Transtornos alimentares e suas repercussões orais: uma revisão
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ARTIGO DE REVISÃO Transtornos alimentares e suas repercussões orais: uma revisão crítica e atual da literatura Eating disorders and their oral effects: a critical and current review of the literature FERREIRA, Rafael1; SANT'ANA, Adriana Campos Passanezi2; REZENDE, Maria Lúcia Rubo de2; GREGHI, Sebastião Luiz Aguiar3; ZANGRANDO, Mariana Schutzer Ragghianti4; DAMANTE, Carla Andreotti4 1. Mestrando em Ciências Odontológicas – Reabilitação Oral – Periodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 2. Professora Associada da Disciplina de Periodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 3. Professor Titular da Disciplina de Periodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 4. Professora Assistente da Disciplina de Periodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Carla Andreotti Damante Faculdade de Odontologia de Bauru – USP Disciplina de Periodontia Alameda Octávio Pinheiro Brisola, 9-75 Vila Universitária 17012-901 – Bauru – São Paulo – Brasil E-mail: [email protected] Recebido: 08/10/2014 Aceito: 19/12/2014 RESUMO Considera-se que atualmente para se obter sucesso social, prossional e pessoal existe a necessidade constante de possuir uma boa aparência física, em contrapartida, há uma cultura de consumo de alimentos altamente calóricos. Portanto torna-se natural o aumento da ocorrência de transtornos alimentares como a bulimia e a anorexia nervosa que são doenças psiquiátricas que levam a alterações no hábito alimentar. O objetivo dessa revisão de literatura é apresentar a etiologia e os aspectos clínicos bucais relevantes para o diagnóstico desses transtornos alimentares. E ainda, servir como ferramenta de diagnóstico precoce aos cirurgiões-dentistas, bem como possíveis orientações e tratamentos. Os métodos purgativos caracterizam-se pela utilização de métodos que visam impedir a absorção das calorias ingeridas com o uso de diuréticos, laxantes e da indução de vômitos. As complicações odontológicas associadas a esse comportamento são: erosão dentária, xerostomia, maior risco à cárie dental, halitose, problemas periodontais e outras alterações na boca. Por existirem sinais bucais dessas doenças, o cirurgião-dentista tem grande importância e responsabilidade na sua detecção, podendo ser o primeiro prossional de saúde apto a diagnosticá-las. Para isto, é importante que possua o conhecimento das manifestações dessas doenças e tanto na boca quanto no aspecto clínico geral do paciente. Para isso é importante realizar uma anamnese bem detalhada, complementada por questionários autoaplicáveis e entrevista clínica. Isso proporcionará um atendimento integral a esse paciente. Palavras-chave: Transtornos da alimentação. Anorexia. Bulimia. ABSTRACT There is a constant need to have a good physical appearance to achieve a successful social, professional and personal, life. From the other side the consume of high calorie foods is increasing accompanied by an increase of eating disorders like nervous anorexia, nervous bulimia and psychiatric illnesses that lead to changes in dietary habits. The purpose of this literature review is to present the etiology and buccal clinical aspects relevant to the diagnosis of these disorders. Thus, it may serve as a tool for early diagnosis for dentists as well as guidelines and possible treatments. Purgative methods consist of using methods to avoid absorption of calories as ingestion of purgative, diuretics and vomit induction. The oral complications associated to this behavior are dental erosion, xerostomia, higher risk of caries, halitosis and periodontal disease. Because oral signs of the disease exist, dentists have a great role in its detection, being sometimes the first health professional to detect the alterations. To make a correct diagnosis, the professional must have the knowledge of signs and symptoms of these diseases as in mouth as in clinical general aspect of the patient. Besides, it is important to make a detailed anamnese complemented by self-reported questionnaires. All of these measures will give a global treatment to the patient. Keywords: Eating disorders. Anorexia. Bulimia. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;9(2/3):47-51. 47 Transtornos alimentares e suas repercussões orais: uma revisão crítica e atual da literatura INTRODUÇÃO Na sociedade contemporânea, a busca pela aceitação social pode ser traduzida na luta pela imagem perfeita, pelo culto a estética, mesmo que isso resulte na privação e no desencadear de agravos à saúde. Como consequência, observa-se um grande e crescente número de pessoas portadoras de algum transtorno alimentar11,27,37. Os transtornos alimentares podem ser denidos como quadros psiquiátricos caracterizados por alterações no hábito alimentar, associadas ou não a uma distorção no modo habitual de vivenciar a imagem corporal, que causam desconforto e/ou risco importante à saúde24. Têm-se como exemplos a anorexia nervosa, a bulimia nervosa e mais recentemente o transtorno de compulsão alimentar periódica, podendo até mesmo existir a combinação desses distúrbios2. O cirurgião-dentista possui papel fundamental no diagnóstico, na prevenção e no tratamento das alterações dentárias destes pacientes, proporcionando benefícios para a saúde bucal e sistêmica, pois, os tecidos duros e moles podem servir de métodos de avaliação e diagnóstico40. Este trabalho tem como objetivo apresentar por meio de uma revisão de literatura, a etiologia, sintomatologia e diagnóstico clínico bucal das alterações orais decorrentes dos transtornos alimentares. Para a realização desta revisão de literatura, foram pesquisados artigos nas bases de dados PubMed e Science Direct. As palavras-chave utilizadas foram: eating disorders, anorexy, bulimy, obesity, night eating syndrome, binge eating disorders, oral complications, oral health e tooth erosion. num espaço pequeno de tempo, em geral 2 horas) seguidos pelos métodos compensatórios purgativos (uso inadequado de laxantes, diuréticos, autoindução de vômitos) ou não (jejuns prolongados, dietas restritivas rigorosas, excesso de exercícios físicos) que se repetem ao menos 2 vezes por semana no decorrer de 3 meses8,23,25. Este hábito crônico de regurgitação pode conduzir ao desenvolvimento de cicatrizes e calos característicos na mucosa e no dedo9. Já o transtorno de compulsão alimentar periódico é caracterizado pela ingestão excessiva de alimento, seguido por uma sensação de culpa, angústia, vergonha, revolta, autocondenação, de depressão e perda do controle. Diferentemente com o que ocorrem com os pacientes bulímicos, os portadores desse transtorno não recorrem a mecanismos compensatórios para eliminação das calorias ingeridas1,3,5-6,9,13,17,28. Tal característica é frequente em pacientes com bulimia ou anorexia17. REPERCUSSÕES CLÍNICAS A diferenciação entre bulimia e anorexia nervosa pode ser difícil, tendo em vista que muitos pacientes apresentam sintomas e quadros clínicos de ambos, podendo dicultar o diagnóstico39. As complicações clínicas odontológicas mais frequentes estão associadas aos hábitos purgativos e se tornam evidentes após 2 ou 4 anos do hábito de regurgitação induzida16,34. O ato de regurgitar provoca problemas dentários devido à perda de estruturas dos tecidos mineralizados, resultantes de um ambiente bucal cronicamente ácido, assim como a ingestão de substâncias ácidas, caracterizando um quadro de erosão dentária. Portanto, o cirurgião-dentista pode ser o primeiro prossional capaz de diagnosticar a doença36. EROSÃO REVISÃO DE LITERATURA ETIOLOGIA O medo de engordar faz com que haja um número crescente, principalmente de mulheres, que utilizam algum tipo de dieta restritiva, que sistematicamente fazem o controle do peso corporal, que se exercitam exaustivamente e que utilizam fármacos tais como laxantes, diurético e drogas anorexígenas20. O quadro da anorexia destaca-se excesso de atividades, perfeccionismo, constante vigilância em relação a sua autoimagem, desinteresse por relacionamentos afetivos, autossuciência e preferência por cuidar dos outros ao invés do que serem cuidadas15. A bulimia nervosa é caracterizada por ataques de hiperfagia (ingestão de grandes quantidades de alimentos 48 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;9(2/3):47-51. A erosão dental é denida como perda progressiva e irreversível de tecido dental duro por processo químico que não envolve ação bacteriana10. A erosão dentária que têm como causa os vômitos crônicos também é conhecida como perimólise e pode causar problemas estéticos e desconforto devido à hipersensibilidade que frequentemente desenvolve-se na região cervical29. Na bulimia a erosão se apresenta de forma severa nas faces palatinas dos dentes anteriores superiores. Podem surgir nas faces oclusais e vestibulares dos dentes posteriores superiores e inferiores somente em casos extremos41. Podem ocorrer as “ilhas de amálgama” que são as proeminências das restaurações de amálgama devido a ação dos ácidos gástricos na superfície do dente ocorrendo a perimólise sendo que no material restaurador essa ação é pequena e não ocorre um desgaste visível41. Nem todos os bulímicos apresentam erosão dentária e sua presença e severidade depende do tempo de duração da ARTIGO DE REVISÃO Ferreira R, Sant’Ana ACP, Rezende MLR, Greghi SLA, Zangrando MSR, Damante CA doença, a frequência dos episódios de vômito, do grau de mineralização dos tecidos duros, da utilização de uoretos e a quantidade e qualidade da saliva secretada12,35. Cabe ao cirurgião-dentista orientar o paciente quanto ao perigo de escovar os dentes após os episódios de vômitos (devido ao sinergismo do efeito erosivo com o mecânico), como também prescrever a utilização de cremes dentais com alta concentração de úor e baixa abrasividade e realizar aconselhamento dietético no sentido de evitar alimentos e bebidas ácidas e cariogênicas29. XEROSTOMIA O termo xerostomia é amplamente empregado para designar o sintoma de boca seca, ou seja, a desagradável sensação de ressecamento bucal decorrente ou não da hipofunção das glândulas salivares38. Pode ser acentuada pelo uso de medicamentos antidepressivos utilizados como tratamento de pacientes com distúrbios alimentares. Concomitante ao transtorno alimentar, muitos pacientes podem também ser dependentes químicos (álcool, fumo, medicamentos, dentre outros), o que favorece o processo de erosão dental, xerostomia, formação do biolme bacteriano e aumento de susceptibilidade à cárie26. Como consequência a mucosa de revestimento da boca apresenta-se seca e atroada, pálida e translúcida, podendo estar inamada e ocorrer à síndrome de ardência bucal. Na língua pode-se observar atroa das papilas, inamação, ssuração, rachaduras e até desnudação. O cirurgião-dentista deve recomendar hidratantes bucais (saliva articial), como substitutos de saliva, ou enxagues com soluções bucais especialmente formuladas para diminuir a secura da boca. Além disso, o paciente xerostômico pode beber água ou bebidas sem açúcar com frequência; evitar bebidas com cafeína, como café, chá ou alguns refrigerantes, que também podem causar a secura da boca; mascar gomas sem açúcar ou chupar balas duras sem açúcar para estimular o uxo de saliva (se houver alguma glândula salivar funcionando); não utilizar tabaco ou álcool, que ressecam a boca; estar ciente de que alimentos condimentados ou salgados podem causar dor em uma boca seca; utilizar um hidratante bucal no quarto, durante a noite30. CÁRIE DENTÁRIA Existe um risco maior à cárie dentária devido a hiperfagia com uma dieta rica em carboidratos e açúcares e a queda do pH da saliva pela fermentação desses alimentos e pela presença constante de ácido gástrico. Deve-se ressaltar que o quadro de xerostomia acaba favorecendo ainda mais a incidência da atividade cariogênica36. Em pacientes bulímicos as restaurações de compósitos são as mais indicadas, preferencialmente as restaurações de cimento de ionômero de vidro, pois não se solubilizam tão facilmente em contato com o ácido proveniente do vômito. Há um risco de insucesso das restaurações de amálgama e de ionômero de vidro resinoso pelo fato de as estruturas dentais de suporte permanecerem em um ambiente extremamente ácido, pois o paciente tende a continuar com a sua atividade de vômitos auto-induzidos4. PROBLEMAS PERIODONTAIS O periodonto pode mostrar-se afetado com o aumento das papilas e a inamação da mucosa bucal, devido à constante irritação provocada pelo ácido gástrico e a utilização de anticolinérgicos de forma prolongada que causa xerostomia e também o aumento da papila gengival. Pode haver aumento do índice de inamação gengival41. Os pacientes podem apresentar hemorragias na mucosa palatal e frequentemente marcas de riscos no palato mole que resultam das unhas ou objetos que ferem a mucosa quando o paciente coloca seu dedo profundamente na garganta para induzir o vômito9. HALITOSE Um dos grandes motivos da halitose (85%) é a língua saburrosa, que ocorre devido ao movimento antiperistáltico do esôfago que vai levar restos alimentares para a língua, sendo posteriormente fermentado causando a presença da halitose que pode ser exacerbado pela xerostomia22. Métodos efetivos para o tratamento da halitose é redução mecânica de microrganismos com o uso de pastas dentárias contendo triclosan ou bicarbonato de sódio, pois reduzem o nível de compostos sulfurados voláteis. O controle do mau hálito com estes dentifrícios são ecazes durante as 12 horas posteriores a escovação dentária. O triclosan é um agente antibacteriano que apresenta atividade contra bactérias anaeróbias gram-negativas. A sua ação é potencializada com a adição de zinco32. OUTRAS COMPLICAÇÕES Há também outras complicações que podem ser encontradas tais como: trauma na mucosa provocada por objetos utilizados para induzir o vômito, alargamento uni ou bi lateral da glândula parótida (geralmente assintomático), queilite angular por deciência nutricional, aumento do risco de cárie e doença periodontal (pela ingestão de anfetaminas e outras substâncias que provocam hipossalivação e xerostomia)29. DISCUSSÃO Destaca-se um aumento nas pesquisas relacionadas a transtornos alimentares devido ao seu elevado crescimento entre adolescentes e adultos jovens, acometendo principalmente pessoas do gênero feminino. A bulimia nervosa e anorexia nervosa são exemplos desse quadro Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;9(2/3):47-51. 49 Transtornos alimentares e suas repercussões orais: uma revisão crítica e atual da literatura clínico que afeta a questão psicobiológica, levando a alterações no comportamento alimentar com desequilíbrio no quadro de homeostasia20,25. O diagnóstico precoce pode ser comprometido, devido ao seu caráter ser comportamental, e algumas vezes, esses transtornos são detectados quando o quadro clínico do paciente já apresenta um alto grau de severidade. Dessa forma, a gura do cirurgião-dentista assume grande importância na detecção dessas psicopatologias, pois há inúmeras manifestações bucais típicas desses agravos na boca. Cabe então ao prossional da área odontológica possuir sensibilidade e conhecimento técnico e cientíco para perceber tais alterações no meio bucal e realizar um diagnóstico precoce, não confundindo como com um problema gastroesofágico. Para essa detecção realiza-se o exame clínico e por vezes não se utiliza com frequência os dados de uma anamnese detalhada para a realização do diagnóstico40. Dessa necessidade surgiram os métodos de avaliação dos transtornos alimentares. São vários modelos, sendo cada um de acordo com a especicidade de um determinado transtorno alimentar e que tenham sido utilizados e validados por vários autores. Se bem utilizados são valiosas ferramentas de auxílio ao diagnóstico dos transtornos alimentares. Foram classicados em: questionários auto aplicáveis19,31, ou em entrevistas clínicas7,18,33,42. Na bulimia existem alguns sinais clínicos clássicos na boca com a presença de desgaste dentário (principalmente nas faces linguais dos dentes anteriores do arco superior), um grande número de lesões cariosas (decorrentes de uma dieta altamente cariogênica favorecida pela xerostomia), e também lesões no dorso da mão (lesão de Russel) ou nos dedos (decorrentes da indução da regurgitação)14. A anorexia nervosa, a bulimia nervosa e o transtorno da compulsão alimentar periódica, tem uma origem multifatorial, portanto necessitam de avaliações e abordagens que contemplem os vários aspectos envolvidos em sua origem e manutenção21. Assim, a aplicação de instrumentos que avaliam as co-morbidades (especialmente sintomas depressivos e ansiosos), a imagem corporal, a qualidade de vida e a adequação social, além daqueles utilizados para o rastreamento ou diagnóstico do transtorno em si, serão de grande utilidade para uma melhor compreensão do quadro clínico e elaboração de estratégias de tratamento mais adequadas, que poderão direcionar ao sucesso terapêutico21. O atendimento odontológico deve ser voltado ao cuidado integral surgindo a necessidade da interdisciplinaridade e do trabalho em equipe multiprossinal no cuidado dessas patologias. O prossional de odontologia deve primar em manter o vínculo para realizar o tratamento e orientações sobre saúde bucal com o objetivo de melhorar a qualidade de vida. Deve também saber identicar essas patologias e como encaminhar o paciente a outras especialidades da saúde. 50 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;9(2/3):47-51. CONCLUSÃO A anorexia nervosa, a bulimia nervosa e o transtorno da compulsão alimentar periódica, como são transtornos de origem multifatorial, necessitam de avaliações e abordagens que contemplem os vários aspectos envolvidos em sua gênese e manutenção. A aplicação de instrumentos que avaliem as co-morbidades (especialmente sintomas depressivos e grau de ansiedade), a imagem corporal, a qualidade de vida e adequação social, além daqueles utilizados para o rastreamento ou diagnóstico do transtorno em si, serão de grande utilidade para uma melhor compreensão do quadro clínico e elaboração de estratégias de tratamento mais adequadas, que poderão o prognóstico do tratamento odontológico. Ao detectar casos de transtornos alimentares, o cirurgião-dentista deve encaminhar o paciente para uma equipe multiprossional especializada (clínico geral, psicólogos, nutricionista), e orientar sobre a importância dessas intervenções, pois muitas vezes o paciente desconhece a gravidade e o quadro clínico que possuem. REFERÊNCIAS 1. Amoras DR, Messias DCF, Ribeiro RPP, Turssi CP, Serra MC. Characterization of eating disorders and their implications in the oral cavity. Rev Odontol UNESP. 2010;39(4):241-5. 2. Azevedo AMC. Considerações diagnósticas na anorexia nervosa: análise a partir de 7 casos clínicos [dissertation]. São Paulo (SP): Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo; 1996. 3. Azevedo AP, Santos CC, Fonseca DC. Transtorno da compulsão alimentar periódica. Rev Psiq Clin. 2004;31(4):170-2. 4. Baratieri LM. Odontologia restauradora: fundamentos e possibilidades. São Paulo: Santos; 2001. 5. Bernardi F, Harb ABC, Levandovski RM, Hidalgo MPL. 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