Monografia Débora

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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO - FUNDAP
INSTITUTO ADOLFO LUTZ
DÉBORA OLIVEIRA BUENO DOS SANTOS
LEVANTAMENTO RETROSPECTIVO DOS CASOS POSITIVOS DE
TUBERCULOSE PULMONAR EM DETENTOS SINTOMÁTICOS
RESPIRATÓRIOS DE TRÊS PENITENCIÁRIAS DE REGIME FECHADO NA
REGIÃO DO VALE DO PARAÍBA – SP
TAUBATÉ
2008
1
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO - FUNDAP
DÉBORA OLIVEIRA BUENO DOS SANTOS
LEVANTAMENTO RETROSPECTIVO DOS CASOS POSITIVOS DE
TUBERCULOSE PULMONAR EM DETENTOS SINTOMÁTICOS
RESPIRATÓRIOS DE TRÊS PENITENCIÁRIAS DE REGIME FECHADO NA
REGIÃO DO VALE DO PARAÍBA – SP
Monografia apresentada ao Programa de
Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e
FUNDAP, elaborada no Instituto Adolfo
Lutz/Laboratório Regional I de Taubaté.
Área: Laboratório de Saúde Pública em
Vigilância Epidemiológica.
TAUBATÉ
2008
2
Santos, Débora Oliveira Bueno dos
Levantamento retrospectivo dos casos positivos de Tuberculose pulmonar em
detentos Sintomáticos Respiratórios de três Penitenciárias de regime fechado na
região do Vale do Paraíba – SP / Débora Oliveira Bueno dos Santos – Taubaté,
2008.
Monografia de conclusão de curso de aprimoramento profissional – Instituto
Adolfo Lutz – Taubaté.
Orientador(a): Profª. Dr.ª Sandra Irene Sprogis dos Santos
1. Tuberculose pulmonar 2. Tuberculose em presídios 3. Penitenciárias de regime
fechado.
3
Aluna: Débora Oliveira Bueno dos Santos
Título: Levantamento retrospectivo dos casos positivos de
Tuberculose
pulmonar
em
detentos
Sintomáticos
Respiratórios de três Penitenciárias de regime fechado na
região do Vale do Paraíba – SP
A banca examinadora da Monografia de conclusão
de curso de aprimoramento profissional em sessão
pública realizada em 29/02/2008,
considerou a
candidata: Aprovada
1)
Examinador(a): Paulo Koiti Takano
Coordenador do grupo de vigilância epidemiológica XXXIII – Programa de Controle de Tuberculose
2)
Examinador(a): Andréa Resende Leite
Assistente Técnico de Pesquisa Científica e Tecnológica – IAL Taubaté
3)
Examinador(a): Sandra I. S. dos Santos
Pesquisador Científico - IAL Taubaté
4
RESUMO
Sendo a tuberculose (TB) um sério problema de saúde pública e por ser
considerada endêmica em Instituições Penitenciárias do país, o presente trabalho
teve como objetivo realizar um levantamento retrospectivo, do número de casos
positivos para TB pulmonar, entre os detentos Sintomáticos Respiratórios (SR) de
três Penitenciárias de regime fechado pertencentes à Secretaria da Administração
Penitenciária (Coordenadoria da Região do Vale do Paraíba e Litoral do Estado
de São Paulo), entre abril de 2005 e abril de 2006. Durante o período estudado,
foram analisadas 532 primeiras amostras de escarro de SR: 127 (24%) da
Penitenciária A, 244 (46%) da Penitenciária B e 161 (30%) da Penitenciária C.
Dessas amostras, 45 (8,5%) se mostraram positivas para TB pulmonar, e a
Penitenciária B contribui com 23 (51,11%) dos casos diagnosticados. Mais da
metade dessas amostras diagnosticadas, 29 (64,44%), foram positivas nos dois
métodos empregados, baciloscopia e cultura e a carga bacilar mais encontrada
entre as baciloscopias positivas foi a de três cruzes (+++), com 22 (59,46%)
amostras. A faixa etária mais freqüente entre os casos positivos foi de 23 a 27
anos, com 15 (33,33%) amostras. A TB atinge principalmente indivíduos na faixa
etária economicamente ativa e seu diagnóstico aumenta quando se realiza a
busca ativa do SR, pois constatou-se que esta atitude é a principal medida de
controle da TB. Deve-se aproveitar o encarceramento para aumentar as chances
de diagnóstico, tratamento e redução da transmissão da TB dentro e fora das
Instituições Penitenciárias de todo o país.
Palavras
chaves:
Tuberculose
Penitenciárias de regime fechado.
pulmonar;
Tuberculose
em
presídios;
5
ABSTRACT
The tuberculosis (TB) is a serious public health problem and can be considered
endemic in Penitentionary Institutions in our country.
This is a retrospective
survey study that aimed to achieve the number of positive cases for pulmonary
TB, among Symptomatic Respiratory (SR) detainees into three Prisons of closed
system of Vale do Paraíba region, belonging São Paulo State Penitentiary
Administration Department, from April 2005 to April 2006. During the study 532
first sputum samples of SR were analyzed and it was provided from: Penitentiary
A with 127 (24%) cases, Penitentiary B with 244 (46%) cases and Penitentiary C
with 161 (30%) cases. 45 (8.5%) of these samples were positive for pulmonary
TB, and the Penitentiary B contributes whith 23 (51.11%) of diagnosed cases.
More than half of those diagnosed samples was positive in bacilloscopy method
and culture method. The higher bacilloscopy positiveness was found about three
crosses (+++) in 22 (59.46%) positive samples. The most frequently age group
between positive cases was 23 to 27 years, with 15 (33.33%) samples. TB mainly
affects individuals in economically active age group and increases the diagnosis
when found SR individuals. It occurs because this attitude is the main measure of
controlling TB. We must seize the imprisonment for to increase the chances of
diagnosis, treatment and reduction of TB transmission within or outside the
Penitentiary Institutions in the entire country.
Key words: Pulmonary Tuberculosis; Tuberculosis in prisons; Prisons of closed
system.
6
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................07
2 OBJETIVOS........................................................................................................09
2.1 Objetivo geral.................................................................................................09
2.2 Objetivos específicos....................................................................................09
3 RELEVÂNCIA.....................................................................................................10
4 REVISÃO DE LITERATURA..............................................................................11
4.1 Tuberculose....................................................................................................11
4.2 Epidemiologia da doença..............................................................................12
4.3 Transmissão...................................................................................................13
4.4 Patogenia........................................................................................................14
4.5 Diagnóstico.....................................................................................................15
4.6 Tratamento......................................................................................................17
4.7 Prevenção.......................................................................................................18
4.8 Tuberculose e AIDS.......................................................................................18
4.9 Tuberculose em presídios.............................................................................19
5 METODOLOGIA.................................................................................................22
5.1 Material de estudo..........................................................................................22
5.2 Coleta dos dados...........................................................................................22
5.3 Tratamento dos dados...................................................................................23
5.4 Considerações éticas....................................................................................23
6 RESULTADOS...................................................................................................24
7 DISCUSSÃO.......................................................................................................27
8 CONCLUSÃO.....................................................................................................29
REFERÊNCIAS.....................................................................................................30
GLOSSÁRIO..........................................................................................................33
ANEXO..................................................................................................................35
7
1 INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) pulmonar é uma doença altamente contagiosa de
amplitude mundial e seu principal agente etiológico é Mycobacterium tuberculosis,
identificado em 1882 por Robert Koch (FERREIRA et al., 2005). Apesar de
grandes avanços tecnológicos na área diagnostica e a existência de drogas
efetivas para o tratamento, a TB persiste como um grave problema de saúde
pública, principalmente devido às más condições sócio-econômicas que levam a
uma queda na qualidade de vida (AILY, et al., 2003).
De acordo com Almeida et al. (2005), a TB é uma doença transmitida de
pessoa a pessoa, e o contágio propriamente dito, depende basicamente da fonte
de
infecção
(indivíduo
contaminado)
e
da
pessoa
susceptível
a
esta
contaminação. A fonte de infecção normalmente é o indivíduo com TB na forma
pulmonar que elimina os bacilos para o exterior. Os mesmos autores afirmam
ainda que o risco de infecção é maior nos contatos intradomiciliares prolongados.
O Brasil vem se preocupando, desde o século XIX, com as políticas
públicas para o controle da TB. A busca de aumento de cobertura, expandindo o
atendimento aos pacientes a todos os municípios do País, o diagnóstico de no
mínimo 92% dos casos esperados, e o tratamento com sucesso, de pelo menos
85% deles, fazem parte das estratégias para o controle desta doença. Nos outros
15% estão incluídos os abandonos, as transferências de domicílio e os óbitos. O
registro dos casos diagnosticados e de sua evolução são essenciais para o
acompanhamento das metas traçadas e para a implementação dos ajustes
necessários. Assim, o Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) e o
Sistema de Informação em Mortalidade (SIM) são os sistemas oficiais de
informação das doenças, sendo o primeiro, de notificação compulsória, incluindo
a TB e o segundo, de óbitos (FAÇANHA, 2005).
Como foi descrito, a TB persiste como um grave problema de saúde
pública, pois quando se pensava que esta doença estava sob controle, devido aos
seus níveis estáveis de ocorrência, a pandemia da Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida (AIDS) tornou o quadro mais preocupante. A estimativa é que 5 a 10%
das pessoas infectadas por M. tuberculosis venham a desenvolver a doença
durante toda a vida, enquanto que com os indivíduos portadores do HIV esta
8
expectativa sobe para 50%, devido a imunocomprometimento causada pela AIDS
(MENEZES, 2002).
Outro quadro preocupante é a presença da TB no sistema prisional, pois
esta doença apresenta um potencial de transmissão bastante elevado em
instituições fechadas, como os presídios, pelas características da população
destes locais: a superlotação e a pouca ventilação são dois fatores que
freqüentemente coexistem nas prisões, juntamente com condições sanitárias
adversas, baixo nível socioeconômico e uso de drogas. O tempo de permanência
na detenção também está associado ao aumento da infecção pela micobactéria.
As populações das prisões têm, ainda, um risco aumentado para a co-infecção
TB/HIV, assim, estas instituições são importantes na origem e transmissão da TB.
(OLIVEIRA e CARDOSO, 2004; SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE SÃO
PAULO, 2006).
A infecção por TB contraída na comunidade pode iniciar uma epidemia
dentro de uma prisão, enquanto que a rota inversa de transmissão é igualmente
possível. Além das freqüentes transferências, a demora na identificação de
presos suspeitos de apresentar esta doença e o descuido nos procedimentos de
controle e terapia tem favorecido a eclosão da enfermidade em prisões
(OLIVEIRA e CARDOSO, 2004).
Dessa forma, o impacto da doença nos presídios não se limita aos
detentos, afeta também a comunidade com que se relacionam, familiares e
funcionários dos presídios, durante e após a detenção. Os muros são irrelevantes
diante do movimento de indivíduos entre o sistema prisional e a comunidade.
9
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Realizar um levantamento retrospectivo de casos positivos de TB
pulmonar entre os detentos sintomáticos respiratórios (SR) de três Penitenciárias
de regime fechado pertencentes à Secretaria da Administração Penitenciária
(Coordenadoria da Região do Vale do Paraíba e Litoral do Estado de São Paulo),
entre abril de 2005 a abril de 2006.
2.2 Objetivos específicos
-
Comparar a freqüência de positividade de TB em SR das três
penitenciárias em estudo;
-
Comparar a positividade segundo os métodos de diagnóstico
utilizados: Baciloscopia e Cultura;
-
Verificar qual a carga bacilar mais freqüente nas baciloscopias
positivas para TB pulmonar.
-
Verificar a faixa etária mais freqüente de ocorrência de TB;
10
3 RELEVÂNCIA
A TB continua sendo uma doença de grande importância para as
Vigilâncias Epidemiológicas de diversos municípios, devido a sua forma de
contágio, seu longo tratamento, entre outros. Nos presídios a doença chega a ser
endêmica, pois as condições encontradas nestes locais facilitam a sua instalação
e sua propagação. Na região de estudo estão instalados grandes presídios e a
realização deste trabalho, em Penitenciárias de regime fechado desta área, é de
grande valia para a busca de um combate mais rigoroso, de tratamentos mais
eficazes, levando desta forma, a um controle da doença nestes locais e fora
deles, já que os detentos doentes podem tanto contaminar um colega de cela,
quanto
seus
familiares
e
outros
que
o
venham
visitar,
aumentando
consideravelmente o número de tuberculosos fora dos presídios e propagando
ainda mais a doença. Por outro lado, sabendo-se que essas Penitenciárias são de
regime fechado e obedecem ao mesmo regulamento, foi possível realizar uma
comparação de dados mais fiel ao retrato de ocorrência da TB neste tipo de
instituição prisional.
11
4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 Tuberculose
A tuberculose (TB) é uma doença infecto-contagiosa causada por
espécies
do
complexo
Mycobacterium
tuberculosis,
constituído
por
M.
tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti. Esta doença possui uma história
tão antiga quanto à da própria civilização e é considerada uma das mais antigas
doenças que acometem o ser humano, pois, apesar de grandes avanços
tecnológicos na área diagnóstica e a existência de drogas efetivas para o
tratamento, a TB persiste como um grave problema de saúde pública, mantendose como a principal causa de mortalidade por um único agente infeccioso (AILY,
et al., 2003; ALMEIDA et al., 2005; BERTAZONE, et al. 2005).
Segundo Nogueira et al. (2004), a TB afeta quase todos os órgãos do
corpo, mas a forma pulmonar é predominante e tem grande importância
epidemiológica por sua transmissibilidade. Esta é uma doença de amplitude
mundial, cujo principal agente etiológico é Mycobacterium tuberculosis, um
bastonete delgado obrigatoriamente aeróbio, identificado em 1882 por Robert
Koch. Essa bactéria cresce lentamente e é relativamente resistente aos
procedimentos convencionais de coloração. As células coradas com fucsina não
podem ser descoradas pelo álcool-ácido, e assim, são classificadas como álcoolácido resistentes. Essa característica reflete a composição incomum da parede
celular, que contém grande quantidade de lipídeos, e esses, podem também ser
responsáveis pela resistência da micobactéria a estresses ambientais como
ressecamento. Essas bactérias podem sobreviver por semanas em escarro seco
e são muito resistentes aos antimicrobianos químicos usados como anti-sépticos
e desinfetantes (TORTORA et al., 2005).
A TB pode resultar da reativação de uma primo-infecção passada ou
pode ser decorrente de uma infecção recentemente adquirida. A predisposição
que um indivíduo apresenta para desenvolver a doença deve-se à interação de
fatores genéticos e ambientais. Esta enfermidade é comumente adquirida através
da inalação dos bacilos e somente as partículas muito finas, contendo de um a
12
dois bacilos, alcançam os pulmões, onde geralmente são fagocitadas por um
macrófago nos alvéolos. Os macrófagos de indivíduos saudáveis tornam-se ativos
pela presença dos bacilos, e em geral os destroem (FERREIRA et al., 2005;
TORTORA et al., 2005).
4.2 Epidemiologia da doença
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de oito milhões
de pessoas contraem TB no mundo a cada ano e 3 milhões morrem em
decorrência dela, número superior às mortes pela síndrome da imunodeficiência
adquirida (AIDS), malária, diarréia, lepra e todas as outras doenças tropicais
combinadas. Estes dados tornam esta doença a principal causa de mortalidade
por um único agente infeccioso (BERTAZONE et al. 2005; FAÇANHA, 2005).
O Brasil esta entre os países de maior incidência de TB no mundo.
Estima-se que ocorram cerca de 80.632 casos novos de TB por ano notificados
oficialmente. Destes, 16.473 se encontram no Estado de São Paulo, que por sua
vez possui uma taxa de incidência de 64,98/100.000 habitantes. No Brasil, os
dados dos anos recentes indicam tendência descendente constante na incidência
de TB. A taxa da queda é de aproximadamente 3% ao ano para os casos
bacilíferos positivos e para todos os casos de TB (BRASIL, 2007; VENDRAMINI
et al. 2007).
As taxas acima citadas, além de importante indicador epidemiológico, dão
a noção do risco que tem a população de ser infectada ou reinfectada com o M.
tuberculosis no curso de um ano - risco de infecção - indicador que permite o
acompanhamento da tendência da doença. Enquanto em países desenvolvidos a
TB é mais freqüente entre pessoas idosas, minorias étnicas e imigrantes
estrangeiros, os dados nacionais indicam que a doença, no Brasil, atinge
principalmente indivíduos na faixa etária economicamente ativa, ou seja, entre 20
e 40 anos, predominando no sexo masculino e em proporção de 2:1. Entretanto, o
risco de prevalência da TB aumentada é entre indivíduos jovens, idosos,
portadores de doenças ou condições imunossupressoras e indivíduos anérgicos a
13
prova tuberculínica que estão em contato com pacientes bacilíferos (MENEZES,
2002; ALMEIDA et al., 2005).
Desde o século XIX, o Brasil vem se preocupando com as políticas
públicas para o controle da TB. Em 1975, o Ministério da Saúde do Brasil
elaborou o “Programa Nacional de Controle da Tuberculose”, que tem sofrido
reveses ao longo das administrações públicas. A busca de aumento de cobertura,
expandindo o atendimento aos pacientes a todos os municípios do País, o
diagnóstico de no mínimo 92% dos casos esperados, e o tratamento, com
sucesso, de pelo menos 85% deles, fazem parte das estratégias para o controle
da TB. Nos outros 15% estão incluídos os abandonos, as transferências e os
óbitos (FAÇANHA, 2005). O mesmo autor afirma que o registro dos casos
diagnosticados e de sua evolução são essenciais para o acompanhamento das
metas traçadas e para a implementação dos ajustes necessários.
4.3 Transmissão
De acordo com Almeida et al. (2005), a TB é uma doença altamente
contagiosa, transmitida de pessoa a pessoa. O contágio propriamente dito,
depende basicamente da fonte de infecção (indivíduo contaminado) e da pessoa
susceptível a esta contaminação. A fonte de infecção normalmente é o indivíduo
com TB na forma pulmonar, eliminado os bacilos para o exterior (tosse, espirros,
etc.) e a inalação de partículas em suspensão no ar, contendo esses bacilos
constitui a principal via de contaminação. Através da tosse até três mil partículas
são lançadas no ar, o que equivale a cinco minutos de fala. Acredita-se que um
bacilífero é capaz de infectar, em uma comunidade, dez a quinze comunicantes
em apenas um ano. Os mesmos autores afirmam que a contagiosidade da TB
depende de quatro fatores:
-
Extensão da doença: as formas extensas, com cavidades, têm maior
potencial de transmissão em função de sua população de bacilos e
maior eliminação dos mesmos.
-
Presença de eventos que favorecem a eliminação das secreções
respiratórias: tosse, espirros, fala, canto, etc.
14
-
Condições ambientais: ambientes bem ventilados e luz ultravioleta
diminuem a permanência dos bacilos e sua viabilidade.
-
Tempo de exposição entre o doente e o contactante: existe maior
risco de infecção nos contatos intradomiciliares prolongados.
Existem outras formas mais raras de transmissão da TB, tais como o
contágio por meio de broncoscópios contaminados, o contato com lesões
cutâneas ou partes moles (abcessos) ou, ainda, de tecidos contaminados durante
necropsia. Pode ocorrer também ingestão de leite oriundo de vacas tuberculosas,
ocasionando a tuberculose intestinal (causada por M. bovis), atualmente mais rara
devido à pasteurização do leite (ALMEIDA et al., 2005).
4.4 Patogenia
A TB pode desenvolver-se durante vários anos e representa uma
interação complexa entre o bacilo de Koch e o sistema imunológico do paciente.
Os bacilos da TB não produzem exotoxinas ou endotoxinas. Na verdade o dano é
causado
por
inflamação
crônica
descontrolada
e
progressiva
e
pelos
microorganismos que habitam macrófagos. Em alguns casos, o bacilo inalado
pode ser fagocitado e destruído por macrófagos alveolares antes de sua
multiplicação e de causar qualquer inflamação ou resposta imunológica do
organismo. Isto dependerá da virulência do bacilo, viabilidade ao chegar ao
alvéolo, além do tamanho do foco e da capacidade do paciente responder contra
a infecção. E é por isso que pacientes com problemas imunológicos são mais
propensos a desenvolverem a TB. Menos de 10% dos pacientes apresentam
sintomas clínicos na fase inicial da doença, mas quando surgem são
principalmente: febre moderada, perda de apetite, emagrecimento, fadiga e
agitação noturna (SPITZNAGEL, 2002; ALMEIDA et al., 2005).
Segundo Almeida et al. (2005), a infecção tem manifestações diferentes
em hospedeiro que nunca teve a doença e em indivíduos que tenha sido
previamente infectado. A TB apresenta-se sob duas formas principais:
-
TB primária: ocorre quando a resposta imunológica não foi suficiente
para deter a proliferação do bacilo de Koch. Geralmente aparece nos
15
primeiros cinco anos após a primo-infecção. Acomete os pulmões e os
gânglios satélites hilares, mediastinais e outros, podendo levar a
formação de tubérculos (pequenos granulomas). Com o tempo, o
centro dos tubérculos necrosam e formam massas celulares
conhecidas como material caseoso ou caseificação. Este tipo de TB
pode seguir dois cursos. Em indivíduos saudáveis, as lesões curamse espontaneamente e tornam-se fibróticas ou calcificadas. Já nos
indivíduos imunocomprometidos, como os com infecção por HIV, a
infecção primária não contida e os microorganismos podem invadir a
circulação sangüínea, podendo se instalar em qualquer órgão,
causando a doença. Ou, podem, ainda, se disseminar e causar uma
infecção potencialmente fatal conhecida como TB miliar. Nesta
doença, os tubérculos são encontrados em muitos órgãos (fígado,
baço, rins, cérebro, etc.) e a caseificação é menos freqüente
(SPITZNAGEL, 2002).
-
TB secundária: é a reativação lenta e progressiva de bacilos que se
encontravam latentes no foco primário. Isso pode acontecer pela
alteração do sistema imunológico decorrente de desnutrição, diabetes,
infecção pelo HIV, idade avançada, confinamento e ou em situações
precárias de moradia, etc. A reativação ocorre, preferencialmente nos
pulmões,
causando
a
TB
pulmonar
ou
TB
pós-primária
e
ocasionalmente poderá ocorrer a reinfecção exógena (ALMEIDA et
al., 2005).
4.5 Diagnóstico
De acordo com Ferreira et al. (2005), o diagnóstico presuntivo da TB
pulmonar faz-se através de dados da história clínica e achados radiológicos; a
confirmação do diagnóstico é obtida através da baciloscopia e/ou cultura.
Por ser a TB pulmonar a forma mais freqüente da doença, o principal
material biológico investigado é o escarro de sintomáticos respiratórios (pessoas
com tosse e expectoração por três semanas ou mais), grupo de grande interesse,
pois oferece maior rendimento na descoberta de casos (NOGUEIRA et al. 2000).
16
A baciloscopia identifica os Bacilos-Álcool-Ácido-Resistentes (BAAR) nos
mais variados materiais e é um método diagnóstico rápido e barato, eleito pelos
serviços de saúde pública, mas que apresenta uma baixa sensibilidade, pois a
positividade do exame só é alcançada com uma contagem significante de bacilosálcool-ácido-resistentes,
ou
seja,
5.000/cm³.
Isso
acarreta
uma
grande
probabilidade da ocorrência de falsos-negativos, em função do estágio inicial da
doença, tendo em vista que o bacilo apresenta um crescimento lento e também
devido à imunidade do indivíduo, que pode manter os níveis de infecção sob
controle (FERREIRA et al., 2005).
Marrone (2005) afirma que a positividade da baciloscopia de escarro tem
relação estreita com a extensão da doença, pois em estudo desenvolvido, este
método se mostrou positivo em 16% dos portadores de formas mínima; em 61%
quando a tuberculose era moderada e em 89% quando avançada. O rendimento
diagnóstico da baciloscopia situou-se em geral, em torno de 50%.
Nogueira et al. (2000) e Ferreira et al. (2005) destacam que a cultura tem
alta sensibilidade e é considerada um método mais específico para detectar o
bacilo da TB e esta indicada na confirmação dos casos de TB pulmonar,
sobretudo nos casos iniciais onde a baciloscopia é negativa, no diagnóstico da TB
extrapulmonar e no diagnóstico diferencial de outras doenças respiratórias. Porém
um grande problema é que a reprodução do bacilo é lenta. Dessa forma, o
diagnóstico define-se em quatro a oito semanas, o que pode influenciar no
controle da endemia, pois o diagnóstico precoce interrompe o ciclo de
transmissão da doença. No Brasil, cerca de 26,7% dos pacientes são tratados
sem confirmação para TB pulmonar, com base apenas no quadro clínicoradiológico.
De acordo com Marrone (2005), nos países desenvolvidos, estima-se que
o prazo mínimo para o diagnóstico de um doente seja de dois ou três meses. Nos
países em desenvolvimento, a demora é muito maior e, conseqüentemente,
proporcionaria maior número de infectados e de novos doentes. Os documentos
oficiais do Ministério da Saúde sempre enfatizam que deverão ser submetidos a
baciloscopia de escarro os sintomáticos respiratórios, admitindo-se que pelo
menos 1% a 5% da população seja sintomática e que 4% dos mesmos teriam
baciloscopia de escarro positiva, e sendo obrigatória a repetição da baciloscopia
tanto para os positivos quanto para os negativos.
17
4.6 Tratamento
No Brasil, o tratamento da TB é padronizado, sendo as drogas
distribuídas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O tratamento inicial de escolha
é o chamado Esquema I e inclui três drogas (esquema tríplice): isoniazida,
rifampicina e pirazinamida. Este tratamento torna o paciente rapidamente nãoinfectante, desde que os bacilos da TB sejam suscetíveis às drogas. Em bacilos
sensíveis, a eficácia é de 98%, sem os óbitos (de 7%) e de 89% com estes
incluídos. A efetividade, entretanto, cai para 83%, considerando a taxa de
abandono de 12% (SPITZNAGEL, 2002; FILHO et al., 2004; ALMEIDA et al.,
2005).
Segundo Almeida et al. (2005), em pacientes que apresentam reicidiva da
TB após a cura com o Esquema I e para aqueles que retornam após abandono, o
Ministério da Saúde, orienta o Esquema IR (Esquema I reforçado) com quatro
drogas: isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol. Para pacientes com TB
nas meninges, o Ministério da Saúde recomenda um esquema especial, o
Esquema II.
O mesmo autor afirma que nos casos em que há falência dos Esquemas
I, IR e II, o Ministério da saúde recomenda o uso do Esquema III com duração de
um ano, no qual há associação de estreptomicina, etionamida, etambutol e
pirazinamida nos três meses iniciais e etionamida e etambutol nos nove meses
restantes. De acordo com Filho et al. (2004), é obrigatória a realização de cultura
com identificação e teste de sensibilidade para todos os pacientes com falência
do Esquema I ou ao Esquema IR, para que se possa dimensionar a resistência
pós primária das cepas bacilares nesse tipo de pacientes do país.
Hoje, enfrenta-se também o problema da multirresistência às drogas
disponíveis, dificultando o efetivo combate à doença, situação que decorre de
falhas no tratamento como a irregularidade, o abandono precoce e a prescrição
inadequada dos medicamentos, porém, reconhecidamente, o abandono é o
principal obstáculo a comprometer uma melhor efetividade do tratamento. Em
países desenvolvidos, existem programas para o acompanhamento da TB
multidrogarresistente. No Brasil o conceito de multidrogarresistente é atribuído
aos casos de falência aos Esquemas I e III e não há tratamento desses casos. É
18
sugerido que, diante disso, encaminham-se os casos a um serviço especializado
devido ao risco de disseminação de bacilos multirresistentes (MENEZES, 2002;
FILHO et al., 2004; ALMEIDA et al., 2005).
Silva (1999) acrescenta que a principal maneira de monitoração do
esquema terapêutico adequado é através da realização de baciloscopia mensais
e ainda de acordo com Filho et al. (2004), o tratamento supervisionado é a
estratégia recomendada para aumentar a adesão ao tratamento, reduzindo o
abandono, elevando as taxas de cura e, portanto, interferindo na transmissão e no
risco de desenvolvimento da resistência aos medicamentos antituberculose.
4.7 Prevenção
No Brasil, é disponibilizada à população uma vacina micobacteriana viva,
conhecida como BCG ou bacilo de Colmette-Guérin. Consiste de uma amostra
bovina do bacilo da TB que perdeu sua virulência durante um período prolongado
de cultivo in vitro. A BCG é utilizada em regiões do mundo onde a TB é endêmica
e outras medidas preventivas, de modo geral, não estão disponíveis
(SPITZNAGEL, 2002).
4.8 Tuberculose e AIDS
Quando se pensava que a TB estivesse sob controle devido a seus níveis
estáveis de ocorrência, a pandemia da AIDS veio somar-se à situação descrita,
tornando o quadro mais preocupante. Segundo a OMS, em 1992, a AIDS
contribuiu com cerca de 12% para o aumento de casos de TB no mundo. A
estimativa é que 5 a 10% das pessoas infectadas pelo M. tuberculosis venham a
desenvolver a doença durante toda a vida, enquanto com os indivíduos
portadores do HIV esta expectativa sobe para 50%, devido à condição
imunossupressora causada pela AIDS (MENEZES, 2002).
19
Jamal e Moherdaui (2007) afirmam que, com exceção da candidíase oral,
a TB é a doença oportunista mais freqüente no paciente infectado pelo HIV.
Destacam ainda que a TB é sabidamente mais difícil de ser diagnosticada nos
indivíduos infectados pelo HIV, pois um percentual elevado dos casos apresenta
baciloscopia direta de escarro negativa, tornando absolutamente necessária a
realização rotineira de cultura para micobactérias no diagnóstico de TB em
portadores do HIV.
A infecção pelo HIV gerou visivelmente um impacto na epidemiologia, na
história natural e na evolução clínica da TB. Dados preliminares indicam que
índices de mortalidade em pacientes soropositivos para o HIV com TB são
maiores do que em pacientes apenas soropositivos, sem TB. A infecção pelo HIV
é hoje importante fator de risco para o desenvolvimento da TB, se não o mais
grave, a mais característica em termos de morbidade, não apenas pela interação
patológica, mas por uma combinação de fatores que favorecem a evolução da
doença em ambas as condições: a TB traz importante letalidade para as pessoas
infectadas pelo HIV, e o HIV atua como causa indireta do aumento da incidência
da TB e conseqüente mortalidade entre pessoas com sorologia negativa para HIV
pelo aumento do reservatório de M. tuberculosis (MUNIZ e cols, 2006).
O mesmo autor afirma em regiões de elevada prevalência da co-infecção
HIV/TB, o paciente com TB infectado pelo HIV não aderente ao tratamento torna
possível o aumento da resistência às drogas anti-TB e o aumento do risco da
transmissão de M. tuberculosis e de HIV para os seus comunicantes. O Plano
Nacional de Controle da TB prevê que 100% dos pacientes com diagnóstico de
TB realizem a investigação sorológica para o HIV e a oferta da sorologia para o
HIV pode possibilitar o conhecimento dos percentuais de co-infecção TB/HIV. Há
estudos que afirmam que a associação entre TB/HIV tenha ocasionado um
desastre no cenário mundial da TB, bem como um desmantelamento dos
programas de controle.
4.9 Tuberculose em presídios
A presença da TB no sistema prisional tem sido descrita como mais uma
ameaça aos encarcerados. Os indicadores de incidência desta doença nos
20
presídios do Estado de São Paulo atingem cerca de 800 casos por 100.000
detentos, índice várias vezes mais alto do que da população em geral, pois a TB
apresenta um potencial de transmissão bastante elevado em instituições fechadas
(OLIVEIRA e CARDOSO, 2004; SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE SÃO
PAULO, 2006).
No Brasil, os profissionais de saúde ligados ao sistema carcerário,
consideram que a TB é um grande problema entre os detentos, mas a magnitude
do problema entre estes, é pouco conhecida pela ausência, na maioria dos
Estados brasileiros, de programas específicos de Vigilância Epidemiológica e de
luta efetiva contra a TB na população carcerária (SÁNCHEZ et al. 2007).
Estas instituições impõem riscos adicionais para a transmissão da TB: a
superlotação e a pouca ventilação são fatores que freqüentemente coexistem nas
prisões,
juntamente
com
condições
sanitárias
adversas,
baixo
nível
socioeconômico e uso de drogas bem como o tempo de permanência na
detenção que também está associado ao aumento da infecção pela micobactéria.
As populações das prisões têm, ainda, um risco aumentado para a co-infecção
TB/HIV que implica um risco anual de desenvolver a doença, semelhante ao risco
vitalício estimado para indivíduos infectados apenas pelo bacilo de Koch. Assim,
estas instituições são importantes na origem e transmissão da TB (OLIVEIRA e
CARDOSO, 2004).
Nas prisões, a principal fonte de transmissão da TB são os pacientes com
bacilos ao exame direto da expectoração. Ainda que a baciloscopia positiva antes
do tratamento se correlacione com alto grau de infecciosidade, o mesmo não
ocorre com o paciente sob tratamento, pela ação rápida e poderosa dos
medicamentos. Entretanto, o descumprimento dos esquemas terapêuticos, o
abandono do tratamento e os baixos índices de cura estão fazendo emergir a
resistência aos tuberculostáticos como ameaça para a tentativa de controle
(OLIVEIRA & CARDOSO, 2004).
Nesse ambiente complexo, a instituição e a manutenção de um programa
de luta contra a TB constitui um grande desafio, considerando as limitações de
recursos humanos e financeiros do serviço de saúde nas prisões, assim como a
dificuldade de acesso dos presos a este serviço. O encarceramento, mais do que
uma ameaça de contrair TB, constitui numa oportunidade de diagnosticar e tratar,
em benefício não só do indivíduo doente, mas também do pessoal penitenciário,
21
da família dos detentos e da comunidade de origem na qual ele vai se inserir após
o livramento. A TB deve ser sistematicamente rastreada no momento de ingresso
do indivíduo na prisão, pois a infecção por TB contraída na comunidade pode
iniciar uma epidemia dentro de uma prisão, enquanto que a rota inversa de
transmissão é igualmente possível. Os muros são irrelevantes diante do
movimento de indivíduos entre o sistema prisional e a comunidade (OLIVEIRA e
CARDOSO, 2004; SÁNCHEZ et al. 2007).
22
5 METODOLOGIA
5.1 Material de Estudo
Foram analisados, retrospectivamente, os resultados dos exames
laboratoriais de escarro, obtidos através de baciloscopia e cultura, das primeiras
amostras de detentos sintomáticos respiratórios (indivíduos com tosse e
expectoração por três semanas ou mais) das três Penitenciárias de regime
fechado
pertencentes
à
Secretaria
da
Administração
Penitenciária
(Coordenadoria da Região do Vale do Paraíba e Litoral do Estado de São
Paulo). Para preservar a identidade dos locais de estudo, as penitenciárias
foram designados pelas letras A, B e C.
5.2 Coleta dos dados
O levantamento dos dados foi realizado através de consulta aos livros
de registros laboratoriais arquivados no Instituto Adolfo Lutz (IAL) Regional de
Taubaté, no período de abril de 2005 a abril de 2006. Estes livros continham
informações do detento, tais como: nome, idade, exame(s) realizado(s), tipo de
amostra coletada e o resultado(s) obtido(s.
As técnicas laboratoriais empregadas para o diagnóstico da TB
pulmonar foram: coloração de Ziehl-Neelsen para a baciloscopia e o método de
semeadura de Ogawa-Kudoh, usando o meio Ogawa (Lowestein Jensen
modificado por Kudoh) para a cultura, seguindo os protocolos técnicos
empregados em Laboratórios de Saúde Pública.
23
5.4 Tratamento dos dados
Os dados coletados foram tabulados utilizando o programa Excel
(Microsoft Corporation, Estados Unidos) e as variáveis foram comparadas em
forma de freqüência absoluta e relativa.
5.4 Considerações éticas
A utilização dos resultados do presente estudo seguiu as normas que
regem a ética em pesquisa envolvendo seres humanos, prevista nos termos da
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Para tanto, o coordenador e
o autor do trabalho, se comprometeram por meio do instrumento “Termo de
compromisso para uso de dados em arquivo”, tal como descrito no anexo 1.
24
6 RESULTADOS
Durante o período que compreendeu o presente trabalho, foram
recebidas 532 primeiras amostras de escarro de SR das Penitenciárias
estudadas. As penitenciárias A, B e C contribuíram com 127 (24%), 244 (46%) e
161 (30%) amostras, respectivamente (Fig. 1).
A
B
C
24%
30%
46%
Fig. 1 Freqüência de amostras de escarro encaminhadas para o IAL Taubaté e
analisadas no período de abril de 2005 a abril de 2006.
Dentre estas amostras analisadas, 45 (8,5%) se mostraram positivas
para a pesquisa do bacilo de Koch. O maior número de positivos foi encontrado
na Penitenciária B com 23 (51,11%) indivíduos com TB pulmonar (Fig. 2).
A
26,67%
B
C
22,22%
51,11%
Fig. 2 Freqüência de casos positivos nas Penitenciárias Compactas do Vale do
Paraíba.
Em todas as amostras, foram utilizados os dois métodos mais utilizados
para o diagnóstico da TB pulmonar, ou seja, baciloscopia e cultura de escarro.
Esses métodos diagnosticaram 45 amostras positivas para TB pulmonar, dessas,
25
8 (17,78%) só pela baciloscopia e 8 (17,78%) só na cultura. As outras amostras,
29 (64,44%), foram positivas nos dois métodos (Fig. 3).
80,00%
64,44%
Frequência relativa
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
17,78%
17,78%
20,00%
10,00%
0,00%
Cultura
Baciloscopia
Ambos
Métodos de diagnóstico
Fig. 3 Freqüência de casos positivos de acordo com os métodos diagnósticos
empregados.
Obteve-se um total de 37 baciloscopias positivas e destas a carga bacilar
mais observada foi a de três cruzes (+++) com 22 (59,46%) amostras (Fig. 4).
80,00%
Frequência relativa
70,00%
59,46%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
24,32%
16,22%
20,00%
10,00%
0,00%
+
++
+++
Carga Bacilar
Fig. 4 Freqüência da carga bacilar entre os diagnosticados positivos obtidos pela
baciloscopia.
26
Em relação a faixa etária dos 45 casos com resultados positivos, nos dois
métodos empregados para diagnóstico, verificamos que a mais freqüente foi entre
23 - 27 anos (Fig. 5).
50,00%
Negativos
Positivos
45,00%
4,61%
0,74%
0,55%
2,22%
0,74%
1,48%
2,22%
5,00%
3,14%
10,00%
6,46%
15,00%
4,44%
13,33%
20,00%
9,96%
6,67%
20,11%
25,00%
33,33%
28,89%
30,00%
20,11%
Frequência relativa
35,00%
32,84%
40,00%
0,00%
18-22
23-27
28-32
33-37
38-42
43-47
48-52
53-57
58-62
63-67
NI
Faixa etária
Fig. 5 Freqüência da faixa etária dos detentos nas três Penitenciárias estudadas
que apresentaram amostras de escarro negativas e positivas para TB pulmonar.
27
7 DISCUSSÃO
O presente trabalho avaliou diversos aspectos da presença da TB
pulmonar em Penitenciárias Compactas da Região do Vale do Paraíba, no Estado
de São Paulo. A Penitenciária que enviou o maior número de primeiras amostras
de SR, obteve também o maior número de casos positivos para TB pulmonar,
pois das 532 primeiras amostras analisadas, a Penitenciária B enviou 244 (46%)
e de 45 amostras positivas encontradas no presente estudo, a mesma
Penitenciária possuía 23 (51,1%) dos casos. Este dado é mais que o dobro
encontrado na Penitenciária A e praticamente o dobro encontrado na
Penitenciária C e isso nos leva a inferir que houve maior busca ativa pelo SR.
Nogueira et al. (2004) afirmam que quanto maior a busca ativa, maior é a chance
de diagnóstico para um caso positivo para TB pulmonar, pois o grupo de SR é de
grande interesse, oferecendo maior rendimento na descoberta de casos. De
acordo com Resende et al. (2005), em unidades de emergência em países
desenvolvidos e em hospitais de referência para doenças infecciosas no Brasil, a
identificação de pacientes SR, tem sido uma estratégia adotada para otimizar o
atendimento de pacientes com suspeita de TB.
Segundo Ferreira et al (2005), para a realização do diagnóstico de TB
pulmonar os métodos mais utilizados são a baciloscopia e a cultura de escarro. A
baciloscopia tem a vantagem de ser um método rápido e barato, no entanto,
apresenta limitações, pois a positividade só é alcançada com uma contagem
significativa de bacilos álcool-ácido resistentes, ou seja, 5.000/cm3. Já a cultura é
considerada o método padrão-ouro, por ser mais específica, porém o crescimento
da bactéria é lento, atrasando o diagnóstico. No presente trabalho os dois
métodos apresentaram a mesma frequência de positividade: 17,78% para cada
em deles. Nogueira et al. (2000), analisando amostras de escarros provenientes
de presídios no município de São Paulo, também obtiveram similaridade na
frequência de positividade desses dois métodos: 20,8% na baciloscopia e 21,1%
na cultura, e afirmam que uma possível explicação para esse fato é que os
escarros foram colhidos após triagem dos detentos e os exames foram realizados
apenas nos SR. O mesmo autor, afirma que os dois métodos citados são os
eleitos tanto para o diagnóstico como para o controle de tratamento,
28
principalmente em função da situação econômica no Brasil, que, por ser um país
em desenvolvimento, sofre pela escassez de recursos financeiros.
Como
foi
descrito,
a
baciloscopia
apresenta
certa
vantagem,
principalmente em relação a rapidez na liberação do resultado, o que impede
maior propagação da doença. Outra vantagem descrita, é que a baciloscopia
consegue estimar a quantidade de bacilos que um indivíduo bacilífero esta
liberando, permitindo dessa forma classificá-lo em relação ao perigo que o mesmo
oferece de contaminar outras pessoas (OLIVEIRA E CARDOSO, 2004; ALMEIDA
et al., 2005; SANCHÈZ et al., 2007).
Nas Penitenciárias estudadas, foi observada maior frequência da carga
bacilar de três cruzes (+++), com 59,46% dos casos entre as baciloscopias
positivas. Este número é preocupante visto que, as condições encontradas nestas
instituições já favorecem a propagação da doença e somadas a este dado, o risco
de se contrair a doença aumenta, pois as pessoas ali encarceradas e mesmo
aquelas que trabalham nestes locais, acabam sendo expostas a uma maior
quantidade de bacilos. Marrone (2005) demonstrou em seu estudo que a
positividade da baciloscopia de escarro tem relação estreita com a extensão da
doença, pois esta foi positiva em 16% casos dos portadores com formas mínimas;
em 61% quando a TB era considerada moderada e em 89% dos casos quando
avançada. Esses dados corroboram com o que foi encontrado no presente
trabalho.
A faixa etária predominante entre os detentos positivos para TB pulmonar,
das três penitenciárias estudadas foi de 23 a 27 anos com 33,33%. Muniz et al.
(2006) afirmaram em seu estudo que, cerca de 91% dos casos notificados, se
concentram na faixa etária entre 20 e 49 anos. Já em trabalho realizado por
Oliveira e Cardoso (2004) com detentos em Campinas, referem que na faixa entre
os 25 e 34 anos, predominaram os casos de Tb pulmonar. Nogueira et al. (2000),
encontraram maior concentração de casos positivos entre 21 a 30 anos.
Os dados, em relação à faixa etária, encontrados no presente trabalho e
os encontrados pelos autores citados estão também de acordo com Almeida et al.
(2005) e Arcêncio et al. (2007), que afirmam que a TB no Brasil atinge
principalmente indivíduos na faixa economicamente ativa, ou seja, entre os 15 e
59 anos, o que reflete inclusive ns condições sócio-econômicas do país.
29
8 CONCLUSÃO
De acordo com o exposto podemos chegar as seguintes conclusões:
-
A Penitenciária B apresentou o maior número de primeiras amostras
de escarro de SR e também o maior número de casos positivos para
TB pulmonar;
-
Os dois métodos utilizados para o diagnóstico apresentaram mesma
frequência de positividade;
-
A carga bacilar mais observada entre as baciloscopias positivas foi a
de três cruzes (+++);
-
A faixa etária que predominou entre os casos positivos para TB
pulmonar foi de 23-27 anos.
A TB atinge principalmente indivíduos na faixa etária economicamente
ativa e tanto a baciloscopia quanto a cultura de escarro demonstraram a mesma
eficiência de diagnóstico. Foi constatado que a busca ativa é a principal medida
de controle da TB e que deve-se aproveitar o encarceramento para aumentar as
chances de diagnóstico, tratamento e redução da transmissão da TB dentro e fora
das Instituições Penitenciárias de todo o país.
30
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controle da doença. Rev. Latino-am. Enfermagem. Jan/Fev. 2007; 15 (1): 171-173.
33
GLOSSÁRIO
Álcool – ácido: Descorante utilizado no método de coloração de bacilos álccolácido resistentes (Ziehl-Neelsen).
Bacilíferos – Indivíduos que eliminam bacilos da TB através de tosse, espirros,
fala, etc.
Bacilo de Koch – Também chamado de micobactéria. É o tipo de bactéria
causadora da TB: Mycobacterium tuberculosis.
Baciloscopia – Método bacterioscópico para a detecção de formas bacilares.
Broncoscópios – Endoscópio de fibra ótica, rígido, utilizado para observação,
registro fotográfico, biópsia, realização de lavado, retirada de corpo estranho na
árvore traqueobrônquica.
Caseificação – Quando o centro dos tubérculos necrosam e formam massas
celulares de detritos.
Expectoração – Ato de eliminar secreções pulmonares naturalmente, sem ajuda
mecânica.
Fator corda – Arranjo do crescimento do microorganismo semelhante a uma
corda.
Fucsina – Corante utilizado em certos métodos de coloração na bacteriologia e
na histologia.
Granulomas – Termo indefinido aplicado a lesões inflamatórias, nodulares, em
geral pequenas, granulares, firmes e persistentes.
Micobactéria – Bacilos curvos ou retos com propriedade álcool-ácido resistência.
São aeróbias, não esporuladas e classificadas de acordo com o seu tempo de
crescimento.
Multidrogarresistente – Termo utilizado quando ocorre falha de dois Esquemas
(I e III) terapêuticos para o tratamento da TB pulmonar.
Prova tuberculínica – Prova para determinar se a pessoa já entrou em contato
com o bacilo da TB. Aplica-se tuberculina, preparação com tubérculo-proteínas de
M. tuberculosis, que provocam reações de hipersensibilidade (eritema, induração,
e até necrose) em indivíduos com sensibilização progressa ou atual ao bacilo da
TB.
34
Sintomático Respiratório – Indivíduos com tosse e expectoração por três
semanas ou mais.
TB miliar – Uma forma aguda da tuberculose em que tubérculos diminutos são
formados em órgãos do corpo devido à disseminação do bacilo pela corrente
sanguínea.
Tubérculos – Nódulo ou agrupamento de pequenos granulomas, de origem
inflamatória, composta de diversos tipos de células, que se instala em um tecido
normal.
Tuberculostáticos – Medicamento que inibe o crescimento do bacilo da
tuberculose.
35
ANEXO
ANEXO 1 Termo de compromisso para uso de dados em arquivo
TÍTULO DO PROJETO: LEVANTAMENTO RETROSPECTIVO DOS CASOS
POSITIVOS DE TUBERCULOSE PULMONAR EM DETENTOS SINTOMÁTICOS
RESPIRATÓRIOS DE TRÊS PENITENCIÁRIAS DE REGIME FECHADO NA
REGIÃO DO VALE DO PARAÍBA – SP
Pesquisadores: Sandra Irene Sprogis dos Santos
Débora Oliveira Bueno dos Santos
O(s) pesquisador(es) do projeto acima identificado(s) assume(m) o
compromisso de:
I. Preservar a privacidade dos pacientes cujos dados serão coletados;
II. Assegurar que as informações serão utilizadas única e
exclusivamente para a execução do projeto em questão;
III. Assegurar que as informações somente serão divulgadas de forma
anônima, não sendo usadas iniciais ou quaisquer outras indicações que possam
identificar o sujeito da pesquisa.
Taubaté, 15 de maio de 2007.
Sandra Irene Sprogis dos Santos
RG. 5.644.845 CPF 929.230.118-72
Débora Oliveira Bueno dos Santos
RG. 43.697.805-2 CPF 313.186.408-73