MUCOSA NASAL

Prof. Dr. Victor Nakajima
UNESP
Sempre que solicitado a participar de Junta
Médica, no âmbito da Unesp, temos uma preocupação
devido a característica da nossa instituição.
SAÚDE DO TRABALHADOR
Definido como bem estar de corpo e mente.
A Unesp devido a sua multiplicidade de atuação
apresenta uma diversidade de problemas relacionadas
com a saúde do trabalhador necessitando a atuação de
diversos
profissionais
otorrinolaringologistas.
e
dentre
eles,
nos
ATUAÇÃO DO OTORRINOLARINGOLOGISTA
1. Via Auditiva
2. Via Respiratória
3. Voz Ocupacional
4. Roncopatia
5. Alteração do equilíbrio
SAÚDE DO TRABALHADOR
A grande preocupação sempre foi a via
respiratória, como podemos observar em trabalho de
revisão realizada por Sergio Ribeiro de SantÁna e col.
EVOLUÇÃO DA PROTEÇÃO
RESPIRATÓRIA NO MUNDO
 79 – 23 AC · Plínio menciona o uso de bexiga animal como
cobertura das vias respiratórias sem vedação facial para
proteção contra inalação do óxido de chumbo nos trabalhos
dentro das minas.
 1452 – 1519 · Leonardo da Vinci recomendou o uso de um
pano molhado contra agentes químicos no caso de guerra
química. Outra de suas idéias foi o uso de um “snorkel”
ligado a um tubo longo que flutuava na superfície da água
permitindo mergulhos demorados.
 1633 – 1714 · Bernardino Ramazzini apresenta uma revisão
crítica sobre a inadequada proteção respiratória dos
mineiros de seu tempo que trabalhavam com arsênico,
gesso, calcário e de trabalhadores que manipulavam tabaco,
cereais em grão, ou cortadores de pedra.
 1700 – 1800 · Na área de Equipamentos autônomos, havia na
Europa, um equipamento feito de saco de lona e borracha.
 1863 – 1874 · Nos Estados Unidos foi patenteado algo
semelhante. Consistia de uma saco de múltiplas camadas de
lona impermeabilizada com borracha da Índia que era
enchido de ar por meio de uma bomba e era portado nas
costas com um sistema de tubos que conduzia o ar à boca, o
nariz era fechado com uma pinça nasal e a língua fazia as
funções de uma válvula no controle do fluxo de ar.
 1800 – 1850 · Na fase mais intensa da Revolução Industrial,
começou-se a fazer diferença entre os contaminantes
particulados
e
gasosos,
somente como "poeira".
anteriormente
reconhecidos
 1825 · John Roberts desenvolveu o "filtro contra fumaça"
para bombeiros, um capuz de couro com um tubo preso na
perna do usuário que captava o ar menos contaminado que
estava próximo ao solo.
 1778 – 1829 · O químico inglês Humphry Davy desenvolveu
uma lanterna, que recebeu o nome de Lanterna de Davy. Na
qual, havia uma chama interna que indicava falta de oxigênio
ou presença de gás explosivo no ambiente.
 1854 · Provavelmente o desenvolvimento mais significativo
dos últimos séculos foi a descoberta da capacidade do
carvão ativo em remover vapores orgânicos e gases do ar
contaminado.
 1914 – 1918 · Período em que os avanços mais rápidos de
proteção respiratória deram-se com as máscaras de uso
militar
 1930 · Hansen desenvolveu um filtro altamente eficiente contra
particulados que usava lã animal impregnada de resina, com
eficiência em torno de 99,99%.
 1939 – 1945 · Com a Segunda Guerra Mundial novas técnicas,
novos materiais e, portanto, novos problemas foram surgindo,
mas também novas soluções foram sendo encontradas.
 1973 – 1987 · Foram ministrados os primeiros cursos de
proteção
respiratória
destinados
aos
clientes,
incluindo
treinamentos e monitoramento de agentes químicos.
 1989
·
Formada
a
Comissão
de
Estudos
de
Proteção
Respiratória no CB-2 – Comitê Brasileiro de Construção Civil,
junto à Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).
 O Ministério do Trabalho publica a Instrução Normativa nº
1em 11 de a 1994 abril, que obriga a seleção e o uso de
respiradores dentro do contexto de uma publicação da
Fundacentro
Respiratória
respiradores.
intitulada
Programa
Recomendações,
seleção
de
Proteção
e
uso
de
 1996 · A comissão de estudos, constituída por
profissionais ligados à área de proteção respiratória,
do
governo,
usuários,
fabricantes
e
outros
interessados, passou a fazer parte do CB-32 – Comitê
Brasileiro de Equipamentos de Proteção Individual.
 Por volta de fins de 1992 e início de 1993, um Sindicato
de Trabalhadores do Estado de São Paulo detectou em
fábricas
de
apresentavam
porte
que
problemas
alguns
trabalhadores
respiratórios,
provocados
principalmente por sílica e asbesto. Foi verificado que
tais trabalhadores utilizavam respiradores descartáveis,
tendo sido os problemas prontamente atribuídos à
suposta
ineficiência
(MEUSBURGER, 1998).
deste
tipo
de
respirador
 E finalmente, em 11 de abril de 1994, o Ministério do
Trabalho publicou a Instrução Normativa nº 1, que
determina a implementação e manutenção do Programa de
Proteção Respiratória para seleção e uso correto dos
equipamentos
de
proteção
respiratória,
além
de
obrigar as empresas a estabelecerem medidas de controle
eficazes dos ambientes de trabalho garantindo condições
seguras e a preservação da saúde dos trabalhadores.
A POPULAÇÃO E A VIA RESPIRATÓRIA
Como pudemos observar a preocupação maior era
com a instituição e nem tanto com o trabalhador pois
somente em 1994 o Ministerio do Trabalho obriga as
empresas cuidar do meio ambiente além das medidas de
proteção do trabalhador.
RESPIRAR
Em 1985 a OMS questiona a gravidade e a
extensão dos danos produzidos pela poluição do ar em
consequência da combustão de biomassa em áreas
rurais dos paises em desenvolvimento, pois 90% das
casas em zonas rurais queimam madeira, carvão,
esterco de animais e resíduos agrícolas.
RESPIRAR
A exposição a longos períodos a fumaça
produzidas pela queima da bio massa em ambientes
fechados tem sido associados com:
- infecções respiratórias agudas em crianças
- doença pulmonar obstrutiva crônica
- pneumoconiose
- catarata e cegueira
- tuberculose pulmonar
RESPIRAR
 Monoxido de Carbono
 Produz Carboxihemoglobina
 RN de baixo peso
 Aumento de mortalidade fetal
RESPIRAR
O grave problema e que a combustão atinge
localmente e também grandes distancias pois 94%
são partículas finas e ultrafinas.
RESPIRAR
 Tania Sih em 1997
 Marcos Abdo Arbex em 2004
 Apresentam o cenário do interior do Estado de São
Paulo e as consequência principalmente com as
queimadas da palha da cana de açúcar.
RESPIRAR
 Porque deste breve adendo?
 Sabemos que o nariz e o primeiro filtro do ar,e a
característica da mucosa nasal mantida intacta e
fundamental para o ser humano ter via respiratória
bem funcionante.
MUCOSA NASAL
 A nível nasal 80% do epitélio é pseudo-estratificado
colunar, ciliado e o restante células não ciliadas , basais ,
caliciformes e completada pelo epitélio olfatório.
 Amplamente inervado, recebe fibras sensitivas olfatórias e
autonômicas, estas ultimas relacionadas ao sistema
vascular sinusoidal submucoso, possibilitando o aumento
volumétrico de estruturas como as conchas nasais. A célula
ciliada , maior componente do epitélio nasal tem cílios com
capacidade vibrátil com frequência aproximada de 10 a 20
Hz que produzem uma movimentação do filme de muco
em torno de 01 a 02 cm/min.
MUCOSA NASAL
 Este filme mucoso contem material sero-mucoso,
plasma
exsudato,
lágrimas,
células
epiteliais
imunocompetentes, sendo constituído por água em
95%, elementos orgânicos 03% e minerais 02%.
 Com pH ligeiramente ácido e uma espessura variável
entre 10 a 15 micras, contém uma camada mais fluida
(fase sol) em contato contínuo com as células/cílios e
uma camada mais densa e superficial (fase gel) e suas
características reológicas devem-se a glicoproteínas
neutras (fucomicina) e ácidas (sialomucina e
sulfomicina).
MUCOSA NASAL
 Temos
ainda
outras
substancias
como
albuminas,
imunoglobulinas,
interferon,
lisozimas,
lactoferrina,
histamina,
prostaglandina,
polimorfonucleares,
leucotrienos,
basófilos
e
além
outras
de
células
imunocompetentes, cujo substrato de origem é o próprio
epitélio e sua camada submucosa.
 A
integridade
deste
sistema
é
que
mantém
a
funcionalidade do nariz e seios paranasais nas suas
funções fisiológicas de filtrar, aquecer, umidificar e debelar
patógenes do ar inspirado.
MUCOSA NASAL
Se tivermos a agressão com comprometimento
da mucosa nasal evidentemente teremos o nosso
paciente mais susceptível em ambientes não tão
poluentes, e diferença entre diversos indivíduos em um
mesmo ambiente de trabalho.
VIA AUDITIVA
1. ANAMT
2. SOBRAC
3. SBFa
4. SBO
5. SBORL
DEFINIÇÃO
A
perda
auditiva
induzida
pelo
ruído
relacionada ao trabalho, diferentemente do trauma
acústico, é uma diminuição gradual da acuidade
auditiva, decorrente da exposição continuada a
elevados níveis de pressão sonora.
CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS
1. A PAIR é sempre neuro-sensorial, em razão do dano
causado às células do órgão de Corti.
2. Uma vez instalada, a PAIR é irreversível e, quase sempre,
similar bilateralmente.
3. Raramente leva à perda auditiva profunda pois, não
costuma ultrapassar os 40 dB NA nas freqüências baixas e
médias e os 75 dB NA nas freqüências altas.
4. Manifesta-se primeira e predominantemente nas
freqüências de 6, 4 e 3 kHz e, com agravamento da lesão,
estende-se às freqüências de 8, 2, 1, 0,5 e 0,25 kHz, as
quais levam mais tempo para serem comprometidas.
CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS
5. Tratando-se de uma doença predominantemente coclear, o
portador da PAIR relacionada ao trabalho pode apresentar
intolerância sons intensos, zumbidos, além de ter comprometida
a inteligibilidade da fala, em prejuízo do processo de
comunicação.
6. Uma vez cessada a exposição ao ruído não deverá haver
progressão da PAIR.
7. A PAIR relacionada ao trabalho é, principalmente, influenciada
pelos seguintes fatores: características físicas do ruído (tipo,
espectro e nível de pressão sonora), tempo de exposição e
suscetibilidade individual.
8. A PAIR relacionada ao trabalho geralmente atinge o nível
máximo para as freqüências de 3, 4 e 6 kHz nos primeiros 10 a
15 anos de exposição, sob condições estáveis de ruído. Com o
9. A PAIR relacionada ao trabalho não torna o ouvido mais
sensível a futuras exposições.
10. O diagnóstico nosológico de PAIR relacionada ao trabalho
só pode ser estabelecido por meio de um conjunto de
procedimentos que envolvam anamnese clínica e
ocupacional, exame físico, avaliação audiológica e, se
necessário, exames complementares.
11. A PAIR relacionada ao trabalho pode ser agravada pela
exposição simultânea a outros agentes, como por exemplo
produtos químicos e vibrações.
12. A PAIR relacionada ao trabalho é uma doença passível de
prevenção e pode acarretar ao trabalhador alterações
funcionais e psicossociais capazes de comprometer sua
qualidade de vida.
PADRONIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA
1. A audiometria tonal liminar, exame obrigatório por lei, é
um dos métodos que compõem a avaliação audiológica;
2. Este método é subjetivo e, como tal, pode sofrer
variações relacionadas ao trabalhador, examinador,
ambiente e equipamento.
REQUISITOS
1. Repouso auditivo de, no mínimo, 14 horas, antes do
exame;
2. Exame realizado por profissional legalmente
habilitado - fonoaudiólogo ou médico.
3. Identificação do trabalhador com documento oficial
que contenha fotografia;
4. Anamnese clínica e ocupacional;
5. Inspeção visual do meato acústico externo no
momento do exame;
REQUISITOS
6. ambiente para a realização do exame segundo a
norma ISO 8253-1;
7. calibração acústica anual do audiômetro, pela RBC
(Rede Brasileira de Calibração);
8. verificação subjetiva do audiômetro precedendo a
realização dos exames audiométricos.
9. orientação ao trabalhador quanto a finalidade e a
sistemática do exame;
10. teste por via aérea: freqüências de 250, 500, 1.000,
2.000, 3.000, 4.000, 6.000 e 8.000 Hz.
11. teste por via óssea, quando necessária: freqüências
de 500, 1.000, 2.000, 3.000 e 4.000 Hz.;
REQUISITOS
12. Teste do Limiar de Reconhecimento de Fala (SRT) e
Imitanciometria devem ser realizados, a critério do
examinador;
13. Periodicidade deverá ser, no mínimo: préadmissional, seis meses após a admissão,
anualmente a seguir e demissional;
14. A ficha de registro audiométrico deve conter no
mínimo: nome, idade, identificação do examinado,
data do exame, nome, assinatura e registro
profissional do examinador, equipamento utilizado,
data da calibração acústica, traçado audiométrico,
tempo declarado de repouso auditivo, achados da
inspeção visual do meato acústico externo e
observações.
CONDUTAS NA PERDA AUDITIVA
1.Relativas ao exame audiométrico admissional
a.1 Na presença de exames anteriores:
a.1.1. considerar de baixo risco a admissão o trabalhador
portador de PAIR com limiares auditivos
comprovadamente estabilizados, sem sintomatologia
clínica;
a.1.2. considerar de alto risco a admissão do trabalhador
para postos ou ambientes de trabalho ruidosos se o
mesmo apresentar progressão dos limiares auditivos,
segundo critérios definidos no Boletim n.º 2 deste Comitê.
CONDUTAS NA PERDA AUDITIVA
a.2. Na presença ou ausência de exames anteriores:
a.2.1. ambientes de trabalho ruidosos quando este
apresentar anacusia unilateral, mesmo que a audição
contralateral esteja normal;
a.2.2. considerar de alto risco a admissão do trabalhador
com perda auditiva neuro-sensorial causada por agente
etiológico que não o ruído que comprometa as
freqüências de 2000 e/ou 1000 e/ou 500 Hertz;
a.2.3. considerar de alto risco a admissão do trabalhador
com PAIR em empresas nas quais não esteja implantado
um Programa de Conservação Auditiva (PCA).
CONDUTAS NA PERDA AUDITIVA
2. Relativas ao exame audimétrico periódico
Uma vez constatada a PAIR e seu agravamento (clínico e/ou
audiométrico), deve-se:
b.1. controlar a exposição ao risco por meio da adoção de
medidas de proteção coletiva e individual;
b.2. afastar da exposição ao risco o trabalhador com PAIR
em progressão na empresa em que não esteja implantado
um PCA.
RELATIVAS AO TRABALHADOR
Todo o trabalhador que apresenta uma PAIR relacionada ao
trabalho deve ser incluído imediatamente em um PCA que
contenha, no mínimo, esclarecimentos sobre:
c.1. o fato ocorrido com sua audição;
c.2. os potenciais danos causados pelo ruído;
c.3. o mecanismo de instalação e agravamento das perdas
auditivas;
c.4. os mecanismos de proteção ao tipo de ruído a que esta
exposto;
c.5. os direitos e deveres dos trabalhadores que trabalham
sob estas condições
c.6. o uso de protetores auditivos;
c.7. encaminhamentos necessários para cada caso.
RECOMENDAÇÕES
1. a PAIR pode acarretar ao trabalhador importantes
alterações as quais interferem na sua qualidade de vida;
2. o audiograma vem sendo, freqüente e indevidamente
utilizado pela comunidade como único instrumento para
avaliação dos prejuízos ocasionados pela exposição a
níveis de pressão sonora elevados;
3. o audiograma, por si só, não é indicativo dos prejuízos
ocasionados pela exposição a níveis de pressão sonora
elevados;
4. a perda auditiva, por si só, não é indicativa de inaptidão
para o trabalho e que porcentagens ou graus de perda
auditiva não refletem os prejuízos ocasionados pela
exposição a níveis de pressão sonora elevados.
RECOMENDAÇÕES
1. Na história clínica do trabalhador: a idade, a queixa de
perda auditiva, a dificuldade de compreender a fala em
ambientes acusticamente desfavoráveis, o desconforto
para sons intensos e a presença de zumbidos;
2. Outros testes audiológicos além da audiometria tonal
liminar;
3. O desenvolvimento e a utilização de métodos que
permitam avaliar os problemas de comunicação
vivenciados pelo trabalhador acometido de PAIR, ou seja,
testes de fala em presença de ruído e questionários de
auto avaliação, que possam fornecer informações sobre
as implicações psicossociais da PAIR do ponto de vista de
seu portador.
VALORIZAÇÃO JUDICIAL
1. O aumento significativo de processos judiciais
administrativos envolvendo questões relacionadas à PAIR;
e
2. A diversidade de opiniões que caracterizam decisões e acordos
sobre este assunto, bem como a possível desinformação por
parte de alguns profissionais envolvidos;
3. O grande número de variações sintomatológicas e/ou
audiométricas, inerentes aos próprios exames, encontradas nos
casos considerados como devidos à PAIR;
4. A não utilização de outros métodos diagnósticos, além do
exame audiométrico, na grande maioria destas questões;
5. A insuficiência de critérios consensuais disponíveis para esta
finalidade.
RECOMENDAÇÕES
1. Os casos em que a perda auditiva neuro-sensorial alcance
freqüências de 3.000 Hz ou menores, causando lesões na
área auditiva relacionada com a faixa de maior energia da
fala humana; (1,2,3)
2. A incapacidade auditiva (hearing disability) e a desvantagem
(handicap) deverão ser considerados apesar da inexistência
atual de métodos objetivos para mensurá-los;
3. Os casos em que puder ser comprovada a existência de
sinais e sintomas tidos como devidos à doença, tais como
zumbidos, baixo índice de reconhecimento de fala,
recrutamento, etc.;
4. A dose (relação concentração/tempo) e o tempo de
exposição ao ruído e/ou a agentes químicos no seu posto de
trabalho;
RECOMENDAÇÕES
5. a presença de outras causas associadas à PAIR identificando,
sempre que possível, aquela que mais comprometa a área da
fala, especialmente nas freqüências abaixo de 4.000 Hz;
6. a possibilidade de permanência na mesma função, uma vez
que a perda auditiva não gera, necessariamente, uma
incapacidade para o trabalho;
7. a proporcionalidade (alocação ou atribuição) com que cada uma
das ocupações anteriores contribuiu para esta perda
determinando, sempre que possível, a responsabilidade de
cada um no desencadeamento ou agravamento da mesma;
8. o fornecimento, a orientação e o treinamento, devidamente
comprovados, do uso de protetores auriculares com Certificado
de Aprovação (C.A.);
9. a existência de medidas de proteção coletiva adotadas pela
empresa.
PROGRAMA DE CONSERVAÇÃO AUDITIVA
1. As seguintes publicações oficiais que determinam a
elaboração de um PCA:
· PCMSO e PPRA, (Portaria Nº 24, 1994)
· Portaria Nº 19 de 09/04/98 do MTb
· OS Nº 608 de 05/08/98 do MPS
2. A necessidade de estabelecer uma padronização de um
PCA como subsídio para os profissionais da área de
saúde e segurança do trabalho;
3. A possibilidade de prevenção, a alta prevalência, a
irreversibilidade e a severidade dos efeitos da PAIR.
PCA
Para
a realização do PCA é necessário o
envolvimento
de
profissionais
da
área
de
saúde
segurança, da gerência industrial e de RH das empresas
e principalmente dos trabalhadores.
RECONHECIMENTO E AVALIAÇÃO
DE RISCOS PARA AUDIÇÃO
a) Identificar e avaliar, todos os riscos que possam afetar a
audição, a saber: níveis elevados de pressão sonora,
produtos químicos, vibrações e outros levando em conta
as possibilidades de interações entre estes agentes.
b) A caracterização da exposição só é possível por meio de
avaliação individual ou coletiva e por função.
GERENCIAMENTO AUDIOMÉTRICO
Padronização
dos
procedimentos
para
a
realização e análise de exames com o objetivo de
identificar alterações audiométricas ocupacionais ou
não ocupacionais.
MEDIDAS DE PROTEÇÃO COLETIVA
(engenharia e administrativas)
 1º Controle da emissão na fonte principal de exposição ou
risco.
 2º Controle da propagação do agente no ambiente de
trabalho.
 3º Controles administrativos.
 4º Medidas de Proteção Individual
 Seleção, indicação, adaptação e acompanhamento da
utilização do equipamento de proteção individual adequado aos
riscos.
EDUCAÇÃO E MOTIVAÇÃO
Desenvolvimento de atividades que propiciem
informação,
treinamento
e
motivação
tanto
dos
trabalhadores como dos profissionais das áreas de
saúde, segurança e administração da instituição.
GERENCIAMENTO DE DADOS
Sistematização dos dados obtidos nas etapas
anteriores, de modo a subsidiar ações de planejamento
e controle do PCA.
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA
Sendo o objetivo primordial de qualquer PCA evitar ou
reduzir a ocorrência de perdas auditivas ocupacionais, esta
etapa deve priorizar os seguintes aspectos:
1º Avaliar
a abrangência e a qualidade dos
componentes do programa.
2º Avaliar os resultados dos exames audiométricos
individual e setorialmente.
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA
Sendo o objetivo primordial de qualquer PCA evitar ou
reduzir a ocorrência de perdas auditivas ocupacionais, esta
etapa deve priorizar os seguintes aspectos:
1º Avaliar
a abrangência e a qualidade dos
componentes do programa.
2º Avaliar os resultados dos exames audiométricos
individual e setorialmente.