White Paper Achilles PDF 223KB

GE Healthcare
Osteoporose e o uso de
ultrassonometria de calcâneo
Kenneth G. Faulkner, Ph.D. • Ex- Cientista-chefe, GE Healthcare†
Introdução
A osteoporose é uma doença definida pela baixa densidade
mineral óssea. É uma doença “silenciosa” no sentido de que
frequentemente não é diagnosticada até que uma fratura
ocorra.
A melhor maneira de identificar pacientes com osteoporose
antes que fraturas ocorram é por meio de um exame
de densidade óssea. Nos últimos anos, os exames para
avaliação da densidade óssea do fêmur e da coluna
obtiveram aceitação clínica como “padrão ouro” por meio
dos quais os médicos diagnosticam a osteoporose, avaliam
o risco de fratura e monitoram as alterações esqueléticas.
A técnica clínica utilizada com maior frequência é a
absociometria por dupla emissão de raios (DXA) que permite
a mensuração da densidade óssea em praticamente
qualquer parte do esqueleto. E apesar da relativa
disponibilidade de equipamentos de DXA, os recentes
relatos do Surgeon General dos EUA sugerem que a maioria
dos indivíduos com risco de desenvolver osteoporose não
foi submetida a um exame para avaliação da densidade
óssea.1 Embora a população de mulheres com 65 anos de
idade ou mais seja de 20 milhões nos Estados Unidos, o
Medicare reembolsou somente 2,6 milhões de exames de
densidade mineral óssea em 2002. Ao mesmo tempo, a taxa
de hospitalizações devido a fraturas vertebrais associadas
à osteoporose nessa mesma faixa etária, conforme relatório
de 2002 do Health People 2010, permanece praticamente
inalterada desde 1998 em 17,4 (idade ajustada pela
população padrão de 10.000 mulheres a partir dos 65 anos
de idade). O uso somente de exames de densitometria óssea
por DXA claramente não foi suficiente para reduzir a taxa
de fraturas nesse segmento mais vulnerável da população.
Existem várias possíveis razões para esse fenômeno de
baixo nível de diagnóstico e estas incluem o custo do
exame da DMO, a comodidade (ou seja, a proximidade a um
equipamento de DXA) e a conscientização dos provedores
de saúde e do público.
Felizmente, existem alternativas para a DXA que podem
auxiliar os médicos no diagnóstico de osteoporose. A
Sociedade Internacional de Densitometria Clínica (ISCD)
confirmou que os exames de densidade óssea periférica
são valiosos para a avaliação do risco de fratura e para a
identificação de pacientes que devem ser encaminhados
para o exame de DXA e/ou tratamento.2 Entre as técnicas
disponíveis de densitometria periférica, a avaliação por
Ultrassonometria Quantitativa do Calcâneo (USQ) é um
dos melhores métodos para avaliar o risco de fraturas em
homens e em mulheres na pós-menopausa. A USQ funciona
transmitindo ondas sonoras de alta frequência através dos
ossos; a velocidade e a atenuação do som transmitido está
diretamente relacionado às propriedades do osso.
A principal vantagem da USQ é a ausência de radiação
ionizante, o que permite que os exames de USQ possam ser
realizados em praticamente qualquer lugar e por qualquer
pessoa (com treinamento operacional mínimo). O calcâneo
é o local de escolha para a USQ por ser de fácil acesso,
pela pouca quantidade de tecido mole na superfície, além
do tamanho e estrutura relativamente uniformes. Outro
aspecto igualmente importante é que o calcanhar é um
local altamente trabeculado de sustentação de peso. Os
equipamentos de USQ também podem ser usados em
outros locais do esqueleto (como na mão e no antebraço),
mas as evidências que embasam os exames nesses locais
não são tão fortes quanto as disponíveis para o calcâneo.
Atualmente, a maioria dos equipamentos de USQ instalados
ao redor do mundo é utilizada para exames no calcâneo
devido à superior capacidade de previsão de fraturas do
exame nesse local.3
Uso de ultrassonometria do calcâneo
para auxiliar o diagnóstico de
osteoporose
Conforme detalhado acima, os exames de USQ oferecem
muitas vantagens para programas destinados a aumentar
a conscientização do público, identificar indivíduos com
alto risco de fratura e determinar quais precisam ser
encaminhados para um exame de DXA. No entanto, um
exame útil deve ser tanto sensível quanto específico
para detectar as variáveis clínicas desejadas. Um exame
sensível é aquele que identifica corretamente todos os
pacientes com risco e evita a ocorrência de resultados
“falsos negativos” (um resultado normal em um indivíduo
que na verdade apresenta alto risco). No entanto, somente
sensibilidade não é suficiente – a avaliação também deve
ser específica para ser útil na prática clínica. Por exemplo,
um exame pode ser sensível simplesmente por identificar
que todos os indivíduos avaliados apresentam alto risco.
Esse exame seria sensível no sentido de que detectaria
todos os indivíduos com alto risco (não haveria “falsos
negativos”), mas o exame não seria eficiente porque
encaminharia todos os indivíduos para o exame de DXA,
† Atualmente na Perceptive Informatics. O Dr. Faulkner pode ser contatado
pelo e-mail [email protected]
inclusive aqueles que, na verdade, apresentam baixo risco.
Um exame como esse não é útil para reduzir o número de
pessoas identificadas para acompanhamento adicional.
Um exame específico é aquele que reduz o número de
“falsos positivos” por meio da diminuição do número de
pessoas classificadas como sendo de alto risco e para as
quais o resultado não for confirmado posteriormente. Na
prática, um procedimento útil tenta balancear sensibilidade
e especificidade, embora um exame altamente sensível
seja em geral preferido. Em outras palavras, é melhor obter
resultados “falsos positivos” do que “falsos negativos” na
avaliação de uma população. Embora um resultado ”falso
positivo” possa provocar ansiedade temporária até que o
exame diagnóstico do paciente seja concluído, um resultado
“falso negativo” pode fazer com que um paciente com alto
risco seja dispensado sem nenhuma indicação sobre essa
condição de alto risco.
Em sua conferência para a definição de posições oficiais
de 2001, a Sociedade Internacional de Densitometria
Óssea (ISCD) recomendou que os equipamentos de
densitometria óssea periférica fossem usados para exames
de avaliação do risco e não para o diagnóstico definitivo
da osteoporose2. A estratégia é usar o T-score da USQ para
classificar os indivíduos com baixo risco (sem probabilidade
de desenvolver osteoporose), com alto risco (i.e. alta
probabilidade de desenvolver osteoporose e, portanto, com
necessidade de uma DXA central para diagnóstico) e os
indivíduos classificados em uma categoria intermediária de
risco moderado na qual se deve considerar a realização de
avaliações adicionais (especificamente DXA) dependendo
de outros fatores de risco. Em uma situação ideal, essas
categorias de risco coincidiriam com as definições
existentes para o T-score propostas pela Organização
Mundial da Saúde para uso com a DXA central.
Especificamente, T-scores de –1.0 ou superior
representariam baixo risco, -2.5 e inferior representariam
alto risco e T-scores entre –1.0 e –2.5 indicariam os
indivíduos com risco moderado. No entanto, uma pesquisa
publicada mostrou que nem todos os equipamentos de
densitometria periférica oferecem T-scores compatíveis com
o exame de DXA da coluna e do fêmur ou entre os exames.4
Figura 1 – Diferenças nos T-scores fornecidos por equipamentos de densitometria periférica
Protocolo de exame com o Achilles*
A Figura 1 mostra uma grande diferença nos T-scores
obtidos em diferentes equipamentos de densitometria
óssea periférica em comparação aos valores da coluna e
do quadril. Está claro que nem todos os equipamentos de
densitometria periférica fornecem os mesmos resultados,
e que muitos equipamentos forneceram T-scores
significativamente diferentes daqueles obtidos na coluna e
no fêmur.
Devido às diferenças nos T-scores obtidos em diferentes
equipamentos de Densitometria Óssea Periférica, a
ISCD recomendou que T-scores específicos usando o
critério de sensibilidade de 90% sejam obtidos em cada
equipamento de Densitometria Óssea Periférica.2 Entre
todos os equipamentos de Densitometria Óssea Periférica
do mercado, os sistemas de USQ Achilles Lunar foram
projetados especificamente para fornecer T-scores (com
o uso do índice de rigidez) proximamente alinhados com
os T-scores obtidos como exame por DXA da coluna e do
quadril. Além disso, o Achilles InSight oferece imagens de
ultrassom do calcâneo em tempo real para garantir que a
avaliação seja realizada na região certa do calcâneo.**
Vários estudos realizados com o equipamento de
ultrassonometria quantitativa Lunar Achilles confirmaram
que é possível obter 90% de sensibilidade na detecção da
osteoporose na coluna e no quadril com o uso do limiar
de referência de T-score do Achilles de –0.8 a –1.2, que
é ajustado pela definição da OMS de baixa massa óssea
(T-score de –1.0).5 Esses estudos também mostraram que
o uso de um T-score de –2.5 ou menos no Achilles oferece
excelente especificidade (superior a 90%) para identificar
somente os indivíduos com alto risco e com necessidade
de realizar exames e/ou tratamentos adicionais. Com base
nesses estudos, os indivíduos com T-scores acima de –1.0
no equipamento Achilles devem ser considerados como de
baixo risco de desenvolver osteoporose e, dependendo da
presença de fatores de risco adicionais, deve-se recomendar
o retorno do paciente para a repetição do exame em
algum momento no futuro. Os indivíduos com T-score de
–2.5 ou inferior no Achilles devem ser considerados como
de risco mais alto de fratura com base somente no exame
ósseo periférico, embora outros fatores de risco também
devam ser levados em consideração. Para os indivíduos
Figura 2 – Protocolo para o exame de USQ
Diferenças entre equipamentos de
densitometria óssea periférica
T-SCORE
Mulheres: a partir
dos 65 anos de idade
Homens: a partir
dos 65 anos de idade
Baixo risco de fratura por
osteoporose
DEDO
Risco médio de fratura
por osteoporose
Alto risco de fratura por
osteoporose
Avaliação dos fatores de risco
IUQ
AUB
FÊMUR
RIGIDEZ
COLUNA
SOS
Normal
Osteopenia
Osteoporose
IDADE
Prevenção
Tratamento
**Imagem para diagnóstico.
com T-score “intermediário”, entre –1.0 e –2.5 no Achilles,
um exame de DXA central deve ser recomendado para
determinar a densidade óssea da coluna e do quadril. A
decisão de encaminhar ou não o paciente para uma DXA
central deve ser baseada também em outros fatores, como
a idade do indivíduo e fatores de risco adicionais como os
recomendados pela Fundação Nacional de Osteoporose
(Tabela 1).6 Mesmo em indivíduos para os quais a decisão
sobre o tratamento for baseada no exame ósseo periférico
e nos fatores de risco, um exame por DXA central pode ser
recomendado para monitorar a resposta terapêutica. Este
protocolo de USQ é ilustrado na Figura 2.
A National Osteoporosis Foundation (NOF) recomenda
a realização do exame de DMO para todas as
mulheres caucasianas a partir dos 65 anos de idade,
independentemente dos fatores de risco.6
Tabela 2: Principais fatores de risco para
osteoporose em homens
História de fratura por baixo impacto (quadril,
vértebra ou punho)
Osteopenia observada em radiografia simples
Uso de glicorticoide na dose de 5 mg ou mais por
dia por um período maior que seis meses
Hipogonadismo (induzido por glicocorticóide ou
após orquiectomia)
Hiperparatiroidismo
Em resumo, o exame para detecção de osteoporose deve
ser considerado para os seguintes indivíduos:
A NOF também recomenda que mulheres caucasianas
mais novas na pós-menopausa e que apresentarem mais
de um fator de risco (conforme mostrado na Tabela 1)
façam um exame de densidade óssea. Na conferência de
2001 para definição de posições oficiais, a ISCD ampliou
a recomendação da NOF para incluir todas as mulheres a
partir dos 65 anos de idade, independentemente da raça.7
Recentemente, a Força Tarefa de Serviços Preventivos
dos EUA também recomendou que todas as mulheres a
partir dos 65 anos de idade façam o exame de rotina para
detecção 60 anos de idade.8
1. Todas as mulheres a partir dos 65 anos de idade.
Finalmente, os especialistas concordam que as mulheres
na pós-menopausa com fraturas de todas as raças
apresentam alto risco de fraturas subsequentes e devem
realizar um exame de densidade óssea.7,8
Conclusões
Tabela 1: Principais fatores de risco para
osteoporose em mulheres caucasianas
História pessoal de fratura por baixo impacto na
fase adulta
História de fratura por fragilidade em um parente
de primeiro grau
Baixo peso corporal (< 57,5 kg)
Tabagismo
Uso de tratamento oral com corticosteróides por
mais de 3 meses
Para os homens, nenhuma organização profissional
publicou diretrizes de consenso para o exame de
osteoporose, embora vários especialistas da área tenham
feito recomendações.7,9,10 Da mesma maneira que as
mulheres, os homens com história de fratura por baixo
impacto apresentam risco de fraturas subsequentes e
deve-se avaliar a necessidade de exames e/ou tratamento
adicionais. Os homens com os fatores de risco mostrados na
Tabela 2 também apresentam alto risco de fratura e devem
ser submetidos a exame para detecção de osteoporose.
Finalmente, também foi sugerido que os médicos
considerem o exame de rotina para homens a partir dos 70
anos de idade, se as taxas de fraturas aumentarem com
maior rapidez.7,9,10
2. Mulheres caucasianas na pós-menopausa com menos de
65 anos de idade e um ou mais fatores de risco (Tabela 1).
3. Todos os homens a partir dos 70 anos de idade.
4. Homens com menos de 70 anos de idade com um ou mais
fatores de risco (Tabela 2).
5. Homens e mulheres com história pessoal de fratura por
baixo impacto.
Os especialistas concordam que a DXA da coluna e do
quadril é o padrão ouro para o diagnóstico da osteoporose.
De acordo com as recomendações de várias sociedades
profissionais, mulheres a partir dos 65 anos de idade e
homens a partir dos 70, além de homens e mulheres mais
novos com fatores de risco adicionais para osteoporose,
devem realizar exame de densidade óssea. No entanto,
apesar da disponibilidade de equipamentos de DXA na
maioria das cidades, um grande número de indivíduos com
alto risco ainda não realiza o exame. O relatório do Surgeon
General dos EUA sobre osteoporose destaca a necessidade
de avaliações adicionais para conter a crescente epidemia
de osteoporose. O acesso aos equipamentos de DXA e o
baixo nível de conscientização do público são os principais
fatores que contribuem para esse dilema. Os especialistas
concordam que as avaliações de densitometria óssea
periférica podem ser utilizadas para identificar indivíduos
com alto risco quando critérios apropriados forem
utilizados. Entre todas as técnicas disponíveis para exames
ósseos periféricos, a Ultrassonometria de Calcâneo
oferece vantagens significativas em relação a outros
equipamentos para exame periférico, já que é fácil de usar,
é um excelente preditor de fratura do quadril e da coluna,
além de evitar o uso de radiação ionizante. O equipamento
Lunar Achilles oferece as vantagens adicionais de realizar
o procedimento com rapidez (10 segundos ou menos),
T-scores que são alinhados com as diretrizes da OMS para
avaliações da coluna e do fêmur, e (no caso de do Achilles
InSight), uma imagem do calcâneo em tempo real para um
posicionamento confiante. Para auxiliar o diagnóstico de
osteoporose, o uso dos T-scores do Achilles correspondentes
às classificações da OMS identifica indivíduos com risco
moderado e alto que necessitam de exames adicionais com
equipamento de DXA.
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Referências
1. US Surgeon General (2004) Bone Health and Osteoporosis: a Report of the US
Surgeon General. US Department of Health and Human Services, Rockville MD.
2. Miller PD, Njeh CF, Jankowski LG, Lenchik L (2002) What are the standards by which
bone mass measurement at peripheral skeletal sites should be used in the diagnosis of
osteoporosis? J Clin Densitometry 5:S39-S45.
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mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 312(7041):12541259.
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T-scores. J Clin Densitometry 2(3):343-350.
5. Burke PK (2003) Use of heel ultrasound to screen for osteoporosis: comparison with
spine and femur DXA. J Bone Miner Res 18:SU110.
6. National Osteoporosis Foundation (1998) Physician’s guide to prevention and
treatment of osteoporosis. National Osteoporosis Foundation, Washington, DC.
7. Binkley NC, Schmeer P, Wasnich RD, Lenchik L (2002) What are the criteria by which
a densitometric diagnosis of osteoporosis can be made in males and non- Caucasians?
J Clin Densitometry 5:S19-S27.
8.
U.S. Preventive Services Task Force (2002) Screening for osteoporosis in
postmenopausal women.
9. Amin S, Felson DT (2001) Osteoporosis in men. Rheum Dis Clin North Am; 27:19-47
10. Orwoll E (2000) Assessing bone density in men. J Bone Miner Res;15:1867-70
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