A importância da fisioterapia nos pacientes portadores de DPOC

A importância da fisioterapia nos pacientes portadores
de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica)
The importance of physiotherapy in patients with COPD (chronic obstructive
pulmonary disease)
_________________________________________________________________
Elaine Coelho Buarque1, Ricardo Jorge da Silva Pereira2
RESUMO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) se caracteriza pela presença de obstrução ou limitação
crônica do fluxo aéreo, apresentando progressão lenta e irreversível que gera modificações pulmonares e
prejudica gradativamente a mecânica pulmonar. O mecanismo fisiológico da intolerância ao exercício na
DPOC envolve os seguintes achados: perda alveolar e do recolhimento elástico, que contribui para o
aumento da complacência pulmonar e para o prejuízo da perfusão pulmonar. A reabilitação pulmonar (RP)
tem recebido grande atenção no tratamento dos portadores de DPOC, visando a minimização dos sintomas,
o aumento da tolerância física e a melhora da qualidade de vida. Com a finalidade de aliviar os sintomas e
otimizar a função desses pacientes, a reabilitação pulmonar está bem estabelecida e é universalmente aceita
como método adicional à terapia tradicional. É baseada no treinamento de membros superiores e inferiores,
treinamento dos músculos respiratórios e programa educacional. A fisioterapia auxilia o paciente, diminuindo
as deficiências e as disfunções sistêmicas conseqüentes aos processos secundários da doença pulmonar.
Portanto, este estudo baseado em revisão de literatura tem o objetivo de apresentar a importância da
fisioterapia nos pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica.
Palavras-chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Reabilitação Pulmonar, Fisioterapia.
ABSTRACT
The chronic obstructive pulmonary disease (DPOC) if characterizes for the presence of blockage or chronic
limitation of the aerial flow, presenting slow and irreversible progression that generates pulmonary
modifications and harms the pulmonary mechanics gradual. The physiological mechanism of the intolerance
to the exercise in the DPOC involves the following findings: alveolar loss and of the elastic collect, that
contributes for the increase of the pulmonary compliance and for the damage of the pulmonary infusion. The
pulmonary whitewashing (RP) has received great attention in the treatment from the DPOC carriers, aiming at
the minimization of the symptoms, the increase of the physical tolerance and the improvement of the quality of
life. With the purpose to alleviate the symptoms and to optimize the function of these patients, the pulmonary
whitewashing well is established and is accepted universally as additional method to the traditional therapy. It
is based on the training of superior and inferior members, training of the respiratory muscles and educational
program. The physiotherapy assists the patient, diminishing the consequent deficiencies and systemic
disorders to the secondary processes of the pulmonary illness. Therefore, this study based on literature
revision it has the objective to present the importance of the physiotherapy in the carrying patients of
pulmonary illness obstructive chronicle.
Keywords: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Pulmonary Rehabilitation, Physiotherapy.
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1. Fisioterapeuta, pós-graduada em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Universidade Estadual de Ciências da Saúde de
Alagoas.
2. Mestre em cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco e Doutor em Traumatologia Intensiva pela Sociedade
Brasileira de Terapia Intensiva.
INTRODUÇÃO:
A doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) é uma patologia caracterizada pela
presença de obstrução do fluxo aéreo
resultante da bronquite crônica ou do
enfisema. A obstrução geralmente é
progressiva, podendo ser acompanhada por
uma hiper-reatividade das vias aéreas e ser
parcialmente reversível. Os principais
componentes da DPOC são: a bronquite
crônica e o enfisema.1
O enfisema é definido, em termos
anatômicos,
como
uma
condição
caracterizada por aumento anormal e
permanente dos espaços aéreos distais aos
bronquíolos terminais, acompanhado pela
destruição das paredes alveolares sem
fibrose. A bronquite crônica é definida, em
termos clínicos, como uma condição na qual
a tosse produtiva crônica com expectoração
mucosa ou mucopurulenta está presente no
mínimo três meses por ano durante pelo
menos dois anos consecutivos e outras
causas de tosse crônica como tuberculose,
bronquiectasia,
refluxo
gastroesofágico,
asma e gotejamento pós-nasal são
excluídas.1,2
A DPOC é uma importante causa de
morbimortalidade por doenças crônicas em
todo o mundo, sendo, segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS), a
quarta principal causa de morte no mundo. A
prevalência
tem
aumentado
progressivamente nas últimas décadas e
estima-se que no Brasil haja cerca de sete
milhões e meio de portadores de DPOC.
Contudo, o número de pacientes portadores
dessa doença pode ser significativamente
maior, por se tratar de uma doença
silenciosa ou com sintomas no início, de
pouca relevância para o paciente.3
A reabilitação pulmonar é definida como
um programa dirigido a pacientes com
doença pulmonar crônica e seus familiares,
promovendo um tratamento individualizado,
prescrito e designado a otimizar a
performance física, tendo como objetivo
promover a autonomia funcional e social do
paciente com limitação respiratória.4
Os pacientes que completam os
programas de reabilitação pulmonar têm
mudanças psicológicas positivas, melhoram
as habilidades funcionais, aumentam a
motivação
para
os
exercícios
e
conseqüentemente melhoram sua qualidade
de vida.4
Sendo assim, esta revisão de literatura
tem o objetivo de apresentar a importância
da fisioterapia nos pacientes portadores de
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
OBJETIVO:
Apresentar a importância da fisioterapia nos
pacientes portadores de doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC).
MATERIAIS E MÉTODO:
Revisão de Literatura do tipo analítica,
descritiva e de caráter qualitativo, realizada
através de pesquisas em livros e artigos
indexados nas bases de dados eletrônicas
da Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Ciências da Saúde (LILACS), da
Literatura Internacional em Ciências da
Saúde (MEDLINE) e da Biblioteca Eletrônica
Científica (SCIELO), consultados através do
site da Biblioteca Regional de Medicina
(BIREME) e publicados no período entre
2000 e 2010. Durante o levantamento
bibliográfico, a coleta de dados foi realizada
entre os meses de junho de 2010 a janeiro
de 2011.
DESCRIÇÃO
1. Definição
A doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) é uma patologia caracterizada pela
presença de obstrução do fluxo aéreo
resultante da bronquite crônica ou do
enfisema. A obstrução geralmente é
progressiva, podendo ser acompanhada ou
não por uma hiper-reatividade das vias
aéreas e ter reversibilidade parcial ou
ausente nos testes de broncodilatação. Os
principais componentes da DPOC são: a
bronquite crônica e o enfisema.1,5
A definição mais recente de DPOC,
endossada pela American Thoracic Society,
define
DPOC
como
uma
“doença
caracterizada por limitação ao fluxo aéreo
que não é totalmente reversível. A limitação
ao fluxo aéreo é usualmente progressiva e
está
associada
com
uma
resposta
inflamatória anormal dos pulmões a
partículas ou gases nocivos”.6
A bronquite crônica é definida, em termos
clínicos, como uma condição na qual a tosse
produtiva crônica com expectoração mucosa
ou mucopurulenta está presente no mínimo
três meses por ano durante pelo menos dois
anos consecutivos.1,2
O enfisema pulmonar é definido, em
termos anatômicos, como uma condição
caracterizada pelo aumento anormal e
permanente dos espaços aéreos distais aos
bronquíolos terminais, acompanhado pela
destruição das paredes alveolares sem
fibrose.1,2
2. Etiologia
Existem muitas causas para a DPOC, como
o tabagismo, a deficiência de alfa1antitripsina, vasculite urticariforme por
hipocomplementemia, uso abusivo de
Ritalina intravenosa, Síndrome de Ehlers –
Danlos, Síndrome de Marfan, doença de
Salla, deficiência de alfa1-antiquimiotripsina,
HIV (doença similar ao enfisema). As duas
causas mais comuns são o tabagismo e a
deficiência de alfa1-antitripsina e não existem
fortes evidências para a Doença de Salla e a
deficiência de alfa1-antiquimiotripsina sendo
essas
últimas
consideradas
causas
supostas.1
3. Sinais e Sintomas
Os sintomas da DPOC incluem tosse,
produção de escarro, sibilos, dificuldade
respiratória ao esforço, dispnéia lenta e
progressiva. O exame de sangue pode
revelar a deficiência de alfa1-antitripsina. O
exame físico pode revelar diminuição dos
ruídos
respiratórios
precocemente,
hiperinsuflação, aumento do diâmetro ânteroposterior do tórax (tórax em tonel),
achatamento do diafragma e indentação da
parede torácica ao nível do diafragma na
inspiração (Sinal de Hoover).
Outros sinais tardios como o uso da
musculatura acessória da respiração, edema
decorrente de cor pulmonale, alterações do
estado mental causados pela hipóxia ou pela
hipercapnia podem ocorrer, especialmente
nos casos de agudização da DPOC.1
4. Complicações da DPOC
A obstrução do fluxo aéreo gera
modificações pulmonares que prejudicam
gradativamente a mecânica pulmonar.
Frequentemente ocorre uma fraqueza e
diminuição da resistência dos músculos
respiratórios que alteram o movimento do
complexo
tóraco-pulmonar,
ocorrendo
também
um
aumento
do
trabalho
respiratório, diminuindo a capacidade de
exercício do paciente.7,8
A mecânica pulmonar do DPOC é
prejudicada
devido
à
presença
da
hiperinsuflação pulmonar, que altera a forma
e a geometria da parede torácica e leva a
uma redução crônica da zona da aposição
do diafragma, que tende a se retificar,
prejudicando sua ação.9 O paciente passa a
ter aumento na contribuição dos músculos
acessórios da respiração mesmo em
repouso. Nesta situação, a reserva
ventilatória é presumivelmente baixa e a
capacidade de aumentar a ventilação pode
estar reduzida. Conseqüentemente, a
ventilação inadequada pode comprometer o
fornecimento de oxigênio aos músculos
periféricos, prejudicando a realização do
exercício.10
Os pacientes com DPOC relatam cansaço
desproporcional ao realizarem as atividades
de vida diária (AVD). Nas atividades “amarrar
os sapatos" e “pentear os cabelos" já está
demonstrado que os pacientes desenvolvem
um padrão respiratório irregular, superficial e
rápido durante sua realização e, após as
mesmas, respiram rápida e profundamente.
Este padrão pós-exercício ocorre pela rápida
e inefetiva respiração superficial durante a
flexão do tronco e o esforço com os braços
durante as atividades, o que leva à
hiperventilação compensatória após o
término das tarefas. 11
A atividade física global é diminuída
devido à piora progressiva da função
pulmonar, que é traduzida por dispnéia e
percepção de cansaço ao realizar qualquer
forma de esforço físico. O progressivo
descondicionamento físico associado à
inatividade dá início a um círculo vicioso, em
que a piora da dispnéia se associa a
esforços físicos cada vez menores, com
grave comprometimento da qualidade de
vida.12
O mecanismo fisiológico da intolerância
ao exercício na DPOC envolve os seguintes
achados: perda alveolar e do recolhimento
elástico, que contribui para o aumento da
complacência pulmonar e para o prejuízo da
perfusão pulmonar. Tipicamente, essas
alterações resultam de prolongada inalação
de fumaça de cigarro que irrita as vias
aéreas, aumentando, assim, a produção de
muco e a resistência das vias aéreas. Com o
tempo, essas alterações fisiopatológicas
contribuem para o aumento do espaço morto
anatômico e da capacidade pulmonar total; a
hiperinsuflação pulmonar e da parede
torácica
causam
rebaixamento
das
hemicúpulas diafragmáticas, o que contribui
para maior ineficiência respiratória e
aumento do custo metabólico.13
5. Principais exames para diagnóstico
e monitoramento




Provas de função pulmonar;
Gasometria arterial;
Radiografia de Tórax;
Tomografia computadorizada.5



Figura 1- Alvéolos destruídos transformam-se em
grandes bolhas.
7. Fisioterapia
A
fisioterapia
consiste
em
várias
modalidades de tratamento primordiais no
programa de reabilitação, tais como
treinamento de endurance e intervalado,
treinamento de força e treinamento muscular
respiratório.14
O programa de treinamento físico pode
ser dividido em várias etapas:

1º etapa: exercícios de aquecimento
para
membros
superiores
e
membros inferiores, sem carga e
com duração de 15 minutos
ininterruptos, de acordo com a
capacidade de cada paciente,
consistindo
de
atividades
calistênicas associadas ao ciclo
respiratório.

2º etapa: exercícios não sustentados
de membros superiores, utilizando
dois movimentos em diagonal com
peso (halteres) durante dois minutos,
com intervalo de tempo idêntico para
repouso. O aumento semanal da
carga
está
condicionado
à
capacidade individual de cada
6. Tratamento












Abandono do tabagismo;
Controle do ambiente;
Profilaxia vacinal;
Terapia broncodilatadora;
Corticóides;
Melhorar a reologia do muco;
Controle de infecção;
Oxigenoterapia;
Redução da hipertensão pulmonar e
compensação de cor pulmonale;
Reabilitação respiratória;
Controle das agudizações e da
Insuficência respiratória;
Tratamento cirúrgico da DPOC.5
Terapia de aumento intravenoso
(deficiência de alfa1-antitripsina);
VMI
(hipercapnia
e
acidemia
respiratória aguda);
VMNI.1
paciente. O peso inicial a ser
utilizado é determinado prévia e
individualmente
pelo
teste
incremental, com intuito de trabalhar
inicialmente com 50% de carga
máxima sustentada pelo paciente.


3º etapa: treinamento de membros
inferiores desenvolvido na bicicleta
ergométrica
com
tempo
predeterminado e evolução semanal.
A potência a ser desenvolvida é
determinada
individual
e
previamente ao início do programa,
objetivando um trabalho de 50% da
capacidade
física
máxima
do
indivíduo.
4º etapa: posturas de alongamento
da musculatura utilizadas durante a
sessão.12
A seleção de modalidades de tratamento
é baseada nas causas individuais de
limitação ao exercício e, portanto, nos
objetivos individuais de tratamento. A
utilização
de componentes adicionais
durante o treinamento de exercício, tais
como oxigênio suplementar, exercícios
respiratórios e aconselhamento podem
também ser considerados, baseados na
avaliação das limitações ao exercício.14
A fisioterapia respiratória voltada para
uma melhor performance muscular e por
conseqüência para um menor consumo de
oxigênio, é de extrema valia na DPOC.
(PESSOA, 2001)
Após as sessões de fisioterapia
respiratória os pacientes apresentam um
aumento na mobilidade da caixa torácica e
na qualidade de vida, mantendo a
capacidade de exercício. (PAULIN E, 2006)
10. Considerações finais
Apesar de todo suporte medicamentoso o
paciente portador de DPOC, muitas vezes,
não consegue manter suas atividades
cotidianas
com
normalidade
devido
incapacidade física e dispnéia, com isso, o
suporte fisioterápico tem demonstrado seu
papel eficaz na reabilitação do paciente
portador de DPOC melhorando sua
qualidade de vida e visando a sua inserção
na sociedade, lembrando que na reabilitação
do paciente com DPOC é necessária a
participação de uma equipe multidisciplinar
para um melhor acompanhamento e
tratamento da doença e suas complicações.
Portanto,
a
fisioterapia
beneficia
funcionalmente o paciente portador de
DPOC. (PAULIN E, 2006)
11. Referências
1.
8. Importância da fisioterapia
A reabilitação pulmonar auxilia o paciente
com DPOC, diminuindo as deficiências e
disfunções sistêmicas conseqüentes aos
processos secundários da doença pulmonar,
como,
por
exemplo,
as
disfunções
musculares periféricas e respiratórias,
anormalidades
nutricionais,
deficiências
cardiovasculares, distúrbios esqueléticos,
sensoriais e psicossociais. (RODRIGUES,
2002)
O condicionamento físico tem papel
fundamental com a finalidade de reduzir a
demanda respiratória e a sensação de
dispnéia. (NEDER, 2001)
9. Resultados
2.
3.
4.
5.
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