2013 ISCD Current Positions PORT
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POSIÇÕES OFICIAIS ISCD 2013 As modificações implementadas nas Posições Oficiais ISCD 2007 encontram-se destacadas em negrito na presente versão, oficialmente atualizada em 2013. DENSITOMETRIA ÓSSEA EM ADULTOS INDICAÇÕES PARA AVALIAÇÃO DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA (DMO) • Mulheres com idade igual ou superior a 65 anos • Para mulheres na pós-menopausa com idade inferior a 65 anos, um exame de avaliação da densidade mineral óssea (DMO) é indicado se houver a presença de um ou mais fatores de risco para baixa massa óssea, tais como: -­‐ baixo peso corporal -­‐ fratura prévia -­‐ uso de medicamentos de alto risco -­‐ doença ou condição associada à perda óssea • Mulheres que, durante a transição menopausal, apresentem fatores clínicos de risco para fraturas, tais como: baixo peso corporal, fratura prévia ou uso de medicação de alto risco. • Homens com idade igual ou superior a 70 anos. • Para homens com idade inferior a 70 anos, um exame de avaliação da densidade mineral óssea é indicado se houver a presença de um ou mais fatores de risco para baixa massa óssea, tais como: -­‐ baixo peso corporal -­‐ fratura prévia -­‐ uso de medicamentos de alto risco -­‐ doença ou condição associada à perda óssea. • Adultos com fratura por fragilidade. • Adultos portadores de doença ou condição associadas à baixa massa óssea ou perda óssea. • Adultos em uso de medicamentos associados à baixa massa óssea ou à perda óssea. • Qualquer indivíduo candidato à terapia com fármacos de ação direcionada para a massa óssea. • Qualquer indivíduo em tratamento, para o monitoramento da resposta terapêutica sobre a massa óssea. • Qualquer indivíduo que não esteja em tratamento, no qual a perda óssea possa motivar o tratamento. • Mulheres descontinuando a estrogenioterapia. BANCOS DE DADOS DE REFERÊNCIA • Utilizar um banco de dados normativo uniforme de indivíduos caucasianos do sexo feminino (não ajustado para etnia) em mulheres de todos os grupos étnicos.* • Utilizar um banco de dados normativo uniforme de indivíduos caucasianos do sexo feminino (não ajustado para etnia) em homens de todos os grupos étnicos.* • Fabricantes devem manter o emprego do banco de dados NHANES III como padrão de referência para o cálculo do T-score no colo femoral e fêmur total. • Fabricantes devem manter o emprego dos seus próprios bancos de dados como padrão de referência para o cálculo do T-score na coluna lombar. • Caso haja um banco de dados populacional de referência local, disponível e validado, ele pode ser empregado para calcular exclusivamente o Z-score, mas não o T-score. *Nota: a aplicabilidade dessa recomendação pode variar conforme exigências locais. DENSITOMETRIA CENTRAL PARA DIAGNÓSTICO • O padrão internacional de referência da Organização Mundial de Saúde (OMS) para o diagnóstico de osteoporose é a presença de um T-score inferior ou igual a -2,5 no colo femoral. -­‐ O cálculo do T-score deve considerar, como padrão de referência, a população de indivíduos brancos, do sexo feminino, com idade de 20 a 29 anos, pertencentes ao banco de dados NHANES III. -­‐ A osteoporose pode ser diagnosticada em mulheres pós-menopáusicas e em homens a partir dos 50 anos se o T-score da coluna lombar, fêmur total ou colo femoral for igual ou inferior a -2,5 * -­‐ em algumas circunstâncias, o rádio 33% (também denominado rádio 1/3) pode ser empregado. * Nota: outras regiões de interesse do fêmur proximal, incluindo a região de Ward e o trocanter maior, não devem ser empregadas para o diagnóstico. A aplicabilidade dessa recomendação pode variar conforme exigências locais. SÍTIOS ESQUELÉTICOS VÁLIDOS PARA AVALIAÇÃO DENSITOMÉTRICA -­‐ Avaliar a DMO da coluna lombar póstero-anterior (PA) e do fêmur proximal em todos os pacientes. -­‐ A DMO do antebraço pode ser avaliada nas seguintes circunstâncias: • fêmur proximal e/ou coluna lombar inviável para avaliação densitométrica • hiperparatireoidismo • pacientes acentuadamente obesos (além do limite de peso da mesa de exame DXA) REGIÃO DE INTERESSE (RDI) COLUNA LOMBAR • Empregar o segmento L1-L4 em PA para a avaliação da DMO. • Utilizar todas as vértebras analisáveis e excluir somente as vértebras afetadas por modificações estruturais locais ou artefatos. Utilizar três vértebras se as quatro vértebras do segmento L1-L4 não puderem ser utilizadas e duas vertebras, caso três vértebras não possam ser utilizadas. • A classificação diagnóstica da DMO não deve ser realizada a partir da análise de uma única vértebra. • Se somente uma vértebra permanecer analisável após a exclusão de outras vértebras, o diagnóstiico deve se basear em outro sítio esquelético disponível. • Vértebras anatomicamente anormais devem ser excluídas da análise: -­‐ se estiverem nitidamente anormais e não acessíveis dentro da resolução do sistema -­‐ se houver mais de uma unidade de T-score de diferença entre a vértebra em questão e outras vértebras adjacentes * Nota: quando vértebras são excluídas, a DMO das vértebras remanescentes é utilizada para calcular o T-score. • A avaliação da DMO pela aquisição de imagem densitométrica da coluna em lateral não deve ser empregada para o diagnóstico, mas pode ser de alguma utilidade no monitoramento evolutivo. REGIÃO DE INTERESSE FÊMUR PROXIMAL • Utilizar a região do colo femoral ou do fêmur total: aquela que apresentar o menor T-score. • A DMO pode ser avaliada no fêmur de qualquer um dos lados do corpo (direito ou esquerdo) • Não há dados suficientes para se determinar a utilidade diagnóstica do T-score calculado a partir da média de DMO dos fêmures (recurso denominado dual femur). • A DMO média dos fêmures pode ser empregada para monitoramento, com preferência para a DMO da região do fêmur total. REGIÃO DE INTERESSE ANTEBRAÇO • Utilizar, para o diagnóstico, o rádio 33% (também conhecido como rádio 1/3) no antebraço não-dominante. Outras regiões do antebraço não são recomendadas. AVALIAÇÃO DO RISCO DE FRATURA • Uma distinção deve ser feita entre a classificação diagnóstica OMS e a utilização da DMO para avaliação do risco de fratura. • Para avaliação do risco de fratura, qualquer técnica bem validada pode ser utilizada, incluindo a avaliação de mais de um sítio que tenha demonstrado ser capaz de aprimorar a estimativa do risco de fratura. EMPREGO DO TERMO “OSTEOPENIA” • O termo “osteopenia” está mantido, mas expressões como “baixa massa óssea” ou “baixa densidade óssea” devem ser preferidos. • Pessoas com baixa massa óssea ou baixa densidade óssea não estão, necessariamente, em alto risco para fraturas. FORMA DE SE REPORTAR A DMO EM MULHERES PERI E PÓS-MENOPÁUSICAS E HOMENS COM IDADE IGUAL OU SUPERIOR A 50 ANOS • T-scores são preferidos. • A classificação densitométrica da OMS é aplicável. • Os critérios diagnósticos da OMS podem ser aplicados também a mulheres na transição menopausal. FORMA DE SE REPORTAR A DMO EM MULHERES PRÉ-MENOPÁUSICAS E EM HOMENS COM IDADE INFERIOR A 50 ANOS • Z-scores, e não T-scores, são preferidos. Este procedimento é particularmente importante em crianças. • Um Z-score igual ou inferior a -2,0 é definido como “abaixo da faixa de normalidade esperada para a idade” e um Z-score acima de -2,0 é definido como “dentro da faixa de normalidade esperada para a idade.” • A osteoporose não deve ser diagnosticada em homens com idade inferior a 50 anos, baseando-se exclusivamente em DMO. BANCOS DE DADOS DE REFERÊNCIA PARA Z-SCORE • Z-scores específicos para uma determinada população podem ser utilizados quando dados de referência adequados existirem. • A etnia informada pelo próprio paciente deve ser empregada para o cálculo do Z-score. MONITORAMENTO EVOLUTIVO DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA • A medição seriada da DMO pode ser utilizada para determinar quando um tratamento deva ser iniciado em pacientes não tratados, uma vez que uma perda significativa de massa óssea possa representar uma indicação para o tratamento. • A medição seriada da DMO pode monitorar a resposta terapêutica positiva ao identificar um aumento ou estabilidade da densidade mineral óssea. • A medição seriada da DMO é útil para se avaliar uma eventual falha de resposta terapêutica ao identificar uma redução da DMO, o que pode sugerir uma eventual reavaliação do tratamento e/ou existência de alguma causa secundária de osteoporose. • Exames de monitoramento da DMO devem ser realizados quando a mudança esperada da DMO for igual ou superior à menor variação sugnificativa (MVS), determinada individualmente para cada serviço de densitometria. • Intervalos entre exames de avaliação da DMO devem ser determinados de acordo com o estado clínico do paciente. Tipicamente, o intervalo de um ano após o início ou a modificação da terapia é apropriado, sendo possível que se adotem intervalos maiores à medida que o efeito terapêutico é verificado. • Em condições associadas à uma rápida perda óssea, como no uso de glicocorticoides, a medida da DMO pode ser realizada com maior frequência. AQUISIÇÃO E CALIBRAÇÃO DO PHANTOM O programa de controle de qualidade (CQ) no serviço de DXA deve seguir a rotina de manutenção recomendada pelo fabricante. Caso não estejam discriminados nos protocolos do fabricante, os seguintes procedimentos são recomendáveis: • Executar aquisições de phantom (ao menos uma vez por semana) para qualquer sistema DXA como uma forma independente de avaliar a calibração do sistema. • Revisar e plotar graficamente os dados de calibração e das aquisições de phantom. • Verificar a DMO média após qualquer serviço de manutenção ser realizado no densitômetro. • Estabelecer e adotar indicadores para o acionamento de serviços especializados de manutenção técnica do aparelho. • Manter os registros de manutenção atualizados. • Adotar procedimentos regulatórios, submeter o serviço à inspecção governamental e ao levantamento radiométrico. AVALIAÇÃO DA PRECISÃO • Cada serviço de DXA deve determinar seu próprio erro de precisão (EP) e calcular a menor variação significativa (MVS). • O EP fornecido pelo fabricante não deve ser utilizado na rotina clínica de pacientes. • Caso um serviço de densitometria possua mais de um operador, um erro médio de precisão, derivado a partir de dados combinados de todos os operadores, deve ser utilizado para estabelecer o EP e a MVS do serviço, certificando-se que o EP para cada operador esteja dentro de uma faixa de variação préestabelecida aceitável. • Cada operador deve executar uma avaliação de precisão in vivo utiizando pacientes que sejam representativos da população usual do serviço. • Cada operador deve executar uma avaliação completa da precisão após ter adquirido habilidades básicas de execução de exames (por exemplo, treinamento do fabricante) e após ter realizado aproximadamente 100 aquisições de pacientes. • Uma novo cálculo de precisão deve ser realizado caso um novo sistema de DXA seja instalado. • Uma nova avaliação da precisão deve ser realizada caso o nível de habilidade do operador tenha se alterado. CÁLCULO DA PRECISÃO: PASSO A PASSO • Medir a DMO por três vezes consecutivas (no mesmo paciente) em 15 pacientes ou por duas vezes consecutivas (no mesmo paciente) em 30 pacientes, retirando o paciente da mesa e reposicionando-o após cada aquisição. • Calcular a raiz quadrada média (RQM) do somatório dos desvios-padrão (DP) de todos os indivíduos avaliados. • Calcular a MVS para todo grupo com intervalo de confiança de 95% (multiplicando por 2,77 o EP obtido no item anterior). • A menor precisão aceitável para um operador individual é: • Coluna lombar: 1.9% (MVS = 5.3%) • Fêmur total: 1.8% (MVS = 5.0%) • Colo Femoral: 2.5% (MVS = 6.9%) • Caso a MVS para um determinado operador seja superior a estes valores, é necesário um treinamento de reciclagem. • A avaliação da precisão deve ser uma prática padrão e não configura uma pesquisa, podendo se potencialmente benéfica a pacientes. Logo, não deve requerer aprovação de um Comitê de Ética. • A obediência às normas regulatórias locais é necessária. • A avaliação da precisão requer o consentimento dos pacientes participantes. CALIBRAÇÃO CRUZADA ENTRE APARELHOS DE DENSITOMETRIA • Quando o aparelho é substituído, no total ou em parte, por outro aparelho de mesma tecnologia (mesmo modelo e fabricante), uma calibração cruzada deverá ser realizada. • Um dos operadores deve realizar dez aquisições de phantom, com reposicionamento a cada aquisição, antes e depois da mudança de peças ou eventual reparo ocorrerem. • Se uma diferença superior a 1% na DMO média for observada antes e após a manutenção, contacte o fabricante ou a assistência técnica para uma manutenção corretiva. • Quando todo o aparelho de DXA é substituído por outro aparelho do mesmo fabricante ou de um fabricante diferente, uma calibração cruzada deve ser realizada e utilizada, da seguinte forma: -­‐ realizar a aquisição em trinta pacientes, representativos da população da rotina de trabalho do serviço, por uma vez no sistema original (antigo) e, depois, por duas vezes no novo sistema, dentro de um período máximo de 60 dias de intervalo entre as aquisições. -­‐ realizar aquisições densitométricas nos sítios anatômicos mais comumente avaliados na prática clínica. Tipicamente, coluna lombar e fêmur proximal -­‐ calcular a DMO média e a menor variação significativa (MVS) entre o sistema original e o novo sistema empregando a ferramenta de cálculo ISCD para determinação da Calibração Cruzada (disponível em: www.ISCD.org) -­‐ utilizar esta MVS para uma comparação entre exames realizados no aparelho original (antigo) e no novo. Comparações quantitativas entre dois aparelhos só podem ser estabelecidas se uma calibração cruzada, específica para cada sítio esquelético, for realizada. -­‐ os exames adquiridos no novo sistema devem ser comparados entre si utilizando a MVS estabelecida para o novo sistema. -­‐ Se a calibração cruzada não for realizada, nenhuma comparação quantitativa em relação ao sistema antigo pode ser realizada. Consequentemente, uma nova DMO de base e uma nova MVS devem ser estabelecidas. • Os serviços de densitometria devem aderir integralmente à regulamentação local, aplicável à DXA. MONITORAMENTO EVOLUTIVO DA DMO ENTRE APARELHOS DE DXA • Não é possível comparar quantitativamente a DMO ou calcular a MVS sem que um procedimento completo de Calibração Cruzada tenha sido executado entre os aparelhos. LAUDO DENSITOMÉTRICO DE BASE: REQUISITOS MÍNIMOS • Dados demográficos (nome, data de nascimento, etnia e gênero) • Nome do médico solicitante • Indicação para a realização do exame • Nome do fabricante e modelo do equipamento utilizado • Qualidade técnica e limitações do estudo densitométrico realizado, esclarecendo se existe algum sítio específico ou região de interesse (RDI) inválido(s), alguma área óssea passível de exclusão da análise ou segmentos que não tenham sido incluídos por alguma razão específica. • Fatores de risco incluindo a história relativa à ocorrência de fraturas não-traumáticas. 2 • Densidade Mineral Óssea (DMO) em gramas por centímetro quadrado (g/cm ) para cada sítio específico. • Sítio esquelético, RDI e o lado escaneado (se aplicável). • O T-score e/ou o Z-score, conforme apropriado. • Uma descrição da aplicabilidade dos critérios OMS para diagóstico em mulheres na peri e pós-menopausa e homens com idade a partir dos 50 anos. • Uma declaração sobre o risco de fraturas, especificando a população empregada na comparação (adulto jovem ou ajustada para a idade). • Uma declaração de que uma avaliação para causas secundárias de baixa massa óssea possa estar indicada, em certos casos. • Indicação da necessidade de um novo exame DXA e o intervalo de tempo recomendável para o mesmo. *Nota: a ISCD é favorável à estimativa do risco absoluto de fratura a partir do momento em que tal metodologia seja validada para uma determinada população. LAUDO DENSITOMÉTRICO DE MONITORAMENTO: REQUISITOS MÍNIMOS • Um comentário sobre o exame de base ou sobre a DXA anterior e RDI empregada na comparação. • Uma declaração sobre a MVS do serviço e o nível de significância estatística relativos à comparação. • Reporte a mudança significativa, se houver, entre a DXA atual e a(s) DXA(s) anterior(es), se aplicável, em g/cm2 e em percentual. • Comentários sobre eventuais estudos DXA realizados previamente em outro(s) aparelho(s), incluindo dados do fabricante e modelo do(s) aparelho(s) empregado(s), bem como alguma referência à adequabilidade da comparação. • Recomendações sobre a necessidade e intervalo de tempo para a próxima DXA. LAUDO DENSITOMÉTRICO: ITENS OPCIONAIS • Recomendação para realização de outros métodos propedêuticos, tais como: Raio-X, Ressonância Nuclear Magnética, Tomografia Computadorizada, etc. • Recomendações para intervenções farmacológicas e não-farmacológicas. • Adição de um percentual relativo à população de referência. • Recomendações específicas para avaliação de causas secundárias de osteoporose. LAUDO DENSITOMÉTRICO: ITENS QUE NÃO DEVEM SER INCLUÍDOS • Uma declaração de que há perda óssea sem o conhecimento prévio da densidade óssea. • Atribuição dos termos “leve”, “moderada” ou “acentuada” para osteopenia ou osteoporose. • Diagnóstico separado por RDI (exemplo: osteopenia no quadril e osteoporose na coluna). • Expressões tais como “Ela tem ossos de uma pessoa de 80 anos” se o paciente não tiver 80 anos de idade. • Resultados de sítios esqueléticos não validados. • A variação da DMO senão há uma mudança significativa de acordo com o erro de precisão e MVS do serviço. AVALIAÇÃO DAS FRATURAS VERTEBRAIS A Avaliação das Fraturas Verebrais (VFA) é o termo mais adequado para definir a avaliação da coluna vertebral, realizada em aparelhos de densitometria, com o propósito de se detectarem fraturas vertebrais. INDICAÇÕES PARA VFA • A Avaliação das Fraturas Verebrais (VFA) ou a Radiografia Simples da coluna vertebral em perfil estão indicadas quando o T-score é inferior a -1,0 e uma (ou mais) das seguintes condições esteja presente: • mulheres com idade a partir dos 70 anos e homens com idade a partir dos 80 anos • redução histórica na altura superior à 4 centímetros ( aprox. 1,5 polegadas ) • fratura vertebral relatada mas não documentada • terapia com glicocorticoide equivalente ou superior à dose de 5 mg de prednisona ao dia por um período igual ou superior à três meses DEFINIÇÃO E DOCUMENTAÇÃO DAS FRATURAS À VFA • A metodologia utilizada para a identificação de fratura vertebral deve ser similar à abordagem radiológica convencional e deve ser reportada no laudo. • O diagnóstico de fratura deve basear-se na avaliação visual e incluir uma atribuição de grau de gravidade. A morfometria não é recomendada isoladamente como forma de diagnóstico de fratura vertebral. • A escala visual semi-quantitativa de Genant representa a atual técnica de escolha para o diagnóstico clínico de fratura vertebral por VFA. • A gravidade da deformidade vertebral pode ser confirmada por avaliação morfométrica, se desejado. INDICAÇÕES PARA COMPLEMENTAÇÃO DA VFA POR OUTRO MÉTODO IMAGINOLÓGICO • A decisão de se realizar uma propedêutica complementar de imagem deve basear-se no quadro clínico de cada paciente individual, incluindo o resultado da VFA. • As indicações para a complementação da VFA por um outro método propedêutico de imagem são: • duas ou mais deformidades de grau leve (grau 1) sem outras deformidades moderadas ou graves (graus 2 ou 3) • lesões vertebrais não atribuíveis a causas benignas • deformidades vertebrais em pacientes com história de doença oncológica • imagem de VFA que sugira a presença de fraturas • vértebras não identificáveis entre T7 e L4 • alterações líticas / escleróticas ou achados sugestivos de condições diferenets de osteoporose *Nota: a VFA foi concebida para se detectarem fraturas vertebrais moderadas e graves (graus 2 e 3) e não para outras atribuições. COMPONENTES DO LAUDO VFA • Identificação do paciente, médico solicitante, indicação do exame, qualidade técnica e interpretação. • Um exame de VFA de monitoramento deve incluir também um relato sobre a comparabilidade dos estudos realizados e a significância clínica dos resultados, se houver alguma. • Laudos VFA devem comentar sobre o seguinte: -­‐ Vértebras não avaliadas -­‐ Vértebras com deformidades e se tais deformidades são consistentes com fraturas vertebrais -­‐ Patologia vertebral e extra-vrtebral não explicada • Componentes opcionais incluem risco de fratura e recomendação para complementação propedêutica. QCT (Tomografia Computadorizada Quantificada) e pQCT (Tomografia Computadorizada Quantificada Periférica) AQUISIÇÃO • Em aparelhos de tomografia do tipo single-slice, a QCT deve utilizar o segmento L1-L3. • Em aparelhos de tomografia computadorizada multislice 3D, a QCT deve utilizar o segmento L1-L2. ESTIMATIVA DO RISCO DE FRATURA • A DMO trabecular da coluna vertebral, medida pela QCT, possui, ao menos, a mesma capacidade de estimar fraturas vertebrais que a DMO da coluna lombar medida por um aparelho de DXA central em mulheres na pós-menopausa. Não há respaldo suficiente para a mesma recomendação em homens. • Não há evidência suficiente para recomendar o uso da QCT na estimativa do risco de fraturas de quadril em homens ou mulheres. • pQCT do antebraço no rádio ultra-distal é capaz de estimar o risco de fraturas por fragilidade do quadril mas não da coluna, em mulheres na pós-menopausa. Não há evidência suficiente para respaldar a mesma recomendação em homens. DECISÃO TERAPÊUTICA • DXA da coluna e fêmur constitui o método de preferência para que medidas terapêuticas sejam adotadas e deve ser utilizada sempre que possível. Entretanto, se a DXA central não puder ser realizada, o tratamento farmacológico pode se iniciado se o risco de fratura, estimado pela QCT da coluna ou pQCT do rádio (com seus respectivos pontos de corte), associado a fatores clínicos de risco, for suficientemente elevado. MONITORAMENTO • A DMO Trabecular da coluna lombar avaliada por QCT pode ser empregada para monitorar mudanças da DMO associadas à idade, doença, condição ou tratamentos. • A DMO Trabecular do rádio ultradistal avaliada por pQCT pode ser empregada para monitorar mudanças da DMO relacionadas à idade. LAUDO • A QCT, realizada em instrumentos de TC de corpo inteiro, deve reportar os seguintes itens: • Parâmetros de aquisição e reconstrução tomográfica • kV, mA • Colimação durante a aquisição • Incremento da mesa por rotação • Altura da mesa • Espessura do corte e incremento à reconstrução • Kernel da reconstrução • A pQCT, realizada em instrumentos dedicados, deve reportar os seguintes itens técnicos adicionais: • Parâmetros de aquisição e reconstrução tomográfica • Espessura do corte à reconstrução • Modo de aquisição Single ou Multi-slice • Alcance da aquisição no modo de aquisição Multi-slice QUS (Ultrassonometria Quantificada) AQUISIÇÃO • O único sítio esquelético válido para o uso de QUS no manejo da osteoporose é o calcâneo. ESTIMATIVA DO RISCO DE FRATURA • Aparelhos de QUS de calcâneo válidos são capazes de estimar o risco de fraturas por fragilidade em mulheres pós-menopausa (quadril, vértebra e risco global de fratura) e homens com idade acima de 65 anos (quadril e fraturas não vertebrais), independentemente da DMO de uma DXA central. • Resultados discordantes entre QUS de calcâneo e DXA central não são infrequentes e não representam necessariamente um erro metodológico. • QUS de calcâneo, em associação com fatores clínicos de risco, pode ser empregada para identificar uma população com probabilidade muito baixa de fratura na qual nenhuma avaliação diagnóstica adicional seja necessária (exemplos de pontos de corte específicos entre os aparelhos e estratégias para identificação de casos encontram-se disponíveis no Journal of Clinical Densitometry). DECISÃO TERAPÊUTICA • DXA da coluna e fêmur constitui o método de preferência para que medidas terapêuticas sejam adotadas e deve ser utilizada sempre que possível. Entretanto, se a DXA central não for disponível, o tratamento farmacológico pode se iniciado se o risco de fratura, estimado por QUS de calcâneo (com seus respectivos pontos de corte), associada a fatores clínicos de risco, for suficientemente elevado. MONITORAMENTO • QUS não é clinicamente útil no monitoramento de efeitos esqueléticos produzidos pelos agentes empregados atualmente no tratamento da osteoporose. pDXA (Densitometria Óssea Periférica) ESTIMATIVA DO RISCO DE FRATURA • Medições obtidas em aparelhos pDXA validados podem ser utilizadas para estimar o risco de fratura vertebral por fragilidade e o risco global de fratura em mulheres na pós-menopausa. Entretanto, a capacidade de estimar o risco de fratura vertebral é inferior à capacidade estimativa de risco proporcionada pela DXA central e pela QUS de calcâneo. Não há evidência suficiente para respaldar a mesma recomendação em homens. • A pDXA do rádio, em associação com fatores clínicos de risco, pode ser empregada para identificar uma população com probabilidade muito baixa de fratura na qual nenhuma avaliação diagnóstica adicional seja necessária (exemplos de pontos de corte específicos entre os aparelhos e estratégias para identificação de casos encontram-se disponíveis no Journal of Clinical Densitometry). DIAGNÓSTICO • A classificação diagnóstica OMS é aplicável esclusivamente à DXA do colo femoral, fêmur total, coluna lombar e rádio 33% (um terço) acessados por aparelhos de DXA ou pDXA utilizando um banco de dados de referência para adulto jovem. DECISÃO TERAPÊUTICA • DXA da coluna e fêmur constitui o método de preferência para que medidas terapêuticas sejam adotadas e deve ser utilizada sempre que possível. Entretanto, se a DXA central não for disponível, o tratamento farmacológico pode se iniciado se o risco de fratura, estimado por pDXA (ou DXA) do rádio (com seus respectivos pontos de corte), associada a fatores clínicos de risco, for suficientemente elevado (exemplos de pontos de corte específicos entre os aparelhos e estratégias para identificação de casos encontram-se disponíveis no Journal of Clinical Densitometry). MONITORAMENTO • Instrumentos pDXA não são clinicamente úteis no monitoramento de efeitos esqueléticos produzidos pelos agentes empregados atualmente no tratamento da osteoporose. RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA APARELHOS DE TECNOLOGIA DIFERENTE DA DXA CENTRAL: QCT, pQCT, QUS e pDXA • As seguintes recomendações gerais para QCT, pQCT, QUS e pDXA são análogas àquelas definidas para DXA central. Exemplos de diferenças técnicas entre os aparelhos, capacidade de estimar o risco de fratura e estudos de equivalência encontram-se disponíveis no Journal of Clinical Densitometry. • Medições da densidade óssea a partir de aparelhos diferentes não podem ser comparadas diretamente. • Aparelhos diferentes devem ser validados de forma independente quanto à estimativa do risco de fraturas em estudos prospectivos ou por equivalência em relação a um aparelho já validado clinicamente. • T-scores de medições realizadas em tecnologias diferentes da DXA no colo femoral, fêmur total, coluna lombar e rádio 33% (ou rádio a um terço) não podem ser utilizadas conforme a classificação diagnóstica da OMS porque os T-scores não são equivalentes aos T-scores derivados dos aparelhos DXA. • Capacitação e treinamento devem ser realizados em todos os densitometristas: operadores e clínicos. • Procedimentos de controle de qualidade devem ser realizados regularmente. LAUDO DE BASE PARA APARELHOS DE TECNOLOGIA DIFERENTE DA DXA CENTRAL (QCT, PQCT, QUS, PDXA): REQUISITOS MÍNIMOS • Data do exame • Dados demográficos (nome, data de nascimento, gênero, etnia) • Nome do profissional solicitante • Nomes daqueles que eventualmente receberão cópias do exame • Indicações para o exame • Fabricante e modelo do aparelho, incluindo a versão do software instalada • Valor(es) medido(s) • Banco de dados de referência • RDI e sítio esquelético • Qualidade do exame • Limitações do exame, incluindo uma declaração de que a classificação diagnóstica OMS não pode ser aplicada para T-scores obtidos em exames de QCT, pQCT, QUS e pDXA (outro que não o rádio 33%) • Fatores clínicos de risco • Estimativa de risco de fratura • Uma recomendação geral de que uma avaliação médica para causas secundárias de osteoporose ou baixa DMO seja apropriada • Recomendações para exames de monitoramento LAUDO PARA APARELHOS DE TECNOLOGIA DIFERENTE DA DXA CENTRAL (QCT, pQCT, QUS, pDXA): ITENS OPCIONAIS • Recomendações para intervenções farmacológica e não-farmacológicas *Nota: uma lista de itens técnicos apropriados encontra-se disponível nas seções específicas de QCT e pQCT do Journal of Clinical Densitometry. COMPOSIÇÃO CORPORAL INDICAÇÕES • A avaliação da composição corporal por DXA, com análise regional, pode ser utilizada nas seguintes condições: § Em portadores de HIV, para acessar a distribuição de gordura naqueles pacientes utilizando agentes anti-retrovirais associados com maior risco de lipoatrofia [ex.: estavudina (d4T) e zidovudina (ZDV, AZT)]. § Em pacintes obesos candidatos ou submetidos à cirurgia bariátrica (e/ou regimes visando à perda de peso) para acessar modificações da massa de gordura e tecido mole quando a perda de peso é de aproximadamente 10%. O impacto sobre desfechos clínicos não está determinado. § Em pacientes com fraqueza muscular para acessar a massa magra e a gordura. O impacto sobre desfechos clínicos não está determinado. • Gravidez é uma contraindicação para a avaliação da composição corporal por DXA. Limitações para o uso clínico da DXA na avaliação da composição corporal ou da massa óssea são: peso superior ao limite da mesa de exame, administração recente de contraste e a presença de artefatos. Certos agentes farmacológicos podem interferir na acurácia dos resultados para aparelhos de alguns fabricantes DXA. AQUISIÇÃO • Nenhum phantom já descrito foi capaz de neutralizar as diferenças sistemáticas na composição corporal quando se comparam resultados in-vivo entre fabricantes. • Uma Calibração Cruzada in-vivo é necessária quando se comparam resultados entre fabricantes. • Uma Calibração Cruzada in-vitro entre aparelhos da mesma marca e modelo pode ser realizada com um phantom de corpo inteiro adequado. • Modificações na composição corporal podem ser realizadas entre dois sistemas (aparelhos) de uma mesma marca e modelo se ambos aparelhos tiverem sido submetidos à Calibração Cruzada com um phantom de corpo inteiro adequado. • Na troca de hardware (peças), mas não de todo o sistema, ou quando houver a substituição completa de um aparelho por outro de mesma tecnologia (marca e modelo), uma Calibração Cruzada deve ser realizada por meio da aquisição de 10 (dez) scans do phantom de corpo inteiro, com reposicionamento, antes e após a troca do aparelho. Caso haja uma diferença superior a 2% no percentual médio de gordura ou de massa magra, contacte o fabricante para manutenção ou ajuste. • Nenhum phantom de corpo inteiro que possa ser utilizado como um padrão de referência absoluta está disponível até o presente momento para composição de tecidos moles (músculo e gordura) ou massa óssea. • O programa de controle de qualidade (CQ) para DXA de composição corporal deve incluir adesão às normas preconizadas pelo fabricante para manutenção do aparelho. Caso nenhum protocolo de verificação da qualidade seja recomendado pelo fabricante, sugere-se a adoção do seguinte protocolo de controle de qualidade: § Execute uma aquisição do phantom de composição corporal periodicamente (ao menos uma vez por semana) para qualquer sistema DXA como uma avaliação independente da calibração do sistema. § Registre em gráfico e revise regularmente os dados da calibração e sas aquisições do phantom de composição corporal. § Verifique o phantom de composição corporal a média percentual de gordura e tecido magro após cada reparo do densitômetro. § Adote limites de segurança para a adoção de ações corretivas de manutenção. § Mantenha registros de manutenção e reparos. § Adote as normas de manutenção e segurança da radiação das agências regulatórias locais. • Sigas as regras de preparo e posicionamento do paciente (ex.: jejeum, vestuário, hora do dia, atividade física, bexiga vazia) que são impotantes para acurácia e precisão das aquisições. • O posicionamento dos braços, mãos, pernas e pés – quando possível – deve ser aquele adotado pelo padrão NHANES (palmas para baixo e isoladas do corpo, pés neutros, tornozelos fixados com faixa, braços estendidos e alinhados ou ligeiramente angulados, rosto para cima com posicionamento neutro do queixo). • “Aquisição de compensação” (do inglês, offfset) deve ser empregada em pacientes demasiado largos para caberem dentro dos limites de dimensão transversal da mesa de aquisição, utilizando-se procedimentos já validados e específicos para cada tipo de aparelho. • Cada operador deve realizar uma avaliação de precisão in-vivo para aquisiçõea de corpo inteiro em pacientes representativos da população de rotina do centro em questão. • A precisão mínima aceitável para cada operador é de 3%, 2% e 2% para gordura total, massa magra total e percentual de gordura, respectivamente. • Utilize as recomendações do fabricante para o posicionamento da região de interesse (RDI). • Utilize as recomendações do fabricante para remoção de artefatos. ANÁLISE E EMISSÃO DE LAUDOS • Para adultos, valores de IMC, DMO, CMO, massa total, gordura total, massa magra total e percentual de gordura do corpo inteiro (com a cabeça) devem constar nos laudos. • CMO do corpo inteiro tal como representado no banco de dados de referência NHANES 1999-2004 deve ser empregado quando se utilizar o modelo quadri-compartimental da tecnologia DXA. • Medidas de adiposidade e massa magra opcionais são: tecido adiposo visceral [do inglês, visceral adipose tissue (VAT)], índice de massa magra apendicular [do inglês, appendicular lean mass index (ALMI)], razão de gordura andróide / ginóide, razão de gordura tronco / perna, índice de massa magra [do inglês, lean mass index (LMI)], índice de massa gordurosa [do inglês, fat mass index (FMI)]. A utilidade clínica desses índices e medidas ainda não está clinicamente estabelecida. • Quando comparado à pospulação Norte-Americana, o banco de dados NHANES 1999-2004 para composição corporal é o mais adequado para diferentes raças, ambos os sexos, e idades de 8 a 85 anos. [Nota: correspondência à população de referência não implica em estado de saúde]. • Ambos Z-scores e percentis são adequados para referência se forem derivados utilizando-se métodos de ajuste para um padrão de distribuição da não-nornmalidade. • O uso de medidas da adiposidade por DXA (percentual de gordura ou índice de massa gordurosa) pode ser útil na estratificação de risco para desfechos cárdio-metabólicos. Pontos de corte específicos para definir obesidade ainda não foram estabelecidos. • “Baixa massa magra” pode ser definido utilizando-se o valor de massa magra apendicular dividido pela altura ao quadrado (ALM/altura2) com Z-scores derivados do adulto jovem, raça, e ajuste para sexo. Pontos de corte para baixa massa magra a partir de guidelines para sarcopenia aguardam confirmação. GLOSSÁRIO ALMI – massa magra apendicular (do inglês, appendicular lean mass index = massa magra apendicular / altura2) CISC – corpo inteiro sem a cabeça CMO – conteúdo mineral ósseo CQ –controle de qualidade DMO – densidade mineral óssea DXA – densitometria óssea duo-energética (do inglês, dual-energy X-ray absorptiometry) FMI – índice de massa gordurosa (do inglês, fat mass index = massa magra total / altura2) IMC – índice de massa corporal (peso / altura2) ISCD – International Society for Clinical Densitometry LMI – índice de massa magra (do inglês, lean mass index = massa magra total / altura2) MVS – menor variação significativa NHANES III – National Health and Nutrition Examination Survey III OMS – Organização Mundial da Saúde PA – póstero-anterior pDXA – densitometria óssea periférica (do inglês, peripheral dual-energy x-ray absorptiometry) pQCT – tomografia computadorizada quantificada periférica (do inglês, peripheral quantitative computed tomography) QCT – tomografia computadorizada quantificada (do inglês, quantitative computed tomography) QUS – ultrassonometria quantificada RDI – região de interesse SSI – índice de força tensional (do inglês, strain strength index) VAT – tecido adiposo visceral (do inglês, visceral adipose tissue) VFA – avaliação das fraturas verebrais (do inglês, vertebral fracture assessment) vDMO – DMO volumétrica © Direitos autorais reservados ISCD, julho de 2013. Substitui as publicações anteriores das “Posições Oficiais”. - Veja mais em: http://www.iscd.org/
