REVISTA SBCCP - 40

VOLUME 40 – NÚMERO 2
ABR/MAI/JUNHO – 2011
• Proposta de técnica cirúrgica para correção de estenose de nasofaringe.
• Perfil epidemiológico dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço que evoluiram a
óbito antes do tratamento.
• Otimização pulmonar em pacientes candidatos a cirurgia devido neoplasia de cabeça
e pescoço - duas abordagens distintas.
• Análise acústica da voz traqueoesofágica com períodos distintos de uso de prótese.
• Neoplasias malignas orais: estudo retrospectivo de 1962 a 2009.
• Câncer de glândulas salivares maiores - análise de sobrevida e resultados do tratamento
em uma instituição hospitalar.
• Estudo retrospectivo de tumores benignos bucais: análise de 42 anos.
• Ameloblastoma de maxila: Estudo de 3 casos.
• Reconstrução mandibular com enxerto microvascularizado de fíbula - uma nova
técnica (variante IV).
• Metástase óssea frontal de carcinoma papilífero da tireoide: excepcional resposta a
radioiodoterapia - relato de caso.
• Fibromatose cervical.
• Raiz dentária impelida para o seio maxilar após exodontia: uma opção de tratamento.
• Afecções congênitas cervicais. Casos raros: anomalias laterais.
Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
ISSN 0100-2171 para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (impressa).
ISSN 1981-951X para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (online).
Registrada sob o nº 2080 P 209/73 na Divisão de Censura e Diversões Públicas
do Departamento de Polícia Federal
Órgão oficial da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
e da Federação Sul-Americana de Sociedades de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
EDITORES-CHEFES
Geraldo Pereira Jotz, UFRGS e UFCSPA - Porto Alegre / RS
Rogério Aparecido Dedivitis, FMUSP, UNILUS e UNIMES – Santos / SP
EDITORES ADJUNTOS
André Lopes Carvalho, H. Cancer – Barretos / SP
Elaine Stabenow, USP - São Paulo / SP
EDITORES ASSOCIADOS
Alvaro Nagib Attalah, UNIFESP - São Paulo / SP
Medicina Baseada em Evidências
Ana Paula Brandão Barros, H. Heliópolis – Santos / SP
Fonoaudióloga
Julio Morais Besteiro, USP - São Paulo / SP
Cirurgia Plástica Reconstrutiva
Maria Paula Curado, IARC – Lion – França
Epidemiologia
Nédio Steffen, PUCRS - Porto Alegre / RS
Otorrinolaringologia
Sergio Luis de Miranda, UNISA - São Paulo / SP
Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial
Rui Maciel, UNIFESP - São Paulo / SP
Endocrinologia
Silvia Regina Rogatto, UNESP – Botucatu / SP
Área Básica
CORPO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD BRAZIL
Agrício Nubiato Crespo – UNICAMP – Campinas / SP, Alberto Rossetti Ferraz
– USP - São Paulo / SP, Alfio José Tincani – UNICAMP – Campinas / SP, Anói
Castro Cordeiro – USP - São Paulo / SP, Antônio José Gonçalves – FCMSCSP
- São Paulo / SP, Antônio Santos Martins – UNICAMP - Campinas / SP, Antônio
Sérgio Fava – H.S.P.E. - São Paulo / SP, Carlos Neutzling Lehn – H.S.P.E. São Paulo / SP, Cláudio Eduardo de Oliveira Cavalcanti – UFAL – Maceió - AL,
Cláudio Roberto Cernea – USP - São Paulo / SP, Emílson de Queiroz Freitas
– INCA - Rio de Janeiro / RJ, Fábio Luiz de Menezes Montenegro – USP - São
Paulo / SP, Fátima Cristina Mendes de Matos – UFPe – Recife / PE, Fernando
Luiz Dias – INCA - Rio de Janeiro / RJ, Flávio Carneiro Hojaij – UNIFESP - São
Paulo / SP, Francisco Monteiro de Castro Júnior – UFC – Fortaleza / CE, Gerson
Schullz Maahs – PUCRS - Porto Alegre / RS, Gilberto Vaz Teixeira - CECON
- Florianópolis / SC, Gyl Henrique Albrecht Ramos – Hospital Erasto Gaertner
- Curitiba / PR, Henrique Olavo de Olival Costa – FCMSCSP - São Paulo / SP,
Jacob Kligerman – INCA - Rio de Janeiro / RJ, João Batista de Oliveira - Sta.
Casa - Belo Horizonte / MG, Jorge Ferreira de Azevedo – SESA/SUS - Fortaleza
/ CE, Jorge Pinho Filho – Hospital Memorial São José - Recife / PE, José Antônio
Pinto - Núcleo de Otorrinolaringologia - São Paulo / SP, José Carlos de Oliveira Hospital Araujo Jorge - Goiânia / GO, José Francisco de Góis Filho – IAVC - São
Paulo / SP, José Francisco de Sales Chagas – PUCCAMP – Campinas / SP, José
Magrin – Hospital A.C. Camargo - São Paulo / SP, José Maria Porcaro Salles UFMG - Belo Horizonte / MG, Jossi Ledo Kanda - Fundação ABC - São Paulo /
SP, Lenine Garcia Brandão – USP - São Paulo / SP, Leonardo Haddad – UNIFESP
- São Paulo / SP, Luiz Augusto do Nascimento – UNB – Brasília / DF, Luiz Paulo
Kowalski – Hospital A.C. Camargo – São Paulo / SP, Marcelo Doria Durazzo –
USP - São Paulo / SP, Marcílio Ferreira Marques Filho – U.E. Ilhéus – Itabuna /
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
(DIRETORIA DO BIÊNIO 2009-2011)
Presidente .......................................... Onivaldo Cervantes (SP)
1º Vice-Presidente ............................. Jose Roberto Vasconcelos de Podesta (ES)
2º Vice-Presidente ............................. Luís Eduardo Barbalho de Mello (RN)
3º Vice-Presidente ............................. Gilberto Vaz Teixeira (SC)
4º Vice-Presidente ............................. Leônidas Alves da Silva (AM)
5º Vice-Presidente ............................. Márcio Roberto Barbosa da Silva (GO)
1º Secretário ...................................... Fábio Luiz de Menezes Montenegro (SP)
2º Secretário ...................................... Alfio José Tincani (SP)
3º Secretário ...................................... Paola Andrea Galbiatti Pedruzzi (PR)
1º Tesoureiro ...................................... Sérgio Samir Arap (SP)
2º Tesoureiro ...................................... Cláudio Rogério Alves de Lima (BA)
3º Tesoureiro ...................................... Bartolomeu Cavalcanti de Melo Junior (PE)
Diretor de Defesa Profissional ........... Fernando José Pinto de Paiva (RN)
Diretor Científico ................................ Flavio Carneiro Hojaij (SP)
BA, Márcio Abrahão – UNIFESP - São Paulo / SP, Marcos Brasilino de Carvalho
– Hospital Heliópolis - São Paulo / SP, Marcos Roberto Tavares – USP - São Paulo
/ SP, Mauro Becker Martins Vieira – Hospital Felício Rocho - Belo Horizonte / MG,
Marcelo Lazzaron Lamers – UFRGS - Porto Alegre / RS, Marcelo Miguel Hueb –
UFTM – Uberaba / MG, Marcus Lessa – UFBA – Salvador / BA, Mauro Marques
Barbosa - INCA - Rio de Janeiro / RJ, Nilton Tabajara Herter – H. Sta. Rita - Porto
Alegre / RS, Onivaldo Cervantes – UNIFESP - São Paulo / SP, Orlando Parise Jr. –
Hospital Sírio Libanês - São Paulo / SP, Paola Andrea Galbiatti Pedruzzi - Hospital
Erasto Gaertner - Curitiba / PR, Pedro Michaluart Junior – USP - São Paulo / SP,
Roberto de Araújo Lima – INCA - Rio de Janeiro / RJ, Rui Celso Martins Mamede
– USP/RP - Ribeirão Preto / SP, Silvia Dornelles – UFRGS - Porto Alegre / RS,
Sylvio de Vasconcellos e Silva Neto - UFPe - Recife / PE.
CORPO EDITORIAL INTERNACIONAL / INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD
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Unidos); Eugene N. Myers – Pittsburgh University, Pittsburgh (Estados Unidos);
François Eschwege - Institut Gustave-Roussy, Villejuif (França); Jatin P. Shah Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos); Jean Louis
Lefebvre - Centre Oscar Lambret, Lille (França); Jonas T. Johnson – Pittsburgh
University, Pittsburgh (Estados Unidos); Jose Luis Novelli, Centro de Tiroides Rosário (Argentina); Jose Saavedra – Soc. Peruana de Cirurgia, Lima (Peru);
Juan Postigo Díaz - Cirugia de Cabeza y Cuello – Oncologia, Lima (Peru); Luis
Soto Díaz - CEAT, Santiago (Chile); Manuel Montesinos – Universidad de Buenos
Aires, Buenos Aires (Argentina); Marcelo Figari – Hospital Italiano de Buenos
Aires, Buenos Aires (Argentina); Osvaldo Gonzalez Aguilar – Universidad de
Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina); Paul J. Donald – University of California
- Davis Health System, Sacramento (Estados Unidos); Pedro Sanchez e Ingunza
- INEN, Lima (Peru).
**** Indexada na Base de Dados Lilacs*****
CONSELHO CIENTÍFICO DA SBCCP (EX-PRESIDENTES)
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Cordeiro (São Paulo), Cláudio Roberto Cernea (São Paulo), Emílson de Queiroz
Freitas (Rio de Janeiro), Fernando Luiz Dias (Rio de Janeiro), Francisco Monteiro
de Castro Jr. (Fortaleza), Jacob Kligerman (Rio de Janeiro), Josias de Andrade
Sobrinho (São Paulo), Lenine Garcia Brandão (São Paulo), Luiz Paulo Kowalski
(São Paulo), Marcos Brasilino de Carvalho (São Paulo), Marcos Roberto Tavares
(São Paulo), Maria Paula Curado (Goiânia), Mário Jorge Rosa de Noronha (Rio
de Janeiro), Mauro Marques Barbosa (Rio de Janeiro), Ricardo Curioso (Natal),
Roberto Araújo Lima (Rio de Janeiro).
EX-EDITORES DA RBCCP
Abrão Rapoport (1974-1986), Marcos Brasilino de Carvalho (1987-1989), Lenine
Garcia Brandão (1989-1993), Fernando Luiz Dias (1994-1997), Fábio Luiz de
Menezes Montenegro e Marcelo Doria Durazzo (1997-2001), Luiz Paulo Kowalski
(2001-2003), Onivaldo Cervantes (2003-2005).
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
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Periodicidade: Trimestral - Tiragem: 1.000 exemplares
É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos desta revista, desde
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, abril / maio / junho 2011 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
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A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (ISSN 0100-2171),
órgão científico oficial da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
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é um veículo multidisciplinar de publicação trimestral, em um único volume anual,
com o objetivo de divulgar artigos originais de autores nacionais e estrangeiros,
aprovados por pareceristas do Conselho Editorial, contendo informações clínicas
e experimentais relacionadas com o segmento anatômico da cabeça e pescoço,
interessando não só à Especialidade de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como
também às de Cirurgia Geral, Otorrinolaringologia, Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial,
Neurocirurgia e Ciências Básicas afins.
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A participação limitada somente à obtenção de fundos, coleta de dados,
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Os Editores podem solicitar justificativa para a inclusão de autores durante o
processo de revisão do manuscrito, especialmente se o total de autores exceder
seis.
Categorias dos artigos
Os seguintes tipos de artigos são publicados:
– Artigos Originais: a) introdução com objetivo; b) método; c) resultados; d) discussão; e) conclusões; f) referências bibliográficas. As informações contidas em
tabelas e figuras não devem ser repetidas no texto. Estudos envolvendo seres
humanos e animais devem fazer referência ao número do protocolo de aprovação pelo respectivo Comitês de Ética em Pesquisa da instituição à qual está vinculada a pesquisa. Artigos originais são definidos como relatórios de trabalho original com contribuições significativas e válidas. Os leitores devem extrair de um
artigo geral conclusões objetivas que vão ao encontro dos objetivos propostos.
– Artigos de Revisão da Literatura: a) introdução; b) revisão de literatura; c)
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devem abranger a literatura existente e atual sobre um tópico específico. A revisão
deve identificar, confrontar e discutir as diferenças de interpretação ou opinião.
– Artigos de Atualização: a) introdução; b) revisão de um determinado tema;
c) discussão; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. O artigo de atualização é uma produção científica que explora um determinado tema, desenvolvido a partir de dados atuais disponíveis pelos autores. Tem por finalidade
organizar um discurso explorando um assunto específico, com base em obras
publicadas recentemente.
– Artigos de Relato de Caso: a) introdução; b) revisão de literatura com diagnóstico diferencial c) apresentação de caso clínico; d) discussão; e) comentários
finais; f) referências bibliográficas. Relatos de caso deverão apresentar características inusitadas ou cientificamente relevantes. Será dada prioridade a relatos
de cunho multidisciplinar, interdisciplinar e/ou prático.
– Artigos de Opinião e Carta ao Editor: deverão ser feitos sob convite do Editor.
Preparação do manuscrito
A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço adota as recomendações do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, conforme o
site www.icmje.org (de outubro de 2007).
A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço apoia as políticas
para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e
do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de
informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Assim, somente serão
aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido
um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados
pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. Os endereços estão disponíveis
no site do ICMJE http://www.icmje.org. O número de identificação deverá ser
registrado ao final do resumo.
Abreviações devem ser apresentadas por extenso na primeira vez em que
aparecem no texto, sendo indicadas imediatamente depois entre parênteses. Devem ser consistentemente utilizadas no corpo do manuscrito.
Serão aceitos trabalhos em português e espanhol.
Página do título. A página do título deve conter: (1) título em português e
em inglês, devendo ser conciso e explicativo e representando o conteúdo do
trabalho; (2) nome completo de todos os autores, com o mais elevado título
acadêmico e afiliação institucional de cada um; (3) instituição(ões) onde o artigo foi desenvolvido; (4) nome, endereço completo, números de telefone/fax e
endereço eletrônico (e-mail) do autor correspondente; o autor correspondente
receberá toda correspondência relativa ao manuscrito, bem como a prova do
artigo e solicitação de separatas; (5) congresso ou encontro onde o trabalho foi
apresentado, se aplicável; e (6) patrocínios, assistência recebida e conflito de
interesse, se aplicável.
Resumo e Abstract. Artigos originais devem ter um resumo em português e
um abstract em inglês, cada um com 200 a 250 palavras. Devem ser apresentados em páginas separadas, em um parágrafo único e estruturados nas seguintes
partes: Introdução; Objetivo; Casuística (ou Material) e Método; Resultados; e
Conclusão. Três ou mais descritores em português e key words em inglês, em
seguida, respectivamente, ao resumo e ao abstract devem ser apresentados,
conforme padronização nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) (http://
www.bireme.br) e Medical Subject Headings do Index Medicus (MeSH).
Texto. Consulte “Categorias dos Artigos” para orientação sobre o tamanho
do manuscrito. O texto deve ser claro e conciso. Recomenda-se subdividir os
artigos originais em: Introdução; Métodos; Resultados; Discussão; e Conclusão.
Use os nomes genéricos de drogas e equipamentos quando possível; cite os
nomes do proprietário após a primeira menção. Identifique equipamentos pelo
nome e local do fabricante.
Aspectos éticos. Todos os artigos devem mencionar claramente a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do local onde o trabalho foi realizado ou equivalente, contendo o Consentimento Informado e com observação da
Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196, de 10 de outubro de 1996
(http://www.datasus.gov.br/conselho/resolucoes.htm ou http://www.resodic.org.
br/rede8119.html); da Declaração de Helsinki, revisada em 2000 - WMA (World
Medical Association), 2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd
General Assembly-WMA. 13 October 2000 (http://www.wma.net); e das Normas
Internacionais de Proteção aos Animais.
Agradecimentos. Registre agradecimento ao estatístico e qualquer outra
pessoa que tenha contribuído para o trabalho e que não sejam co-autores, indicando os nomes e respectivas titulações acadêmicas e vínculo institucional.
Referências. Os autores são responsáveis pela exatidão, acurácia e formato das referências. Comece a listagem das referências em uma página separada, logo após os Agradecimentos. As referências são identificadas no texto,
nas tabelas e legendas através de algarismos arábicos colocados na mesma
linha do período, na forma sobrescrita. As referências devem ser numeradas de
forma consecutiva na ordem em que são citadas pela primeira vez no trabalho,
não na ordem alfabética nem na cronológica. Siga o formato detalhado no Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (JAMA.
1997;277:927-34). Mencionar todos os autores. Cite dados não publicados, comunicações pessoais e manuscritos submetidos (mas ainda não aceitos) como
notas de rodapé, no texto. Serão aceitas no máximo 30 referências para artigos
originais, 50 para artigos de revisão ou de atualização e 15 para relatos de
casos.
Exemplos de formas de referências:
- em Revista: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H,
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, abril / maio / junho 2011
Normas para publicação
Robertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size
criterion to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head
Neck. 2007;29(2):95-103.
- livro: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.
- capítulo de livro: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas
e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático
- Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.
- tese e monografia: Barros APB. Efetividade da comunicação oral, qualidade de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total. [Dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
- Material Eletrônico:
Artigo: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 jan/mar [cited 1996 jun 5]; 1(1):[24 telas].
Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Arquivo de Computador: Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
Monografia em formato eletrônico: CDI, Clinical dermatology illustrated
[CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd
ed. Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.
Tabelas. As tabelas devem ser numeradas de forma consecutiva na ordem
em que são citadas no texto. Devem ser colocadas em páginas separadas, logo
após as Referências e numeradas na ordem em que elas são mencionadas no
texto. Cada tabela deve ter um título conciso na parte superior e suas abreviações
devem ser colocadas como notas de rodapé, escritas como Times New Roman 10.
Figuras. As figuras devem ser numeradas de modo consecutivo de acordo
com a primeira citação no texto. A lista de legendas das figuras deve ser remetida
em folha separada logo após as tabelas. Cada figura deve ter uma legenda na
sua parte inferior. Cada figura será impressa em preto e branco, a não ser que
seja selecionada pelo Editor ou haja uma solicitação por parte dos autores para
reprodução a cores. Figuras a cores são estimuladas, porém, os autores serão
responsáveis pelas despesas para reprodução a cores, caso sejam os solicitantes.
As figuras podem aparecer no website da Revista sem custo adicional. Para reprodução de figuras já publicadas deve ser reconhecida a fonte e os autores devem
encaminhar cópia da autorização escrita do proprietário para reprodução. Fotos
envolvendo seres humanos devem observar os cuidados de privacidade do indivíduo. Caso contrário, os autores devem providenciar uma autorização por escrito
do paciente ou de seu responsável. As figuras devem ser submetidas no formato
eletrônico, em formato TIF ou JPEG. As figuras devem ser enviadas separadamente na submissão eletrônica. Todas as figuras devem ser referidas no texto,
sendo numeradas consecutivamente por algarismo arábico. Cada figura deve ser
acompanhada de uma legenda descritiva colocada após as referências.
Instruções para submissão on-line de manuscritos usando o sistema de
gestão de publicações (sgp)
Todo o processo de submissão deverá ser feito através do endereço de internet http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/, que dá acesso ao nosso Sistema de
Gestão de Publicações (SGP), onde é feita a submissão do artigo pelos autores
e a avaliação por revisores do corpo editorial, em um processo onde os nomes
dos autores do artigo em questão não são demonstrados em nenhuma instância.
Quando acessar este link, o sistema irá pedir seu nome de usuário e senha, caso
já esteja cadastrado. Caso contrário clique no botão “Quero me cadastrar” e faça
seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua senha, use o mecanismo para
lembrar sua senha, que gerará automaticamente um e-mail contendo a mesma.
O (s) autor (es) deve (m) manter uma cópia de todo o material enviado para
publicação, pois os editores não se responsabilizam pelo extravio do material.
O processo de submissão é composto de oito passos, listados abaixo:
1º - Informar Classificação (Original, Revisão, Atualização, Relato de Caso)
2º - Envio de Imagens para o seu Artigo
3º - Cadastrar Co-autor (es)
4º - Informar Título e Descritores
5º - Informar Resumo e Comentários
6º - Montar Manuscrito
7º - Transferência de Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos
de Interesse
8º - Aprovação do (s) Autor (es)
nuscritos preparados em WordPerfect ou Microsoft Word, pois no passo “Montar
Manuscrito”, será exibida uma tela que simula o Word, onde é possível “copiar
e colar” de qualquer editor de texto, inclusive as tabelas. O texto deverá ser
digitado em espaço duplo, sendo que as margens não devem ser definidas, pois
o sistema SGP as definirá automaticamente. Regras para imagens e gráficos
estão descritas abaixo.
Submissão on-line passo a passo
1º Passo: Informar Classificação
Escolha uma das quatro opções: Artigo Original, Artigo de Revisão, Artigo de
Atualização ou Relato de Caso.
2º Passo: Envio de imagens para o seu artigo:
As imagens deverão obrigatoriamente estar em formato JPG. Caso necessite
alterar o formato de suas imagens entre na seção DOWNLOADS no SGP em:
http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/naveg/downloads.asp e faça o download
de algum dos programas freeware oferecidos para edição de imagens (requer
senha de acesso).
O sistema envia grupos de até cinco imagens por vez. Para submeter mais de
cinco imagens, basta clicar no botão “Enviar mais imagens”. Logo após serão
exibidas miniaturas das imagens, onde há um ícone (), que deverá ser clicado
para editar o título e a legenda de cada imagem submetida.
3º Passo: Cadastrar Co-autor (es)
Cadastre cada co-autor, informando nome completo, cargo e titulação obrigatoriamente. O CPF poderá ser informado posteriormente. A ordem dos co-autores
pode ser alterada facilmente usando as “setas” exibidas na tela.
4º Passo: Informar Título e Descritore
Informe o título do trabalho, em português e inglês, e as Descritore (Português)
e Key words (Inglês), que deverão ter aproximadamente 2 a 6 palavras chaves
pertinentes (ESTAS PALAVRAS DEVERÃO ESTAR CONTIDAS NO DECS E NO
MESH que podem encontrados no SGP em todas as telas).
5º Passo: Informar Resumo e Comentários
O Resumo/Abstract deverá obrigatoriamente conter no máximo 250 palavras
cada. O autor deverá preencher os campos: Instituição, Nome e endereço para
correspondência, suporte financeiro (deverá ser provida qualquer informação
sobre concessões ou outro apoio financeiro) e a carta ao editor (opcional). Importante: o limite máximo aceito pelo sistema de submissão on-line para os resumos em português e inglês é de 250 palavras cada. O excedente será cortado
automaticamente pelo sistema.
6º Passo: Montar Manuscrito
Nesta tela é exibido um simulador do Word com todas as funcionalidades de formatação de texto necessárias. Para inserir seu texto neste campo, simplesmente
selecione todo seu trabalho e copie e cole no campo de montagem do manuscrito
(artigo). Somente selecione textos e tabelas, pois as imagens já deverão ter sido
enviadas no 1º passo e serão inseridas no final do trabalho automaticamente.
Importante: Nunca coloque neste campo os nomes de autores, co-autores, ou
qualquer outra informação que possa identificar onde o trabalho foi realizado. Tal
exigência se deve ao fato de o processo de revisão transcorrer sem o conhecimento destes dados pelo (s) revisor (es). A não observância deste detalhe fará
com que seu trabalho seja devolvido como FORA DE PADRÃO para correções.
7º Passo: Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos de Interesse
Neste passo é exibida a tela com o termo de Copyright e outra com a Declaração
de conflitos de Interesse, onde os autores deverão clicar nos boxes apropriados.
8º Passo (Último passo): Aprovação do Autor
Este é o último passo para completar a submissão do artigo. Nesta tela o autor
terá a opção de visualizar seu trabalho no sistema e também pode salvar uma
versão em PDF de seu trabalho recém submetido. Importante: O autor deverá
clicar no link “APROVAR MANUSCRITO” para que seu trabalho seja encaminhado à Secretaria da Revista da SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE
CABEÇA E PESCOÇO para conferência e confirmação.
Distribuição
A Revista é distribuída gratuitamente a todos os membros da Sociedade
Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, a bibliotecas da área de Saúde e
mediante assinatura.
Após a submissão, o sistema oferece a opção de salvar uma cópia de seu manuscrito em formato PDF para seu controle.
A Revista encoraja fortemente que os autores submetam eletronicamente ma-
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Instructions for authors
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The Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Brazilian
Journal of Head and Neck Surgery), ISSN 0100-2171 is the official scientific
journal of the Brazilian Society for Head and Neck Surgery and the South American Federation of Societies for Head and Neck Surgery. It is a multidisciplinary
journal published quarterly, forming a single volume per year, with the aim of
disseminating original articles by Brazilian and foreign authors that have been
approved for publication by the Editorial Board’s specialist reviewers. The articles
published contain clinical and experimental information relating to the anatomical segment of the head and neck and are of interest not only to the specialty of
Head and Neck Surgery but also to the specialties of General Surgery, Otorhinolaryngology, Cranio-maxillofacial Surgery and Neurosurgery and similar Basic
Sciences.
The editorial address is: Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço,
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submissions anonymously and decide whether these texts should be published. Acceptance is based on the originality and significance of the material
presented. Only studies that conform to the Journal’s publication standards
will be submitted for appraisal. The responsibility for concepts or assertions
put forward in studies in the Journal, and for the accuracy of references, lies
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Authorship
All persons named as authors are responsible for the authorship of the manuscript and need to have participated in the study sufficiently for them to assume
public responsibility for its content.
Authorship credit must be based only on substantial contributions during
the stages of (a) conceptualization, planning, execution and results analysis and
interpretation; (b) compilation and writing of the article or review in an intellectually
meaningful manner; (c) final approval of the version to be published.
Participation that is limited only to fund-raising, data collection, general supervision or being the head of a research group does not justify authorship of the
manuscript.
The Editors may request justification for author inclusion, during the manuscript review process, especially if the total number of authors exceeds six.
Article categories
The following types of article are published:
– Original articles: a) introduction with objective; b) method; c) results; d) discussion; e) conclusions; f)references. The information described in tables and graphs
should not be repeated in the text. Studies involving human beings and animals
should include the approval protocol number of the respective Ethics Committee
on Research of the institution to which the research is affiliated. Original articles
are defined as reports of an original work with valid and significative results. The
readers should extract from it objective conclusions that are related to the proposed objectives.
– Literature review articles: a) introduction; b) review of literature; c) discussion;
d) final comments; e) bibliographical references. Literature review articles should
include the updated literature regarding an specific topic. The revision should
identify and compare and discuss the different opinions and interpretations.
– Update articles: a) introduction; b) review of a particular topic, c) discussion;
d) final comments, e) references. The article is an update of scientific production
that explores
a particular theme, developed from current data available by the authors. Aims
to organize a speech exploring a particular subject, based on recently published
works.
– Case report articles: a) introduction; b) review of literature with differential
diagnosis; c) case report; d) discussion; e) final comments; f) references. Case
report articles should present unusual characteristics or scientific relevant ones.
Priority will be given to reports of multidisciplinary or interdisciplinary or practical
approaches.
– Opinion articles: Only by invitation from the Editorial Board.
Preparation of the manuscript
The Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço adopts the
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The Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço supports the
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open access. Thus, clinical research articles will only be accepted for publication
if they have received an identification number from one of the Clinical Trial Registers that have been validated in accordance with the criteria established by WHO
and ICMJE. The addresses of these registers are available on the ICMJE website:
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the Abstract and abstract.
Abbreviations must be written out in full on the first occasion when they appear in the text, such that the term is followed immediately by the abbreviation
in parentheses. They must be used consistently in the body of the manuscript.
Studies will be accepted in Portuguese and Spanish.
Title page. The title page must contain: (1) the title in Portuguese and English, which must be concise and explicative, representing the content of the study;
(2) full names of all the authors, with their highest academic titles and institutional
affiliations; (3) institution(s) where the article was developed; (4) name, full address, telephone/fax numbers and electronic address (e-mail) of the author for
correspondence; this author will receive all correspondence relating to the manuscript, as well as the proof for the article and requests for reprints; (5) congress
or meeting at which the study was presented, if applicable; and (6) sponsorship,
assistance received and conflicts of interest, if applicable.
Abstract and Abstract. Original articles must have a Abstract in Portuguese
and an abstract in English, which should each consist of 200 to 250 words. They
must be presented on separate pages, each as a single paragraph and structured into the following parts: Introduction; Objective; Sample (or Material) and
Method; Results; and Conclusion. Three or more descriptors in Portuguese must
be presented following the Abstract, and three or more key words in English following the abstract, as standardized in the Descritores em Ciências da Saúde
(DeCS) (http://www.bireme.br) and Medical Subject Headings of the Index Medicus (MeSH).
Text. Consult “Article Categories” for instructions regarding the manuscript
size. The text must be clear and concise. It is recommended that original articles
should be subdivided into: Introduction; Methods; Results; Discussion; and Conclusion. Use generic names for drugs and equipment whenever possible; cite the
proprietary names after the first mention. Identify equipment by the name and the
place of manufacture.
Ethical matters. All articles must clearly mention that approval was obtained
from the Research Ethics Committee at the place where the study was developed, or its equivalent; that informed consent procedures were adopted; and
that due regard was given to Resolution no. 196 of the National Health Board
(Conselho Nacional de Saúde), dated October 10, 1996 (http://www.datasus.gov.
br/conselho/resolucoes.htm or http://www.resodic.org.br/rede8119.html); to the
Declaration of Helsinki, as revised in 2000: World Medical Association (WMA),
2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd General Assembly-WMA.
October 13, 2000 (http://www.wma.net); and to the International Animal Protection Standards.
Acknowledgements. Register acknowledgements to the statistician and
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co-authors, indicating the names and respective academic titles and institutional
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––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, abril / maio / junho 2011
Instructions for authors
or update articles and 15 for Case report articles.
Examples of forms of references:
- Journal: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H, Robertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size criterion
to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck.
2007;29(2):95-103.
- Book: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.
- Chapter of a book: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático - Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.
- Thesis and monograph: Barros APB. Efetividade da comunicação oral,
qualidade de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total.
[Dissertation]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
- Electronic material:
Article: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 Jan/Mar [cited 1996, Jun 5]; 1(1):[24
screens]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Computer file: Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics
[computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
Monograph in electronic format: CDI, Clinical dermatology illustrated [CDROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed.
Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.
Tables. Tables must be placed on separate pages, just after the References,
and must be numbered consecutively in the order in which they are cited in the
text. Each table must have a concise title placed above it, and abbreviations used
in the table must be defined as footnotes.
Figures. Figures must be numbered consecutively starting with the first citation in the text. A list of figure legends must be placed on a separate page just
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or there is a request for this from the authors. Figures in color are encouraged,
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1st Informing article classification (Original articles, Literature review articles,
Update articles, Case report articles)
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3rd Registering co-authors
4th Informing title and key-words
5th Informing Abstract and comments
6th Preparing Manuscript
7th Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest forms
8th Author approval
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in PDF format for your control.
The journal strongly recommends that the authors submit their electronic manuscripts written in Microsoft Word or Word Perfect. In the “Preparing Manuscript”
step a screen that simulates the word processor will be displayed, where it is
possible to “copy and paste”, including tables. Rules for images and graphs are
descried below.
Step-by-step on-line submission
1st Step: Informing article classification
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miniatures of the images where there is an icon which must be clicked to edit the
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Co-authors sequence can be easily changed using the “arrows” displayed on the
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4th Step: Informing title and key-words
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using from 2 to 6 related words. (THESE WORDS MUST BE PART OF DECS
AND MESH), which can be found on MPS (Manager Publication System)on all
of the screens.
5th Step: Informing Abstract and comments
Abstract/Abstract must have 250 words at its maximum. The author should fill the
following fields: Institution, Name and Mail Address, Financial Support (any other
information on concessions or other type of financial support), and Letter to the
Editor (optional). Important: The limit accepted by the on-line submission system
for the summaries in native language and English is 250 words. The exceeding
words will be automatically cut off by the system.
6th Step: Preparing manuscript
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and paste it on “Preparing Manuscript” field; Images should have already been
sent on the 2nd step and they will be inserted automatically at the end of the work.
Important: never fill these fields with the names of the authors, co-authors or any
other information that can identify where the work was done. This is because the
reviewer should not have access to this information. If this instruction is not followed your work will return to you as OUT OF STANDARD in order to be correct.
7th Step: Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest forms
In this step the Copyright and Conflict of Interest terms are displayed, clicking on
the appropriate boxes.
8th Step: Author approval
This is the last step to complete your manuscript submission. In this step the author will have an option to visualize his work in the system and will also be able to
save a PDF version of the newly submitted work. Important: author should click on
“ APPROVE MANUSCRIPT” to have it send to the office of the BRAZILIAN HEAD
AND NECK SOCIETY Journal for control and confirmation.
Distribution
The Journal is distributed free of charge to all members of the Brazilian Society for Head and Neck Surgery and to libraries within the field of healthcare, and
is available on subscription.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, abril / maio / junho 2011 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Editorial
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Editorial - Volume 40 (2) – Abr/Mai/Junho – 2011
O XXIII Congresso Brasileiro de Cirurgia de Cabeça e Pescoço ocorrerá no Mendes Convention Center, em
Santos, de 3 a 6 de setembro. Trata-se do maior evento de nossa especialidade na América Latina e que se repete
a cada dois anos. Apresenta-se de uma oportunidade ímpar de atualização na Cirurgia de Cabeça e Pescoço e, da
mesma forma de reencontrar amigos e intensificar nossa convivência.
Esse Congresso traz algumas novidades. Pela primeira vez, será realizado fora do âmbito de um hotel. A escolha
de um centro de convenções visa atender o crescimento de nossa Sociedade, bem como possibilitar ampla participação de outras áreas da saúde em que existe uma importante atuação em nossos pacientes. O Mendes Convention
é amplo, moderno e tem tudo para receber a todos muito bem.
Atendendo solicitações, teremos no dia 2 de setembro, um dia específico para o Concurso para obtenção do Título de Especialista. O pré-Congresso será realizado no dia seguinte com 7 cursos, boa parte dos quais com interface
teórico-prática e, na mesma noite, terá lugar a cerimônia de abertura.
O tema do nosso Congresso será “Ampliando Horizontes na Cirurgia de Cabeça e Pescoço”. De fato, ao verificar
a programação científica, acreditamos que ela possa efetivamente acrescentar valores à atuação profissional dos
participantes. Em 3 intensos dias, ocorrerão 6 conferências, 9 painéis, 6 sessões interativas, 1 fórum de ensino, 3
sessões de prêmios e 16 sessões de temas livres. A área de pôsteres terá fácil acesso e a área dos expositores será
de passagem obrigatória para todos os que se dirigirem aos auditórios grandes e à praça de alimentação.
Estão confirmados 14 palestrantes convidados de Estados Unidos e Europa. Nossos colegas sul-americanos
deverão também ter presença marcante. Da mesma forma, fonoaudiólogos, dentistas, fisioterapeutas, enfermeiros
e outros profissionais deverão ratificar o aspecto multidisciplinar de nossa especialidade. Teremos o VIII Congresso
de Fonoaudiologia e o IV Congresso de Fisioterapia em Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Agradecemos efusivamente às Sociedades que participam da organização, aos patrocinadores e expositores.
Esse Congresso nasce a partir do apoio irrestrito da Diretoria da Sociedade, da Comissão Científica, que foi muito
representativa, com 2 reuniões presenciais em São Paulo e de nossos associados, com suas sugestões e com o
prestígio a ser dado pela sua presença e participação. Lembramos que, no dia 5 de setembro, a partir das 16h30,
está marcada a Assembleia Geral Ordinária da Sociedade, oportunidade para todos contribuírem.
Santos é uma das principais estâncias balneárias brasileiras, com interessantes possibilidades turísticas, culturais e gastronômicas. Esperamos que os tradicionais jantares da noite alumni (domingo, dia 4 de setembro de 2011)
e o jantar do Congresso (segunda-feira, dia 5 de setembro de 2011) possam agregar a todos em um momento que
seja inesquecível.
Sejam todos muito bem-vindos a Santos!
Seja o nosso Congresso de grande proveito!
Rogério A. Dedivitis
Presidente da Comissão Organizadora
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, abril / maio / junho 2011
Índice
Artigo Original
Proposta de técnica cirúrgica para correção de estenose de nasofaringe. ...................................................... 53
Proposed Surgical technique for correction of stenosis nasopharynx.
Caroline Valverde Diniz, Aurélia Silva e Albuquerque, Mauro Becker Martins Vieira, Eduardo Machado Rossi Monteiro, Ana Paula Ferreira Aquino Monteiro, Daniel Santos Arantes
Soares, Emerson Rodrigo Santos, Glaucia Maria Vasconcelos Severiano Godoi.
Perfil epidemiológico dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço que evoluiram a óbito antes
do tratamento........................................................................................................................................................... 57
Epidemiologic profile of head and neck cancer patiens who died before treatment.
Paola Andrea Galbiatti Pedruzzi, Benedito Valdecir de Oliveira, Juliana Corrêa Dallagnol, Regina Célia Anastácio da Silva, Dinarte Orland.
Otimização pulmonar em pacientes candidatos a cirurgia devido neoplasia de cabeça e pescoço
- duas abordagens distintas. .................................................................................................................................. 61
Pulmonary optimization in candidates for surgery due head and neck neoplasms - two distintc approaaches.
Juliana Carvalho Schleder, Letícia de Souza Pereira, Marcielli Nascimento da Silva, Woldir Wosiacki Filho, César Costa, Benedito Valdecir de Oliveira, Thatiana Moreira de
Paiva.
Análise acústica da voz traqueoesofágica com períodos distintos de uso de prótese. .................................. 66
Analysis of acoustic parameters with different times of use tacheoesophageal prosthesis.
Mahina Talita Lucena Chahade, Rui Mamede, Luiz de Souza, Lilian Neto Ricz, Hilton Marcos Alves Ricz.
Neoplasias malignas orais: estudo retrospectivo de 1962 a 2009. ................................................................... 71
Oral malignant neoplasias: retrospective study from 1962 to 2009.
Elaine Dias do Carmo, Lúcia Helena Denardi Roveroni Favaretto, Andresa Costa Pereira, Fernanda Bertini, Adriana Aigotti Haberbeck Brandão, Luiz Eduardo Blumer Rosa.
Câncer de glândulas salivares maiores - análise de sobrevida e resultados do tratamento em uma
instituição hospitalar............................................................................................................................................... 76
Major salivary glands cancer - survival analysis and results of the treatment in one hospitalar institution.
Rubem Fernando L. C. Andrade, Marcos Duarte de Mattos, Juliana Muniz Miziara, Ana Luiza Pereira Quinto, Ana Tarsila Fonseca de Souza, Stela Verzinhasse Peres.
Estudo retrospectivo de tumores benignos bucais: análise de 42 anos. .......................................................... 81
Retrospective study of oral benign tumours: a forty-two year analysis.
Elaine Dias do Carmo, Lúcia Helena Denardi Roveroni Favaretto, Fernanda Bertini, Suzana Ungaro Amadei, Adriana Aigotti Haberbeck Brandão, Luiz Eduardo Blumer Rosa.
Relato de Caso
Ameloblastoma de maxila: Estudo de 3 casos..................................................................................................... 87
Ameloblastoma in the maxilla: Study of three cases.
Helma Maria Chedid, Ali Amar, Abrão Rapoport, Renato Cardoso, Otávio Alberto Curioni.
Reconstrução mandibular com enxerto microvascularizado de fíbula - uma nova técnica (variante IV). ..... 90
Vascularized fibular graft for mandibular reconstruction - a new tecnique (variety IV).
Laurindo Moacir Sassi, José Luis Dissenha, Alfredo B. Silva, Paola A.G. Pedruzzi, Benedito Valdecir de Oliveira.
Metástase óssea frontal de carcinoma papilífero da tireoide: excepcional resposta a radioiodoterapia
- relato de caso. ....................................................................................................................................................... 93
Skull metastasis of thyroid papillary carcinoma: great radioiodine therapy response - case report.
Francisco Monteiro de Castro Junior, Francisco de Assis Castro Bonfim Junior, Regis Oquendo Nogueira, Selinaldo Amorim Bezerra, Jônatas Catunda de Freitas, Igor Furtado
Soares Melo.
Fibromatose cervical............................................................................................................................................... 96
Cervical fibromatosis
Ary Serrano Santos, Reivla Marques Vasconcelos Soares, Marcel Martins Marques, Wagner Leite de Almeida, Ricardo Viera Santos 5
Raiz dentária impelida para o seio maxilar após exodontia: uma opção de tratamento.................................. 99
Dental root displaced to maxillary sinus after tooth extraction: a treatment option.
Daniela Ponzoni, Ana Paula Farnezi Bassi, Alessandra Marcondes Aranega, Leonardo Perez Faverani, Gabriel Ramalho-Ferreira, Idelmo Rangel-Garcia Jr.
Artigo de Revisão
Afecções congênitas cervicais. Casos raros: anomalias laterais. ................................................................... 102
Cervical congenital disorders. Rare cases: lateral anomalies.
José Francisco de Sales Chagas, Abrão Rapoport, Maria Beatriz Nogueira Pascoal, José Luis Braga de Aquino, Luis Antonio Brandi Filho, Marcos Ribeiro Magalhães, Otávio
Alberto Curioni, Thiago Olivetti Artioli, Carolina Ferraz do Amaral.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, abril / maio / junho 2011 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Artigo Original
Proposta de técnica cirúrgica para correção
de estenose de nasofaringe
Proposed Surgical technique for correction of stenosis
nasopharynx
RESUMO
Caroline Valverde Diniz 1
Aurélia Silva e Albuquerque 1
Mauro Becker Martins Vieira 2
Eduardo Machado Rossi Monteiro 3
Ana Paula Ferreira Aquino Monteiro 4
Daniel Santos Arantes Soares 1
Emerson Rodrigo Santos 5
Glaucia Maria Vasconcelos Severiano Godoi 6
ABSTRACT
Estenose de nasofaringe é uma afecção rara, de difícil
tratamento. Diversas etiologias têm sido descritas, e as mesmas
sofreram alterações importantes com o desenvolvimento de
medicações e novas técnicas cirúrgicas. No passado, havia
destaque para sífilis como fator etiológico principal da doença.
Após a era dos antibióticos, tal etiologia perdeu espaço para as
causa iatrogênicas, dando destaque a complicações em pósoperatório de adeno-amigdalectomia e uvulopalatofaringoplastia.
Diversas técnicas de tratamento são descritas na literatura, mas
permanece o desafio de tratamento da estenose de nasofaringe,
haja vista o grande índice de recorrência dos sintomas após
a correção cirúrgica. Descrevemos neste artigo uma técnica
cirúrgica eficaz para tratamento de estenose de nasofaringe.
Trata-se de retalho de pele da região infra-clavicular, posicionado
e suturado na nasofaringe após confecção de uma área cruenta.
Nossos resultados com a técnica são satisfatórios e efetivos.
Nasopharyngeal stenosis is a rare condition difficult to treat.
Several etiologies have been described, and they have undergone
major changes with the development of new medications and
surgical techniques. In the past, syphilis was highlighted as the
main etiological factor of disease. After the era of antibiotics,
such etiology lost ground to iatrogenic causes, highlighting
the complications in the postoperative period after adenotonsillectomy and uvulopalatopharyngoplasty. Several treatment
techniques are described in the literature, but the challenge
remains the treatment of nasopharyngeal stenosis, given the high
rate of recurrence of symptoms after surgical correction. This
paper we describe an effective surgical technique for treatment
of nasopharyngeal stenosis. This is a skin flap from the infraclavicular region, positioned and sutured to the nasopharynx
after making a bloody area. Our results with the technique are
satisfactory and effective.
Palavras-chave:
Braquiterapia.
Key words: Nasopharyngeal Neoplasms; Nasopharynx; Oral
Surgical Procedures; Surgical Flaps.
Nasofaringe;
Neoplasias
Nasofaríngeas;
Introdução
A nasofaringe é a porção superior da faringe, entre a
coana da cavidade nasal e orofaringe.
Podemos definir estenose de nasofaringe como uma
obstrução parcial ou total da comunicação fisiológica entre
a nasofaringe e orofaringe, causando grandes transtornos
ao funcionamento desta região em todos os mecanismos
que a mesma participa, tais como fala e respiração.
É uma afecção extremamente rara. Em um estudo
publicado em 1944, fez-se uma avaliação retrospectiva
de 100.000 adeno-amigdalectomias realizadas nos últimos 10 anos em um hospital em Manhatthan. Foram
encontrados 3 casos de estenose de nasofaringe1. Não
houve predileção por sexo.
Apesar de ser uma afecção rara, há um grande índice de recorrência dos sintomas. Muitos pacientes são
submetidos a diversos procedimentos cirúrgicos até que
se tenha sucesso no tratamento, o que transformou o
tratamento da estenose de nasofaringe em um grande
desafio.
Os fatores causadores de tal patologia são diversos,
e sofreram grandes alterações ao longo da evolução da
medicina, à medida que novos tratamentos e doenças
surgiram.
1) Médico(a) Residente do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Felício Rocho.
2) Médico Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facial (Membro titular da clínica de
Otorrinolaringologia do Hospital Felício Rocho.
3) Médico Otorrinolaringologista (Médico membro da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facial)
4) Médica Pediatra e Residente. Médica Residente de Otorrinolaringologia no Hospital Felício Rocho.
5) Médico Otorrinolaringologista.
6) Médica.
Instituição: Hospital Felício Rocho.
Belo Horizonte / MG - Brasil.
Correspondência: Caroline Valverde Diniz Boechat - Avenida do Contorno, 9676, casa 03 - Barro Preto - Belo Horizonte - MG / Brasil - CEP: 30110-098 - Telefone: (+55 31) 9704-7333.
Recebido em 24/03/2011; aceito para publicação em 23/04/2011; publicado online em 30/06/2011
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 53-56, abril / maio / junho 2011
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 53
Proposta de Técnica cirúrgica para correção de estenose de nasofaringe.
Na era pré-antibiótico houve um destaque para sífilis
como fator etiológico,bem como o ácido nítrico usado em
seu tratamento. Outras doenças como penfigoide bolhoso e epidermólise bolhosa podem levar a estenose. Com
o surgimento das penicilinas, o trauma cirúrgico (adeno- amigdalectomias, uvalopalatoplastias, e mais recentemente as LAUPs) emergiram como etiologia predominante nas causas de estenose de nasofaringe.
Por ser uma entidade incomum e de difícil manejo,
há ainda dúvidas e dificuldades nas técnicas destinadas
a correção desta patologia.
Estenose de nasofaringe traumática resulta da aderência da parede posterior do palato mole com a parede
anterior da faringe, formando assim uma área cicatricial
estenosada. O quadro clínico é variado: obstrução nasal,
voz anasalada, rinossinusite, otite média secretora, distúrbios do olfato.
O uso de laser de CO2 de maneira inadvertida para
realização de uvalopalatoplastia, bem como de eletrocautério tem mostrando uma crescente incidência como
causa de estenose de nasofaringe.
Devido a grande escassez de técnicas descritas em
literatura eficazes no tratamento de estenose de nasofaringe, o objetivo do nosso trabalho foi expor aqui uma
técnica desenvolvida em nosso serviço e realizada em
três pacientes, com resultados satisfatórios a curto e médio prazo.
Método
Os pacientes envolvidos neste estudo foram selecionados no banco de dados do nosso serviço. Todos eram
portadores de estenose de nasofaringe, com etiologias
distintas.
Foram submetidos à videoendoscopia nasossinusal
previamente e logo após o procedimento cirúrgico, comparando as dimensões da área estudada antes e póscirurgia.
M.G.L., 52 anos, sexo masculino, queixava-se de
obstrução nasal, roncos noturnos e respiração oral.
Apresentava história de uvulopalatofaringoplastia
(UVFP) prévia, realizada com eletrocautério e anestesia
local. A estenose foi mensurada por laringoscopia indireta e videoendoscopia nasal. O paciente foi submetido ao
procedimento de correção de estenose nasofaríngea em
abril de 2000 sob anestesia geral com boa resposta já
na 1ª semana pós-operatória. Durante o seguimento clínico notamos melhora de todas as queixas relacionadas
a patologia no início do quadro.
O.J.C., 59 anos, sexo masculino, portador de penfigoide cicatricial, procurou nosso serviço em julho de
2009 com queixa de obstrução nasal constante, roncos
noturnos e apneia do sono há anos. Foi submetido a
videoendoscopia nasossinusal a qual revelou estenose
em nasofaringe, diagnóstico corroborado por achados de
tomografia computadorizada. O paciente foi submetido
ao procedimento de correção de estenose nasofaríngea
sob anestesia geral com remissão dos sintomas já em
54
Diniz et al.
pós-operatório imediato. Encontra-se em acompanhamento periódico em nosso serviço sem novas queixas.
MAC, 54 anos. Paciente com passado de tumor em
rinofaringe (CEC). Foi submetida a tratamento radioterápico em 2008, e como houve recidiva em 2009, o
tratamento foi complementado com braquiterapia em
nasofaringe. Apresentava queixa de hipoacusia, roncos
noturnos e xerostomia (respiração predominantemente
oral). Foi submetida a correção cirúrgica com a técnica
descrita a seguir em fevereiro de 2001, e até o momento houve melhora de todos os sintomas relacionados à
patologia.
Nosso Trabalho foi submetido ao comitê de ética em
pesquisa do Hospital Felício Rocho, segundo as regras
padronizadas. Os pacientes preencheram e concordaram
com a publicação destes dados, em um termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelos mesmos.
1)
2)
3)
4)
Descrição da técnica:
Segue sua descrição e ilustração:
Incisão na borda lateral da abertura residual da nasofaringe, prolongada supero- lateralmente, bilateralmente.
Abertura da passagem aérea da orofaringe para nasofaringe, com formação de área cruenta bilateral.
Reconstrução de área cruenta com enxerto parcial de
pele removida da região infraclavicular.
Fixação do enxerto com sutura (Vicryl 4.0).
resultados
Nossos resultados com a técnica descrita são bastante satisfatórios.
A videoendoscopia nasal foi o exame escolhido para
avaliar os resultados em pós-operatório.
Houve remissão de todos os sintomas relacionados
a patologia, em todos os pacientes submetidos a técnica
cirúrgica.
dIscussão
Estenose de nasofaringe é uma patologia adquirida
incomum, principalmente após tonsilectomia e UVFP1.
Desde o surgimento do antibiótico as causas cirúrgicas
têm ganhado destaque como causadoras de estenose1,3,6,9.
Num passado mais remoto a sífilis foi a principal
causadora de tal patologia, mas com o advento de seu
tratamento e maior índice de diagnóstico em sua fase
primária, a sífilis perdeu como principal causa da estenose de nasofaringe, dando lugar aos traumas cirúrgicos.
Krespi e Kacker propuseram uma escala para graduação da gravidade da estenose de nasofaringe7.
• Estenose tipo I ( leve)
• Estenose tipo II ( moderada)
• Estenose tipo II ( severa, com fusão total da parede
posterior e lateral do palato, deixando uma abertura
menor que 1 cm)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 53-56, abril / maio / junho 2011
Proposta de Técnica cirúrgica para correção de estenose de nasofaringe.
Diniz et al.
Wang et al (2009) classificaram a estenose baseado
no tempo de diagnóstico após o trauma inicial:
• Tipo I - Diagnosticado com 3 meses e causados por
radioterapia ou trauma.
• Tipo II - Diagnosticado 3-6 meses após radioterapia/
trauma
• Tipo II - Dignosticado 6 meses após radioterapia/trauma
A patologia pode aparecer meses após adenoidectomia, UVFP ou radioterapia. Resulta da retirada excessiva de mucosa, ou por contratura excessiva da mesma
durante a cicatrização.
Alguns fatores que contribuem para fusão da parede anterior da faringe com a parede posterior do palato
mole são:
1) Remoção excessiva de mucosa palatofaríngea
2) Medo de remover tecido na porção lateral da faringe
ao curetar a adenoide
3) Revisões de UVFP
4) Uso inadvertido de eletrocautério para hemostasia,
resultando em necrose da mucosa.
5) Queloide em cicatriz de cirurgia ou radioterapia
6) Infecção da ferida operatória.
A UPFP é hoje a maior causa de estenose de nasofaringe nos dados de literatura. Foi introduzida nos EUA
em 1981, como alternativa à traqueostomia no tratamento de apneia obstrutiva do sono grave25. Mais tarde a realização deste procedimento também ganhou notoriedade
na resolução de roncos intensos. É um método eficiente
no tratamento da apneia obstrutiva do sono, quando a
indicação é pertinente. Não é ainda conhecida a real incidência de estenose como complicação de UPFP, pois
os dados na literatura são subestimados, mas estima-se
que a real taxa seja próximo a 1%24,25.
Em 1993, a LAUP (Uvulopalatofaringoplastia a Laser) ganhou popularidade no tratamento dos roncos,
bem como da apneia obstrutiva. É um procedimento efetivo e com um bom custo benefício, sendo ainda uma
alternativa aos pacientes que têm alto risco anestésico,
sendo realizada com anestesia local. Mas embora haja
vantagens e benefícios na escolha deste procedimento,
o mesmo apresenta maior risco de cicatrização estenosada, pois a mesma ocorre por segunda intenção3,4.
Recentemente alguns estudos foram publicados
descrevendo radioterapia para tratamento de carcinoma
de nasofaringe como causador da patologia2,3,4,5,6.Outros
casos raros na literatura compreendem rinoscleroma, lúpus, difteria e tuberculose.
Pode haver confusão diagnóstica entre estenose
de nasofaringe e atresia de coana. Por definição a atresia coanal possui um componente ósseo, é congênito,
podendo ser parcial ou total. Estenose de nasofaringe
compreende apenas tecidos de partes moles, e quase
sempre é uma patologia adquirida.
Os sintomas relatados pelos pacientes estão relacionados à obstrução nasal, disfagia, otalgia, voz anasalada,
respiração oral, disfagia, hipoacusia (otite média), anosmia.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 53-56, abril / maio / junho 2011
Ao exame físico notamos alteração na coloração da
mucosa nasal (torna-se azulada), com excessiva secreção hialina, típica de via aérea obstruída.
Fluxo aéreo nasal na expiração pode estar diminuído
ou até mesmo inexistente. A cicatriz que envolve o palato pode ser vista por ótica nasal flexível ou espelho em
rinoscopia posterior.
Conhecer a anatomia da nasofaringe é importante
para entendimento da patologia e das técnicas descritas para sua correção. Trata-se de um espaço cuboide,
cujo teto é formado pela base do crânio e seio esfenoide,
anteriormente limitado pela coana e posteriormente pelo
vômer. O assoalho e formado pela parte superior do palato mole e úvula. Nas paredes laterais encontramos os
orifícios das tubas auditivas e fossetas de Rosenmuller.
A parede posterior é formada pela extensão superior da
parede posterior da faringe.
Na linha média encontramos depósito de tecido linfoide, e a mucosa de revestimento é do tipo respiratória.
O tratamento da patologia é um desafio para a medicina. Diversas técnicas cirúrgicas são descritas, mas a
recorrência é alta. Muitas vezes o paciente é submetido
a diversos procedimentos cirúrgicos, sem sucesso.
Prevenção é ainda a melhor forma de lidar com estenose de nasofaringe, principalmente tendo cuidado em
técnicas cirúrgicas que envolvem uso de eletrocautério.
McLauglin et al relataram sucesso com uso tópico
de triancinolona na área estenosada, mas o tratamento
definitivo da patologia é cirúrgico9.
A primeira descrição em literatura de tratamento desta patologia foi publicada por Nichols, em 1896 26. Tal técnica não foi muito bem tolerada pelo paciente, pois se
tratava do uso de um anel metálico posicionado no ponto
de maior estenose, com objetivo de dilatação progressiva. O incômodo causado pelo corpo estranho na nasofaringe impediu maior sucesso da técnica. Além disso,
sempre há o risco de deslocamento da prótese, o que
pode ser grave em caso de obstrução das vias aéreas.
As técnicas mais aceitas e com maiores índices de
sucesso são as que envolvem retalhos locais ou a distância. Em 1927 MacKenty descreveu uma técnica utilizando mucosa do palato e da faringe que eram cruzados e usados paralelamente a úvula para cobrir a área
cruenta. A partir daí surgiram várias modificações destas
técnicas com diferentes posicionamentos destes retalhos30.
Mais recentemente o Laser de CO2 também passou
a ser utilizado no tratamento de estenose de nasofaringe. São feitas incisões no palato mole de forma radial.
Van Duine e Colleman publicaram sucesso em seis pacientes com o uso desta técnica. É um procedimento que
pode ser realizado ambulatorialmente sobre anestesia
local, mas os resultados em longo prazo não são realmente conhecidos, pois os pacientes foram acompanhados por um período de 12 meses apenas 4,6.
Uma técnica descrita por Cotton em 1985 compreende a confecção de uma retalho de músculo e fascia
retirado da região pré-vertebral. O limite inferior do re-
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 55
Proposta de Técnica cirúrgica para correção de estenose de nasofaringe.
talho deve ser dissecado para trás o máximo possível.
O retalho é posicionado cobrindo a área cruenta criada
no local da estenose. Smith usou retalho miocutâneo de
esternocleidomastóideo na reconstrução de estenose de
nasofaringe 14.
Outras técnicas, como aplicação de mitomicina na
área estenosada foram descritas.
Mais recentemente alguns autores como Ku et al in
2007 e Wang et al (2009) descreveram o uso de técnicas
endoscópicas. As vantagens deste método é que ele oferece uma boa visão do campo operatório e permite a remoção precisa da placa estenótica sem danificar as estruturas
vizinhas, reduzindo assim a incidência de reestenose3,4,5.
O objetivo na comparação destas técnicas é avaliar
as dificuldades na correção desta patologia. Existem
poucos relatos na literatura descrevendo um método
cirúrgico específico, o qual resultou em sucesso. Além
disso, o seguimento dos pacientes raramente passa de
seis meses, o que dificulta a avaliação da eficácia do
procedimento em longo prazo5.
Não há ainda um estudo randomizado comparando
as técnicas descritas para determinar a eficácia de cada
uma, e os resultados em longo prazo são baseados muitas vezes em relato do paciente, e não em dados objetivos5,6.
E.W Stevenson publicaram em 1969, uma revisão na
literatura de estenose de nasofaringe. Nesta revisão os
autores descrevem e ilustram todos os relatos de técnica descritos até o momento na tentativa de correção da
patologia. Nesta revisão há relatos de retalhos de locais
diversos, uso de próteses e dilatadores29. É a única fonte
encontrada na literatura que reúne e compara diversas
técnicas cirúrgicas, o que corrobora o fato de haver poucos relatos na literatura.
conclusão
A incidência de estenose de nasofaringe é baixa, o
que talvez dificulte o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas eficazes na sua correção. É importante aos otorrinolaringologistas conhecer os métodos de correção
desta patologia. O retalho apresentado neste trabalho é
uma maneira eficaz e simples na correção de estenose
de nasofaringe.
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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 53-56, abril / maio / junho 2011
Artigo Original
Perfil epidemiológico dos pacientes com câncer
de cabeça e pescoço que evoluiram a óbito antes
do tratamento
Epidemiologic profile of head and neck cancer patiens who
died before treatment
RESUMO
Paola Andrea Galbiatti Pedruzzi 1
Benedito Valdecir de Oliveira 2
Juliana Corrêa Dallagnol 3
Regina Célia Anastácio da Silva 4
Dinarte Orlandi 5
SUMMARy
Introdução: O câncer de cabeça e pescoço é o quinto câncer
mais comum no mundo. Apesar dos importantes avanços no
diagnóstico e tratamento, um pequeno aumento na sobrevida em
5 anos foi observado nas últimas décadas. Objetivo: Analisar a
epidemiologia dos pacientes com câncer da cabeça e pescoço,
atendidos no Hospital Erasto Gaertner, que foram a óbito antes de
receber tratamento. Método: Revisão de dados epidemiológicos
de 164 pacientes, admitidos entre janeiro de 2001 e dezembro de
2006. Resultados: A idade média foi de 61,6 anos e a localização
mais comum foi à orofaringe, em 36,6%. 83% dos pacientes
apresentavam Estádio Clínico IV, e o emagrecimento foi
observado em 76,6% dos pacientes. 38,4% dos pacientes eram
Zubrod 2, 16,5% Zubrod 3 e 7,3% com Zubrod 4. O tempo médio
entre a primeira consulta e o óbito foi de 68,7 dias. Conclusão:
O estádio clínico avançado e o atraso no reconhecimento dos
sintomas e na procura da assistência médica parecem ser fatores
determinantes dos óbitos dos pacientes estudados.
Introduction: Head and neck cancer is the fifth most common
cancer worldwide. Despite recent advances in the diagnosis
and treatment of head and neck cancer, a little improvement in
5-year survival rates was observed in last decades. Purpose:
Evaluate the epidemiology of head and neck cancer patients
who died before receiving treatment. Method: Epidemiologic
data review of 164 patients with head and neck cancer, admitted
between January 2001 and December 2006, that died before
receiving treatment at Hospital Erasto Gaertner. Results: The
average age was 61,6 years and the most common anatomic site
was the oropharynx in 36,6%. 83% of patients where in clinical
stage IV and 76,6% had lost of weight. 38,4% of patients where
classified as Zubrod (Z) II, 16,5% Zubrod III and 7,3% Zubrod IV.
Median time from the first medical visit to death was 68,7 days.
Conclusion: Advanced clinical stage, late symptoms recognition
and late medical assistance seams to be determining factors of
our patient’s deaths.
Palavras-chave: Epidemiologia. Mortalidade. Neoplasia de
cabeça e pescoço.
Keywords: epidemiology. Mortality. Head and neck neoplasm.
Introdução
O câncer de cabeça e pescoço é o quinto câncer
mais comum no mundo. Estima-se que sejam diagnosticados 644.000 casos novos por ano, dos quais dois terços ocorrem nos países em desenvolvimento1. No Brasil,
a incidência da doença ultrapassa 20 por 100.000 habitantes e é mais comum em homens2.
No período de janeiro de 2005 a dezembro de 2008,
foram admitidos no Registro Hospitalar de Câncer do
Hospital Erasto Gaertner (HEG) 8.767 casos de neoplasias malignas que foram considerados elegíveis para o
Registro Hospital de Câncer (RHC). Destes, 8,5% (741
casos) eram portadores de neoplasia de cabeça e pescoço3.
A maioria dos pacientes portadores neoplasias malignas da cabeça e pescoço apresenta carcinoma epidermoide, com doença avançada ao diagnóstico4,5. Apesar
dos avanços no diagnóstico e tratamento destes tumores, a sobrevida em cinco anos permanece baixa ao longo das últimas décadas6. O prognóstico sombrio deve-se
ao diagnóstico tardio, que ocorre em aproximadamente 60% dos pacientes5. A presença de comorbidades, o
emagrecimento, o estádio clínico e o estado geral do pa-
1) Mestre (Oncologia - USP). Médica do Serviço de Cirurgia da Cabeça e Pescoço do Hospital Erasto Gaertner.
2) Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça do Hospital Erasto Gaertner. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça do Hospital Erasto Gaertner.
3) Médica Residente do Programa de Cancerologia Cirúrgica do HEG.
4) Chefe do Registro Hospitalar de Câncer do HEG.
5) Estatístico do Registro Hospitalar de Câncer do HEG.
Instituição: Registro Hospitalar de Câncer do Hospital Erasto Gaertner (HEG).
Curitiba / PR – Brasil.
Correspondência: Paola Andrea Galbiatti Pedruzzi - Rua Dr. Ovande do Amaral 201 - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 81520-060 - Telefone: (+55 41) 3361-5237 - E-mail: [email protected]
Recebido em 02/04/2011; aceito para publicação em 23/04/2011; publicado online em 30/06/2011
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 57-60, abril / maio / junho 2011
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Perfil epidemiológico dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço que evoluiram a óbito antes do tratamento.
ciente são fatores prognósticos clínicos conhecidos nos
pacientes com câncer de cabeça e pescoço7.
Este estudo tem por objetivo avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço do Hospital Erasto Gaertner que foram a óbito antes
do tratamento.
Método
O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa do Hospital Erasto Gaertner. Entre janeiro de 2001 e dezembro de 2006, 255 pacientes
admitidos no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
do HEG foram a óbito antes de iniciar o tratamento. Foram elegíveis para o estudo 164 casos, sendo excluídos
os casos de melanoma, linfoma, tumores de origem oftalmológica ou neurocirúrgica, além dos pacientes que
receberam qualquer tratamento fora da Instituição. Os
dados analisados foram: idade, gênero, profissão, escolaridade, renda (em quantidade de salários mínimos),
tempo entre o início dos sintomas e as consultas na
Unidade Básica de Saúde e no Hospital, tempo entre a
consulta na Unidade de Saúde e a consulta no Hospital, performance status, queixa principal, tempo de início
dos sintomas, fatores de risco (etilismo e tabagismo),
emagrecimento, topografia, morfologia, estadiamento,
comorbidades, tempo entre a primeira consulta no HEG
e o óbito e a causa do óbito. O performance status foi
avaliado segundo o índice de Zubrod sendo 0 o paciente assintomático, 1 sintomático, porém completamente
ativo, 2 sintomático <50% do tempo na cama durante o
dia, 3 sintomático > 50% do tempo na cama, porém não
restrito ao leito, 4 paciente restrito ao leito. O emagrecimento foi considerado significativo quando representava
mais de 10% do peso corporal. O paciente foi estadiado
de acordo com a classificação da American Joint Committee on Cancer (AJCC) .
resultados
A média de idade dos pacientes foi de 61,6 anos, variando de 34 a 95 anos. Quanto ao gênero, 89,6% (147)
eram homens e 10,4% (17) mulheres. A maioria dos pacientes (59 casos, 36%) era trabalhador rural. O nível
de escolaridade era baixo, com maioria de analfabetos
(26 casos, 15,8%) ou com ensino fundamental incompleto (118 casos, 71,9%). A renda pessoal de 81 pacientes
(49,4%) era menor que 2 salários mínimos e 64 pacientes (39,0%) relataram não ter renda alguma. A Tabela 1
ilustra os dados demográficos dos pacientes estudados.
A queixa principal mais comum foi à presença de
massa cervical, em 73 (24,3%) casos, seguida de disfagia (67 pacientes, 22,3%), odinofagia (46 pacientes,
15,3%), disfonia (44 pacientes, 14,6%), lesão na boca
(37 pacientes, 12,4%), dor (10 pacientes, 3,3%) e outras
(16,6%).
O tempo médio entre o início dos sintomas e o atendimento na Unidade Básica de Saúde foi de 8,3 meses,
58
58
Pedruzzi et al.
Tabela 1. Dados demográficos da população em estudo
N
Sexo
Feminino
Masculino
Profissão
Lavrador
Pedreiro
Do lar
Comerciante
Motorista
Outros
Escolaridade
Analfabeto
Ensino fundamental incompleto
Ensino fundamental completo
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Superior completo
Renda
Sem renda
Menos de 1 SM
De 1 a 2 SM
De 2 a 4 SM
Não informou
%
17
147
10,37
89,63
59
12
11
10
13
59
35,98
7,32
6,71
6,10
7,93
35,98
26
118
13
2
4
1
15,85
71,95
7,93
1,22
2,44
0,61
64
44
37
15
4
39,02
26,83
22,56
9,15
2,44
Legenda: SM (salário mínimo).
variando de 15 dias a 96 meses. O tempo médio entre o
início dos sintomas e o atendimento no Hospital Erasto
Gaertner foi de 8,7 meses, variando de 15 dias a 101meses. O tempo médio entre a primeira consulta na Unidade básica de Saúde e a primeira consulta no HEG foi de
17,48 dias, variando de 1 a 138 dias. Quanto aos fatores
de risco, 15 pacientes (9,1%) negaram tabagismo e etilismo, 111 pacientes (67,7%) eram etilistas e tabagistas, 32
pacientes (19,5%) referiam apenas tabagismo e 6 pacientes (3,7%) referiam somente etilismo. O emagrecimento
foi observado em 119 casos (76,6%). Nenhuma comorbidade foi encontrada em 91 pacientes (55,5%). As comorbidades mais frequentes foram: doença pulmonar obstrutiva crônica (30 pacientes, 18,3%), hipertensão arterial
sistêmica (23 pacientes, 14,0%), cardiopatia (10 pacientes, 6,1%), diabetes melittus (4 pacientes, 2,4%), acidente
vascular encefálico (3 pacientes, 1,8%) e hepatopatia (3
pacientes, 1,8%). Quanto à topografia, a orofaringe foi o
local mais acometido com 60 pacientes (36,6%), seguida
da hipofaringe (43 pacientes, 26,2%), laringe (23 pacientes, 14,0%), boca (22 pacientes, 13,4%), nasofaringe (5
pacientes, 3,0%), lábio (4 pacientes, 2,4%), tireoide (4 pacientes, 2,4%), parótida (2 pacientes, 1,2%) e maxila (1
paciente, 0,6%) (Figura 1).
O Índice de Zubrod foi: 2 pacientes (1,2%) Zubrod
0, 60 pacientes (36,6%) Zubrod 1, 63 pacientes (38,4%)
Zubrod 2, 27 pacientes (16,5%) Zubrod 3 e 12 pacientes
(7,3%) Zubrod 4.
A morfologia mais comum foi o carcinoma epidermoide em 150 casos (91,5%) seguido de carcinoma pouco
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 57-60, abril / maio / junho 2011
Perfil epidemiológico dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço que evoluiram a óbito antes do tratamento.
Não vieram as figuras
Pedruzzi et al.
Não vieram as figuras
Figura 1. Distribuição por topografia.
Figura 2. Distribuição de acordo com estádio clínico (EC) e Índice de
Zubrod (Z).
diferenciado em 8 casos (4,9%), adenocarcinoma em 2
casos (1,2%), carcinoma anaplásico da tireoide em 2 casos (1,2%), 1 paciente com carcinoma medular da tireoide (0,6%) e 1 caso com carcinoma folicular da tireoide
(0,6%).
Em relação ao estadiamento T, 102 pacientes
(62,2%) eram T4, 43 (26,2%) T3, 14 (8,5%) T2 e 5 (3%)
T1. Em relação ao estádio N, a amostra dividia-se da
seguinte maneira: 36 pacientes (22%) eram N0, 29 pacientes (17,7%) N1, 46 (28%) N2 e 53 (32,3%) N3. Em
8 pacientes (4,9%) os exames iniciais evidenciaram metástases à distância (M1) e o restante (156 pacientes,
95,1%) não apresentavam metástases (M0). Quanto ao
estádio clínico (EC), observamos: EC IVa em 46,9% (77
casos), EC IVb em 31,1% (51 casos), EC III em 11,6%
(19 casos), EC IVc em 4,9% (8 casos), EC II em 3,7% (6
casos) e EC I em 1,8% (3 casos). Entre os pacientes em
EC I, um paciente de 85 anos apresentava Zubrod IV, 1
paciente de 75 anos faleceu de causa natural e apresentava história de hipertensão arterial sistêmica e AVE e
outro paciente de 68 anos faleceu por causa desconhecida não relacionada ao câncer.
A distribuição dos pacientes de acordo com o estadiamento clínico e o Índicede Zubrod está ilustrada na
Figura 2.
Do total de pacientes estudados, 70 (42,7%) necessitaram de algum procedimento cirúrgico para diagnóstico e/ou paliação de sintomas. Destes, 27 pacientes (16,5%) necessitaram de traqueostomia, 15 (9,1%)
foram submetidos a gastrostomia ou jejunostomia e 28
(17,1%) necessitaram de laringoscopia direta com sedação para diagnóstico.
O tempo médio entre a admissão no HEG e o óbito foi de 68,7 dias, variando de 1 a 385 dias. A causa
imediata mais comum do óbito foi a caquexia, indicada
em 47,6% das declarações de óbito (78 casos), seguida
da insuficiência respiratória em 30 casos (18,3%) e de
causa desconhecida não relacionada à neoplasia em 24
casos (14,6%). Em 140 (85,4%) declarações de óbito, a
causa imediato do óbito estava relacionada ao câncer.
dIscussão
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 57-60, abril / maio / junho 2011
O Hospital Erasto Gaertner é uma instituição filantrópica de referência no atendimento oncológico no Estado
do Paraná. No período estudado, 84,7% a 89,3% de pacientes eram provenientes do Sistema Único de Saúde8.
Os tumores de cabeça e pescoço pela expressiva
incidência e mortalidade, assim como alta letalidade,
constituem-se uma relevante preocupação para a saúde
no mundo, particularmente nos países em desenvolvimento9. (Andreotti M, Rodrigues NA, Eluf-Neto J et al.
Ocupação e câncer da cavidade oral e orofaringe. Cad.
Saúde Pública 2006; 22(3):543-552).
Conforme esperado, 91,5% dos tumores deste estudo eram carcinomas epidermoides, fato já amplamente descrito na literatura1-4,11 e intimamente relacionado a
fatores de risco como tabagismo e etilismo. Estima-se
que o uso de álcool e tabaco seja responsável por aproximadamente 80% dos casos de câncer de cabeça e
pescoço12. Apenas 5 a 30% dos pacientes com câncer
de cabeça e pescoço são não fumantes13. Dentre os pacientes deste estudo, apenas 9,1% não era tabagistas
ou etilistas e 67,7% da amostra acumulava os dois fatores de risco.
Warnakulasuriya S, em artigo de meta-análise, demonstrou que, quanto aos fatores sócio-econômicos, o
risco relativo para câncer de cabeça e pescoço foi de
1,85 para indivíduos com baixa escolaridade e 2,41 para
baixa renda e que esta diferença persistiu mesmo após
ajuste para fatores de risco e condições e hábitos de
vida, tais como etilistmo, tabagismo e higiene oral14.
Os dados demográficos da população deste estudo
mostram a predominância de pacientes com baixo nível
de escolaridade e baixa renda. Estes dados não podem
ser diretamente relacionados ao óbito ocorrido antes do
início do tratamento, uma vez que a população à qual
o HEG atende é essencialmente de baixa renda o que
pode trazer um viés de comparação.
Nos resultados deste estudo, observa-se que o tempo médio para encaminhamento ao HEG após a primei-
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 59
Perfil epidemiológico dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço que evoluiram a óbito antes do tratamento.
60
60
to de medidas preventivas e educacionais na prevenção
destes óbitos.
referêncIas
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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 57-60, abril / maio / junho 2011
Falta referência 15
ra consulta em UBS é relativamente curto (28,35 dias)
provavelmente com pouca implicação na evolução da
doença.
Aqui entra a referência do Dr. Kowalski15.
É notório, porém, que as queixas principais e o tempo de início dos sintomas indicam um longo tempo de
evolução do câncer (8,3 meses), com sintomas de massa cervical, disfagia, odinofagia A sintomatologia pode
ser utilizada como fator prognóstico, pois indica a extensão da doença7. Outros fatores prognósticos clínicos
observados no estudo foram: emagrecimento em 76,6%
dos casos e Índice de Zubrod baixo 3 e 4, em 23,8% da
amostra.
Todos estes fatores estão, muito provavelmente, relacionados ao baixo nível de instrução dos pacientes, levando a um atraso na percepção de “estar doente” e, por
consequência, atraso na procura de assistência médica,
retardo no diagnóstico e diminuição das possibilidades
terapêuticas, levando ao óbito sem receber tratamento.
Estes dados não podem ser confirmados neste trabalho,
uma vez que não temos número suficiente de pacientes
com elevado nível de instrução para comparação.
Neste estudo, chama a atenção a grande porcentagem de pacientes com estádio clínico avançado (83%),
fato provavelmente relacionado aos óbitos sem que houvesse tempo para início do tratamento. O diagnóstico
tardio das neoplasias da cabeça e pescoço está relacionado ao prognóstico ruim e este fato já foi amplamente
relatado na literatura4,5,16.
Nos pacientes estudados, o tempo médio entre o
primeiro atendimento e o óbito foi de 68,7 dias, não permitindo o início do tratamento neste período. O baixo
nível de instrução, o estádio clínico avançado, o emagrecimento o baixo performance status ao diagnóstico
parecem ser os fatores mais importantes na determinação do prognóstico dos pacientes do estudo. O atraso
no reconhecimento dos sintomas e na procura da assistência médica e, consequentemente, no início do tratamento parecem ser os fatores determinantes dos óbitos
dos pacientes estudados. Mais estudos são necessários
para avaliação das causas de óbitos sem tratamento nos
pacientes com câncer de cabeça e pescoço e do impac-
Pedruzzi et al.
Artigo Original
Otimização pulmonar em pacientes candidatos
a cirurgia devido neoplasia de cabeça e pescoço duas abordagens distintas
Pulmonary optimization in candidates for surgery due head
and neck neoplasms - two distintc approaaches
RESUMO
SUMMARy
Introdução: A abordagem fisioterapêutica respiratória nos
pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço deve iniciar-se
no pré-operatório, através de avaliação da função respiratória e
reabilitação respiratória quando indicado. Objetivo: Comparar
uma nova proposta de protocolo de atendimento em fisioterapia
respiratória pré-operatória em pacientes candidatos à cirurgia para
ressecção de neoplasia de cabeça e pescoço (CP), elaborada
pelo Serviço de Fisioterapia do Hospital Erasto Gaertner, com
uma rotina já publicada pelo mesmo serviço. Método: Foram
incluídos candidatos a cirurgia por neoplasia de CP, no período
de janeiro a dezembro de 2008, de ambos os gêneros, sem limite
de idade. Foram coletados dados da Prova de Função Pulmonar,
mensuração, da pressão inspiratória máxima (Pimax), das forças
musculares diafragmática (FMD) e intercostais (FMI), tempos
respiratórios e determinação do índice de performance Karnofsky.
Os pacientes foram randomizados em dois grupos. O G1 recebeu
tratamento fisioterapêutico respiratório com protocolo já publicado,
e o G2 com o proposto neste estudo. Foram submetidos a 10
sessões de fisioterapia e reavaliados posteriormente. Conclusão:
A amostra foi constituída de 10 pacientes no G1 e 11 no G2. Nos
valores da PFP observou-se melhora em todas as variáveis, em
ambos os grupos e diferença estatisticamente significativas na
Pimax. Em relação ao tempo inspiratório e expiratório somente
o G2 apresentou diferença significativa no pré e pós-tratamento.
No entanto, levando-se em conta as forças musculares o G1
apresentou diferença significativa em todos as variáveis e o
G2 não apresentou diferença significativa na FMI superiores.
Em ambos os grupos houve diferença significativa no índice de
Karnofsky.
Palavras-chave:
Fisioterapia
(Especialidade);
Respiratórios; Neoplasias de Cabeça e Pescoço.
Juliana Carvalho Schleder 1
Letícia de Souza Pereira 2
Marcielli Nascimento da Silva 3
Woldir Wosiacki Filho 4
César Costa 5
Benedito Valdecir de Oliveira 6
Thatiana Moreira de Paiva 7
Introduction: The approach to respiratory physiotherapy in
patients with head and neck cancer should begin preoperatively
by evaluation of respiratory function and respiratory rehabilitation
when indicated. Objective: To compare a new proposal for
a protocol of care in respiratory therapy in the preoperative
surgery candidates for resection of tumors of head and neck (CP)
developed by the Physiotherapy Service Gaertner Hospital, with
one already published by the same routine service. Method: The
study included candidates for surgery for cancer of lung cancer in
the period January to December 2008, of both genders, irrespective
of age. Data were collected from Pulmonary Function Test,
measurement, maximal inspiratory pressure (MIP) of the muscular
diaphragm (FMD) and intercostal (IMF), stroke and respiratory
determination of Karnofsky performance index. Patients were
randomized into two groups. G1 received respiratory physical
therapy protocol with already published, and G2 as proposed in
this study. Underwent 10 physiotherapy sessions and reassessed
later. Conclusion: The sample consisted of 10 patients in G1 and
11 G2. The values of PFP showed improvements in all variables
in both groups and no statistically significant difference in MIP.
In relation to expiratory time only 2 showed significant difference
in pre-and post-treatment. However, taking into account muscle
forces G1 showed significant differences in all variables and G2
showed no significant difference in the IMF above. In both groups
there was significant difference in the Karnofsky index.
Keywords: Physical Therapy (Specialty); Breathing Exercises;
Head and Neck Neoplasm’s.
Exercícios
1) Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Oncológica, Mestre em Tecnologia em Saúde pela Pontifícia Universidade Católica - Paraná (Fisioterapeuta)
2) Especialista em Fisioterapia Oncológica pelo Hospital Erasto Gaertner, Curitiba// PR. (Fisioterapeuta)
3) Especialista em Fisioterapia Oncológica pelo Hospital Erasto Gaertner, Curitiba/PR, Fisioterapeuta do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba / PR. (Fisioterapeuta)
4) Mestre em Engenharia de Produção, Preceptor Residência de Fisioterapia Oncológica Hospital Erasto Gaertner, Professor Adjunto da Universidade Tuiutí do Paraná - UTP. (Fisioterapeuta)
5) Chefe do Serviço de Fisioterapia Hospital Erasto Gaertner. (Fisioterapeuta)
6) Cirurgião de Cabeça e Pescoço, Chefe do Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Erasto Gaertner (Médico)
7) Especialista em Fisioterapia Oncológica pelo Hospital Erasto Gaertner, Curitiba / PR. (Fisioterapeuta)
Instituição: Setor de Fisioterapia do Hospital Erasto Gaertner - Liga Paranaense de Combate ao Câncer do Paraná.
Curitiba / PR – Brasil.
Correspondência: Liga Paranaense de Combate ao Câncer - Hospital Erasto Gaertner - Fisioterapia - Rua Dr. Ovande do Amaral, 201 - Jardim das Américas - Curitiba / PR – Brasil – CEP:
81520-060.
Recebido em 18/04/2011; aceito para publicação em 23/04/2011; publicado online em 30/06/2011
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 61-65, abril / maio / junho 2011
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 61
Otimização pulmonar em pacientes candidatos a cirurgia devido neoplasia de cabeça e pescoço - duas abordagens distintas.
Introdução
O tabaco, isolado ou associado ao álcool, permanece como a maior causa de câncer, sendo responsável
por aproximadamente um em três casos de câncer1.
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima-se que ocorrerão no Brasil em 2010, 489.270novos
casos de câncer, sendo que 10.630 somente na de cavidade oral, sendo 7.890 somente no sexo masculino2.
A cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia são as
formas terapêuticas disponíveis para as neoplasias de
cabeça e pescoço. A combinação, a ordem das mesmas
depende de vários fatores como estágio clinico, localização anatômica, tamanho do tumor, histologia e dados do
paciente como: idade, condição geral e outros3.
Um pré-operatório adequado, associado a um planejamento cirúrgico e um eficiente acompanhamento pósoperatório constitui a melhor garantia no êxito de toda
intervenção4.
Portanto, para o sucesso do tratamento do câncer de
cabeça e pescoço, o trabalho da equipe multidisciplinar
é fundamental5.
A abordagem fisioterapêutica deve iniciar no préoperatório através de avaliação da função respiratória e
motora, orientações e informações ao paciente das repercussões no âmbito da fisioterapia da conduta cirúrgica6.
Na avaliação respiratória pré-operatória, a prova de
função pulmonar pode ser fundamental para se avaliar a
condição pulmonar do paciente e identificar a presença
de doenças pulmonares associadas causadas principalmente pelo tabagismo7 e, quando necessário, deve-se
haver um preparo pneumo-funcional, visando a higienização do pulmão e o treino da musculatura respiratória
minimizando, as alterações funcionais da musculatura
respiratória causada pela limitação ao fluxo aéreo crônico nos pacientes8.
Nos casos de preparo pré-operatório, uma segunda
prova de função normalmente é aplica após a intervenção,
para se parametrizar os recursos terapêuticos utilizados9.
Todavia, nos casos em que não for possível a realização da prova de função pulmonar, uma avaliação subjetiva respiratória deverá ser realizada para ser detectar possíveis alterações respiratórias, caso isso ocorra,
o paciente, deverá ser da mesma forma, encaminhado
para preparo pneumo-funcional pré-operatório6.
O objetivo dessa pesquisa foi comparar uma nova
proposta de rotina fisioterapêutica de preparo pneumofuncional pré-operatório de cirurgia para ressecção de
neoplasia de cabeça e pescoço, elaborada pelo Serviço
de Fisioterapia do Hospital Erasto Gaertner, com uma
rotina já publicada pelo mesmo serviço.
Método
Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Erasto Gaertner, foram levantados neste estudo
prospectivo, descritivo, pacientes encaminhados do Ser62
Schleder et al.
viço de Cabeça e Pescoço do Hospital Erasto Gaertner,
candidatos à cirurgia, devido neoplasia, no período de
janeiro a dezembro de 2008, de ambos os gêneros, sem
limite de idade.
Foram excluídos da amostra, os pacientes que não
compreenderam os comandos verbais para realização
da avaliação fisioterapêutica respiratória, bem como os
indivíduos que não foram capazes de responder ao índice de performance de Karnofsky, e aqueles apresentaram incapacidade, devido quaisquer razões, de realizar
a rotina fisioterapêutica pré-operatória proposta.
Após ciência e aceitação do termo de consentimento livre esclarecido, respeitando a resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde, os pacientes foram então
submetidos à avaliação fisioterapêutica, realizado sempre pelo mesmo profissional treinado para a pesquisa.
Inicialmente era realizada a prova de função pulmonar espirométrica, através do sistema computadorizado
Master Screen – Erich Jaegger, com o paciente com um
clip nasal, sentado, segurando o tubo corrugado conectado ao sistema com a mão esquerda. O profissional,
através de três comandos, orienta o paciente a realizar
respiração oral através do tubo, para obtenção dos valores da capacidade vital forçada, volume expiratório forçado no primeiro segundo, índice de tiffeneau, ventilação
voluntária máxima e fluxo expiratório forçado médio10.
Posteriormente, era aferida a pressão inspiratória
máxima (Pimax), para tal foi utilizado um manovacuômetro com variações de 0 a -120, modelo M120, da
marca Comercial Médica. O paciente era orientado a
permanecer sentado, realizar uma expiração lenta até
o volume residual e então realizar uma inspiração máxima, sustentando por três segundos. Com o propósito de
tornar os resultados mais fidedignos, foram realizas três
mensurações e apenas o valor maior foi escolhido para
representar os dados11.
Para avaliação das forças musculares, diafragmática
e intercostal, foi utilizado o método descrito por Cuello
(1980), no qual se gradua a força muscular diafragmática palpando-se o músculo região logo abaixo do gradil
costal e ângulo do Sharpi, graduando “0” se houvesse
movimento paradoxal, “I” se houvesse apenas consistência muscular, “II” na presença de consistência e expansão da caixa torácica e “III” na presença dos dados
do grau II com expulsão dos dedos do examinador. Para
graduação dos músculos intercostais, tanto superiores
quanto inferiores, eram palpados os espaços intercostais
recebendo a mesma graduação da força diafragmática12.
Para mensuração do tempo inspiratório (Ti), tempo
expiratório (Te) e o tempo total (Ttot), foi utilizado um
cronômetro digital da marca Technos. O paciente era
orientado a fixar o olhar em um determinado objeto, sem
saber que seria realizada a mensuração da respiração
para evitar dados irreais, e então era cronometrado o
Ti e Te durante três ciclos. Foi então, realizada a média
de cada momento da ventilação, sendo coletado o valor
dessas médias. A partir desses valores foi obtido o valor
do Ttot, através da soma do Ti e do Te.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 61-65, abril / maio / junho 2011
Otimização pulmonar em pacientes candidatos a cirurgia devido neoplasia de cabeça e pescoço - duas abordagens distintas.
E por último foi aplicado o índice de performance
Karnofsky, com a função de avaliar o grau de independência e nível de atividade dos indivíduos numa graduação porcentual de 0 a 100, sendo 100 o nível normal de
atividade e independência.
Os dados dos pacientes como, número do prontuário, idade, sexo, tabagismo, topografia tumoral, tipo histológico, estadiamento, avaliação nutricional, resultados
a avaliação fisioterapêutica respiratória, e o índice de
Karnofsky foram anotados em uma ficha elaborada pelos próprios pesquisadores.
Para a assistência fisioterapêutica os pacientes
foram randomizados em dois grupos. Para o grupo 1
(G1) foi aplicada uma intervenção fisioterapêutica (IF)
pré-operatória com padrão muscular ventilatório (PMV)
de 1:1 associado a inaloterapia por impactação com
solução fisiológica de cloreto de sódio a 0.9%, e treino
muscular ventilatório através de um resistor linear de fluxo, Threshould IMT que oferece constante e específica
carga de pressão inspiratória indiferente da velocidade.
Através do uso de uma válvula (spring load) impõe uma
força de trabalho aos músculos inspiratórios durante a
inspiração. A válvula bloqueia o fluxo aéreo até que uma
suficiente pressão de “disparo” seja produzida para superar a pressão da válvula. Possui ajustes de pressões
variando de 7-41cmH2O. Já no grupo 2 (G2) além PMV
e resistor linear de fluxo foi submetido também ao treino de expiração lenta com a glote aberta com o uso de
cânula plástica em cavidade oral, descrita por Carvalho
(2001)13.
A assistência fisioterapêutica consistiu em dez sessões consecutivas, completadas essas sessões, os pacientes foram novamente submetidos os mesmos procedimentos de avaliação respiratória pré-tratamento.
A análise estatística dos resultados foi feita através
de análise descritiva através de média, desvio padrão e
mínimo e máximo, aplicação do teste de Wilcoxon para
dados pareados, identificar a significância entre o pré
e o pós-tratamento fisioterapêutico e o teste de MannWhitney para verificação da diferencia entre os grupos.
resultados
Foram avaliados 24 pacientes, dos quais 3 foram
excluídos por não conseguirem os comandos para realização da prova de função pulmonar espirométrica, restando 10 no G1 e 11 no G2.
A média de idade foi de 63,71 (±11,36) anos sendo a
mínima de 39 e a máxima de 80 anos. Dezoito pacientes
eram do sexo masculino (81,82%) e apenas 4 era do
sexo feminino (18,18%). Todos os pacientes relataram
ser tabagistas.
Quanto à topografia do tumor 42,86% eram de orofaringe, sendo que o restante foram laringe (23,82%),
lábio (4,76%), cavidade nasal (4,76%), Cisto cervical
(19,04%) e glândula sub-mandibular (4,76%). Histologicamente 71,43% foram diagnosticados como carcinoma
espino-celular (CEC).
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 61-65, abril / maio / junho 2011
Schleder et al.
A Tabela 1 demonstra a média dos valores, obtidos a
partir da porcentagem prevista, encontrados na da prova
de função pulmonar antes e após o tratamento. Obtevese melhoras em todos os valores, tanto no G1 quanto
no G2.
A Tabela 2 representa os valores de Pimax encontrada entre os pacientes analisados, indicando que houve diferença estatisticamente significativa em ambos os
grupos.
Em relação às forças musculares, no G1, a força
diafragmática obteve 1,40 (±0,51) de média no pré-tratamento, e 2,50 (±0,53) no pós tratamento, sendo o valor de p=0,002; na força muscular de intercostal (FMI)
superior esquerdo (SE) e superior direito (SD) a média
antes do tratamento era de 1,10 (±0,32) e depois ficou
com uma média de 1,70 (±0,48) em ambos, obtendo
um p=0,014; e na FMI inferior esquerdo (IE) e inferior
direito (ID), inicialmente a média era de 1,70 (±0,48) e
posteriormente ficou com 2,50 (±0,53), com um valor de
p=0,011; ou seja, todos os parâmetros apresentaram diferença estatisticamente significativa. Já no G2, considerando-se as médias da FMD, no pré-tratamento o valor
foi de 1,82 (±0,75), e no pós 2,73 (±0,47), com um valor
de p=0,008; em se tratando da FMI SE e SD que no prétratamento apresentava uma média de 1,73(±0,79) e depois ficou com uma média de 2,09 (±0,70) em ambos o
p=0,102 e, finalmente, nas FMI IE e ID nas quais a média
antes era de 1,91 (±0,54) e depois era de 2,64 (±0,67),
com o valor de p=0,011 em ambas, afirmando que não
houve diferença significativa apenas na FMI superiores.
A Tabela 3 e 4 mostra os valores encontrados para
o tempo inspiratório (Tinsp) e tempo expiratorio (Texp)
antes e após o tratamento nos grupos 1 e 2.
No G1 o Ttot antes do tratamento tinha uma média
de 3,30 (±0,92) passando a ser 4,09 (±2,70) depois do
tratamento, com um p= 0,283, afirmando que não houve
diferença estatística e do G2 a média do Ttot antes era
Tabela 1. Média dos valores da prova de função pulmonar espirométrica
CVF
FEV1
FEV%FVC
VVM
FEF25-75%
G1-Pré
G1-Pós
G2-Pré
G2-Pós
71,8
57,4
78,2
54,7
39,7
73,2
62,2
84,6
56,4
47,2
76,9
69
89,1
60,5
51,1
81,8
72,6
88,3
65,3
60,1
Tabela 2. Valores da mensuração da pressão inspiratória máxima no pré e pós-tratamento
Pressão
Inspiratória
Máxima
G1
G2
Pré-tratamento
Pós-tratamento
Valor p
13,70 (±3,20)
11,82 (±3,37)
21,00 (±5,16)
21,36 (±9,24)
0,004
0,007
Os dados são expressos como média ± desvio-padrão, * significância
estatística (p< 0,05), utilizando-se o teste estatístico de Wilcoxon.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 63
Otimização pulmonar em pacientes candidatos a cirurgia devido neoplasia de cabeça e pescoço - duas abordagens distintas.
Tabela 3. Valores da mensuração do tempo inspiratório
no pré e pós-tratamento
G1
G2
Tinsp Pré
Tinsp Pós
Valor p
1,37 (±0,36)
1,28 (±0,18)
1,94 (±1,31)
1,70 (±0,40)
0,093
0,004
Os dados são expressos como média ± desvio-padrão, * significância
estatística (p< 0,05), utilizando-se o teste estatístico de Wilcoxon.
3,20 (±0,68), passando a ser 4,26 (±1,13), com p=0,010,
ocorrendo diferença significativa no parâmetro avaliados.
Levando em consideração o índice de performance de Karnofsky no G1 antes do tratamento sua média
era de 80,00 (±9,43) e após o tratamento sua média era
68,00 (±9,19) sendo o valor de p=0,003 e no G2 inicialmente sua média era 78,18 (±9,82) e posteriormente
sua média era 68,18 (±10,79), com um valor de p=0,002,
mostrando que ambos apresentaram diferença estatisticamente significativa.
dIscussão
Quando analisado o contexto mundial a incidência
de câncer de cabeça e pescoço é maior em homens, assim como observado neste trabalho, corroborando com
outros trabalhos publicados14, 15,16.
A faixa etária dos pacientes com a média de idade
em 63 anos esta de acordo com os dados do INCA e do
Serviço de Cabeça e Pescoço do hospital em Pernambuco, demonstrando que o risco aumenta com aumento
da idade. Este resultado assemelha-se aos achados da
literatura que mostra uma maior incidência dos pacientes, portadores de carcinoma epidermoide de base de
língua, numa faixa etária em torno da 5ª e 6ª décadas
de vida16,17.
Hábitos de vida inadequados, como fumo e álcool
aumentam a incidência18. Como observado neste estudo
todos os pacientes eram tabagistas. Vários estudos têm
mostrado uma relação consistente do fumo e do álcool
com câncer de laringe e cavidade oral16,17, 19, 20.
As mensurações da pressão inspiratória máxima (PImax) são consideradas estimativas reais da força muscular inspiratória. Atualmente vem sendo amplamente
utilizada, por ser um método não invasivo21, auxiliando
como recurso para atuação fisioterapêutica nas desordens pulmonares observadas nos pacientes.
Sempre que possível os pacientes deverão realizar
fisioterapia pré-operatório visando higienização e treino
da musculatura respiratória como preparo para cirurgia22.
Levando em consideração a força muscular no total
da caixa torácica, ambas IF são indicadas, pois apresentaram diferença estatisticamente significativas corroborando com estudo de Oliveira et. al.8,em que analisaram
a força muscular de pacientes com câncer de cavidade
oral, utilizando a IF do G1. No entanto, nos testes de
função muscular segmentar apenas os pacientes do G1
64
Schleder et al.
Tabela 4. Valores da mensuração do tempo expiratório
no pré e pós-tratamento
G1
G2
Texp Pré
Texp Pós
Valor p
1,93 (± 0,58)
2,00 (±0,44)
2,14 (± 1,41)
2,56 (±0,80)
0,878
0,021
Os dados são expressos como média ± desvio-padrão, * significância
estatística (p< 0,05), utilizando-se o teste estatístico de Wilcoxon.
apresentaram melhora estatisticamente significativa nas
FMD e nas FMI superiores e inferiores.
A IF utilizada no G2 mostrou-se mais efetivo quando
se visa otimizar o tempo ventilatório, pois os pacientes
apresentaram melhora estatisticamente significativa no
Ti, Te e no Ttot.
A obstrução ao fluxo expiratório gera uma hiperinsuflação pulmonar, causando alterações estruturais da
caixa torácica. Nos músculos inspiratórios, principalmente o diafragma, a alteração muscular culmina com retificação, diminuição das zonas de oposição restringido
sua excursão23. Os exercícios realizados preconizavam
zonas inferiores melhorando a força dos músculos inspiratórios, principalmente diafragma, melhorando assim
tempo ventilatório total dos pacientes.
O índice de performance de Karnofsky foi avaliado
para verificar se o efeito sistêmico da progressão da neoplasia, durante os 10 dias de IF, como distúrbios metabólicos, afetam a condição muscular, por causarem deficiência no equilíbrio nutricional e deixarem o paciente
astênico24.
Observou-se, analisando os dados, que o houve
diferença estatisticamente significativa, entre o pré e o
pós-tratamento, mostrando que os pacientes apresentaram durante o período do estudo uma queda do estado geral suficiente para alterar o índice, contrapondo os
dados do estudo de Oliveira et al. (1998)8, que afirmam
não ter diferença significativa. Porém, no presente estudo verificou-se também, que a queda do estado geral do
paciente não foi um fator limitante para sua otimização
respiratória.
conclusão
Com base nos resultados obtidos, pode-se concluir
que ambas a IF são interessantes no preparo pneumofuncional de pacientes com o perfil estudado. No entanto, está sendo realizado, um aprofundamento no processo de eleição dessas duas ferramentas de abordagem
que se mostraram funcionais.
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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 65
Artigo Original
Análise acústica da voz traqueoesofágica com períodos
distintos de uso de prótese
Analysis of acoustic parameters with different times of use
tacheoesophageal prosthesis
RESUMO
Introdução: É possível que o desgaste da prótese vocal e
impregnação por crostas ou debris possam afetar para menor
o padrão vocal em pacientes reabilitados após laringectomia
total, porém, a presença de vibração mais regular no segmento
faringoesofágico com o uso poderia afetá-lo para maior.
Objetivo: Analisar a correlação entre tempo de uso da prótese
traqueoesofágica (PTE) e parâmetros vocais e compará-los em
grupos com tempos de uso distintos da mesma PTE (maiores e
menores que 10 meses). Método: O programa Advanced MDVP
do laboratório vocal Kay Pentax, modelo CSL 4500, analisou
a vocal sustentada /a/ de pacientes portando PTE. Foram
comparados dois grupos de indivíduos reabilitados com prótese
vocal, conforme o tempo de uso. Para a análise estatística utilizouse o coeficiente de correlação de Spearman e para a comparação
entre os grupos, o teste de Wilcoxon. Resultados: Doze pacientes
foram estudados, nove masculinos e três femininos com f0 médias
semelhantes e com Jitter, Shimmer and NHR maiores nos grupos
iniciais. Não houve diferença significante nos grupos com menos
e com mais de 10 meses de uso. Conclusão: O tempo de uso
da PTE parece não interferir nos valores de parâmetros vocais.
No entanto, os achados sinalizam que pacientes com prótese por
mais de 10 meses apresentam Jitter, Shimmer e NHR menores.
Palavras-chave: Laringectomia; Laringe Artificial; Fonoterapia.
Introdução
No Brasil, o câncer constitui a terceira causa de morte, ficando apenas atrás das doenças cardiovasculares
e do trauma, sendo a segunda causa de morte por doença1. É importante enfatizar que o câncer de cabeça e
pescoço é um dos mais frequentes no sexo masculino
e que a laringe é a responsável por aproximadamente
25% desses, ou seja, 2% entre todas as neoplasias ma-
Mahina Talita Lucena Chahade 1
Rui Mamede 2
Luiz de Souza 3
Lilian Neto Ricz 4
Hilton Marcos Alves Ricz 5
ABSTRACT
Introduction: Possibly prolonged usage of vocal prosthesis
associated with crust and debris impregnation can negatively affect
the vocal pattern in rehabilited patients after total laryngectomy.
However, a more regular vibration in pharyngoesophageal area
is likely an improvement factor for vocal quality. Objective: To
analyze the correlation of length of usage of tracheoesophageal
prothesis (TEP) with vocal parameters in rehabilited patients
and compare them using two groups of different length of usage
of a single TEP (more and less than 10 months). Method: The
Advanced MDVP software from the vocal laboratory Kay Pentax,
model CSL 4500 was used to analyse a sustained vowel /a/ in
patients using a TEP. We compared two groups of rehabilited
individuals using vocal prothesis according to length of usage of
TEP (more and less than 10 months). The Spearman correlation
coefficient was used for statistical analysis. Wilcoxon test was
used to compare the groups. Results: Twelve patients were
studied, 9 male and 3 female with similar mean f0 and with higher
Jitter, Shimmer and NHR in initial groups. There was no significant
difference between the group with less and more than 10 months
of usage. Conclusion: Length of usage of TEP did not affect vocal
parameters. However, the present findings indicate that patients
using TEP for more than 10 months tend to demonstrate lower
Jitter, Shimmer and NHR.
Key words: Laryngectomy; Larynx, Artificial; Speech Therapy.
lignas. Segundo o INCA, cerca de 10.000 casos novos
de câncer de laringe ocorrem por ano em nosso território
e que mais de 3.000 morrem.
Entre as formas possíveis de tratamento do câncer
da laringe está a Laringectomia Total que resulta em mudanças de algumas funções básicas da vida, incluindo a
respiração, a deglutição e a comunicação. O restabelecimento da respiração por meio do traqueostoma resulta
aumento na produção de muco, de tosse e de ruídos
1) Aluna do 4º ano do Curso de Fonoaudiologia da FMRP-USP. Estagiária.
2) Professor Titular. Docente.
3) Professor Doutor. Estatístico da FMRP-USP.
4) Professor Doutor. Docente da Fonoaudiologia da FMRP-USP.
5) Professor Doutor. Chefe da Divisão de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Oftalmologia Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMRP-USP.
Instituição: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.
Ribeirão Preto / SP – Brasil.
Correspondência: Rui Celso Martins Mamede - Avenida Giuseppe Cilento, 1115 Apto 91 – Ribeirão Preto / SP – Brasil - CEP: 14021-650 - Telefone: (+55 16) 3602-2353.
Recebido em 25/04/2011; aceito para publicação em 25/06/2011; publicado online em 30/06/2011
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
66
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 66-70, abril / maio / junho 2011
Análise acústica da voz traqueoesofágica com períodos distintos de uso de prótese.
Chahade et al.
durante a respiração, além da afonia, disfagia, alterações de paladar e olfato e limitação da movimentação do
pescoço e do ombro2. Estas mudanças, físicas e funcionais, afetam o bem-estar emocional nos pacientes, pois
além do trauma emocional decorrente da cirurgia, eles
têm que se submeter a mecanismos adaptativos para
apreender a lidar com tais situações e possibilitar obter
qualidade de vida adequada3.
A reabilitação vocal não é um processo simples, pois
requer um esforço motivacional importante e uma rede
de apoio eficiente que acople desde os profissionais de
saúde até familiares e pessoas de seu entorno social4.
Em outras palavras, a reabilitação vocal pós laringectomia total é desafiadora, pois o paciente terá que optar
pelo uso de um novo método de comunicação. Os três
métodos de comunicação mais conhecidos para laringectomizados são: voz esofágica, laringe eletrônica e
voz traqueoesofágica (com prótese fonatória).
Em 1992, Singer5, fez pequenas modificações e
popularizou a prótese fonatória, cuja função é a de
desviar o ar sob pressão para que a mucosa faringoesofágica vibre e produza o som, que se converte em
fala com a articulação da cavidade oral, lábios, língua
e dentes. Atualmente a fonação traqueoesofágica é a
opção de comunicação alaríngea mais utilizada e tem
fornecido aos pacientes meios de comunicação que
mais se aproxima de uma voz laríngea normal em termos de abastecimento aéreo, duração e sonoridade2, 6.
No entanto, Grolman et al 7, verificou que a eficiência
vocal se altera com o uso da prótese vocal, pois ocorre uma diminuição da eficácia aerodinâmica durante
o uso, em relação à voz normal. Assim, pacientes laringectomizados que utilizavam a voz traqueoesofágica necessitavam de maior intensidade sonora para se
obter a mesma eficiência vocal da voz normal. É fácil
entender esse processo na medida em que a fisiologia
é diferente, pois quem vibra não é a prega vocal, mas
sim a mucosa faringoesofágica 8.
As próteses fonatórias, se não cuidadas, se tornam
rapidamente colonizados por biofilme de bactérias e secreção, diminuindo o calibre que leva o ar da traqueia
para o esôfago/faringe9. Embora, o discurso traqueoesofágico seja considerado como o “padrão-ouro”, a presença de biofilme, a menor eficiência vocal e o desgaste
das próteses poderiam alterar o padrão vocal á medida
que elas permanecem em uso nos pacientes laringectomizados.
objetIvos
•
•
Analisar a presença de correlação entre tempo de
uso da Prótese Traqueoesofágica (PTE) e os parâmetros vocais: Frequência Fundamental (Fo); Jitter,
Shimmer e NHR.
Comparar os valores dos parâmetros vocais em dois
grupos de pacientes laringectomizados com tempos
distintos de uso da mesma PTE (maior e menor que
10 meses).
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 66-70, abril / maio / junho 2011
Método
Este estudo ocorreu com pacientes que se submeteram a laringectomia total por carcinoma de laringe e
fazem uso da voz traqueoesofágica com o auxílio de prótese traqueoesofágica (PTE).
Realizou-se a revisão dos prontuários dos pacientes
submetidos a laringectomia nos últimos 3 anos e selecionou-se aqueles que faziam uso de PTE e que tiveram
orientação fonoaudiológica para obtenção de voz. Alem
dos dados clínicos dos pacientes, os dias agendados
para o retorno dos mesmos ao serviço eram obtidos dos
prontuários. Neste dia a pesquisadora comparecia para
orientação e obtenção do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (processo HCFMRPUSP 5175/2010). Os
participantes foram então submetidos à gravação vocal,
para análise acústica da voz. Aqueles que já tinham a
voz coletada anteriormente, para realização de outra
pesquisa, eram dispensados dessa tarefa.
Foram selecionadas gravações cujos pacientes respeitavam os critérios de inclusão e exclusão. Não foram
levadas em conta variáveis como sexo, idade, ou associações de outras formas terapêuticas, mas sim o tempo
de uso da mesma PTE, finalização do processo de reabilitação e utilização do mesmo tipo de prótese.
Análise acústica da voz
A gravação da voz foi realizada utilizando o programa Sound Forge 7.0 (Sony Pictures Digital Inc.) e um
microfone unidirecional Shure, a 4 centímetros da boca,
num ângulo de 45º, em sala silenciosa. O programa de
análise utilizado foi o Advanced MDVP do laboratório vocal Kay Pentax, modelo CSL 4500 em microcomputador
de processador Dell. Foi solicitado ao paciente que emitisse a vogal sustentada /a/ na intensidade e frequência
vocais habituais.
Os parâmetros utilizados para análise foram: valores
de frequência fundamental (f0), medidas de perturbação
de frequência (Jitter – variabilidade da frequência fundamental em curto prazo), medidas de perturbação de amplitude (Shimmer – variabilidade da amplitude da onda
sonora em curto prazo) e medidas de ruído (Harmonicto-noise ratio - NHR).
Métodos Estatísticos
A metodologia proposta para o primeiro objetivo foi
o coeficiente de correlação de Spearman 10. Este coeficiente é uma medida de correlação não-paramétrica, isto
é, ele avalia a relação entre duas variáveis baseado nos
postos das observações das variáveis, sem fazer suposições sobre a distribuição de frequência delas. Este
procedimento foi realizado através do software SAS®
9.1, utilizando a PROC CORR.
O coeficiente de correlação mede o grau de associação linear entre duas variáveis. Este coeficiente pode
variar de –1 a 1, dependendo da relação encontrada:
positivamente correlacionada (se uma variável tende a
aumentar em grandeza, a outra também aumenta) ou
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 67
Análise acústica da voz traqueoesofágica com períodos distintos de uso de prótese.
negativamente correlacionada (uma variável tende a diminuir conforme a outra aumenta). Para as construções
dos gráficos foi utilizado o software R 2.11.1.
resultados
Participaram da pesquisa 12 pacientes portadores
da PTE da marca Provox®, sendo 9 do sexo masculino e
3 do sexo feminino, divididos em dois grupos. O primeiro composto por seis pacientes que utilizavam a mesma
PTE há menos de 10 meses e o segundo composto por
6 pacientes que a utilizavam há mais de 10 meses.
A Tabela 1 mostra a média, desvio padrão, valor máximo, valor mínimo e mediana das seguintes variáveis:
Tempo de uso da mesma PTE, F0, Jitter, Shimmer e
NHR, calculados dentro do grupo de 12 pacientes selecionados para participarem da pesquisa.
Por sua vez, a Tabela 2, mostra o cálculo da correlação de cada variável entre si, e os valores assumidos
por cada par.
De acordo com os resultados do p-valor encontrados
na comparação entre cada par de parâmetros vocais, a
diferença entre os mesmos não assumiu um valor significante.
Na Tabela 3 está distribuído a média, desvio padrão, valor máximo, valor mínimo e mediana das seguintes variáveis: Tempo de uso da mesma PTE, F0, Jitter,
Shimmer e NHR, calculados dentro dos dois grupos. O
1º grupo foi composto por um total de 6 pacientes que
utilizavam a mesma PTE a menos de 10 meses, e o 2º
grupo foi composto por um total de 6 pacientes que utilizavam a mesma PTE por mais de 10 meses.
Tabela 1. Apresentação dos sujeitos segundo as variáveis frequência, Jitter, Shimmer, NHR e período de uso
da prótese.
Variável
N Média
Período (meses)
F0 (Hz)
Jitter %
Shimmer %
NHR
12
12
12
12
12
8,92
129,35
7,29
8,86
0,44
DP
Mínimo Mediana Máximo
3,15
3
48,41 69,14
6,41
1,01
8,62
0,09
0,34
0,13
9,5
120,43
4,77
5,81
0,27
12
222,73
19,54
26,17
1,02
Chahade et al.
dIscussão
Segundo Viggo et al11, as primeiras próteses fonatórias tinham tempo de vida curto, sendo que a duração
média da Provox® geração I era de 3,1 meses e da geração II era de 2,3 meses. No entanto, atualmente as próteses se mantêm por tempo muito maior, possibilitando
que esse estudo se concretizasse.
A implicação mais óbvia da laringectomia total é a
perda da voz natural, sendo a reabilitação da fala um dos
fatores determinantes e importantes para a qualidade de
vida desses pacientes12. Assim, é importante que ocorra
análise comparativa do sinal da voz gerada pela vibração
das pregas vocais com a vibração dos tecidos remanescentes do segmento faringoesofágico no caso do laringectomizado. Esta comparação poderá levar à melhoria
dessa última e a obtenção de vozes as mais próximas
possíveis. Para essa comparação, o método mais utilizado é a análise perceptual e acústica. Ressalta-se que
para que o resultado das avaliações perceptivas da voz
traqueoesofágica seja próximo da voz normal exigem-se
treinamento intensivo, que é demorado e dispendioso13.
Por outro lado, para Van Gogh et al14, o grande problema da análise acústica é a alta variabilidade entre
as vozes traqueoesofágica (TE) que, muitas vezes, se
apresentam com fraca periodicidade do sinal, fazendo
com que muitos programas disponíveis não forneçam
confiabilidade nos resultados para as não periódicas,
tais como altura e medição da perturbação do som. Infelizmente, a maioria dos sistemas de análise acústica
não fornece nenhuma advertência quando os dados não
Tabela 2. Matriz dos coeficientes da correlação de
Spearman.
Correlação
de Spearman
Tempo
F0_Hz
Jitter
Shimmer
NHR
Tempo
F0_Hz
Jitter
Shimmer
NHR
1
0,230
-0,244
-0,244
-0,014
1
0,343
0,364
0,308
1
0,629
0,797
1
0,483
1
Tabela 3. Tamanho da amostra (N), média, desvio padrão, mínimo,
mediana e máximo segundo o período de uso da prótese (< ou > de 10
meses).
68
Grupo
Variável
N
Média
DP
< 10 meses
F0_Hz
Jitter
Shimmer
NHR
6
6
6
6
124,93 50,58
9,58
7,14
12,17 10,63
0,57
0,41
69,14
1,4
2,11
0,16
121,8
9,01
11,5
0,57
205,17
19,54
26,17
1,02
> 10 meses
F0_Hz
Jitter
Shimmer
NHR
6
6
6
6
133,77
5
5,54
0,3
83,35
1,01
0,09
0,13
120,43
3,32
5,61
0,24
222,73
14,92
11,53
0,69
50,5
5,18
4,92
0,21
Mínimo Mediana Máximo
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 66-70, abril / maio / junho 2011
Análise acústica da voz traqueoesofágica com períodos distintos de uso de prótese.
Chahade et al.
são confiáveis. Segundo Van Gogh et al14 vários estudos na literatura descrevem as análises acústicas da voz
traqueoesofágica e concluem que essas vozes diferem
consideravelmente das vozes normais. Essas diferenças
dizem respeito às medidas acústicas computadorizadas
que fornecem um valioso complemento para as avaliações perceptivas na prática clínica, porém, a análise
acústica da voz traqueoesofágica é mais difícil do que a
da voz normal, porque, como dissemos, em muitas delas
a periodicidade é evidenciada, e em algumas, a frequência fundamental é extremamente baixa. Num estudo
anterior, o autor acima verificou que, foram encontradas
correlações de moderada a forte entre as avaliações
perceptivas de uma vogal sustentada / a / e as medidas
acústicas obtidas com a mesma vogal sustentada / a /,
porem com o Multi Dimensional Voice Program: MDVP
(Elemetrics Kay, Lincoln Park, NJ). Esse estudo também
mostrou que, com MDVP, 30% das amostras de vozes
não puderam ser analisadas ou eram analisados trechos
muito curtos da curva sonora. Neste último caso, a inspeção visual das amostras mostrou que os pacientes
tinham vozes com frequência muito baixa (e, portanto,
caia fora da análise do MDVP) ou tinham vozes muito
aperiódicas. No presente estudo, foi proposta a análise
de mais vozes (18 no total), porém, verificou-se que o
programa de análise utilizado não foi capaz de analisar
o sinal de algumas vozes devido à periodicidade das
mesmas. Diante disso, os pesquisadores, não podendo
contar com tais dados, diminuiu sua população para 12
pacientes e os dividiu em dois grupos para que, as análises estatísticas pudessem ser realizadas.
A análise dos dados realizada com o teste de Spearman mostrou correlação muito baixa entre as variáveis,
uma vez que elas assumiram valores próximos do zero.
Constatou-se média correlação entre os parâmetros
Jitter e Shimmer (0,629) e, Jitter e NHR (0,797), com
valores próximos do número 1 (positivamente correlacionado).
Sabe-se que a Frequência Fundamental das vozes
de indivíduos normais difere conforme o gênero, sendo a
feminina maior que a masculina. Neste estudo, utilizouse de pacientes tanto do sexo masculino como do feminino nos grupos, visto que a Fo da voz feminina diminui
significativamente com o uso da fala traqueoesofágica.
Essas observações foram descritas no estudo desenvolvido por Van Gogh et al14, ao detectarem ausência de
diferença entre a frequência fundamental do sexo masculino (109 Hz em média) e feminino (115 Hz, em média)
em pacientes que utilizavam a fala TE. Em nosso estudo,
no entanto, os valores médios da Fo foram 124 Hz e 175
Hz, respectivamente, ou seja, obteve-se voz “gênero-específica” (menor que 150 Hz para o homem e maior que
esse valor para a mulher). Frise-se que duas mulheres
tiveram “vozes bem femininas”: 205 Hz de Fo no grupo
com menos de 10 meses e 222 Hz no grupo com mais
de 10 meses de uso da PTE. Somente uma teve 97 Hz,
no grupo com menos de 10 meses de prótese. Isto nos
permite discordar de Kazi R. et al 8 quando afirma que
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 66-70, abril / maio / junho 2011
as técnicas atuais de restauração da voz com PTE têm
sido incapaz de fornecer um “gênero-específico” para a
voz da mulher laringectomizada, gerando graves implicações psicossociais para elas.
É comum observar estudos sobre voz traqueoesofágica utilizando somente pacientes do sexo masculino,
porque a grande maioria dos pacientes que são submetidos a laringectomia total é do sexo masculino. Acreditamos que a obtenção de “vozes bem femininas” neste estudo esteja relacionada com a qualidade da orientação
fonoaudiológica aplicada. Também acreditamos que,
com a distribuição pelos dois grupos de estudo, as “vozes bem femininas” não influenciaram no resultado final
dessa pesquisa.
Jitter (perturbação de frequência) indica a variabilidade da frequência fundamental em curto prazo, medida
entre ciclos glóticos vizinhos. Expressa o quanto um período é diferente do anterior ou de seu sucessor imediato15. Shimmer (perturbação de amplitude em curto prazo)
pode ser explicado por analogia ao conceito de Jitter. Assim sendo, o shimmer indica a variabilidade da amplitude
da onda sonora em curto prazo, uma medida de estabilidade sonora. O shimmer oferece-nos uma percepção indireta do ruído na produção vocal e, seus valores, crescem quanto maior a quantidade de ruído numa emissão.
Tanto o Jitter, como o shimmer tende a ser elevado nas
situações em que ocorrem distúrbios laríngeos15, como
a laringectomia. De acordo com Dubravka et al16, nos
seus pacientes, com prótese Provox, o valor do Jitter foi
de 1,9%, enquanto que o shimmer foi de 3,78 %. No presente estudo os valores médios do jitter encontrado nos
12 pacientes foram de 7,29%, enquanto que nos grupos
com diferentes tempos de uso de PTE foram: 9,58% (<
10 meses de uso da PTE) e 5% (> 10 meses de uso da
PTE). O shimmer foi de 8,86% na média do grupo como
um todo, e nas médias dos grupos de diferentes tempos
de uso de PTE foram: 12,17% (< 10 meses de uso da
PTE) e 5,54% (> 10 meses de uso da PTE). Tais valores
estão muito acima dos encontrados no trabalho de Dubravka et al 16, talvez por apresentarem tempos de uso
da PTE diferentes. Porém, ambos concordam com os
parâmetros definidos por Behlau15, quando afirma que os
valores limites da normalidade para Jitter e Shimmer são
respectivamente 0,5% e 3% para a voz normal. Os valores no presente estudo e no de Dubravka et al16 comprova a anormalidade dos sinais sonoros, uma vez que os
mesmos são emitidos por pacientes laringectomizados.
Em outras palavras, quem os produziu foi à vibração da
mucosa faringoesofágica e não da prega vocal. O fato
dos valores de Jitter e Shimmer serem menores no grupo com mais tempo de prótese sinaliza melhora da voz,
provavelmente decorrente do uso, pois segundo Bertino
et al17 os resultados dependem de um padrão de vibração mais regular no segmento faringoesofágico devido a
um fluxo expiratório mais eficiente.
De acordo com Ferrero et al18 e De Colle19, NHR é
uma relação média de energia dos componentes harmônicos, e representa a presença de ruído no sinal analisa-
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 69
Análise acústica da voz traqueoesofágica com períodos distintos de uso de prótese.
do (como amplitude e variações de frequência, ruído de
turbulência, componentes sub-harmônicos e/ou quebra
de voz). O sinal com todos os seus periódicos e ruídos
é gerado por componentes da vibração da mucosa que
pode mudar de acordo com o local e modo de encontro
durante a vibração de estruturas como: aritenoides, base
da língua, paredes da faringe. Esse fenômeno é lógico,
estrutural e funcionalmente, muito diferente do emitido pelas pregas vocais. Segundo BEHLAU15, valores de NHR
abaixo de 7 dB são necessariamente patológicos. Foi o
que ocorreu em nosso estudo, pois o NHR encontrado na
média do grupo como um todo foi de 0,44 dB, tanto nas
médias dos grupos de diferentes tempos de uso de PTE
(< 10 meses = 0,57 dB e > 10 meses = 0,30 dB).
Acreditamos que os valores estatísticos ficam prejudicados quando se pretende a generalização para outras
populações pela escassez de casos, decorrentes dos
motivos citados acima. Assim, sugere-se que outros estudos sejam desenvolvidos, especialmente aqueles que
tratem de correlacionar parâmetros vocais em relação
ao tempo de uso de PTE.
conclusão
De acordo com os valores encontrados neste estudo, pode-se concluir que o tempo de uso da prótese
vocal parece não interferir nos valores dos parâmetros
vocais. No entanto os achados sinalizam que o paciente
com prótese por mais de 10 meses apresenta Jitter e
Shimmer menores.
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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 66-70, abril / maio / junho 2011
Artigo Original
Neoplasias malignas orais: estudo
retrospectivo de 1962 a 2009
Oral malignant neoplasias: retrospective study from
1962 to 2009
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: O carcinoma de células escamosas representa
a neoplasia maligna mais comum em cavidade bucal. No
entanto, os tecidos moles da boca são afetados por outras
alterações malignas que embora ocorram em uma frequência
significativamente inferior àquela apresentada pelo carcinoma
de células escamosas, merecem destaque por sua importância
clínica. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar a frequência
destas lesões na cavidade bucal, sua distribuição quanto ao
gênero, etnia e idade, bem como sua localização anatômica, a
partir dos exames anatomopatológicos arquivados no laboratório
de Patologia Cirúrgica do Departamento de Biociências e
Diagnóstico Bucal da Faculdade de Odontologia de São José dos
Campos (FOSJC-UNESP) no período compreendido entre 1962 e
2009. Método e Resultados: Dos 10.401 laudos histopatológicos
avaliados, foram diagnosticados 335 casos de neoplasias
malignas bucais de tecido mole (3,22%), sendo o carcinoma de
células escamosas a lesão mais prevalente (85,07%), seguida
pelo linfoma (4,17%), carcinoma basocelular (2,98%) e carcinoma
verrucoso (2,38%). Os indivíduos do sexo masculino (76,42%)
e da etnia branca (78,50%) foram os mais acometidos. Houve
predomínio de casos entre a 5ª e a 8ª décadas de vida (86,85%)
e o local de maior acometimento foi o lábio inferior (19,40%).
Conclusão: Concluiu-se que os achados deste trabalho foram
consistentes com os relatos da literatura, permitindo traçar
um perfil dos pacientes acometidos e contribuindo com ações
preventivas de neoplasias malignas bucais.
Palavras-chave: Epidemiologia;
Escamosas; Linfoma.
Elaine Dias do Carmo 1
Lúcia Helena Denardi Roveroni Favaretto 2
Andresa Costa Pereira 3
Fernanda Bertini 4
Adriana Aigotti Haberbeck Brandão 5
Luiz Eduardo Blumer Rosa 6
Carcinoma
de
Introduction: Squamous cell carcinoma represents the most
common malignant neoplasia in the oral cavity. Despite this, other
oral soft tissues malignant neoplasms deserve to be highlighted due
to their clinical importance, although occurring with a significantly
less frequency. Objective: This study objective was evaluating
the frequency of malignant neoplasms in oral soft tissues, its
distribution according to gender, ethnic group and age, as well
as to its anatomical localization, based on anatomopathological
exams files of the Surgical Pathology Laboratory of the Bioscience
and Oral Diagnosis Department of São José dos Campos
Dental School - São Paulo State University (FOSJC-UNESP)
between 1962 and 2009. Methods and Results: Among 10,401
anatomopathological results, 355 were oral soft tissue malignant
neoplasms (3.22%), being the squamous cell carcinoma the most
prevalent lesion (85.07%), followed by lymphoma (4.17%), basal
cell carcinoma (2.98%) and verrucous carcinoma (2.38%). Male
(76.42%) and white patients (78.50%) were the most affected.
There was a predominance of cases between the 5th and the
8th decade of life (86.85%) and the most prevalent localization
was the inferior lip (19.40%). Conclusion: It can be concluded
that this work’s findings were consistent with the literature results,
permitting to delineate a profile of the affected patients contributing
to preventive actions related to oral malignant neoplasms.
Key words:
Lymphoma.
Epidemiology;
Carcinoma,
Squamous
Cell;
Células
Introdução
O câncer é um importante problema de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento,
sendo responsável por mais de seis milhões de óbitos
a cada ano, representando cerca de 12% de todas as
causas de morte no mundo1.
A etiopatogenia das neoplasias malignas é entendida como resultado da quebra dos mecanismos reguladores que governam o comportamento de crescimento
1) Doutorado. Professora Doutora das Disciplinas de Fisiopatologia e Semiologia da Universidade Bandeirante de São Paulo - UNIBAN.
2) Mestrado. Cirurgiã Dentista.
3) Doutorado. Professora Adjunta da Disciplina de Anatomia do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Campina Grande – UFCG.
4) Doutorado. Cirurgiã Dentista e Pesquisadora Voluntária da FOSJC-UNESP.
5) Doutorado. Professora Doutora da Disciplina de Patologia Geral do Departamento de Biociências e Diagnóstico Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista - FOSJCUNESP.
6) Doutorado. Professor Adjunto da Disciplina de Patologia Bucal do Departamento de Biociências e Diagnóstico Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista - FOSJCUNESP.
Instituição: FOSJC-UNESP.
São Sebastião / SP – Brasil.
Correspondência: Fernanda Bertini - Rua Duque de Caxias 188-22 - Centro - São Sebastião / SP – Brasil – CEP: 11600-000 – Telefone: (+55 12) 3862-2039 / 3893-1882 / 9767-6666 – E-mail:
[email protected]
Recebido em 14/05/2011; aceito para publicação em 15/06/2011; publicado online em 30/06/2011
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 71-75, abril / maio / junho 2011
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 71
Neoplasias malignas orais: estudo retrospectivo de 1962 a 2009.
normal das células, ou seja, perde-se a regulação nas
células neoplásicas, as quais se proliferam de maneira
descontrolada, independente da necessidade de renovação celular, e finalmente espalham-se por todo o organismo, interferindo nas funções dos tecidos e órgãos2,3.
As estimativas do Instituto Nacionais de Câncer
(INCa) para o ano de 2009 são de 466.730 casos novos
de câncer diagnosticados no país, sendo 231.860 casos
novos para o sexo masculino e 234.870 para sexo feminino. Dentre esses, as lesões que acometem a cavidade
bucal representam 14.160 casos (3,0%)4.
De acordo com Neville et al.5 as neoplasias de cavidade bucal constituem cerca de 5% de todas as neoplasias malignas, sendo que cerca de 90% são carcinomas
de células escamosas (CCE). Embora o CCE apareça
como a lesão maligna mais incidente em levantamentos
epidemiológicos6,7,8, outros tipos de lesões malignas de
tecido mole podem ser encontrados nesta região, tais
como outros tipos de carcinoma e sarcomas de tecido
mole9, lesões estas que muitas vezes não são familiares
para o cirurgião dentista.
Em estágios precoces, o CCE de boca é usualmente
assintomático e manifesta-se como uma lesão infiltrativa, ulcerada e exofítica10. Acomete principalmente indivíduos do sexo masculino e acima dos 50 anos. O comportamento clínico é bastante agressivo, apresentando
metastatização cervical precoce. O tabagismo e o etilismo são os principais fatores de risco no desenvolvimento desta lesão11. Estudos mostram que cerca de 90% dos
pacientes com CCE são usuários de tabaco. Além disso,
o uso concomitante de tabaco e álcool aumenta o risco
de desenvolvimento, pois o álcool é um importante promotor da neoplasia, impedindo a reparação do DNA10,12.
O linfoma é uma patologia importante nas casuísticas de lesões de boca e se origina de linfócitos B ou T
e de suas células precursoras, formando nódulos eritematosos ou purpúreos, mais comumente localizadas no
palato duro e na gengiva9,13,14,15. Linfadenopatia cervical
e alterações de ordem sistêmica, como fadiga, perda de
peso e sudorese noturna, também podem compor o quadro clínico9. Histopatologicamente a maioria dos linfomas originam-se de linfócitos B, e podem envolver tanto
os tecidos moles quanto os ossos15. Mostram variados
graus de diferenciação e maturação celular, bem como
padrões microscópicos diversificados, podendo assim
ser classificados em lesões de baixo ou alto grau de malignidade5,13.
O carcinoma basocelular (CB) é o câncer de pele
mais comum, que acomete principalmente a região de
cabeça e pescoço, inclusive região de lábios. Origina-se
da camada de células basais da pele e seus apêndices,
é localmente invasivo e dissemina-se lentamente. Resulta da exposição crônica à radiação ultravioleta e afeta
adultos brancos com mais de 40 anos de idade5.
O carcinoma verrucoso (CV) é considerado histologicamente como uma variante de baixo grau de malignidade do carcinoma espinocelular5. Clinicamente apresenta crescimento lento, exofítico, predileção pela mucosa
72
Carmo et al.
jugal e gengiva, acomete frequentemente indivíduos do
sexo masculino com mais de 50 anos de idade e apresenta melhor prognóstico quando comparado ao carcinoma
epidermoide13,16,17. É frequentemente associado ao uso
prolongado de tabaco, embora outros fatores etiológicos
possam estar envolvidos, como a imunossupressão e a
infecção pelo papilomavírus humano (HPV)5,13,18. Microscopicamente, se caracteriza pela presença de projeções
papilares largas e alongadas que se direcionam para
dentro do tecido conjuntivo subjacente; apresenta abundante produção de queratina e sua superfície é papilar
ou verruciforme5. A ausência de atipias celulares significativas confere à lesão um ilusório padrão microscópico
de benignidade13.
Considerando-se a importância do conhecimento
das principais neoplasias malignas bucais foi realizado
um estudo retrospectivo dos arquivos do Serviço de Patologia Cirúrgica da Faculdade de Odontologia de São
José dos Campos (FOSJC-UNESP) com o objetivo de
identificar a prevalência, bem como a distribuição etária,
racial e de gênero, além da localização anatômica destas lesões, no período compreendido entre 1962 a 2009.
Método
Foi realizado um levantamento epidemiológico dos
casos de neoplasias malignas bucais de tecido mole,
sendo que para tal, foram revisados 10.401 laudos anatomopatológicos dos arquivos do Serviço de Patologia
Cirúrgica do Departamento de Biociências e Diagnóstico
Bucal da Faculdade de Odontologia de São José dos
Campos (FOSJC-UNESP) no período de 1962 a 2009.
As informações contidas nos laudos anatomopatológicos foram transcritas para uma ficha previamente elaborada, contendo os seguintes dados: número do exame histopatológico, idade, gênero e etnia dos pacientes,
localização anatômica e diagnóstico histopatológico da
lesão.
resultados
Dos 10.401 laudos histopatológicos avaliados, foram
diagnosticados 335 casos de neoplasias malignas bucais de tecido mole, portanto 3,22% do total de casos.
O CCE foi à neoplasia mais incidente, representando
85,07% das lesões. A segunda lesão mais frequente foi o
linfoma com 14 casos (4,17%), seguido pelo carcinoma
basocelular (10 casos – 2,98%) e carcinoma verrucoso
(8 casos – 2,38%) (Tabela 1).
Foram observados ainda 4 casos de carcinoma de
células fusiformes e de neoplasia mesenquimal maligna
e 2 casos de fibrohistiocitoma maligno. As demais lesões
diagnosticadas estão descritas na Tabela 1.
De uma maneira geral, observou-se que os indivíduos do sexo masculino (76,42%) e da etnia branca
(78,50%) foram os mais acometidos pelas neoplasias
malignas bucais de tecido mole (Figuras 1 e 2). Em relação à idade verificou-se a ocorrência de casos em uma
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 71-75, abril / maio / junho 2011
Neoplasias malignas orais: estudo retrospectivo de 1962 a 2009.
Carmo et al.
Tabela 1. Distribuição numérica e percentual dos tipos
histológicos de neoplasias malignas bucais de tecido
mole da boca.
Tabela 2. Localização anatômica e distribuição dos
casos de neoplasias malignas de tecido mole da
boca.
Lesões
Localização
Número de Casos (%)
Carcinoma de células escamosas
Linfoma
Carcinoma basocelular
Carcinoma verrucoso
Carcinoma de células fusiformes
Neoplasia mesenquimal maligna
Fibrohistiocitoma maligno
Schwnnoma maligno
Angiossarcoma
Fibrossarcoma
Neurossarcoma
Carcinoma escamoso basoloide
Sarcoma de células reticulares
Neoplasia epitelial maligna
Mioepitelioma maligno
Mieloma múltiplo
285 (85,07%)
14 (4,17%)
10 (2,98%)
8 (2,38%)
4 (1,19%)
4 (1,19%)
2 (0,59%)
1 (0,29%)
1 (0,29%)
1 (0,29%)
1 (0,29%)
1 (0,29%)
1 (0,29%)
1 (0,29%)
1 (0,29%)
1 (0,29%)
Lábio superior
Lábio inferior
Comissura labial
Rebordo alveolar superior
Rebordo alveolar inferior
Soalho bucal
Gengiva
Mucosa jugal
Língua
Trígono retromolar
Palato duro
Palato mole
Palato duro/mole
Seio maxilar
Tuberosidade da maxila
Não-informada
Total
335 (100,00%)
Total
Figura 1. Distribuição percentual dos casos de neoplasias malignas
bucais de tecido mole por gênero.
ampla faixa etária com predomínio entre a 5ª e 8ª décadas de vida (86,85%) (Figura 3). A localização anatômica
e a distribuição dos casos de neoplasias malignas de
tecido mole da boca podem ser observados na Tabela 2.
O CCE mostrou predileção pelo sexo masculino (4,5:1) com 81,75% dos casos e pela etnia branca
(79,64%). Observou-se maior número de casos entre a
5ª e a 8ª décadas de vida (90,87%) com pico de incidência na 6ª década (29,47%). Em relação à localização
anatômica o lábio inferior foi a mais incidente (21,40%),
seguido pela língua (19,64%), soalho bucal (15,43%) e
gengiva (12,98%).
Nos casos de linfoma verificou-se maior incidência
entre as mulheres (64,28%) brancas (92,85%), sendo
distribuídos em uma ampla faixa etária, que variou de 4
a 67 anos com uma idade média de 38 anos. A gengiva
foi o sítio anatômico mais prevalente com 7 casos diagnosticados (50,00%). O sexo masculino (80,00%) e a etnia branca (80,00%) foram as mais incidentes nos casos
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 71-75, abril / maio / junho 2011
Número de Casos (%)
6 (1,79%)
65 (19,28%)
1 (0,29%)
9 (2,67%)
9 (2,67%)
45 (13,35%)
51 (15,13%)
23 (6,82%)
61 (18,10%)
28 (8,30%)
10 (2,98%)
17 (5,04%)
1 (0,29%)
2 (0,59%)
1 (0,29%)
6 (1,78%)
337 (100,00%)
Figura 2. Distribuição percentual dos casos de neoplasias malignas
bucais de tecido mole por etnia. NI=etnia não-informada na ficha clínica do paciente.
Figura 3. Distribuição percentual de casos de neoplasias malignas bucais de tecido mole por idade mais incidente.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 73
Neoplasias malignas orais: estudo retrospectivo de 1962 a 2009.
de carcinoma basocelular. Houve uma leve predileção
pela 8ª década de vida (30,00%) e pelo lábio superior
(50,00%), já que o lábio inferior contou com 40,00% dos
casos.
O carcinoma verrucoso não mostrou predileção por
sexo (1:1), contudo houve predomínio da etnia branca
(75,00%). Com relação à idade, os casos foram distribuídos entre a 6ª e 9ª décadas de vida, sendo que a
8ª década foi a mais acometida (50,00%). A língua foi à
região anatômica mais atingida (30,00%).
dIscussão
Após a análise de quarenta e sete anos de exames
anatomopatológicos de neoplasias malignas bucais de
tecido mole, os resultados mostraram que o CCE é a lesão maligna mais comum em cavidade bucal (84,56%),
estando de acordo com os relatos da literatura6,7,8. Observou-se neste estudo que homens (81,75%) brancos
(79,64%) na 6ª década de vida (29,47%) foram os mais
acometidos pelo CCE. Os resultados confirmam dados
da literatura, que relata que homens são mais acometidos que mulheres6,7,8,19,20, os indivíduos brancos são
mais afetados19,20,21,22 e a 6ª década de vida também foi
registrada como apresentando o maior número de casos
em diversos estudos6,19,21,22. O lábio inferior (21,40%), seguido da língua (19,64%) foram os locais mais afetados
neste estudo, estando em desacordo com o trabalho de
Mehrotra et al.6, Carvalho et al.19 e Maciel et al.23 que
mostraram a língua como a região mais envolvida e de
Abdo et al.20 e Osterne et al.8 que observaram maior número de casos no soalho bucal.
O linfoma foi a segunda lesão mais frequente e estudos têm mostrado que este fato deve-se ao aumento dos
casos de pacientes HIV positivos e transplantados13,24,25.
Esta lesão apresentou predileção por mulheres (64,28%)
brancas (92,85%), estando de acordo com os relatos da
literatura14,15,25,26. Entretanto, Zavras et al.27 observaram
a predominância do gênero masculino nos casos de linfoma, enquanto Urquhart & Berg24 não observaram diferenças significativas entre os gêneros. Os casos foram
distribuídos em uma ampla faixa etária variando de 4 a
67 anos, com uma idade média de 38 anos, estando em
desacordo com alguns estudos14,15,26,27, que relataram
idade média superior àquela observada neste trabalho.
Urquhart & Berg24 e Ugboko et al.25 fazem a ressalva de
que o aumento do número de pacientes imunocomprometidos seja pela infecção pelo vírus HIV, ou pela imunossupressão induzida em pacientes transplantados,
pode ser a causa do desenvolvimento de linfomas em
pacientes mais jovens que outrora. A gengiva foi o local
mais acometido (50,00%), estando de acordo com alguns relatos da literatura9,27. Outros trabalhos mostraram
a predileção pela região do anel de Waldeyer (tonsilas
palatinas, faringe e base da língua)14,15.
Os resultados mostraram que o carcinoma basocelular ocorreu com mais frequência em homens (80,00%)
de etnia branca (80,00%). Foi observado predileção pela
74
Carmo et al.
8ª década de vida (30,00%). Este estudo corrobora com
os relatos da literatura no que se refere à etnia e à idade,
no entanto, difere quanto ao gênero, pois os autores relataram predominância entre as mulheres28,29,30. Nasser31
observou em sua casuística maior número de casos entre as mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos de idade. Quanto à localização foram consideradas somente
as lesões que ocorreram na região de boca, as demais
regiões de cabeça e pescoço foram excluídas da amostra. Foi observado 5 casos em lábio superior (50,00%),
4 casos em lábio inferior (40,00%) e 1 caso em comissura labial (10,00%). Mantese et al.29 e Bandeira et al.30
verificaram maior incidência na região nasal. Ferreira &
Nascimento28 relataram maior número de casos na região de cabeça e pescoço, contudo não descrevem a
localização exata das lesões. Nasser31 descreveu a face
como a região de maior acometimento.
O carcinoma verrucoso não mostrou predileção por
sexo, contudo os indivíduos brancos foram mais acometidos (75,00%). No estudo de Bouquot18, foi relatado um
maior número de casos acometendo o sexo feminino e
a 7ª década de vida foi a mais prevalente (50,00%). Observou-se uma discreta predileção pela língua (30,00%),
corroborando com os estudos de Zavras et al.27 que relatam este sítio anatômico como o mais prevalente. Estando em desacordo com Neville & Day17, que afirmam que
o carcinoma verrucoso ocorre comumente na mucosa
jugal e gengiva.
Os sarcomas de tecido mole compreendem um grupo de lesões relativamente raras na região bucomaxilofacial, representando cerca de 5% de todos os sarcomas
diagnosticados em todo o corpo. Quando ocorrem nesta
região, as lesões mais comuns são o rabdomiossarcoma,
o fibrohistiocitoma maligno, o fibrossarcoma e o neurofibrossarcoma32. Embora esta casuística seja pequena,
o presente estudo mostrou alguns casos de sarcoma,
tais como a neoplasia mesenquimal maligna (6,66%), fibrohistiocitoma maligno (6,66%), schwannoma maligno
(3,33%), sarcoma de células reticulares (3,33%), angiossarcoma (3,33%) e mieloma múltiplo (3,33%). Os sarcomas em conjunto, apresentaram predileção pelo sexo
masculino (62,50%) e pela etnia branca (50,00%). Não
houve predileção por idade e pela localização anatômica. A literatura mostra que, de maneira geral, os sarcomas acometem pacientes jovens do sexo masculino32 e
ocorrem preferencialmente em língua e mucosa jugal33.
Os resultados deste estudo mostraram que são consistentes com os relatos da literatura, no que se refere
ao gênero, etnia, idade e localização anatômica das lesões avaliadas. Confirmou-se o CCE como a neoplasia
maligna mais incidente em cavidade bucal, apresentando predileção pelo gênero masculino e pela etnia branca. É extremamente importante que o cirurgião dentista
conheça as características das neoplasias malignas de
tecido mole que acometem a cavidade bucal, além da
frequência e do perfil dos pacientes acometidos por tais
lesões. Nesse sentido, os levantamentos epidemiológicos são necessários e devem ser divulgados para que
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 71-75, abril / maio / junho 2011
Neoplasias malignas orais: estudo retrospectivo de 1962 a 2009.
Carmo et al.
se possa realizar ações preventivas, correto diagnóstico
e tratamento adequado.
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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 75
Artigo Original
Câncer de glândulas salivares maiores - análise
de sobrevida e resultados do tratamento em
uma instituição hospitalar
Major salivary glands cancer - survival analysis and results
of the treatment in one hospitalar institution
RESUMO
SUMMARy
Introdução: Este estudo foi desenhado para demonstrar a
experiência e os resultados de uma única instituição de um
tumor relativamente incomum. Objetivos: Relatar os resultados
do tratamento dos tumores de glândulas salivares maiores do
Hospital do Câncer de Barretos e compará-los com os dados
da literatura. Método: Realizou-se a análise retrospectiva de
registros hospitalares de 38 pacientes tratados com cirurgia,
radioterapia exclusiva ou adjuvante à cirurgia no Hospital do
Câncer de Barretos entre Janeiro de 2002 e Dezembro de
2006. Foi realizada análise descritiva dos dados demográficos
e epidemiológicos. O cálculo de sobrevida global foi feito
utilizando-se o método de Kaplan-Meier. Resultados: Dos 38
pacientes avaliados no estudo, 6 (15,8%) apresentavam estádio
I, 13 (34,2%) estádio II, 3 (7,9%) estádio III e 16 (42,1%) estádio
IVa-b. Destes, 4 pacientes (10,5%) foram tratados com cirurgia
exclusiva; 27 pacientes (71%) com cirurgia e radioterapia
adjuvante; e 7 pacientes (18,5%) com radioterapia exclusiva. A
sobrevida global em 5 anos dos pacientes tratados foi de 56,2%.
Os pacientes que realizaram cirurgia exclusiva tiveram 75,0%
de sobrevida global em 5 anos; os que realizaram cirurgia e
radioterapia adjuvante 61,8% e os que fizeram radioterapia
exclusiva 28,6%. Conclusão: A radioterapia como tratamento
exclusivo ou adjuvante foi realizada em 89,5% dos pacientes
tratados no presente estudo. Os resultados de sobrevida global
em 5 anos da radioterapia adjuvante à cirurgia são semelhantes
aos descritos na literatura.
Palavras-chave: Neoplasias das
Radioterapia; Análise de Sobrevida.
Rubem Fernando L. C. Andrade 1
Marcos Duarte de Mattos 2
Juliana Muniz Miziara 1
Ana Luiza Pereira Quinto 1
Ana Tarsila Fonseca de Souza 3
Stela Verzinhasse Peres 4
Glândulas
Background: This study was designed to demonstrate the
experience and results from a single institution of a relatively
uncommon tumor. Objectives: Report the results of the treatment
of the major salivary glands cancer of the Hospital for Cancer
of Barretos and to compare them with literature data. Method:
We conducted a retrospective analysis of hospital records of 40
patients treated with surgery, radiotherapy alone or adjuvant to
surgery at the Hospital for Cancer of Barretos between January
2002 and December 2006. A descriptive analysis of demographic
and epidemiological data was performed. The overall survival was
calculated using the Kaplan-Meier method. Results: Of the 38
patients in the study, 6 (15.8%) had stage I, 13 (34.2%) stage II, 3
(7.9%) stage III and 16 (42.1%) stage IVa- b. Of these, 4 patients
(10.5%) were treated with surgery alone, 27 patients (71%) with
surgery and adjuvant radiotherapy and 7 patients (18.5%) with
radiotherapy alone. The 5-year overall survival of patients treated
was 56.8%. The overall survival at 5 years for the patients who
underwent to surgery alone was 75%, to those who underwent
surgery and adjuvant radiotherapy 61.8%, and to the group that
had radiotherapy alone 28.6%. Conclusion: Radiotherapy as
sole or adjuvant treatment was performed in 87.5% of patients in
this study. The overall survival at 5 years of adjuvant radiotherapy
to surgery is similar to that described in the literature.
Key words: Radiotherapy; Survival Analysis; Salivary Gland
Neoplasms.
Salivares;
Introdução
Os tumores de glândulas salivares são incomuns.
As taxas de incidência no mundo variam de 0,1 a
1,7/100.000 habitantes e de acordo com os dados do
último volume do “Cancer Incidence in Five Continents”
(IARC), no Brasil, as taxas de incidência variam de 0,6 a
1,1/100.000 habitantes (1).
Podem originar-se nas glândulas salivares maiores
(parótidas, submandibulares, sublinguais) e menores
(glândulas submucosas na cavidade oral, orofaringe,
nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais) com
1) Título de Especialista em Radioterapia. Médico (a) Rádio-oncologista do Hospital de Câncer de Barretos.
2) Mestre pela UNIFESP/EPM na área de Radioterapia. Médico Rádio-oncologista do Hospital de Câncer de Barretos.
3) Completou Residência Médica na área de Radioterapia no ano de 2010 no Hospital de Câncer de Barretos. Médica Radio-oncologista.
4) Mestre em Saúde Pública na área de concentração de Epidemiologia pela Universidade de São Paulo/USP-SP. Epidemiologista do Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo.
Instituição: Hospital de Câncer de Barretos.
Jales / SP – Brasil.
Correspondência: Rubem Fernando Lellis da Costa Andrade - Avenida Engenheiro Euphly Jalles, 526 - Bairro: Estados Unidos – Jales / SP – Brasil - CEP: 15700-254.
Recebido em 19/05/2011; aceito para publicação em 25/06/2011; publicado online em 30/06/2011
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
76
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 76-80, abril / maio / junho 2011
Câncer de glândulas salivares maiores - análise de sobrevida e resultados do tratamento em uma instituição hospitalar.
diferentes apresentações, história natural da doença,
achados histológicos e tratamento. A parótida é o sítio
mais afetado, responsável por 80 a 90% de todos os tumores de glândulas salivares e geralmente são benignos, quando comparados com os de outras glândulas
salivares onde a probabilidade de malignidade é superior a 50%. (2)
A cirurgia é o tratamento primário, mas a radioterapia
exclusiva pode ser considerada em algumas circunstâncias, como nos tumores irressecáveis (3). Na adjuvância,
a indicação de radioterapia depende da presença de fatores adversos, tais como: alto grau histológico, margens
positivas, metástases linfonodais e tumores T3-T4 (4).
No passado, os tumores de glândulas salivares eram
considerados “radiorresistentes”. No entanto, a radioterapia pós-operatória mostrou aumentar o controle locorregional para tumores de glândulas salivares em vários
estudos (5-7), possibilitando um tratamento cirúrgico
mais conservador para casos em que a ressecção completa resultaria em resultados cosméticos ruins ou alterações funcionais (8).
Este estudo tem como objetivos demonstrar a experiência no tratamento de câncer de glândulas salivares maiores do Hospital de Câncer de Barretos (HCB) e
comparar os resultados com os encontrados na literatura, considerando os dados escassos sobre esse tema.
Método
Realizou-se uma análise retrospectiva, através da
coleta de dados de 54 prontuários de pacientes com tumores de glândulas salivares maiores que foram tratados no Hospital de Câncer de Barretos entre Janeiro de
2002 e Dezembro de 2006.
Destes, 16 foram retirados da análise descritiva e
estatística: 13 por apresentarem doença metastática ao
Andrade et al.
diagnóstico e 3 por apresentarem tipos histológicos com
comportamento singulares (melanoma e carcinoma de
pequenas células). Assim, foram avaliados estatisticamente registros hospitalares de 38 pacientes tratados
com cirurgia, radioterapia exclusiva ou adjuvante à cirurgia.
A análise descritiva dos dados demográficos e epidemiológicos foi feita através de frequências absolutas
e relativas através de medidas de tendência central e
dispersão. A análise estatística foi realizada através da
versão 17.0 do programa “Statistical Package for the Social Sciences” (SPSS) e o cálculo de sobrevida global foi
feito utilizando-se o método de Kaplan-Meier.
O projeto de pesquisa foi analisado e aprovado pelo
comitê de ética em pesquisa da instituição onde foi realizado o estudo.
resultados
A idade mediana ao diagnóstico foi de 56,5 anos (6
a 89 anos), 28 (73,7%) pacientes eram do sexo masculino e 10 (26,3%) do sexo feminino. O local mais frequentemente acometido foi a parótida (78,9%), seguida
pela glândula submandibular (21,1%) e o tipo histológico
predominante foi o adenocarcinoma em 15 (39,5%) pacientes.
Dos 38 pacientes avaliados no estudo, 6 (15,8%)
apresentavam estádio I, 13 (34,2%) estádio II, 3 (7,9%)
estádio III e 16 (42,1%) estádio IVa-b. Destes, 4 pacientes (10,5%) foram tratados com cirurgia exclusiva; 27 pacientes (71%) com cirurgia e radioterapia adjuvante; e 7
pacientes (18,5%) com radioterapia exclusiva (Tabela 1).
O esvaziamento cervical foi realizado em 15 pacientes, sendo que 14 (93,4%) realizaram adjuvância com
radioterapia e 1 (6,6%) não realizou. Destes, 1 (6,6%)
apresentava tipo histológico adenoide cístico, 4 (26,7%)
Tabela 1. Características dos pacientes do estudo (n=38).
Variável
Categoria
Idade (anos)*
Cirurgia + RT adj.
n
(%)
Cirurgia exclusiva
n
(%)
RT exclusiva
n
(%)
50 (100)
49,5 (100)
68 (100)
Sexo
Masculino
Feminino
20 (74,1)
7 (25,9)
3 (75,0)
1 (25,0)
5 (71,4)
2 (28,6)
Estádio
I
II
III
IVa-b
3
13
3
8
(11,1)
(48,2)
(11,1)
(29,6)
2 (50,0)
0
-0
-2 (50,0)
1 (14,3)
0
-0
-6 85,7
Localização
Parótida
Submandibular
21 (77,8)
6 (22,2)
4 (100)
0
--
5 (71,4)
2 (28,6)
Tipos
Histológicos
Adenocarcinoma
CEC
Mucoepidermoide
Adenoide cístico
Outros
12
5
6
3
1
1 (25,0)
1 (25,0)
2 (50,0)
0
-0
--
2 (28,6)
4 (57,1)
0
-0
-1 (14,3)
(44,4)
(18,5)
(22,2)
(11,1)
(3,7)
Legenda: * mediana; adj.: adjuvante; RT: radioterapia; CEC: carcinoma espinocelular.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 76-80, abril / maio / junho 2011
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 77
Câncer de glândulas salivares maiores - análise de sobrevida e resultados do tratamento em uma instituição hospitalar.
mucoepidermoide, 4 (26,7%) carcinoma espinocelular
(CEC), 6 (40,0%) adenocarcinoma.
A radioterapia como tratamento exclusivo ou adjuvante foi realizada em 89,5% dos pacientes, com a técnica convencional, pois no período de tratamento dos pacientes analisados a radioterapia tridimensional (RT3D)
não estava ainda disponível na instituição.
Portanto, a técnica utilizada variou conforme a disponibilidade de recursos e indicações do tratamento, sendo
que dos 7 pacientes que realizaram radioterapia exclusiva, 3 (42,9%) utilizaram fótons de 6 Megavolts (MV)
e 4 (57,1%) utilizaram fótons de 6 MV e elétrons com
energia variando de 6 a 9 (Megaeletronvolts) MeV. Entre
os 27 pacientes que realizaram tratamento adjuvante 6
(22,2%) utilizaram radioterapia com fótons de 6 MV e
ortovoltagem, 9 (33,3%) realizaram radioterapia com fótons de 6 MV e 12 (44,4%) com fótons 6 MV e elétrons
com energias variando de 9 a 12 MeV. A dose mediana
total de tratamento foi de 61,2 Grays (Gy) (variando de
9 a 70.4 Gy) e o tempo mediano entre a cirurgia e o início da adjuvânvica foi de 2,27 meses (variando de 1 a 7
meses).
No presente estudo, as taxas de sobrevida global em
5 anos nos pacientes submetidos apenas a cirurgia foi de
75%, enquanto que a sobrevida global para cirurgia e RT
adjuvante foi de 61,8% (p < 0,001). Entre os pacientes
que realizaram radioterapia exclusiva, a sobrevida global
foi de 28,6%, porém 6 pacientes (87,5%) pertenciam aos
estádios IVa-b (Tabela 2). A sobrevida global em 5 anos
foi de 56,2%.
dIscussão
O tratamento aceito atualmente para tumores malignos depende do sítio primário, tipo histológico, grau
de diferenciação, presença ou ausência de paralisia do
nervo facial e extensão da invasão local do tumor. Excisão cirúrgica é a primeira modalidade de tratamento
em quase todos os casos. Margens cirúrgicas amplas
de tecidos normais não envolvidos são necessárias e
podem incluir a pele da face e pescoço, músculos, partes moles contíguas e até ossos, como o temporal e o
mandibular.
Como uma regra geral, se o nervo facial está intacto antes da cirurgia, deveria ser poupado mesmo se a
malignidade for de alto grau. Se o nervo facial está envolvido antes da cirurgia, deveria ser ressecado e imediatamente reconstruído. Outros nervos regionais não
precisam ser sacrificados ao menos que estejam envolvidos grosseiramente pelo tumor (2).
A taxa de recidiva para tumores tratados com cirurgia
exclusiva varia de 24% a 38%, e ultrapassa os 50% para
carcinomas adenoides císticos, indiferenciados, mistos
malignos e mucoepidermoides de alto grau. O uso da radioterapia pós-operatória parece ser efetiva no controle
local de doença microscópica residual (11), embora também possa ser utilizada como modalidade definitiva em
algumas circunstâncias como doença irressecável ou
78
Andrade et al.
Tabela 2. Taxa de sobrevida global de pacientes, segundo tratamento.
Tratamento
Cirurgia
Cirurgia + RT
Radioterapia*
Nº de Nº de Sobrevida Global (%)
eventos óbitos
5 anos
4
27
7
1
5
5
75,0
61,8
28,6
P
<0,001
Legenda: *seguimento de 1 ano e 6 meses; RT: radioterapia.
pacientes com metástases à distância (9), apresentando
um controle locorregional com fracionamentos convencionais com fótons de 10 a 50% (8,12).
Dados de séries retrospectivas sugerem melhor controle local quando a RT é adicionada à cirurgia, mas o
impacto na sobrevida é incerto (8,13). Não há trabalhos
randomizados comparando cirurgia exclusiva ou com RT
adjuvante, mas várias séries observacionais compararam resultados de pacientes tratados com e sem RT. Na
maioria dos casos, RT foi adicionada devido a presença
de fatores adversos (4,9).
O maior estudo foi uma série combinada de 498
pacientes com tumores de glândulas salivares tratados
com (n=386) ou sem (n=112) radioterapia adjuvante e
com um seguimento mediano de 76 meses. Embora com
uma frequência de características prognósticas piores no
grupo da radioterapia (mais linfonodos positivos, maior
número de tumores localmente avançados), as taxas de
controle local foram significativamente maiores quando a
RT foi associada ao tratamento tanto em 5 como em 10
anos (94% x 84% e 91% x 76%, respectivamente). Não
foram fornecidos dados sobre a sobrevida global (8).
A radioterapia pós-operatória é recomendada para
tumores T3-T4 (8, 9, 14, 15), margens comprometidas,
próximas ou ressecção incompleta (5, 6, 8, 9, 15, 16),
linfonodos regionais comprometidos, envolvimento ósseo e invasão perineural (8, 17, 18). Também pode ser
recomendada quando o tumor for de grau intermediário
ou alto, se houver invasão linfovascular ou extensão extracapsular dos linfonodos ressecados (19).
O risco de metástases linfonodais ocultas cervicais
depende principalmente do estadiamento e tipo histológico. Em uma revisão de 474 casos de tumores malignos
envolvendo as glândulas salivares maiores, o risco de
metástases linfonodais era significativamente maior em
tumores de alto grau comparados aos de graus baixo e
intermediário (49% x 7%), e para tumores maiores que 4
cm comparados aos menores (20% x 4%) (20).
Como as indicações de esvaziamento cervical eletivo
são muitas vezes difíceis de serem estabelecidas, o grupo
holandês: “Dutch Head and Neck Oncology Cooperative
Group (NWHHT)” criou uma pontuação (Tabela 3) levando em consideração o estadiamento e o tipo histológico,
pois a chance de envolvimento regional linfonodal também é maior com tumores indiferenciados, adenocarcinomas, CEC e carcinomas de ductos salivares (8). Para os
casos de tumores de parótida cuja soma for superior a 4,
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 76-80, abril / maio / junho 2011
Câncer de glândulas salivares maiores - análise de sobrevida e resultados do tratamento em uma instituição hospitalar.
Andrade et al.
Tabela 3. Estimativa do risco de comprometimento linfonodal em porcentagem de acordo com a soma dos escores (*).
Soma: Estadiamento (T) +
Tipo Histológico
2
3
4
5
6
Glândula
Glândula
Cavidade
Parótida Submandibular
Oral
4%
12%
25%
33%
38%
0%
33%
57%
60%
50%
4%
13%
19%
—
—
Outras
Localizações
0%
29%
56%
—
—
Escores: Estadiamento (T): T1 = 1; T2 = 2; T3-4 = 3.
Tipos histológicos: acinar/adenoide cístico/carcinoma ex-adenoma pleomórfico = 1; mucoepidermoide = 2; CEC/indiferenciado = 3.
* Adaptado e baseado de: “The role of radiotherapy in the treatment of malignant salivary gland
tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005; 61: 103-111. Terhaard CHJ, Lubsen H, Rasch CRN,
Levendag PC, et al.” (8).
o tratamento eletivo deve ser indicado.Já na maioria dos
casos de tumores de glândulas submandibulares, o esvaziamento cervical dos níveis I-III é realizado no momento
da ressecção local, pois o risco de comprometimento é
maior.O risco cresce também para lesões de glândulas
salivares maiores comparados às menores e tumores de
parótida com paralisia do nervo facial (21).
Um outro fator bastante controverso é a histologia.
A presença de histologia considerada mais agressiva,
tais como carcinoma ex-adenoma pleomórfico, carcinoma espinocelular, carcinoma indiferenciado e carcinoma
do ducto salivar (12, 15, 22) é considerada como uma
indicação para radioterapia por vários autores, assim
como lesões de alto grau (5, 12, 14, 17), embora a maioria destes estudos basearam-se somente em análises
univariadas. A histologia não foi um fator prognóstico independente de sobrevida livre de doença para tumores
de parótidas em uma publicação de Terhaard et al (8) e
outra de van de Poorten (20).
Devido a afinidade única do carcinoma adenoide cístico pelo envolvimento neural, muitos autores recomendam RT pós-operatória de rotina (10), mas outros sugerem RT adjuvante apenas para pacientes com câncer
adenoide cístico em estádio avançado (T3/T4) ou com
margens da ressecção positivas (24).
Atualmente, existem várias opções de técnicas, fracionamentos e modalidades de tratamento radioterápico.
Nos casos de adjuvância, após ressecção completa aqui
apresentados, utilizou-se a técnica convencional com a
maioria dos planejamentos utilizando fluoroscopia, com
feixe exclusivo de fótons ou misto com fótons e elétrons
e dose mediana final de 61.2 Gy, que está de acordo
com a sugerida pela literatura (60 - 70Gy) e que depende
da presença de fatores histopatológicos, como margens
comprometidas ou não (5,8).
A terapia hiperfracionada com fótons para uma dose
total de 65 - 70 Gy pode resultar em uma taxa de controle local de 85% com RT exclusiva, como mostrada por
Wang et al. (25), mas o seguimento desta série foi pequeno e não se encontram disponíveis atualizações até
o momento para maiores recomendações com este tipo
de fracionamento.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 76-80, abril / maio / junho 2011
Atualmente, a grande maioria dos casos de glândulas salivares maiores é tratada com a técnica de planejamento com RT3D. Já nos países desenvolvidos e em
algumas instituições de países em desenvolvimento,
pode optar-se pelo tratamento com a técnica de radioterapia com modulação de feixes (IMRT). Ambas as técnicas, principalmente a última, permitem a diminuição de
dose em tecidos normais permitindo um escalonamento
de dose no volume tumoral favorecendo o controle locoregional e reduzindo as complicações agudas e tardias
(22,26).
Na série de casos aqui apresentada, apesar de ter
havido diferença estatisticamente significante na sobrevida global entre as modalidades de tratamento empregadas (Tabela 2), é importante ressaltar o número de
eventos menor no grupo tratado com cirurgia exclusiva e
cirurgia acompanhada de RT (4 x 27, respectivamente),
além das características mais favoráveis dos pacientes
no primeiro grupo (estadiamento menor e menos fatores
adversos), sendo difícil estabelecer uma relação direta
entre ambos.
A sobrevida global em 5 anos para os pacientes tratados com RT exclusiva foi de 28,6%, porém 6 pacientes
(87,5%) pertenciam aos estádios IVa-b (Tabela 2).
Portanto, nesta coorte, a sobrevida variou conforme
o tratamento empregado, que foi determinado de acordo
com o estadiamento e os fatores de risco para recidiva.
Os resultados de sobrevida em 5 anos segundo os Resultados Finais de Sobrevivências e Epidemiologia (SEER-”Surveillance, Epidemiology and End Results”) do
banco de dados do Instituto Nacional de Câncer de 1981
a 1995 foram de: Estádio I – 75%; II – 59%; III – 57% e
IV – 28% (27). Considerando estes dados, a sobrevida
global dos pacientes deste estudo, encontra-se dentro
do esperado (Tabelas 1 e 2).
conclusão
A radioterapia como tratamento exclusivo ou adjuvante foi realizada em 89,5% dos pacientes tratados no
presente estudo. Os resultados de sobrevida global desta série encontram-se de acordo com os encontrados na
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 79
Câncer de glândulas salivares maiores - análise de sobrevida e resultados do tratamento em uma instituição hospitalar.
literatura, principalmente para radioterapia adjuvante à
cirurgia. São necessários estudos com maior número de
pacientes para se obter uma padronização nas diversas
técnicas de tratamento com radioterapia utilizadas atualmente.
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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 76-80, abril / maio / junho 2011
Artigo Original
Estudo retrospectivo de tumores benignos bucais:
análise de 42 anos
Retrospective study of oral benign tumours: a forty-two
year analysis
RESUMO
Avaliar a prevalência de tumores benignos de tecido mole
diagnosticados no Serviço de Patologia Cirúrgica da FOSJCUNESP e comparar os resultados com a literatura.O estudo
foi realizado a partir dos laudos histopatológicos do Serviço
de Patologia Cirúrgica da FOSJC-UNESP entre 1962-2004.
Foram considerados dados como sexo, etnia, idade, localização
anatômica e diagnóstico histopatológico. Foram avaliados 8413
laudos histopatológicos e encontradas 775 lesões, sendo o fibroma
mais frequente (36,64%), ocorrendo principalmente na mucosa
jugal (58,10%) e na 5a década de vida (23,24%). O papiloma foi a
segunda lesão mais comum (25,55%), localizada principalmente
em lábio inferior (18,70%), entre a 1ª e a 5a décadas de vida
(74,74%). O fibroma de células gigantes representou 13,30%
dos casos, ocorrendo mais em língua (33,00%) entre a 1a e a
5ª décadas de vida (84,45%). Os casos de hemangioma (8,64%)
ocorreram com maior frequência em lábio inferior (25,37%) entre
a 1a e a 6a décadas de vida (89,55%) e os de lipoma (4,26%)
localizaram-se principalmente em mucosa jugal (39,40%)
acometendo 7a década de vida (27,27%). Todos os casos foram
mais prevalentes na população branca (69,55%) e em mulheres
(53,68%), exceto o lipoma que mostrou discreta predileção pelo
sexo masculino (51,51%). O estudo dos aspectos epidemiológicos
dos tumores benignos orais é importante para confrontar nossa
casuística com os resultados da literatura. O detalhamento das
características epidemiológicas é de fundamental importância,
pois essas informações são de real valor para o estabelecimento
do diagnóstico histopatológico e da melhor conduta terapêutica a
ser instituída.
Palavras-chave: Epidemiologia; Mucosa Bucal; Prevalência.
Elaine Dias do Carmo 1
Lúcia Helena Denardi Roveroni Favaretto 2
Fernanda Bertini 3
Suzana Ungaro Amadei 4
Adriana Aigotti Haberbeck Brandão 5
Luiz Eduardo Blumer Rosa 6
ABSTRACT
This study aimed to evaluate the prevalence of the benign
neoplasias of the soft tissue diagnosed in the Oral Pathology files
of FOSJC-UNESP and to compare our results with the literature.
The material of the study was taken from histopathologic diagnosis
of the Oral Pathology files of FOSJC-UNESP between 1962 and
2004. Were considered as gender, race, age, anatomic localization
and histopathological diagnosis. From 8413 histopathologic
diagnosis evaluated, we found 775 benign neoplasias of the soft
tissue. Fibroma was the most frequent performed 284 cases
(36,64%), affecting mainly the buccal mucosa (58,10%), and were
more common in the 5th decade of life (23,24%). Papilloma was
the second lesion, with 198 cases (25,55%), mainly in the lower lip
(18,70%), and more prevalent between the 1nd and 5th decades
of life (74,74%). Giant cell fibroma performed 103 cases (13,30%),
occurred mainly in the tongue (33,00%), and between 1st and 5th
decades of life (80,57%). It was found 67 cases of hemangioma
(8,64%), principally in the lower lip (25,37%), and was more
prevalent between 2nd and 6th decades of life (80,59%). It were
diagnosed 33 cases of lipoma (4,26%), and occurred mainly the
buccal mucosa (39,40%), and in the 7th decade of life (27,27%).
Those lesions were more prevalent in the white population
(69,55%) and in the females (53,68%), except lipoma that showed
mild predilection for males (51,51%). The study of epidemiological
aspects of benign oral tumors is important to confront our study
of cases to the results found in the literature. The detailed
description of epidemiological characteristics is of fundamental
importance because this information has a real value to determine
the histopathologic diagnosis and therefore, the best therapeutic
approach to be taken.
Key words: Epidemiology; Mouth Mucosa; Prevalence.
1) Doutorado. Professora Doutora da Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN).
2) Mestrado. Cirurgiã Dentista.
3) Doutorado. Cirurgiã Dentista e Pesquisadora Voluntária FOSJC-Unesp.
4) Doutorado. Professora Doutora da Faculdade de Pindamonhangaba (FAPI).
5) Doutorado. Professora Doutora da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - (FOSJC/UNESP).
6) Doutorado. Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - (FOSJC/UNESP).
Instituição: FOSJC-UNESP.
São Sebastião / SP – Brasil.
Correspondência: Fernanda Bertini - Rua José do Patrocínio 88 - BSF- São Sebastião / SP – Brasil - CEP: 11600-000 - Telefone: (+55 12) 3893-1882 / 9767-6666 - E-mail: [email protected]
Recebido em 15/05/2011; aceito para publicação em 05/07/2011; publicado online em 30/06/2011
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 81-86, abril / maio / junho 2011
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 81
Estudo retrospectivo de tumores benignos bucais: análise de 42 anos.
Introdução
O termo neoplasia significa literalmente crescimento
novo e ocorre devido ao aumento da proliferação celular,
de forma autônoma em um determinado tecido ou órgão.
Quando estas células em proliferação preservam grande
parte de suas características morfológicas e funcionais,
sendo semelhantes às células de origem a neoplasia recebe a designação de benigna. Estas se caracterizam
pelo crescimento lento e expansivo com limites nítidos,
sendo bem-diferenciadas1.
Os estudos epidemiológicos sobre os tumores benignos que ocorrem em tecidos moles da boca são
importantes para se conhecer além da prevalência, as
principais características destas lesões e o perfil dos pacientes acometidos. Desta maneira, diversos trabalhos
têm sido realizados em diferentes regiões brasileiras2,3.
Os tumores benignos de tecido mole da boca acometem pacientes de ambos os sexos, de todas as etnias e
de ampla faixa etária. Dentre os tumores benignos mais
comuns da boca estão os de origem epitelial (papiloma),
conjuntiva (fibroma, lipoma, hemangioma e linfangioma),
tecido muscular (leiomioma e rabdomioma) e tecido nervoso (neurilemoma)4.
O fibroma é um dos tumores mais comuns que ocorre nos tecidos moles da boca. Segundo alguns autores
é duvidoso que ele represente certamente uma neoplasia benigna verdadeira devido a sua semelhança com
a hiperplasia reacional do tecido conjuntivo fibroso. No
entanto, quando o epitélio de revestimento não exibe alterações inflamatórias e a proliferação é observada apenas no tecido conjuntivo, pode ser considerada como
uma neoplasia5.
Os tumores benignos apresentam-se como um nódulo firme, séssil ou pediculado, de superfície plana, de
coloração semelhante à mucosa circunjacente. Acomete
preferencialmente homens na 4ª e 6ª décadas de vida,
sendo os sítios anatômicos mais comuns à mucosa labial, língua, gengiva e palato4.
O fibroma de células gigantes é um tumor com características clínico-patológicas distintas do fibroma, podendo
representar uma variante da hiperplasia fibrosa focal. Recebe esta denominação devido à presença de fibroblastos
bi ou trinucleados, volumosos e estrelados, localizados em
meio a um tecido conjuntivo fibrovascular delicado6.
Em geral o epitélio de revestimento é atrófico, embora as papilas epiteliais mostrem extremidades longas
e afiladas. Apresenta-se como um nódulo séssil ou pediculado, usualmente com menos de 1cm de diâmetro.
Aproximadamente 60% dos casos são diagnosticados
nas três primeiras décadas de vida, com ligeira predileção pelo sexo feminino, ocorrendo em 50% dos casos
na gengiva5.
Já o papiloma é um tumor benigno de origem do epitélio de revestimento bucal. Sua etiologia é desconhecida, porém a semelhança macroscópica e microscópica
da lesão com a verruga vulgar faz, por analogia, admitirse a possibilidade de origem virótica7.
82
Carmo et al.
Presumivelmente é induzida pelo papilomavírus
humano (HPV), que apresenta alguns subtipos, sendo
que os subtipos 6 e 11 têm sido identificados em 50%
dos papilomas orais em comparação com menos de 5%
em células da mucosa normal. Ocorre principalmente
em pessoas entre 30 e 50 anos de idade, sem predileção por sexo, acometendo mais a língua, lábio e palato
mole4. Clinicamente apresenta-se como uma lesão exofítica com numerosas projeções digitiformes, dando uma
aparência de couve-flor, medindo geralmente 4 a 5 mm5.
Os hemangiomas são proliferações vasculares benignas da infância que podem estar presentes desde o
nascimento. São caracterizados pela proliferação de células endoteliais, cujo crescimento é rápido, seguido pela
fase de estabilização com posterior involução gradual.
Devem ser diferenciados das malformações vasculares
(hamartomas), as quais são chamadas anomalias estruturais dos vasos sanguíneos que representam proliferação endotelial sem variações no ritmo de crescimento ou
involução, persistindo por toda a vida6.
Na região bucomaxilofacial podem envolver mucosa,
pele, músculos, glândulas salivares e ossos maxilares.
São classificados de acordo com suas características
histopatológicas em hemangioma capilar, juvenil e cavernoso8.
O hemangioma capilar se desenvolve a partir de capilares sanguíneos, sendo o tipo mais comum. O termo
hemangioma juvenil refere-se ao estágio imaturo altamente celular de um hemangioma capilar e o cavernoso
recebe esta denominação devido ao grande diâmetro
dos vasos sanguíneos proliferantes5.
As neoplasias classificadas como lipomas são consideradas neoplasias verdadeiras, originadas a partir do
tecido adiposo maduro, sendo incomuns na cavidade
bucal9,10. São constituídos por uma variável quantidade
de adipócitos bem-diferenciados maduros entremeados
por quantidade variável de fibras colágenas e vasos sanguíneos. Aparece mais comumente em mucosa jugal e
vestíbulo, correspondendo a 50% dos casos, podendo
ocorrer também em lábios, soalho e língua4,5,11,12. Acometem indivíduos adultos em uma ampla faixa etária sem
predileção por sexo9,13.
Considerando a importância dos levantamentos epidemiológicos foi realizado um estudo retrospectivo dos
arquivos do Serviço de Patologia Cirúrgica da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos (FOSJCUNESP), objetivando avaliar a incidência e a prevalência
dos tumores benignos bucais de tecido mole, além do
perfil dos pacientes portadores destas lesões.
Método
Foram avaliados 8413 laudos histopatológicos
dos arquivos do Serviço de Patologia Cirúrgica do
Departamento de Biociências e Diagnóstico Bucal da
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos
(FOSJC-UNESP) no período compreendido entre
1962 e 2004.
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Estudo retrospectivo de tumores benignos bucais: análise de 42 anos.
Carmo et al.
As informações contidas nos laudos foram transferidas para uma planilha previamente elaborada, contendo
os seguintes dados: sexo, etnia e idade dos pacientes,
além da localização anatômica e diagnóstico histopatológico das lesões.
Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Odontologia de São José dos
Campos – UNESP cumpre os princípios éticos contidos
na Declaração de Helsink (2000), segue diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa com seres humanos,
conforme Resolução n0 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde e foi aprovado sob o protocolo 055/2009-PH/CEP.
resultados
Do total de laudos histopatológicos avaliados (8413),
os tumores benignos de cavidade bucal somaram 775
casos (9,29%), sendo os mais frequentes o fibroma, papiloma, fibroma de células gigantes, hemangioma e lipoma, somando 685 lesões (88,39%).
Outros tumores também foram diagnosticados neste levantamento epidemiológico totalizando 90 casos
(11,61%) (Tabela 1). Dentre estes estão o neurofibroma
(26 casos – 3,35%), linfangioma (21 casos – 2,71%),
nevo intramucoso (19 casos – 2,45%), fibrolipoma (12
casos – 1,55%), Schwannoma (5 casos – 0,64%), leiomioma vascular (2 casos – 0,26%), tumor de células
granulares (3 casos – 0,39%), hemangioendotelioma (1
caso – 0,13%), neoplasia benigna de origem neural (1
caso - 0,13%) (Tabela 1).
Todas as lesões avaliadas mostraram predileção
pelo sexo feminino, totalizando 416 casos (53,68%), exceto os casos de lipoma em que houve uma discreta predileção pelos homens (51,51%) (Tabela 1).
A etnia branca foi a mais acometida em todas as
lesões com 539 casos diagnosticados (69,55%) e os
não-brancos representaram 113 casos (14,60%). Em 33
casos (15,85%) não foi possível identificar a etnia, pois
esta não foi descrita nas fichas clínicas dos pacientes.
Dentre os tumores benignos mais encontrados, o
fibroma foi o mais frequente, correspondendo a 284 casos (36,64%) (Tabela 1). Os indivíduos do sexo feminino
(182 casos – 64,09 %) e brancos (224 casos – 78,87%)
foram os mais acometidos (Tabelas 2 e 3). A lesão foi
diagnosticada em uma ampla faixa etária, entretanto, foi
observada uma maior prevalência entre a 3ª e a 6ª déca-
das de vida (215 casos -75,71%) com pico de incidência
na 5ª década (66 casos - 23,24%). Em 12 casos (4,22%)
não foi possível identificar a idade dos pacientes devido
ao não preenchimento correto da ficha clínica (Tabela 4).
A mucosa jugal foi à região mais acometida, perfazendo 165 casos (58,10%). Em dois casos (0,70%) não foi
identificada a localização da lesão (Tabela 5).
A segunda lesão mais frequente foi o papiloma totalizando 198 casos (25,55%) (Tabela 1). O maior número
de casos foi observado em mulheres (119 casos – 60,10
%) brancas (154 casos – 77,77 %) (Tabelas 2 e 3). Os
indivíduos entre a 1ª e a 5ª décadas de vida foram os
mais acometidos, somando 148 casos (74,74%) (Tabela
4). O lábio inferior com 37 casos (18,70%) foi o sítio anatômico mais prevalente (Tabela 5). Em 4 casos (2,02%)
os dados relacionados à idade e a localização não foram
preenchidos pelos profissionais que realizaram a biópsia
(Tabelas 4 e 5).
Foram diagnosticados 103 casos (13,30%) de fibroma de células gigantes (Tabela 1), ocupando esta lesão
o terceiro lugar entre os tumores benignos mais prevalentes. O sexo feminino (65 casos - 63,10 %) e a etnia
Tabela 1. Distribuição dos casos de tumores benignos
bucais do Serviço de Patologia Cirúrgica da FOSJCUNESP entre 1962 e 2004.
Tumores benignos bucais
Número
de Casos
Percentual
Fibroma
Papiloma
Fibroma de células gigantes
Hemangioma
Lipoma
Neurofibroma
Linfangioma
Nevo Intramucoso
Fibrolipoma
Schwannoma
Tumor de células granulares
Leiomioma Vascular
Hemangioendotelioma
Neoplasia benigna de origem neural
284
198
103
67
33
26
21
19
12
05
03
02
01
01
36,64%
25,55%
13,30%
8,64%
4,26%
3,35%
2,71%
2,45%
1,55%
0,64%
0,35%
0,26%
0,13%
0,13%
Total
775
100,00%
Tabela 2. Distribuição dos tumores benignos bucais mais frequentes de acordo com o sexo.
Sexo
Total
Masculino
Feminino
Fibroma
Papiloma
Fibroma de
células gigantes
Hemangioma
Lipoma
102
(35,91%)
182
(64,09%)
79
(39,90%)
119
(60,10%)
38
(36,90%)
65
(63,10%)
33
(49,26%)
34
(50,74%)
17
(51,51%)
16
(48,49%)
284
(100%)
198
(100%)
103
(100%)
67
(100%)
33
(100%)
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 81-86, abril / maio / junho 2011
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Estudo retrospectivo de tumores benignos bucais: análise de 42 anos.
Carmo et al.
Tabela 3. Distribuição dos tumores benignos bucais mais frequentes de acordo
com a etnia.
Fibroma
Papiloma
Fibroma de
células gigantes
Hemangioma
Lipoma
224
78,87%
Etnia Não-Branco
43
15,14%
Não
17
Identificada 5,99%
154
77,77%
37
18,68%
07
3,55%
78
75,73%
19
18,44%
06
5,83%
26
78,79%
07
21,21%
----
57
85,07%
07
10,45%
03
4,48%
Total
198
(100%)
103
(100%)
33
(100%)
67
(100%)
Sexo Branco
284
(100%)
Tabela 4. Distribuição dos tumores benignos bucais de acordo com a idade.
Idade
Fibroma
Papiloma
Fibroma de
células gigantes
Hemangioma
Lipoma
0 - 10
11 - 20
21 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - 70
71 - 80
81 - 90
>90
NI*
03 (1,06%)
18 (6,33%)
49 (17,25%)
56 (19,72%)
66 (23,24%)
44 (15,50%)
24 (8,46%)
10 (3,52%)
02 (0,70%)
--12 (4,22%)
25 (12,62%)
30 (15,15%)
29 (14,64%)
32 (16,16%)
32 (16,16%)
19 (9,60%)
17 (8,60%)
08 (4,04%)
02 (1,01%)
--04 (2,02%)
16 (15,53%)
16 (15,53%)
18 (17,47%)
18 (17,47%)
19 (18,45%)
04 (3,90%)
08 (7,77%)
03 (2,91%)
--01 (0,97%)
---
06 (8,95%)
11 (16,42%)
14 (20,90%)
08 (11,94%)
11 (16,42%)
10 (14,92%)
03 (4,48%)
01 (1,50%)
----03 (4,48%)
02 (6,06%)
02 (6,06%)
03 (9,09%)
03 (9,09%)
06 (18,20%)
02 (6,06%)
09 (27,27%)
05 (15,15%)
----01 (3,03%)
Total
284 (100%)
198 (100%)
103 (100%)
67 (100%)
33 (100%)
*NI= não-identificada
Tabela 5. Distribuição dos tumores benignos bucais mais frequentes de acordo com a localização
anatômica.
Localização
Língua
Gengiva
Mucosa jugal
Soalho bucal
Palato
Palato mole
Palato duro
Palato duro/mole
Lábio
Lábio superior
Lábio inferior
Comissuara labial
Mucosa labial
Fundo de saco
Rebordo alveolar
Trígono retromolar
Não identificada
Total
Fibroma
Papiloma
Fibroma de
células gigantes
Hemangioma
Lipoma
40 (14,10%)
08 (2,81%)
165 (58,19%)
28 (14,14%)
28 (14,14%)
09 (4,54%)
05 (2,52%)
34 (33,00%)
26 (25,24%)
23 (22,33%)
01 (0,97%)
09 (13,43%)
09 (13,43%)
10 (14,92%)
04 (12,12%)
03 (9,09%)
13 (39,40%)
02 (0,70%)
08 (2,82%)
05 (1,76%)
31 (10,91%)
09 (3,17%)
01 (0,35%)
02 (0,70%)
08 (2,82%)
03 (1,05%)
02 (0,70%)
284 (100%)
25 (12,62%)
25 (12,62%)
11 (5,55%)
01 (0,50%)
13 (6,60%)
37 (18,70%)
09 (4,54%)
02 (1,94%)
01 (0,97%)
02 (2,99%)
04 (5,98%)
03 (4,48%)
08 (11,94%)
17 (25,37%)
01 (1,49%)
01 (3,03%)
01 (3,03%)
06 (18,18%)
01 (1,49%)
01 (1,49%)
01 (1,49%)
01 (1,49%)
03 (9,09%)
01 (3,03%)
04 (2,02%)
04 (3,90%)
03 (2,91%)
01 (0,97%)
198 (100%)
103 (100%)
67 (100%)
33 (100%)
03 (1,51%)
branca (78 casos - 75,73%) foram mais prevalentes
nesta lesão (Tabelas 2 e 3). O maior número de casos
concentrou-se entre a 1ª e a 5ª décadas de vida (87 casos – 84,45%) (Tabela 4), sendo a língua o local mais
acometido, totalizando 34 casos (33,00%). A localização
não foi identificada em 1 caso (0,97%) (Tabela 5).
84
08 (7,70%)
01 (3,03%)
Nesta casuística foram observados 67 casos de hemangioma (8,64%) (Tabela 1), sendo 56 do tipo capilar
(83,58%), 8 do tipo cavernoso (11,94) e 3 casos arteriovenosos (4,48%). Foi observada uma discreta predileção
por mulheres (34 casos - 50,74%) (Tabela 2) e predomínio pelos indivíduos brancos (57 casos - 85,07%) (Ta-
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 81-86, abril / maio / junho 2011
Estudo retrospectivo de tumores benignos bucais: análise de 42 anos.
Carmo et al.
bela 3). A distribuição dos casos ocorreu em uma ampla
faixa etária, porém o maior número foi observado entre a
1ª e a 6ª décadas de vida (60 casos – 89,55%). Em três
casos (4,48%) as fichas clínicas foram preenchidas de
maneira incompleta, não sendo possível à identificação
da idade dos pacientes (Tabela 4). O lábio inferior foi o
local de maior acometimento com 17 casos (25,37%) e
em 1 caso (1,49%) não foi identificado o sítio anatômico
da lesão (Tabela 5).
Foram registrados 33 casos (4,26%) de lipoma (Tabela 1), que mostraram uma discreta predileção pelo
sexo masculino (51,51%) (Tabelas 2 e 3). Com relação
à idade houve um pico de incidência na 7ª década de
vida com 9 casos diagnosticados (27,27%). Em um caso
(3,03%) não foi identificada a idade na ficha clínica (Tabela 3). Foi observado um maior número de lesões acometendo a mucosa jugal, totalizando 13 casos (39,40%).
Não foi possível identificar o sítio anatômico em 1 dos
casos (3,03%) (Tabela 5).
dIscussão
O conhecimento das patologias bucais é de grande
importância e interesse para o cirurgião-dentista. Embora existam muitos levantamentos epidemiológicos para
determinar a prevalência de cárie e doença periodontal,
são escassos os trabalhos enfatizando as outras doenças orais, como os tumores benignos. A literatura mostra que dentre as neoplasias benignas que ocorrem nos
tecidos orais, algumas se apresentam de forma mais
frequente que outras. No Brasil poucos são os levantamentos epidemiológicos sobre as lesões orais, embora
esses estudos sejam importantes para o detalhamento
dos aspectos clínicos, tais como etnia, sexo, idade e localização da lesão, assim como sua prevalência em determinadas regiões.
É bastante importante a realização de estudos das
mais variadas patologias que acometem a mucosa bucal, pois só dessa forma podemos ter um referencial epidemiológico que permita o confronto de realidades locais
com a literatura científica mundial14.
Os resultados do presente trabalho corroboram em
grande parte com os da literatura, sendo o fibroma, papiloma, fibroma de células gigantes, hemangioma e lipoma
as lesões mais frequentemente encontradas em estudos
epidemiológicos15,16,17 .
Esta casuística mostrou predileção pelo sexo feminino (53,68%) em todos os tumores benignos avaliados,
exceto nos casos de lipoma em que houve uma discreta
predileção pelos homens (51,51%). Desta maneira, este
levantamento está de acordo com os estudos de Rocha
et al.15, Toida et al.18 e Palácios et al.19, os quais verificaram que as mulheres foram as mais acometidas pelos
tumores benignos de tecido mole numa proporção de
1:1,5. Entretanto, discorda dos trabalhos de Bouquot &
Gundlach20 e Knapp21 em que tais lesões ocorreram com
maior frequência entre os homens.
No que se refere à etnia foi verificada uma predileção
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 81-86, abril / maio / junho 2011
pelos indivíduos brancos em todas as lesões diagnosticadas (69,55%) estando de acordo com os relatos de
Bouquot & Gundlach20.
O consenso atual na literatura é de que verdadeiros fibromas da boca são extremamente raros e, mesmo
quando presentes, podem não ser diferenciados com
absoluta certeza de hiperplasias fibrosas não-neoplásicas22. Estudos encontrados na literatura5,11,15 apontam
que o fibroma acomete mais frequentemente a mucosa
jugal, o que corrobora com nossos resultados, nos quais
foram observados uma frequência de 58,10% em tal localização anatômica.
Em nosso estudo foi verificado que o fibroma acometeu principalmente indivíduos entre a 3ª e a 6ª décadas
de vida (75,70%) com um pico de incidência na 5ª década (23,24%), concordando com Neville et al.5, que afirmam que o fibroma ocorre principalmente em indivíduos
nesta faixa etária.
O papiloma foi a segunda lesão mais frequente nesta casuística assim como no estudo de Rocha et al.15,
no qual foi observado em uma ampla faixa etária (1ª a
5ª décadas), corroborando com os relatos de Neville et
al.5 que mostraram a 4ª e a 5ª décadas como as mais
comumente afetadas pelo papiloma. Com relação à região anatômica verificamos que o lábio inferior foi o mais
acometido (18,70%), resultados que divergem do estudo
de Sato et al.23 que mostraram a língua como o local de
maior prevalência.
Foram observados 8,64% casos de hemangioma
distribuídos em uma ampla faixa etária. No entanto,
houve um pico de incidência na 3ª década (20,90%),
discordando do estudo de Toida et al.18 e de Barrett &
Speight24, que observaram um pico de incidência na 6ª
década de vida. A literatura mostra que o sexo feminino é
acometido cerca de 3 a 5 vezes mais que o sexo masculino5,18,24, contudo verificamos somente uma discreta predileção (50,74%), com resultados similares aos observados por Souza et al.25, que encontraram também uma
discreta predileção (55,55%). A região anatômica mais
comumente afetada em nosso estudo foi o lábio inferior
(25,37%), assim como no estudo de Barrett & Speight24
e discordando de Toida et al.18, que verificaram a gengiva
como o sítio mais acometido, seguido pela língua, sendo
esta última localização a mais encontrada nos trabalhos
de Souza et al.25 .
O fibroma de células gigantes acometeu principalmente os indivíduos do sexo feminino (63,10%) entre a
1ª e a 5ª décadas de vida (84,46%), sendo a língua o
sítio anatômico mais prevalente (33,00%). Neville et al.5
relataram uma maior predileção pela gengiva. Nossos
achados corroboram com os relatos de Campos & Gomez26, que verificaram que o fibroma de células gigantes
ocorre com mais frequência na 4ª década de vida, predominantemente em mulheres brancas.
Embora o lipoma seja uma neoplasia incomum na
cavidade bucal9,10 foi a quinta lesão mais frequente em
nosso levantamento (4,26%), sendo a 7ª década de
vida a mais afetada (27,27%), concordando com os re-
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 85
Estudo retrospectivo de tumores benignos bucais: análise de 42 anos.
sultados de Sarah et al.10 e discordando de outros estudos9,13,27,28 que observaram um predomínio entre a 4ª
e 6ª décadas de vida. A mucosa jugal foi à região anatômica mais acometida (39,40%) pelo lipoma, seguida
pelo lábio inferior (18,18%), estando de acordo com a
literatura10,12,27,28. Diferindo do estudo de Furlong et al.9
em que o sítio anatômico mais prevalente foi à região de
parótida. Em relação ao sexo, nosso estudo mostrou discreta predileção pelos homens (51,51%). Desta forma,
estes achados corroboram com alguns relatos da literatura9,10,13. Entretanto, diferem dos estudos de Fregnani et
al.27no qual o sexo feminino foi mais prevalente e de Barbachan et al.28 que não observaram predileção por sexo.
conclusão
Com base nos resultados obtidos, concluímos que
os dados deste estudo são semelhantes aos relatados
na literatura no que se refere à idade, raça, sexo, e localização anatômica. Além disso, foi possível observar
que a omissão de dados importantes ou o preenchimento incorreto das fichas clínicas ocorrem com frequência,
prejudicando a realização de estudos epidemiológicos.
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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 81-86, abril / maio / junho 2011
Código 75
Falta o contato para correspondência.
Relato de Caso
Ameloblastoma de maxila: Estudo de 3 casos
Ameloblastoma in the maxilla: Study of three cases
RESUMO
O ameloblastoma é um tumor benigno originário do epitélio
odontogênico, caracterizado por crescimento lento e progresso e,
por vezes, localmente agressivo. Tem predileção pela mandíbula.
Tem apresentação clínica variável de sinais e sintomas, tais
como a presença de expansão óssea assintomática, crescimento
tecidual intra-oral, dor e ulceração da mucosa oral, mobilidade e
perda dentária e obstrução nasal. São tumores de comportamento
recidivante, localmente agressivo e a ressecção cirúrgica com
margem de segurança é recomendada. Relatam-se três casos
de ameloblastomas localizados na maxila, sendo dois pacientes
do sexo masculino e um feminino. Todos foram submetidos à
ressecção cirúrgica. Quando de localização na maxila possui
tendência à maior agressividade e prognóstico mais reservado,
quanto às recidivas. O tratamento cirúrgico é recomendado e a
necessidade de margens de segurança se dá pelas taxas elevadas
de recorrência tumoral quando de ressecções incompletas ou
com margens exíguas. A raridade do ameloblastoma de maxila
pode levar tanto a dificuldades para o diagnóstico quanto para o
tratamento.
Helma Maria Chedid 1
Ali Amar 2
Abrão Rapoport 3
Renato Cardoso 4
Otávio Alberto Curioni 5
ABSTRACT
Ameloblastoma is a benign but locally aggressive neoplasm of the
odontogenic epithelium. The vast majority of ameloblastomas arise
in the mandible. Early symptoms are absent and the diagnosis is
seldom made in the early stages of development. A slow-growing,
painless swelling is the most common complaint of patients with
advanced tumors. Others symptoms were pain, malocclusion,
ulcerations, mobile teeth, draining sinuses and nasal obstruction.
The conventional ameloblastoma has a capacity for continued
growth and a tendency to infiltrate between bony trabecculae
with high rates local recurrence. The patient should be treated
with surgical resection with safety margin. We report three cases
treated with surgical resection. The treatment of choice is surgical
resection with safety margin. The rarity of ameloblastoma of the
jaw can lead to difficulties for both the diagnosis and for treatment.
Key words: Ameloblastoma; Odontogenic Tumors; Maxilla.
Descritores: Ameloblastoma; Tumores Odontogênicos; Maxila.
1) Mestre em Ciências da Saúde pelo Curso de Pós-graduação do Hospital Heliópolis Hosphel, São Paulo/SP, Brasil. Cirurgião do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e
Otorrinolaringologia - Hospital Heliópolis - Hosphel, São Paulo / SP, Brasil.
2) Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo / SP, Brasil. Cirurgião do
Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia - Hospital Heliópolis - Hosphel.
3) Professor Livre Docente pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo / SP. Cirurgião do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
e Otorrinolaringologia - Hospital Heliópolis - Hosphel.
4) Odontólogo especialista em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. Cirurgião Buco-Maxilo-Facial do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia - Hospital Heliópolis - Hosphel,
São Paulo / SP.
5) Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo/SP. Chefe do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia - Hospital
Heliópolis - Hosphel, São Paulo / SP.
Instituição: Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia - Hospital Heliópolis – Hosphel.
São Paulo / SP - Brasil.
Correspondência: Rua Cônego Xavier, 276 5° andar - São Paulo / SP – Brasil – CEP: 04231-030 - E-mail: [email protected]
Recebido em 04/06/2010; aceito para publicação em: 15/11/2010; publicado online em: 20/03/2011.
Confilto de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 87-89, abril / maio / junho 2011
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 87
Ameloblastoma de maxila.
Introdução
O ameloblastoma é um tumor benigno originário do
epitélio odontogênico que se caracteriza por crescimento lento e progresso e, por vezes, localmente agressivo.
Corresponde a aproximadamente 0,7% dos tumores da
cavidade oral e representa 1% dos tumores odontogênicos da mandíbula e maxila, com predileção pela mandíbula em relação à maxila na proporção de 5:1. Quando
de localização mandibular, o ameloblastoma compromete com maior frequência o ramo ascendente da mandíbula e o trígono retromolar. Na maxila, praticamente 50%
dos casos ocorrem na região posterior, antro maxilar e
soalho da fossa nasal. O acometimento principal ocorre
na faixa etária adulta, entre a terceira e quarta décadas
de vida e é de rara incidência em crianças.1
Sua apresentação clínica é variável, incluindo sinais
e sintomas tais como a presença de expansão óssea
assintomática, crescimento tecidual intra-oral, dor e ulceração da mucosa oral, mobilidade e perda dentária e
assimetria facial. Em casos extremos, desvio do globo
ocular, disfagia, obstrução nasal e rinorreia.
Os ameloblastomas podem ser classificados, de
acordo com suas características clínicas e radiográficas,
em multicísticos (também conhecido como sólido ou
ameloblastoma comum), unicísticos e periféricos ou extra-ósseos. Os ameloblastosmas multicísticos apresentam-se sob duas formas principais: folicular e plexiforme.
O tipo plexiforme é o mais frequente, de menor agressividade em relação ao tipo folicular e pode apresentar
áreas de formação cística, em virtude de degeneração
do estroma. Os ameloblastomas multicísticos apresentam inúmeras variantes histológicas, tais como o acantomatoso, de células granulares, desmoplásico, de células
basais e o queratoameloblastoma1.
São tumores de comportamento recidivantes, localmente agressivos e a ressecção cirúrgica com margem
de segurança é recomendada2. Em algumas situações,
o diagnóstico é feito acidentalmente, durante exames
radiográficos de rotina para a avaliação das estruturas ósseas da face. Devido à localização pouco usual
na maxila, pode representar um desafio tanto do ponto
de vista diagnóstico como do terapêutico. O diagnóstico dos ameloblastomas maxilares pode ser retardado
em função das características anatômicas da região e
a possibilidade de expansão da lesão para os recessos
existentes na estrutura óssea. A forma de abordagem
das lesões e o reparo dos defeitos causados pela ressecção são diferentes daqueles tumores originados na
mandíbula.
relato de casos
A amostra desse estudo consistiu de três casos de
ameloblastomas localizados na maxila, tratados no período de janeiro de 1977 a dezembro de 2008.
Caso 1: Paciente do gênero feminino, 46 anos, com
relato de abaulamento na hemiface direita a três meses,
88
Chedid et al.
de crescimento lento e progressivo, indolor e com dificuldade de adaptação da prótese dentária superior há 30
dias. O exame físico revelou, na oroscopia, abaulamento
submucoso na gengiva superior à direita com cerca de
quatro cm no maior diâmetro e preenchimento parcial do
sulco gengivo jugal homolateral. Na face apresentava
deformidade à custa de abaulamento, apagando o sulco
nasogeniano direito. A tomografia computadorizada evidenciou uma lesão multicística com epicentro no rebordo
alveolar superior direito, comprometendo o seio maxilar
e abaulando sua parede anterior. A biópsia, previamente
realizada por odontólogo, demonstrou histologia compatível com ameloblastoma plexiforme.
Caso 2: Paciente do gênero masculino, 15 anos,
procedente de outro serviço com história de ressecção
de amelobastoma folicular há cinco anos, medindo cinco
centímetros, submetido à maxilectomia medial. Há um
ano relatou abaulamento progressivo envolvendo o terço
médio da face, bilateralmente, associado a um abaulamento volumoso na cavidade oral e completa obstrução
das fossas nasais. Ao exame loco-regional, apagamento
dos sulcos nasogenianos e do rebordo inferior das órbitas e presença de uma lesão nodular ocupando a cavidade oral com projeção para o exterior, impedindo o fechamento da boca e dificultando o exame. A tomografia
computadorizada demonstrou extensa lesão ocupando
toda a estrutura facial, desde o soalho das órbitas até
o palato duro, no sentido crânio-caudal, e desde as fossas nasais até a rinofaringe no sentido antero-posterior
– Figura 1. A lesão media 15 cm no seu maior diâmetro
– Figura 2. Após oito meses do tratamento evoluiu com
extensa recidiva local com comprometendo a fossa craniana anterior. A biópsia evidenciou tumor ameloblástico
de comportamento biológico incerto, através de análise
imunoistoquímica – Figura 3.
Caso 3: Paciente masculino, 54 anos, com relato
de aparecimento de “fenda” na gengiva superior, localizada atrás do último molar, há 18 meses. Foi submetido à biópsia por odontólogo, revelando tratar-se de um
ameloblastoma folicular. Na tomografia computadorizada, lesão de 2,0 cm com densidade de partes moles,
localizada na área do tórus maxilar do lado esquerdo,
com comprometimento do antro maxilar e da fossa nasal
homolaterais.
dIscussão
Os ameloblastomas são tumores odontogênicos raros e mais comuns na mandíbula do que na maxila. O
diagnóstico destas lesões na maxila pode representar
um desafio dado a sua raridade. Em uma revisão abrangendo 15 anos, Zwahlen & Grätz relatou-se que, entre
26 pacientes portadores de ameloblastoma, em cinco
deles o sítio era a maxila3. Em nosso serviço, de um total
de 26 casos de ameloblastomas, três estavam localizados na maxila.
A sintomatologia geralmente é pobre nas lesões
iniciais e, na maioria dos casos, a queixa principal é o
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 87-89, abril / maio / junho 2011
Ameloblastoma de maxila.
Chedid et al.
Figura 1. Aspecto tomográfico do caso 2 em cortes axiais mostrando
a extensão da lesão.
abaulamento no local da lesão, levando a desconforto
ou dificuldade para a adaptação de próteses dentárias.
Em casos extremos, como em um dos casos aqui relatados, o paciente pode apresentar obstrução nasal, dispneia e dificuldade para a alimentação. O ameloblatoma
maxilar é uma entidade diferente do mandibular, em virtude da tendência maior a agressividade e o prognóstico mais reservado em termos de recidivas e propõem
tratamentos mais agressivos do ponto de vista da ressecção cirúrgica. O tratamento cirúrgico é recomendado
pela maioria dos autores e a necessidade de margens
de segurança se dá pelas taxas elevadas de recorrência
tumoral quando de ressecções incompletas ou com margens exíguas2.
O comportamento do ameloblastoma plexiforme de
menor agressivo do que o subtipo folicular2,3. Entretanto,
o caso 3 apresentado era portador do tipo folicular e evoluiu com controle da doença, no período de seguimento
considerado nesse estudo. Por outro lado, os casos 1 e
2 apresentados eram do tipo plexiforme. O caso 2 evoluiu com uma recidiva extensa após a ressecção inicial e
o caso 1 tem controle da doença.
Embora os ameloblastomas sejam raros em pacientes mais jovens, sua ocorrência leva a um problema adicional: o crescimento incompleto da maxila que pode ser
afetado por um procedimento cirúrgico mais extenso,
resultado em deformidade e assimetria. Dessa forma,
a depender do tamanho e subsítios envolvidos pela lesão, procedimentos menos radicais podem ser indicados
como forma de evitar estas complicações, especialmente nas lesões unicísticas, mais comuns nesta faixa etária, pode ser tentada a marsupialização, com o intuito
de permitir a diminuição da lesão e remodelação óssea
antes do procedimento definitivo. Nas lesões unicísticas,
também pode ser realizada a enucleação, com utilização
de solução de Carnoy ou nitrogênio líquido para obtenção de margem óssea, porém com maior risco de recidiva. Em uma revisão sistemática, reportaram-se 3,6%
de recidivas após ressecção, 16% na enucleação com
aplicação da solução de Carnoy e 30% na enucleação
isolada4. A enucleação tem mais sucesso no tipo intraluminal5.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 87-89, abril / maio / junho 2011
Figura 2. Aspecto intraoperatório (A) e o defeito cirúrgico (B) após a
retirada do tumor do caso 2.
Figura 3. Fotomicrografia com coloração de hematoxilina-eosina do
espécime do caso 3.
referêncIas
1. Martins RH, Sobrinho JA, Rapoport A, Rosa MP. Histopathologic
features and management of ameloblastoma: study of 20 cases. São
Paulo Med J. 1999;117(4):171-4.
2. Ferreti C, Polakow R, Coleman H. Recurrent ameloblastoma: report
of two cases. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:800-4.
3. Zwahlen RA, Grätz KW. Maxillary ameloblastomas: a review of
the literature and of a 15-year database. J Craniomaxillofac Surg.
2002;30(5):273-9.
4. Lau SL, Samman N. Recurrence related to treatment modalities of
unicystic ameloblastoma: a systematic review. Int J Oral Maxillofac
Surg. 2006;35:681-90.
5. Pogrel MA, Montes DM. Is there a role for enucleation in the management of ameloblastoma? Int J Oral Maxillofac Surg. 2009;38:807-12.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 89
Relato de Caso
Reconstrução mandibular com enxerto
microvascularizado de fíbula - uma nova
técnica (variante IV)
Vascularized fibular graft for mandibular reconstruction a new tecnique (variety IV)
Laurindo Moacir Sassi 1
José Luis Dissenha 2
Alfredo B. Silva 3
Paola A.G. Pedruzzi 4
Benedito Valdecir de Oliveira 5
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: Através deste relato Sassi e col. descrevem uma nova variante do retalho microvascularizado da fíbula, na reconstrução da mandíbula. Objetivo: A
técnica, também conhecida por método “macho-fêmea”,
tem como finalidade oferecer uma maior superfície de
contato entre o remanescente mandibular e o enxerto
ósseo. Relato de caso: Paciente J.B.C., 61 anos, masculino, portador de carcinoma de células escamosas do
assoalho da boca, submetido a pelviglossomandibulectomia e esvaziamento cervical bilateral seguido de radioterapia adjuvante. Após cinco anos foi submetido à
reconstrução da mandíbula com retalho osteomiocutâneo de fíbula. A cirurgia utilizou a técnica descrita pelos
autores, com evolução satisfatória em 3 anos de seguimento. Considerações Finais: A técnica descrita parece contribuir para a neoformação óssea dos tecidos e
pode ser promissora especialmente na reconstrução de
defeitos extensos e nas reconstruções pós-radioterapia.
Introduction: In this paper, Sassi et al. presents a
new modification of vascularized fibula graft for mandibular reconstruction. Objective: The new variant technique, called male-female technique, was developed to
maximize the contact surface area between the remaining mandible and the fibula graft, promoting new bone
formation - i.e.. Case report: JBC, male, 61-year-old
man with well-differentiated squamous cell carcinoma
of floor of mouth submitted to pelveglossomandibulectomia and bilateral cervical neck dissection, followed by
radiotherapy. After 5 years, the patient where submitted
to osteomyocutaneous fibular graft. Surgery was performed with the technique described by authors. Three
years after the procedure, the patient has a satisfactory
evolution. Final Considerations: This technique seems
to contribute the new bone formation and may be indicated particularly in patients with larger defects and after
radiotherapy.
Descritores: Mandíbula; Reconstrução; Fíbula.
Introdução
O retalho microvascularizado da fíbula é o mais
comumente utilizado nas reconstruções da mandíbula. Edela Puricelli foi a primeira cirurgiã a reconstruir a
mandíbula com auto-enxerto osteomiocutâneo microvascularizado de fíbula, em 19851. Deste então a técnica
Key words: Mandible; Reconstruction; Fíbula.
tem sido amplamente utilizada. Sassi et al descreveram
variações da técnica do enxerto microvasculrizado de
fíbula, que foram publicadas, e que demonstram a possibilidade de aprimoramento deste retalho 2,3,4.
A busca de novas técnicas tem por objetivo melhorar
a qualidade de vida do paciente. O presente estudo descreve uma variação da técnica do retalho osteomiocutâ-
1) Doutor. Chefe do Serviço de Cirurgia e Trauma Buco-Maxilo-Facial do Hospital Erasto Gaertner. Professor do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia e Trauma Buco-Maxilo-Facial da
Universidade Federal do Paraná. Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade Federal São Paulo.
2) Cirurgião. Serviço de Cirurgia e Trauma Buco-Maxilo-Facial do HEG.
3) Doutor. Serviço de Cirurgia Plástica do HEG. Doutor em Clínica Cirúrgica pela Universidade de São Paulo.
4) Mestre. Oncologia – USP. Medica do Serviço de Cirurgia da Cabeça e Pescoço do Hospital Erasto Gaertner.
5) Cirurgião. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HEG.
Instituição: Hospital Erasto Gaertner.
Curitiba / PR – Brasil.
Correspondência: Laurindo Moacir Sassi - Avenida Sete de Setembro, 4698 - Sala 1805 - Curitiba / PR – Brasil - CEP: 80240-000 - E-mail: [email protected]
Recebido em 04/02/2010; aceito para publicação em 09/03/2011; publicado online em 20/02/2011.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
90
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 90-92, abril / maio / junho 2011
Reconstrução mandibular com enxerto microvascularizado de fíbula - uma nova técnica (variante iv).
Sassi et al.
neo microvascularizado de fíbula para reconstrução da
mandíbula, descrita como técnica “macho-fêmea”.
relato de caso
Paciente JBC, masculino, 61 anos, branco, comerciante, natural de Curitiba, Paraná. Apresentava história de tabagismo por 30 anos, 20 cigarros ao dia, negava etilismo. Ao exame apresentava lesão ulcerada
e infiltrativa do assoalho da boca à esquerda da linha
média e região anterior, com infiltração no ápice lingual
e laudo histopatológico de carcinoma de células escamosas. No dia 07 de janeiro de 2000 foi submetido a
pelvigossomandibulectomia, esvaziamento cervical radical modificado bilateral, sem reconstrução imediata e
radioterapia adjuvante, como dose total de 5000 cGy.
Após cinco anos a reconstrução de mandíbula foi proposta e o paciente apresentava apenas tecido ósseo
remanescente correspondendo aos ramos ascendentes da mandíbula.
A técnica proposta foi o retalho osteomiocutâneo microvascularizado de fíbula e síntese óssea através de
mini-placas de liga de titânio fixadas com parafusos junto
aos ramos remanescentes da mandíbula.
O objetivo principal foi de manter maior área de
contato possível do retalho com os contos mandibulares para facilitar a neoformação óssea junto ao enxerto,
que é uma das dificuldades encontradas em pacientes
submetidos à radioterapia prévia, como o caso descrito. Utilizou-se a técnica “macho-fêmea” que consiste em
construir, no remanescente da mandíbula e fíbula, utilizada como enxerto, uma fenestração na cortical externa
da mandíbula, medindo dois centímetros, a fim de promover o encaixe do enxerto na mandíbula. Na superfície
externa da mandíbula e no enxerto, a técnica consistiu
na colocação de duas mini-placas e parafusos para fixar
os contos em região de ângulo de mandíbula bilateral.
Na região de mento foi realizada a angulação necessária
e fixação utilizando quatro mini-placas e parafusos.
Figura 1. Imagem da radiografia panorâmica da região da mandíbula
a ser reconstruída.
Figura 2. Preparo das extremidades do enxerto para o encaixe machofêmea.
resultados
O paciente foi mantido em acompanhamento com
radiografias panorâmicas e avaliação clínica, com evolução satisfatória no último contato, três anos após a cirurgia. A função e anatomia da mandíbula foram restabelecidas, e a reabilitação incluiu implantes de titânio para
suporte de prótese dentária. As Figuras 1, 2 e 3 ilustram
o caso.
dIscussão
O objetivo da reconstrução da mandíbula é o restabelecimento da mastigação, fonação, deglutição e do
contorno facial, o que depende muito da experiência da
equipe e de características relacionadas ao paciente.
A radioterapia está relacionada ao aumento da taxas de complicações nas cirurgias de cabeça e pescoço.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 90-92, abril / maio / junho 2011
Figura 3. Imagem da radiografia panorâmica pós-reconstrução da
mandíbula.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 91
Reconstrução mandibular com enxerto microvascularizado de fíbula - uma nova técnica (variante iv).
As fistulas pós faringolaringectomias são mais comuns
após a radioterapia5.
Puricelli em 1985 demonstrou a possibilidade de reconstrução da face, o que viabilizou as a ressecções extensas com margens amplas1. Da mesma forma, Triana
Jr et al. descreveram as vantagens do enxerto microvascularizado de fíbula. Sassi et al. confirmaram o resultado satisfatório da reabilitação funcional do aparelho
estomatognático com implantes de cilindro de titânio em
enxerto de fíbula6,7.
Oliveira et al. publicaram em 2009 a experiência de
11 anos do Hospital Erasto Gaertner, na reconstrução da
mandíbula utilizando o retalho da fíbula. A experiência
do serviço mostrou taxas significativas de complicações
que devem ser consideradas na avaliação operatória e
na indicação das reconstruções da mandíbula8.
Os pacientes irradiados evoluem pior devido à má
vascularização dos tecidos, e a infecção mandibular crônica leva a necrose óssea, dor intratável e alterações
funcionais. O resultado funcional depende do posicionamento do côndilo da mandíbula.
A primeira variação da técnica, propostas por Sassi et al., a variante I, descrita em 2005, utiliza o duplo
segmento de fíbula na reconstrução óssea da mandíbula
o que possibilita a uma base satisfatória à reabilitação
dentária, com implantes cilíndricos de titânio2. A variante
II, descrita em 2007, descreve a reconstrução da mandíbula, com segmento duplo na região mesial, terminando
em bisel na região distal do enxerto junto ao ângulo da
mandíbula3. A variante III consiste no enxerto da fíbula
com formato de encaixe criando-se um nicho no coto da
mandíbula remanescente anterior onde a extremidade
da fíbula é introduzida e fixada. Na outra extremidade
realiza-se o encaixe com 50% do coto e a outra metade
do enxerto4.
O sucesso do tratamento cirúrgico realizado foi resultado da soma de pequenos detalhes, incluindo a técnica utilizada, com sucesso na reabilitação do paciente,
92
Sassi et al.
possibilitando o restabelecimento da função e estética
facial. É possível o sucesso na reconstrução mandibular
em pacientes submetidos previamente a radioterapia, e
a técnicas descrita parece contribuir para a neoformação
óssea dos tecidos.
A técnica descrita neste estudo pode contribuir para
a diminuição da morbidade do sitio receptor e melhora
da qualidade de vida dos pacientes. Outros estudos são
necessários, para melhor avaliação da aplicabilidade da
técnica nas reconstruções de defeitos da mandíbula de
forma geral, dos defeitos extensos e nas reconstruções
pós-radioterapia.
referêncIas
1. Puricelli E, Chem RC, Rinaldi S. Mandible reconstruction using the
fibule. In: 8th Congress of European Association for Maxillofacial, Madrid, Espanha, Sept, 1986.
2 Sassi LM, Dissenha JL, Simette RL, et al. Reconstrução com enxerto
microvascularizado de fíbula em mandíbula com auto-enxerto osteomiocutâneo microvascularizado de fíbula em edentados. Variante I.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço 2005; 34(1):37-41.
3 Sassi LM, Dissenha JL, Simette, RL, et al. Reconstrução com enxerto
microvascularizado de fíbula em mandíbula com duplo segmento em
corpo de mandíbula dentado – variante II. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço 2007; 36(3):183-184.
4. Sassi LM, Dissenha JL, Pedruzzi PAG, et al. Reconstrução de mandíbula com enxerto microvascularizado de fibula em forma de encaie.
Variante III. In: Anais do Congresso Brasileiro de Cancerologia, Curitiba, Brazil. 2009.
5. Assis LAP, Negri SLC, Oliveira E, et al. Fístula faringocutânea após
laringectomia total: experiência do Hospital Mario Penna. Rev. Bras.
Cir. Cabeça Pescoço 2004; 33(2):77-81.
6. Triana Jr RJ, Uglesic V, Virag M, et al. Microvascular free flap reconstructive options in patients with partial and total maxillectomy defects.
Arch Facial Plast Surg 2000; 2(2):91-101.
7. Sassi LM, Oliveira BV, Radaelli RL, et al. Oral rehabilitation post
mandible tumor excision with titanium osseointegrated implants in a microvascularised fíbula graft. Inter. J. Oral & Maxillofacial Surgery 2001;
30( suppl A ):S15.
8. Oliveira BV, Ramos GHA, Pedruzzi PAG. Reconstrução da mandíbula utilizando o retalho microvascularizado de fíbula – 11 anos de experiência do Hospital Erasto Gaertner. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço
2009; 38(1):37-40.
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Relato de Caso
Metástase óssea frontal de carcinoma papilífero da
tireoide: excepcional resposta a radioiodoterapia relato de caso
Skull metastasis of thyroid papillary carcinoma: great
radioiodine therapy response - case report
RESUMO
Francisco Monteiro de Castro Junior 1
Francisco de Assis Castro Bonfim Junior 2
Regis Oquendo Nogueira 3
Selinaldo Amorim Bezerra 4
Jônatas Catunda de Freitas 5
Igor Furtado Soares Melo 5
ABSTRACT
Introdução: Os carcinomas diferenciados da tireoide não
costumam apresentar grande agressividade clínica, principalmente
o seu tipo histológico mais comum, o carcinoma palilífero (80%),
cuja forma de disseminação é preferencialmente por via linfática
para os linfonodos regionais, e, portanto, dificilmente desenvolve
metástases sistêmicas. Metástases ósseas de tumores papilíferos
são raras, e as que envolvem o crânio foram poucas vezes
relatadas na literatura. Objetivo: Relatar o caso de uma paciente
com metástase de carcinoma papilífero para o osso frontal, como
apresentação inicial da doença, que obteve excelente resposta
com a Radioiodoterapia. Relato de Caso: Mulher de 55 anos
apresentou uma volumosa metástase de carcinoma papilífero
para o osso frontal, e que obteve regressão total da metástase
com a radioiodoterapia realizada após a tireoidectomia total.
Considerações Finais: O relato mostra que, apesar de remota,
existe a possibilidade de metástases de carcinoma papilífero da
tireoide para o crânio e a iodoterapia pode ser uma forma de
tratamento importante.
Introduction: Usually, differentiated thyroid carcinomas are not
clinically aggressive, especially its most frequent histological
type, papillary carcinoma (80%), which main form of spread is by
lymphatic vessels to cervical lymph nodes, and therefore difficult to
develop metastatic disease. Bone metastases of papillary tumors
are rare, and those involving the skull were seldom reported in
literature. Objective: Report a case of a patient with metastatic
papillary carcinoma to the frontal bone as the first disease
symptom, who had an excellent response to radioiodine therapy.
Case Report: 55 woman showed a massive papillary carcinoma
metastasis on the frontal bone, which achieved total regression
after radioiodine and total thyroidectomy. Conclusion: The case
report shows that, despite remote, it is possible papillary thyroid
carcinoma metastasis to the skull and radioiodine therapy may be
an important form of treatment.
Key words: Carcinoma, Papillary; Thyroid Neoplasm’s; Neoplasm
Metastasis.
Palavras-chave: Glândula Tireoide; Metástase Neoplásica;
Carcinoma Papilar.
Introdução
Os carcinomas diferenciados da tireoide não costumam apresentar grande agressividade clínica. O
carcinoma papilífero corresponde à cerca de 80% dos
carcinomas diferenciados1 e é o de melhor prognóstico, pois seu crescimento é lento e restrito à glândula2.
A principal forma de disseminação é por via linfática,
progredindo pela cadeia ipsilateral para os linfonodos
regionais do pescoço, dificilmente desenvolvendo me-
tástases sistêmicas3. Metástases à distância são observadas em 5 a 10% dos casos, sendo mais comuns
para os pulmões3. Metástases ósseas de tumores papilíferos são raras, e as que envolvem o crânio foram
poucas vezes relatadas na literatura4. Neste artigo, foi
relatado o caso de uma paciente de 55 anos que deu
entrada no nosso serviço com uma volumosa metástase para o osso frontal e que após a realização da
tiroidectomia total, obteve completa resposta com radioiodoterapia.
1) Mestrado. Chefe do serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da UFC.
2) Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da UFC.
3) Médico Nuclear do Hospital do Câncer do Ceará / Instituto do Câncer do Ceará.
4) Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da UFC.
5) Acadêmico de Medicina da Faculdade de Medicina da UFC.
Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Ceará (Hospital Walter Cantídio).
Fortaleza-CE. Rua Alexandre Baraúna, 949, Rodolfo Teófilo, CEP: 60430-160, Fortaleza / CE - Brasil.
Correspondência: Dr. Francisco Monteiro, Av. Pontes Vieira 2531, Hospital São Carlos, Fortaleza CE. E-mail: [email protected]
Recebido em 29/07/2010; aceito para publicação em: 25/06/2011; publicado online em: 30/06/2011.
Confilto de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 93-95, abril / maio / junho 2011
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 93
Metástase óssea frontal de carcinoma papilífero da tireoide: excepcional resposta a radioiodoterapia - relato de caso.
relato de caso
Figura não referencia no texto
Mulher de 55 anos procurou atendimento em novembro de 2008 após aparecimento de uma massa de
aumento progressivo (evolução de 12 meses) em região
frontal à direita. Relata também aumento do volume tireoidiano há 25 anos sob acompanhamento médico irregular. Ao exame físico, observava-se uma lesão proeminente, bem evidente, localizada na região frontal à
direita, de consistência cística no centro e óssea nas
bordas, medindo aproximadamente 6 cm, indolor, fixa,
recoberta por pele íntegra e sem sinais flogísticos. Apresentava também tireoide aumentada e de aspecto irregular à palpação.
A análise citopatológica da punção aspirativa com
agulha fina (PAAF) do nódulo da região frontal mostrou
lesão proliferativa atípica, e a ultrassonografia evidenciou nódulo sólido hipervascular ao doppler colorido. A
ultrassonografia de tireoide mostrou tireoidopatia hipertrófica mergulhante. Na tomografia computadorizada de
crânio, observou-se uma lesão expansiva de aspecto
agressivo, erodindo osso frontal à direita, sugestiva de
implante secundário. Exames de função tireoidiana não
apresentaram alteração. Em maio de 2009 a paciente foi
submetida a tireoidectomia total, com o intuito de viabilizar o uso de radioiodoterapia. O exame histopatológico
da peça cirúrgica mostrou carcinoma papilífero da tireoide em quatro focos, o maior medindo 6 cm, presença
de invasão angiolinfática, margens cirúrgicas livres, estadiamento pT3.
Em outubro, quando apresentava anticorpo antitireoglobulina <10 ng/dL e tireoglobulina de 108 ng/ml,
foi submetida à nova internação hospitalar para terapia
radioisotópica com 11,1 GBq (300 mCi) de iodeto-131I em
hipotireoidismo induzido e após preparo com dieta pobre
em iodo. No estudo de corpo inteiro, realizado cinco dias
após este procedimento (“PCI pós dose”), foram evidenciadas áreas de captação acentuada e satisfatória da
dose terapêutica de iodeto-131I na região cervical inferior,
na calota craniana, na coluna lombossacra, na articulação sacrilíaca esquerda e na cabeça femoral direita,
achados bem relacionados à clínica de lombalgia baixa
e dor no quadril importante apresentada pela paciente
àquela época.
Foi então solicitado TC de crânio e quadril incluindo coluna lombossacra, havendo correlação morfológica das imagens metastáticas com as anteriormente
detectadas na cintilografia pós-dose. Devido ao caráter
agressivo, distinto do costumeiramente observado em
carcinoma papilífero clássico, foi solicitado revisão do
material histopatológico, resultando o laudo final em carcinoma papilífero variante células altas.
Apesar desta agressividade clinica, houve excepcional resposta ao tratamento com radioiodo, e em fevereiro de 2010 a paciente já se apresentava com regressão
significativa da massa em região frontal. Exames laboratoriais mostraram também importante melhora dos valores, com dosagens de tireoglobulina < 0,2 ng/ml, anti94
Castro Jr et al.
Figura 1. Imagem à esquerda da paciente em AP e perfil direito antes
e à direita depois da radioiodoterapia.
corpo anti-tireoglobulina 33,9 ng/ml, TSH 0,064 UI/ml e
T4 livre 1,26 ng/dL. Em decorrência dos bons resultados
obtidos pela radioiodoterapia, foi adotada uma conduta conservadora, suspendendo o tratamento cirúrgico
crânio-facial, inicialmente proposto para diminuir áreas
iodocaptantes a fim de direcionar melhor o tratamento
radioiodoterápico para o quadril.
Desde julho de 2010, a paciente está em uso de 112
mcg de levotiroxina, sem dor no quadril, pescoço negativo e TC de quadril e coluna lombossacra normais, portanto sem evidência de doença ativa. Deverá permanecer em acompanhamento ambulatorial.
dIscussão
Metástase óssea de carcinoma da tireoide é predominantemente encontrada em mulheres na sexta e sétima décadas de vida. Quando envolve o crânio, a lesão
metastática frequentemente apresenta-se como uma
massa amolecida no couro cabeludo indolor e geralmente única. Raramente provoca aumento da pressão intracraniana ou compressão do cérebro, ocasionalmente,
uma extensão intracraniana pode levar a graves sintomas neurológicos, tendo sido relatado um caso de morte
por essa invasão4,5. A frequência de metástases de carcinomas da tireoide para o crânio é bem mais comuns
em carcinomas foliculares se comparado ao carcinoma
papilífero4. Em uma série de 12 casos de metástases
para o crânio apresentados por Nagamine et al. somente
1 caso era de carcinoma papilífero5. Apenas sete casos
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 93-95, abril / maio / junho 2011
Metástase óssea frontal de carcinoma papilífero da tireoide: excepcional resposta a radioiodoterapia - relato de caso.
Tabela 1. Resumo dos casos relatados de metástase de
carcinoma papilífero de tireoide para o crânio.
Autor
Nagamine et al.
Lin et al.6
Coconu et al.7
Kusunoki et al.8
Miyawaki et al.9
Tetsuo et al.10
Feng et al.4
Castro Jr et al. (atual)
5
Idade
Sexo
71
75
67
70
55
74
60
55
M
F
M
F
F
F
F
F
Localização do tumor
Parietal e temporal
Occipital
Parietal
Parietal
Parietal
Frontal
Frontal
Frontal
conclusão
O relato deste caso mostra que apesar da ocorrência reduzida de metástases para o crânio de carcinomas
papilíferos da tireoide, esta possibilidade deve ser aventada, mesmo na forma inicial de apresentação do tumor
e ressalta também a excepcional resposta obtida com a
radioiododoterapia.
referêncIas
de metástase para o crânio e dois casos de metástases
para o osso frontal oriundos de carcinomas papilíferos
de tireoide foram relatados4 (Tabela 1).
O tratamento inicial para metástases à distância de
carcinomas de tireoide é a tireoidectomia juntamente
com a excisão das metástases quando possível. A terapia secundária é feita com I¹³¹, principalmente quando
houver padrão de captação na cintilografia5. Devido às
características clinicas e a grande captação das metástase, optamos pelo tratamento com I¹³¹, obtendo excelente resultado. A metástase frontal apresentou quase total involução, e ocorreu significativa redução das
metástases ósseas de coluna e quadril, implicando em
substancial melhora da sintomatologia álgica bem como
da auto-estima da paciente.
O prognóstico de pacientes com metástases para o
crânio de carcinomas de tireoide, incluindo papilífero e
folicular, é reservado. Em uma série de 12 casos, a sobrevida média foi cerca de 4,5 anos, variando de 5 meses a 17 anos5. Assim, no curso clínico de pacientes com
carcinomas de tireoide, a metástase para o crânio deve
ser considerada como diagnóstico diferencial quando
acorre surgimento de abaulamento na região da cabeça.
O seguimento mais próximo desses pacientes pode ajudar a identificar mais precocemente esse tipo de lesão,
melhorando o prognóstico.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 93-95, abril / maio / junho 2011
Castro Jr et al.
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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 95
Relato de Caso
Fibromatose cervical
Cervical fibromatosis
RESUMO
Introdução: A fibromatose da região de cabeça e pescoço é
rara, acometendo 2.4 casos/milhão de habitantes, e constitui
um grupo de lesões proliferativas que, embora benignas, são
de difícil tratamento, devido à agressividade local e a alta taxa
de recorrência. Objetivo: Esse trabalho apresenta um caso de
fibromatose cervical, revisando suas principais características
clínicas, epidemiologias e terapêuticas. Relato de caso:
Apresenta-se um caso de paciente de 14 anos, gênero masculino,
com lesão dolorosa e fixa em região supraclavicular direita.
Realizou-se ressonância nuclear magnética cervical que detectou
lesão expansiva, sólida em região referida. O tumor foi ressecado
e enviado para estudo anatomopatológico e imuno-histoquímico,
confirmando o diagnóstico de fibromatose extra-abdominal.
Considerações Finais: A fibromatose cervical é uma lesão rara,
que embora seja considerada benigna, apresenta agressividade
local considerável, sendo seu tratamento cirúrgico determinante
para uma maior sobrevida livre de doença.
Palavras-chave: Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Fibromatose
Agressiva; Procedimentos Cirúrgicos Operatórios.
Introdução
A fibromatose é uma patologia rara, correspondendo
a 3% de todos os tumores de partes moles e a apenas
0,03% de todas as neoplasias. A sinonímia dessa lesão
é vasta, destacando-se algumas nomenclaturas: fibroma, fibromatose desmoide, tumor desmoide, fibromatose agressiva, fibromatose músculo-aponeurótica.1,2
Enzinger e Weiss, em 1995, classificaram a fibromatose em superficial e profunda. A primeira inclui o grupo
Ary Serrano Santos 1
Reivla Marques Vasconcelos Soares 2
Marcel Martins Marques 3
Wagner Leite de Almeida 4
Ricardo Viera Santos 5
SUMMARy
Introduction: The fibromatosis of head and neck is rare, affecting
2,4 cases per million inhabitants per year. It is a group of proliferative
lesions which, although benign, its treatment is difficult because
of local aggressiveness and high recurrence rates. Objective:
This paper presents a case of cervical fibromatosis, reviewing
its main clinical, epidemiological and therapeutic characteristics.
Case report: Patient 14 year old, male with a painful firm lesion. A
cervical Magnetic Resonance Imaging examination was performed
a cervical lesion solid in this region. The tumor was resected and
sent for pathology and immunohistochemistry, confirming the
diagnosis of extra-abdominal fibromatosis, with estrogen receptor
negative. Conclusion: The cervical fibromatosis is a rare lesion
that despite being technically benign presents considerable local
aggressiveness and its surgical treatment determines a higher
disease-free survival.
Keywords: Head and Neck Neoplasms; Fibromatosis, Aggressive;
Surgical Procedures, Operative.
restrito das lesões palmares, plantares e penianas e a
segunda é uma neoplasia benigna derivada do tecido
musculoaponeurótico, constituída de fibroblastos bem
diferenciados que apresentam comportamento invasivo,
com alto poder de agressão às estruturas locais. Essas
características a torna frequentemente recidivante e coloca esse tumor no limite entre as lesões fibromatosas
não-agressivas e os fibrosarcomas de baixo grau. É
classificada de acordo com sua localização em: abdominais, intra-abdominais e extra-abdominais.1
1) Cirurgião de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Nacional de Câncer. Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital Universitário Lauro Wanderley.
2) Discente de Medicina da Universidade Federal da Paraíba.
3) Cirurgião Geral pela Universidade Federal da Paraíba. Cirurgião Geral do Hospital General Edson Ramalho.
4) Médico Patologista. Clínica Privada, João Pessoa/PB.
5) Médico pela Universidade Federal da Paraíba. Médico Residente.
Instituição: Universidade Federal da Paraíba (UFPB).
João Pessoa / PB - Brasil.
Correspondência: Reivla Marques Vasconcelos Soares - Avenida Senador Rui Carneiro, 33/211 – Tambauzinho - João Pessoa / PB – Brasil - CEP: 58000-000 – Telefone: (+55 83) 9903-6706 e-mail: [email protected]
Recebido em 15/09/2010; aceito para publicação em: 25/06/2011; publicado online em: 30/06/2011.
Confilto de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
96
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 96-98, abril / maio / junho 2011
Fibromatose cervical.
Santos et al.
A fibromatose extra-abdominal corresponde a apenas um terço da incidência de todas as fibromatoses.
Dessa fração, somente cerca de 12% acometem a região da cabeça e do pescoço. Nessa topografia, 85%
dos casos envolvem o pescoço e 15% a face e o escalpo, afetando principalmente crianças e adultos jovens.1,3
Sua apresentação clínica é de uma massa solitária,
aderida às estruturas profundas, cujo crescimento varia
entre semanas e meses. Ocasionalmente, pode vir associada à dor quando há acometimento de raízes nervosas.2 O diagnóstico diferencial inclui lipossarcoma,
sarcoma sinovial, histiocitoma, mesenquimoma maligno,
mixoma e, em especial, o fibrosarcoma, cuja diferenciação pode ser difícil, devendo ser considerada, nesse último, a presença frequente de atipias celulares e possibilidade de originar metástases.4 As opções terapêuticas
envolvem ressecção cirúrgica, radioterapia e hormonioterapia com citrato de tamoxifeno. O prognóstico dessa
patologia é ruim, já que as chances de recidiva são em
torno de 40%1,2,3,5.
Figura 1. Corte de ressonância nuclear magnética revelando lesão expansiva em região supraclavicular direita.
relato de caso
Paciente gênero masculino, 14 anos de idade, chegou ao serviço de cirurgia de cabeça e pescoço queixando-se de massa cervical dolorosa há 8 meses, localizada em região supraclavicular direita surgida após
trauma local. Ao exame clínico, a tumoração era dolorosa à palpação, de consistência fibrosa, com superfície
irregular, limites mal definidos e aderida a planos profundos. Na investigação diagnóstica inicial, foi realizada
ultrassonografia cervical com doppler colorido que detectou uma imagem nodular sólida, heterogênea, medindo 4,1x2,0x3,1cm, sem vascularização, localizada
em região supraclavicular direita, e posteriormente, uma
ressonância nuclear magnética, que constatou presença
de lesão expansiva próxima à clavícula e plexo braquial
na região acima citada, sem sinais de infiltração (Figura
1). Foi indicado biópsia incisional, cujos achados foram
compatíveis com fibromatose extra-abdominal. Iniciouse o planejamento terapêutico que incluía a ressecção
cirúrgica da neoplasia, seguido da terapia com citrato de
tamoxifeno. O procedimento cirúrgico incluiu a ressecção da lesão juntamente com parte dos músculos elevador da escápula, supraespinhal e trapézio direitos, além
de parte da espinha escapular, sendo preservados plexo
braquial e clavícula (Figura 2). O exame anatomopatológico da peça cirúrgica descreveu uma lesão compatível
com tumor desmoide e margens cirúrgicas livres. Em
seguida, a imunohistoquímica evidenciou beta catenina
positivo (Figura 3), actina muscular lisa fracamente positivo e resultado negativo para pesquisa de receptores
de estrógeno. O paciente realizou fisioterapia motora
desde o terceiro dia de pós-operatório. Após sete meses
de acompanhamento, não houve evidências de doença
locoregional e o paciente não apresentou nenhuma morbidade significativa, sendo orientado a manter controle
oncológico periódico.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 96-98, abril / maio / junho 2011
Figura 2. Aspecto trans-operatório evidenciando dissecção da lesão
com preservação do plexo braquial e clavícula à direita.
Figura 3. Fotomicrografia exibindo corte histológico compatível com
fibromatose do tipo desmoide e imunohistoquímica positiva para beta
catenina.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 97
Fibromatose cervical.
dIscussão
A fibromatose da região de cabeça e pescoço embora seja benigna, pode ser de difícil diagnóstico e tratamento. Essas lesões são especialmente preocupantes
devido não só a agressividade local e as altas taxas de
recorrência, mas sim pela localização anatomicamente
restrita. 2,3,5 Nessa região, o maior acometimento é na região supraclavicular, seguida da região cervical lateral e
posterior.1,2
Acredita-se que três fatores possam estar envolvidos
na etiologia deste tumor: fatores hormonais relacionados
ao estrógeno, fatores genéticos e história de trauma.1,2
No caso referido, o paciente não apresentava Síndrome de Gardner, condição genética predisponente, como
também a lesão não apresentava receptores de estrógeno, sendo positiva apenas a história de trauma prévio.
O trauma entrou como uma das hipóteses etiológicas, uma vez que a literatura relata grande número de
casos de fibromatose surgindo em cicatrizes cirúrgicas
prévias. Sugere-se que imaturos fibroblastos na região
do trauma desencadeiam uma descontrolada multiplicação, originando o tumor, embora, essa relação ainda
seja motivo de controvérsia.1,2
Na análise histopatológica, a neoplasia se apresenta
macroscopicamente como massa branco-acinzentada,
firme e mal definida.1,2 À microscopia é composta por
grupos de fibroblastos bem diferenciados dispostos em
fascículos que infiltram o tecido adjacente, com mitoses
raras, atipias ocasionais, mas sem anaplasia.2 Achados
compatíveis com o caso.
98
Santos et al.
A principal linha de tratamento da fibromatose da
cabeça e pescoço é a ressecção cirúrgica em bloco da
lesão. Alguns tratamentos adjuvantes são propostos, incluindo a radioterapia e a hormonioterapia com citrato de
tamoxifeno. A primeira está indicada caso a ressecção
primária da lesão não seja possível, e a segunda, usase para complementação do tratamento cirúrgico e/ou
radioterápico.1,2,3,5 Diante da negatividade para receptores de estrógeno do paciente a proposta terapêutica com
citrato de tamoxifeno, na ocasião, foi suspensa, sendo
tratado apenas com a ressecção ampla da lesão.
Apesar da alta morbidade associada a fibromatose
agressiva em cabeça e pescoço, a ressecção cirúrgica
da lesão, com margens livres, ainda surge como principal escolha terapêutica.
referêncIas
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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 96-98, abril / maio / junho 2011
Relato de Caso
Raiz dentária impelida para o seio maxilar
após exodontia: uma opção de tratamento
Dental root displaced to maxillary sinus after tooth
extraction: a treatment option
RESUMO
Introdução: A íntima relação anatômica entre raízes dentárias
e o assoalho do seio maxilar, principalmente na região de
pré-molares e primeiro molar superiores, podem levar ao
deslocamento acidental de raízes para o interior do seio maxilar
nos procedimentos de exodontia. Objetivo: Descrição do
tratamento realizado para a remoção de uma raiz dentária no
interior do seio maxilar, deslocada durante um procedimento de
exodontia. Relato de Caso: Paciente do sexo feminino, 39 anos
de idade, que relatou ter sido submetida à extração do elemento
26 para cerca de dois meses. O paciente foi informado pelo
profissional que realizou a extração de uma raiz que foi impelido
para o interior do seio maxilar. O plano de tratamento incluiu a
cirurgia para remover a raiz no seio maxilar. Comentários Finais:
Os profissionais devem ser criteriosos durante as extrações
dentárias, para evitar estes acidentes. Entretanto, caso ocorra
esta intercorrência, o acesso ao seio maxilar é a melhor opção
terapêutica.
Daniela Ponzoni 1
Ana Paula Farnezi Bassi 1
Alessandra Marcondes Aranega 1
Leonardo Perez Faverani 2
Gabriel Ramalho-Ferreira 2
Idelmo Rangel-Garcia Jr. 6
SUMMARy
Introduction: Upper teeth, especially first premolars and molars,
can have a close anatomical relationship with the floor of maxillary
sinus. For this reason, accidental displacement of dental roots into
the sinus could happen during exodontic procedures. Objective:
Description the treatment performed to remove a tooth root within
the maxillary sinus, displaced during an extraction procedure.
Case Report: Female patient, 39 years of age, which reported
being subjected to the extraction of the element 26 for about
two months. The patient was reported by the practitioner who
performed the extraction that a root was pushed into the maxillary
sinus. The treatment plan included surgery to remove the root
within the maxillary sinus. Final Comments: Clinicians should be
careful during extractions, to prevent these accidents. However, if
such complications occur, access to the maxillary sinus is the best
treatment option.
Key words: Accidents; Maxillary Sinus; Tooth Root.
Palavras-chave: Acidentes; Seio Maxilar; Raiz Dentária.
IntroductIon
The accidental displacement of tooth roots into the
maxillary sinus can occur as a complication in tooth extraction procedures, especially involving premolar and
first molar1. The superior first molars roots are the more
often driven into the maxillary sinus. In epidemiological
studies, this transoperative accident is the greatest cause of bucco-sinusal communications.
The intimate anatomical relationship between the
roots of these teeth and the maxillary sinus floor, often
associated with periapical disease processes, favors this
type of complication. Factors in surgical technique, such
as excessive manual pressure applied to dental forceps
or traumatic use of extractors, increase the risk of transoperative accidents2.
After this accident has ocurred and confirmed by
radiological exams (periapical, occlusal, Waters projection and panoramic), the presence of the root fragment
within the maxillary sinus, suggest that no exploration
trough dental socket should be attempted, because there is small possibility of being removed, and it increases the risk of oroantral fistula formation and maxillary
sinusitis.
1) Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Professora Dra da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da UNESP Araçatuba.
2) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
3) Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Professor Adjunto da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da UNESP Araçatuba.
Instituição: Universidade Estadual Paulista - UNESP - Faculdade de Odontologia de Araçatuba.
Araçatuba – SP / Brasil.
Correspondência: Leonardo Perez Faverani - Rua Jose Bonifácio, 1193 - Prédio 10A - Vila Mendonça - Araçatuba / SP – Brasil - CEP: 16015-050.
Recebido em 13/01/2011; aceito para publicação em: 24/05/2011; publicado online em: 30/06/2011.
Confilto de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 99-101, abril / maio / junho 2011
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 99
Raiz dentária impelida para o seio maxilar após exodontia: uma opção de tratamento.
Ponzoni et al.
Thus, after the confirmed diagnosis and procedures
for maintenance of sinus aseptically, the removal of the
tooth or root fragment can be done, in particular by means of surgical access Caldwell Luc, widely used for allowing direct visualization of the maxillary sinus and therefore the tooth to be extracted2.
case rePort
Female patient, 39 years of age, leukoderma, was
referred to Department of Oral and Maxillofacial Surgery,
Faculty of Dentistry of Araçatuba, which reported being
subjected to the extraction of the element 26 for about
two months. The patient was reported by the practitioner
who performed the extraction that a root was pushed into
the maxillary sinus.
During anamnesis there was absence of symptoms.
The patient reported air exit and sometimes the presence
of unpleasant taste in the mouth. In intraoral evaluation
the presence of oro-sinus fistula was observed in the alveolar ridge in the region of 26. In the extra-oral radiographs
panoramic was observed the presence of an image compatible with a root inside the left maxillary sinus (Figure
1A and 1B). For the posterior-anterior Waters projection,
was observed slight radiopacity of the left maxillary sinus,
suggesting the presence of maxillary sinusitis.
The treatment plan included surgery to remove the
root within the maxillary sinus with previous preparation
of the maxillary sinus by means of irrigation with saline,
and systemic antibiotic therapy (Amoxicillin, 500mg 1 tablet 8/8h). The previous preparation was initiated three
days before surgery.
In an outpatient setting, the patient underwent local
anesthesia of the left hemi-maxilla by blocking infraorbital, posterior superior alveolar, palatine and nasopalatine
nerves, an anesthetic of intermediate duration was used
(mepivacaine 2% with epinephrine 1:100,000). NowakPeter incision was made, consisting in a straight incision
in alveolar crest surrounding the fistula, with relaxing incisions anterior and posterior to fistula. The epithelium that
covered the oroantral fistula was removed by curettage.
A mucoperiostal flap was detached and the anterior wall
of the maxillary sinus exposed. An ostectomy was performed in anterior wall of maxilla, allowing access to the
maxillary sinus (Figure 2A). After partial curettage of the
sinus membrane the root and surrounding tissues were
removed (Figure 2B). Abundant irrigation with saline solution and cleaning of the maxillary sinus was done. Were
necessary horizontal incisions in the periosteum to bring
greater elasticity to the flap, which was slipped, repositioned and sutured in palatine gingiva, resulting in a coaptation of incised edges and a first intention repair of the
surgical wound (Figures 3A and 3B).
dIscussIon
The maxillary sinus is located anatomically in the
body of the maxilla, with a pyramidal shape, its basis is
100
A
B
Figure 1. A. Intraoral evaluation the presence of oro-sinus fistula was
observed in the alveolar ridge in the region of 26. B. Radiographs panoramic was observed the presence of an image compatible with a root
inside the left maxillary sinus.
in the naso-sinus wall and the apex at the root of the
zygomatic bone, linking themselves closely in its floor,
with the roots of the superior molars and premolars1. The
maxillary body is gradually expanding by vacuolation of
the maxillary sinus. After teeth loss, the maxillary sinuses can extend to that part where they lost some of its
mechanical functions. The recesses of the sinuses can
then extend down between the remaining teeth and the
floor of such extensions is thin3. Often the maxillary sinus
is broad and low and the roots form bumps on the floor,
being covered merely by alveolar bone, lined by mucous
membrane lining the maxillary sinus. When periapical disease exists, this bone is destroyed with remaining only
the sinus mucosa covering the roots. Such anatomical
and pathological factors may predispose the penetration
of a root in the maxillary sinus when attempting an extraction.
The most commonly roots displaced to maxillary sinus are those of the molars. This can occur if the root is
being removed with a straight extractor with excessive
apical pressure2.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 99-101, abril / maio / junho 2011
Raiz dentária impelida para o seio maxilar após exodontia: uma opção de tratamento.
Ponzoni et al.
A
A
B
Figure 3. A. Root removed. B. radiographs panoramic postoperatory.
B
Figure 2. A.Ostectomy was performed in anterior wall of maxilla, allowing access to the maxillary sinus. B. After partial curettage of the sinus
membrane the root and surrounding tissues were removed.
Kaufman, Neuman4 list factors that determine the
consequences generated from the displacement of a root
into the maxillary sinus: presence of periapical disease;
location of the root - if submucosa, has a great chance
of acceptance; level of irritation to soft tissues: physical
(such as the fragment size) and microbiological (level of
contamination and virulence of microorganisms); and the
mechanism of host defense: general (age and physical
condition of the patient at operation) and local (state of
the maxillary sinus, an interference may exacerbate a
pre-existing condition).
In the case of displacement of tooth root into the maxillary sinus, the surgeon must assess whether there is
any infection in the tooth or in the periapical tissues. If the
tooth fragment displaced is a small root tip, one should
irrigate the socket and use a powerful vacuum cleaner.
If removal is not possible in this way, the root must remain within the sinus. The use of instruments across the
dental socket may introduce further fragment and allow
the development of microorganisms that cause sinus infection1,2.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 99-101, abril / maio / junho 2011
If the fragment of root is large, or even an entire tooth
was displaced, this should be removed. The usual method to access maxillary sinus is Caldwell-Luc incision in
the region of the canine fossa4,5.
In our case, the access road to the canine fossa was
performed through a Nowak–Peter incision, starting from
the distal of the canine, which not only allows wide exposure of the canine fossa, but also of the alveolar process
region, since it wanted to remove the root and to closure
of the fistula. Another advantage is that the muco-periosteal flap protects the canine fossa trepanned avoiding a
vestibular fistula occasionally observed when the classical incision Caldwell-Luc is used2,3,5.
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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 101
Verificar datas; faltam
instituição e dados para
correspondência
Artigo de Revisão
Afecções congênitas cervicais.
Casos raros: anomalias laterais
Cervical congenital disorders. Rare cases:
lateral anomalies
RESUMO
José Francisco de Sales Chagas 1
Abrão Rapoport 2
Maria Beatriz Nogueira Pascoal 3
José Luis Braga de Aquino 4
Luis Antonio Brandi Filho 5
Marcos Ribeiro Magalhães 6
Otávio Alberto Curioni 7
Thiago Olivetti Artioli 8
Carolina Ferraz do Amaral 8
SUMMARy
Introdução: Cistos e fístulas congênitas cervicais devem ser
considerados no diagnóstico diferencial das massas cervicais
em adultos e crianças. Incluem, em ordem descendente de
frequência, os cistos do ducto tireoglosso, afecções do aparelho
branquial, cistos dermoides e outras afecções laterais cervicais.
Objetivo: Os autores relatam sua experiência nos casos mais
incomuns das doenças congênitas cervicais. Revisão de
Literatura e Discussão: Anomalias do ducto tireoglosso e cistos
dermoides constituem a grande maioria das massas cervicais
congênitas da linha média observada em crianças e as lesões
mais incomuns do pescoço na linha média incluem as rânulas e
fístulas. A avaliação pré-operatória de uma massa cervical deve
ser precisa, pois nos casos de lesões congênitas cervicais o erro
no diagnóstico diferencial pode levar a conduta inadequada e
sequelas importantes como hipotireoidismo, hipocalcemia, etc.,
principalmente nos casos mais incomuns. Apesar de sua raridade
existem certas características clínicas e de imagem que podem
ajudar no diagnóstico diferencial destas afecções. Considerações
finais: O conhecimento da anatomia e da embriogênese cervicais,
assim como a clínica em conjunto com exames complementares
são essenciais na resolução das afecções congênitas cervicais,
que apesar de terem fácil resolução, podem trazer importantes
morbidades ao paciente.
Introduction: Congenital cervical cysts and fistulas should be
considered in the differential diagnosis of neck masses in adults
and children. They include, in descending order of frequency,
thyroglossal duct cysts, disorders of the branchial apparatus,
dermoid cysts and other lateral diseases in the neck. Objective:
The authors report their experience in the most unusual cases
of congenital cervical anomalies. Literature revision and
Discussion: thyroglossal duct anomalies and dermoid cysts
comprise the vast majority of congenital midline cervical masses
seen in children. Unusual lesions of the midline neck include
ranulae and midline cervical clefts. The preoperative evaluation
of a neck mass must be accurate, because in cases of congenital
cervical lesions error in diagnosis can lead differential misconduct
and important sequelae such as hypothyroidism, hypocalcemia,
especially in the most unusual cases. Despite its rarity there are
certain clinical and imaging features that can help in the differential
diagnosis of these disorders. Final considerations: The cervical
anatomy and embryogenesis, as the clinics in conjunction with
complementary exams are essencials in the resolution of Cervical
congenital disorders, which have easy resolutions, although they
can bring important morbities to the patient.
Key words: Branchioma; Parathyroid Glands; Fistula; Thymus
Gland.
Palavras-chave: Glândulas Paratireoides; Timo; Branquioma;
Fistula.
Introdução
Anomalias Branquiais
Correspondem a cerca de 1/3 dos casos de anomalias do tracto tireoglosso. Apresentam-se como cistos ou
fístulas na região lateral do pescoço e, raramente, como
cistos ou fístulas internas na faringe. Podem envolver o
aparato auditivo, mas comumente estão relacionados
com a região cervical1.
Embriogênese
O aparato branquial é marcado externamente por
quatro fendas branquiais de cada lado do embrião humano. Internamente, a faringe do embrião é marcada
1) Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HMCP (Hospital da PUC Campinas). Professor da Disciplina de Cirurgia
da Faculdade de Medicina da PUC Campinas Cirurgião do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis (SP).
2) Livre Docente em Medicina pela Universidade de São Paulo. Diretor Técnico do Hospital Heliópolis (SP).
3) Doutora em Medicina pela Universidade de São Paulo. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Municipal Mario Gatti (Campinas). Cirurgiã dos Serviços de Cirurgia de
Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro da PUC Campinas e Hospital Heliópolis (SP).
4) Doutor em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas. Chefe do Serviço de Cirurgia Torácica do HMCP (PUC Campinas). Professor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da
Puc Campinas. Cirurgião do Serviço de Cabeça e Pescoço do HMCP (PUC Campinas).
5) Cirurgião do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Puc Campinas
6) Mestre em Ciências da Saúde pelo Curso de Pós Graduação do Hospital Heliópolis. Cirurgião do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis (SP).
7) Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis (SP).
8) Estudante da Faculdade de Medicina da Puc Campinas.
Instituição: Falta dados
Correspondência: FALTA DADOS
Recebido em 20/06/2011; aceito para publicação em 05/07/2011; publicado online em 30/06/2011
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
102
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 102-108, abril / maio / junho 2011
Afecções congênitas cervicais. Casos raros: anomalias laterais.
Artioli et al.
por cinco bolsas laterais, das quais as quatro primeiras
correspondem aos arcos externos. Entre cada fenda e
bolsa branquial situa-se um arco branquial com mesoderma que contem elementos esqueléticos, um arco
aórtico conectando as aortas ventrais e dorsais e os
primórdios de nervos e músculos. Dentre as quatro fendas e bolsas identificadas na 5ª semana de desenvolvimento, somente a primeira fenda e bolsa não estarão
normalmente obliterados na 8ª semana. A primeira fenda
persiste como conduto auditivo externo, a primeira bolsa como tuba auditiva e orelha média. O segundo arco
branquial cresce sobre os arcos mais inferiores e, este
tecido mesodérmico que rapidamente recobre a região
cervical, será o músculo platisma. O maior crescimento do segundo arco branquial resultará em um opérculo
denominado bolsa faríngea e será a causa de a maioria
dos cistos e fístulas branquiais aí se originarem1, 3.
Anomalias da primeira fenda e bolsa branquial
Os defeitos envolvendo a primeira fenda branquial
podem se manifestar como um cisto ou trajeto fistuloso
medial à cartilagem da concha, estendendo-se dorsalmente no couro cabeludo retro-auricular e direcionandose medialmente e paralelo à porção cartilaginosa do canal
auditivo ou então pode se apresentar como cisto ou fístula
inferior à cartilagem do canal auditivo e íntimo na glândula
parótida (Figura 1). Ambos os tipos são raros, revestidos
por epitélio e geralmente são diagnosticados após quadro
infeccioso. Os defeitos da primeira fenda branquial são
também denominados de “cistos e fístulas cérvico-aurais”
ou “coloboma auris” e localizam-se mediais ou laterais ao
nervo facial, podendo inclusive dividir o tronco do nervo,
o qual pode ser de difícil identificação, principalmente nos
casos infectados. Dentre nossos casos tivemos somente um paciente com este tipo de fistula de primeiro arco,
pois a dissecção do trajeto fistuloso mostrou relação com
o tronco do nervo facial e final em fundo cego no parênquima da glândula parótida (Figura 2).
As anomalias da primeira bolsa branquial são de dois
tipos: uma muito rara, o cisto branquiogênico nasofaríngeo e outra comum, a tuba auditiva curta que é típica em
crianças com otite média de repetição1. Nossa casuística
mostra um paciente com cisto branquial localizado em
espaço parafaríngeo e diagnosticado após exame físico
realizado pelo pediatra que mostrava abaulamento de
cavidade oral em região jugal e palato com queixa da
mãe de dificuldade a deglutição (Figura 3). A tomografia
computadorizada denotava lesão hipodensa em espaço
parafaríngeo, o que levou a indicação cirúrgica com resolução do caso (Figura 4).
Anomalias da segunda fenda e bolsa branquiais
Quase todas as fístulas branquiais completas derivam da porção ventral da segunda fenda e bolsa branquiais. A abertura externa se situa tipicamente no terço
inferior do pescoço e no bordo anterior do músculo esternocleidomastóideo. A fístula passa através do tecido
subcutâneo, atravessa o músculo platisma e a fáscia
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 102-108, abril / maio / junho 2011
Figura 1. Orifício cutâneo de fístula branquial abaixo do lobo da orelha
(seta) e em região parótida com processo infeccioso secundário.
Figura 2. Ressonância nuclear magnética em corte axial associada
a fistulografia com demonstração do trajeto fistuloso e suas relações
com a região parotídea.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 103
Afecções congênitas cervicais. Casos raros: anomalias laterais.
Artioli et al.
Figura 3. Abaulamento de palato duro e mole em paciente de 11 meses de idade.
Figura 4. Tomografia computadorizada em corte coronal com lesão
cística em espaço parafaríngeo em paciente de 11 meses de idade.
Figura 5. Abaulamento de triângulo posterior do pescoço em paciente
de 5 meses de idade.
Figura 6. Fotografia da peça cirúrgica do caso anterior demonstrando
cisto branquial com cápsula espessa por processo infeccioso prévio.
cervical profunda para alcançar a bainha da artéria carótida. Acima do hioide se direciona medialmente e abaixo do ventre posterior do músculo digástrico, passando
por sobre o nervo hipoglosso e entre as artérias carótida
interna e externa, para entrar na faringe na porção superior do pilar tonsilar posterior. As fístulas incompletas
externas ou internas também fazem o mesmo trajeto.
Um cisto da segunda bolsa branquial se localiza no
trajeto descrito para a fístula e somente pode ser atribuído definitivamente à segunda fenda ou bolsa pela suas
relações com as estruturas cervicais. Um cisto infectado
pode fistulizar para a pele ou para a faringe, o que é difícil
de ocorrer devido a sua espessa cápsula. Normalmente
localizam-se no bordo anterior do músculo esternocleidomastóideo e são diagnosticados entre segunda e terceira
décadas de vida, após quadro de infecção das vias aéreas superiores. O inicio de sintomas em faixas etárias menores é incomum, bem como sua localização no triângulo
posterior do pescoço. Exames de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear
magnética) podem ser úteis ao diagnóstico, principalmente nos casos infectados onde se perde a consistência
cística característica e nos casos com localização mais
infrequente, como demonstrado nas Figuras 5 e 6. Estes
exames demonstram a consistência cística da lesão com
reforço acústico posterior ao ultrassom, imagem hipodensa na tomografia computadorizada e reforço de sinal em
T2 na ressonância nuclear magnética1.
104
Anomalias da terceira fenda e bolsa branquiais
Uma fístula completa da terceira fenda ou bolsa
branquial ainda esta por ser relatada. A abertura cutânea
e suas relações com o músculo platisma são as mesmas descritas para a fítula da segunda fenda ou bolsa
branquiais. O trajeto fistuloso pode ser relacionado ao
nervo glossofaríngeo, sobre o nervo laríngeo superior,
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 102-108, abril / maio / junho 2011
Afecções congênitas cervicais. Casos raros: anomalias laterais.
Figura 7 não referenciada no texto
Figura 7. Aspecto clínico de abscesso cervical abaixo de incisão cutânea de drenagens anteriores.
Artioli et al.
Figura 8. Tomografia computadorizada em corte axial demonstrando
imagem hipodensa acometendo lobo tiroeidiano, caracterizando tireoidite supurativa.
pósteo-medial à artéria carótida interna, lateralmente à
membrana tireo-hióidea e se abrir na faringe na parte anterior e superior do recesso piriforme. Fístula incompleta
externa da terceira fenda ou bolsa branquial pode ser
reconhecida somente por suas relações com nervo glossofaríngeo, artéria carótida e nervo laríngeo superior.
Os cistos branquiais relacionados profundamente
com a artéria carótida interna e intimamente com o nervo vago podem ser remanescentes da terceira fenda ou
bolsa branquial1-3.
Anomalias da quarta fenda ou bolsa branquiais
Como as fístulas da terceira fenda ou bolsa branquial, ainda não há descrito fístula completa da quarta
fenda ou bolsa branquial. A rota imaginada para esta fístula iria desde o seio piriforme, atravessando a membrana cricotireóidea, goteira tráqueo-esofágica para girar
ventralmente em torno da artéria do quarto arco (subclávia à direita e ligamento arterioso à esquerda) e então,
cefalicamente, pela carótida faz volta no nervo hipoglosso, descende pelo pescoço profundamente ao músculo
platisma, abrindo-se na pele (simulando uma fístula da
segunda fenda) no terço inferior e ao longo do bordo anterior do músculo esternocleidomastóideo3.
Fístulas incompletas internas da quarta bolsa branquial parecem ter quadro bem estabelecido. O lado
esquerdo é o mais envolvido (92% em 526 casos6,7,
possivelmente pelo desenvolvimento assimétrico das
estruturas vasculares da região superior do tórax.
A primeira descrição de fistula do recesso piriforme
é de 1933 por Raven e os primeiros casos cirúrgicos
foram descritos por Sandborn (1972) e Tucker (1973)6.
O paciente se torna usualmente sintomático após os 10
anos de idade e o quadro clínico típico é de tireoidite
supurativa de repetição ou abscessos cervicais recidiRev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 102-108, abril / maio / junho 2011
Figura 9. Faringoesofagograma contrastado com a fístula do recesso
piriforme destacada pelas setas.
vantes, porém somente 8% dos pacientes apresentam
hipotireoidismo1,7. No período neonatal, normalmente,
manifesta-se como massa ou cisto na região cérvico-lateral, cisto intratireoidiano, ou abscesso retrofaringeano,
ocasionando problemas respiratórios. Na criança e no
adulto jovem a fístula do recesso piriforme pode levar ao
quadro de abscesso profundo na região lateral do pescoço, abscesso tireoidiano ou a tireoidite supurativa aguda,
como em nossos casos6,7 (Figuras 8 e 9).
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 105
Afecções congênitas cervicais. Casos raros: anomalias laterais.
Figura 10. Tomografia computadorizada em corte axial com imagem
cística unilocular junto ao lobo da tireoide.
Em 1970 foi relatado o uso de contraste de bário
deglutido para diagnóstico e este é realizado, preferencialmente, através de faringoesofagroma contrastado ou por laringoscopia direta, com a demonstração de trajeto fistuloso no primeiro caso e do orifício
da fístula no recesso piriforme no segundo método 6,7.
Em nossos dois pacientes o diagnóstico foi realizado
por meio do faringoesofagograma contrastado (Figura 10).
O tratamento é através de ressecção do trajeto fistuloso, incluindo-se ou não lobectomia homolateral. As
complicações relatadas em literatura foram paralisia de
prega vocal e fístula salivar. A incisão e drenagem devem ser realizadas nos pacientes com abscesso cervical, principalmente em pacientes lactentes, pois pode
ser causa de insuficiência respiratória. Métodos conservadores como endoscopia e cauterização podem ser
utilizados em casos onde é evidente a identificação do
orifício fistuloso na mucosa faríngea6,7.
revIsão da lIteratura e dIscussão
Cistos de paratireoide
Os cistos de paratireoide são doenças raras com
incidência entre 0,08% a 3,4%. Os cistos de paratireoide ocorrem em ambos os sexos, com uma proporção
de 2,5:1 mulheres em relação aos homens, comumente
na quarta e quinta décadas de vida. A vasta maioria localiza-se nas glândulas paratireoides inferiores, sendo
descritas do ângulo da mandíbula ao mediastino, com
leve predominância à esquerda, mas 10% dos casos
podem ocorrer em localizações ectópicas, principalmente no timo e mediastino anterior. Sua patogênese
é incerta, havendo várias teorias para explicar a sua
origem: (1) remanescente embriológico do 3º e 4º arcos
106
Artioli et al.
branquiais, ocorrendo aumento de volume por acúmulo
de secreção formando um macrocisto; (2) degeneração, infarto ou hemorragia de paratireoide ou adenoma
da glândula; (3) coalescência de microcistos de paratireoides normais ou adenomatosas; (4) persistência
do canal de Kustneiner, que são canais vesiculares na
existência fetal ou rudimentos glandulares e (5) retenção de paratormônio dentro das vesículas coloides8.
Apesar destas teorias embriológicas não se tem relato
de cisto de paratireoide em crianças8.
Podem ser classificados em funcionantes e nãofuncionantes a depender da associação com hiperparatireoidismo, sendo que menos de 10% são funcionantes. Os pacientes com cisto funcionante tendem a ser
homens, sendo 1,6 vezes mais frequente do que em
mulheres e com idade mais avançada. Os cistos nãofuncionantes são descritos como mais comuns, predominando em mulheres. São tidos geralmente como
massas cervicais assintomáticas e, em ambos os tipos,
o conteúdo do cisto apresenta altas concentrações de
paratormônio.
Os principais sintomas são provocados pelo efeito
compressivo local da lesão quando atingem grandes
dimensões e incluem disfagia, rouquidão, dor, massa
cervical ou dispneia por desvio da traqueia. A rouquidão
é causada por paresia de prega vocal, que pode ser
explicada por edema e fibrose do nervo laríngeo recorrente combinado com a pressão ou tração em relação
à parede do cisto10 e podem existir ainda os sintomas
decorrentes do hiperparatireoidismo. O diagnóstico é
difícil devido a sua raridade e consequente confusão
com doença tireoideana e, normalmente, é realizado
geralmente no intra-operatório com confirmação pelo
exame histopatológico. No entanto, durante a punção
a visualização de líquido aquoso e fluido no interior do
cisto e altos níveis de paratormônio (6 a 416 pg/ml para
cistos não funcionantes e 2000 a 6000pg/ml para os
funcionantes) são diagnósticos, o que pode evitar o
tratamento cirúrgico. No entanto o aspecto à punção
do conteúdo do cisto proporciona diagnóstico diferencial com os linfangiomas, reforçado pela consistência
da massa cervical. Assim, exames de imagem como
tomografia computadorizada ou ressonância nuclear
magnética podem ajudar demonstrando lesão cística
unilocular (Figura 11). O tratamento para os cistos nãofuncionantes sem complicações pode ser aspiração
guiada por ultrassom, já que não há relatos de malignidade. Nos casos de recorrência ou cisto complicado
por sintomas de disfagia, dispneia ou paralisia do laríngeo recorrente, o tratamento primário deve ser cirúrgico, como nos cistos hiperfuncionantes8,9.
Apesar de não termos realizados dosagem intra-cística de paratormônio, as características dos exames de
imagem e aspectos intra-operatório podem alertar para
o diagnóstico, como visto na Figura 12. Estas características demonstram lesão cística e de paredes finas, localizada junto da glândula tireoide e o achado de tecido de
paratireoide na parede do cisto fecha o diagnóstico.
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Afecções congênitas cervicais. Casos raros: anomalias laterais.
Menciona figura 13 que não veio
Artioli et al.
Figura 11. Figura de peça cirúrgica demonstrando cisto de conteúdo
límpido e cápsula bem definida. Paciente da Figura anterior.
Figura 12. Ultrassonografia com doppler demonstrando lesão cística
junto de artéria carótida (em vermelho).
Cistos do ducto faríngo-tímico
O timo desenvolve-se a partir da 6ª semana de gestação, da porção ventral da terceira bolsa faríngea e,
em menor proporção da 4ª bolsa, logo aparecendo uma
prolongação caudal, denominado ducto faringo-tímico.
A partir da 8ª semana os dois lóbulos do timo migram
desde a faringe até o mediastino anterior, descrevendo
trajeto oblíquo e descendente, por diante dos vasos profundos cervicais. Ao nível da glândula tireoide os lóbulos se fundem, localizando-se no mediastino anterior e
retroesternal. Assim, é possível ter os restos do timo no
pescoço, que na maioria das vezes apresenta-se como
uma massa cervical durante a infância9.
A presença de tecido tímico ectópico na região cervical constitue uma de suas afecções congênitas por defeito de migração do timo, o que ocorre por volta da 8ª
semana de gestação. Um lóbulo ou vestígios menores
sólidos ou císticos do timo podem permanecer no pescoço no trajeto do ducto faringo-tímico. Raramente se
encontra vestígios do timo na base do crânio, recesso
piriforme, espaço retro-faríngeo ou na bifurcação traqueal. Apresenta sua maior incidência entre a 4ª e 6ª
décadas de vida e predominância no gênero feminino.
Tecido tímico com localização atípica é classificado em
7 tipos: tipo 1, extensão direita ou esquerda sem contato com a glândula tireoide; tipo 2, extensão direita ou
esquerda em contato com a glândula tireoide; tipo 3,
extensão bilateral sem contato com a glândula tireoide;
tipo 4, extensão bilateral com um lado em contato com
a glândula tireoide; tipo 5, extensão bilateral em contato
com a glândula tireoide; tipo 6, extensão unilateral acima da glândula tireoide e; tipo 7, nódulos discretos em
posições laterais em contato com a glândula tireoide. Os
tipos 3 e 4 são os mais comuns. Dentre nossos casos
encontramos uma paciente com 54 anos e outra com 8
meses de idade, sendo a primeira do tipo 2 e a segunda
do tipo 6. Os sintomas relatados foram massa cervical
próxima da glândula tireoide e regurgitação por massa
retrofaríngea. Ambos diagnósticos foram realizados por
histopatologia10,11.
Um tipo de remanescente cístico do timo é o cisto do
ducto faringo-tímico, oriundo de um dos setores pares
de descendência do timo embriológico. Cistos do ducto
faringo-tímico são lesões raras que podem ter uma apresentação semelhante às massas cervicais mais comumente encontradas na infância. Podem ser uni ou multiloculares e contêm líquido amarelo citrino com cristais
de colesterol9. A maioria dos cistos faringo-tímicos são
congênitos, mas também podem ter sua origem relacionada com infecção, neoplasias, radioterapia, trauma e
toracotomia. Diagnóstico diferencial incluem massas císticas como os tumores tímicos com transformações císticas, higroma cístico, teratomas císticos e abscessos. Na
região cervical estes cistos se localizam na bainha carotídea e é possível realizar diagnóstico histológico quando
se encontra corpúsculos de Hassal12. Os exames de imagem geralmente mostram lesão uni ou multilocular com
limites precisos. A tomografia computadorizada mostra
densidade próxima da água e a ressonância apresenta
sinal de baixa intensidade em T1 e intensidade alta ou
intermediária em T2, que pode aumentar na presença
de secreção com sangue ou proteína no cisto. A ultrassonografia não demonstra características próprias das
lesões císticas, a não ser por sua localização na bainha
da carótida, portanto os exames de imagem não ajudam
no diagnóstico diferencial (Figura 13).
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 2, p. 102-108, abril / maio / junho 2011
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Afecções congênitas cervicais. Casos raros: anomalias laterais.
Artioli et al.
consIderaçÕes fInaIs
referêncIas
As afecções congênitas cervicais laterais apresentam uma maior variedade afecções o que torna seu
diagnóstico diferencial mais difícil entre as massas cervicais. Os aspectos clínicos e de exame físico podem
fazer suspeita diagnóstica, confirmando com os exames
de imagem. O conhecimento da anatomia cervical e de
embriogênese são também igualmente importantes,
pois a relação entre a afecção congênita e a anatomia
cervical pode ser complexa com possíveis sequelas importantes, como interferência com nervo facial e outros
pares cranianos, glândulas paratireoides e hipocalcemia
pós-operatória ou mesmo ausência de tecido tímico em
pacientes pediátricos. Assim, as afecções congênitas
cervicais são acometimentos na maioria das vezes de
fácil resolução, mas podem trazer morbidades graves.
Resuminho: O conhecimento da anatomia e da embriogênese cervicais, assim como a clínica em conjunto
com exames complementares são essenciais na resolução das afecções congênitas cervicais, que apesar de
terem fácil resolução, podem trazer importantes morbidades ao paciente.
The cervical anatomy and embryogenesis, as the
clinics in conjunction with complementary exams are
essencials in the resolution of Cervical congenital disorders, which have easy resolutions, although they can
bring important morbities to the patient.
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XXIII CONGRESSO BRASILEIRO DE CIRURGIA DE
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