Horizontes terapêuticos da leucemia linfocítica crônica

hemato
Horizontes terapêuticos da leucemia
linfocítica crônica
A
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA
(LLC),
LEU-
ABHH/divulgação
CEMIA MAIS FREQUENTE NOS PAÍSES OCIDENTAIS,
Carlos Sérgio Chiattone
* Diretor de Relações
Internacionais da Associação
Brasileira de Hematologia,
Hemoterapia e Terapia Celular
(ABHH); professor titular de
Hematologia na Faculdade de
Medicina da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo;
membro do Board da Associazione
Ítalo-Brasiliana di Hematologia.
Contato:
[email protected]
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É UM TIPO DE CÂNCER HEMATOLÓGICO PERTENcente à área das doenças linfoproliferativas, na qual
é notória a evolução oncológica nos últimos anos.
A abordagem da LLC tem atravessado profundas mudanças. Novos agentes terapêuticos foram
aprovados para o tratamento da doença. Hoje, ao
lado dos anticorpos monoclonais (rituximabe,
alemtuzumabe, ofatumumabe e obinutuzumabe
(GA101)), também as drogas citostáticas têm sido
empregadas como padrão, em quimioterapia com
agentes alquilantes, incluindo a fludarabina. Recentemente, a bendamustina foi comparada à terapia com clorambucil (CLB), por muitas décadas
tida como o padrão ouro. A taxa de resposta global
(ORR) e a mediana de sobrevida livre de progressão (PFS) demonstraram vantagens para a bendamustina, com 67% e 22 meses, versus OOR de
30% e PFS de 8 meses para a monoterapia com
CLB (p < 0.0001)1.
O Brasil tem acompanhado essa dinâmica internacional, embora a passos lentos, tanto em termos de acesso a novas drogas, ainda não registradas
no país, quanto a procedimentos tecnológicos mais
atualizados para diagnósticos precisos, como exames como PET-CT, ainda não acessíveis como
opção em diversas neoplasias, seja no âmbito público, seja na assistência privada.
Assim, o Brasil prossegue na contramão do caminho percorrido por países da Europa e da América do Norte, nos quais são adotadas como “padrão
ouro” terapêuticas que já mostraram claramente
evidência científica. Neste cenário, é exemplo a ausência no mercado nacional da bendamustina, um
fármaco desenvolvido na Alemanha Oriental, na
década de 60, testado como opção terapêutica para
pacientes com leucemia linfocítica crônica e outros
linfomas. Pelo perfil de baixa toxicidade, esta droga é particularmente útil em pacientes idosos ou
fragilizados por outras doenças concomitantes,
como diabetes, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca.
Descrição e epidemiologia
Diferentemente de outros tipos de leucemia, a
LLC frequentemente apresenta progressão lenta,
com sintomas clínicos tardiamente manifestos em
seus pacientes, o que dificulta o diagnóstico precoce.
A LLC é observada em maior número nos homens. Fatores como histórico familiar da doença
podem aumentar o risco de desenvolver a neoplasia.
A LLC afeta principalmente idosos, na sexta e sétima
décadas de vida, com raros casos abaixo de 40 anos.
Estima-se que no ano de 2013 nos Estados Unidos haja mais de 48 mil novos casos de leucemia e
aproximadamente 23 mil mortes. Desse universo,
15.680 novos casos são de leucemia linfocítica crônica
(LLC), com 4.850 mortes ocasionadas pela doença.
A Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH) estima o surgimento de cerca de 15 casos de LLC por 100 mil
habitantes ano no mundo. A mediana de idade é de
65 anos. Ao longo do tempo, a progressão da doença
ocasiona manifestações clínicas particularmente decorrentes do acometimento da medula óssea.
Qualquer das células formadoras do sangue na
medula óssea pode se transformar em uma célula
de leucemia. Uma vez que essa mudança ocorre, as
células não conseguem passar por seu processo nor-
mal de amadurecimento. A maioria das células de
leucemia pode se reproduzir rapidamente, mas
muitas vezes ocorre também o retardo da morte
natural (apoptose) das células neoplásicas. Nesse
caso, elas sobrevivem e, com o tempo, se espalham
na corrente sanguínea e são levadas a órgãos e tecidos, impactando o funcionamento de outras células
do corpo.
Recentemente, a maior compreensão da doença
do ponto de vista biológico levou a uma nova
classificação, de acordo com sua origem no desenvolvimento do linfócito B. Diversas alterações genéticas também estratificam a LLC em diferentes
fatores prognósticos e predizem a sensibilidade aos
diferentes agentes terapêuticos.
Vanguarda terapêutica em doenças
linfoproliferativas
Droga pertencente à família dos agentes alquilantes, a bendamustina é um medicamento extremamente efetivo e com menos efeitos adversos do
que a associação de quimioterapia.
O fármaco, que teve seu registro recentemente
indeferido pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), é uma das únicas opções para pacientes que, em decorrência de suas condições
clínicas (idade avançada ou comorbidades), não são
candidatos ao tratamento convencional, que inclui
a fludarabina.
O professor Peter Hillmen, da Universidade
de Leeds (Inglaterra), e o pesquisador Clevens
Wendtner, da Universidade de Colônia (Alemanha),
ambos autores de estudos de referência no campo
da LLC, demonstraram evidências sobre o uso da
bendamustina, indicando que o agente tem papel
essencial para garantir a qualidade de vida e a
sobrevida de pacientes com LLC. Os dados dos estudos foram mundialmente conhecidos e apresentados também no Brasil, no recente Congresso
Brasileiro de Hematologia, Hemoterapia e Terapia
celular (HEMO 2013), realizado em Brasília.
Na Europa, o fármaco é usado desde 2009 e,
nos Estados Unidos, desde 2010. Hillmen, que é
autor principal do “Guidelines on the Diagnosis investigation and management of CLL”, publicado no pe-
riódico Leukemia (dezembro 2012), relata que a diretriz mundial adotada como conduta terapêutica
nos casos de pacientes “non-fit”, ou seja, aqueles
com mais doenças associadas, como diabetes e cardiopatias, é a administração da bendamustina.
Em outros tratamentos, a bendamustina é
usada sozinha, como monoterapia, mas o caminho
do tratamento de doenças linfoproliferativas, como
a LLC, é sem dúvida a associação de drogas, particularmente em combinação com anticorpos monoclonais. Há fármacos que agem no meio ambiente
das células neoplásicas e abrem, portanto, a perspectiva futura de estabelecer a associação de medicamentos que têm diferentes mecanismos de
ação para aumentar a eficácia e o sucesso no resultado dos tratamentos. Com uso consolidado em
diversas doenças linfoproliferativas, mas, particularmente, na LLC, a droga ocupa espaço fundamental em um contexto de opções terapêuticas
reduzidas, como é o caso de pacientes idosos e
aqueles com comorbidades associadas. A droga demonstrou-se altamente efetiva por apresentar eventos adversos menos relevantes que a associação de
quimioterapia e recebeu aprovação dos órgãos internacionais Food and Drug Administration (FDA),
dos Estados Unidos, e European Medicines Agency
(EMEA), na Europa.
A luta pelo registro da bendamustina se estende
também para os linfomas, em especial a modalidade não-Hodgkin, que também são cânceres que
começam nos linfócitos, sendo a principal diferença
o fato de na leucemia a célula cancerosa se originar
na medula óssea e no linfoma ela estar presente em
nódulos linfáticos e outros tecidos.
A LLC e o linfoma não-Hodgkin (LNH) concentram uma área das doenças linfoproliferativas em
que é notória a evolução da oncologia nos últimos
anos. O Brasil tem acompanhado essa dinâmica internacional, embora a passos lentos. A ABHH busca
esclarecimentos em relação ao indeferimento do registro no Brasil e tem a expectativa de sensibilizar
os olhos de esferas decisórias para a incorporação
e o registro de terapêuticas promissoras, essenciais
à sobrevida e à qualidade de vida dos pacientes brasileiros, como demonstrado neste artigo.
“A ABHH estima o
surgimento de cerca
de 15 casos de LLC
por 100 mil
habitantes/ano
no mundo. A mediana
de idade é de 65
anos e a progressão
da doença ocasiona
manifestações clínicas particularmente
decorrentes do
acometimento da
medula óssea”
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