Gestão e PAIR
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Gestão e PAIR 1. Como caracterizar a Perda Auditiva Induzida por Ruído (PAIR); ou seja, como estabelecer o nexo causal entre a Perda Auditivo Induzida por Ruído e o trabalho. Os nossos objetivos específicos são: Conhecer a legislação brasileira referente à audiologia ocupacional. Entender as diretrizes para prevenir a perda auditiva ocupacional, tanto por ruído, quanto por outros agentes ototóxicos. Estabelecer o nexo causal, ou seja, a caracterização da perda auditiva como sendo ou não sendo do trabalho. Determinar o enquadramento do paciente como deficiente auditivo. Determinar o Padrão Operacional diante de uma perda auditiva. 2. PAIR e a legislação brasileira Como Legislação de destaque, para ser estudada, podemos citar: NR 7, em seu Anexo I do quadro II, incluído pela Portaria 19. NR 15, em seu Anexo 1. Decreto 5296, item “b”, e os seus critérios de enquadramento da Pessoa Portadora de Deficiência auditiva. 3. Vídeo “Viagem ao ouvido humano”. Link de acesso: https://www.youtube.com/watch?v=13qHCz4dAfU 4. Transmissão do som na orelha humana (De vibrações mecânicas em impulsos nervosos) Conforme vimos na animação, o ruído segue o seguinte caminho: pavilhão auricular, conduto auditivo externo, membrana timpânica, ossículos da orelha média, janela oval, cóclea, onde se encontra o Órgão de Corti, responsável por transformar as vibrações mecânicas em impulsos nervosos; aliás, exatamente onde se dá a agressão pelo ruído. Aí, o som já decodificado é transmitido ao nervo auditivo e, a seguir ao cérebro, onde será interpretado. 5. Divisão funcional da orelha Para facilitar o nosso entendimento, podemos dividir a orelha em duas partes: A primeira, formada pela orelha externa e média, onde o som é transmitido na forma de vibrações mecânicas. A segunda, formada pela orelha interna, em especial a cóclea, onde se encontra o Órgão de Corti, quem decodifica o som, transformando as vibrações mecânicas em impulsos elétricos, que são enviados pelo nervo auditivo ao cérebro para ser interpretado. 6. Tipos de perda: aérea e óssea Assim: As alterações que ocorrem nas orelhas “externa” e “média” são caracterizadas por perdas condutivas, detectadas apenas pela via aérea. Já as alterações que acorrem a partir da orelha interna, resultam em perdas neurossensoriais, que são detectadas tanto pela via aérea quanto pela via óssea. 7. PAIR, três “máximas”. O conceito de PAIR, esta doença decorrente da exposição sistemática e prolongada a ruídos com altos níveis de pressão sonora, apresenta três características, a saber: Primeiro: é o resultado da agressão ao Órgão de Corti, pela exposição ao ruído. Segundo: Patologia crônica, portanto de evolução lenta, ao longo de meses, anos. Terceiro: Irreversível. Assim, podemos definir PAIR como sendo uma perda auditiva crônica e irreversível, resultante da agressão às células ciliares do órgão auditivo de Corti, que decorre da exposição sistemática e prolongada a ruído cujos níveis de pressão sonora (NPS) são elevados. 8. “Normalidade auditiva” na legislação brasileira Interpretação de um audiograma (de acordo com a legislação brasileira, com destaque para a Portaria 19): A condição de normalidade está presente quando os limiares auditivos se encontram até 25 decibéis. Ou seja, com limiares em 25 decibéis ou “melhores” do que 25 dB, o audiograma está normal. FREQUÊNCIA EM HZ A perda auditiva está presente, quando os limiares auditivos se encontram acima de 25 decibéis. Ou seja, com limiares auditivos “piores” do que 25 dB, o audiograma está registrando uma perda auditiva. 9. Alteração temporária ou transitória dos limiares auditivos (ATLAS)- TTS = Temporary Threshold Shift Esta alteração ocorre após algumas horas de exposição a ruído com elevados Níveis de Pressão Sonora, porém revertem completamente à normalidade após 24 horas, a partir do momento em que o indivíduo é afastado da exposição. 10. Diagrama de ATLAS Assim, o diagrama mostra a evolução dos audiogramas seriados: 1- Em laranja, o período antes da exposição ao ruído, onde se pode ver um traçado de audiograma normal. 2- Em azul, trinta segundos após a exposição a altos níveis de pressão sonora, há um rebaixamento significativo. Os diagramas 3, 4 e 5 representam o retorno gradativo à normalidade, demonstrando que a alteração temporária reverte completamente após 24 horas, a partir do momento em que o indivíduo é afastado da exposição. 11. Repouso Acústico (mínimo de 14 horas) Por esta razão, a Portaria 19, recomenda que o trabalhador deverá permanecer em repouso auditivo por um período mínimo de 14 horas até o momento de realização do exame audiométrico. 12. Diferença entre PAIR e Trauma Acústico PAIR é uma doença ocupacional, portanto com instalação lenta, insidiosa (exposição a ruídos por muito tempo: meses a anos), enquanto o Trauma Acústico é um acidente tipo, com local, data e hora definidas, decorrentes de, por exemplo, explosão, detonação, traumatismo crânio-encefálico, etc. 13. Características Gerais do audiograma com PAIR Vamos citar as principais características gerais de PAIR, a saber: Neurossensorial (órgão de Corti). Bilateral e simétrica. Raramente provoca perdas profundas. Início da perda ocorre nas frequências altas (daí o entalhe acústico: 3, 4 e 6 Khz, também chamado de gota acústica); a seguir, podendo evoluir para os pontos extremos de frequências: 2000, 1000, 500, 250 Hz e, no outro extremo 8000 Khz. Irreversível. Tempo de perda máxima: ~ 15 a 20 anos. Pode ser acompanhada de intolerância a determinados ruídos ambientais (o chamado recrutamento), perda da capacidade de reconhecimento das palavras, zumbidos, podendo comprometer o processo de comunicação. A evolução é exposição- dependente, ou seja, afastada a causa, a perda estabiliza. A velocidade da perda é inversamente proporcional ao aumento dos limiares auditivos, em outras palavras, há uma maior perda nos primeiros quinze anos de exposição ao ruído. Tem como fatores que influenciam nas perdas as características físicas do agente causal (tipo, espectro, nível de pressão sonora), tempo/dose de exposição e obviamente a susceptibilidade individual. 14. Audiograma Padrão PAIR: as quatro características fundamentais. As QUATRO características do traçado de um audiograma com o padrão PAIR, ou seja, um audiograma sugestivo de PAIR, são: Neurossensorial Bilateral e simétrica Raramente provoca perdas profundas Início da perda acometendo frequências altas, em 3, 4 e 6 Khz Assim, O audiograma que apresenta um traçado com estas quatro características, denominamos de “Audiograma Padrão PAIR”, ou seja, um Audiograma sugestivo de PAIR. Atenção: Um audiograma que apresenta um traçado “Padrão PAIR” não quer dizer que seja PAIR. Apenas que é sugestivo de PAIR. Basta lembrar que vários outros agentes ambientais além do ruído produzem perda auditiva com o mesmo padrão PAIR, como os solventes, fumos metálicos, gases asfixiantes, etc. Vamos abordar separadamente cada uma das quatro características do Audiograma padrão PAIR. Quatro características do Padrão PAIR 1ª Característica-Perda Neurossensorial Se ausente, “não é PAIR”. 1ª característica do padrão PAIR: Perda neurossensorial, ou seja, os traçados das vias aérea e óssea se sobrepõem, ou apresentam um “gap” (um intervalo) entre si de no máximo 10 decibéis. Significa que o paciente apresenta uma perda auditiva tanto pela via aérea, quanto pela via óssea, ou seja, é uma perda neurossensorial. Atenção: esta característica, das quatro estudadas, é a única que é absolutamente indispensável para caracterizar uma PAIR. Ou ainda em outras palavras: Se não é neurossensorial, não é PAIR. Para exemplificar, vamos a uma perda apenas condutiva, para diferenciar da neurossensorial, com destaque para o gap maior do que 10 decibéis. Conclusão: Não é PAIR, por ser apenas condutiva; ou seja, por não ser NEUROSSENSORIAL. 2ª Característica- Bilateral e simétrica Aqui se pode notar a semelhança entre os traçados das orelhas direita e esquerda nos casos típicos de PAIR. Atenção: embora a semelhança seja um achado comum em PAIR, a diferença entre os dois traçados não pode ser interpretada como descarte de PAIR, pois temos PAIR com traçados bastante assimétricos entre os dois lados. Portanto: A unilateralidade ou a assimetria entre ambas as orelhas, embora não sejam comuns em PAIR, não é, por si só, fator de exclusão do diagnóstico de PAIR. 3ª Característica- Perdas “não profundas”. FREQUÊNCIA EM HZ As perdas em frequências mais baixas, ou seja, em 0,5 a 2 khz, não ultrapassam os 40 dB. As perdas em frequências mais altas, ou seja, em 3 a 8 khz, não ultrapassam os 75 db, como no slide a seguir. Atenção: o achado isolado de perdas profundas não pode ser inicialmente interpretado como descarte de PAIR, pois pode haver associação com outras patologias que podem produzir perdas profundas. Assim, perda profunda também não é fator absoluto de exclusão do diagnóstico de PAIR. 4ª característica: Início da perda em frequências altas FREQUÊNCIA EM HZ As primeiras perdas são encontradas nas frequências altas, ou seja, de 3, 4 ou 6 Khz. Ratificando as quatro características de PAIR: Padrão PAIR FREQUÊNCIA EM HZ Portanto, reforçando, o audiograma Padrão PAIR é caracterizado pelas quatro características: Neurossensorial Bilateral e simétrica. Raramente provoca perdas profundas. Início da perda em frequências altas 15. Característica exposição dependente As demais características de PAIR são: EXPOSIÇÃO DEPENDENTE, ou seja, Não haverá progressão, caso seja cessada a exposição ao ruído intenso. 16. Característica “evolução reversa” da perda auditiva diante da exposição ao ruído. FREQUÊNCIA EM HZ Ao longo da exposição ao ruído, embora ocorra o avanço da perda auditiva, a evolução dessa perda é inversamente proporcional ao aumento dos limiares auditivos, com maior perda entre 15 e 20 anos de exposição. 17. Evolução em “aprofundamento” da perda A evolução da perda pode ocorrer em aprofundamento. 18. Evolução em “alargamento” da perda FREQUÊNCIA EM HZ Como pode também ocorrer em alargamento. 19. “Bacia da palavra”, ou zona da conversa normal FREQUÊNCIA EM HZ A preocupação se dá quando a perda invade a chamada “bacia da palavra”, ou seja, de 500 a 3000 Hz, comprometendo a comunicação. Vamos aqui destacar que esta é a região determinada pelo Decreto 5296 para o enquadramento do deficiente auditivo, como veremos mais adiante. 20. Trauma acústico Vamos a um exemplo de trauma acústico, um acidente tipo produzindo perda auditiva. Aqui temos um exemplo de trauma acústico, decorrente de acidente tipo (local, data e hora definidas), como explosão, detonação, traumatismo crânio-encefálico, etc. Geralmente é unilateral com predominância do componente condutivo. 21. Nível de “ação”: fazer audiometria, usar protetor auricular. As exigências legais em relação aos trabalhadores com exposição ao ruído, ou seja, a quais trabalhadores informar sobre o risco ruído, quais trabalhadores devem fazer audiometria e usar protetor auricular? Resposta: Quem se encontrar em exposição no nível de ação, ou seja, a partir de 50% do limite de tolerância. Portanto, quem se encontrar acima de: 80 decibéis por 8 horas, ou ainda, Dose diária de exposição acima de 0,5, ou seja, acima de 50% do limite de tolerância. 22. Tipos de ruídos em nossa legislação Ruído contínuo e intermitente: são caracterizados por picos de energia acústica de duração superior a um segundo e com intervalo de repetição inferior a um segundo. Mas, de maneira mais simples, podemos citar os exemplos de: Ruído contínuo: máquinas em operação. Ruído intermitente: britadeiras. Ruído de impacto: é caracterizado por picos de energia acústica inferior a um segundo e com intervalo de repetição acima de um segundo, ou de maneira mais simples, com os exemplos de explosões, detonações, disparos de armas de fogo. Os LIMITES DE TOLERÂNCIA estabelecidos são: Ruído contínuo e intermitente: até 85 db (A), circuito de resposta lenta (SLOW) por 8 horas diárias, ou dose de 1. Ruído de impacto: até 130 db(A) ou 120 db(C). 23. Audiometria e periodicidade de realização A periodicidade da realização da audiometria é assim determinada: a audiometria é realizada na: Admissão Seis meses após a admissão Anualmente Demissão 24. Validade da audiometria A validade da audiometria, aliás, assim como também a validade do exame clínicoocupacional é a seguinte, conforme a NR7: Validade de 135 dias retroativos em relação à data do exame médico demissional para empresas com grau de risco 1 e 2, ou seja, maior tempo de validade para riscos menores. Validade de 90 dias retroativos em relação à data do exame médico demissional para empresas com grau de risco 3 e 4, ou seja, menor tempo de validade para riscos maiores. 25. Evolução da audiometria e o Deslocamento limiar padrão (DLP) Evolução das avaliações audiométricas: As diferenças entre as audiometrias realizadas ao longo dos anos só são significativas quando apresentarem um Deslocamento Limiar Padrão (DLP). Assim, para afirmar que houve um Desencadeamento ou Agravamento de PAIR, tem que estar presente um Deslocamento Limiar Padrão, que pode se apresentar duas maneiras: Diferença de 10 ou mais decibéis, em uma ou ambas as orelhas, nas médias aritméticas dos grupos de limiares auditivos de baixa frequência (0,5, 1 e 2 Khz) ou dos grupos de limiares auditivos de alta freqüência (3, 4 e 6 Khz). Elevação do limiar auditivo em qualquer frequência isolada de 15 db(NA) ou mais, em pelo menos uma orelha, CONFORME SLIDES SEGUINTES. 26. Padrão de 10 decibéis de rebaixamento isolado com sendo DLP Diferença de 10 ou mais decibéis nas médias aritméticas entre as audiometrias de referência e sequencial. FREQUÊNCIA EM HZ 27. Padrão de 15 decibéis em perda isolada com sendo DLP FREQUÊNCIA EM HZ Elevação de 15 db(NA) ou mais no limiar auditivo, entre as audiometrias de referência e sequencial em qualquer frequência isolada de, em pelo menos uma orelha. 28. DLP dentro da normalidade: rebaixamento isolado de 15 abaixo de 25 dB FREQUÊNCIA EM HZ Aqui temos um desencadeamento, pela presença de DLP (Deslocamento Limiar Padrão) na audiometria sequencial, com audiometria de referência normal. 29. Outro exemplo de rebaixamento de 15 decibéis em média aritmética com sendo DLP. FREQUÊNCIA EM HZ Aqui temos um agravamento de PAIR: presença de DLP em audiometria sequencial, porém com audiometria de referência já indicando perda auditiva “padrão PAIR”. 30. Nexo causal em PAIR O Nexo Causal entre PAIR e o trabalho depende algumas variáveis e será estudado no módulo de Nexo Causal entre a doença ocupacional e o trabalho. 31. Doses equivalentes de exposições ao ruído Como a intensidade do ruído ambiental no ambiente de trabalho é geralmente variável, é necessário estabelecer qual o tempo de duração para cada nível de intensidade de ruído, ou seja, as doses parciais, para que ao final da jornada possa ser estabelecida a dose total da jornada, calculada pelo dosímetro. Em nossa legislação, a cada aumento de 5 dB é considerado como sendo o dobro da intensidade. Assim, a dose de exposição para um nível de 85 dB, durante 8 horas de exposição, é o mesmo que a dose de exposição para um nível de 90 dB, durante 4 horas de exposição. OU seja, quando dobra a intensidade, tem que reduzir à metade do tempo de exposição, para se ter uma dose equivalente. E, assim sucessivamente. 32. Dose e os quatro níveis de exposição Assim, a dose de ruído ao final da jornada de trabalho é soma das doses parciais. Portanto ter quatro situações de exposição ao ruído, definidas assim: Agente ambiental: Apenas a presença do agente ambiental ruído, sem o risco ruído: Quando a soma resulta abaixo de 0,5 (ou 50%), não há o risco ruído, mas apenas o agente ambiental ruído. Risco ambiental ruído: Presença do risco ruído, ou seja, o Nível de ação, que é quando a soma resulta entre 0,5 e 1, ou ainda entre 50% e 100%, a exposição se encontra no nível de ação. Risco tolerável: Exposição ao ruído dentro do limite de tolerância: quando a soma resulta em um número até um, ou seja, cem por cento, a exposição se encontra no limite de tolerância. Risco intolerável: Exposição ao ruído acima do limite de tolerância: quando a soma resulta acima de 1 (ou 100%), a exposição se encontra acima do limite de tolerância. 33. Outros agentes ototóxicos e otoagressivos Outros agentes ototóxicos são também capazes de causar perda auditiva, no mesmo padrão PAIR. Daí a importância de não caracterizar de imediato uma perda padrão PAIR, como sendo causada apenas por ruído, pois poderá ter sido causada por qualquer um destes agentes ambientais ou até mesmo produto de combinação entre mais de um agente ambiental. Vibrações, radiações e calor: ação agravante secundária sobre a PAIR. Solventes: tolueno, benzeno, xileno, dissulfeto de carbono, tricloroetileno, estireno, cloreto de vinila, alogenados... Fumos metálicos: chumbo, manganês e vapores de mercúrio. Gases asfixiantes: monóxido de carbono. Agentes biológicos: vírus, bactérias, etc... 34. Fatores ligados ao indivíduo Fatores individuais também podem ser determinantes na perda auditiva, como a idade, várias outras doenças, ingestão de substâncias ototóxicas. Idade Distúrbios bioquímicos e metabólicos(diabetes mellitus, hiperlipoproteinemias, etc.). Doenças infecciosas e parasitárias(viroses, lues, meningite, toxoplasmose) Doenças hereditárias, congênitas, e neonatais(parto complicado, hipoxemia,etc.) Doenças traumáticas(trauma acústico, TCE, traumatismo cervical, barotraumas) Doenças degenerativas/tumorais(otosclerose, neurinomas) Doenças neurossensoriais flutuantes(Doença de Menière) Ingestão de substâncias químicas ototóxicas(aminoglicosídeos, diuréticos, salicilatos, etc.) 35. Característica da perda auditiva pela idade FREQUÊNCIA EM HZ A característica da perda auditiva pela idade é um rebaixamento em frequências altas, em especial em 8 Khz. 36. Traçado do avanço da perda auditiva pela idade FREQUÊNCIA EM HZ Ainda em relação à idade, há uma perda acentuada na 5ª década de vida, quando comparada com as décadas anteriores de vida. 37. Outros fatores ligados ao indivíduo Distúrbios bioquímicos e metabólicos Nefropatias, com insuficiência renal Diabetes mellitus Insuficiência adreno- cortical Hiperlipoproteinemias Distúrbios no metabolismo do cálcio e fósforo Hipercoagulabilidade sangüínea Mucopolissacaridoses Hiper e hipotireoidismo Insuficiência hepática Doenças autoimunes Fatores ligados ao indivíduo, como os distúrbios metabólicos e bioquímicos, doenças infecciosas e parasitárias, Doenças hereditárias congênitas e neonatais, Antecedentes de traumatismos, Doenças degenerativas e tumorais, Ingestão de substâncias tóxicas podem também evoluir com perda auditiva. Assim, em uma abordagem de PAIR, uma boa anamnese deve afastar outras possíveis causas, como diebates, nefropatias, otites, toxoplasmose, traumas pregressos, Neurinomas, uso de aminoglicosídeos, etc. 38. Outros fatores como doenças infecciosas e parasitárias Mais outros fatores individuais podem ainda determinar perda auditiva como as doenças infecciosas e parasitárias... Otites Viroses Lues Meningite Escarlatina Toxoplasmose AIDS 39. Outros fatores ligados ao indivíduo Doenças hereditárias congênitas e neonatais... Quadros de perda auditiva na família Infecção materna durante a gravidez Parto complicado ou demorado Infecção grave neonatal Internação prolongada após o nascimento Malformações crânio-faciais congênitas Icterícia neonatal 40. Outros fatores ligados ao indivíduo: traumatismos. Trauma acústico Traumatismo crânio- encefálico Traumatismo da coluna cervical “Barotraumas” 41. Outros fatores ligados degenerativas e tumorais. ao indivíduo: doenças Otospongiose Otosclerose Gliomas do tronco cerebral Neurinomas Esclerose múltipla Degenerações mesencefálicas e bulbopontinas. 42. Outros fatores ligados ao indivíduo: ingestão Antibióticos(aminoglicosídeos) Diuréticos(furosemida) Salicilatos Citostáticos tuberculostáticos 43. Sintomas associados à PAIR Alguns sintomas se associam à PAIR, como zumbidos, recrutamento, ou seja, uma intolerância a determinados ruídos como sirenes, alarmes, grito de criança, entre outros. Zumbidos Intolerância a certos sons (recrutamento): sirenes, alarmes, grito de criança, etc... 44. PAIR e as repercussões na vida pessoal e social A doença PAIR pode repercutir na vida pessoal do paciente determinando limitações psicossociais decorrentes dos sintomas por ela produzidos como zumbidos, recrutamentos, fadiga excessiva, ansiedade, isolamento e autoimagem negativa. Fadiga excessiva: sobrecarga para a compreensão da conversação e leitura orofacial. Estresse e ansiedade: zumbidos e recrutamento Conflitos familiares. Isolamento e sensação de solidão Autoimagem negativa/perda do amor próprio. 45. Deficiente auditivo: enquadramento pelo Decreto 5296 Em relação ao enquadramento do portador de perda auditiva como deficiente auditivo, o decreto 5.296 determina o seguinte: A perda tem que ser bilateral: portanto, os dois lados têm que estar acometidos. A Perda pode ser parcial ou total: ou seja, parcial, quando ocorrer em pelo menos uma frequência entre 500 e 3000 Hz, ou total, quando ocorrer em todas as frequências determinadas pelo decreto, ou seja, de 500 a 3000 Hz. A Perda deve ser maior do que 40 dB, portanto deve ser de quarenta e um decibéis (dB) em diante. O intervalo de frequências que devem estar acometidos vai de 500 a 3.000Hz; FREQUÊNCIA EM HZ 46. Deficiente auditivo: Padrão mínimo de enquadramento Conclusão, o enquadramento do portador de perda como deficiente auditivo deverá ser realizado, quando a perda for bilateral, de mais de 40 dB, no intervalo de 500 a 3000 Hz, em pelo menos uma frequência de cada lado.
