZA, 2007). Além disso, no Piauí, também
não existem informações publicadas sobre esta temática, o que justifica a realização
desta pesquisa.
Diante do exposto, verifica-se a importância de se delinear estudos enfocando
a avaliação do estado nutricional relativo à vitamina A de crianças na faixa etária
escolar e de adolescentes, bem como investigar fatores possivelmente associados a
18
essa carência vitamínica. Os resultados deste estudo poderão contribuir para
redirecionar ações voltadas para a prevenção de agravos nutricionais nos grupos
populacionais em estudo, especialmente a deficiência de vitamina A, melhorando a
qualidade de vida dos mesmos, contribuindo para um correto crescimento e
desenvolvimento e fortalecendo seu sistema imunológico para prevenir ou diminuir o
risco de infecções.
19
2. REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO
2.1. Vitamina A: estrutura química, funções e fontes.
Em 1913, Osborne e Mendel da Universidade de Yale e Davis e McCollum da
Universidade de Wisconsin descobriram simultaneamente a vitamina A. Foi a primeira
vitamina lipossolúvel descoberta e hoje em dia sabe-se que ela desempenha um papel
essencial em um grande número de funções fisiológicas relacionadas com a visão,
crescimento, reprodução, hematopoioese e imunidade (ESTEBAN, VARGAS, 2011).
A vitamina A refere-se a um grupo de compostos químicos que inclui retinol,
retinaldeído e ácido retinóico, com estrutura química de 20 carbonos composta por um
grupo metil no anel ciclohexenil (anel β-ionona) e uma cadeia lateral isoprenóide que
apresenta o carbono 15 substituído, o que caracteriza quimicamente as diferentes
substâncias com atividade de vitamina A (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001), e que,
devido a sua natureza lipídica, é incluída no grupo das vitaminas lipossolúveis.
Ressaltando-se que os retinóides são sensíveis à oxidação e isomerizam-se quando
expostos a luz, oxigênio e altas temperaturas. (GUNDERSEN e BLOMHOOF, 2001).
Entretanto, do ponto de vista nutricional, deve-se considerar os carotenóides,
precursores alimentares do retinol com atividade biológica de pró-vitamina A
(McLAREN e FRIGG, 2001) como a principal fonte de vitamina A devido sua
abrangência na natureza. Os carotenóides são geralmente tetraterpenóides de 40
átomos de carbono, de coloração amarela, laranja ou vermelha e são encontrados em
frutas e vegetais. Dos mais de 600 carotenóides conhecidos, aproximadamente 50 são
precursores da vitamina A (AMBRÓSIO; CAMPOS e FARO, 2006).
Os autores supra citados afirmam que o β-caroteno é o mais abundante em
alimentos e o que apresenta a maior atividade de vitamina A, pois, após sua ingestão e
absorção, é hidrolisado no interior da célula intestinal, sendo então parcialmente
convertido em retinal para posteriormente ser convertido a retinol e transportado por
meio dos vasos linfáticos ao fígado pelos quilomícrons, na forma de ésteres de retinol.
20
Figura 1. Estrutura química e clivagem do β-caroteno.
Fonte: Bezerra (2008).
Os estudos sobre a vitamina A foram direcionados por muito tempo para a sua
participação no ciclo visual, onde esta se combina com a opsina para formar a
rodopsina, que está envolvida nas condições de visão em ambientes com pouca
luminosidade (McLAREN e FRIGG, 2001).
Ainda segundo Mclaren e Frigg (2001), nos últimos anos, o conhecimento
sobre as diversas funções da vitamina A teve um grande incremento, a partir da
identificação dos receptores nucleares dos retinóides em vários tipos de células, onde
se pode concluir que esta participa de vários processos no corpo, além de sua função
visual, tais como:
Na morfogênese e diferenciação celular, através da transcrição genética;
Na resposta imune, pelas células mediadoras não específicas;
Na hematopoiese, por participar no metabolismo do ferro;
No crescimento; e
Na fertilidade.
21
A maioria das funções da vitamina A é mediada por sua ação sobre os
receptores nucleares específicos que afetam a transcrição dos genes, entre eles os
genes das citocinas, proteínas reguladoras do sistema imune (HARADA et al., 1995)
Considerado um nutriente essencial, uma vez que os animais não têm a
capacidade de sintetizar nenhuma das substâncias com atividade de vitamina A, este
micronutriente é obtido pelo homem através da alimentação, fornecido por meio de
duas fontes dietéticas básicas: o retinol ou vitamina A pré-formada, obtida de alimentos
de origem animal como fígado, óleo de fígado de peixes, leite integral e derivados
integrais, ovos e aves; e os carotenóides, que têm ação de pró-vitamina A (McLAREN,
e FRIGG, 2001), pigmentos naturais sintetizados por plantas fotossintéticas e por
algumas algas, sendo responsáveis pela coloração amarela, laranja, vermelha e roxa
de frutas e vegetais (FRASER e BRAMLEY, 2004).
Existem vários alimentos que são fontes de carotenóides, como a abóbora,
cenoura, manga, batata doce, espinafre, mostarda, couve, entre outros. Entretanto, o
buriti (Mauritia vinifera) e o dendê (Elaeis guineensis), que são frutos de palmeiras, se
destacam como as fontes mais ricas de provitamina A encontradas no Brasil
(RODRIGUEZ-AMAYA, KIMURA e AMAYA-FARFAN, 2008). O tucumã (Astrocaryum
aculeatum), a macaúba (Acrocomia aculeata), a pupunha (Bactris gasipaes) e o pequi
(Caryocar brasiliense) são ainda outras importantes fontes regionais de carotenóides
no Brasil (AMBRÓSIO; CAMPOS e FARO, 2006), mas a ingestão adequada de
vitamina A está atrelada à favorável condição socioeconômica e, independente desse
fator, ao hábito alimentar que por diversos fatores culturais e ambientais promovem o
consumo de alimentos com maior concentração desse nutriente (VITOLO et al., 2004).
2.2. Deficiência de vitamina A (DVA) - Epidemiologia e impactos na saúde.
A DVA existe em mais de 100 países, tanto na sua forma clínica quanto sub
clínica (WHO, 1995) e constitui um dos principais problemas nutricionais nos países em
desenvolvimento, incluído o Brasil (AMBRÓSIO, CAMPOS, FARO 2006).
A Organização Mundial de Saúde (WHO) considera crianças em idade préescolar, recém-nascidos, gestantes e puérperas os principais grupos de risco para
DVA, podendo causar xeroftalmia, limitar o crescimento, comprometer a função
22
imunológica, exacerbar infecções e aumentar o risco de morte (WHO, 2009). Em
gestantes, a DVA pode elevar o risco de morbi-mortalidade na gestação e no pós-parto
imediato, bem como prejudicar a saúde do récem-nascido, aumentando a mortalidade
nos seis primeiros meses de vida (WEST, 2002).
A deficiência de vitamina A é reconhecida como um dos principais problemas
de saúde pública de caráter nutricional em países em desenvolvimento em função da
sua magnitude (190 milhões de crianças no mundo) e dos impactos biológicos
envolvendo as conhecidas manifestações oftálmicas na sua fase clínica (5,17 milhões
de crianças no mundo) e suas implicações da fase marginal, como o aumento do risco
de mortalidade, morbidade e cegueira em crianças pré-escolares, gestante e puérperas
(WHO, 2009).
No Brasil, o Ministério da Saúde desenvolve o Programa Nacional de
Suplementação de Vitamina A, que consiste na suplementação medicamentosa desta
vitamina para crianças de seis a 59 meses de idade e mulheres no pós-parto imediato
por serem estes grupos populacionais considerados de alto risco para a DVA ( BRASIL,
2012).
Milagres, Nunes e Pinheiro-Sant’ana (2007), relataram na revisão de literatura
sobre a DVA no Brasil e no mundo que os dados existentes em nível mundial são
escassos, além de serem provenientes de pesquisas realizadas com metodologias,
tamanho de amostra e tipos de indicadores diferentes entre si, sendo a DVA
encontrada mais frequentemente no Sudeste Asiático, no Oriente Médio, na África e
nas Américas Central e do Sul, sobretudo em crianças e geralmente associadas à
desnutrição.
Ainda segundo a revisão de literatura dos autores supra citados, a DVA na
America Latina e no Caribe é predominantemente sub clínica ou marginal afetando, em
média, 25% da população menor de cinco anos. Villalpando et al,(2003), no México,
encontraram também 25% das crianças de um a oito anos com deficiência marginal de
vitamina A. Já na Venezuela, três estudos encontraram prevalências diferentes:
Castejon et al (2001) encontraram que 35,4% das crianças de 2 a 6 anos da cidade de
Maracaibo tinham deficiência marginal de vitamina A; Paez Valery, Solano e Del Real
(2002), encontraram uma prevalência menor: 0,7% das crianças menores de quinze
anos da cidade de Valência tinham deficiência marginal desta vitamina; e Castejon et al
23
(2004)
novamente em Maracaibo encontraram uma prevalência de 21,78% de
deficiência marginal de vitamina A em crianças de dois a sete anos.
Considera-se a deficiência subclínica da vitamina A aquela onde há carência
deste nutriente provocando conseqüências à sua saúde, mas não em quantidade
suficiente para desenvolver a xeroftalmia (SANTOS; VELARDE e FERREIRA, 2010)
sendo a alimentação insuficiente em fontes de vitamina A considerada sua principal
causa. Mas, apesar de diversos estudos demonstrarem a importância da vitamina A na
redução da morbi-mortalidade causada por doenças infecciosas, os mecanismos de
ação desta vitamina na ativação do sistema imune ainda não foram totalmente
elucidados, porém sabe-se que ela tem mostrado propriedades imunomoduladoras
importantes (PAIVA et al, 2010).
O Brasil é apontado como uma região de risco de deficiência marginal de
vitamina A. O Nordeste brasileiro, por se tratar de uma das regiões mais pobres do
país, com Índice de Pobreza Humana (IPH) de 46%, onde carências nutricionais como
a desnutrição energético-protéica e a anemia ferropriva atingem uma grande parcela da
população, tem sido alvo de muitos estudos sobre a situação da DVA (PAIVA, 2006).
Em 2006 o Ministério da Saúde realizou o primeiro inquérito de abrangência
nacional sobre anemia e DVA, examinando uma sub-amostra de crianças de seis a 59
meses na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher da Criança (PNDS),
tendo sido detectada uma prevalência nacional de 17,4% de crianças menores de cinco
anos e 12,4% nas mulheres em idade reprodutiva. Em crianças, as maiores
prevalências dessa inadequação foram encontradas no Nordeste (19,0%) e Sudeste
(21,6%) do País, sendo estatisticamente significante a diferença dessas prevalências
em relação às das outras regiões (BRASIL, 2009b).
Indivíduos em idade escolar e adolescentes não são considerados como grupo
de risco para DVA, porém, estudos realizados nas últimas décadas em diferentes
países demonstraram haver altas prevalências de DVA nesta faixa etária (FARES et
al,2011;ORTEGA et al,2010; SARNI et al, 2003; VILLALPANDO et al, 2003PAEZ
VALERY, SOLANO, DEL REAL, 2002).
24
2.3. DVA e Adolescência
Segundo a Organização Mundial de Saúde, a adolescência é o período da vida
que se inicia aos 10 anos de idade e se prolonga até os 20 anos, ocorrendo neste
período intensas transformações físicas, psicológicas e comportamentais; sendo que
na primeira fase da adolescência, conhecida como puberdade e compreendida entre os
10 e 14 anos, ocorre o chamado 2º estirão do crescimento, causando uma maior
demanda de substâncias nutritivas e aumento das necessidades de nutrientes
específicos: energia, proteína, cálcio, ferro, zinco, vitaminas D e A (SBP, 2008), onde o
adolescente obtém 50% do peso adulto, 45% da massa esquelética e 25% da estatura
final. (VITOLO et al., 2008). Nesta fase, as carências vitamínicas, principalmente de
vitamina A podem comprometer o sistema imunológico, o crescimento, a maturação
sexual, o desenvolvimento intelectual e o desempenho escolar (RAMALHO et al.,
2004).
Na adolescência, a escolha dos alimentos é potencialmente determinada por
fatores psicológicos, socioeconômicos e culturais, interferindo diretamente no hábito
alimentar, tornando este grupo extremamente vulnerável do ponto de vista nutricional,
devido ao alto consumo de alimentos de alto valor energético e lipídico, porém carente
em outros nutrientes e também pela freqüente troca de refeições por lanches (SBP,
2008).
O comportamento alimentar do adolescente vincula-se fortemente aos padrões
manifestados pelo grupo etário ao qual pertence pela omissão de refeições, pelo
consumo de alimentos de elevado conteúdo energético e pobre em nutrientes, pela
ingestão precoce de bebidas alcoólicas e pelas tendências a restrições dietéticas,
contribuindo para as alterações de estado nutricional (FISBERG et al., 2000).
Estes
hábitos
alimentares
considerados
maléficos
podem
influenciar
negativamente na saúde atual e futura dos adolescentes, contribuindo para aumento de
agravos crônicos, por isso torna-se importante focar a atenção nessa população para
prevenir possíveis complicações na vida adulta (RÊGO; CHIARA, 2006) e certamente a
dieta tem um importante papel no estirão da adolescência pela possibilidade de
interferir na manutenção e/ou aumento da velocidade de crescimento (catch-up)
durante este período (ALBUQUERQUE; MONTEIRO, 2002)
25
No adolescente, devido à aceleração do crescimento longitudinal e para o
fortalecimento de sistema imunológico, há uma necessidade aumentada de vitamina A,
porém esta fase ainda não é considerada de risco de DVA, como o são as crianças
menores de cinco anos e as lactantes. Porém, a DVA em escolares pode levar ao
comprometimento do crescimento, maturação sexual, desenvolvimento intelectual,
desempenho escolar, além de elevar as cifras de morbi-mortalidade, e ainda está
associada com o desenvolvimento da anemia por deficiência de ferro, por participar da
regulação da mobilização do ferro hepático (RAMALHO et al, 2004).
Estudos realizados em diversos países como na Tunísia (FARES et al,2011) e
Venezuela (ORTEGA et al,2010) têm encontrado resultados que apontam elevados
níveis de DVA em escolares e adolescentes, o que indica que esta deficiência é
frequente nesta faixa etária, mostrando a necessidade de estudos para diminuir os
riscos causados pela DVA.
No Brasil existem alguns estudos da DVA em adolescentes: Albuquerque e
Monteiro (2002) estudando a ingestão de alimentos em crianças de nove a 10 anos em
Maceió encontraram 50% de adequação da ingestão de vitamina A em adolescentes
do sexo masculino e 42% no sexo feminino; Ramalho et al., (2004) encontraram 10,3%
de escolares com baixos níveis de retinol no Rio de Janeiro; Vitolo et al., (2004)
encontraram 30 % de DVA em adolescentes de São Paulo; Santos et al., (2005)
encontraram 29% de DVA em escolares da zona rural de Minas Gerais e Graebner,
Saito e Souza (2007) encontraram 31,58% de DVA em escolares da zona rural do
Distrito Federal. Estes estudos demonstram que a DVA em escolares tem se mostrado
frequente, comprometendo o estado de saúde dos mesmos.
2.4. Fatores associados à DVA.
O estado de saúde e nutrição é reflexo das condições materiais de vida e do
padrão de morbidade a que está submetida a população ( SANTOS et al., 2005).
As evidências indicam que o meio ambiente, permeado pelas condições
materiais de vida e pelo acesso aos serviços de saúde e educação, determina padrões
característicos de saúde e doença na criança. Variáveis como renda familiar,
escolaridade, entre outras, estão condicionadas, em última instância, à inserção das
26
famílias no processo de produção, refletindo na aquisição de alimentos e,
consequentemente, na situação nutricional (GONTIJO et al., 2005) e a renda familiar,
além de indicar processos estruturais na sociedade, constitui um fator determinante das
condições de saúde e nutrição tanto de crianças quanto de suas famílias (MARTINS et
al., 2004).
Segundo McLaren e Frigg (2001), a idade, o estado fisiológico, a inadequação
da ingestão alimentar, a ocorrência de desmame precoce, as doenças infecciosas, a
desnutrição, a baixa condição socioeconômica e o sexo masculino são fatores que, de
alguma forma, estão implicados na etiopatogenia da vitamina A.
A ingestão adequada de vitamina A está atrelada à favorável condição
socioeconômica e, independente desse fator, ao hábito alimentar individual ou familiar
que por diversos fatores culturais e ambientais promovem o consumo de alimentos com
maior concentração nesse nutriente (VITOLO et al., 2004), sendo que o elo entre
criança e ambiente é representado pela figura materna, que decide sobre os hábitos
alimentares da família (Novaes et al., 2009).
Reconhecendo que a maior vulnerabilidade para a DVA é observada em
indivíduos
de
países
em
desenvolvimento
(West,
2002),
cujas
condições
socioeconômicas desfavoráveis maximizam o desenvolvimento da DVA e prolongam
seu efeito.
Fatores socioeconômicos como a pobreza dos indivíduos, o saneamento
ambiental inadequado, o abastecimento de água deficitário, tabus e maus hábitos
alimentares, além da falta de informação sobre alimentação saudável e conhecimentos
sobre nutrição, também podem agravar a DVA, por aumentar a demanda ou interferir
na ingestão e metabolização da vitamina A pelo organismo (RAMALHO e SAUNDERS,
2001; WEST, 2002).
Contrariamente ao panorama descrito acima, Vitolo et al., (2004) encontraram
valores inadequados de retinol sérico (˂1,05µmol/L) em adolescentes de 10 a 19 anos
frequentadores de uma escola particular de São Paulo, onde se pressupõe que estes
tenham boa situação econômica.
Graebner (2007), estudando uma comunidade rural do Distrito Federal com
condições socioeconômicas inadequadas, não encontrou associação entre a baixa
renda familiar, a baixa escolaridade do responsável e o saneamento precário e a DVA,
porém encontrou maior proporção de escolares com DVA entre famílias que possuíam
27
sete indivíduos na mesma residência e que recebiam entre dois e cinco SM, mas sem
associação estatisticamente significativa com os índices de DVA, sugerindo que um
pequeno aumento na renda associada à falta de informação de práticas alimentares
saudáveis tenha levado a um aumento no consumo de lipídios e proteínas em
detrimento dos vegetais, inserindo estas famílias no “mercado de consumo”, com
práticas alimentares inadequadas decorrentes da industrialização e da propaganda.
Além disso, com o crescente aumento da obesidade na infância e adolescência
e sua relação com a redução dos níveis sérico de vitamina A, deve-se discutir e avaliar
o estado nutricional antropométrico como variável independente para a deficiência da
vitamina A (SARNI et al., 2003), visto que foi encontrado por Da Silva et al., (2007) um
grande risco de níveis mais baixos de carotenóides em escolares e adolescentes com
sobrepeso.
Merece então mais estudos sobre o nível de influência dos fatores
socioeconômicos na DVA, pois, além dos achados de Vitolo e Graebner citados
anteriormente, Santos (2005), a despeito da relação existente entre pobreza, baixo
consumo alimentar e deficiências nutricionais, em seu estudo feito com escolares na
zona rural de Minas Gerais, não encontraram associação entre a renda familiar per
capita e os níveis séricos de retinol; os autores sugerem uma maior investigação sobre
esta aparente disssociação da carência de vitamina A com uma importante variável
socioeconômica merece ser mais investigada.
28
3. OBJETIVOS
3.1. Geral:
Avaliar os níveis séricos de retinol e os fatores associados aos níveis deficientes em
estudantes de oito a14 anos de escolas públicas nas zonas urbana e rural de Teresina,
Piauí.
3.2. Específicos:
•
Descrever
as
condições
socioeconômicas
e
demográficas
dos
estudantes;
•
Avaliar o estado nutricional dos estudantes com base na antropometria;
•
Estimar a prevalência de deficiência de vitamina A nos estudantes;
•
Verificar a presença de infecção subclínica nos estudantes com
deficiência de vitamina A;
•
Investigar a associação de variáveis socioeconômicas, demográficas,
antropométricas e a infecção subclínica com os níveis de retinol,
comparando-se as zonas urbana e rural.
29
4. METODOLOGIA E ESTRATÉGIA DE AÇÃO
4.1. Delineamento do estudo.
Este estudo é do tipo transversal, com enfoque descritivo e analítico,
envolvendo estudantes com idade de oito a 14 anos. Trata-se de um estudo de
desdobramento de uma pesquisa financiada pelo International Life Sciences Institute –
Brasil (ILSI) com o título “Avaliação de um programa de educação nutricional para
escolares da rede pública de ensino de Teresina, Piauí, na perspectiva da promoção da
alimentação saudável”.
4.2. Local do estudo.
Teresina, capital do Piauí tem uma população de 814.439 pessoas, o que
representa em torno de 0,43% da população brasileira e 26,11% da população
piauiense (IBGE 2010).
O município de Teresina possui 302 escolas de ensino fundamental, sendo estas
divididas em quatro conglomerados – norte, sul, leste e sudeste, ficando as escolas
assim distribuídas: 70 na zona norte, 95 na zona sul, 84 na zona leste e 53 na zona
sudeste, com um total de 31.775 adolescentes matriculados. Destes, no ano de 2011,
haviam 27.017 alunos matriculados nas escolas da zona urbana e 4.758 matriculados
na zona rural.
4.3. População do estudo: seleção da amostra.
A seleção da amostra seguiu o desenho estabelecido no projeto original. Ou
seja, a definição da amostra seguiu o processo aleatorizado em três etapas: 1º o
sorteio da zona; 2º o sorteio da escola e; 3º o sorteio do turno. Foi sorteado o
conglomerado Norte, no qual foram selecionadas as escolas participantes do estudo.
Foram incluídos todos os estudantes da turma sorteada, exceto aqueles não que
atendiam aos critérios de inclusão ou que não tiveram autorização formal pelos pais ou
30
responsáveis como também os que não estavam presentes na escola no dia da
colheita de amostras sanguíneas.
Em cada escola, fez-se a coleta dos dados nos estudantes que estavam na
faixa etária do estudo na data da mesma, que atendiam aos critérios de elegibilidade e
cujos pais ou responsáveis autorizaram a participação do mesmo na pesquisa.
4.4. Critérios de elegibilidade
Foram considerados elegíveis os estudantes de ambos os sexos com idade de
oito a 14 anos regularmente matriculados e frequentando a escola sorteada,
excetuando-se aqueles portadores de necessidades motoras especiais. A escolha da
faixa etária se deu por ser esta a encontrada nas escolas municipais destinadas ao
Ensino Fundamental, foco da pesquisa a qual este trabalho está vinculado.
4.4.1. Variáveis do Estudo
Considerou-se como variável dependente o nível de retinol sérico dos
adolescentes. Como variáveis independentes consideraram-se as variáveis:
a. Demográficas e socioeconômicas (idade, sexo, zona, escolaridade dos
pais, condições de moradia e saneamento básico, renda per capita);
b. Estado nutricional, utilizando-se como índices antropométricos o IMC
para a idade e a altura para a idade, adotados pelo SISVAN (2011), e
recomendados internacionalmente para diagnóstico individual e coletivo
dos distúrbios nutricionais para crianças maiores de cinco anos e
adolescentes; e
c.
Presença de infecção subclínica nos estudantes que apresentarem
DVA.
4.5. Coleta dos dados
31
A coleta de dados ocorreu entre os meses de junho de 2011 a agosto de 2012,
de forma descontínua, em decorrência da deflagração de duas greves municipais no
período. A média de tempo de coleta de dados por escola foi de dois meses.
Inicialmente foi realizada uma reunião com os pais ou responsáveis pelos
estudantes, para esclarecer os mesmos sobre a pesquisa e obter a autorização formal,
mediante assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE
(APENDICE A). Na ocasião também foi aplicado o formulário específico para a coleta
dos dados demográficos e socioeconômicos (APÊNDICE B).
Nos casos de pais que não compareceram à reunião, foram realizadas ainda
duas convocações para o esclarecimento na escola. Na quarta tentativa de contato, o
TCLE foi levado pelo aluno para seus domicílios, para colher assinatura dos pais, e o
questionário socioeconômico foi feito por telefone.
4.5.1. Dados socioeconômicos e demográficos
Para a coleta dos dados socioeconômicos e demográficos foi utilizado um
formulário especificamente elaborado para este estudo (APÊNDICE B), o qual foi
aplicado com os pais e responsáveis pelos estudantes. As informações coletadas
foram: data de nascimento e idade, sexo, escolaridade da mãe e do pai, renda total e
per capita, cor da pele do estudante, tipo de construção do domicílio, nº de cômodos do
domicílio, disponibilidade e a fonte de água, destino do lixo, tipo de esgotamento
sanitário e nº de pessoas residentes no domicílio.
4.5.1. Dados Antropométricos
Os dados antropométricos (peso e altura) foram coletados no máximo em
triplicata, sendo considerado para o estudo, o primeiro valor que se repetiu em duas
diferentes aferições. Quando não houve a repetição de valores em três avaliações, foi
feita a média entre elas para se chegar ao valor utilizado na análise dos dados
(ANSELMO, 1991).
32
O peso dos estudantes foi coletado em balança portátil, com visor digital,
graduada em gramas, com capacidade total de 150 Kg e sensibilidade para 100g da
marca Plena, com o estudante em pé, no centro do equipamento, com o mínimo de
roupa possível, descalço, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do
corpo (BRASIL, 2011).
A altura foi verificada através de fita métrica graduada em centímetros, afixada
em parede reta sem textura ou rodapé estando o estudante em pé, ereto, com os
braços estendidos ao longo do corpo, descalço, sem adereços na cabeça, com ombros,
nádega, panturrilha e calcanhares encostados na parede, com a cabeça erguida,
olhando para um ponto fixo na altura dos olhos e as pernas paralelas (BRASIL, 2011).
4.5.2 Retinol sérico e proteína C reativa
Foi feita a colheita de 5 mL de sangue por punção venosa periférica, com
agulha e seringa descartáveis, sem a exigência de jejum, realizada por um técnico de
laboratório de análises clínicas, em uma Unidade de Saúde próxima à escola ou na
própria escola, quando não havia disponibilidade da Unidade de Saúde nas
proximidades da escola. O sangue coletado foi acondicionado em tubo de ensaio sem
anticoagulante envolvido em papel alumínio para garantir o mínimo de perda da
vitamina A (BARRETO-LINS, 1988).
As amostras sanguíneas foram transportadas em isopor com gelo reciclável
para o Laboratório de Nutrição Experimental do Departamento de Nutrição da
Universidade Federal do Piauí, onde foram centrifugadas para a extração do soro em
duas alíquotas: 1,0 mL em microtubo do tipo eppendorf âmbar para a dosagem de
retinol; e 1,0 mL em microtubo do tipo eppendorf transparente para a dosagem da
proteína C reativa (PCR). As amostras foram armazenadas em geladeira a -80ºC e
posteriormente enviadas ao Centro de Investigação em Micronutrientes (CIMICRON),
pertencente ao Hospital Universitário Lauro Wanderley, da Universidade Federal da
Paraíba (UFPB), por via aérea, acondicionadas em caixas térmicas e conservadas com
gelo seco. As análises da PCR foram feitas no Laboratório Raul Bacelar, pertencente à
Fundação Municipal de Saúde de Teresina, Piauí.
33
4.6.
Análises laboratoriais.
4.6.1 Retinol Sérico
Para a quantificação dos níveis de retinol sérico, seguiu-se o procedimento
técnico descrito por ERHARDT et al (2002); sendo utilizado o cromatrógrafo líquido
(LC-10Avp, Shimadzu Corporation, Analytical Instruments Division, Kyoto, Japão),
constituído de bomba (SCL-10Avp), detector UV-VIS munido de lâmpada de deutério
(SPD-10Avp) e injetor manual; e controlado pelo programa de “software” Class-vp 6.12
SP5. A separação cromatográfica foi feita em coluna de fase reversa C18 (Shimadzu LC
Columm – CLC-ODS “M” 25 cm; 4,6 mm ID X 25 cM – 5 µm).
A preparação das amostras para a injeção de 50µL no HPLC consistiu em
descongelamento do soro em temperatura ambiente, sendo este procedimento
realizado na penumbra. Foram pipetados 100 µL de solução de extração (etanol) e 50
µL de soro em microtubo âmbar, homogeneizado, centrifugado e separado
aproximadamente 90 µL de sobrenadante, com posterior refrigeração até o momento
de injetar no HPLC.
4.6.2 Proteína C reativa
A PCR foi quantificada no soro através da técnica de aglutinação em látex
(HADLER, JULIANO,SINGULEM, 2002).
4.7.
Padrões de Referência.
4.7.1. Avaliação antropométrica.
O padrão de referência utilizado para a avaliação antropométrica dos
adolescentes foi o Índice de Massa Corpórea (IMC) para idade e a altura para a idade.
Estes
índices
foram
escolhidos
por
serem
antropométrica de crianças como de adolescentes.
utilizados
tanto
para
avaliação
34
Para avaliação do IMC, adotou-se os seguintes pontos de corte para sua
classificação: Magreza acentuada < Percentil 0,1; Magreza ≥ Percentil 0,1 e ˂ Percentil
3; Eutrofia ≥ Percentil 3 e ≤ 85; Sobrepeso ˃ Percentil 85 e ≤ Percentil 97 e obesidade
˃ Percentil 97 (BRASIL, 2011).
A avaliação da estatura para a idade foi feita baseada na seguinte
classificação: Muito baixa estatura para a idade < Percentil 0,1; Baixa estatura para a
idade ≥ Percentil 0,1 e ˂ Percentil 3; Estatura adequada para a idade ≥ Percentil 3
(BRASIL, 2011).
4.7.2. Retinol sérico.
A dosagem de retinol foi feita pelo método da Cromatografia Líquida de Alta
Eficiência (CLAE) também conhecida por HPLC, por ser considerado pela OMS o
método bioquímico de escolha devido à sua alta sensibilidade e especificidade por
mensurar tanto o retinol como os ésteres de retinil (WHO, 2006).
Utilizou-se os pontos de corte recomendados pela OMS para os níveis de
retinol, considerando-se: deficiente: < 0,35 µmol/L; baixo: 0,35 a 0,69 µmol/L; aceitável:
0,70 a 1,04 µmol/L e normal: ≥ 1,05 µmol/L. A DVA é caracterizada quando os valores
de retinol são < 0,70 µmol/L.
4.7.3. Proteína C reativa (PCR)
A avaliação da presença de infecção sub-clínica foi feita através da dosagem
da Proteína C Reativa (PCR), objetivando verificar se as crianças com deficiência de
vitamina A que estavam com algum processo infeccioso, visto que a vitamina A atua no
sistema imunológico, podendo seu valor ser influenciado pela presença de infecções e
de processos inflamatórios. A análise desta proteína foi escolhida por esta ser uma das
proteínas da fase aguda, tendo sua concentração aumentada rapidamente na presença
de infecções ou inflamações, permitindo a detecção destas antes do diagnóstico
clínico. O valor de PCR > 6 mg/L foi considerado como indicativo da presença de
infecção ou processo inflamatório (HADLER, JULIANO,SINGULEM, 2002).
35
4.8. Análise Estatística.
Após a coleta dos dados, utilizou-se o software Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS®, versão 17.0) for Windows, para a organização e análise dos
dados. As variáveis quantitativas foram apresentadas por meio de estatística descritiva:
média, desvio padrão, mediana, mínimos e máximos e as qualitativas por meio de
proporção e intervalo de confiança (IC95%).
Primeiramente foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a
normalidade das variáveis quantitativas. Como as variáveis não seguiram tendência à
normalidade utilizou-se testes não paramétricos:
Para analisar diferença entre duas médias utilizou-se teste Mann-Whitney. Para
analisar a diferença entre mais de duas médias utilizou-se o teste Kruskal-Wallis com
post-hoc Dun.
Para correlacionar as variáveis utilizou-se a correlação de Spearman.
Na análise bivariada verificou-se associação entre as variáveis pelo teste Quiquadrado de Pearson (χ²) ou teste de FISHER quando apropriado.
Realizou-se
ainda,
uma
analise
multivariada,
com
as
variáveis
que
apresentaram um valor de p ≤ 0,20 na análise bivariada, utilizando a regressão de
Poisson com objetivo de verificar as variáveis independentes associadas à deficiência
de Vitamina A, controladas para possíveis fatores de confusão (RP ajustada). Os
resultados foram expressos por razão de prevalência (RP) e intervalo de 95% de
confiança (IC95%) e as associações foram avaliadas pela estatística teste de Wald.
Foi construído um modelo hierárquico entre as variáveis independentes. Assim,
esse modelo explicativo foi ordenado em dois blocos, o primeiro formado pelas
variáveis socioeconômicas e demográficas e o segundo com variáveis relacionadas ao
estado nutricional. Os fatores de risco foram avaliados após o ajuste para fatores de
confusão de cada bloco e para aqueles hierarquicamente superiores. Na primeira etapa
da análise foram introduzidas as variáveis do bloco I, sendo que as variáveis
consideradas significantes neste bloco foram conservadas no modelo e entraram no
ajuste do segundo bloco. As variáveis mantidas no modelo final foram aquelas que
36
apresentaram um nível de significância de p<0,05 pelo teste de Wald. Nesta etapa, foi
aplicado o software Stata 9.0
4.9 Aspectos éticos
Esta pesquisa seguiu as recomendações da Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde por se tratar de pesquisa envolvendo seres humanos,
sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do
Piauí (UFPI), protocolo número 0180.0.045.000-11 (ANEXO A).
37
5. RESULTADOS
Foram avaliadas 250 estudantes de oito a 14 anos matriculados em quatro
escolas públicas municipais, sendo uma na zona rural e três na zona urbana de
Teresina, todas elas localizados na região norte da cidade, conforme o desenho do
projeto original.
A amostra dos estudantes avaliados era em sua maioria do sexo feminino e
na faixa etária de 10 a 12 anos. Em relação à escolaridade dos pais, foi encontrada
uma maior escolaridade paterna, com média de oito anos de estudo e com um desvio
padrão de 4,3 anos. Nestes dados, houve perda de 2,8% da amostra (7/250) por falta
de resposta no questionário. A maioria das residências era de alvenaria acabada, com
quatro a seis cômodos, sendo dois destes usados para dormir. Nestes dados, seis
questionários estavam sem a resposta, o que corresponde a uma perda de 2,4% da
amostra.
A maioria das casas contava com serviços públicos de abastecimento de água
– sendo esta disponível regularmente; esgotamento tipo fossa séptica e coleta pública
de lixo. Nestes itens, houve uma perda de sete amostras, o que corresponde a 2,8%
das residências pesquisadas.
Com relação à renda, a maioria das famílias possuía renda familiar entre um e
três salários mínimos (SM), ficando a renda per capita média entre 0,25 e 0,5 SM, com
uma renda per capita média de R$202,00. Os dados acima descritos estão expostos
na tabela 1.
38
Tabela 01. Distribuição dos participantes do estudo segundo
socioeconômicas e demográficas (n=250). Teresina, Piauí, 2013.
Variáveis
as variáveis
N
%
Masculino
112
44,8
Feminino
138
55,2
8├┤10
80
32,0
10 ┤12
151
60,4
12 ┤14
19
7,6
Sexo
Faixa etária (anos)
Média (±DP)
11,0 (1,1)
Escolaridade materna*
Até 8 anos
158
63,2
> 8 anos
85
34,0
Média de anos estudados (±DP)
6,0 (4,3)
Escolaridade paterna*
Até 8 anos
121
48,4
> 8 anos
122
48,8
Média de anos estudados (±DP)
8,0 (3,4)
o
N de moradores no domicílio*
2-4 pessoas
114
45,6
5-7 pessoas
107
42,8
≥ 8 pessoas
22
8,8
2-4 cômodos
61
24,4
4-6 cômodos
122
48,8
≥ 7 cômodos
61
24,4
1
29
11,6
2
138
55,2
3
56
22,4
≥4
21
8,4
Nenhuma pessoa
20
8,0
1-2 pessoas
200
80,0
≥ 3 pessoas
21
8,4
o
N de cômodos do
domicílio****
o
N cômodos do domicílio
usados para dormir****
o
N pessoas que contribuem
com a renda familiar**
Renda Familiar***
Continuação
Continua
39
≤ 1SM
51
20,4
1-3 SM
176
70,4
> 3 SM
15
6,0
Média da renda mensal
Renda per capita***
≤ 0,25 SM
< 0,25 a ≤ 0,5 SM
> 0,5 SM
Média da renda per capita em R$
(±DP)
989,6 (606,1)
79
130
34
31,6
52,0
13,6
204,4 (121,9)
Tipo de construção do
domicílio****
Alvenaria acabada
144
57,6
Alvenaria inacabada
86
34,4
Construção de madeira
01
0,4
Taipa
13
5,2
Rede pública
209
83,6
Poço próprio
14
5,6
Poço coletivo
18
7,2
Outras fontes
02
0,8
Não
20
8,0
Sim
223
89,2
Rede pública
73
29,2
Fossa
138
55,2
Céu aberto
32
12,8
Prefeitura
216
86,4
Queimado
23
9,2
Próximo à residência
02
0,8
Outras
02
0,8
Fonte de água do domicílio*
Disponibilidade de água
regular do domicílio*
Tipo esgoto*
Coleta de lixo*
SM: R$=545,00 (Ano de 2011); R$=622,00 (Ano de 2012);
*Perda de 7 resposta; **Perda de 9 resposta; ***Perda de 8 resposta; ****Perda de 6 resposta.
Foram verificadas as medidas antropométricas de 242 estudantes, tendo-se
uma perda de 3,2% (n = 8) estudantes, devido à transferência do aluno para outra
escola, não comparecimento do aluno no dia da aferição dos dados antropométricos ou
por óbito. O peso teve mediana de 37 kg e intervalo interqualítico de 12,2 kg; a
40
mediana da altura foi de 146,4 cm, com intervalo interqualítico de 10,6 cm. Quanto ao
IMC, a mediana encontrada foi de 17,1 kg/m², com intervalo interqualítico de 4,0 kg/m².
Analisando-se as variáveis antropométricas por sexo, verificou-se que, para os
estudantes do sexo masculino, a mediana do peso foi de 34,5 kg, com intervalo
interqualítico de 9,7 kg; a mediana da altura foi de 145,0 cm com intervalo interqualítico
de 9,9 cm. O IMC (DP) teve uma mediana de 16,5 kg/m² com intervalo interqualítico de
3,1 kg/m².
Nos estudantes do sexo feminino, todas as medianas das variáveis
antropométricas
foram
superiores
às
medianas
encontradas
nos
estudantes
masculinos: a mediana de peso foi de 38,5 kg com intervalo interqualítico de 11,7 kg; a
mediana da altura foi de 147,2 cm com intervalo interqualítico de 11,1 cm; a mediana
do IMC foi 17,6 kg/m² com intervalo interqualítico de 4,3 kg/m² e diferença
estatisticamente significativa entre os sexos para o peso (p = 0,009) e para a altura (p=
0,028).
Encontrou-se um maior percentual de magreza na zona rural e de excesso na
zona urbana; em relação à estatura, todos os estudantes pesquisados na zona rural
tinham estatura adequada para a idade. Não foi encontrada associação significativa
entre o estado nutricional e a zona de residência (χ2 = 2,50 e p=0,287 para IMC/idade e
FISHER=0,249 para Altura/idade). Os dados acima descritos estão expostos na tabela
2.
Tabela 02. Estado nutricional por zona de localização das escolas segundo índice de
massa corporal e altura para a idade. Teresina, PI, 2013.
Total
Rural (n=38)
Urbana
(n=204)
(n=242)
n (%)
n (%)
n (%)
Magreza
09 (23,7)
34 (16,7)
43 (17,8)
Adequado
25 (65,8)
129 (63,2)
154 (63,6)
Excesso de peso
04 (10,4)
41 (20,1)
45 (18,6)
Baixa estatura
0 (0,0)
08 (3,9)
08 (3,3)
Adequada
38 (100)
196 (96,1)
234 (96,7)
Estado Nutricional
IMC*
Altura/Idade**
2
*χ = 2,50 e p=0,287 (associação não significativa); **FISHER=0,249 (associação não significativa).
41
A figura 2 mostra que os dados referentes às concentrações do retinol não
seguiram um padrão de normalidade (Z = 6,01 e p˂0,001), conforme o teste
Kolmogorov-Smirnov. Procedendo-se a transformação logarítmica (Log10), a variável
apresentou distribuição normal (Z=0,60 e p 0,860), sendo descrita em forma de média
1,22 µmol/L (DP 0,44 e IC 95% 1,16-1,27).
Figura 2. Histograma de distribuição de densidade dos valores de retinol sérico dos
participantes do estudo. Teresina, Piauí, 2013.
Teste Kolmogorov-Smirnov=0,009
Ao se avaliar os valores do retinol sérico correlacionando-os com a idade dos
estudantes, observou-se que houve uma correlação negativa, onde os valores foram
inversamente proporcionais à idade, ou seja, quanto maior a idade, menores foram os
valores de retinol sérico encontrado e vice versa, como mostra a figura 3.
42
Figura 3. Correlação entre os valores de retinol sérico e a idade dos participantes do estudo (r
= - 0,342 e p < 0,001). Teresina, Piauí, 2013.
Analisando-se os níveis de retinol de acordo com o sexo dos estudantes,
observou-se que não houve diferença estatisticamente significativa (p = 0,898) na
média dos valores séricos de retinol entre os dois sexos; em relação à faixa etária,
observou-se que valores mais altos de retinol sérico foram encontrados nos escolares
de oito a 10 anos, com uma média de 1,46 µmol/L (DP 0,36 IC95% 1,38-1,54), com
diferença estatisticamente significativa (p ˂ 0,001) em relação à faixa etária de 10 a 12
anos, e também com a faixa etária de 12 a 14 anos.
Os estudantes que se encontravam na faixa etária de 10 a 12 anos foram os
que apresentaram menores valores de retinol sérico, com diferença estatisticamente
significativa em relação aos estudantes de oito a 10 anos; e consideradas
estatisticamente semelhantes aos valores de retinol sérico dos estudantes de 12 a 14
anos, pelo post-hoc Tukey após Anova (p˂0,05), conforme pode ser observado na
tabela 3.
43
Tabela 03. Dados descritivos e comparativos dos valores de retinol sérico dos
participantes do estudo, por sexo e faixa etária. Teresina, Piauí, 2013.
Valores Séricos de Retinol
(µmol/L)
Média (±D.P)
IC95%
Masculino (n=112)
1,23 (0,46)
1,14-1,32
Feminino (n=138)
1,21 (0,42)
1,14-1,28
8-10 anosa
1,46 (0,36)
1,38-1,54
10-12 anosb
1,10 (0,42)
1,03-1,17
12-14 anosb
1,12 (0,47)
0,89-1,35
p*
Sexo
0,729
Faixa Etária (anos)
<0,001
*Teste T Student; p 0,898: não significativo.
a,b
Letras diferentes na coluna significa diferença significativa pelo post-hoc Tukey após Anova (p<0,01).
No que se refere à classificação dos valores séricos de retinol dos estudantes
avaliados, encontrou-se que a maioria estava dentro da faixa de normalidade; os
valores de deficiência de vitamina A encontrados demonstraram ser, na população
estudada, um problema de saúde pública leve, segundo os parâmetros da OMS, porém
chama a atenção o número de estudantes com níveis aceitáveis de vitamina A, com
39,13% do sexo feminino e 31,25% do sexo masculino nesta faixa de classificação. Em
relação à faixa etária, foram encontrados valores maiores de DVA nos estudantes de
10 a 12 anos, com associação extremamente significativa (χ2 = 40,192 e p<0,001) entre
os níveis séricos de retinol e a faixa etária. Os dados descritos encontram-se na tabela
4.
44
Tabela 04. Distribuição dos participantes do estudo segundo a classificação dos
valores séricos de retinol por sexo e faixa etária. Teresina, Piauí, 2013.
Deficiente
(˂0,70µmol/L)
Aceitável
(0,70µmol/L –
1,05 µmol/L)
Normal
(≥ 1,05 µmol/L)
n (%)
n (%)
n (%)
Masculino
08 (47,1)
35 (38,3)
69 (47,9)
38,6-44,8
Feminino
09 (52,9)
54 (60,7)
75 (52,1)
46,0-64,4
8-10 anos
01 (5,9)
10 (11,2)
69 (47,9)
26,2-37,8
10-12 anos
14 (82,4)
69 (77,5)
68 (47,2)
49,7-71,1
12-14 anos
02 (11,8)
10 (11,2)
07 (4,9)
3,4-11,8
Retinol Sérico
IC95%
Sexo*
Faixa Etária (anos)**
2
2
*χ = 1,679 e p=0,432 (associação não significativa); **χ = 40,192 e p<0,001 (associação extremamente
significativa).
Analisando-se os dados dos estudantes das zonas urbana e rural,
relacionando-os com os níveis de retinol sérico encontrados, observou-se que houve
diferença estatisticamente significativa (p ˂ 0,01) entre as médias de retinol sérico das
duas zonas, após aplicação do teste t Student, ficando a média de retinol sérico da
zona rural superior à da zona urbana, conforme demonstrado na tabela 5.
Tabela 05. Dados descritivos e comparativos em média dos valores de retinol sérico
dos participantes do estudo por zona de localização da escola. Teresina, Piauí, 2013.
Zona das escolas
Média (±D.P)
IC95%
Rural (n=41)
1,49 (0,44)
1,36-1,63
Urbana (n=209)
1,16 (0,42)
1,11-1,22
p*
<0,001
*Teste t Student: extremamente siginificativo.
As análises dos níveis séricos de retinol por zona de localização das escolas
mostraram também que mais de 95,5% dos estudantes com níveis aceitáveis de retinol
e 94,12% dos estudantes com DVA encontravam-se nas escolas localizadas na zona
urbana, conforme apresentado na tabela 6.
45
Tabela 06. Dados comparativos da classificação dos valores séricos de Retinol dos
participantes do estudo por zona de localização das escolas. Teresina, Piauí, 2013.
Rural
Urbana
Total
(n=40)
(n=210)
(n=250)
n (%)
n (%)
n (%)
Deficiente (˂0,70µmol/L)
01 (5,9)
16 (7,6)
17 (6,8)
Aceitável (0,70µmol/L – 1,05 µmol/L)
Normal (≥ 1,05 µmol/L)
04 (10,0)
85 (40,5)
89 (35,6)
36 (87,5)
109 (51,9)
144 (57,6)
Retinol Sérico
χ = 17,45 e p<0,001 (associação extremamente significativa).
2
Ao se relacionar os estudantes com níveis de retinol sérico ˂1,05 µmol/l
(abaixo do normal) com as características socioeconômicas e demográficas das
famílias dos mesmos, observou-se que somente houve relação significativa com a faixa
etária de 10 a 14 anos (p˂0,001); com a escolaridade materna (p = 0,012) e com a
zona urbana (p ˂0,001). Não foram encontradas associações com o sexo (p = 0,248), a
escolaridade paterna (p = 0,171), a renda familiar (p = 0,810) e a renda per capita (p =
0,095).
Encontrou-se uma associação entre DVA com a disponibilidade de água
(<0,001) e com tipo de esgoto (p = 0,002) e uma associação quase significativa (p =
0,054) foi encontrada com a coleta pública de lixo. Não foi encontrada relação com o
bem estar – definido pelo IBGE (2010) como uma ocupação adequada quando existem
até dois moradores por dormitório nos domicílios (p = 0,543), o tipo de construção da
casa (p = 0,425), o número de co-habitantes (p = 0,789), o números de cômodos da
casa (p = 0,398) e com abastecimento público de água (p = 0,886). Os dados acima
descritos estão apresentados na tabela 7.
46
Tabela 07. Prevalência de deficiência de vitamina A dos participantes do estudo,
segundo características socioeconômicas e demográficas. Teresina, Piauí, 2013.
≤ 1,05µmol
Variáveis
Sim
Não
RPbruta (IC95%)
p*
n (%)
n (%)
Masculino
43 (39,4)
69 (61,6)
1
0,248
Feminino
63 (45,7)
75 (54,3)
0,84 (0,57-1,24)
8-10 anos
11 (13,6)
70 (86,4)
1
10-12 anos
83 (55,3)
67 (44,7)
2,41 (1,52-3,82)
12-14 anos
12 (63,2)
07 (36,8)
1,55 (0,85-2,83)
Até oito anos
59 (37,3)
99 (62,7)
1
> 8 anos
46 (54,1)
39 (45,9)
1,45 (0,98-2,13)
Até oito anos
47 (38,8)
74 (61,3)
1
> 8 anos
58 (47,5)
64 (52,5)
1,22 (0,83-1,80)
≤ 1SM
20 (39,2)
31 (60,8)
1
1-3 SM
77 (43,8)
99 (56,3)
1,07 (0,69-1,66)
> 3 SM
07 (46,7)
08 (53,3)
1,09 (0,51-2,35)
≤ 0,25 SM
32 (34,8)
60 (65,2)
1
< 0,25 a ≤ 0,5 SM
59 (48,8)
62 (51,2)
1,22 (0,83-1,79)
> 0,5 SM
15 (50,0)
15 (50,0)
1,21 (0,71-2,07)
Rural
05 (12,5)
35 (87,5)
1
Urbana
101 (48,1)
109 (51,9)
3,84 (1,56-9,44)
Até 2
56 (41,5)
79 (58,5)
1
>2
49 (45,4)
59 (54,6)
1,09 (0,74-1,60)
Alvenaria acabada
65 (45,1)
79 (54,9)
1
Alvenaria inacabada/outros
40 (40,0)
60 (60,0)
0,88 (0,60-1,31)
Sexo
Faixa etária
< 0,001
Escolaridade materna
0,012
Escolaridade paterna
0,171
Renda Familiar
0,810
Renda per capita
0,095
Zona da escola
< 0,001
Bem estar pessoas por
cômodos
0,543
Tipo construção da casa
0,425
Continua
47
Continuação
Nº de co-habitantes no
domicílio
2-4
49 (43,0)
65 (57,0)
0,99 (0,67-1,45)
5-7
45 (42,1)
62 (57,9)
0,95 (0,64-1,40)
≥8
11 (50,0)
11 (50,0)
1
2-4
26 (42,6)
35 (57,4)
1
4-6
57 (46,7)
65 (53,3)
1,18 (0,81-1,74)
≥7
22 (36,1)
39 (63,9)
0,79 (0,50-1,27)
Sim
101 (48,3)
108 (51,7)
4,10 (1,51-11,2)
Não
04 (11,8)
30 (80,2)
1
Sim
96 (43,0)
127 (57,0)
1,04 (0,53-2,,07)
Não
09 (45,0)
11 (55,0)
1
Rede pública
44 (60,3)
29 (39,7)
1,68 (1,14-2,47)
Fossa
49 (35,5)
89 (64,5)
0,66 (0,45-0,98)
Céu aberto
12 (37,5)
20 (62,5)
1
Sim
98 (45,4)
118 (54,6)
1,75 (0,81-3,76)
Não
07 (25,9)
20 (74,1)
1
0,789
Nº de cômodos do domicílio
0,398
Disponibilidade água o
tempo todo
<0,001
Abastecimento público de
água
0,866
Tipo esgoto
0,002
Coleta pública lixo
0,054
SM: R$=545,00 (Ano de 2011); R$=622,00 (Ano de 2012);
2
* Teste Qui-Quadrado de Pearson (χ ). RP bruta: variáveis não ajustadas – análise bivariada; IC95%:
intervalo de confiança de 95%;
Após aplicação de Teste Qui-Quadrado de Pearson, confirmou-se associação
não significativa entre a DVA com IMC (p = 0,162) e significativa entre DVA e
altura/idade (p = 0,010), conforme exposto na tabela 8.
48
Tabela 08. Prevalência de deficiência de vitamina A entre os participantes do estudo,
segundo estado nutricional. Teresina, Piauí, 2013.
≤ 1,05µmol
Variáveis
Sim
Não
RPbruta (IC95%)
p
n (%)
n (%)
Magreza
23 (53,5)
20 (46,5)
1,29 (0,81-2,06)
0,162*
Adequado
67 (43,5)
87 (56,5)
1
Excesso de peso
15 (33,3)
30 (66,7)
0,73 (0,42-1,26)
07 (87,5)
01 (12,5)
1
98 (41,9)
136 (58,1)
0,47 (0,22-1,03)
Estado Nutricional segundo
IMC
Altura/Idade
Baixa estatura
Adequada
2
0,010*
* Teste Qui-Quadrado de Pearson (χ ) ** FISHER; RP bruta: variáveis não ajustadas – análise bivariada;
IC95%: intervalo de confiança de 95%;
49
Por estar diretamente relacionada com o sistema imunológico, diminuindo a
resistência a infecções, em casos de DVA avalia-se a Proteína C Reativa com o intuito
de se verificar a presença ou não de processo infeccioso. Dos 6,8% (17/250)
estudantes com níveis séricos de retinol ≤ 0,70 µmol/L - o que caracteriza a DVA 23,5% (4/17; IC95% 0,5-36,6%) tiveram a PCR positiva, configurando a presença de
quadro infeccioso.
Para o modelo de regressão de Poisson, foram utilizadas somente as variáveis
socioeconômicas, demográficas e nutricionais que tiveram p≤0,20 na análise bivariada
que foram: faixa etária (p˂0,001), a escolaridade da mãe (p = 0,012), a zona de
localização da escola (p˂0,001), a disponibilidade da água (p˂0,001), o tipo de esgoto
(p= 0,002) e a estatura (p= 0,010), escolaridade paterna (p = 0,171), renda per capita
(p = 0,095), coleta de lixo (p = 0,054) e IMC (p=0,162).
Neste modelo, os dados foram analisados tanto incluindo os estudantes com
PCR positiva, quanto os retirando do total de estudantes com vitamina A ˂ 1,05 µmol/l
por não ter havido em média diferença significativa pelo teste t student entre os
estudantes com PCR positiva e estudantes com nível aceitável (p=0,413), optou-se
então por deixar no modelo todos os estudantes considerados com valores
inadequados de retinol sérico.
O modelo final mostrou que a escolaridade materna (p=0,114), zona de
localização da escola (p=0,405), disponibilidade da água (p=0,064) e tipo de esgoto
(p=0,238) perderam significância estatística quando submetidas à análise ajustada. Já
as variáveis faixa etária (p ˂ 0,001), e estatura (p=0,011) permaneceram associadas
estatisticamente com a DVA, a variável coleta de lixo que a análise inicial não esteve
associada após o ajuste ganhou significância estatística (p = 0,005), pelo Teste de
tendência de Wald, com IC95%, conforme demonstrado na tabela 09.
Tabela 09. Razão de Prevalência bruta e ajustada da deficiência de vitamina A nos
participantes do estudo, segundo características socioeconômicas, demográficas e
estado nutricional. Teresina, Piauí, 2013.
RPbruta (IC95%)
p*
RPajustada(IC95%)
Bloco 1: Variáveis socioeconômicas e demográficasa
p#
50
Faixa etária
8-10 anos
1
10-12 anos
2,41 (1,52-3,82)
3,13 (1,68-5,84)
12-14 anos
1,55 (0,85-2,83)
3,68 (1,83-7,39)
<0,001
<0,001
1
Escolaridade materna
Até 8 anos
1
> 8 anos
1,45 (0,98-2,13)
0,012
1
0,114
1,22 (0,95-1,57)
Escolaridade paterna
Até 8 anos
1
> 8 anos
1,22 (0,83-1,80)
0,171
1
0,509
1,05 (0,80-1,38)
Renda per capita
≤ 0,25 SM
1
< 0,25 a ≤ 0,5 SM
1,22 (0,83-1,79)
1,16 (0,84-1,60)
> 0,5 SM
1,21 (0,71-2,07)
1,09 (0,70-1,69)
0,095
1
0,715
Zona da escola
Rural
1
Urbana
3,84 (1,56-9,44)
<0,001
1
0,405
1,17 (0,37-3,75)
Disponibilidade água o tempo
todo
Sim
4,10 (1,51-11,2)
Não
1
<0,001
2,71 (0,94-7,83)
0,064
1
Tipo esgoto
0,002
Rede pública
1,68 (1,14-2,47)
1,00 (0,66-1,53)
Fossa
0,66 (0,45-0,98)
0,78 (0,51-1,19)
Céu aberto
1
1
0,238
Continuação
Coleta pública lixo
Continua
Sim
1,75 (0,81-3,76)
Não
1
0,054
0,50 (0,30-0,85)
0,005
1
Bloco 2: Estado nutricionalb
Estado Nutricional segundo IMC
Magreza
1,29 (0,81-2,06)
0,162
1,14 (0,84-1,55)
0,056
51
Adequado
1
1
Excesso de peso
0,73 (0,42-1,26)
0,72 (0,47-1,11)
Altura/Idade
Baixa estatura
1
Adequada
0,47 (0,22-1,03)
0,010**
1
0,011
0,67 (0,50-0,89)
RP bruta: variáveis não ajustadas – análise bivariada; RP ajustada: variáveis ajustadas; IC95%: intervalo
de confiança de 95%;
2
* Teste Qui-Quadrado de Pearson (χ );**FISHER; # Teste tendência de Wald;
a
b
Variáveis ajustadas entre si; Variáveis ajustadas entre si e bloco 1
52
6. DISCUSSÃO
Este trabalho avaliou os níveis séricos de retinol em estudantes de oito a 14
anos de idade em quatro escolas públicas de Teresina, visando estimar a
prevalência da carência de vitamina A e analisar a sua associação com variáveis
socioeconômicas, demográficas, antropométricas, bem como, com a presença de
infecção subclínica.
Comparando-se os dados do formulário socioeconômico desta pesquisa com
informações do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2010), tem-se
que o número de domicílios com abastecimento de água por rede pública foi
ligeiramente superior à média nacional (82,9%) e à média do nordeste (76,6%), o
que também foi percebido em relação à coleta pública de lixo (87,4% no Brasil e
75% no nordeste) e à renda per capita entre 0,25 e 0,50 SM (15,2% no Brasil e
23,6% no nordeste) (IBGE, 2010).
Em relação ao bem estar (até duas pessoas por dormitório), os percentuais
observados nesta pesquisa foram inferiores aos obtidos para o Brasil (84%) e para o
nordeste (81%), o que pode ser explicado, em parte, pela taxa de fecundidade do
nordeste (2,06 filhos), que é superior à média nacional (1,9 filhos). Valores inferiores
também foram encontrados para o tipo de construção da casa onde a média
nacional de casas de alvenaria completa foi de 80%; a média do nordeste foi de
81,2%. Ressalta-se que o IBGE considerou somente as paredes externas em sua
pesquisa, enquanto que, nesta pesquisa considerou-se também o acabamento das
paredes internas, o que pode justificar a diferença entre os valores aqui expostos
(IBGE, 2010).
Ao se comparar os percentuais de esgotamento sanitário, considerando-se
os domicílios com rede pública e fossa séptica, a proporção observada nesta
pesquisa foi superior ao percentual encontrado no nordeste (45,4%) e no Brasil
(67,1%). Isto pode ser devido ao fato de que a zona rural pesquisada ficar muito
próxima à zona urbana de Teresina, e parte de suas residências já conta com
sistema de água canalizada e esgoto.
Outro dado que chamou atenção foi o nível de instrução dos pais dos
estudantes: nesta pesquisa os homens apresentaram nível de escolaridade superior
53
ao das mulheres, contrariamente à média nacional, onde o nível de instrução das
mulheres suplanta o dos homens (IBGE, 2010).
Em relação à avaliação antropométrica, Araújo et al., (2010) encontraram
23% de excesso de peso em estudantes da 9ª série de escolas públicas e
particulares de todo Brasil, o que corrobora com os resultados desta pesquisa;
Barreto et al (2011) encontraram excesso de peso em 25,9% dos adolescentes na
faixa etária de dez a 14 anos, ao avaliar adolescentes de 10 a 14 anos no Paraná,
valores superiores aos aqui apresentados. Já Pinto et al (2010) encontraram 20,4%
de excesso de peso em adolescentes escolares na faixa etária de 10 a 14 anos, na
cidade de Recife, valores próximos aos desta pesquisa.
Avaliando-se os dados sobre magreza, observou-se que estes foram
superiores aos encontrados por Graebner et al (2007), que relataram 7,5% de baixo
peso em escolares do Distrito Federal, e aos dados da pesquisa nacional feita por
Araújo et al (2010), que encontraram 2,9% de magreza nos escolares brasileiros. Em
relação à baixa estatura, os valores aqui encontrados estão próximos à média
nacional (2,9%) encontrada por Araújo et al (2010) e inferior aos 5,5% encontrados
por Graebner et al (2007). Vale ressaltar que todos os casos de baixa estatura desta
pesquisa foram diagnosticados na zona urbana, enquanto que, na pesquisa de
Graebner et al (2007), estes valores foram encontrados na zona rural.
A adolescência é um período de mudanças biológicas e sociais, onde muitos
dos hábitos do adulto serão sedimentados, sendo, portanto, um ótimo momento para
modificar práticas inadequadas ou reforçar comportamentos saudáveis (ARAÚJO et
al., 2010). O excesso de peso na infância e adolescência constitui um problema de
Saúde Pública devido ao rápido incremento na prevalência e sua associação com
diversos problemas de saúde, distribuindo-se uniformemente nas diversas classes
sociais.
Em relação à prevalência de excesso de peso em crianças e adolescentes
ser maior no sexo masculino ou feminino, na literatura pesquisada parece não haver
consenso sobre o assunto, uma vez que, em investigações nacionais e
internacionais, foram encontradas prevalências superiores tanto no sexo masculino
(SOAR et al., 2004; RANQUE et al., 2005; ARMSTRONG et al., 2006; LAZAROU et
al., 2009) como no feminino (GIULIANO e CARNEIRO, 2004; KHADER et al., 2009).
54
Dentre as deficiências nutricionais de maior importância epidemiológica, a
deficiência de vitamina A (DVA), juntamente com a anemia por deficiência de ferro,
ainda hoje assumem graves proporções no contexto da Saúde Pública em todo o
mundo. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, globalmente, a cegueira
noturna afeta 5,2 milhões de crianças em idade pré-escolar e 9,8 milhões de
mulheres grávidas. Baixas concentrações de retinol sérico (<0,70 µmol/l) afetam
cerca de 190 milhões de crianças em idade pré-escolar e 19,1 milhões de mulheres
grávidas (WHO, 2009).
Milagres, Nunes e Pinheiro-Sant’ana (2007), em sua revisão de literatura
acerca da DVA no Brasil e no mundo, referem que, na América Latina e no Caribe,
esta é predominantemente marginal, afetando 14,5 milhões de crianças menores de
cinco anos, tendo prevalências variando entre 6,1 no Panamá até 36,0% em El
Salvador, e que esta se apresenta mais frequentemente em regiões onde há
insegurança alimentar.
No Brasil, conforme dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da
Criança e da Mulher (BRASIL, 2009b), 17,4% das crianças e 12,3% das mulheres
apresentavam níveis inadequados de vitamina A. Entre as crianças, os índices mais
preocupantes são os do Sudeste (21,6%) e do Nordeste (19%).
No entanto, Milagres Nunes e Pinheiro-Sant’ana (2007), com base em
estudos desenvolvidos em diversas áreas do país, referem que no Brasil há uma
estimativa de prevalência de DVA entre 16 e 74% em crianças menores de cinco
anos, o que o coloca como área de carência marginal grave, segundo a classificação
da OMS.
As áreas brasileiras consideradas de risco para DVA são a região nordeste e
os vales do Jequitinhonha em Minas Gerais e do Ribeira em São Paulo. Sendo este
risco considerado para crianças menores de cinco anos e puérperas, população esta
assistida pelo Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A do Governo
Federal, que distribui mega doses desta vitamina semestralmente às crianças até os
59 meses e às puérperas no pós-parto imediato, visando aumentar os níveis de
retinol no leite materno (BRASIL, 2009a).
Encontra-se na literatura vários trabalhos originais e revisões sistemáticas
sobre a DVA em crianças menores de dois anos e gestantes (WEST, 2002; PAIVA et
55
al., 2006; GRAEBNER, SAITO e SOUZA, 2007; MILAGRES et al., 2007; PEREIRA
et al., 2008; SANTOS, VELARDE, FERREIRA, 2010; BELLO et al., 2011; GOGIA e
SACHDEV, 2011; HAIDER e BHUTTA, 2011; MULU et al., 2011; WYSONGE, 2011;
GONDIM et al., 2012), porém, poucos são os trabalhos relacionando a DVA em
crianças maiores de oito anos e em adolescentes (RAMALHO et al., 2004; VITOLO
et al., 2004; SANTOS et al., 2005; ORTEGA et al., 2010).
Contudo, o desenvolvimento de estudos envolvendo estes grupos
populacionais é fundamental para o planejamento de políticas e ações na área de
alimentação e nutrição, uma vez que no final da infância, dos oito aos 10 anos, o
organismo se prepara para o 2º estirão, que acontece entre os 10 e 14 anos e nesta
fase há um intenso crescimento somático, superado apenas ao que acontece no 1º
ano de vida, tornando este grupo também vulnerável às carências nutricionais e
susceptíveis aos efeitos destas no seu crescimento e desenvolvimento (SBP, 2008).
Nesta pesquisa, a prevalência de DVA nos estudantes pesquisados foi
inferior aos percentuais verificados em praticamente todos os estudos publicados na
literatura consultada, envolvendo populações de faixa etária semelhante no Brasil;
sendo encontrado somente um relato de prevalência de DVA menor que as
encontradas nesta pesquisa, no estudo feito por MARIATH et al., (2010), que
encontraram DVA em 2,0% da população estudada, utilizando o método HPLC,
avaliando crianças e adolescentes atendidos por uma equipe de Saúde da Família
de Itajaí – Santa Catarina.
No entanto, para valores séricos menores de 1,05 µmol/L, foi encontrado
neste estudo uma prevalência superior aos outros estudos publicados. Santos et al.,
(2005), considerando como inadequado valores de retinol sérico ˂ 20µg/dL,
encontraram 29% de DVA em crianças de seis a 14 anos matriculados em uma
escola da zona rural de Minas Gerais, utilizando a dosagem de retinol por
espectrofotometria; VITOLO et al., (2004) encontraram uma prevalência de 10,1% de
DVA em adolescentes de 10 a 19 anos matriculados em uma escola particular de
São Paulo (método espectrofotometria), usando como ponto de corte valores
menores de 1,05 µmol/L.
GRAEBNER, SAITO e SOUZA (2007) encontraram uma prevalência de
33,55% em escolares de cinco a 18 anos moradores de uma comunidade rural do
Distrito Federal (analisado pelo método HPLC), considerando valores inferiores a 20
56
µg/dL como inadequados; RAMALHO et al (2004), encontraram 10,3% dos
escolares de sete a 17 anos, matriculados na rede pública de ensino do Rio de
Janeiro (método Bessey-Lowry) com DVA, utilizando como ponto de corte valores
séricos de retinol ˂ 1,05 µmol/L. Custódio et al., (2007) analisando os níveis de
retinol sérico em crianças brasileiras com idade de cinco a onze anos mostraram
prevalência de 26,2% e 5,8% para valores abaixo de 1,05 µmol/L e de 0,70 µmol/L,
respectivamente, avaliados pelo método Dose-resposta relativa (RDR).
ORTEGA et al., (2010), estudando adolescentes do sexo feminino não
grávidas, de baixa condição socioeconômica de uma zona urbana e uma rural da
Venezuela, encontraram valores inferiores aos desta pesquisa tanto para DVA
(1,28%) como para valores marginais de vitamina A (11,54%) (método imunoanálise
de micropartículas ligado à enzima – MIA).
Como se pode ver, há uma grande dificuldade em se comparar as
prevalências de deficiência de vitamina A, não somente pela escassez de estudos,
como também pelos diversos métodos utilizados na análise dos valores séricos de
retinol e pela falta de padronização dos pontos de corte nas análises dos resultados
encontrados.
Mesmo na ausência de sinais clínicos de DVA, o não consumo adequado de
alimentos-fontes pode trazer prejuízo às funções fisiológicas, caracterizando a
deficiência subclínica, que parece estar mais prevalente em alguns estados
brasileiros, entre eles o Piauí. A deficiência subclínica de vitamina A altera a
integridade das barreiras epiteliais atingindo o sistema imunológico, antes de afetar
a função visual, tornando os indivíduos mais vulneráveis às infecções.
Nesta pesquisa, foi encontrada uma maior prevalência de estudantes com
os níveis séricos de retinol entre 0,70 e 1,05 µmol/L na zona urbana e no sexo
feminino, contrário ao que foi encontrado por Vitolo et al., (2004), ao estudar
adolescentes de uma escola particular na cidade de São Paulo, onde 20,2% tinham
níveis de vitamina A aceitáveis, sendo que as maiores prevalências foram
encontradas no sexo masculino.
Ainda segundo o sexo, não houve diferença estatisticamente significativa
entre a média de retinol sérico encontrada, semelhante ao resultado encontrado por
Vitolo et al., (2004) que também encontraram valores muito próximos (1,40 µmol/l e
57
1,37 µmol/l, em indivíduos dos sexos masculino e feminino, respectivamente) e sem
haver diferença estatística entre os mesmos.
A PNDS (BRASIL, 2009b) demonstrou que morar na zona urbana foi uma
variável associada à maior prevalência de níveis deficientes de vitamina A quando
comparada com a zona rural. Dados semelhantes foram encontrados na Venezuela
por Ortega et al (2010), que encontraram DVA (1,8%) somente em adolescentes da
zona urbana do país, e corroboram com os dados aqui apresentados, onde a
prevalência tanto de DVA quanto de níveis aceitáveis de retinol foi menor na zona
rural do que na urbana. Até o presente momento, não foram encontrados outros
trabalhos que comparassem os níveis de retinol sérico de crianças maiores de oito
anos ou adolescentes entre populações residentes em zonas urbana e rural, o que
torna esta pesquisa importante para futuras comparações.
Em seu estudo com adolescentes no Rio de Janeiro, Ramalho et al (2004)
encontraram uma tendência a maiores percentuais de inadequação dos níveis
séricos de retinol entre os mais jovens, que estavam na faixa etária de sete a 10
anos; achados contrários a este estudo, onde maiores percentuais de deficiência de
vitamina A foram encontrados nos estudantes que estavam na faixa etária de 10 a
12 anos e de 12 a 14 anos e, quanto maior a idade, menores eram os valores de
retinol sérico encontrados.
A correlação positiva entre a escolaridade materna ˂ 8 anos e a deficiência
de vitamina A mostra que a figura materna ainda tem grande influência sobre a
alimentação da família e que a baixa escolaridade desta interfere no consumo dos
alimentos, talvez por ser ainda da mulher a responsabilidade de aquisição e preparo
dos alimentos na maioria das residências, mesmo com o avanço do número de
mulheres inseridas no mercado de trabalho.
A insegurança alimentar dos países e regiões afetadas e fatores
educacionais e culturais, como a falta de conhecimentos e a rejeição dos alimentos
ricos nessa vitamina são os fatores responsáveis pelo baixo consumo de vitamina A,
principal fator etiológico da DVA (BRASIL, 2007).
Graebner (2007) encontrou maior proporção de escolares com DVA entre
famílias que possuíam sete indivíduos na mesma residência e que recebiam entre
dois e cinco SM, mas sem associação estatisticamente significativa com os índices
58
de DVA, o que corrobora com os dados encontrados nesta pesquisa; uma possível
explicação para o fato foi sugerido pela autora: que um pequeno aumento na renda
associada à falta de informação de práticas alimentares saudáveis tenha levado a
um aumento no consumo de lipídios e proteínas em detrimento dos vegetais,
inserindo estas famílias no “mercado de consumo”, com práticas alimentares
inadequadas decorrentes da industrialização e da propaganda.
A correlação positiva entre o abastecimento de água por rede pública e a
DVA, encontrada neste trabalho vai de encontro ao relatório da OMS, onde diz que,
entre outros fatores, o suprimento insuficiente de água para a ingestão, a higiene
pessoal e o cultivo de alimentos estão associados com a má nutrição, inclusive a
DVA. Queiroz (2009), pesquisando crianças da zona urbana da Paraíba, encontrou
correlação estatisticamente significante e positiva entre a disponibilidade da água e
a DVA, o que corrobora em parte com esta pesquisa, visto que, em zonas urbanas, o
serviço público de abastecimento de água torna-se mais frequente que na zona
rural.
Deste dado surgem algumas indagações: 1) A água distribuída na rede
pública estaria contaminada, e assim transmitindo infecções?; 2) As substâncias
colocadas na água (como cloro e iodo) podem interferir na absorção de vitamina A?;
3) Estes mesmos elementos teriam a possibilidade de interferir na absorção de
outros nutrientes? Não foi encontrada na literatura respostas para as mesmas,
ficando a necessidade de mais estudos sobre a relação da relação entre a água
distribuída pelas vias públicas e os níveis séricos de vitamina A.
Ao se analisar os dados sobre coleta de lixo, pode-se notar que, entre os
domicílios que não têm a coleta de lixo feita pela prefeitura há uma maior proporção
de estudantes com adequados valores séricos de retinol, o que se traduz em
menores percentuais de DVA, coincidindo com os dados obtidos em estudantes
avaliados na zona rural; este dado também leva a crer que, ou o padrão alimentar ou
o tipo de abastecimento de água pode estar interferindo nos resultados.
Dentre as quatro escolas pesquisadas, somente duas estão em bairros cujo
projeto de interligação do esgoto à rede pública está sendo desenvolvido, pois, de
acordo com os dados da Prefeitura Municipal de Teresina, em 2002 a rede coletora
da cidade passou para 325 km, correspondendo a um atendimento de 13% da
população abastecida com água, principalmente no centro e na zona norte de
59
Teresina (PMT, 2002). Na escola da zona rural, onde a DVA foi menos prevalente,
em 100% das casas não há ainda um sistema público de esgoto, e os dejetos destas
são direcionados para o sistema de fossa séptica. Na zona rural também foi
encontrado domicílios sem fossas, com os dejetos descartados a céu aberto.
Observando-se os valores de renda per capita e utilizando-se a metodologia
de Hoffmann (2001), tem-se que a maioria das famílias encontrava-se na linha de
pobreza, ou seja, com renda per capita entre ¼ e ½ SM; porém não foi encontrada
associação estatisticamente significativa entre esta e a DVA, corroborando com
Santos et al., (2005) que em seu estudo também encontraram associação entre a
renda per capita e a DVA; No entanto, Vitolo et al., (2004), encontraram valores
séricos de retinol inadequados em adolescentes de 10 a 19 anos de boa condição
socioeconômica na cidade de São Paulo.
Também corroborando com esta pesquisa, Graebner, Saito e Souza (2007),
encontraram 5,5% das crianças pesquisadas com DVA tinham déficit estatural;
dentre os adolescentes, dos 6% com baixa estatura, em 3% foi observada a DVA.
Sarni et al (2002) encontraram associação estatisticamente significativa entre a
baixa estatura para a idade e níveis séricos de carotenoides.
Contrariamente ao encontrado nesta pesquisa, Santos et al (2005)
encontraram 23,2% de déficit estatural em escolares da zona rural de Minas Gerais,
porém sem esta ter associação com a DVA, assim como Castejon et al (2001), que
também não encontraram associação entre a DVA e a baixa estatura para a idade.
Era de se esperar, levando-se em conta as informações acima, que
houvesse mais estudantes com DVA na zona rural, o que não ocorreu. Este fato
pode ser devido a uma maior presença de estudantes pesquisados na faixa etária de
oito a 10 anos na escola da zona rural, onde a prevalência de DVA foi a menor
encontrada entre as zonas de localização da escola. Também, especula-se que,
entre os estudantes na faixa etária menor, ainda haja uma melhor aceitação dos
lanches ofertados na escola. Associa-se a isto o fato de que, em todas as escolas
pesquisadas havia mangueiras, árvore típica da região nordeste, cujo fruto é rico em
caroteno, o pode explicar também em parte o índice de DVA inferior ao encontrado
nas outras regiões do Brasil.
60
Uma possível explicação para isto possa ter ocorrido em virtude da faixa
etária menor ter sido pesquisada em sua maioria na zona rural – e nesta os índices
de DVA foram menores – e também porque nas três escolas da zona urbana havia
lanchonetes e mercearias próximas (sendo que em duas havia lanchonete dentro da
escola), o que aumenta o consumo de lanches não saudáveis em detrimento do
consumo da merenda distribuída pela rede municipal, que contém valor nutricional
superior aos lanches rápidos.
Graebner (2007), em sua tese de doutorado, pesquisando a DVA em
escolares da zona rural do Distrito Federal, encontrou condições socioeconômicas
desfavoráveis, ou seja, baixa renda familiar, baixa escolaridade do responsável e
saneamento precário, mas mesmo assim não foi observada associação entre estas
condições e a prevalência de DVA; Ramalho et al., (2001), em estudo com 175
crianças entre dois e cinco anos atendidas em ambulatório da Universidade federal
do Rio de Janeiro, também não encontraram associação entre a DVA e a renda
familiar ou escolaridade dos pais.
A DVA pode ser causada por dois fatores principais: primeiro por uma
ingestão inadequada de vitamina A para satisfazer as necessidades orgânicas,
como o consumo insuficiente de produtos de origem animal e de frutas e hortaliças
ricas em pró-vitamina A, levando a uma ineficiente absorção deste micronutriente
que pode levar às baixas reservas corporais e a não satisfação das necessidades
fisiológicas como o suporte ao crescimento tecidual, metabolismo normal e
resistência à infecção; e segundo, a presença de processos infecciosos, que causa
um sinergismo com as reservas corporais de vitamina A (WHO, 2006), visto o efeito
desta vitamina no sistema imunológico.
De acordo com o Micronutrient Initiative (MI) e o Fundo das Nações Unidas
para a Infância (MI, 2005), a DVA compromete o sistema imunológico em
aproximadamente 40% das crianças menores de cinco anos, contribuindo para a
morte de cerca de um milhão de crianças por ano.
LIMA et al., (2012), trabalhando com suplementação de vitamina A no pós
parto imediato, encontraram que, em puérperas que receberam a suplementação, os
níveis de imunoglobulina A secretora eram maiores que em puérperas não
suplementadas, o que sugere a influência dos níveis de vitamina A no sistema
imunológico. PAIVA et al (2010), avaliando os efeitos da suplementação de vitamina
61
A em crianças de 3 a 7 anos (exclusive) em Teresina, Piauí, encontraram que
vitamina A teve um efeito sobre o recrutamento de linfócitos T e B para a circulação
de crianças com DVA e anemia.
Confirmando a relação entre a vitamina A e os processos infecciosos, quase
¼ dos estudantes que foram diagnosticados com DVA neste trabalho, tiveram a PCR
positiva, o que indica a presença de processo infeccioso não clínico. Queiroz (2009)
também encontrou corelação positiva entre a DVA e a PCR, com associação
estatisticamente significativa entre os níveis de retinol sérico e de proteína C-reativa,
indicando que a presença de infecção subclínica eleva em 2,55 vezes a chance de a
criança apresentar DVA.
Os dados aqui apresentados mostram a importância de uma atenção maior
para crianças e adolescentes não cobertos pelos programas de suplementação de
vitamina A, visto que esta vitamina aumenta as defesas do organismo, reduzindo o
risco de infecções. Isto pode ser feito com o incentivo às práticas alimentares
saudáveis nas escolas – como o projeto “Avaliação de um programa de educação
nutricional para escolares da rede pública de ensino de Teresina, Piauí, na
perspectiva da promoção da alimentação saudável”, financiado pelo ILSI e ao qual
esta pesquisa está atrelada, como também com leis e fiscalizações mais rigorosas
nas lanchonetes de escolas, visto que a escola é um espaço a ser explorado na
inserção de práticas pedagógicas voltadas à orientação de hábitos saudáveis, como
defendido por Graebner (2007) e por Rodrigues (2009) em suas respectivas teses.
62
7. CONSIDERAÇÕES
Os dados apresentados nessa pesquisa mostraram que, apesar da maioria
das famílias estarem situadas na linha de pobreza, suas condições de moradia eram
adequadas e contavam com boa cobertura de serviços públicos. Mesmo nessas
condições, chamou atenção o percentual de excesso de peso observado, o qual
superou o de magreza na zona urbana, apesar da maioria dos estudantes ter sido
classificada como eutrófica.
A prevalência de DVA encontrada neste estudo configura um problema de
saúde pública de grau leve, conforme a classificação da OMS. Além disso, chama
atenção a grande quantidade de estudantes com níveis aceitáveis de vitamina A, ou
seja, potencialmente vulneráveis a desenvolver a deficiência subclínica e a um maior
risco de infecções.
Entre as variáveis socioeconômicas, demográficas e antropométricas
investigadas, observou-se que os estudantes com idade superior a 10 anos, cujas
residências contavam com serviço público de coleta de lixo e que tinham baixa
estatura para a idade apresentaram maiores índices de DVA, sendo estas três
variáveis as que tiveram influência direta nesta carência nutricional.
Baseado no panorama demonstrado por este estudo vê-se a necessidade
de uma maior atenção dos órgãos governamentais direta ou indiretamente
envolvidos com a saúde pública, bem como da sociedade, para esta faixa etária que,
por não ser considerada de risco para deficiência de vitamina A, não recebe
cobertura dos programas voltados à sua prevenção e tratamento. Independente da
necessidade de suplementação massiva, esta faixa etária deve ser incluída em
outras ações do Programa que não seja a suplementação, como em ações
educativas, fazendo-se necessário direcionar estas ações com ênfase na carência
de vitamina A para estudantes na faixa escolar e adolescentes.
Porém, considerando que o estudo foi conduzido com uma amostra que não
permite generalizações para toda a população de estudantes de 8 a 14 anos da
cidade de Teresina, sugere-se que sejam feitos estudos com amostras
representativas e contemplando outras variáveis importantes, tais como o consumo
alimentar, para um melhor diagnóstico do problema da DVA.
63
REFERÊNCIAS
ABESO – Diretrizes brasileiras de obesidade 2009/2010. Associação brasileira
para o estudo da obesidade e da síndrome metabólica. 3ª Ed – Itapevi, SP: AC
Farmacêutica, 2009.
ALBUQUERQUE, M.F.M.; MONTEIRO, A.M. Ingestão de alimentos e adequação de
nutrientes no final da infância. Rev. Nutr., Campinas, v.15, n.3, p.291-299, set./dez.
2002.
AMBRÓSIO, C.L.B.; CAMPOS, F.A.C.S.; FARO, Z.P. Carotenóides como alternativa
contra a hipovitaminose A. Rev. Nutr., Campinas, v.19, n.2, p.233-243, mar./abr.
2006.
ANSELMO, M.A.C. Antropometria: aspectos históricos e visão crítica. Cad. Nutr, v.3,
p.11-25, 1991.
ARAÚJO, C.;TORAL, N.; SILVA, A.C.F.; VELÁSQUEZ-MELENEZ,G.; DIAS, A.J.R.
Estado nutricional dos adolescentes e sua relação com variáveis
sociodemográficas:Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE).Ciência &
Saúde Coletiva, v.15, p.3077-84, 2010. Suplemento 2.
ARMSTRONG, M.E.; LAMBERT, M.I.; SHARWOOD, K.A.; LAMBERT, E.V. Obesity
and overweight in South African primary school children: the Health of the Nation
Study. S Afr Med J, v.96, p.439-44, 2006.
BARRETO, A.D.C.; DALLA COSTA,M.C.; BLEIL, R.A.T.; OSAKU, N.; RUIZ, F.S.
Estado nutricional de adolescents atendidos em uma unidade de referência para
adolescentes no município de Cascavel, Estado do Paraná, Brasil.
Epidemiol.Serv.saúde, Brasília, v.20, n.3, p.355-61, jul-set, 2011.
BARRETO, S.M.; PINHEIRO, A.R.O.; SICHIERI, R.; MONTEIRO, C.A.; BATISTA
FILHO, M.; SCHIMDT, M.I.; et al. Análise da estratégia global para alimentação,
atividade física e saúde, da Organização Mundial da Saúde. Epidemiol. Serv.
Saúde, Brasília, v.14, n.1, p.41-68, mar. 2005.
BARRETO-LINS, M.H.C.; CAMPOS, F.A.C.S.; AZEVEDO, M.C.N.A.; FLORES, H.
Are-examination of the stability of retinol in blood and serum, and effects of a
standadized meal. Clin. chem, v.34, n.11, p.2308-10, 1988.
BELLO S.; MEREMIKWU M.M.; EJEMOT-NWADIARO R.I.; ODUWOLE O. Routine
vitamin A supplementation for the prevention of blindness due to measles infection in
children. Cochrane Database Syst Rev, v.13, n4, CD007719, 2011.
BEZERRA D.S. Avaliação de megadoses de palmitato no pós parto imediato
sobre o retinol do leite de puérperas atendidas no hospital José Pedro Bezerra,
Natal-RN. [Dissertação]. Natal: Departamento de Bioquímica da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte/UFRN, 2008.
64
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Condutas Gerais do Programa Nacional
de Suplementação de Vitamina A. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento
de Atenção Básica. Brasília: MS, 2012.
_________. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos
em serviços de saúde: Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e
Nutricional – SISVAN. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
_______. Ministério da Saúde. Boletim Carências Nutricionais: Deficiência de
Vitamina A. Departamento de Atenção Básica. Brasília: 2009a.
_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Pesquisa Nacional
de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher. Brasília (DF); 2009b.
_______. Ministério da Saúde. Carência de Micronutrientes. Cadernos de Atenção
Básica, n.20, Brasília, 2007.
_______. Vitamina A Mais: Programa Nacional de Suplementação de Vitamina
A: Condutas Gerais. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Básica. Brasília: MS, 2004.
CASTEJON H.V.; ORTEGA P.; AMAVA D.; GOMEZ G.; LEAL J.; CASTEJON O.J.
Co-existence of anemia, vitamin A deficiency and growth retardation among children
24-84 months old in Maracaibo, Venezuela. Nutr Neurosci, v.7, n.2, p.113-9, 2004.
CASTEJON H.V.; ORTEGA P.; DIAZ M.E.; AMAVA D.; GOMEZ G.; RAMOS M.
Prevalence of sub-clinical vitamin A deficiency and malnutrition in slum children in
Maracaibo– Venezuela. Arch Latioam Nutr, v.5, n.1, p.25-32, 2001.
CUSTODIO, V.I.C.; DANELUZZI, J.C.; CUSTODIO, R.J.; DEL CIAMPO, L.A.;
FERRAZ, I.S.; MARTINELLI Jr., C.E.; RICCO, R.C.; CUPO, P.; HERING,S.E.;
MEIRELLES, M.S.S.; VANUCHI,H. Vitamin A deficiency among Brazilian schoolaged children in a healthy child service. Eur. J. of Clin. Nutr, v.63, n.4, p.485-90,
2007.
DA SILVA, L.S.V.; VEIGA, G.V.; RAMALHO, R.A. Association of serum
concentrations of retinol and carotenoids with overweight in children and
adolescents. Nutrition, v.23, n.5, p.392-7, 2007.
ERHARDT JG, MACK H, SOBECK U, BIESALSKI HK. β-Carotene and α-tocopherol
concentration and antioxidant status in buccal mucosal cells and plasma after oral
supplementation. Br J Nutr; 87:471-5, 2002.
ESTEBAN, L.C.L.; VARGAS, C.M.T. Respuesta inadecuada a los patógenos y otros
agresores: ¿deficiencia de Vitamina A?. Iatreia, v.23, n.4, p.373-385, dez/jan. 2011.
FAIRFIELD, K.M.; FLETCHER, R.H. Vitamins for chronic disease prevention in
adults: scientific review. JAMA, v.287, n.23, p.3116–3126, 2002.
65
FARES,S;CHAHES, M.K; FEKI,M;BEJI,C; TRAISSAC,P; EL ATI,J;KAABACHI,N.
status of vitamins A and E in schoolchildren in the centre west of Tunísia: a
population-based study. Public Health Nutr, feb; 14(2): 256-60, 2011.
FISBERG, M.; BANDEIRA, C.R.S.; BONILLA, E.A.; HALPERN, G.; HIRSCHBRUCH,
M.D. Hábitos alimentares na adolescência. Pediatr Mod, v.36, p.724-34, 2000.
FRASER, P.D.; BRAMLEY, P.M. The biosynthesis and nutritional uses of
carotenoids. Prog Lipid Res, v.43, n.3 p.228-65, 2004.
GERALDO, R.R.C.; PAIVA, S.A.R.; PITAS, A.M.C.S.; GODOY, I.; CAMPANA, A.O.
Distribuição da hipovitaminose A no Brasil nas últimas quatro décadas: ingestão
alimentar, sinais clínicos e dados bioquímicos. Rev. Nutr, Campinas, v.16, n.4,
p.443-60, 2003.
GIUGLIANO, R.; CARNEIRO, E.C. Fatores associados à obesidade em escolares. J
Pediatr (Rio J), v.80, n.1, p17-22, 3004.
GOGIA, S.; SACHDEV, H.S. Vitamin A suplementation for the prevention of morbidity
and mortality in infants six months of age or less. Cochrane Database Syst Rev,
v.5, n.10, CD007480, 2011.
GONDIM, S.S.R.; DINIZ, A.S.; CAGLIARI, M.P.P.; ARAÚJO, E.S.; QUEIROZ, D.;
PAIVA, A.A.Relação entre níveis de hemoglobina, concentração de retinol sérico e
estado nutricional em crianças de 6 a 59 meses do Estado da Paraíba. Rev. nutr;
v.25, n.4, p.441-449, jul.-ago. 2012
GONTIJO CT, NOVAES JF, SILVA MR, COSTA NMB, CASTRO FSC, ARAÚJO
TAL, LEAL PFGL. Caracterização do consumo alimentar, ambiente socioeconômico
e estado nutricional de pré-escolares de creches municipais. Rev. Nutr., v.18, n.3, p.
321-330, 2005.
GRAEBNER,I.T. Níveis plasmáticos de vitamina A, ações pedagógicas e
segurança alimentar: estudo em escolares rurais do Distrito Federal. DF.
[Tese]. Brasilia: Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília/DF,
2007.
GRAEBNER, I.T.; SAITO, C.H.; SOUZA, E.M.T. Biochemical assessment of vitamin
A in schoolchildren from a rural community. J. Pediatr. (Rio J.), Rio de Janeiro, v.83,
n.3, p.247-252, 2007.
GUNDERSEN, T.E.; BLOMHOFF, R. Qualitative and quantitative liquid
chromatographic determination of natural retinoids in biological samples. J.
Chromatogr A, v.935, n.1-2, p.13-43, 2001.
HADLER, M.C.C.M.; JULIANO, Y.; SINGULEM, D.M. Anemia do lactente: etiologia e
prevalência. J. Pediatr. (Rio J.), Rio de Janeiro, v.78, n.4, p.321-326, 2002.
66
HAIDER, B.A.; BHUTTA, Z.A. Neonatal vitamin A supplementation for the prevention
of mortality and morbidity in term neonates in developing countries. Cochrane
Database Syst Rev; v.5, n.10, CD006980, 2011.
HARADA, H.; MIKI, R.; MASUSHIRE; KATOS. Gene expression of retinoic acid
receptors, retinoids-X receptors and cellular retinol – binding protein I in boné and its
regulation by vitamin A. Endocrinology, v.136, n.12, p.5329-5335,1995.
HOFFMAN, R.A. Distribuição de renda no Brasil no período 1993-99. Campinas:
Universidade Estadual de Campinas, Instituto de Economia, 2001.
IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo demográfico 2010. Rio
de Janeiro, 2011.
INSTITUTE OF MEDICINE. Vitamin A. In: Food and Nutrition Board. Institute of
Medicine. Dietary references intake for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron,
chromium, popper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium
and zinc. Washington (DC): Nacional Academy Press; p.82-161, 2001.
KHADER, Y.; IRSHAIDAT, O.; KHASAWNEH, M.; AMARIN, Z.; ALOMARI, M.;
BATIEHA, A. Overweight and obesity among school children in Jordan: prevalence
and associated factors. Matern Child Health J, v.13, n.3, p.424-31, 2009.
LAZAROU, C.; PANAGIOTAKOS, D.B.; PANAYIOTOU, G.; MATALAS, A.L.
Overweight and obesity in preadolescent children and their parents in Cyprus:
prevalence and associated socio-demographic factors - the CYKIDS study. Obesity
Rev, v.9, n.3, p.185-93, 2009.
LIMA, M.S.R.; PENHA, P.D.; MEDEIROS, J.M.S.; SILVA, I.F.; MEDEIROS, A.C.P.;
DIMENSTEIN,R. Influência da suplementação pós parto de vitamina A sobre os
níveis de imunoglobulina A no colostro humano. J Pediatr, 88(2): 115-118 mar.abr,
2012.
MARIATH, A.B.; GIACHINI, R.M.; LAUDA, L.G.; GRILLO, L.P. Estado de ferro e
retinol sérico entre crianças e adolescentes atendidos por equipe da Estratégia de
Saúde da Família de Itajaí, Santa Catarina. Ciência & Saúde Coletiva, 15(2): 509516,2010.
MARTINS, M.C.; OLIVEIRA, Y.P.; COUTINHO, D.C.; SANTOS, L.M.P. Panorama
das ações de controle da deficiência de vitamina A no Brasil. Rev Nutr, v.20, n.1,
p.5-18, 2007.
MARTINS, M.C.; SANTOS, L.M.P.; ASSIS, A.M.O. Prevalência da hipovitaminose A
em pré-escolares no Estado de Sergipe. Rev Saúde Pública, v.38, n.4, p.537-42,
2004.
MACLAREN, D.S; FRIGG M. Sigght and life manual on vitamin A deficiency
disorders (VADD). 2ª ed, Task Force Sight and Life, Basel: Switzerland, 2001.
67
Micronutrient Initiative. United Nations Children’s Fund [homepage on the Internet].
Vitamin and mineral deficiency: a global progress report. Citado: 15/01/2013.
Disponível em:<http://www.micronutrient.org>.
MILAGRES,R.C.R.M.; NUNES,L.C.; PINHEIRO-SANT’ANA, H.M. A deficiência de
vitamina A no Brasil e no Mundo. Ciênc. Saúde Coletiva, v.12, n.5, p.1253-66,
2007.
MORA, J.R.; IWATA, M.; VON ADRIAN, U.H. Vitamin effects on the immune system:
vitamins A and D take centre stage. Nat. Rev. Immunol, v.8, n.9, p.685-698, 2008.
MULU A; KASSU A; HURUY K; TEGENE B; YITAYAW G; NAKAMORI M; VAN
NHIEN N; BEKELE A; WONDIMHUN Y; YAMAMOTO S; OTA F. Vitamin A
deficiency during pregnancy of HIV infected and non-infected women in tropical
settings of Northwest Ethiopia. BMC Public Health, v.11, p.569, 2011.
NEUTZLING,M.B.; ARAÚJO,C.L.; VIEIRA,M.F.A.; HALLA,P.C.; MENESES, A.M.B.
Frequência de consumo de dietas ricas em gordura e pobres em fibra entre
adolescentes. Rev Saúde Pública, v.41, n.3, p.336-342, 2007.
NOVAES, J.F.; LAMOUNIER, J.A.; FRANCESCHINI, S.C.C.; PRIORE, S.E. Fatores
ambientais associados ao sobrepeso infantil. Rev Nutr, v.22, n.5, p.661-673, 2009.
NUNES, M.M.A.; FIGUEIROA, J.N.; ALVES, J.G.B. Excesso de peso, atividade física
e hábitos alimentares entre adolescentes de diferentes classes econômicas em
Campina Grande (PB). Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v.53,
n.2, p.130-4, 2007.
ORTEGA,P.; LEAL,J.; AMAYA, D.;CHÁVEZ, C. Evaluación nutricional, deficiência de
micronutirentes y anemia em adolescentes femeninas de uma zona urbana y uma
rural Del estado Zulia, Venezuela. Invest Clin, v.51, n.1, p.37-52, 2010.
PAEZ VALERY MC, SOLANO L, DEL REAL S. Risk indicators of vitamin A
deficiency in children younger than 15-years old from a slum area of Valencia,
Venezuela. Arch Latinoam Nutr, v.52, n.1, p.12-9, 2002.
PAIVA, A.A.; RONDÓ, P.H.C.; GONÇALVES-CARVALHO, C.M.R.; ILLISON, V.K.;
PEREIRA, J.Á.; VAZ-DE-LIMA, L.R.A.; OLIVEIRA, C.A.; UEDA, M.; BERGAMASCHI,
D.P. Prevalência de deficiência de vitamina A e fatores associados em pré-escolares
de Teresina, Piauí, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.22, n.9, p.19791987, set. 2006.
PAIVA, A.A.; RONDÓ, P.H.; VAZ-DE-LIMA,L.R.;OLIVEIRA C.F.; UEDA M.;
GONÇALVES-CARVALHO C.; REINALDO L.G.; The impacto f vitamin A
sopplementation on the immune system of vitamin A – deficient children. Int. J.
Vitam. Nutr, v.80 n.3, p.188-19, 2010.
PEREIRA, J.A.; PAIVA, A.A.; BERGAMASCHI, D.P.; RONDÓ, P.H.C.; OLIVEIRA,
G.C.; LOPES, I.B.M.; ILLISON, V.K.; GONÇALVES-CARVALHO, C.M.R.
68
Concentrações de retinol e de beta-caroteno séricos e perfil nutricional de crianças
em Teresina, Piauí, Brasil. Rev. Bras. Epidemiol, v.11, n.2, p.287-96, 2008.
PREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINA (PMT). Teresina Agenda 2015. A
cidade que queremos. Diagnóstico de cenários: meio ambiente. Teresina, 2002.
QUEIROZ, D. Influência da infecção subclínica nas concentrações de retinol
sérico de crianças. João Pessoa, PB. [Dissertação]. João Pessoa: Universidade
Estadual da Paraíba/PB, 2009.
RAMALHO, R.A.; ANJOS, L.A.; FLORES, H. Valores séricos de vitamina A e teste
terapêutico em pré-escolares atendidos em uma Unidade de Saúde do Rio de
Janeiro, Brasil. Rev. Nutr, Campinas, v.14 n.1, jan./apr. 2001.
RAMALHO, R.A.; SAUNDERS, C.; NATALIZI, D.A.; CARDOSO, L.O.; ACCIOLY, E.
Níveis séricos de retinol em escolares de 7 a 17 anos no município do Rio de
Janeiro. Rev. Nutr, Campinas, v.17, n.4, p.461-468, jul./set. 2004.
RÊGO, A.L.V.; CHIARA, V. L. Nutrição e excesso de massa corporal: fatores de
risco cardiovascular em adolescentes. Rev. Nutr., v.19, n.6, p. 7705-712, 2006.
RODRIGUEZ-AMAYA, D.B.; KIMURA, M.;AMAYA-FARFAN. Fontes Brasileiras de
carotenoides: tabela brasileira de composição de carotenoides em alimentos.
Brasília, DF: MMA/SBF, 2008.
RODRIGUES, L.P.F. Educação nutricional no Brasil: contribuição para a
prevenção da deficiência de vitamina A. Distrito Federal, DF. [Tese]. Brasilia:
Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília/DF, 2009.
RONQUE, E.R.; CYRINO, E.S.; DÓREA, V.R.; SERASSUELO, JR.H.; GALDI, E.H.
ARRUDA M. Prevalence of overweight and obesity in schoolchildren of high
socioeconomic level in Londrina, Paraná, Brazil. Rev Nutr, v.18, n.6, p.709-17, 2005.
SANTOS, E.N.; VELARDE, L.G.C.; FERREIRA, V.A. Associação entre deficiência de
vitamina A e variáveis socioeconômicas, nutricionais e obstétricas de gestantes.
Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.15, p.1021-1030, 2010. Suplemento 1.
SANTOS, M.A.; REZENDE, E.G.; LAMOUNIER, J.A.; GALVÃO, M.A.M.; BONOMO,
E.; LEITE, R.C. Hipovitaminose A em escolares da zona rural de Minas Gerais. Rev.
Nutr, Campinas, v.18, n.3, p.331-339, maio/jun, 2005.
SARNI, R.S.; KOCHI, C.; RAMALHO, R.A.; SCHOEPS, D.O.; SATO, K.; MATTOSO,
L.; XIMENES, C.F.; SOUZA, F.I.S.; DAMIANI, F.M.vitamina A: nível sérico e ingestão
dietética em crianças e adolescentes com déficit estatural de causa não
hormonal.Rev Assoc Med Bras,48(1): p.48-53, 2002.
SARNI, R.S.; KOCHI, C.; RAMALHO, R.A.; SCHOEPS, D.O.; SATO, K.; MATTOSO,
L . Impact of vitamin A megadose supplementation on the anthropometry of children
and adolescents with non-hormonal statural deficit: a double-blind and randomized
clinical study. Int J Vitam Nutr Res, v.73, n.4, p.303-11, 2003.
69
SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL. Ministério da Saúde.
Normas e manuais. Brasília, 2004. Série A.
SOAR, C.; VASCONCELOS, F.A.; ASSIS, M.A.; GROSSEMAN, S.; LUNA M.E.
Prevalence of overweight and obesity in school children in public school of
Florianópolis, Santa Catarina. Rev Bras Saúde Matern Infant, v.4, n.4, p.391-7,
2004.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual de orientação: departamento
de Nutrologia. 2ª ed. Rio de Janeiro, 2008.
SOUZA, W.A.; VILAS-BOAS, O.M. Vitamin A deficiency in Brazil: an overview. Rev.
Panam. Salud. Publica, v.12, n.3, p.173-9, 2002.
VILLALPANDO S, MONTALVO-VELARDE I, ZAMBRANO N, GARCÍA-GUERRA A,
RAMÍREZ-SILVA CI, SHAMAH-LEVY T. Vitamins A, and C and folate status in
Mexican children under 12 years and women 12-49 years: A probabilistic national
survey. Salud Publica Mex, v.45, p.508-18. Suplemento 4.
VITOLO, M.R.; GAMA, C.M.; QUEIROZ, S.S.; LOPEZ, F.A.; COLUGNATI, F.A.B.
Retinol sérico de adolescentes de uma escola da cidade de São Paulo. Rev. Nutr,
Campinas, v.17, n.3, p.291-299, jul./set. 2004
WEST K.P JR. Extent of vitamin A deficiency among preschool children and women
of reproductive age. J. Nutr, v.132, n.9, p.2857S-66S, 2002.
WIYSONGE, C.S.; SHEY, M.; KONGNYUY, E.J.; STERNE, J.A.; BROCKLEHURST,
P. Vitamin A supplementation for reducing the risk of mother-to-child transmission of
HIV infection. Cochane Database Syst Rev; v.19, n.4, CD003648, 2011.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Directriz: Administración de suplementos de
vitamina A a lactantes y niños 6-59 meses de edad. Ginebra, Organización
Mundial de La Salud. 2011.
__________________.Global prevalence of vitamin A deficiency in populations
at risk 1995-2005. Who Global Database on Vitamin A Deficiency. Geneva, World
Health Organization. 2009.
__________________. Indicators for assessing vitamin A deficiency and their
application in monitoring and evaluating intervention programmes. 2006
__________________. Vitamin and mineral requirements in human nutrition. 2nd ed.
Geneva:WHO/FAO;2004.
__________________. Global prevalence of vitamin A deficiency. Micronutrient
Deficiences Information System. Geneva:WHO,1995.
70
__________________. Phisical. status: the use and interpretation of
anthropometry. Geneva: World Health Organization; 1996. Technical Report Series
n.854.
71
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
72
AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE EDUCAÇÃO NUTRICIONAL PARA ESCOLARES DA REDE PÚBLICA DE ENSINO
DE TERESINA, PIAUÍ, NA PERSPECTIVA DA PROMOÇÃO DA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL.
ESTADO NUTRICIONAL RELATIVO À VITAMINA A EM ESCOLARES DA REDE MUNICIPAL DE ENSINO DE TERESINA,
PIAUÍ.
APÊNDICE B - FORMULÁRIO DE ENTREVISTA PARA COLETA DE DADOS
SÓCIOECONÔMICOS
Instruções para entrevistadores:
1) Preencher com caneta esferográfica;
2) Os textos entre colchetes ou entre parênteses são para orientação;
3) Não preencher os espaços em cinza;
4) Não deixar perguntas sem respostas;
5) RM = Resposta Múltipla: marcar uma ou mais opções.
No. Identificação: ______ Escola:______________________________________________
Série/turno:_____________
Entrevistador:_____________________________________________________________________
Data:___/___/____
Sr (a) [nome do (a) entrevistado (a)] __________________________ gostaria de coletar algumas informações
sobre o (a) [nome do escolar] ____________________________.
I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
1. Qual o nome completo [do escolar]?
2. Qual o endereço residencial [do escolar]?
Rua: _____________________________________________________________________ no. _________
Complemento: _____________ Bairro: ______________________ Ponto de referência: _______________
Telefone: () próprio _________________________________
( ) contato: _______________________
3. Sexo do escolar [somente anotar].
(1)
(1) masculino (2) feminino
(2)
4. Qual a data de nascimento [do escolar]?
| __ || __ |/| __ || __ |/| __ || __ || __ || __ |
____/____/___________
5. Qual a idade [do escolar]? (anos) __________
| __ || __ |
6. Como você considera a cor da pele [do escolar]?
(1) preta (2) branca (3) parda (4) oriental (5) indígena
(6) outra (especificar): ___________________________________
7. Até que série a mãe [do escolar] estudou? (reforçar perguntando se
ela terminou a série referida) __________________________
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
No. de anos
| __ || __ |
8. Até que série o pai [do escolar estudou]? (reforçar perguntando se
ele terminou a série referida) ____________________________
No. de anos
| __ || __ |
II. DADOS DEMOGRÁFICOS E SÓCIO-ECONÔMICOS
9. A casa [do escolar] é:
(1)
73
(1) de alvenaria acabada
(2) de alvenaria inacabada
(2)
(3) construção de madeira
(4) taipa
(3)
10. Quantos cômodos existem na casa? __________
(4)
| __ || __ |
11. Quantos cômodos na casa [do escolar] são usados para dormir? __________
12. A casa [do escolar] tem água disponível o tempo todo?
| __ || __ |
(1)
(1) Não
(2)
(2) Sim
13. Qual a fonte de água da casa [do escolar]? (RM)
(1)
(1) Rede pública, encanamento interno
(2)
(2) Poço (cisterna) da própria casa
(3)
(3) Poço (cisterna) coletivo
(4) Caminhão pipa
(5) Outra fonte. Especificar: _______________________
(4)
(5)
14. Qual o tipo de esgoto sanitário que há na casa [do escolar]?
(1)
(1) Rede pública
(2)
(2) Fossa
(3) Esgoto a céu aberto
(3)
15. Como é feita a coleta de lixo da casa [do escolar]? (RM)
(1)
(1) Coleta pela prefeitura
(2)
(2) O lixo é queimado
(3)
(3) O lixo é enterrado
(4) O lixo é jogado próximo a casa
(5) Outro: ____________________________
(5)
| __ || __ |
16. Quantas pessoas moram na casa? (incluir o escolar) ________
17. Quantas pessoas da família estão trabalhando? ___________
(4)
| __ || __ |
18. Quais das pessoas que moram na casa [do escolar] trabalham e quanto elas ganham por mês?
Pessoa (Parentesco com a criança)
123456 – Existe outra fonte de renda (bolsa família, pensão,
aluguel) ( ) não ( ) sim, qual? ______________________
Renda mensal ( R$)
| __ || __ || __ || __ |, | __ || __ |
TOTAL: ______________________________
III. DADOS ANTROPOMÉTRICOS
PESO (Kg)
ESTATURA (cm)
MEDIDA 1
MEDIDA 2
MEDIDA 3
| __ | | __ |, | __ |
| __ | | __ |, | __ |
| __ | | __ |, | __ |
MEDIDA 1
MEDIDA 2
MEDIDA 3
| __ || __ | | __ |, | __ |
| __ || __ | | __ |, | __ |
| __ || __ | | __ |, | __ |
Antropometristas:
III. COLHEITA DE SANGUE
Teve colheita de sangue?
( ) Sim
( ) Não. Motivo: ___________________________________________________________
74
CAMPO PARA CRÍTICA
Data: ____________________
Responsável:_________________________________________
Necessita de Correções?
( ) Não
( ) Sim. Notas: _______________________________________________________________________________
75
ANEXO A – CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA E PESQUISA