Acidente Vascular Encefálico

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Acidente Vascular Encefálico
*Dr. Sergio Pereira Novis e dr. ricardo deFaro Novis
O acidente vascular encefálico (AVE) é uma doença grave e muito freqüente. Com uma incidência
anual de 500.000 novos casos, a doença cérebro-vascular é a terceira maior causa de óbitos e a
primeira causa de seqüelas nos E.U.A. Estatísticas brasileiras apontam o acidente vascular
encefálico como a principal causa de óbitos em nosso meio. Existem dois tipos principais de AVE:
o isquêmico e o hemorrágico. O primeiro representa 80% de todos os casos. Trata-se de uma
emergência médica, tornando indispensável que todos os pacientes, que apresentem quadro
compatível
com
AVE,
sejam
encaminhados
a
um
serviço
de
emergência.
O AVE isquêmico caracteriza-se pela interrupção do fluxo sangüíneo (obstrução arterial por
trombose ou por embolia) em uma determinada área do encéfalo, tornando a mesma isquêmica.
O encéfalo depende de aporte constante de oxigênio e glicose, pois não tem capacidade de
armazenar estas substâncias. Poucos minutos sem aporte sangüíneo adequado são suficientes
para gerar danos irreversíveis no tecido cerebral.
O AVE hemorrágico deve-se a ruptura de um vaso intracraniano, gerando o extravasamento de
sangue para o parênquima cerebral e/ou para o espaço subaracnóideo (local entre as meninges
por onde circula o líquor). Nestes casos, os sintomas ocorrem por compressão de estruturas
nervosas e/ou por aumento da pressão intracraniana.
Quadro clínico
Os sinais e sintomas dos AVEs são os mais variados. Qualquer alteração neurológica que
apareça de maneira súbita pode ser conseqüência de um AVE. Os achados mais comuns são:
fraqueza de membros, dificuldade para caminhar, alterações na fala, alterações visuais,
formigamentos pelo corpo, tonteiras e/ou vertigens. Em alguns casos, ocorre rebaixamento do
nível de consciência, podendo o paciente entrar em coma. No caso particular das hemorragias
intracranianas, a única manifestação clínica pode ser uma forte dor de cabeça, de início agudo. A
sutileza de alguns sintomas é, às vezes, a principal causa do retardo na procura de auxílio
médico.
Diagnóstico
O diagnóstico do AVE baseia-se na história clínica. Porém, isto não é suficiente para diferenciar
uma isquemia de uma hemorragia cerebral. Logo, é indispensável a realização de uma tomografia
computadorizada de crânio, que é fiel nesta diferenciação. Este exame deve ser realizado assim
que o paciente chega ao serviço de emergência.
Após a confirmação de ser uma isquemia, por exemplo, são solicitados outros exames para se
verificar alguns fatores de risco: ecocardiograma, ecodoppler de artérias do pescoço, exames de
sangue, entre outros. Nos casos de hemorragia, pode ser necessária a realização de exames
arteriográficos para a pesquisa de alterações vasculares como, por exemplo, os aneurismas.
Tratamento
Sem dúvida, o tratamento mais eficaz para esta doença é a prevenção. Ou seja, identificar os
fatores de risco na população e combatê-los. Os principais fatores de risco para a doença
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cérebro-vascular são: hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, sedentarismo,
tabagismo e obesidade. Todos estes fatores têm tratamento eficaz, seja ele medicamentoso ou
por mudanças nos hábitos de vida. A redução da incidência de AVE com o controle dos fatores de
risco, principalmente a hipertensão arterial, já está comprovado em diversos estudos
epidemiológicos. A visita regular ao consultório de um clínico geral é fundamental para
identificação destes fatores, tendo em vista que podemos ter pressão alta sem sintomas, assim
como diabetes e dislipidemia.
Uma vez ocorrido o AVE, o paciente deve ser levado imediatamente para uma unidade de
emergência médica, especialmente unidades treinadas para o atendimento de pacientes com
AVE. Ao chegar nestas unidades, o paciente será, imediatamente, submetido ao exame de
tomografia computadorizada, o que definirá a natureza daquele acidente vascular (isquêmico ou
hemorrágico).
Quando hemorrágico, a primeira decisão a ser tomada é se existe a necessidade de intervenção
cirúrgica. Deve-se manter o paciente monitorizado, controlando as diversas variáveis cardiometabólicas, em especial a pressão arterial, principal fator de risco para hemorragia cerebral.
Nos casos de isquemia, existem três tipos principais de tratamento: os trombolíticos, os
antiagregadores plaquetários e os anticoagulantes. O trombolítico é uma potente droga, recém
aprovada para o tratamento de AVE, capaz de dissolver os coágulos e desobstruir a artéria
ocluída. Porém, esta droga deve ser usada nas primeiras três horas após a ocorrência do AVE.
Após este prazo existe um grande risco de transformação hemorrágica da área isquêmica. Este
fato é um grande limitador do seu uso. Trabalhos mostram que apenas uma pequena parcela dos
pacientes com isquemia cerebral chegam à emergência com menos de três horas de ocorrido o
evento. Campanhas informando a população da necessidade da rápida procura de auxílio médico
nestes casos se fazem necessárias.
Quando da impossibilidade do uso dos trombolíticos, opta-se pelo uso de antiagregadores e/ou de
anticoagulantes, dependendo do perfil do paciente e do tipo de AVE isquêmico (trombose ou
embolia).
Por fim, o tratamento se fará necessário nas complicações destes pacientes. Sejam complicações
próprias da doença cérebro-vascular (edema cerebral, crises convulsivas), sejam complicações
relacionadas à internação hospitalar, principalmente as infecções. Vale ressaltar que neste grupo
de pacientes, pelas suas debilidades geradas pela doença, as infecções são mais freqüentes.
Muitos desses pacientes, após a alta hospitalar, necessitam dos benefícios de uma assistência
domiciliar em regime de home care. A existência atual desta possibilidade, dando adequado apoio
ao paciente, tem permitido que as internações sejam mais breves, fazendo com que o paciente de
forma mais precoce retorne ao convívio familiar.
Importante, por fim, salientar a mudança radical que vem ocorrendo com relação aos pacientes
com AVE. Antigamente, eram eles indesejados nos diversos Serviços de Neurologia, pois se
tratavam de indivíduos paralíticos, que necessitavam de longos períodos de internação, exigindo
cuidados de enfermagem intensivos, com muita freqüência com escaras de decúbito, dificultando
assim seus cuidados. Hoje em dia, ao contrário disso, a partir do advento dos trombolíticos (rtPA), são eles esperados por uma equipe multidisciplinar, componentes de unidades específicas
para o atendimento do AVE, que ao os receberem na fase aguda do evento, nas primeiras três
horas, os avaliam adequadamente e sempre que possível, respeitados os critérios de
elegibilidade e inelegibilidade, empregam o trombolítico, endovenoso ou intra-arterial, com
resultados significativos na diminuição da mortalidade e da morbidade dos AVE. Os diversos
hospitais, com serviços de emergência, estão buscando organizar essas unidades de
atendimento. A Sociedade Brasileira de Doenças Cérebro Vasculares publicou recentemente
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consenso, homologado pela Academia Brasileira de Neurologia, para ser adotado pelos
neurologistas brasileiros no tratamento dos pacientes com AVE.
Critérios para o uso de trombolíticos em AVE
Elegibilidade
- Idade - maior ou igual a 18 anos
- Diagnóstico clínico de AVE isquêmico (confirmado por CT-crânio não haver hemorragia),
causando déficit neurológico mensurável.
Inelegibilidade
- Sintomas melhorando
- Convulsão no início
- Outro AVE ou TCE há menos de 3 meses
- Cirurgia nos últimos 14 dias
- História de hemorragia cerebral
- PA sistólica > 185 mmHg e diastólica > 110 mmHg
- Tratamento agressivo pra reduzir PA
- Sinais de hemorragia subaracnóidea
- Hemorragia digestiva ou urinária nos últimos 21 dias
- Punção arterial há 7 dias
- Heparina há 48 horas com PTT elevado
- TP > 15 seg.; INR> 1.7; Plaquetas < 100 000
- Glicose < 50 mg% ou > 400 mg%
Por Dr. Sergio Pereira Novis - Prof. Titular de Neurologia da UFRJ. Chefe do Serviço de
Neurologia da Santa Casa de Misericórdia - RJ. Coordenador do SOSAVC da Clínica São Vicente
da Gávea - RJ.
Dr. Ricardo de Faro Novis - Neurologista do Serviço de Neurologia da Santa Casa de Misericórdia
- RJ e do SOS AVC da Clínica São Vicente da Gávea - RJ.
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