Urologia Feminina e Medicina Sexual: O Que os

Urologia
Urologia Feminina e Medicina
Sexual: O Que os Médicos
Precisam Saber
Dra. Rosane Thiel1 • Dr. Marcelo Thiel2 • Prof. Dr. Paulo Palma3
RESUMO
A
disfunção sexual feminina é um assunto
que vem sendo estudado há pouco tempo, porque o enfoque até o momento foi
a “ereção do homem”. A mulher, diferentemente
do homem, visa o processo do relacionamento
sexual e não o resultado, que é o orgasmo.
Por isso são mais fortes as alterações no desejo sexual e que explicam os conflitos inter e
intrapessoais serem os maiores causadores da
disfunção. Na clínica do urologista, este observa
que o universo do homem é genital, ao contrário
da mulher, em que a excitação é o prazer. Para
resolver os problemas masculinos, os inibidores
de fosfodiesterase são a solução. No entanto, o
que fazer com a parceira desse homem até então
disfuncional? Acrescentando a pergunta sobre
a sexualidade da paciente mulher na anamnese, verifica-se que a prevalência de disfunções
sexuais é grande e por isso o urologista deve
saber os mecanismos etiológicos, de avaliação
e tratamento deste problema.
INCIDÊNCIA
A disfunção sexual feminina é relacionada
com a idade, progressiva e altamente prevalente,
afetando 30 a 50% das mulheres americanas. O
censo populacional americano mostrou que 9,7
milhões de americanas apresentam desconforto
no intercurso e dificuldade de atingir o orgasmo.
Em um estudo longitudinal de mulheres menopausadas, houve uma prevalência de 88% de
disfunção sexual.(1) A disfunção sexual feminina
é claramente um importante problema de saúde
pública e afeta a qualidade de vida de muitas
mulheres.
Dra. Rosane Thiel (à esq.),
Dr. Marcelo Thiel e Prof. Dr.
Paulo Palma.
ETIOLOGIA DA DISFUNÇÃO SEXUAL
FEMININA
Vasculogênica
Hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol, tabagismo, doenças do coração estão
associados com disfunção sexual no homem e
na mulher. As síndromes de insuficiência vascular
1 - Coordenadora do Ambulatório de Sexualidade Feminina do Grupo de Uroginecologia da
Unicamp.
2 - Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Estadual de Sumaré - Unicamp.
3 - Professor Titular de Urologia da Unicamp.
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vaginal e do clitóris estão diretamente relacionadas à diminuição do fluxo sangüíneo
genital secundária à aterosclerose da artéria hipogástrica e pudenda. Embora uma
variedade de desordens médicas e psicogênicas resulte em decréscimo do ingurgitamento clitoriano, a insuficiência vascular é
uma importante causa de disfunção sexual
e deve ser considerada durante a avaliação
e no diagnóstico diferencial de mulheres
com disfunção sexual. A diminuição do
fluxo sangüíneo pélvico devido a doenças
aortoilíacas leva à fibrose do músculo liso
clitoriano e da parede vaginal, levando a
sintomas de vagina seca e dispareunia.
Neurogênica
As mesmas desordens neurogênicas que causam a disfunção erétil em
homens podem causar disfunção sexual
na mulher, como lesão medular, doenças
do SNC e periférico, diabetes. Mulheres
com lesões incompletas diminuem sua
capacidade de excitação e lubrificação
vaginal. Mulheres com lesão medular
têm dificuldade de atingir o orgasmo. Um
estudo em mulheres com lesão medular
demonstrou que a sildenafila melhora a
função sexual nestes casos.
A histerectomia afeta a função sexual
feminina?
Similar ao impacto da menopausa, a
menopausa cirúrgica com ou sem ooforectomia tem sido motivo de discussão.
Queixas sexuais pós-operatórias incluem
diminuição do desejo, decréscimo na freqüência da atividade sexual, dor durante o
intercurso, diminuição da responsividade,
dificuldade de atingir o orgasmo e diminuição da sensibilidade genital. Em contraste,
um recente artigo no JAMA concluiu que a
freqüência sexual aumentou e problemas
de disfunção sexual diminuíram após a
histerectomia. As mulheres que sofrem histerectomia abdominal têm um decréscimo
significativo no orgasmo, ao contrário da
histerectomia vaginal, em que não existem
alterações significativas.
Hormônios
As queixas mais comuns associadas
ao decréscimo de estrogênio e/ou níveis
de testosterona são o decréscimo da libido, vagina seca, diminuição da excitação.
Além disso, há um aumento da labilidade
emocional, distúrbios do sono e memória.
Os estrógenos melhoram a integridade da
mucosa vaginal e têm efeitos benéficos
na sensibilidade vaginal, vasocongestão
e secreções, o que leva a um aumento da
excitação. A deprivação de estrógenos
causa um significativo decréscimo do
fluxo sangüíneo clitoriano intracavernoso,
vaginal e uretral. A testosterona sérica
em mulheres declina com o avançar da
idade. Ao contrário dos estrogênios, o
declínio hormonal de testosterona não é
abrupto. Este declínio é conseqüente ao
decréscimo da produção de andrógenos
pela adrenal e pelo ovário. A testosterona
apresenta efeitos periféricos na vagina.
Estudos demonstraram receptores estrogênicos e androgênicos na pele genital
feminina. O epitélio vaginal responde à
testosterona de uma maneira similar ao
estrogênio mesmo na ausência de estrogênio. A testosterona pode ter um papel
regulador no relaxamento da musculatura
lisa vaginal e no fluxo sangüíneo desta
região. A diminuição dos receptores androgênicos foi observada em mulheres que
recebiam reposição estrogênica. Isto pode
ser resultado de um aumento da proteína
carreadora de hormônio sexual (SBHG), diminuindo a testosterona livre e diminuindo
a produção de receptores androgênicos.
Sintomas persistentes de atrofia vaginal e
lubrificação vaginal diminuída em mulheres
menopausadas recebendo reposição de
estrogênio podem ser devidos em parte à
diminuição da responsividade aos andrógenos em conseqüência da diminuição de
seus receptores e/ou redução dos níveis
de circulação de testosterona na vagina.
Musculogênica
Os músculos do assoalho pélvico, em
particular o elevador do ânus e a membra-
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na perineal, participam da função sexual
feminina. A membrana perineal consiste
dos músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso e quando voluntariamente contraí­
do, contribui para o aumento da excitação
e orgasmo. Os músculos bulboesponjoso
e isquiocavernoso são responsáveis pelas
contrações rítmicas e involuntárias durante
o orgasmo. O elevador do ânus modula a
resposta motora durante o orgasmo e a
receptividade vaginal. Hipertonia do elevador contribui para o desenvolvimento do
vaginismo, causando dispareunia e outras
desordens sexuais. Quando o elevador é
hipotônico, a hipoanestesia vaginal, anorgasmia e incontinência urinária podem
ocorrer durante o intercurso ou orgasmo.
Durante o intercurso sexual, pela distensão
vaginal provocada pela penetração do pênis, há o início do reflexo vaginopuborretal,
com resultante contração do elevador. O
elevador também se contrai pelo estímulo
clitoriano e do cérvix uterino. Estas alterações aumentam a resposta sexual.
Antidepressivos e disfunção sexual
É importante notar que nem todos os
antidepressivos causam disfunção sexual
na mesma taxa. Em um estudo prospectivo multicêntrico de 1.022 mulheres
fazendo uso de antidepressivos, a incidência de disfunção sexual foi de 59,1%. A
incidência de disfunção sexual é mais alta
em inibidores de recaptação da serotonina
(fluoxetina, sertralina, paroxetina).
Dor
Dispareunia: Este termo é utilizado
para descrever a dor durante a penetração,
mas pode ocorrer durante a estimulação
sexual. Dor superficial pode ocorrer devido
a vulvovaginite, herpes genital, uretrite,
atrofia vulvovaginal, irritantes (espermaticidas e látex), episiotomias, radioterapia local
e traumas sexuais. Dispareunia profunda
resulta de trauma pélvico durante o intercurso sexual, doença inflamatória pélvica,
fibromialgia, cirurgia abdominal, pélvica ou
ginecológica, aderência pós-operatória,
Urologia
endometriose, tumores pélvicos e genitais;
sintomas do trato urinário, incluindo bexiga
hiperativa e/ou incontinência e infecções
do trato urinário, cistite intersticial e cisto
de ovário. Uma causa comum de dispareunia profunda é o parceiro bater contra
um ovário.
Vaginismo: é uma condição que resulta
da associação da atividade sexual com dor
e medo. A causa imediata de vaginismo é
um espasmo involuntário da musculatura.
Isto pode ser causado por abuso físico ou
sexual, procedimentos médicos realizados
durante a infância, dor no primeiro intercurso sexual e medo da gravidez. Outros
fatores incluem religião ortodoxa, medo da
intimidade e/ou agressão e pensamento
fixo de que a vagina é muito pequena.
AVALIAÇÃO
Os pacientes devem ser avaliados
pelo terapeuta sexual antes da avaliação
médica para determinar se questões emocionais contribuem para o problema.
A abordagem médica deve incluir uma
história completa e exame físico, incluindo
o exame dos órgãos pélvicos e avaliação
hormonal (FSH, LH, testosterona, prolactina, SHBG, DHEA, DHEAS e níveis
de estradiol). Medicações que afetam o
desejo sexual devem ser investigadas,
como beta-bloqueadores, depressores do
sistema nervoso central e anticolinérgicos.
Os antidepressivos, em especial os inibidores de recaptação da serotonina, estão
associados à disfunção sexual feminina.
Alterações hormonais decorrentes do
desequilíbrio do eixo hipotálamo, hipofisário ou de cirurgias como a salpingooforectomia ou da quimioterapia devem ser
investigadas.
TERAPIA
A utilização de terapia combinada
(fármaco e psicoterapia) em casos selecionados pode produzir melhor aderência
terapêutica, assim como melhores resul-
tados. Esta constatação clínica é mais
sedimentada na abordagem de algumas
queixas sexuais masculinas; entretanto,
começamos a perceber também no contexto feminino. Os agentes farmacológicos,
em muitos casos, ainda são experimentais
e requerem mais estudos antes de serem
largamente utilizados.
Segundo Gitilin, entre os efeitos colaterais mais comuns potencialmente
induzidos pelos antidepressivos nas mulheres há diminuição da libido, diminuição
da excitação, dificuldade de orgasmo e
anorgasmia. Há algumas estratégias ante
uma disfunção sexual feminina induzida
por antidepressivos.
Diminuição da libido
• Aguardar o desenvolvimento de tolerância
• Redução da dose de medicamento
• Substituição por trazodona, bupropiona, nefazodona e mirtazapina.
• Testosterona transdérmica
Disfunção de excitação
• Redução da dose
• Substituição por trazodona ou bupropiona
Anorgasmia
• Redução da dose
• Substituição por outra droga antidepressiva
A bupropiona (150-300 mg/dia após
as refeições) tem se mostrado efetiva em
alguns casos de desejo sexual hipoativo.
A trazodona também é um antidepressivo
que vem sendo utilizado na melhora da libido (50-100 mg/dia); no entanto, ainda são
necessários estudos de maior seguimento.
A ioimbina (5,4 a 10,8 mg 2 horas antes
da relação) reverte a diminuição da libido
e anorgasmia induzidas pela fluoxetina e
clomipramina.
Uma das maiores causas de comprometimento do desejo sexual é o hipoandrogenismo. Neste caso, a melhor opção
é a testosterona tópica ou oral. A oral é
o undecanoato de testosterona 40 mg.
Utilizada por 15 dias, interrompendo por
mais 15 dias em ciclos. A tibolona também
pode ser usada e deve-se tomar cuidado
especial com as mamas e o útero pelo
perigo de câncer. Ou a testosterona gel em
forma de cipionato de testosterona a 2%.
Utiliza-se 1 g ao dia e deve ser passada
no clitóris e no intróito vaginal. Atualmente
na Europa já está disponível a forma transdérmica para mulheres.
Com relação à sildenafila, os estudos
iniciais não se mostraram promissores,
porém novos estudos vêm sendo publicados.
Estudos promissores estão sendo
realizados com gel doador de óxido nítrico,
na forma tópica, nos casos de disfunção
orgástica.
Embora algo mais complexa, a sexua­
lidade feminina, quando abordada de
maneira adequada e multidisciplinar, pode
apresentar bons resultados, com melhora
significativa na qualidade de vida. t
LEITURA RECOMENDADA
1. Tamanini JTN, Dambros M, D’Ancona CAL,
Palma PCR, Netto Jr NR. Validação para o
português do International Consultation on
Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQSF). Rev Saúde Pub 2004;38(3):438-44.
2. Rosen R, Brown C, Heiman J et al. The Female
Sexual Function Index (FSFI): A multidimensional self-report instrument for the assessment
of female sexual function. J Sex Marl Ther
2000;26:191-208.
3. Kaplan HS. A nova terapia do sexo: tratamento
dinâmico das disfunções sexuais. Tradução:
Silva OB. Rio de Janeiro: Nova Fronteira.
1977.
4. Bodden-Heidrich R, Beckmann MW, Libera B,
Rechenberger IHG. Psychossomatic aspects
of urinary incontinence. Arch Gynecol Obstet
1999;262(3):151-8.
5. Barber MD, Visco AG, Wyman JF, Fantl JA,
Bump RC. Sexual function in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse.
Obstet. Gynecol., 2002 Feb;99(2):281-9.
6. Pinto AC. O impacto da correção cirúrgica
da incontinência urinária aos esforços pela
técnica de suporte suburetral na vida sexual de
mulheres submetidas a esse tratamento. São
Paulo, 2003. (Tese – Doutorado – Universidade
de São Paulo / USP).
Endereço para correspondência:
R. Vital Brasil, 251 - CEP 13084-882 Campinas - SP.
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