Transcrição da aula 12 de microbiologia Por: Priscila da Silva

Transcrição da aula 12 de microbiologia
Por: Priscila da Silva Daflon
Infecções do trato urinário
A uretra possui naturalmente uma microbiota, podemos ter estafilococos coagulase negativa,
estreptococos hemolítico, lactobacilos... Mas os rins, ureteres e bexiga são órgãos
naturalmente estéreis. Logo a presença de microorganismos nessa porção mais superior do
trato urinário sugere infecção.
Bacteriúria – presença de bactéria na urina, o que não quer dizer nada por si só. O que vi dizer
se há infecção ou não, dentre outros fatores como o estado do paciente, é a quantidade de
bactérias que estão presentes na urina. Somente à partir de 105 bactérias/ml de urina é
considerado Bacteriúria significatica. Bacteriúria pode ser sintomática ou assintomática. A
pesar de ter uma bacteriúria significativa o paciente pode não apresentar sintomas de ITU
(infecção do trato urinário). O ponto de corte de 105 bactérias/ml de urina veio de um estudo
comparativo entre pacientes do sexo feminino com sintomas de ITU e pacientes sem sintomas.
Esse estudo concluiu que as pacientes com sintomas tinham uma contagem de colônias
sempre igual ou superior a 105 bactérias/ml de urina, enquanto o grupo das pacientes sem
sintomas possuíam sempre uma contagem inferior a 105 bactérias/ml de urina.
As ITU representam 5% dos atendimentos anbulatorias, 30 – 45% das infecções hospitalares,
20% dos antimicrobianos utilizados (importante na pressão seletiva para o desenvolvimento
de bactérias), sendo responsáveis pela maior parte do trabalho em um laboratório de
microbiologia. Podem levar a septicemia, acelera a destruição renal e, em gestantes, induzir o
aborto ou nascimento pré-maturo.
No trato urinário há uma série de mecanismos de desfesa contra possíveis infecções:




Propriedades antimicrobianas da urina:
o PH baixo  naturalmente a urina possui um pH ácido que dificulta a
sobrevivência das bactérias
o Osmolaridade elevada  com isso há uma tendência do microorganismo
ganhar água (Não seria perder????) por isos para o organismo sobreviver ali
ele precisa ter um mecanismo de controle de osmolaridade bem desenvolvido.
Fatores de resistência da mucosa do trato urinário: Citocinas e mecanismos de
antiaderência da mucosa bloqueiam os receptores aos quais os microorganismos (MO)
vão se ligar.
Efeito mecânico da micção: o fluxo da urina dificulta o estabelecimento da bactéria no
trato urinário.
Integridade anatômica e funcional do trato urinário: permite a manutenção do fluxo e
funciona como barreira contra MO. Por isso é possível entender porque alterações
anatômicas (ex. Hiperplasia de próstata) e funcionais (ex. aumento da freqüência
urinária, Diabetes) em idosos, gestantes e pacientes cateterizados favorece a
instalação de infecções urinárias.
Apesar da situação adversa uma grande quantidade de bactérias é capaz de sobreviver na
urina e por isso a retenção urinária, transformam a urina num meio de cultura para essas
bactérias. Qualquer mecanismo que diminua o fluxo de urina ou cause retenção favorece à
ITU. Uma exceção é o Diabetes, onde há aumento do fluxo urinário porém, há alteração da
composição da urina (aumento da [] de glicose) , mudança do Ph o que favorece ao
crescimento do MO.
Muitas bactérias se desenvolvem melhor na ausência de O2. Para essas bactérias, basta
encontrar na urina um produto do próprio metabolismo para continuar quebrando através de
fermentação e produzir energia através daquilo.
As mulheres são muito mais acometidas por ITU que os homens isso porque:






Possuem uma uretra menor – diminui a distancia que deve ser percorrida pela
bactéria para alcançar as regiões mais altas do trato urinário.
Maior suscetibilidade do epitélio urinário feminino – Há uma teoria que “acredita”
que as células do epitélio urinário feminino sejam mais suscetíveis a infecções do
que as células do trato urinário masculino, isso por expor mais receptores
favoráveis a infecção bacteriana.
Hábitos higiênicos – a proximidade do trato urinário com o ânus faz com que o
principal agente causador de ITU seja oriundo do trato gastrointestinal.
Atividade sexual – Por causa da proximidade entre a vagina e a uretra.
Gestação
Ausência da próstata – a própria secreção prostática é bactericida e a ausência de
mecanismo semelhante em mulheres fazem com que sejam mais suscetíveis à ITU
que os homens.
Há também relação entre infecção urinária e idade. Observamos que a linha da incidência em
homens é bem distinta. A dos homens quase nau oscila e é igual a das mulheres apenas no
primeiro ano de vida. Há um aumento incidência em meninas na idade pré-escolar,
provavelmente relacionada ao sistema imune imaturo e ao não controle dos esfíncteres.
Depois é possível observar uma segunda onda, entre os 17 e 20 anos chamada “cistite da lua
de mel”, relacionada ao início da atividade sexual feminina. Há ainda outra s duas ondas que
refletem a ocorrência de pielonefrites durante a gravidez. E por fim nos idosos as duas curvas
aumentam e a dos homens chega a ultrapassar a das mulheres, isso é justificado pelo aumento
natuarl da próstata que causa retenção do fluxo urinário e favorece o estabelecimento
bacteriano. Na mulher depois da menopausa há o aumento do ph da vagina e sua proximidade
com a uretra também favorece ao desenvolvimento bacteriano. Além disso o uso de cateter
favorece a infecção urinária em qualquer faixa etária.
Principais microorganismos relacionados a ITU
Nem todas as bactérias são capazes de produzir ITU. Para tanto a bactéria precisa:



Ser capaz de aderir a parede epitelial e se ligar aos receptores;
Produzir hemolisinas – as hemolisinas não destroem só hemácias, também destroem
componentes do sistema imune.
Produção de uréase – é a uréia que torna o pH da urina ácido, logo a produção de
uréase torna o pH mais propício para o desenvolvimento bacteriano
As principais bactérias capazes de causar ITU são:


Bastonetes gram negativos Escherichia coli, Proteus mirabilis (é o que mais produz
uréase e por isso se adapta muito bem ao trato urinário), Enterobacter spp, Klebisiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.
Cocos gram positivos  Staphylococcus saprophyticus (aparece basicamente em
mulheres com vida sexual ativa.
A E. coli é mais freqüente em ITU comunitária (70%) e o Staphylococcus saprophyticus é o
segundo mais frequente, porém esse perfil muda quando falamos de ITU hospitalar. Neste
segundo caso a E. coli ainda é líder mas sua incidência diminui, entretanto o Staphylococcus
saprophyticus perde o segundo lugar, Isso se dá pela mudança no perfil do paciente. Se o
paciente está imuno deprimido a capacidade da bactéria fazer mal ao organismo aumenta e
bactérias que antes não causariam infecção passam a fazê-lo.
As ITU se dividem em:
a. ITU do trato urinário alto  pielonefrites são infecções do parênquima renal, e
podem ser agudas ou crônicas.
b. ITU do trato urinário baixo  cistite é infecção da bexiga e uretrite é a infecção da
uretra.
A infecção pode se dar de duas maneiras:
a. Via ascendente  É a principal via de infecção. A bactéria penetra pela porção
terminal da uretra e ascende pelo trato urinário. Isso envolve modificações da própria
bactéria, uma vez que para colonizar o epitélio que reveste diferentes porções do trato
urinário (uretra, bexiga, ureter, parênquima renal) ela precisa expressar diferentes
tipos de adesinas. Por isso nem todas as bactérias serão capazes de percorrer todo o
caminho, tendo “preferência” por determinada porção do trato.
b. Via hematogênica  nesse caso há uma bactéria na corrente sanguinea (uma
bacteremia) e através do sangue essa bactéria consegue chegar ao parenquima renal e
fazer o caminho inverso, isso é descer para infectar o ureter, bexiga e uretra. Está
muito mais relaciona ao ambiente hospitalar.
Nas uretrites o quadro clínico inclui disúria (dor ao urinar) e frequência e urgência ao urinar.
Nas cistites além dos mesmos sintomas das uretrites pode haver a sensação de esvaziamento
incompleto da bexiga e piúria (presença de pus composto por células do sistema imune), nesse
caso há uma resposta mais exarcebada do sistema imune. O problema está no fato de nem
sempre os sintomas que diferenciam as uretrites das cistites estarem presentes, isso faz com
que o quadro clínico das uretrites e cistites possam ser bem parecidos.
Nas pielonefrites, além dos sintomas das cistites há sintomas sistêmicos devido à proximidade
da bactéria da corrente sanguinea (o que pode permitir sua passagem para o resto do
organismo através da corrente sanguinea) o paciente pode ter febre e calafrios em decorrência
da resposta imune; dor lombar, muitas vezes confundida com dor na musculatura da coluna
vertebral; e hematúria devido à disfunção e/ou destruição do parênquima renal que permite a
passagem de hemárias para a urina (processo de filtração não ocorre adequadamente).
Infecções recorrentes
Uma característica importante das ITU é a recorrência. É mais comum nas mulheres e pode se
dar por reinfecção (80% dos casos) ou por recidiva. Na reinfecção ocorrem infecções repetidas
por bactérias de cepas diferentes. Pacientes idosos, diabéticos, gestantes e com litíase renal ao
mais suscetíveis a esse tipo de recorrência. Na recidiva a mesma cepa se mantém causando
infecções repetidas, isto porque o tratamento utilizado não foi capaz de eliminar totalmente
aquela bactéria. Pesquisas revelam que essas bactérias são capazes de escapar da ação do
antimicrobiano invandindo a célula do epitélio. As bactérias que estão fora da célula são
mortas pelo antimicrobiano, mas quando o tratamento cessa, aquelas que estavam dentro das
células epiteliais são liberadas para o exterior e instalam uma nova infecção.
Diagnóstico das ITU
A coleta e o transporte são as duas etapas mais importantes do processo diagnóstico. Ambas
são capazes de direcionar o diagnóstico correto.
1º) Coleta
 Urina de jato médio – É a principal forma de coleta. Deve ser feita de a forma de evitar
qualquer tipo de contaminação, que pode acabar mascarando do verdadeiro agente
etiológico da infecção. No material contaminado pode crescer um tipo de bactéria
diferente da que causa a infecção, com antibiograma diferente o que vai levar a um
tratamento incorreto.
 Nem sempre é possível esperar pela primeira urina da manhã, nesses casos é
necessária uma retenção mínima de 4 horas. Menos que isso pode haver falsos
negativos devido uma quantidade não representativa do número de bactérias
presentes na amostra.
 Quando não é possível coletar urina de jato médio como em casos de crianças de até 2
anos, usa-se um saco coletor que deve ser colocado após a higienização da genitália e
trocado a cada 30 min. A urina após algum tempo no saco coletor deve ser
desprezada, pois há multiplicação das bactérias e modificação da contagem alterando
o resultado ou bactérias da própria flora uretral podem crescer e contaminar o
material.
 Em paciente cateterizados – A coleta deve ser feita da junção ou tubo de drenagem,
com seringa e agulha estéril sem jamais desconectar a bolsa do cateter, para evitar a
contaminação da amostra e/ou levar uma contaminação para o paciente. A urina não
pode ser coletada do recipiente onde a urina está sendo armazenada pois a urina
presente ali ficou armazenada durante muito tempo sem refrigeração e bactérias
contaminantes podem ter crescido, e isso invalida o resultado.
 Punção supra púbica – Em alguns casos a urina de jato médio é ineficiente e portanto é
necessário uma coleta direto da bexiga. São eles:
a) infecção por anaeróbios - não crescem bem em urina de jato médio devido ao
ambiente desfavorável. Além disso o crescimento de qualquer outra bactéria
pode sobrepujar o crescimento dos anaeróbios.
b) Em pacientes com sintomatologia de ITU e sucessivas urinoculturas negativas – a
infecção pode estar ocorrendo por algum agente difícil de processar em
laboratório.
1º) Transporte
Se não é processada imediatamente, as bactérias presentes no material começam a se
multiplicar, gerando erro na contagem de colônias. Portanto a urina deve ser processada em
no máximo 2h, quando armazenada em temperatura ambiente, ou 24h, quando sob
refrigeração. Nunca mais que isso.
2º) Volume
Para cultura 2 ml é o suficiente. Para EAS (Elementos Anormais e Sedimentoscopia) 10
ml. Geralmente os dois são feitos juntos.
Em um estudo realizado no HUPE em janeiro e fevereiro de 2004 com 1019 urinoculturas, 50%
tiveram resultado negativo, 35% positivo e 15% estavam contaminadas. Esses 15%
representam perda de dinheiro e tempo (para iniciar a antibioticoterapia do paciente que
pode estar hospitalizado, necessitando de tratamento urgente), comprovando que as duas
primeiras etapas são cruciais para o diagnóstico.
Principais problemas na realização de urinoculturas




Recipientes de coleta não estéreis (garrafas, isopor, gelo na urina....)
Falta de informação na requisição médica (nome, sexo, idade...) – é papel do médico
preencher corretamente os pedidos de exame os frascos de amostra.
Transporte do meio de cultura – como é preciso saber a quantidade de bactérias que
cresceram naquela urina e o transporte em meio de cultura estimula o crescimento
bacteriano, o transporte em meio de cultura inviabiliza a realização do exame.
Urina de meio de janto para anaeróbios (precisa fazer punção da bexiga!!! Meios
especiais!!!)
Procedimentos laboratoriais
1º) Gram – correlacionar a contagem de bactérias em lâminas com a contagem de
colônias em placa. Uma contagem de 1 a 2 bactérias por campo compatível com uma
bacteriúria significativa 105. Muitas células epiteliais indicam contaminação.
2º) Semeadura em placa com contagem quantitativa – é semeado um volume conhecido
de urina e espalhado sobre a superfície da placa. Depois é contado o número de
colônias que cresceram naquele volume e multiplicado para se achar o número de
colônias em 1ml.
O diagnóstico das ITU não é feito isoladamente nem pela contagem de colônias (bacteriúria
signigicativa) nem pela sintomatologia.

Nada impede de um paciente com contagem inferior a 105 UFC/ml apresentar
sintomas de infecção, assim como um paciente com contagem superior não
apresentar sintomas estando apenas colonização, o que é ≠ de infecção. É preciso


correlacionar a quantidade de leucócitos na urina, o estado imunológico do paciente, a
sintomatologia, com a contagem de colônias.
Outra coisa importante é que esse valor de 105 UFC/ml não é absoluto. Punções
vesicais (urina retirada da bexiga) fornecem material teoricamente estéril, logo mesmo
um crescimento de 102 UFC/ml é considerado positivo. Dependendo da condição do
paciente isso também muda, se eu tenho uma mulher sintomática com cultura de
bastonetes gram negativos com 102 UFC/ml (E. coli) já caracteriza infecção, então não
é necessário esperar a paciente evoluir para um quadro mais grave para depois tratar.
Algumas situações diminuem a quantidade de bactérias na urina. Ex.:
Uso de antimicrobiano até 3 dias antes da coleta – Por isso essa informação
deve vir no pedido para que se o crescimento for inferior a 10 5 UFC/ml
também seja considerado;
Bactérias com menor poder de replicação – Ex.: micobactérias. São de difícil
identificação por metodologias comuns de urinocultura;
Intervalo menor que 4h entre uma micção e outra;
Contaminação com detergente – a higiene exagerada, inclusive do recipiente
de coleta, com detergente pode reduzir a contagem de colônias.
Tratamento
Cistites e uretrites – antimicrobiano oral por 3 dias. Alguns médicos utilizam a dose única.
Pielonefrites – antimicrobiano sistêmico para evitar que a bactéria se dissemine para a
corrente sanguine e acompanhamento para evitar a reincidiva.
Tratamento empírico (antes da identificação) – Nem sempre dá tempo de esperar o laudo do
laboratório, mas isso não significa que este deve ser desprezado. Para realizar tratamento
empírico deve-se conhecer a realidade do hospital onde se está, que a infecção é causada por
uma E. coli por exemplo, por que corre-se o risco de dar um antimicrobiano para Gram – e ser
um Gram +, daí não adianta nada. É preciso saber o perfil de resistência dos microorganismos
mais freqüentes no hospital, porque se for uma bactéria resistente, a antibioticoterapia
convencional também não vai resolver o problema. Pode-se tratar o paciente e esperar o
resultado do exame para que, caso necessário, a terapia possa ser reavaliada e se necessário
mudada, evitando-se a seleção bactérias multiressistentes e o agravamento do quadro
infeccioso.