formulário de registro e cadastro

CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS
CONSELHO REGIONAL DE NUTRICIONISTAS 7ª REGIÃO
PA – AC – AM – AP – RO - RR FORMULÁRIO DE REGISTRO E CADASTRO
REQUERIMENTO DE PESSOA JURÍDICA:
I - IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA:
RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
DDD:
TELEFONE-1:
E-MAIL:
□ REGISTRO
□ MATRIZ □
□ CADASTRO
FILIAL
□ REPRESENTAÇÃO
CNPJ:
MUNICÍPIO:
UF:
TELEFONE-2:
SITE:
CEP:
CELULAR:
II – IDENTIFICAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL PELA PESSOA JURÍDICA
NOME:
CPF:
III – NATUREZA D PESSOA JURÍDICA
□ SOCIEDADE ANÔNIMA
□ SOCIEDADE LIMITADA
□ EMPRESA INDIVIDUAL
□ MICROEMPREENDEDOR INDIVIDUAL
□ ÓRGÃO PÚBLICO
□ COOPERATIVA
□ AUTARQUIA
□ OUTROS:
□ ASSOCIAÇÃO
□ FUNDAÇÃO
IV – TIPO DE ATIVIDADE
A) REGISTRO (COM ÔNUS)
B) CADASTRO (SEM ÔNUS)
□ Fabricação de Alimentos destinados ao Consumo Humano:
□ Para fins especiais;
□ com alegações de propriedades funcionais ou de saúde;
□ Concessionária de Alimentação;
□ Restaurante Comercial;
□ Produção de Preparações, refeições ou dietas especiais;
□ Prestação de serviços de informações de nutrição e dietética
ao consumidor:
□ Atendimento Nutricional;
□ Orientação dietética;
□ Importação, distribuição; ou comercialização de alimentos para
fins especiais ou com alimentos com alegações de propriedades
funcionais ou de saúde.
□ Auditoria, consultoria, assessoria ou planejamento (inclusive
as cooperativas);
□ Composição e comercialização de cestas básicas de alimentos;
□ Fornecimento de alimentação por meio de credenciamento de
terceiros (refeição/ convênio);
□ Outro(especificar):
□ Utilidade Pública, sem finalidade lucrativa;
□ serviço de alimentação para empregados, associados e
dependentes;
□ Escola, Creche e Cento de Educação Infantil;
□ Instituição Geriátrica, hotel, casa de repouso ou similar para a
terceira idade;
□ Hospital ou instituição similar;
□ Centro multidisciplinar em saúde (inclusive “SPA”);
□ Atendimento Domiciliar (Home Care);
□ Clinica ou centro de recuperação de dependentes químicos;
□ Serviço municipal, estadual ou federal de alimentação escolar
(ensino infantil ou fundamental);
□ Serviço de diálise;
□ Outro(especificar):
V – DADOS ADICIONAIS (Uso em caso de Registro)
□ Optante pelo Simples Nacional
(apresentar comprovante da Receita Federal)
□ Microempresa - ME
□ Empresa de Pequeno Porte – EPP
(apresentar comprovante da Junta Comercial)
□ Microempreendedor Individual - MEI
(apresentar comprovante da Junta Comercial)
(apresentar comprovante de Certificado do MEI)
Em caso de existência de Filial(ais) e/ou outros meios de Representação da Pessoa Jurídica na jurisdição do
CRN-7, informar a quantidade de unidade(es) na jurisdição:
Pará
□
Acre
□
Amazonas
□
Amapá
VI – REPRESENTANTE LEGAL DA PESSOA JURÍDICA
Responsabilizo-me pela veracidade das informações
prestadas e solicito o deferimento.
□
□
□
Rondônia
Roraima
(USO EXCLUSIVO DO CRN-7)
PROTOCOLO Nº ________/_____________
DATA: ________/________/________
________________________________________________
Assinatura do Representante Legal
Data: ______/______/__________
Conselho Regional de Nutricionistas 7ª Região
Avenida Generalíssimo Deodoro, 1978 – Cremação – Belém – Pará
Site: www.crn7.org.br
E-mail da Habilitação: [email protected] __________________________________________
FUNCIONÁRIO CRN-7
CEP: 66.040-255