Páginas 2-5

Artigo Original
Análise crítica dos exames iniciais de seguimento
pós-tireoidectomia total por carcinoma bem
André Bandiera de Oliveira Santos
diferenciado de tireóide de baixo risco
Analysis of the initial follow-up exams after total thyroidectomy
for well-differentiated, low risk thyroid cancer
RESUMO
Introdução: a incidência do câncer de tireóide tem aumentado nos
últimos anos devido ao aumento do diagnóstico precoce.
Considerando a tireoidectomia total como parte do tratamento, o
seguimento é realizado inicialmente com a pesquisa de corpo
inteiro (PCI), dosagem sérica de tireoglobulina (Tg) estimulada
pelo hormônio tíreo-estimulante (TSH) e sem estímulo. Objetivo:
análise da importância relativa dos três exames na detecção de
doença e indicação de terapia complementar conforme conduta do
serviço. Pacientes e Método: Estudados retrospectivamente os
dados (gênero, idade, tipo histológico, tamanho do tumor, PCI e Tg
com e sem estímulo de TSH) referentes aos pacientes operados
por carcinoma bem diferenciado de tireóide entre 1999 e 2004,
excluindo tipos histológicos mais agressivos, tumores > 4cm,
extensão extratireoidiana e dosagem positiva para anticorpos antiTg. Os pacientes foram analisados em dois grupos (tumores com
menos de 1cm e entre 1 e 4cm), sendo calculada sensibilidade dos
exames em relação ao padrão-ouro (PCI associado a Tg
estimulada). Resultados: dos 85 pacientes, 81 eram mulheres e
quatro eram homens, com idade média 44 anos. A sensibilidade da
PCI e da Tg sem estímulo foi de 26,9%, enquanto a da Tg
estimulada foi de 92,2%. Entre os tumores < 1cm, a sensibilidade
da PCI foi de 16,6%, a da Tg sem estímulo foi de 33,3% e a da Tg
com estímulo de TSH foi de 100%. Discussão: O carcinoma bem
diferenciado de tireóide tem excelente prognóstico para o grupo de
baixo risco. A tireoglobulina estimulada foi o exame mais sensível
em todos os grupos, com sensibilidade de 100% nos tumores
menores que 1cm. A interpretação dos exames de seguimento
deve ser individualizada e a indicação de ablação de restos
tireóideos não deve ser aplicada em todos os pacientes.
ABSTRACT
1
Raquel Ajub Moysés1
André de Souza Potenza2
José de Souza Brandão Neto2
Milton Inoue2
Gustavo Nunes Bento2
Climério Pereira Nascimento2
Carlos Eugênio Nabuco de Araújo2
Simone Elisa Dutenhefner3
Pedro Michaluart Jr.4
Alberto Rossetti Ferraz5.
Introduction: the incidence of thyroid cancer has been rising in the
last years due to the improvement of early diagnosis. Considering
the total thyroidectomy as part of the treatment, the follow-up can be
performed with total body scan and thyroglobulin measurement,
with and without TSH stimulation. Objective: to analyze the relative
importance of each exam in detecting disease and the indication of
complementary therapy as routine. Patients and methods:
retrospective review of patients` charts, which underwent total
thyroidectomy as part of the treatment for well-differentiated thyroid
cancer, including gender, age, histologic subtype, size of tumor,
total body scan, thyroglobulin with and without TSH stimulus. The
patients with aggressive histologic subtypes, tumors > 4cm, extrathyroid extension, and anti-thyroglobulin antibodies were excluded.
The patients were analyzed in two groups – tumors <1cm and
between 1 and 4cm. The sensibility of each exam was calculated in
relation to gold-standard total body scan associated with
thyroglobulin. Results : 85 patients were studied, being 81 women
and 4 men, with median age of 44 years-old. The sensibility of Tg
without stimulus and total body scan were 26.9% and the sensibility
of stimulated Tg was 92.2%. The sensibility of total body scan, Tg
without stimulus and Tg with TSH stimulus was, respectively,
16.6%, 33.3% and 100%. Discussion: the well-differentiated
thyroid cancer has excellent prognosis in the low-risk group.
Stimulated thyroglobulin was the most sensitive exam in all groups,
with a sensibility of 100% in the group with tumors < 1cm. Follow-up
exams interpretation must be individualized and the ablation must
not be applied for all patients.
Key words: Thyroid cancer; follow-up; total body scan;
thyroglobulin.
Descritores: Câncer de tireóide; seguimento; tireoglobulina;
pesquisa de corpo inteiro.
INTRODUÇÃO
O câncer de tireóide corresponde a cerca de 1% de todas as
neoplasias humanas. Estima-se que, em 2001, 19.500 novos
casos de carcinoma da tireóide tenham sido diagnosticados
nos Estados Unidos. No Brasil, o câncer da tireóide representa
4,5% das neoplasias nas mulheres e 0,9% no sexo masculino.
A incidência de câncer de tireóide tem aumentado nos últimos
anos, principalmente devido ao diagnóstico precoce.
A melhora nos métodos de imagem, em especial a ultra-
sonografia, levou, nos últimos anos, a um aumento no diagnóstico de nódulos tireoidianos. Com isso, está mais comum o
diagnóstico de nódulos pequenos, não evidentes ao exame
clínico.
Os vários tipos histopatológicos de câncer de tireóide são
classificados em bem diferenciados, pouco diferenciados e
indiferenciados. O grupo dos bem diferenciados inclui os
carcinomas papilíferos e os foliculares, com suas variantes
celulares. Esses tumores correspondem à maioria (aproximadamente 85%) dos cânceres de tireóide.
(1) Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Doutorando em Clínica Cirúrgica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(2) Ex-residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(3) Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Médica Preceptora do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo
(4) Doutor em Clínica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
(5) Professor Titular de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Correspondência: Av Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 255- 8º andar, sala 8174 – São Paulo, SP. E-mail: andré[email protected]
Recebido em: 20/12/2006; aceito para publicação em: 20/01/2007.
2
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 36, nº 1, p. 2 - 5, janeiro / fevereiro / março 2007
Vários estudos determinaram a divisão dos pacientes com
tumores bem diferenciados de tireóide em grupos de alto e
baixo risco, de acordo com critérios clínicos e anátomopatológicos, como: idade, gênero, tamanho do tumor, extensão
extra-tireoidiana e grau de diferenciação histológica. Os
pacientes de baixo risco apresentam prognóstico significativamente mais favorável, com mortalidade abaixo de 2%.
O tratamento dos carcinomas bem diferenciados de tireóide
(CBDT) é essencialmente cirúrgico. A extensão da ressecção
no grupo de baixo risco é controversa, com argumentos sólidos
tanto a favor de tireoidectomia total quanto parcial. O seguimento clínico desses pacientes é influenciado pela conduta
cirúrgica, sendo baseado na dosagem sérica de tireoglobulina
e pesquisa de corpo inteiro com iodo radioativo (PCI).
Considerando-se a realização de tireoidectomia total em todos
os casos, entendemos que também o seguimento deva ser
apropriado ao estágio e extensão da doença. Para pacientes
com tumores bem diferenciados de tireóide menores que 1cm,
alguns autores propõem que sejam realizadas apenas
dosagens periódicas de tireoglobulina. Também é proposto
que, para pacientes de alto risco, seja realizado um exame de
PCI anual por até três anos. Outros ainda retiram a reposição
hormonal para a dosagem de tireoglobulina. Atualmente, com a
possibilidade da utilização de hormônio tireoestimulante (TSH)
recombinante, o hipotireoidismo pode ser evitado. A dosagem
de tireoglobulina estimulada, descrita no início da década de
90, firmou-se como exame mais sensível preditor de recorrência tumoral; e publicações atuais mostram bons resultados,
aliando sua dosagem ao estímulo do TSH recombinante.
Recente revisão realizada pela American Thyroid Association
propõe, como diretriz de tratamento, a ablação de restos
tireoidianos em praticamente todos os casos. A pesquisa de
corpo inteiro deve ser realizada uma vez após esse procedimento, não havendo a necessidade de repetição desse exame
se não houver captação fora do leito tireoidiano. A tireoglobulina é reafirmada como exame importante na avaliação inicial e
no seguimento, devendo ser aferida sob supressão e repetida
com estímulo de TSH, se a primeira dosagem for indetectável.
No Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (SCCP-HCFMUSP), o tratamento padronizado é a
tireoidectomia total. Após, são realizadas PCI e dosagens de
tireoglobulina e anticorpo anti-tireoglobulina, estimuladas pelo
TSH endógeno. A dose ablativa de I131 não é realizada em todos
os casos, mas todos são submetidos a tratamento hormonal
supressivo com levotiroxina. Indicamos tratamento complementar a todo paciente em que for diagnosticada captação fora
do leito tireoidiano. Pacientes com captação elevada (acima de
1%) no leito são avaliados caso a caso e a indicação da ablação
é feita tendo em vista seu risco baseado em dados clínicos e
anátomo-patológicos.
Nos casos sem necessidade de
tratamento complementar, o seguimento faz-se, então, com
dosagens semestrais ou anuais de tireoglobulina sob supressão hormonal e a PCI é repetida quando há suspeita clínica
e/ou elevação da tireoglobulina sérica.
Consideramos que, da mesma forma que o tratamento, o
seguimento deve ser individualizado para os diferentes grupos
de risco. Propomos nesse estudo, análise retrospectiva dos
resultados de PCI, tireoglobulina com e sem estímulo de TSH
com a intenção de identificar a importância relativa de cada um
desses exames na detecção de doença e na indicação de
terapia complementar no seguimento pós-operatório de
pacientes com carcinoma bem diferenciado de tireóide de
baixo risco conforme conduta do SCCP- HCFMUSP.
PACIENTES E MÉTODO
Foram estudados, retrospectivamente, através de análise dos
prontuários médicos da Instituição, os casos de pacientes
operados por CBDT no SCCP-HCFMUSP, no período de
janeiro de 1999 a dezembro de 2004.
Foram excluídos do estudo pacientes que apresentavam tipos
histológicos mais agressivos, como carcinoma de células
oxifílicas (células de Hürthle), carcinoma papilífero variante
células altas ou tumores maiores de 4cm, extensão extratireoidiana e pacientes com dosagem sérica de anticorpo antitireoglobulina positiva.
Os pacientes foram submetidos à tireoidectomia total seguida
de PCI e dosagem de tireoglobulina pós-operatória com
estímulo de TSH endógeno, conforme a rotina do serviço. Os
pacientes foram avaliados de acordo com o gênero, idade, tipo
histológico, tamanho do tumor, dosagem de tireoglobulina
sérica com e sem estímulo de TSH e PCI.
A dosagem de tireoglobulina sérica foi aferida através do
método imunofluorimétrico e considerada positiva quando o
resultado foi maior ou igual a 1 ng/mL, nos casos de TSH
suprimido e maior ou igual a 3 ng/mL nos casos de TSH acima
de 30 ìU/mL. A PCI foi realizada com administração de 2-3 mCi
de iodo131 e foi considerado positivo o resultado maior do que 4
% na captação após 24 horas.
Foram analisados os dados de PCI, tireoglobulina estimulada
por TSH e tireoglobulina sem estímulo. A associação dos
métodos PCI e tireoglobulina estimulada foi considerada o
padrão-ouro para cálculo da sensibilidade e da especificidade.
RESULTADOS
No período estudado, foram operados 211 casos de CBDT de
tamanho igual ou inferior a 4cm, sem doença extra-tireoidiana
com os seguintes diagnósticos histopatológicos :
Tabela 1 – Casos de CBDT operados no HCFMUSP entre 1999 e 2004,
classificados por tipo histopatológico.
Tipo histopatológico
Número de casos
Carcinoma papilífero clássico
124 (58,7%)
Carcinoma papilífero variante folicular
54 (25,5%)
Carcinoma folicular
19 (9,0%)
Após a exclusão dos casos pelos critérios acima listados,
Carcinoma de 123
células
oxifílicasFoi
(Hürthle)
11 (5,2%) os dados
permaneceram
pacientes.
possível recuperar
completos
de
85
pacientes
que
perfazem
o grupo a ser
Carcinoma papilífero variante células altas 3 (1,4%)
analisado. Desses, 81 eram do gênero feminino e 4 do masculino. A idade média foi de 44 anos.
A análise dos pacientes e de seus exames de seguimento está
resumida na tabela 2.
Tabela 2 – Resultados dos exames iniciais de seguimento pós
tireoidectomia total nos pacientes com tumores ≤4cm (total dos casos
estudados).
Tumores < 4 cm
Positivo
Negativo
Total
PCI
7 (8,2%)
78 (91,8%) 85 (100%)
* Tireoglobulina;
Valores positivos:
PCI – 61
captação
4%;
TG com
Tg* estimulada
24 (28,2%)
(71,8%)> 85
(100%)
estímulo > 3; TG sem estímulo >1.
Os dados
foram
analisados
dois
grupos:
pacientes
Tg* com
TSH então
suprimido
7 (8,2%)em 78
(91,8%)
85 (100%)
com tumores entre 1 e 4cm e pacientes com tumores menores
PCI +aTg*
estimulada
26 (30,5%) 59 (69,5%) 85 (100%)
ou iguais
1 cm
(tabelas 3 e 4).
Tabela 3 – Resultados dos exames iniciais de seguimento pós
3
tireoidectomia total nos pacientes com tumores ≤1cm.
Tumores < 1cm
Positivo
Negativo
Total
PCI
2 (6,2%)
30 (93,8%) 32 (100%)
Tg estimulada
12 (37,5%)
(62,5%)
32>(100%)
Valores
positivos: PCI captação
> 4%; Tg20
com
estímulo
3; Tg sem
estímulo >1
Tg com TSH suprimido 4 (12,5%)
28 (87,5%) 32 (100%)
Tabela 4 – Resultados dos exames iniciais de seguimento pós
PCI + Tg estimulada
12 (37,5%) 20 (62,5%) 32 (100%)
tireoidectomia total nos pacientes com tumores entre 1 e 4cm.
Tumores entre 1 e 4cm Positivo
Negativo
Total
PCI
5 (9,4%)
48 (90,6%) 53 (100%)
Tg estimulada
12 (22,6%) 41 (77,4%) 53 (100%)
Valores positivos: PCI captação > 4%; TG com estímulo > 3; TG sem
Tg com
50 (94,4%) 53 (100%)
estímulo
>1TSH suprimido 3 (5,6%)
PCI + Tg estimulada
(5,6%) ao padrão-ouro,
50 (94,4%) 53
(100%)
A sensibilidade
da PCI em3relação
em
todos os
casos estudados, foi de 26,9%. O mesmo valor (26,9%) de
sensibilidade foi encontrado para tireoglobulina sem estímulo
de TSH. Já a sensibilidade de tireoglobulina estimulada pelo
TSH foi de 92,2%
No grupo de pacientes com tumores entre 1 e 4cm, a sensibilidade da PCI foi de 35,0%. A sensibilidade da tireoglobulina sem
estímulo de TSH foi de 21,4% e a da tireoglobulina com
estímulo, de TSH foi de 85,7%.
Entre os pacientes com tumores menores que 1cm, a sensibilidade da PCI foi de 16,6%. A sensibilidade da tireoglobulina sem
estímulo de TSH foi de 33,3% e a da tireoglobulina com
estímulo de TSH foi de 100%.
Em todos os casos em que a dosagem de tireogloulina sem
estímulo foi positiva, observamos que a dosagem com estímulo
também o foi.
Não se observaram casos com captação na PCI igual a zero.
DISCUSSÃO
O câncer bem diferenciado de tireóide tem, em geral, comportamento pouco agressivo. Vários fatores que influenciam a
evolução foram identificados com o objetivo de categorizaremse pacientes em relação ao prognóstico. Dessa forma, foi
identificado um grupo de pacientes em que se espera evolução
favorável e baixa mortalidade relacionada à doença, ao qual
denominamos grupo de baixo risco.
Os principais fatores prognósticos envolvidos são a idade,
metástases a distância, extensão extra-tireoideana, gênero,
grau de diferenciação histológica, tamanho do tumor e
radicalidade da ressecção, que foram agrupados em diferentes
índices prognósticos por vários serviços. Nessas casuísticas,
foi observada sobrevida de 85 a 92,5% para os pacientes de
baixo risco.
A partir dessa análise, alguns Serviços, como o Memorial Sloan
Kettering Cancer Center, propuseram conduta diferenciada
para o grupo de baixo risco, com tireoidectomia parcial. A
extensão da cirurgia é assunto controverso na literatura. Em
nosso Serviço realizamos a tireoidectomia total, que é adotada
por muitos dos grandes centros, sob a argumentação de que
muitos carcinomas papilíferos podem ser multifocais ou
bilaterais. Schlumberger argumenta que a retirada de toda a
glândula facilita a ablação com I131. Essa prática facilitaria o
4
seguimento pós-terapêutico com tireoglobulina e diminuiria os
índices de recidiva.
O seguimento pós-operatório, associado ou não a radioiodoterapia, é baseado na PCI e dosagem periódica de tireoglobulina
com e sem estímulo de TSH.
É também realizada, em alguns serviços, PCI anual por tempo
de seguimento variável, associada à dosagem de tireoglobulina. No entanto, não há consenso entre os protocolos propostos
na literatura. A tendência atual é a valorização da tireoglobulina
como marcador, estimulada e não estimulada em detrimento da
realização peródica de PCI.
No SCCP – HCFMUSP, realizamos, para o grupo em estudo,
PCI e dosagem de tireoglobulina com estímulo e sem estímulo
de TSH. Da mesma forma que para o tratamento, acreditamos
que o seguimento deva ser individualizado para os grupos de
baixo e alto risco. Analisamos, portanto, os resultados dos
exames de seguimento dos pacientes com tumor de baixo risco.
Nossa casuística mostra que o exame mais sensível, individualmente, é a tireoglobulina com estímulo de TSH (sensibilidade
de 92,2%), o que está de acordo com a literatura, enquanto que
a PCI e a tireoglobulina sem estímulo têm sensibilidade de
26,9%.
Em estudos anteriores, foi comparada a eficácia das dosagens
de tireoglobulina sérica com e sem estímulo de TSH e a PCI.
Verificou-se que a tireoglobulina sem estímulo e a PCI são
exames complementares e que a dosagem de tireoglobulina
com TSH alto é mais sensível.
Selecionamos como padrão-ouro, para a avaliação pósoperatória, a PCI em conjunto com a tireoglobulina estimulada
por TSH. Os métodos aqui considerados como padrão-ouro
para o seguimento desses pacientes são os mais aceitos na
literatura. Avaliamos separadamente os pacientes com tumores
menores que 1cm, grupo cada vez mais freqüente na prática
clínica devido ao aumento no diagnóstico precoce pela
popularização do ultra-som e ao seu aperfeiçoamento tecnológico.
Nesse grupo, não houve casos em que a PCI fosse positiva com
tireoglobulina estimulada negativa, sendo assim a sensibilidade
da tireoglobulina estimulada pelo TSH foi de 100%, enquanto a
da PCI foi de 16,6% e a da tireoglobulina sem estímulo de TSH
foi de 33,3%.
É ainda importante observar que, nessa casuística de avaliação
inicial, nenhum paciente comprovadamente apresentou doença
residual ou extra-tireoidiana detectável, no entanto, todos
tiveram PCI com alguma captação residual no leito. Essa
observação faz questionar a relevância clínica desses achados
e a necessidade de ablação do leito tireoidiano com iodo em
todos os casos.
É bem documentado que, após a realização da tireoidectomia
total, existe alguma captação residual no leito tireoidiano e
também que a tireoglobulina sérica é baixa, mas não necessariamente indetectável. Esse fato corriqueiro não se deve à má
técnica operatória, mas a células tireoidianas normais que se
encontram no leito da glândula.
Portanto, a interpretação dos exames de seguimento deve ser
criteriosa e individualizada e acreditamos que a dose terapêutica de iodo radioativo não deve ser administrada para todos os
pacientes. Em nosso Serviço, não é realizada terapia adjuvante
para pacientes de baixo risco que apresentam captação
residual em leito tireoidiano de até 4% da dose de I131, sem
captação fora do leito tireoidiano e dosagem de tireoglobulina
sérica inferior a 1ng/mL, sem estímulo de TSH ou inferior a
3ng/mL sob estímulo de TSH.
Ainda com o objetivo de aumentar a sensibilidade na detecção
precoce de doença residual ou recidivada, em estudo recente,
foi avaliada a dosagem sérica de RNA mensageiro da tireoglobulina, que parece ser promissora, mesmo quando há presença
de anticorpos anti-tireoglobulina.
Parece claro que a dosagem de tireoglobulina com estímulo de
TSH e a dosagem do RNA mensageiro de tireoglobulina são
exames mais sensíveis, mas não está evidente ainda o
significado clínico desses achados, especialmente analisados
face ao comportamento relativamente favorável da maioria
desses casos. Dessa forma, a imposição de hipotireoidismo ou
de um custo adicional importante para esses pacientes,
especialmente os de tumor menor que 1cm parece-nos
questionável.
Estudo definitivo sobre o assunto deve ser duplo cego,
aleatório, com a avaliação de sobrevida relacionada à doença
ou sobrevida livre de doença, o que necessitaria de grande
número de casos e muitos anos de acompanhamento.
A resposta desta questão pode ser elaborada tendo em vista os
avanços em biologia molecular, em especial os marcadores de
agressividade, como a expressão de BRAF, que recentemente
foram descritos31.
Os avanços recentes que aumentaram a sensibilidade dos
métodos e da possibilidade de TSH recombinante têm-se
mostrado extremamente úteis nos seguimento de pacientes de
alto risco. No entanto, no grupo de baixo risco, mais numeroso,
a utilização da tireoglobulina sem estímulo poderia ser suficiente.
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