Doença Pulmonares
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Módulo II Roberto Carlos Lyra da Silva Prof. Adjunto – UNIRIO Disciplina de Semiologia Cuidado de Enfermagem aos Clientes com Complicações Respiratórias. Cuidado de enfermagem aos clientes com complicações respiratórias. Semiologia e Propedêutica Roberto Carlos Lyra da Silva Prof. Adjunto – UNIRIO Disciplina de Semiologia Abordagem ao Doente com Sintomas Pulmonares História; Exame Físico; Radiografia de Tórax; Função respiratória; Análise de gases; Tomografia; Broncoscopia. História Permite determinar a etiologia da clínica; Permite determinar os sintomas primários; Permite determinar o quadro sintomatológico correlato; Exposição ocupacional/ambiental? História familiar, viagens e contatos? Doenças pregressas e uso de medicamentos ou drogas ilícitas? Resultados de exames prévios. Principais Achados Dor torácica; Tosse; Dispnéia; Hemoptise; Sibilo; Estertor. Exame Físico Iniciar pelo estado geral: BEG, REG, MEG Atentar para sinais de desconforto e ansiedade e rebaixamento da consciência. Manchester, 2008. Inspeção Atentar para os sinais de dificuldade respiratória e hipoxemia! Ventilação paradoxal? Agitação? Cianose? Músculos acessórios? Padrões Ventilatório Anormais Biot Ausculta Componente mais importante do Exame físico; Buscar os murmúrios vesiculares. Os componentes principais da avaliação clínica dos pacientes com sintomas pulmonares são, como vimos, história e exame físico. Essas informações são muito relevantes e deverão ser melhor investigadas pelo Enfermeiro durante a classificação de risco em salas de emergência. Cuidado de enfermagem aos clientes com complicações respiratórias. INVESTIGAÇÃO SINTOMATOLÓGICA E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM UPA Tosse Deverá sempre ser considerada como resposta normal a presença de muco ou outro material estranho nas vias respiratórias; Quando persistente, relaciona-se com processo inflamatório de vias aéreas e pulmões; Até 3 semanas, é aguda; É a 5ª. Queixa mais comum em UPA. Tosse Aguda Infecções de VAS (resfriado comum); Pneumonia; Gotejamento pós-nasal (rinire/sinusite); ATENÇÃO Raramente é o único sintoma inicial do embolismo pulmonar! Em idosos pode indicar broncoaspiração ou IC. Tosse Crônica Muito comum entre tabagistas; Bronquite crônica (tosse produtiva por mais de 3 meses); Doença do Refluxo gastresofágico (DRGE); Asma; Tuberculose (hemoptise). Dispnéia É a respiração desconfortável/desagradável; São comuns em doentes com DPOC (aumento do esforço para respirar); É comum no EAP (sensação de sufocamento); Mecanismos cardíacos poderão estar envolvidos! Início abrupto sugere embolismo pulmonar e pneumotórax, mesmo na ausência de dor torácica! Com tosse produtiva e febre, Pneumonia! Durante a noite, ao dormir, disfunção do VE! Hemoptise Eliminação de sangue do trato respiratório pela tosse. É considerada maciça quando superio a 600ml de sangue; A causa mais comum é a tuberculose. Em tabagistas com mais de 40 anos, a causa mais comum é o câncer pulmonar primário! Pode ser observado no embolismo pulmonar e no infarto pulmonar! Cuidado de enfermagem aos clientes com complicações respiratórias. Roberto Carlos Lyra da Silva Prof. Adjunto – UNIRIO Disciplina de Semiologia Doenças Respiratórias & Intervenções de Enfermagem Asma Definição Doença carecterizada por inflamação difusa das vias respiratória desencadeada por diversos estímulos deflagradores, que resulta em broncoconstricção parcial ou completamente reversível. Sibilância Dispnéia Asma Sintomatologia Os sinais e sintomas envolvem dispnéia, opressão torácica e desenvolvimento de sibilos. O diagnóstico é clínico, com base na história e no exame físico, complementado por testes de função respiratória. Asma Tratamento e Prognóstico O tratamento envolve controle dos fatores deflagradores e terapia medicamentosa, mais comumente com inalação de Beta-agonistas e corticóides. O prognóstico é bom com o tratamento. Estado Asmático É a forma mais grave da doença em que a obstrução da via aérea resiste à terapia medicamentosa convencional e dura mais do que 24h. ATENÇÃO Quando esse quadro não é revertido prontamente o doente poderá progredir para falência ventilatória! Manifestações Clínicas Taquipnéia com ventilação laboriosa e enorme esforço expiratório; Uso de musculatura acessória e retrações supra-esternais; Ruídos ventilatórios diminuídos; Fadiga, cefaléia, tonteira e irritabilidade; Rebaixamento da consciência; Contratura muscular e sudorese; Taquicardia e hipertensão arterial. MORTE POR SUFOCAÇÃO! Intervenções de Enfermagem Monitorar funções e parâmetros vitais; Correlacionar dados gasimétricos x esforço ventilatório x estado de consciência; Observar sinais de tolerância de efeitos adversos do tratamento medicamentoso com broncodilatadores (nervosismo, tremor e taquicardia); Administrar O2 com cautela em DPOC Garantir suporte ventilatório invasivo. DPOC Definição É a obstrução parcialmente reversível das vias respiratórias, provocada por resposta inflamatória anormal a toxinas, frequentemente á fumaça do cigarro. DPOC Termo generalizado para obstrução das vias aéreas associada com distúrbios pulmonares como enfisema e bronquite crônica Brônquite Obstrutiva Crônica Enfisema Pulmonar Enfisema x Bronquite Crônica DPOC Sintomatologia Os sintomas compreendem tosse produtiva (cardinal) e dispnéia, que se desenvolvem durante anos e os sinais comuns envolvem a diminuição dos sons respiratórios e a ausência de sibilos; Cefaléia matinal é comum na doença mais avançada; Os casos graves podem ser complicados por perda de peso, pneumotórax, insuficiência cardíaca direita e insuficiência respiratória. DPOC Sintomatologia na Doença Avançada Respiração com lábios cerrados; Uso de músculo acessório; Cianose. DPOC Sintomatologia nas Exacerbações Agudas Geralmente ocorrem por infecções de vias respiratórias; Pode-se observar sibilos; Hiperinsuflação pulmonar; Atenuação dos ruídos cardíacos e respiratórios; Tórax em barril. DPOC Diagnóstico e Tratamento O diagnóstico baseia-se na história, no exame físico, na radiografia de tórax e nos testes de função pulmonar. O tratamento é com broncodilatadores, corticosteróides e, se necessário, O2. Cerca de 50% dos doentes falecem dentro de 10 anos do diagnóstico inicial. Gravidade & Tratamento Brônquite Obstrutica Crônica Definição Brônquite crônica acompanhada de obstrução das vias respiratórias (síndrome de hipersecreção de muco); A Bronquite crônica torna-se obstrutivaa partir de evidências espirométricas de obstrução respiratória; Pode se confundir com a bronquite asmática; Definida por tosse produtiva por mais de 03 meses, em dois anos consecutivos Enfisema pulmonar Definição É a destruição do parênquima pulmonar, acarretando a perda da retração elástica, dos septos alveolares e da tração radial das vias respiratórias, favorecendo o colapso destas O tabagismo é o principal fator de risco; Grande responsável pela morte de fumantes no mundo inteiro; Taxa de mortalidade aumenta com a idade e é maior entre os homens; Enfisema pulmonar Clínica Sinais de hiperinsuflação pulmonar; Sinais de limitação do fluxo aéreo; Sinais de aprisionamento do ar; Os espaços aéreos se dilatam e, eventualmente, podem desenvolver bolhas. Cor pulmonale Definição Complicação comum da DPOC grave de longa duração; Forma de insuficiência cardíaca, onde há diminuição da capacidade de funcionamento das câmaras direitas do coração, por doença pulmonar; O aumento da resistência ao fluxo de sangue e Hipertensão pulmonar, sobrecarregam progressivamente o coração direito. Cor pulmonale Sintomatologia Ocorre aumento da pressão nas veias de todo o corpo e, em decorrência, dilatação das veias, hepatoesplenomegalia e edema nas pernas, além dos sintomas da doença pulmonar, como dispneia e cianose. Terapia com O2 A longo prazo, prolonga a vida dos portadores de DPOCnos quais a PaO2 é cronicamente inferior a 55mmHg; O uso contínuo (24h) é mais efetivo do que 12h (esquema noturno); Melhora o hematócrito; Melhora os fatores neuropsicológicos; Melhora o estado hemodinâmico pulmonar e a tolerância ao esforço; PaO2 alvo = 60mmHg (3L/min de fluxo de O2); Assistência Ventilatória Ventilação não invasiva com pressão positiva das vias aéras; Deterioração do estado mental e dos parâmetros gasimétricos e insuficiência respiratória progressiva, na vigência de CPAP: ENTUBAÇÃO TRAQUEAL E ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA INVASIVA! Medicamentos x Reação MEDICAMENTO/AÇÃO REAÇÃO ADVERSA/IMPLICAÇÃO Agonista beta2-adrenérigco Efeitos simpaticomiméticos: nervosismo, inquietação, taquicardia, insônia, náuseas, tonteira, arritmias, sudorese e rubor. Anticolinérgico Efeitos colinérigocs e simpaticomiméticos (brandos): Turvação visual, tosse rouquidão e ressecamento da boca. Metilxantinas Náuseas, vômitos,, diarréia, cefaléia, insônia, irritabilidade, inquietação, perda do apetite, taquicardia e arritmias ventriculares. Corticosteróides Irritação oral e faríngea e candidíase. Síndrome de Cushing em altas doses e longos períodos de uso Intervenções de Enfermagem Monitorar efeitos adversos de broncodilatadores; Monitorar ruidos pleuro-pulmonares após administração de broncodilatadores; Monitororar Sat. O2; Monitorar e relatar sonolência excessiva, inquietação, agressividade, ansiedade ou confusão e cianose central, possíveis sinais de insuficiência respiratória! Bronquite Aguda Definição É a inflamação das vias respiratórias superiores, comumente após a infecção das mesmas. A cuasa é, em geral, uma infecção viral, embora, às vezes, seja uma infecção bacteriana. O patógeno, raramente é identificado. Bronquite Aguda Sintomatologia O sintoma mais comum é a tosse, com ou sem febre, e/ou produção de escarro. Nos doentes com DPOC, também podem ocorrer hemoptise, dor torácica em queimação e hipoxemia. O diagnóstico é clínico e o tratamento é sintomático. Bronquite Aguda Tratamento e Prognóstico Antibióticos são necessários apenas para pacientes com pneumopatias crônicas. O prognóstico é excelente nos pacientes sem pneumopatias, mas, nos portadores de DPOC, pode acarretar insuficiência respiratória aguda. Embolismo Pulmonar Definição e Etiologia É a oclusão de uma ou mais artérias pulmonares por trombos que se originam de outros locais. As consequências dependem do tamanho e da quantidade de êmbolos Os fatores de risco são condições que dificultem o retorno venoso e causam lesão ou disfunção endotelial, especialmente em doentes com estado hipercoagulável subjacente. Fatores de Risco Embolismo Pulmonar sintomatologia Os sintomas compreendem dispnéia aguda (súbita), dor pleurítica, tosse e, em casos graves, síncope ou PCR. Os sinais são inespecíficos e podem envolver taquipnéia, taquicardia, hipotensão e hiperfonese de B2. Embolia Pulmonar Diagnóstico e Tratamento O diagnóstico baseia-se em cintilografia de ventilação/perfusão, angiografia com tomografia computadorizada ou arteriografia pulmonar. A oximetria de pulso propicia rápida avaliação da oxigenação e pode evidenciar a hipoxemia precocemente! O tratamento é com anticoagulantes, trombolíticos e, ocasionalmente, cirurgia para remoção do coágulo. Intervenções de Enfermagem Monitorar sinais vitais (oximetria e GSA); Monitorar sinais de choque; Monitorar sinais de sangramento (TAP, PTT e INR; Plaquetas e Teste do Guáiaco fecal; Monitorar resposta volêmica; Atentar para sinais de hipoxemia grave diante de possibilidade de sedação! Pneumonia Definição É a inflamação aguda dos pulmões causada por infecção. Em geral, o diagnóstico inicial baseia-se em radiografia de tórax. Causas, sintomas, tratamento, medidas preventivas e prognóstico são diferentes, dependendo de ser infecção bacteriana, viral, fúngica ou parasítica, de ser comunitária ou hospitalar e de ter acometido imunocomprometido, ou não. H. influenzae, S. pneumoniae e atípicos Pneumonia PAVM Etiologia Comunitária Parasítica Virais Fúngicas Bacterianas Streptococus pneumonie Hospitalar Gram-negativos e os S. aureus Pneumonia Comunitária Agente Causal Desenvolve-se em indivíduos com pouco ou nenhum contato com instituições ou ambiente hospitalares ou clínica. Os patógenos mais identificados são Streptococcus pneumoniae, Haemóphilus influenza e microrganismos atípicos, como a Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae e Legionella sp. Pneumonia Comunitária Sintomatologia Os sinais e sintomas compreendem febre, tosse, dispnéia, taquipnéia e taquicardia. O diagnóstico baseia-se em manifestações clínicas e radiográficas do tórax. O tratamento é com antibióticos escolhidos empiricamente. Pneumonia Comunitária Prognóstico O prognóstico é excelente para os doentes relativamente jovens e/ou para aqueles sadios, mas muitas pneumonias, em especial quando causada por S. pneumoniae e vírus influenza, são fatais para doentes mais idosos e com mais comorbidades. Pneumonia Nosocomial Agente Causal Desenvolve-se pelo menos 48 horas após a hospitalização. Os patógenos mais comuns são os bacilos Gram-negativos e os Staphylococcus aureus, no entanto os microrganismos resistentes ás drogas são preocupação significativa. Pneumonia Nosocomial Sintomatologia Os sinais e sintomas são os mesmos da pneumonia comunitária, mas, nos doentes em assistência ventilatória, a pneumonia também pode se manifestar por piora da oxigenação e aumento das secreções traqueais. Pneumonia Nosocomial Diagnóstico e Tratamento Presume-se o diagnóstico com base em manifestações clínicas e radiografia do tórax, confirmando-se pela hemocultura ou pela coleta de espécime por broncoscopia do trato respiratório inferior. O tratamento é com antibióticos. Em geral, o prognóstico é ruim, em parte devido às comorbidades. Pneumonia em Imunosuprimido Costuma ser causada por patógenos incomuns. Os sinais e sintomas dependem do patógeno; O diagnóstico baseia-se em hemoculturas e espécimes broncoscópicos das secreções respiratórias, às vezes com culturas quantitativas; O tratamento depende do patógeno e do comprometimento do hospedeiro; Pneumocystis jiroveci é o patógeno mais frequente! Pneumonite e Pneumonia por Aspiração São provocadas pela inalação de substâncias tóxicas, geralmente com aspiração de conteúdo gástrico para os pulmões. O resultado pode ser pneumonia indetectável ou química, pneumonia bacteriana ou obstrução de vias respiratórias. Pneumonite e Pneumonia por Aspiração Os sintomas incluem tosse e dispnéia. O diagnóstico baseia-se em manifestações clínicas e radiografia de tórax. O tratamento e o prognóstico diferem quanto à substância aspirada. Abcesso Pulmonar É a infecção necrosante caracterizada por pus localizado. É quase sempre causado por aspiração de secreções orais por doentes que tem comprometimento da consciência. Os sintomas são tosse persistente, febre, sudorese e perda de peso. Abcesso Pulmonar O diagnóstico baseia-se em história, exame físico e radiografia de tórax. Em geral, o tratamento é com clindamicina ou com a combinação de beta-lactâmico/inibidores da betalactamae. Bronquiectasia É a dilatação e destruição de brônquios de grosso calibre causado por infecção e inflamação crônicas. As causas comuns são: Fibrose cística, defeitos imunes e infecções, embora em alguns casos pareça ser idiopática. Os sintomas são tosse crônica e expectoração purulenta, mas alguns doentes podem ter também febre e dispnéia. Bronquiectasia O diagnóstico baseia-se em história e métodos de imagem, habitualmente, tomografia computadorizada ou, até mesmo, radiografia do tórax. O tratamento e a prevenção das exacerbações agudas compreendem antibiótico, drenagem de secreções e tratamento das complicações, como superinfecções e hemoptise. Sarcoidose Caracteriza-se por granulomas sem caseificação, de etiologia desconhecida, em um ou mais órgãos e tecidos. Os pulmões e o sistema linfático são afetados com mais frequência, embora a doença possa comprometer qualquer órgão. Sarcoidose Os sintomas podem variar de nenhum (doença limitada) à dispnéia durante o esforço e, raramente, à insuficiência respiratória ou de outro órgão (doença avançada). O diagnóstico é radiológico ou por biópsia e o tratamento, por corticóides. O prognóstico pode ser excelente em doença limitada e ruim, na avançada. Silicose É causada pela inalação de sílica livre cristalina e caracteriza-se por fibrose pulmonar nodular. Inicialmente, a silicose crônica não causa qualquer sintoma ou provoca apenas leve dispnéia, mas no decorrer de anos pode progredir para envolvimento da maior parte dos pulmões, provocando dispnéia, hipoxemia, hipertensão pulmonar e comprometimento respiratório. Silicose O diagnóstico baseia-se em história e radiografia de tórax. Não existe tratamento eficaz, com exceção do paliativo e, para os casos mais graves, transplante pulmonar poderá ser a melhor opção. Hipertensão Pulmonar É o aumento da pressão na circulação pulmonar. Existem muitas causas secundárias e, quando a causa é desconhecida, denomina-se hipertensão pulmonar primária (HPP). Os vasos tornam-se contraídos, hipertorfiados e fibrosados na HPP. Hipertensão Pulmonar A HPP provoca sobrecarga e insuficiência ventricular direita. Os sintomas compreendem: fadiga, dispnéia durante o esforço e, ocasionalmente, desconforto torácico e síncope. O diagnóstico é feito pela aferição da pressão em artéria pulmonar e o tratamento, com vasodilatadores e transplante pulmonar. Quando a causa secundária não é identificada, o prognóstico é ruim. Derrame Pleural São acúmulos de líquidos dentro da cavidade pleural, decorrentes de múltiplas causas; habitualmente classificam-se como transudatos ou exsudatos. São detectados pelo exame físico ou pelas radiografias de tórax. A toracocentese e a análise do líquido pleural costuma ser necessárias para se determinar as causas. Cuidado de enfermagem aos clientes com complicações respiratórias. Procedimentos de Enfermagem Roberto Carlos Lyra da Silva Prof. Adjunto – UNIRIO Disciplina de Semiologia Drenagem de Tórax Sistema de Drenagem Ativa Drenagem de Tórax Cuidados com o sistema de drenagem Não fixar ao leito o tubo de borracha que conecta o dreno ao frasco de drenagem pelo risco de saída com a mobilização do paciente. Manter este tubo suficientemente longo, mas não deixando a borracha excessivamente longa, pois dificulta a drenagem de líquidos. Trocar diariamente o frasco, medindo-se o seu débito. Trocar diariamente o curativo em torno do dreno. Verificar se a coluna líquida permanece oscilando e se persiste o débito. Verificar diariamente as conexões. Manter o frasco de drenagem em nível inferior ao do tórax do paciente. Complicação da drenagem Circuito do Ventilador A freqüência da troca do circuito do ventilador não influencia na incidência de PAV. Recomenda-se a troca de circuito entre pacientes e quando houver sujidade ou mau funcionamento do equipamento. Umidificadores Umidificadores passivos (filtros trocadores de calor e umidade - HME) ganharam ampla aceitação nos cuidados da prática clínica; no entanto, não existe nenhum consenso sobre sua superioridade em termos de prevenção PAV, tempo de internação e mortalidade, em comparação com umidificadores ativos (umidificadores aquecidos). Umidificadores A preferência do sistema passivo de umidificação das vias respiratórias em pacientes mecanicamente ventilados é devido à facilidade de manuseio e ausência de condensados nos circuitos além do relativo baixo custo. Umidificadores aquecidos podem ser a preferência em pacientes com copiosa quantidade de secreções respiratórias, hemoptise abundante, ou naqueles com maior susceptibilidade à atelectasias, porém, a água e condensados formados são possíveis fontes de microrganismos. Recomenda-se a troca dos umidificadores passivos não antes de 48 horas sendo que o manual canadense de prevenção de pneumonia recomenda a troca entre 5 a 7 dias. Nebulizadores O cuidado com nebulizadores está diretamente relacionado à manipulação do dispositivo e da água utilizada. As recomendações oficiais não são muito claras, pois não existem trabalhos criteriosos que façam a análise desta questão. Segundo manual de prevenção de pneumonia publicado em 2004 pelos CDC, nebulizadores, tendas e reservatórios em uso no mesmo paciente deveriam sofrer processo de desinfecção de nível baixo ou intermediário diariamente. Por outro lado, no mesmo manual, citado como um assunto não resolvido está a orientação de que não há rotina para troca destes dispositivos, a não ser quando trocados entre pacientes. OBRIGADO
