atm confronto entre realidade literária e realidade possível

A.T.M.
CONFRONTO ENTRE REALIDADE LITERÁRIA
E REALIDADE POSSÍVEL
Melissa Cristina Varaschini
“Monografia de conclusão do
Curso de Especialização em
Motricidade Oral”.
Orientadora: Mirian Goldenberg
Curitiba 1999.
1
A.T.M.
CONFRONTO ENTRE REALIDADE LITERÁRIA
E REALIDADE POSSÍVEL
Melissa Cristina Varaschini
“Monografia de conclusão do Curso
de Especialização em Motricidade
Oral”.
Orientadora: Mirian Goldenberg
Curitiba 1999.
2
RESUMO
No intuito de elucidar divergências do funcionamento e das estruturas que
compreendem a Articulação Têmporo Mandibular (A.T.M.), busco esclarecer a
atuação dos profissionais que buscam a realidade clínica. Por considerar
indispensável para nós profissionais da saúde conhecimento do funcionamento da
A.T.M., acrescento a diferenciação da função normal da adaptativa. Embora não se
encontrem publicações com referência à atuação multidisciplinar, meu objetivo se
refere ao esclarecimento da atuação multidisciplinar das disfunções da A.T.M., a fim
de instituirmos um remodelamento nos processos terapêuticos envolvidos no
complexo Sistema Motor Oral.
3
DEDICATÓRIA
“Aos meus pais Érico e Cristina pela força
do caráter, pelo amor e dignidade com
que me ensinaram
a vida e me
impulsionaram luta”.
4
AGRADECIMENTOS
“Aos profissionais que me ajudaram,
tornando possível a realização deste. A
eles minha gratidão. Deus abençoe à
todos”.
5
EPÍGRAFES
“Se uma colméia é molestada por mãos
estúpidas ou bruscas, em vez de produzir
mel, produzirá abelhas”.
6
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 08
I DISCUSSÃO TEÓRICA ............................................................................................ 10
II DESCRIÇÃO DO PLANO DE ESTUDO E DO MÉTODO DE COLETA DE
DADOS ...................................................................................................................... 23
III COMENTÁRIOS: Análise dos Resultados ........................................................ 28
CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................ 34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 36
7
INTRODUÇÃO
Antes de descrever a problemática dos funcionamentos e das
estruturas que compreende o sistema que compõem a Articulação Têmporo
Mandibular (A.T.M.), acredito ser relevante ressaltar que o objetivo desta pesquisa
será qualificar a atuação dos profissionais que buscam na realidade clínica,
estabelecer equilíbrio da face relevando A.T.M. Confrontando a realidade literária
com a realidade possível, sugere-se compreender a concordância de nossos
encaminhamentos.
No intuito de desmistificar o complexo funcionamento da A.T.M.,
tenho, como meta inicial, diferenciar a função normal da adaptativa.
Os problemas relacionados às Disfunções Têmporo Mandibulares
(D.T.M.) nos mostram divergentes aspectos sobre sua morfologia, os quais são
comprovados pela literatura existente, contudo, há poucas publicações em relação
ao trabalho multidisciplinar.
Proponho, inicialmente, estabelecer parâmetros de análises clínicas
de
Fonoaudiólogos;
Fisioterapeutas;
Ortodontistas;
Buco-Maxilo-Facial
e
Gnatologista.
Acredito que tais questões poderiam ser melhor interpretadas e até
concluídas, caso soubesse qual a origem dos problemas de A.T.M. Seria o problema
8
mastigatório? Seria a falha no encaminhamento clínico? Se o paciente estivesse
sendo tratado pelo Buco e/ou Orto, estes encaminhariam para uma avaliação
Fonoaudiológica? Qual seria o prognóstico do paciente? Se a origem do problema
de D.T.M. tem como queixa principal cefaléia e dor na região cervical, seria o
paciente encaminhado para uma avaliação Fisioterápica? Dúvidas como estas me
levaram a instituir um questionário que compreendem oito (8) perguntas dirigidas à
Fisioterapeutas; Fonoaudiólogos; Ortodontistas; Buco-Maxilo-Facial e Gnatologistas;
selecionados por uma Fonoaudióloga, enviado-o aos respectivos profissionais
através de protocolos dos quais não tiveram interferência da entrevistadora.
Além de desmistificar a atuação multidisciplinar, minha meta
principal é esclarecer o funcionamento normal da A.T.M., de forma que este estudo
proporcione aos leitores e colaboradores a compreensão da Anatomia, Fisiologia,
Crescimento, Desenvolvimento e, por fim, discernir a musculatura mastigatória, uma
vez que a A.T.M. é o ponto chave das relações estruturais e funcionais do sistema
Sensório Motor Oral.
9
I – DISCUSSÃO TEÓRICA
O crescimento e o desenvolvimento, do nascimento à idade adulta,
são caracterizados por uma multiplicidade de alterações morfológicas, fisiológicas e
psíquicas.
A A.T.M. (Articulação Têmporo Mandibular) dos répteis se diferencia
da articulação dos mamíferos. Nos répteis, divide-se em vários ossos e os dentes
estão fusionados com os respectivos processos alveolares em uma articulação de
uma peça fixa. Os mamíferos apresentam uma mandíbula única que inicialmente é
um osso bífido, que se fecha por volta do primeiro ano de vida extra-uterina.
A mandíbula se forma e amadurece por uma combinação de
reabsorção de posição, migração e remodelação ¹ .
A formação da A.T.M. propriamente dita inicia-se com o embrião de
sete semanas de vida intra-uterina. O contato entre a mandíbula primitiva e o osso
temporal se estabelece, aproximadamente, no feto, entre doze e quatorze semanas
de vida intra-uterina. Enquanto a mandíbula está-se desenvolvendo e deslocando-se
no sentido ântero-inferior por causa do crescimento condilar, a A.T.M. permanece
com uma estrutura separada do osso temporal.
N.R – (1)
ENLOW, Crescimento Facial. São Paulo, Artes Médicas, 1993. Cap.3 – pág 57.
10
É a partir de vinte semanas que ocorre um equilíbrio entre a
produção de cartilagem e subseqüente reposição óssea, criando a figura típica de
um côndilo mandibular em crescimento.
É por volta dos quatro anos de idade que a A.T.M. alcança muitas
das características adultas.
A Articulação Têmporo Mandibular (A.T.M.) é a articulação
responsável pelos movimentos mandibulares, associada à ação dos músculos
mastigatórios. O sistema mastigatório é extremamente complexo. Ele é composto
basicamente de ossos, músculos, ligamentos e dentes. Cada movimento é regulado
por um intrincado mecanismo de controle neurológico. Cada movimento é
coordenado para aperfeiçoar a função e ao mesmo tempo minimizar o dano à
estrutura.
A A.T.M. está localizada entre a região distal e superior da
mandíbula e a região inferior e lateral do osso temporal, sendo limitada,
posteriormente, pela espinha pós-glenóide, a região escamosa do temporal, o
conduto auditivo externo e a região posterior da fossa mandibular; anteriormente,
pelo tubérculo articular; medialmente, pela espinha do esfenóide; lateralmente, pela
parede lateral externa da fossa mandibular e o músculo masséter; superiormente,
pelo osso temporal e o arco zigomático.
É
importante
enfatizar
que
a
oclusão
dentária
influencia
notavelmente sobre a posição e movimentos das estruturas internas da cápsula
11
articular. O disco interarticular é ajustado entre as superfícies articulares e serve
para compensar as irregularidades destas superfícies articulares, adaptando-se
perfeitamente sobre as superfícies recíprocas contrárias.
A A.T.M. é um elemento do aparelho estomatognático, constituindo
um sistema dinâmico. As caraterísticas anatômicas e funcionais serão analisadas
em conjunto com as morfológicas, que as classificam como articulação ou diartrose,
sendo seu mecanismo funcional baseado nos princípios de uma articulação
côncavo-convexa, na qual, em cada articulação, encontram-se duas articulações, o
compartimento superior e o inferior, o disco que a divide entre o osso temporal e o
côndilo mandibular. A articulação superior está localizada entre a fossa mandibular
do temporal e a eminência articular e o disco, e apresenta um movimento de
deslocamento onde se tem a translação; a articulação inferior, por ser uma
articulação giratória, funciona com movimento de rotação.
O que difere a A.T.M. das outras articulações é que estas são
revestidas com tecido conjuntivo denso, fibroso em vez de cartilagem hialina. Este
tecido possui maior capacidade de regeneração e é menos suscetível aos efeitos de
envelhecimento.
O teto da fossa mandibular do osso temporal é bastante fino, o que
indica que não é uma área que suporta pressão, pois o côndilo não se articula neste
lugar. O côndilo mandibular é composto de cabeça e pescoço. A cabeça é de forma
ovóide, convexa, muito mais no sentido ântero-posterior e menos em sentido
mediolateral e com convexidade aumentando ao redor do polo medial. A parte
12
superior do côndilo é a superfície que se articula junto à A.T.M., apresentando o eixo
perpendicular ao ramo da mandíbula. Anteriormente, o côndilo apresenta uma zona
rugosa que se une com o colo do côndilo, chamado fossa pterigoídea, no qual se
insere o feixe inferior do músculo pterigoídeo lateral.
A fossa mandibular é composta inteiramente pela porção escamosa
do osso temporal, localizada na face inferior do osso temporal, anterior aos
elementos do tímpano do complexo temporal, sendo, na parte posterior, côncava
tanto no sentido lateral quanto no ântero-posterior. Sua parte anterior apresenta uma
eminência articular convexa. A fossa mandibular encontra-se localizada abaixo e à
frente do meato acústico externo, é limitada, no meio, pela fissura examo-timpânica
e atrás pelo tubérculo pós-glenóide do osso temporal, que forma o limite posterior da
fossa mandibular. A porção timpânica do osso temporal encontra-se atrás da A.T.M.
e com o tubérculo pós-glenóide evita-se um deslocamento posterior que
traumatizaria essa área.
Já, a Eminência Articular é considerada o côndilo do osso temporal
que forma o limite anterior da fossa mandibular, convexa no sentido ântero-posterior.
Sua superfície anterior apresenta uma inclinação suave que tem continuidade com a
raiz média do arco zigomático, sendo o côndilo e o disco articular movimentados
para a frente da eminência articular, quando se realiza a abertura bucal normal,
posição esta considerada fisiológica.
O disco Articular é uma placa de forma ovalada com perfil em S
(esse) Itálico nos cortes Sagitais.
13
O disco separa a A.T.M. em dois compartimentos, que além de se
dividirem em duas cavidades por intermédio das superfícies bicôncavas, estas são
recíprocas
e
congruentes
nos
dois
compartimentos,
de
tal
modo
que,
funcionalmente, tanto o côndilo como a eminência articular do osso temporal
encontram-se em contato, não entre si, mas contra a superfície oposta do disco. A
porção central é mais delgada do que as margens, onde o tecido fibroso é mais
denso; a porção central do disco tem de um a dois milímetros de espessura e está
localizada entre as superfícies articulares que suportam pressão, esta porção do
disco é a vascular e não está inervada.
Pela parte medial e lateral o disco se insere dentro das margens
laterais rugosas do côndilo. Nesse sentido, o disco e a cápsula estão
separadamente unidos, medial e lateralmente, em inserções independentes da
cápsula, o que permite que o disco se movimente com o côndilo, é o que afirma,
Okenson, (1991).
Segundo Sicher (1997), posteriormente, o disco continua com a
camada espessa de tecido conjuntivo frouxo e vascular, atingindo a parede posterior
da cápsula articular e com ela se fundindo, constituindo o coxim retroarticular ou
“zona retrodiscal”. Nesta área, o disco se une à cápsula fibrosa que envolve a
articulação. Ele está formado por uma camada inferior e superior de feixes alargados
de tecido conjuntivo, denominada “zona bilaminar”. Pela frente, o disco encontra-se
em conexão com a cápsula onde o feixe se insere, através da cápsula na parte
média do bordo anterior do disco. O disco é estabilizado pelos ligamentos do
14
côndilo, de tal forma que este fique fixo em posição, evitando que se movimente
para trás e para cima, quando a mandíbula exerce uma grande pressão.
A cápsula articular é uma membrana fibrosa e fina que envolve a
A.T.M., e insere-se no osso temporal nos limites médio e lateral da fossa mandibular
e na frente, até a eminência articular, aparece na superfície anterior da apófise pósglenóide, inserindo-se no colo do côndilo mandibular.
Como qualquer sistema articular, os ligamentos apresentam um
papel importante na proteção das estruturas. Estes, por sua vez, são feitos de tecido
conjuntivo colagenoso que não se esticam. Eles não atuam ativamente na função,
mas agem passivamente como agentes limitadores.
O ligamento têmporo-mandibular é um ligamento denominado
colateral, e apresenta suas fibras orientadas de tal maneira, que nos movimentos de
articulação estas fibras não são distendidas ou relaxadas o que indica que os
ligamentos da A.T.M. não restringem o movimento normal da mandíbula e, por isso,
não são necessários para o funcionamento da articulação. Embora acredite-se que
este ligamento limite os movimentos retrusivos da mandíbula, protegendo os tecidos
da região posterior da A.T.M.
O ligamento esfenomandibular é um resquício da cartilagem de
Meekel; eleva-se a partir da espinha angular do osso esfenóide e da fissura
petrotimpânica e depois corre em direção posterior e, externamente, até inserir-se na
15
língua da mandíbula; este ligamento é passivo durante a mesma intensidade de
tensão, seja na abertura e no fechamento da boca.
O ligamento estilomandibular é uma densa concentração localizada
na fáscia servical, estendendo-se, a partir do processo estilóide, para o ângulo
mandibular, cobrindo a superfície externa do processo e do ligamento estilóide e
ligando-se ao osso na parte posterior do ângulo mandibular; difunde-se
anteriormente como ampla lâmina facial, cobrindo a superfície interna do músculo
pterigoídeo medial. O ligamento estilomandibular está frouxo quando as arcadas
estão fechadas ou quando a mandíbula está em repouso e relaxa-se notoriamente
quando a boca está aberta, porque o ângulo da mandíbula oscila para cima e para
trás ao mesmo tempo com que o côndilo desliza para baixo e para frente.
A membrana sinovial é uma fina camada, muito vascularizada de
tecido conjuntivo, que reveste as superfícies da A.T.M. Não suportam pressão e não
são funcionante; esta membrana é especialmente abundante nos setores mais
vascularizados e inervados das superfícies superiores e inferiores da zona
retrodiscal, sempre se apresentando nas regiões periféricas à área funcional.
Esta membrana, juntamente com uma outra membrana sinovial
localizada na borda anterior dos tecidos retrodiscais, produzem o líquido sinovial,
que preenche as duas cavidades. Como as superfícies articulares da A.T.M. não
possuem vascularização, o líquido sinovial age como um meio de prover as
necessidades metabólicas dos tecidos. Também serve como lubrificante entre as
superfícies articulares durante a função, minimizando ainda mais a fricção.
16
A A.T.M. é vascularizada através da circulação colateral de todos os
vasos sangüíneos na área da articulação; a artéria carótida externa irriga, por meios
de ramos articulares que se originam na artéria maxilar, a porção anterior da A.T.M.
Obtém sua irrigação das artérias profundas, temporal profunda, temporal posterior e
massetérica. Ramos da artéria maxilar, artérias timpânicas posteriores, auricular
profunda e meníngea média irrigam as faces posterior e média da A.T.M. As faces
posterior e lateral da articulação são irrigadas por ramos da artéria temporal
superficial.
A porção anterior da A.T.M. está inervada pelos ramos do nervo
massetérico e ramo anterior do nervo mandibular (ramo do trigêmeo). A porção
posterior da A.T.M está inervada pelos ramos do nervo aurículo-temporal da divisão
posterior do ramo mandibular do nervo trigêmeo.
Dawson (1993), justifica que grande parte da complexidade
estrutural das A.T.M. está em manter a função coordenada entre o côndilo e o disco,
o que torna óbvio que a descoordenação do conjunto côndilo-disco não ocorre sem
envolvimento muscular.
Uma vez que a incoordenação muscular pode iniciar tão facilmente
uma reação em cadeia de mau alinhamento estrutural, é necessário determinar, se
esta, é a causa ou o resultado da má relação estrutural, por isso, devemos entender
como os músculos funcionam harmoniosamente.
17
Tentar estabelecer para o aparelho mastigatório, estruturas mais ou
menos importantes é, certamente, incidir em erro. Isto porque todas são
fundamentais para o bom funcionamento do sistema, uma vez que cada uma
desempenha um papel preponderante par o bem estar do todo. Entretanto, não será
possível e seria, inclusive, um erro se se quisesse definir quais os músculos que
entram em atividade durante determinado movimento; porém, é possível estabelecer
uma classificação lógica. Trata-se principalmente da musculatura solicitada durante
o ato mastigatório: músculo masséter, temporal e pterigóideo interno (elevadores da
mandíbula) e dos músculos digástrico, milo-hióideo e gêneo-hióideo (abaixadores da
mandíbula ou também conhecida como músculos supra-hióideos). O músculo
pterigóideo externo também faz parte da musculatura mastigatória. Este músculo
desempenha importante papel na função da Articulação Têmporo Mandibular
(A.T.M.), tanto durante a abertura como no fechamento da mandíbula.
Existem outros grupos musculares que afetam a função, entre os
quais, a musculatura infra-hióidea mímica e os músculos da língua. Convém não
esquecer que os músculos da faringe, os quais não foram mencionados, contribuem
também para outras funções, tais como respiração, deglutição e fala.
Cabe especificar origem, inserção e inervação dos músculos
elevadores e abaixadores. O músculo masséter tem sua origem no osso zigomático,
inserção na face externa do ângulo e ramo da mandíbula; o músculo temporal tem
sua origem na face temporal e crista infra temporal, sua inserção ocorre no processo
coronóide e fossa endocoronóide até o triângulo retromolar; o músculo pterigóideo
interno tem sua origem na fossa pterigóidea da protuberância do maxilar tem
18
inserção na face interna do ângulo e do ramo da mandíbula; os músculos elevadores
são inervados pelo nervo trigêmeo (V par). O músculo digástrico tem sua origem no
processo mastóideo (ventre posterior) e osso hióide (ventre anterior), sua inserção
ocorre no osso hióide e na fossa digástrica, é inervado pelo nervo Facial (VII par) e
nervo trigêmeo (V par); o músculo milo-hióideo tem sua origem na linha milo-hióidea,
sua inserção ocorre no osso hióide e é inervado pelo nervo trigêmeo (V par); o
músculo gênio-hióideo tem origem na Apófise mentoniana inferior, sua inserção, no
osso hióide e é inervada pelo nervo hipoglosso (par). Os músculos pterigóideo
externo e o estilo-hióideo não desempenham papel ativo na abertura da mandíbula.
Rotação e translação são dois movimentos básicos da A.T.M. Na
rotação a mandíbula se movimenta sobre um eixo transversal que passa pelos
côndilos. A cada abertura e fechamento da boca o movimento de rotação é
realizado. A mandíbula não se desloca horizontalmente e o disco articular não se
move de onde está encaixado.
Na translação, o côndilo excursiona até a frente e retorna a sua
posição de origem, levando consigo o disco articular em que os seus pólos se
prendem. Assim, côndilo e disco deslizam sobre a face articular temporal da
articulação na abertura e fechamento da boca.
Convém explicar detalhadamente o funcionamento normal da
A.T.M.; esta representa a articulação da mandíbula ao osso temporal do crânio. Os
componentes ósseos da articulação estão separados por uma estrutura composta de
tecido conjuntivo fibroso denso, que é o disco articular, e a limitação e integridade
19
são mantidas pelos ligamentos, que são compostos por fibras colágenas que têm
comprimento específico. Porém, estes ligamentos não participam ativamente na
função da articulação já que só atuam como guias para restringir certos movimentos
(movimentos bordejantes), permitindo outros movimentos (movimentos funcionais);
caso os movimentos da articulação forcem constantemente os ligamentos, o
comprimento destes pode ser alterado porque têm pouca habilidade para esticar-se
e portanto quando isto ocorre, freqüentemente se alongam, criando mudanças no
movimento e equilíbrio da A.T.M. que podem levar a mudanças patológicas. (anexos
I e II)
A A.T.M. realiza movimentos de “dobradiça” e de “deslocamento” e,
portanto, é conhecida como articulação ginglimoartrodial. Para simplificar o
mecanismo desta articulação complexa, será separada em duas distintas
articulações. A articulação inferior é constituída pelo côndilo e pelo disco articular
inserido por ligamentos formando o complexo côndilo-disco, estrutura esta em que
ocorre o movimento de rotação. A articulação superior é formada pelo complexo
côndilo-disco, que se articula com a fossa mandibular, ocorrendo nela o movimento
de translação. Okenson (1991), afirma que o complexo côndilo-disco movimenta-se
fora da fossa durante o movimeto de abertura bucal.
O disco é inserido ao côndilo medial e, lateralmente, pelos
movimentos colaterais do disco. Estes ligamentos permitem rotação do disco através
da superfície articular do côndilo em direção anterior e posterior com restrição dos
movimentos mediais ou laterais. A quantidade do movimento de rotação anterior e
posterior do disco também é limitada por ligamentos. A lâmina retrodiscal inferior
20
limita a rotação anterior do disco sobre o côndilo; o ligamento capsular anterior limita
a rotação posterior do disco.
A morfologia do disco é extremamente importante, apresentando-se
muito delgado na zona intermediária, espesso no bordo anterior e mais grosso no
bordo posterior. O côndilo articula-se na zona intermediária do disco e é mantido
nesta posição pela pressão interarticular constante dada pelos músculos elevadores
da mandíbula (masséter, temporal e pterigoídeo medial) e ligamento têmporo
mandibular. Apesar da pressão entre o côndilo, disco e fossa mandibular estar de
acordo com a atividade dos músculos elevadores, sempre alguma pressão é
mantida para prevenir separação das superfícies articulares, pois se o contato entre
elas for perdido, a possibilidade de deslocamento existirá.
Na região posterior ao disco encontram-se os tecidos retrodiscais,
altamente vascularizados e bem inervados; anterior ao complexo côndilo-disco está
o músculo pterigoídeo lateral com seus feixes superior e inferior. O feixe inferior se
insere no colo do côndilo, enquanto o feixe superior se insere no colo do côndilo e
no disco articular, afirma Okenson (1991). Acredita-se que o feixe inferior do
pterigoídeo seja ativado juntamente com os músculos depressores da mandíbula (a
abertura bucal). Já o feixe superior é ativado juntamente com os músculos
elevadores da mandíbula (fechamento bucal). O feixe superior do músculo
pterigoídeo parece ser um músculo estabilizador para o complexo côndilo-disco,
especialmente durante a mastigação unilateral.
21
Quando o complexo côndilo-disco translada para baixo da eminência
articular (abertura bucal), o disco roda posteriormente ao côndilo. A superfície
superior do tecido retrodiscal é diferente de qualquer outro tecido da articulação. A
lâmina retrodiscal superior é composta de tecido conjuntivo frouxo e fibras de
elastina, que permitem ao complexo côndilo-disco a translação à frente sem produzir
dano aos tecidos retrodiscais. É notório que durante a abertura máxima da boca a
lâmina retrodiscal superior é fortemente esticada e produz uma força de retroação
posterior no disco; sendo assim, a única estrutura da A.T.M. capaz de produzir este
tipo de força.
Durante a abertura e o fechamento da mandíbula, o disco e o
côndilo movimentam-se juntos, não pela inserção dos ligamentos, mas por duas
razões fundamentais:
1ª) A morfologia do disco e pressão interarticular sempre presentes
garantem a manutenção do côndilo na zona intermediária mais
fina do disco.
2ª) As margens
anterior
e
posterior
do disco forçam-no a
movimentar-se junto ao côndilo durante a abertura e o
fechamento bucal.
Portanto, a morfologia do disco é muito importante para o movimento
do côndilo. Se existe alguma alteração na pressão interarticular ou uma mudança na
morfologia do disco, o movimento côndilo-disco pode ser alterado, e isto, de fato, é o
começo de uma desordem têmporo mandibular.
22
II – DESCRIÇÃO DO PLANO DE ESTUDO E O MÉTODO DE COLETA DE DADOS
São baseados
no confronto permanente entre profissionais
relacionados com o funcionamento do sistema mastigatório à Articulação Têmporo
Mandibular. Essa relação tem-se mostrado bastante complexa. Existe um grande
interesse nesta área, acompanhado pela falta de conhecimento completo, que
iniciaram numerosos conceitos, teorias e métodos de tratamento diferenciados.
Para certificar-me realmente em qual seria meu tema, procurei um
assunto do qual não tinha conhecimento algum: A.T.M. O desejo deste
conhecimento, fez pôr ordem em minhas idéias e certificar-me de que seria então
este o tema.
Sabe-se que não existe um fator etiológico único que possa ser
responsabilizado pela Desordem Têmporo Mandibular (D.T.M.). A sintomatologia dá
a nítida sensação de que a etiologia desta doença abrange importantes elementos
funcionais, anatômicos e psicossociais. A doença é, sem dúvida, multifatorial do
tratamento, de preferência mediante uma equipe formada por vários especialistas,
ou, pelo menos, com estreita colaboração entre os mesmos.
Para escolher o grupo a ser enviado o questionário, procurei analisar
o que seria respondido. Seriam estes, os profissionais escolhidos para
responderem? Enviar para centros maiores?; Ou buscar profissionais da minha
cidade? Como a proposta inicial seria a realidade atuante do grupo multidisciplinar,
23
optei por profissionais da cidade de Apucarana, Paraná; já que esta é a realidade na
qual venho atuando. O protocolo segue no anexo IIIA – IIIB.
Quais seriam então os profissionais escolhidos? Apenas os que
dominam o tema estudado? Não, pois restringiria a demanda aos outros
profissionais, buscando assim todos os profissionais atuantes. O grupo compreende:
três
Fisioterapeutas,
onze
Fonoaudiólogas,
oito
Ortodontistas
(sendo
um
Ortopedista), um Buco-Maxilo-Facial e um Dentista, sendo este especializando em
Gnatologia.
Como pretendi comparar a realidade literária com a realidade
possível, convinha ressaltar a literatura, não só no enfoque odontológico. Muitas
vezes, as outras modalidades terapêuticas são consideradas formas auxiliares de
tratamento.
Quanto à Atuação Fisioterápica, segundo literaturas citadas por
Steenks & Wijer (1996); Mohl & Zarto & Carlson & Rugh (1991), compreende a este
profissional realizar um exame funcional, com o objetivo de decidir se existe
participação das estruturas do aparelho locomotor e quais são.
Seu objetivo no tratamento é duplo, apresentando ação sobre os
fatores acessíveis ao tratamento, tais como dor, limitação da mobilidade, distúrbio da
coordenação e da sensibilidade, e, sempre que possível, eliminação dos fatores
responsáveis que seriam a diminuição da sobrecarga local, que envolvem a região
cervical e toráxica, compreendendo ao tratamento a realização de massagens,
24
exercícios e Fisioterapia propriamente dita (envolvendo calor, manipulação,
acupuntura e adjuntos anestésicos).
Na maioria dos casos, é pela dor que o paciente procura o
tratamento; já que esta é freqüentemente associada com músculos hiperativos e
limitação do movimento mandibular.
No geral, o tratamento Fisioterápico não visa o distúrbio do
mecanismo articular funcional do Aparelho Mastigatório, e sim as conseqüências
desse distúrbio sobre os tecidos da unidade articular.
Na literatura Fonoaudiológica, Felício (1994) e Anelli (1997) enfocam
a redução dos padrões neuromusculares orofaciais, pois, estes quando alterados
comprometem a fala, podendo ser um dos fatores que provocam mal-oclusão
dentária, devido às forças inadequadas exercidas pela musculatura a nível de ossos
e dentes.
A meta do trabalho Fonoaudiológico é adequar tônus e mobilidade
muscular, adequando as funções estomatognáticas, para que não exista dor
muscular, tanto em repouso como no movimento, e, que este ocorra de forma
coordenada e precisa. Gelb & Bernstein (1983), Weinberg (1974) e Greene (1974)
em Felicio (1994) citam que estes indicaram a mioterapia como parte do tratamento
da D.T.M., pois verificavam alterações das funções musculares e estomatognáticas,
sucção, mastigação, deglutição, fala e fonação.
25
O paciente, na maioria dos casos, chega encaminhado de outros
profissionais para verificação quanto à: postura, tonicidade, mobilidade e motricidade
da musculatura orofacial, envolvendo o repouso e as funções estomatognáticas,
além de problema de voz, dor ou outros sintomas e problemas auditivos.
Cabe
ao
Fonoaudiólogo
a
adequação
das
funções
estomatognáticas, além do resultado imediato que produz o alívio da dor pela melhor
irrigação sangüínea propiciada pelos exercícios.
Na literatura Protesista, cabe a esta equipe a confirmação dos
sintomas narrados pelos participantes, identificação dos sinais da D.T.M. e de
possíveis fatores etiológicos. Verificam-se para isso: relação da linha média, simetria
facial, função oclusal, desvios na abertura mandibular, ruídos na articulação,
sensibilidade na musculatura da face, ombros e pescoço por meio da palpação,
condição dentária geral, desvios na deglutição, acrescentando-se ainda exames
radiográficos da A.T.M., tomografia, artroscopia e imagens por Ressonância
Magnética. Fica a cargo deste profissional após o diagnóstico, encaminhar o
paciente para outras avaliações como a Psicologia, Fisioterapia, Fonoaudiologia e
exames complementares com médicos Especializados. Okenson (1992) cita que o
tratamento da D.T.M. tem um enfoque predominantemente odontológico, assim
como a maioria das pesquisas realizadas sobre o assunto. Sob esse prisma, muitas
vezes, encontramos diferentes formas terapêuticas coadjuvantes no tratamento da
D.T.M.
26
A literatura documentada relata que o tratamento sugerido para as
D.T.M. varia grandemente sobre um grande espectro de modalidades. A seleção do
tratamento apropriado está fortemente relacionada com a especialidade do dentista
que o paciente procurou. Se este procura um Ortodontista o tratamento proposto
será ortodôntico; se procura um cirurgião, um procedimento cirúrgico será proposto;
se o consultado for um clínico geral, uma terapia oclusal será sugerida.
Fica evidente que o tratamento da D.T.M. não está cientificamente
estabelecido, ficando para o clínico a responsabilidade de identificar cada desordem,
e então, quando necessário, priorizá-las de acordo com sua significância tendo em
mente que para cada diagnóstico há um tratamento específico e definitivo.
27
III COMENTÁRIOS: Análise dos Resultados
Como nenhum tratamento de D.T.M pode ser eficaz para os
pacientes, em todas as ocasiões, é que a escolha deste, de forma eficaz, começa
com um completo entendimento da desordem e sua etiologia.
O tratamento proposto necessita ser direcionado no sentido de
eliminar, ou amenizar, os fatores etiológicos que são responsáveis pela desordem;
os profissionais devem estabelecer seus métodos de tratamento baseados no seu
conhecimento atual e em sua constante avaliação das informações fornecidas pela
maciça quantidade de pesquisa contínua.
A partir deste pressuposto mostra-se a realidade possível diante de
uma D.T.M.
É a partir disso que pretendo esclarecer a realidade quanto à
atuação multidisciplinar da qual objetivei.
Ao recolher os questionários entregues, constatou-se que dos três
(3) Fisioterapeutas solicitados, apenas um respondeu; quanto aos onze (11)
enviados às Fonoaudiólogas apenas quatro (4) foram respondidos; sendo um a
justificativa de que a profissional não atua nessa área. Dos oito (8) Ortodontistas
solicitados, sete (7) colaboraram. O Buco-Maxilo-Facial não respondeu. Pôde-se
contar com o apoio do Gnatologista.
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Pude observar que os questionários dos quais não obtive resposta,
alguns profissionais alegaram que: não compreenderam o meu objetivo ou não
dominavam o assunto e um alegou que perdeu, nem sequer sabendo se respondeu
ou não. De alguns não tive qualquer explicação, simplesmente não responderam.
Já dentre os quais pude contar com o apoio, observou-se que:
á Na área da Fisioterapia, a profissional objetiva dentro de sua
conduta a analgesia com retorno às atividades. Relata que na
maioria dos casos o paciente a procura com queixa de algia e
este vem encaminhado pelo Buco-Maxilo-Facial. Dentro de sua
conduta, utiliza a eletroterapia como TENS (estimulação nervosa
elétrica transcutânea) e laser em pontos específicos como os
usados pela acupuntura. Associa-se também conforme o
diagnóstico a utilização da termoterapia com o infra-vermelho e
também a realização da massoterapia
para relaxamento
muscular em face e região cervical, quando esta se encontra
tensa. Suas etapas percorridas enfocam em avaliar o quadro
álgico local e reflexo, conseqüências dos desconfortos como
qualidade
do
sono
e
trabalho.
Encaminha
para
outros
profissionais, principalmente por A.T.M. ser uma “patologia” não
muito clara para eles, onde, hoje, se começa a dar mais ênfase
como títulos em palestras nos cursos de Ortopedia. Ao
questioná-la quanto a encaminhamentos realizados a outros
profissionais, relata que quando pacientes os procuram com
queixas de algias, tensão cervical e facial, perguntam sobre o
29
bruxismo;
onde
pouco
se
sabe
e
somos
leigos
pela
complexidade da A.T.M.; então encaminho ao seu Dentista de
costume onde oriento-a a conversar sobre o bruxismo, no qual
sabemos
que
tal
profissional
tomará
as
providências
necessárias. Segundo Langlais, em Mohl & Zarb & Carlsson &
Rugh (1991), a Fisioterapia é direcionada especificamente para o
alívio da algia ocasionada pela deficitária condição muscular,
esses autores citam a utilização da terapia de exercícios que são
prescritos com finalidade específica. Recomenda-se para o
sistema mastigatório três tipos de exercícios; o primeiro consiste
em exercícios para restringir a função muscular rítmica
coordenada; o segundo para aumentar a variação do movimento
– exercícios isotônicos e, o terceiro para aumentar a força
muscular – exercícios isométricos. Ressalta também que é
importante para o paciente ser consistente na realização de um
conjunto de exercícios; o número de repetições prescritas para o
número prescrito de ciclos em uma sessão de exercícios.
Contudo, resume-se na reabilitação quanto ao aprendizado do
exercício de rotação; exercício de estiramento; exercício de
reforço muscular e exercício para o pescoço.
Achei viável acrescentar esta citação literária para especificar
que não é a conduta utilizada pela profissional em questão;
podendo ser uma conduta utilizada por outros Fisioterapeutas
dos quais não obtive respaldo.
30
Enfim, não visa somente a A.T.M., e sim, suas conseqüências
quanto a alterações posturais e sintomatológicas, que geram
distúrbio de tônus muscular.
á Na área da Fonoaudiologia, o profissional objetiva em sua
conduta clínica propiciar ao paciente um maior conforto com
relação às funções necessárias para sua vida cotidiana. Relatam
que na maioria das vezes o paciente vem encaminhado de
outros
profissionais
(Buco-Maxilo-Facial
e/ou
dentista
(Ortodontista ou Gnatologista)), para realizar uma avaliação
auxiliando a conclusão do diagnóstico. Realizam-se uma
anamnese
detalhada
e
uma
avaliação
do
sistema
Estomatognático, Morfologia e Mobilidade. Das profissionais em
questão apenas uma delas já atendeu pacientes com D.T.M.
Dentro de sua conduta utilizam de técnicas de relaxamento,
adequação da respiração diafragmática-abdominal e exercícios
miofuncionais orais propiciando condições para a deglutição, fala
e repouso. Enfim, objetivam que funções adequadas tornem-se
padrões realmente utilizados pelos pacientes, diariamente,
mantendo-se a harmonia muscular favorecendo o equilíbrio do
sistema Estomatognático.
á Na área Odontológica, envolvendo a
Ortodontia e Ortopedia,
estes profissionais após anamnese completa e exame clínico,
formam diagnóstico a partir da Natureza e extensão das
discrepâncias esqueléticas, dentárias e funcionais identificando
os fatores causais. Percorrem no decorrer da avaliação as
31
seguintes etapas: disfunção mastigatória, desvio de linha média,
deslocamento
têmporo-mandibular,
má-oclusão,
contatos
prematuros, dimensão vertical e palpação. Dentro de sua conduta
realizam um diagnóstico, considerando todas as variáveis que
possam estar envolvidas na D.T.M., esboçando o planejamento a
ser instituído em conjunto, ou não, com as especialidades (equipe
multidisciplinar), inerentes a cada caso, chegando na fase ativa
do tratamento. Muitos deles, indicam a placa miorelaxante para
após encaminhar a outros profissionais. Seus objetivos e
conhecimentos ao encaminhar um paciente para Fisioterapeutas
compreendem a normalização das funções musculares e tecidos
moles juntamente com a correção do problema morfológico; para
Fonoaudiologia como tratamento auxiliar na correção dos
distúrbios miofuncionais restabelecendo o equilíbrio causa/efeito;
para o Buco-Maxilo-Facial e/ou Dentistas para ajustes oclusais
por desgaste e para uma avaliação de comprometimento da
Articulação Têmporo Mandibular auxiliando a confirmação do
diagnóstico.
Apresentam
curta
preocupação
quanto
à
alimentação e recomendam a preferência para alimentos
pastosos/líquidos enquanto estiverem em tratamento e também
orientam para que evitem situações de movimentos bruscos e de
grande amplitude. Para o Gnatologista, após anamnese e exame
clínico, fecha o diagnóstico, examinando se necessário, e caso
haja dor, busca imediatamente seu alívio. No decorrer da
avaliação, percorre às seguintes etapas: palpação muscular,
32
observação quanto à postura mandibular, fala, dicção, hábitos,
respiração,
simetria
facial,
oclusão,
deglutição
e
perfil.
Encaminham para Fonoaudiólogos quando observa deglutição
atípica,
e
respiração
bucal,
sibilição
incorreta,
postura
inadequada de língua e hábitos viciosos orais. Para Ortodontia
por má-oclusão, para Fisioterapia nos casos de Mioespasmo e
quando o paciente apresenta o Emocional comprometido, para
terapias Alternativas (Psicologia, Florais de Bach e outros).
Enfim, Protesistas procuram devolver saúde e bem estar físico e
mental com alívio da dor, conforto muscular, estabilidade oclusal
devolvendo
função
fisiológica
muscular,
beneficiando
sua
qualidade de vida. Quanto a atuação do Buco-Maxilo-Facial, fica
a indagação, pois como já havia mencionado, não pude contar
com a sua colaboração.
Gostaria de salientar, que a realidade de atuação multidisciplinar,
não ficou tão completa como era meu objetivo, porém pude constatar quais
profissionais colaboraram e quais não, ficando comprovado que a D.T.M. é uma
patologia bem complexa e a partir disso vem acompanhada pela falta de
conhecimento de muitos profissionais
33
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após análise da relação entre realidade literária e realidade possível
do que cabe a cada profissional de forma isolada e em conjunto, pode-se concluir
que é imprescindível a atuação multidisciplinar em se tratando de D.T.M.
De acordo com o estudo a maneira mais adequada em solucionar
esta Patologia é pela conjunção de esforços de profissionais que atuem sobre os
diversos fatores etiológicos.
Baseado nos autores pesquisados, concluo que no tratamento da
D.T.M., o Fonoaudiólogo que possui condições de atuar sobre o Sistema SensórioMotor-Oral se une ao Protesista, e se voltam para os problemas oclusais, com o
objetivo de obter o equilíbrio do Sistema Estomatognático. Une-se ao Fisioterapeuta
para que o paciente possa ser favorecido em seu tratamento, dentro de uma visão
mais integrada.
Baseado na Realidade possível dos profissionais da cidade de
Apucarana, Paraná; concluo que no tratamento da D.T.M., existam ainda divergência
da realidade literária.
Sugere-se aos colegas Fonoaudiólogos, que a partir destes
resultados obtidos neste estudo, possam vir a repensar sobre o atendimento clínico
34
de pacientes com D.T.M., contribuindo à Ortodontia, favorecendo o equilíbrio forma e
função.
Levando em consideração ao menos parte dos achados aqui
descritos, espera-se que as conclusões deste estudo possam contribuir para a
atividade clínica, de fonoaudiólogos e equipe multidisciplinar das áreas afins,
possibilitando o enriquecimento da Fonoaudiologia; ciência ainda que tem muitos
caminhos a percorrer.
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