socidade de patologia DO TOCANTINS

Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
SOCIDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
REVIEW ARTICLE
TRATAMENTO CIRÚRGICO NA CORREÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA
DE ESFORÇO FEMININA: TÉCNICA DE SLING
Aline Oliveira dos Santos1, Graciete Helena Nascimento dos Santos2, Bianca Vieralves
Schiappacassa3.
RESUMO
Introdução:A incontinência urinária aos esforços é definida como a perda que ocorre
em situações na qual o indivíduo realiza algum esforço, com o aumento da Pressão
abdominal, como durante tosse ou espirro. Objetivo: Demonstrar a eficácia da técnica
cirúrgica de Sling, usada na correção da incontinência urinária de esforço feminino. Materiais
e métodos:Foi realizada a pesquisa de artigos combinando os termos: incontinência urinária,
avaliação clínica, indicações e eficácia da técnica cirúrgica de Sling, considerando-se o título
e ano de publicação. Resultados:O Sling é a conduta de escolha como tratamento cirúrgico
com indicações na Incontinência Urinária de Esforço Feminino e consiste num material na
forma de uma fita estreita que é colocada sob a uretra através de uma incisão vaginal e duas
pequenas incisões inguinais, de modo a ajudar na sustentação dos músculos do assoalho
pélvico.
Conclusão:Os
melhores
resultados
são
obtidos
com
slings
suburetrais,
particularmente quando usada fáscia autóloga (os índices de cura chegam a mais de 90%).
Palavras-chave: Incontinência urinária/cirurgia; Slings suburetrais; Procedimentos cirúrgicos
urológicos/métodos.
1
Médica Residente do 3º ano do Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do
Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão – Unidade Materno Infantil em São
Luís/MA. [email protected];
2
Mestre em Ciência da Saúde e Preceptora do Programa de Residência Médica em Ginecologia e
Obstetrícia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão – Unidade Materno
Infantil em São Luís/MA;
3
Preceptora do Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital
Universitário da Universidade Federal do Maranhão – Unidade Materno Infantil em São Luís/MA.
77
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
SOCIDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
SURGICAL TREATMENT IN CORRECTION OF STRESS URINARY
INCONTINENCE IN WOMEN: SLING TECHNIQUE
ABSTRACT
Introduction - Stress urinary incontinence, defined as the loss that occurs in situations
such as when coughing or sneezing. The diagnosis is clinical. Objective - Demonstrate the
effectiveness of the sling surgical technique, used in the correction of female stress urinary
incontinence. Methods - In this review, articles where searched by combining the words:
urinary incontinence, clinical, indications and efficacy of sling surgical technique, considering
the title and year of publication. Results - The Sling Surgery has been the conduct of choice
in the indication for surgical treatment in female stress urinary incontinence. The sling
consists of a material in the form of a narrow tape placed under the urethra via a small vaginal
incision and two inguinal incisions to help support the pelvic floor muscles. Conclusion - The
best results are obtained with suburethral slings, and when autologous fascia is used, cure
rates can reach more than 90%.
Keywords: Urinary Incontinence / surgery. Suburethral Sling. Urologic surgical procedures /
methods.
78
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
SOCIDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
fatores de risco da IUE incluem idade, raça,
INTRODUÇÃO
fatores
A Incontinência Urinária (IU) foi
definida
pela
International
-
como
Continence
qualquer
estado
hormonal, medicação, obesidade, álcool,
cafeína,
desportos
de
alto
impacto,
tabagismo e tosse crônica1,7.
Society (ICS) - Sociedade Internacional de
Continência
obstétrico-ginecológicos,
perda
O
tratamento
da
incontinência
involuntária de urina1, que ocorre em
urinária baseia-se em métodos cirúrgico,
situações
clínico e fisioterapia11. O tratamento clínico
como
durante
tosse
ou
espirro9,13,14.
O
baseia-se no uso de fármacos como os
diagnóstico
de
Incontinência
agentes
anticolinérgicos,
relaxantes
Urinária de Esforço (IUE) é clínico, baseado
musculotrópicos,
na história da paciente, incluindo história
prostaglandinas, agonistas beta e alfa-
cirúrgica,
obstétrica.
adrenérgicos, antagonistas beta adrenérgicos
Representa cerca de 10% das queixas
e o hormônio antidiurético, além de
ginecológicas6 e interfere em aspectos
fisioterapia
emocionais, sociais, físicos, financeiros e
biofeedback,
sexuais, o que acaba provocando transtornos
adjacente2,10.
ginecológica
e
mentais como ansiedade e depressão12.
do
inibidores
assoalho
pessário
e
de
pélvico,
estrogênio
O tratamento principal da IUE é
A IU é uma doença que afeta
cirúrgico, uma vez que possui maior
milhões de mulheres, contudo, continua
possibilidade de cura. A cirurgia está
subestimada. A IUE é mais frequente no
indicada em mulheres com IUE severa e na
sexo
na
falência ou má adesão ao tratamento
população idosa1. Estima-se que no Brasil
conservador. A história de cirurgia prévia é
existam mais de 13 milhões de mulheres
fator de risco para o insucesso cirúrgico1.
feminino
e
mais
prevalente
acometidas pelos diferentes tipos de IU,
O objetivo deste artigo foi realizar
sendo que apenas 11 a 23% procuram
uma revisão literária atualizada sobre a
atendimento específico7.
eficácia das técnicas cirúrgicas de Sling
Vários fatores podem contribuir para
notratamento da incontinência urinária de
o aumento da sua prevalência. A idade é
esforço feminina.
responsável pelo envelhecimento natural das
fibras musculares, acarretando em hipotrofia
e diminuição da capacidade dos músculos
do assoalho pélvico de contribuir de maneira
efetiva para o processo de continência. Os
79
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
SOCIDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
influenciam
MATERIAIS E MÉTODOS
a
resposta
tecidual
e
a
1
capacidade de incorporação no hospedeiro .
Realizou-se
revisão
A partir da literatura disponível
bibliográfica do período de janeiro de 2011
sobre biomateriais, a tela de polipropileno é
a maio de 2016 a partir das bases de dados
o material de escolha para o implante
da Literatura Latino-Americana em Ciências
suburetral por oferecer o melhor suporte
da
para a fibroplasia, assim como para a
Saúde
uma
(LILACS)
Internacional
em
e
Ciências
Literatura
Saúde
infiltração de macrófagos, reduzindo a
(MEDLINE) consultadas através do site da
frequência de infecções no sítio cirúrgico e a
Biblioteca
(BVS),
erosão, além de permitir alta porosidade,
Biblioteca Regional de Medicina (BIREME)
sem prejuízo da força de tensão, da
e de pesquisa em bibliotecas. Foram
elasticidade e da durabilidade9.
Virtual
em
da
Saúde
utilizados como critérios de inclusão neste
estudo
a
avaliação
clínica,
O estudo urodinâmico, considerado o
indicação
padrão ouro na abordagem da IUE, é
cirúrgica, a eficácia da técnica utilizada e
necessário antes da cirurgia para mulheres
suas complicações.
que queixam de IUE pura, pois em cerca de
20% delas não foi possível o diagnóstico
urodinâmico. Essas pacientes provavelmente
possuem IUE leve e o tratamento de escolha
DISCUSSÃO
deve ser conservador12.
O termo sling vem do inglês e
significa
tipoia
ou
suporte
O uso de slings sintéticos diminui o
para
tempo cirúrgico e parecem ser mais eficazes
sustentação3,4. O sling é a cirurgia pouco
do
invasiva mais realizada no mundo para o
morbilidades associadas à extração dos
tratamento
à
autólogos.
hipermobilidade da uretra1,9. Essa técnica
miccionais
cirúrgica utiliza uma tela de material
contraindicados em doentes com IUE e
sintético no espaço suburetral para prover
fístula uretrovaginal, erosão uretral, lesão
um arcabouço de fibrose e corrigir a perda
uretral
urinária9. O mecanismo de ação resulta da
uretral. Dos slings sintéticos, a fita de
angulação uretral pela rede. As redes
polipropileno monofilamentar associa-se a
diferem na composição, no entrelaçado,
melhor incorporação tecidual. Nos slings
porosidade e flexibilidade, propriedades que
biológicos,
da
IUE
secundária
que
os
autólogos,
Tem
eliminando
menores
pós-operatórias,
intraoperatória
a
matriz
e/ou
de
as
complicações
mas
estão
divertículo
colágeno
é
degradada e é substituída por novo tecido.
80
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
SOCIDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Comparando com um sling sintético, não se
colocados na uretra proximal e colo vesical.
encontram diferenças na segurança ou
Os
eficácia. Contudo, os slings biológicos são
utilizados são divididos em tecido autólogo,
mais caros e menos usados1.
que é extraído da paciente sendo submetida
materiais
biológicos
atualmente
Dentre os materiais utilizados estão
ao implante do sling, aloenxerto, geralmente
os autólogos como a fáscia do reto
da fáscia lata cadavérica; e xenoenxertos,
abdominal, fáscia lata e o sling de parede
que são extraídos de várias fontes animais.
vaginal; e os sintéticos como os de
Tecnicamente, os slings para o colo vesical
polipropileno,
polietileno,
são denominados de slings pubovaginais
politetrafluoroetileno expandido e os de
quando os ramos do material utilizado são
silicone, que têm eficácia similar e longa
conectados à fascia do reto anterior de cada
durabilidade2,4. O uso de materiais sintéticos
lado15.
na confecção de slings suburetrais vem se
A cirurgia de sling pubovaginal tem
tornando cada vez mais popular. Eles
sido utilizada no tratamento da IUE como
diminuem o tempo operatório por não
procedimento alternativo de resgate nos
necessitarem de dissecção cirúrgica como os
casos em que houve falha das cirurgias
constituídos de fáscia autóloga4. Além do
primárias habitualmente usadas2. Esse tipo
tipo de polímero utilizado, os slings variam
de
quanto
poros,
pacientes submetidas a um procedimento
entrelaçamento, porosidade e flexibilidade,
fracassado com slings sintéticos da uretra
sendo o conjunto de todos esses fatores o
média ou que possuam uma contraindicação
responsável pela cicatrização e fibrose local,
para o uso de um material sintético15. Sua
assim como pelos índices de infecção e
indicação se baseia em mulheres com
rejeição4.
incontinência
ao
tamanho
dos
slingé,
geralmente,
urinária
reservadopara
aos
esforços,
Dos slings sintéticos, a fita de
deficiência intrínseca do esfíncter, casos de
polipropileno monofilamentar associa-se a
alto risco cirúrgico e pacientes obesas. Essa
melhor incorporação tecidual. A má técnica
técnica também tem efeito protetor na
cirúrgica, com colocação da fita muito
recorrência
próximo do colo vesical, é fator de risco
contraindicada em pacientes com desejo
para falência de técnica1.
futuro de gravidez, elevado resíduo pós
de
prolapsos,
porém
é
miccional e fístula vesico e uretrovaginal7.
O
Sling pubovaginal
acesso
é
feito
por
via
Os materiais utilizados para este tipo
transabdominal e/ou transvaginal, ajustando
de sling são sempre biológicos e são
a faixa ao nível da uretra proximal e do colo
81
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
SOCIDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
vesical sem tensão. Trata-se de uma faixa,
média e continuar pelo forame contra
orgânica ou sintética, que é passada ao redor
lateral, criando assim um apoio para uretra
do colo vesical e da uretra e, posteriormente,
sem tensão, chamado de Transobturator
fixada a fim de propiciar à uretra uma rede
Tape (TOT). O potencial benefício dos
de sustentação, criando um ligamento
slings transobturatórios reside no fato de não
pubouretral artificial e consequentemente,
entrar no espaço retropúbico, diminuindo,
facilitando o mecanismo intrínseco uretral7.
portanto, os riscos de perfuração de órgãos
A via de acesso e a técnica de um
adjacentes e de grandes vasos pélvicos2.
sling pubovaginal devem ser programadas
Portanto, o sling transobturatório, permite
no pré-operatório3.
uma nova oportunidade de cura para estes
Os
slings
suburetrais
proximais
pacientes, quando a primeira oportunidade
funcionam melhor quando a mobilidade do
de
colo vesical e a flexibilidade vaginal estão
transobturatória apresenta menor risco de
15
tratamento
falha.
A
abordagem
perfuração vesical2.
presentes .
É uma cirurgia segura, com uma taxa
de complicações inferior ao TVT. A
principal complicação é a dor na virilha
Sling transobturador
A via transobturadora surgiu como
(11,9%) que, na maioria, resolve em 5-30
alternativa mais segura ao TVT, evitando a
dias,
com
passagem às cegas pelo espaço retropúbico.
miorrelaxantes. A dor na virilha pode
A técnica consiste na implantação de uma
resultar de trauma pelas tesouras dissetoras,
fita na uretra média para reforçar o
agulhas
ligamento pubouretral1. Os trocares são
aponeuróticas e/ou musculares1.
e/ou
anti-inflamatórios
rede
nas
e
estruturas
inseridos, de forma „inside-out‟ e „outsideSlingretropúbico – TVT
in‟, cegamente pelo buraco obturador. É
criado um apoio “hammock em forma de
É uma rede de polipropileno e é o
V”, reforçando o ligamento uretropélvico.
procedimento
com
sling
mais
usado
Recentemente, utilizam-se faixas de
mundialmente. Das técnicas com slings, o
polipropileno monofilamentar, unidas a um
TVT é o mais eficaz na IUE severa ou
gancho em forma de “C” e introduzidos de
secundária à deficiência do esfíncter interno.
fora para dentro, iniciando pelo forame
Pode ser realizado em ambulatório, com
obturatório, percorrendo as estruturas como
uma incisão vaginal longitudinal onde uma
músculos e membrana perineal, transpondo
agulha penetra, cegamente, a cavidade
o espaço extravesical até alcançar a uretra
retropúbica. Por isso, após a cirurgia,
82
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
recomenda-se
a
SOCIDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
realização
de
uma
vasculares, incluindo o feixe neurovascular
cistoscopia. A seguir, coloca-se uma rede
do obturador e os vasos ilíacos externos à
sem tensão com suspensão uretral em
medida que eles abandonam a pelve16.
“forma de U”, para recriar um ligamento
Os slings retropúbicos podem ser
pubouretral artificial1.
implantados a partir do abdome ou da
É uma cirurgia eficaz, com taxas de
vagina, por meio da punção do espaço
cura de 88,8-95,4% aos 12 meses e de
retropúbico
94,6% aos 20 meses. A eficácia mantém-se
situações, o acesso ao espaço retropúbico
a longo prazo, com uma taxa de cura
pode causar lesão de órgãos adjacentes,
subjetiva aos 3 anos de 94,6%, aos 5 anos de
principalmente da bexiga e dos grandes
84,3% e aos 11,5 anos de 84%. Apresenta
vasos. Não houve diferença estatística entre
uma curva de aprendizagem, com uma taxa
as duas técnicas quanto aos resultados
de sucesso significativamente maior após
clínicos,
1
15-20 cirurgias .
(Retzius).
Em
urodinâmicos,
ambas
avaliação
as
da
qualidade de vida, teste do absorvente e
presença de complicações2.
Das técnicas com slings, o TVT é o
mais eficaz na IUE severa ou secundária à
O TVT associa-se à lesão de nervos,
deficiência do esfíncter interno1. O material
vasos e órgãos pélvicos, com frequente
do sling sintético é feito de polipropileno de
perfuração vesical intraoperatória (0-15%) e
aproximadamente 1cm de largura x 40cm de
obstrução
comprimento. Esse material é fixado a duas
reconhecida, a lesão vesical pode ser uma
agulhas de aço inoxidável, nas quais são
complicação séria, e por isso, destaca-sea
passadas às cegas em cada lado da uretra por
importância da cistoscopia pós-operatória1.
urinária
(10%).
Se
não
meio do espaço retropúbico. As agulhas
saem através de cada incisão previamente
criada na área suprapúbica. Pelo fato deste
CONCLUSÃO
tipo de sling requerer a passagem cega de
uma agulha através do espaço retropúbico, é
crucial
que
compreensão
estruturas
retropúbico,
o
cirurgião
clara
das
anatômicas
para
evitar
tenha
Os resultados dessa revisão apontam
uma
que
importantes
do
as
técnicas
operatórias
de
sling
suburetral para correção da IUE podem
espaço
utilizar grande variedade de materiais
potenciais
autólogos e sintéticos e consistem na
complicações. Além do potencial de lesionar
utilização
a bexiga e a uretra, também existem o
de
uma
faixa
posicionada
inferiormente à uretra ou ao colo vesical,
potencial de lesionar importantes estruturas
83
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
SOCIDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
sem tensão. Apresentam taxas de cura que
esforço. Acta Obstet Ginecol Port, 8(1):
variam entre 61% e 93%. O uso das telas
53-64, 2014.
sintéticas para a colocação de sling reduz o
2.
tempo de operação e elimina a possível
JOSIANI, B. Existe um tratamento cirúrgico
morbidade no local da extração de enxerto
ideal
autólogo6.
feminina?.Uningá Review, 15(1): 18-22,
3.
apresenta índices de sucesso cirúrgico
retenção
miccional,
hematoma,
erosão,
urinária
JÚLIO,
R.
Sling
Pubovaginal
na
4. ELAINE, S.C.; ALEXANDRE A.B.;
vesical, que pode chegar a 20% dos casos3.
incluem
incontinência
D.;
Essencial, 5(1): 30-36, 2015.
as principais complicações, está perfuração
relatadas
a
AMANDA,
Incontinência Urinária Feminina. Urologia
semelhantes ao sling autólogo, porém, entre
complicações
para
E.N.;
2013.
O sling sintético pela via retropúbica
Outras
AISSAR,
AGNALDO L.S.J. Incontinência urinária de
esforço:
fisioterapia
versus
tratamento
cirúrgico. Femina, 40 (4): 187-194, 2012.
extrusão e lesões vasculares, intestinais ou
5. BEZERRA, C.A.et al. Incontinência
nervosas e dispareunia4,6,17.
urinária feminina: tratamento cirúrgico.
O fluxo máximo é fator prognóstico
Sociedade
Brasileira
de
Urologia
na avaliação pré-operatória dos slings sem
Federação Brasileira das Associações de
tensão,
Ginecologia e Obstetrícia, 2011.
sejam
eles
retropúbicos
ou
transobturatórios.
6. SÔNIA, M.C.et al. Perfil epidemiológico
e
Por fim, as pacientes com função
slings
retropúbicos
do
que
pós-operatórias
das
mulheres submetidas à cirurgia ginecológica
uretral comprometida se beneficiam mais
dos
complicações
em
dos
centro de referência
do
extremo
setentrional da Amazônia legal brasileira.
transobturadores, pois a via retropúbica é
Colégio Brasileiro de Cirurgia, 42(6): 372-
mais obstrutiva12.
373, 2015.
7. MARÍLIA, R.F.; CLARISSA, M.L.;
JANEISA, F.V.; SORAIA, C.T.L.; ELKE,
K.L.; DANIELA, S.E. Comportamento da
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
continência
urinária
após
tratamento
cirúrgico com faixa sintética (sling): um
1. CARINA, T.; PAULA, N.; TERESA, M.
estudo
Tratamento da incontinência urinária de
de
sete
casos.
Arquivos
Catarinenses de Medicina, 40(2): 41-46,
2011.
84
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 03, 2016
SOCIDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
8. ARMANDO, B.F.; CAMILA, L.F.;
15. MICKEY, M.K.; APURVA, B.P. Slings
THAIS, G.L.; THALITA, R.D.; ANTONIO,
sintéticos da uretra media para correção
P.F.A.
sling
de incontinência urinária de esforço. In:
pubovaginal no tratamento cirúrgico da
Michael SB, Mickey MK. Atlas de anatomia
incontinência urinária de esforço feminina.
pélvica e cirurgia ginecológica. 3ª ed. Rio de
Colégio Brasileiro de Cirurgia, 42(6): 377-
Janeiro: Revinter, p. 747-780, 2012.
381, 2015.
16. MICKEY, M.K.; MARK, D.W. Slings
9. ARLON, B.F.N.S. et al. Membrana de
pubovaginais
Biopolímero
Uma
incontinência urinária de esforço. In:
Realidade como Opção para Correção da
Michael SB, Mickey MK. Atlas de anatomia
Incontinência Urinária. Millenium, 46(1):
pélvica e cirurgia ginecológica. 3ª ed. Rio de
81-95, 2014.
Janeiro: Revinter, p. 781-794, 2012.
10.
Técnica
da
GABRIEL,
modificada
do
Cana-de-açúcar:
M.F.;
ANDRÉ,L.F.T.
17.
para
ROXANA,
a
correção
G.S.
de
(Sling)
Incontinência urinária de esforço recidivada
Transobturatória de uretra média.In:
– opções terapêuticas: sling espiral. Revista
Geoffrey WC, Ricardo A, Robert EB. Te
Médica Ana Costa, 19(1): 22 -24, 2014.
Linde – Atlas de Cirurgia Ginecológica. 1ª
11. BRENDA, F.P. et al. Fisioterapia para
ed. Rio de Janeiro: Revinter,9 p. 283-289,
consistência perineal: uma comparação entre
2016.
as cinesioterapias com toque digital e com
auxílio e biofeedback. Fisior Mov, 25(3):
639-648, 2012.
12.
MARILENE,
V.C.M.;
ANDREA
M.R.M.F.; AGNALDO, L.S.F. Valor do
estudo
urodinâmico
no
tratamento
da
incontinência urinária. Femina,40(3): 135139, 2012.
13. BRUNO, G. Incontinência Urinária de
Esforço no Século XX - Teorias e cirurgias
revisitadas. Acta Urológica, 1(1): 28-36,
2012.
14. ALFRED, E.B. Incontinência Urinária
de Esforço. In: John AR. Te Linde Cirurgia Ginecológica. 10a ed. Rio de
Janeiro: Revinter; p. 942-959, 2012.
85