Norma 648 Plano de Segurança do Paciente

PLANO DE SEGURANÇA
DO PACIENTE
NORMA Nº 648
DE: Diretoria de Práticas Médicas
Edição: 21/08/2013
Versão: 001
Data Versão:
Página: 1/4
PARA: Todas as Áreas do Sistema de Saúde Mãe de Deus SSMD
1- OBJETIVO
Definir estratégias para garantir a segurança do paciente, visando minimizar os riscos
durante os processos associados aos cuidados de saúde através da implementação de
boas práticas de funcionamento do serviço de saúde.
2- DEFINIÇÕES
2.1- Boas Práticas de Funcionamento do Serviço de Saúde
Componentes da garantia da qualidade que asseguram que os serviços são ofertados
com padrões de qualidade adequados;
2.2- Cultura da Segurança
Conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o
comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a
punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde;
2.3- Dano
Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele
oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção,
podendo, assim, ser físico, social ou psicológico;
2.4- Evento Adverso
Incidente que resulta em dano à saúde;
2.5- Garantia da Qualidade
Totalidade das ações sistemáticas necessárias para garantir que os serviços
prestados estejam dentro dos padrões de qualidade exigidos para os fins a que se
propõem;
2.6- Gestão de Risco
Aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na
identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio
ambiente e a imagem institucional;
2.7- Incidente
Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou que resultou, em dano
desnecessário à saúde;
2.8- Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)
Instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de
ações voltadas à segurança do paciente;
2.9- Segurança do Paciente
Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à
atenção à saúde;
2.10- Serviço de saúde
Estabelecimento destinado ao desenvolvimento de ações relacionadas à promoção,
proteção, manutenção e recuperação da saúde, qualquer que seja o seu nível de
complexidade, em regime de internação ou não, incluindo a atenção realizada em
consultórios, domicílios e unidades móveis;
PLANO DE SEGURANÇA
DO PACIENTE
NORMA Nº 648
DE: Diretoria de Práticas Médicas
Edição: 21/08/2013
Versão: 001
Data Versão:
Página: 2/4
PARA: Todas as Áreas do Sistema de Saúde Mãe de Deus SSMD
2.11- Tecnologias em Saúde
Conjunto de equipamentos, medicamentos, insumos e procedimentos utilizados na
atenção à saúde, bem como, os processos de trabalho, a infraestrutura e a
organização do serviço de saúde.
3- NORMA
3.1- Estrutura Organizacional
Visando a definição de estratégias para a garantia de segurança do paciente, bem
como a sua implementação, o Sistema de Saúde possui uma estrutura corporativa
situada no Hospital Mãe de Deus e uma estrutura local em cada estabelecimento do
sistema.
3.1.1- Estrutura Corporativa
3.1.1.1- Comitê de Qualidade e Segurança do Sistema de Saúde Mãe de
Deus (CQS – SSMD)
3.1.1.1.1- O CQS – SSMD é uma instância representativa,
multifuncional, consultiva e deliberativa que visa garantir que
a prestação de serviços no SSMD seja realizada com foco
no paciente, no tempo adequado, de forma efetiva,
equitativa e segura. Para tanto, atua de forma
transdisciplinar e horizontal na instituição, buscando a
incorporação de práticas de qualidade e gerenciamento de
riscos em todo o Sistema de saúde Mãe de Deus
3.1.1.1.2- A composição e as atribuições do Comitê de Qualidade e
Segurança do SSMD estão descritas na Norma 102 Comitê
de Qualidade e Segurança do Sistema de Saúde Mãe de
Deus;
3.1.1.1.3- O Comitê de Qualidade e Segurança do SSMD está vinculado
hierarquicamente ao Diretor Geral do SSMD
3.1.1.2- Serviço de Epidemiologia e Gestão de Risco – SEGER
O Serviço de Epidemiologia e Gestão de Riscos é um órgão executivo
das ações de gerenciamento de risco assistencial no Hospital Mãe de
Deus e de assessoramento e consultoria nas ações de segurança do
paciente no Sistema de Saúde Mãe de Deus, estando vinculado
hierarquicamente à Superintendência Médico Assistencial.
3.1.2- Estrutura Local dos Estabelecimentos do Sistema de Saúde Mãe de Deus
3.1.2.1- Núcleo de Segurança do Paciente
3.1.2.1.1- Os estabelecimentos do Sistema da Saúde Mãe de Deus
possuem o Núcleo de Segurança do Paciente, conforme
definido pela RDC 36 da ANVISA e a Norma Núcleo de
Segurança do Paciente do Sistema de Saúde Mãe de Deus,
PLANO DE SEGURANÇA
DO PACIENTE
NORMA Nº 648
DE: Diretoria de Práticas Médicas
Edição: 21/08/2013
Versão: 001
Data Versão:
Página: 3/4
PARA: Todas as Áreas do Sistema de Saúde Mãe de Deus SSMD
visando a implementação efetiva das ações voltadas para a
segurança do paciente.
3.1.2.1.2- O Núcleo de Segurança do Paciente do Hospital Mãe de Deus
é o Comitê de Risco do Hospital Mãe de Deus.
3.1.2.1.3- O Comitê de Risco do Hospital Mãe de Deus é composto por
representantes das seguintes áreas:
• Serviço de Epidemiologia e Gestão de Risco;
•
Farmácia;
•
Gerência Técnica de Enfermagem;
•
Serviço de Hemoterapia;
•
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar;
•
Emergência Serviço;
•
Governança;
•
Serviço de Nutrição;
•
Centros de Terapia Intensiva;
•
Centro Cirúrgico;
•
Unidades de Internação;
•
Centro de Diagnóstico por Imagem;
•
Engenharia Clínica;
•
Escritório de Projetos.
3.2- Estratégias e Ações para o Gerenciamento de Riscos
3.2.1- Riscos Assistenciais
Visando o gerenciamento de riscos assistenciais o Sistema de Saúde Mãe de
Deus adota as seguintes estratégias/ações:
• Promoção de um ambiente de Cultura de Segurança, conforme Norma 602 –
Cultura de Segurança e Norma 603 – Política de Segurança do Paciente;
•
Identificação de riscos assistenciais, conforme Norma 402 – Identificação de
Riscos Assistenciais;
•
Análise, monitoramento e avaliação de forma sistemática os eventos
adversos, conforme POT 06-101-02 – Notificação de Eventos Adversos
(EADs), Sentinelas, Erros ou Quase Falhas;
PLANO DE SEGURANÇA
DO PACIENTE
NORMA Nº 648
DE: Diretoria de Práticas Médicas
•
Edição: 21/08/2013
Versão: 001
Data Versão:
Página: 4/4
PARA: Todas as Áreas do Sistema de Saúde Mãe de Deus SSMD
Análise e controle de riscos associados à prestação de cuidados médicoassistenciais no SSMD, através da investigação de eventos adversos,
conforme POT 06-102-01 Tratamento de Eventos Adversos, Sentinelas,
Erros ou Quase Falhas e grupos de melhoria;
•
Definição e análise de indicadores de monitoramento de eventos adversos e
da matriz de segurança;
•
Participação como Centro de Referência da ANVISA na análise e
encaminhamento dos eventos relacionados a função de Hospital Sentinela
da ANVISA;
•
Participação nos processos de Acreditação Hospitalar, visando ao constante
aprimoramento, atualização e avaliação das práticas do SSMD para
minimizar os riscos assistenciais;
•
Implantação de protocolos de segurança e divulgação das metas
internacionais de segurança do paciente, auditorias relativas a estas;
•
Adoção de Grupos de melhorias voltados para riscos assistenciais,
considerados prioritários;
•
Sistematização dos processos técnicos do Sistema de Saúde Mãe de Deus
via Comitê de Padronização de Práticas;
•
Realização de Auditorias Internas, visando avaliar e consolidar as práticas
voltadas para segurança do paciente e qualidade assistencial.
3.2.2- Riscos Infecciosos
As estratégias e ações voltadas para minimização de riscos infecciosos estão
definidas no Programa de Controle de Infecções, conforme Norma 709 Programa de Prevenção e Controle de Infecções Associadas aos Cuidados de
Saúde
3.2.3- Riscos Ambientais e Estruturais
3.2.3.1- Para a minimização de riscos ambientais e estruturais estão definidos os
seguintes planos e programas da Gerência de Hotelaria:
• Programa de Gerenciamento de Riscos no Ambiente Hospitalar –
PGRAH, Norma 337;
• Plano de Gerenciamento de Crises, Norma 106;
• Plano de Manutenção Preventiva de Geradores, Norma 314;
•
Plano de Contingência para Sistemas Utilitários, Norma 320;
PLANO DE SEGURANÇA
DO PACIENTE
NORMA Nº 648
DE: Diretoria de Práticas Médicas
Edição: 21/08/2013
Versão: 001
Data Versão:
Página: 5/4
PARA: Todas as Áreas do Sistema de Saúde Mãe de Deus SSMD
•
Plano de Manutenção Preventiva para Sistemas Utilitários, Norma
321;
•
Plano de Manutenção Preventiva dos Sistemas de Ar Comprimido,
Norma 323;
•
Plano de Manutenção Preventiva dos Sistemas de Vácuo, Norma
324;
•
Plano de Manutenção Preventiva dos Sistemas de Transporte
Vertical, Norma 325;
•
Plano de Contingências para Sistemas de Transporte Vertical,
Norma 326;
•
Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde
(PGRSS) do Hospital Mãe de Deus (HMD), Norma 343;
•
Plano de Gerenciamento de Tecnologia de Saúde, Norma 618;
•
Plano de Contingências para Sistema de Ar Comprimido, PP 03-310;
•
Plano de Contingências para Sistema de Vácuo, PP 03-311;
•
Plano de Contingência para o Abastecimento de Água, PP 03-312;
3.3- Integração dos Diferentes Processos de Gestão de Risco Desenvolvidos nos
Serviços de Saúde
3.3.1- A integração dos diferentes processos de gestão de risco devem ser
desenvolvidas pelo Comitê de Qualidade de Segurança no SSMD e pelos
Núcleos de Segurança do Paciente em cada estabelecimento;
3.3.2- Sempre que necessário o apoio corporativo o CQS – SSMD deve ser acionado
para promover esta integração.
3.4- Protocolos para Segurança do Paciente
Estão definidos os seguintes protocolos para Segurança do Paciente no SSMD:
• Identificação dos Pacientes, conforme Norma 708;
•
Higienização de Mãos, conforme Norma 604 e POT 06-200-01;
•
Segurança Cirúrgica, conforme Protocoloco de Cirurgia Segura POT 06-300 -01
Check List Cirurgia Segura e POT 03-300-02 Marcação de Lateralidade;
•
Segurança na Prescrição, conforme Norma 0632 - Prescrições Médicas, Norma
612 – Registro da Evolução;
•
Uso e Administração de Medicamentos, conforme Padrões Operacionais Técnicos
de Administração de Medicamentos e Norma 403 Etiquetagem e Armazenagem de
Medicamentos de Alta Vigilância;
•
Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes,
conforme POT 12-04 Transfusão de Hemocomponentes; POT 12-08 Atendimento
PLANO DE SEGURANÇA
DO PACIENTE
NORMA Nº 648
DE: Diretoria de Práticas Médicas
Edição: 21/08/2013
Versão: 001
Data Versão:
Página: 6/4
PARA: Todas as Áreas do Sistema de Saúde Mãe de Deus SSMD
de Reações Transfusionais Imediatas e POT 12-09 Dupla Checagem para
Instalação Hemocomponentes);
•
Segurança no uso de equipamentos e materiais, conforme Plano de Prevenção de
Riscos Ambientais e o Plano de Gerenciamento de Tecnologia de Saúde, Norma
618;
•
Registro adequado do uso de órteses e próteses, conforme o POT 07-332-01
Registro de Uso de Órteses Proteses e Materiais Especiais no Prontuário;
•
Prevenção de Quedas dos pacientes, conforme POT 06-002-01 Prevenção e
Manejo de Quedas; POT 04-201-01 Atitude Profissional Frente Ao Paciente com
Risco de Queda - Versão 002; POT 07-008-01 Escala Morse - Avaliação Risco de
Quedas; POT 07-086-01 Educação para Prevenção de Queda;
•
Prevenção de Úlcera por Pressão, conforme POT 06-006-02 Avaliação do Risco de
Úlcera de Pressão - Escala de Braden e POT 06-006-03 Mudança de Decubito;
•
Prevenção e Controle de Eventos Adversos em serviços de saúde, incluído as
infecções relacionadas à assistência à saúde, conforme POT 06-101-02 Notificação
de Eventos Adversos (EADs), Sentinelas, Erros ou Quase Falhas e POT 06-102-01
Tratamento de Eventos Adversos, Sentinelas, Erros ou Quase Falhas;
•
Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral, conforme POT 06-905-01
Prescrição Dietética de Conduta Nutricional e de Fórmulas e Correlatos para
Nutrição Enteral na Liberação Inicial; POT 06-909-01 Prescrição Dietética de
Conduta Nutricional e de Fórmulas e Correlatos para Nutrição Enteral em Dias
Subseqüentes; POT 06-914-01 Liberação de Dieta Enteral Padrão; POT 07-085-01
Educação para o Cuidado com Sonda Nasoentérica e Dieta Enteral , POT 07-160201 Armazenagem de Nutrição Parenteral, POT 07-1610-01 Dispensação de
Nutrição Parenteral
•
Comunicação Efetiva entre profisionais do serviço de saúde, conforme POT 07022-01 Comunicação Verbal;
•
Estímulo a participação do paciente e familiar, conforme norma 602 Educação de
Pacientes e Familiares;
•
Promoção do Ambiente Seguro, conforme planos e programas citados no item
3.2.3.
4- EFEITOS DO NÃO CUMPRIMENTO DA NORMA
O não cumprimento desta norma pode ocasionar danos aos pacientes ou à instituição em
virtude de falhas na prevenção de riscos institucionais.
5- CONTROLES
É de responsabilidade dos Núcleos de Segurança do Paciente de cada estabelecimento
monitorar os eventos adversos e riscos hospitalares e, em caso de evento adverso grave
ou sentinela, emitir parecer para Diretoria e notificar à ANVISA, em até 72 horas, conforme
RDC 36.
PLANO DE SEGURANÇA
DO PACIENTE
NORMA Nº 648
DE: Diretoria de Práticas Médicas
Edição: 21/08/2013
Versão: 001
Data Versão:
Página: 7/4
PARA: Todas as Áreas do Sistema de Saúde Mãe de Deus SSMD
6- AÇÕES DE CONTRAMEDIDA
5.1- Se forem identificadas intervenções imediatas, os Núcleos de Segurança do Paciente,
devem elaborar um plano emergencial e desenvolver as respectivas ações
preventivas.
7- ATUALIZAÇÃO DA VERSÃO
Data
22/08/2013
Revisão
Nº
0
Descrição da Alteração
Emissão do documento
Escritório de Projetos
Eduardo S. Schenini
Data Aprovação:
Aprovação
Superintendência
Médico Assistencial
Dr. Fábio Leite Gastal
Data Aprovação:
Editado por
Comitê
Qualidade
Segurança
Revisado por
de
e
Não se aplica
Diretoria de Práticas
Médicas
Dr. Luiz Felipe Santos
Gonçalves
Data Aprovação: