1 CAMILA VIANA LEITE DA SILVA ABORDAGEM DO
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1 CAMILA VIANA LEITE DA SILVA ABORDAGEM DO FISIOTERAPEUTA INTENSIVISTA EM PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA MACEIÓ-AL 2011 2 SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA SOBRATI ABORDAGEM DO FISIOTERAPEUTA INTENSIVISTA EM PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA Artigo apresentando como requisito parcial para conclusão do Mestrado em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia IntensivaSOBRATI. Com orientação do Prof.MS. Elson Gama. APROVADO EM: ___/____/________ ______________________________________________________ Nome do orientador 3 ABORDAGEM DO FISIOTERAPEUTA INTENSIVISTA EM PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA APPROACH OF THE PHYSIOTHERAPIST INTENSIVIST IN A PATIENT WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE Camila Viana Leite da Silva1 José Elson Gama de Lima2 1Fisioterapeuta mestranda em Fisioterapia Intensiva pela SOBRATI, orientanda, [email protected] 2Doutorando em Fisioterapia Intensiva pela SOBRATI, orientador, [email protected] Resumo O presente estudo é uma revisão da literatura cientifica, que tem por objetivo apresentar a insuficiência respiratória aguda (IRPA) ,suas causas,classificação e tratamento utilizado pelo fisioterapeuta intensivista. A IRPA trata-se de uma síndrome caracterizada na incapacidade do Sistema Respiratório efetuar adequadas trocas gasosas. É a síndrome mais prevalente em UTI, apresentando significativa mortalidade. O fisioterapeuta intensivista pode lançar mão de variadas técnicas que são comprovadamente eficazes no tratamento da IRPA. A fisioterapia intensiva é, portanto a modalidade terapêutica de escolha para o tratamento da IRPA. Palavras-chaves: Insuficiência respiratória aguda, tratamento, fisioterapia intensiva. ABSTRACT This study is a review of scientific literature, which aims to present with acute respiratory failure (IRPA), its causes, classification and treatment used by physiotherapists intensivist. The IRPA it is a syndrome characterized by the inability of the Respiratory System to perform adequate gas exchange. Syndrome is more prevalent in ICU, with significant mortality. The intensive physical therapist can make use of various techniques that are proven effective in the treatment of IRPA. The intensive physical therapy is therefore a therapeutic modality of choice for the treatment of IRPA. KEY-WORDS: Acute respiratory failure, treatment , intensive Physiotherapy. 4 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .........................................................................................05 2 OBJETIVO ................................................................................................07 3 MÉTODO ..................................................................................................08 4 DESCRIÇÃO.............................................................................................09 5 RESULTADOS..........................................................................................18 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................22 REFERÊNCIAS........................................................................................23 5 1 INTRODUÇÃO A respiração consiste no processo fisiológico responsável pelas trocas gasosas entre o organismo e o meio ambiente. O processo envolve a entrada do oxigênio (O2) e a remoção do gás carbônico (CO2) do sangue e depende de um complicado aparato: o aparelho respiratório, Vias aéreas, pulmões, diafragma, caixa torácica, o controle do sistema nervoso central (SNC) e periférico e o aparelho cardiocirculatório, todos interagem para adequar o balanço entre o volume de ar que chega aos alvéolos e o fluxo sanguíneo no capilar pulmonar, de onde resulta a troca gasosa. (1) A desregulação deste processo, traduzida pela incapacidade em manter normal a oferta de O2 aos tecidos e a remoção de CO2 dos mesmos, define a insuficiência respiratória. (1) A Insuficiência Respiratória Aguda (IRPA) trata-se de uma síndrome caracterizada na incapacidade do Sistema Respiratório efetuar adequadas trocas gasosas, ou seja, captar oxigênio e eliminar CO2 da corrente sanguínea, também designada falência Respiratória. (2) Estima-se que nos EUA haja 150.000 casos por ano com mortalidade de 50 a 70%. A IRPA é a síndrome mais prevalente em UTI, apresentando significativa mortalidade apesar dos avanços terapêuticos e da monitorização da terapia intensiva. (2,3) A Insuficiência Respiratória Aguda (IRPA) não é uma doença, mas um distúrbio da função que pode ser causado por diversos fatores. As causas da IRPA podem ser tóxicas: depressão do sistema nervoso central (SNC); por fraqueza dos músculos ventilatórios; Síndrome de Angústia Respiratória Aguda (SARA); edema pulmonar; aspiração pulmonar; inalação de fumaça. E as causas não tóxicas, que são: asma brônquica; bronquiectasia; edema pulmonar (não tóxico); trauma torácico; pneumonia; embolia pulmonar; obstrução das vias aéreas superiores; poliomielite; polineurite. (4) OS Sinais e Sintomas clínicos são dispnéia intensa (FR > 35), cianose, alteração do nível de consciência (sonolência / torpor), taquicardia (FC > 100). 6 O diagnostico e clinico e confirmado por meio da gasometria arterial e pode ser classificada como hipoxêmica ou hipercapneíca. (2,5) O tratamento da IRPA deve ser individualizado, em função das causas desencadeantes e dos mecanismos fisiopatológicos, envolvidos. Os Bronco dilatadores, os corticosteróides, diuréticos, antibióticos e procedimentos cirúrgicos poderão ser utilizados. (6) O Fisioterapeuta intensivista é um profissional especializado, membro da equipe da unidade de terapia intensiva (UTI) responsável entre outras funções, pela assistência ventilatória ao paciente criticamente enfermo, monitorização ventilo-respiratória, e prevenção dos efeitos decorrentes do repouso prolongado no leito. Dessa forma, também cabe a ele a preocupação em adotar medidas gerais e específicas para a IRPA. (7) Tendo em vista o relatado sobre a IRPA, torna-se necessário o aprofundamento dos conhecimentos e de recursos fisioterapêuticos que objetivem melhorar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes acometidos pela IRPA. O objetivo da presente estudo é descrever a IRPA, suas causas, classificação e conseqüências bem como abordagem do fisioterapeuta intensivista no paciente com IRPA. 7 2 OBJETIVO Descrever a IRPA, suas causas, classificação e conseqüências bem como abordagem do fisioterapeuta intensivista no paciente com IRPA. 8 3 MÉTODO Para a elaboração do presente estudo optou-se por realizar uma pesquisa bibliográfica do tipo descritiva. Utilizou - se como fonte bibliográfica artigos disponibilizados na internet, livros e revistas especializadas envolvendo o período de 2002 a 2011 escritos em língua portuguesa, sendo a coleta de dados feita durante o mês de abril a agosto de 2011. Após a obtenção do material, realizou-se uma leitura exploratória para verificar quais assuntos se enquadravam com o tema da pesquisa. Feito isto, selecionou-se os artigos que estavam de acordo com o assunto proposto. A discussão foi feita entre os autores pesquisados, de forma ética e organizada, respeitando a opinião individual dos mesmos e confrontando os aspectos científicos das pesquisas. 9 4 DESCRIÇÃO A respiração é uma característica básica dos seres vivos. Essencialmente consiste na absorção pelo organismo de oxigênio, e eliminação do gás carbônico resultante. O pulmão, órgão das trocas gasosas, é formado por cerca de 300 milhões de alvéolos, dispostos em grupos de 15 a 20, sendo responsáveis pela hematose. (4) 4.1 Definição A insuficiência respiratória é a falha dos pulmões em promover uma adequada oxigenação ou ventilação para o sangue. A falha da oxigenação se refere mais especificamente a uma pressão de PaO2 no sangue arterial de menos de 60 mmHg, mesmo com uma boa concentração de O2; já a falha da ventilação consiste de uma ventilação inadequada entre os pulmões e a atmosfera, resultando numa inapropriada elevação da pressão de CO2 no sangue arterial num nível maior que 50 mmHg. (8) Apresenta-se como um problema clínico bastante freqüente, com uma taxa de mortalidade bastante grande. Define-se como um distúrbio funcional provocado por qualquer condição que possa afetar seriamente a capacidade dos pulmões de manter a oxigenação arterial ou a eliminação do gás carbônico. (8) Do ponto de vista respiratório, classifica a insuficiência pulmonar como incompetência, absoluta ou relativa, de hematose. Absoluta quando a hematose não se realiza adequadamente mesmo que o organismo mobilize todas as suas reservas. Relativa quando só adequada em face do emprego parcial ou total destas reservas. Ainda salienta que a insuficiência pulmonar implica uma deterioração do ciclo pulmonar da respiração. Este ciclo pode deixar de funcionar satisfatoriamente por alteração de um dos dois processos que o compões: a ventilação e as trocas gasosas. (8) 10 4.2 Insuficiência Respiratória Aguda x Crônica A Insuficiência Respiratória Aguda (IRPA) é causada por uma grande variedade de doenças, não necessariamente pulmonares. É preciso diferenciar entre Insuficiência Respiratória Aguda e Crônica. A primeira é de evolução rápida e consiste em uma falência respiratória em pulmões que antes da doença atual apresentavam-se normais tanto estruturais como funcionalmente e depois da doença podem voltar à normalidade. E a segunda é uma deteriorização progressiva e gradual das doenças pulmonares crônicas, sendo irreversível. (2) 4.3 Causas da IRPA As causas da IRPA podem ser tóxicas (secundária à falência ventilatória e secundária à patologia pulmonar) e não tóxicas. Sendo elas: Tóxicas: Secundária à falência ventilatória por: 1. Depressão de sistema nervoso central de origem tóxica 2. Fraqueza de músculos ventilatórios o Botulismo o Praguicidas (carbamatos e organofosfados) o Relaxantes musculares o Picada de cobra o Estricnina Secundária à patologia pulmonar: 1. Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) 2. Edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico 3. Cloro e outros gases irritantes 4. Aspiração pulmonar e pneumonite (carvão ativado, conteúdo gástrico, hidrocarbonetos) 5. Inalação de fumaça 11 Não tóxicas: 1. Asma brônquica 2. Bronquiectasia 3. Edema pulmonar cardiogênico 4. Doença obstrutiva crônica 5. Diminuição do nível de consciência de etiologia não-tóxica 6. Fraqueza muscular de etiologia não-tóxica (miastenia gravis) 7. Trauma torácico 8. Pneumonia 9. Tromboembolismo pulmonar 10. Obstrução das vias aéreas superiores 11. Poliomielite 12. Síndrome de Guillain-Barré (polineurite) (2) 4.4 Classificação A IRPA pode ser classificada como tipo I (hipoxêmica) e tipo II (hipercápnica). No primeiro tipo o paciente pode apresentar: PaO2 < 50mm Hg com PaCO2 normal ou diminuída (FiO2= 0,21); Ó D(A-a)O2; alteração da relação PaO2/FiO2; Oxigenação sanguínea arterial prejudicada; alteração da relação V/Q ou shunt pulmonar importante; diminuição da complacência pulmonar; e aumento do trabalho respiratório. A IRA tipo I ocorre nas complicações do Edema agudo pulmonar cardiogênico (EAPC), pneumonia adquirida na comunidade, Lesão pulmonar aguda imunosupressão e no desmame da ventilação invasiva. (LPA), SDRA, (3) O tipo II tem como quadro clínico: PaO2 < 50mmHg com PaCO2 > 50mmHg (FiO2= 0,21); Hipoventilação alveolar difusa; VM baixo ou normal associado a espaço morto aumentado, espaço morto alveolar ou produzido por circuitos do ventilador. A mecânica ventilatória varia de acordo com a causa. Este tipo de IRPA apresenta como causas: exacerbação da DPOC, asma, fibrose cística e obstrução das vias aéreas superiores.(3) 12 4.5 Aspectos clínicos O quadro clínico da IRPA baseia-se na dispnéia intensa, juntamente com sinais de hipoxemia e/ou hipercapnia. Os sinais da hipoxemia podem ser agitação, confusão mental, taquipnéia, taquicardia, arritmias, cianose central e hipotensão arterial, já os sinais da hipercapnia são a sonolência, torpor, coma, abalos musculares, tremores, hipertensão arterial e convulsão. Ver tabela 1. (1,2,4) Tabela 1: Sinais e sintomas de hipoxemia e hipercapnia Sistema nervoso central Hipoxemia aguda Hipercapnia Confusão Apreensão Instabilidade motora Confusão Convulsões/coma Torpor/coma Iniciais: taquicardia, Sinais de Efeitos hipotensão cardiovasculares Hipoxemia grave: bradicardia, vasodilatação sinais de baixo débito Aparelho vasoconstrição Taquipneia Taquipneia Dispneia Dispneia respiratório Uso de musculatura acessória Uso de e musculatura acessória Poderemos observar nos exames laboratoriais: PaO2 < 60 mmhg, PaCO2 > 50-55 mmhg, Saturação de O2 < 92%, teremos também condições 13 correlatas: doenças pulmonares ( BCP, SDRA, EAP ) ou sistêmicas ( choque séptico, IAM, IRA ).(2) As condições definidas são independentes podendo Ter um ou mais sinais e dados laboratoriais, porém o diagnóstico e tratamento é predominante clínico. Ou seja, muitos paciente desenvolvem IRPA em situações de boa manutenção de PaO2 e Saturação de O2 com aporte de O2 suplementar. (2) É de suma importância observar os aspectos clínicos do paciente com IRPA para escolhermos o melhor método de tratamento. Observe a seguir os 10 mandamentos da IRPA. Ver tabela 2. (2) Tabela 2: 10 Mandamentos da IRPA, em ordem de importância SINAIS / EXAMES RESULTADOS consciência Sonolência / torpor / coma Dispnéia Moderada / intensa Frequência respiratória > 35 Saturação de O2 < 90% PaO2 <60 mmhg PaCO2 > 50 -55 mmhg cianose Intensa +++ / ++++ Estado hemodinâmico Instável Aspecto Radiológico Hipersdensidade intensa e/ou bilateral PH < 7.35 ou > 7.45 4.6 Diagnóstico O diagnóstico e a investigação da causa da IRPA baseiam-se numa história clínica informativa, exame físico, detalhado e exames complementares, 14 adequados deverá ser realizada análise dos gases sangüíneos. A história clínica, obtida do paciente ou acompanhante, deverá obrigatoriamente pesquisar, além da queixa ou queixas atuais do doente, a ocorrência de sintomas semelhantes previamente, a presença de doenças de base, antecedentes pessoais, e o uso, atual ou anterior, de medicações com atuação no aparelho respiratório e SNC. (6) 4.7 Tratamento O tratamento da IRPA deve ser individualizado, em função das causas desencadeantes e dos mecanismos fisiopatológicos, envolvido. Os Broncodilatadores, corticosteróides, diuréticos, antibióticos e procedimentos cirúrgicos poderão ser de maior ou menor valia, em função das condições de base.(6) 4.8 Atuações da Fisioterapia Intensiva A Fisioterapia Intensiva assume grande importância no tratamento da IRPA. O fisioterapeuta em UTIs tem sido relacionado como um profissional indispensável no tratamento da IRPA, uma vez que o profissional segue medidas específicas para diminuição e controle dos sinais e sintomas apresentados, promovendo uma assistência de qualidade, deste modo interferindo para um melhor prognóstico destes pacientes. (10) A assistência ventilatória do paciente crítico associada à monitorização ventilo-respiratória, prevenção dos efeitos do imobilismo e a atenção aos distúrbios musculoesqueléticos, cardiovasculares, promove uma neurofuncionais, melhora significativa metabólicos na e morbidade, mortalidade e taxa de permanecia. Tais indicadores refletem a qualidade assistencial na UTI. (11,12) A abordagem do fisioterapeuta intensivista no paciente com IRPA será para promover condições para uma adequada ventilação e oxigenação, em que 15 o fator tempo é de primordial importância. Deve apresentar medidas Imediatas para promover a Desobstrução (abertura bucal, elevação da língua – guedel, aspirações); oxigenioterapia ( catéter, máscara, VMNI ou VMI ); elevação de decúbito; instalar oximetria de pulso, monitorização do paciente. (2) A atuação do fisioterapeuta intensivista no paciente ventilado mecanicamente, seja no aspecto ventilatório, músculo-esquelético ou neurofuncional, permite que este profissional esteja atento para as possíveis complicações da ventilação mecânica invasiva e para ventilação mecânica não invasiva. (11,12) A fisioterapia intensiva é utilizada em pacientes críticos com objetivo de prevenir e/ou tratar complicações respiratórias. Para isso, geralmente é usada uma combinação dos procedimentos que objetivam a reexpansão pulmonar e a remoção de secreções nas vias aéreas. (15) O fisioterapeuta deve instituir e acompanhar a VNI no ambiente da terapia intensiva, A aplicação da VNI requer uma atenção maior da equipe da UTI, principalmente nas horas inicias da sua instituição. Estudos mostraram que durante as 8 horas iniciais da VNI, o fisioterapeuta despendeu cerca de 60 minutos a mais na assistência dos pacientes em VNI quando comparado com o grupo sob tratamento convencional. (15) São indicações para o uso da VMNI nas unidades de terapia intensiva (UTI) : pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda hipercápnica; doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); as doenças pulmonares restritivas; insuficiência respiratória aguda hipoxêmica de diferentes etiologias; pacientes considerados de alto risco para o desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda, como os imunossuprimidos; a insuficiência cardíaca congestiva; o desmame da ventilação invasiva; o edema agudo pulmonar cardiogênico; pós-operatórios tóraco-abdominais; pneumonias, e hipoventilação pulmonar. (13) As contra-indicações incluem as absolutas e relativas. As absolutas são: parada cardiorrespiratória; necessidade de intubação traqueal; paciente não colaborativo; pós-operatório recente facial, esofágico ou gástrico; trauma 16 craniofacial; hipoxemia ou hipercapnia refratária; instabilidade neurológica; redução do nível de consciência; alterações anatômicas da nasofaringe; hemoptíase e epistaxe maciça e pneumotórax não drenado. (13) As contra-indicações relativas são: ansiedade extrema; obesidade mórbida; hipersecreção pulmonar; SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda) com hipoxemia grave; instabilidade cardiovascular e hemodinâmica. Segundo o Consenso de Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva, os critérios de seleção para se indicar a ventilação não invasiva aos pacientes devem incluir pelo menos dois dos descritos abaixo: - Desconforto respiratório com dispnéia moderada ou severa, uso de musculatura acessória, respiração paradoxal - PH menor que 7,35 e Pressão Parcial Arterial de Gás Carbônico (PaCO2 ) maior que 45 mmHg - Freqüência Respiratória (FR) maior que 25 rpm (no adulto). (13) A ventilação mêcanica invasiva (VMI) tem como objetivo manter ou modificar a troca gasosa pulmonar, o suporte ventilatório irá intervir na ventilação alveolar. Em certas circunstâncias, o objetivo pode ser aumentar a ventilação alveolar ou reduzir a ventilação alveolar de maneira controlada (hipercapnia permissiva); porém, o objetivo usualmente adotado é normalizar a ventilação alveolar. (13) Atuará na oxigenação arterial com o objetivo é atingir e manter valores aceitáveis de oxigenação arterial (PaO2 > 60mmHg, SaO2 > 90%). A oferta de oxigênio aos tecidos (DO2) deve ser considerada, corrigindo fatores como o conteúdo arterial de oxigênio (hemoglobina) e o débito cardíaco. Terá ação no aumento do volume pulmonar: • Insuflação pulmonar inspiratória final. Visa a prevenir ou tratar atelectasia. • Otimizar a capacidade residual funcional (CRF). Utilizar a PEEP em situações em que a redução na CRF pode ser prejudicial (redução da PaO2, maior injúria pulmonar). Tem a indicação de reverter hipoxemia: aumentando a ventilação alveolar,aumentando o volume pulmonar, diminuindo o consumo de oxigênio e aumentando a oferta de oxigênio,reverte a acidose respiratória aguda, Reduz o desconforto respiratório,Preveni ou reverte atelectasias, Reverte fadiga dos músculos respiratórios. (13) 17 O fisioterapeuta tem papel importante na condução de protocolos de triagem de pacientes para interrupção da ventilação mecânica. A avaliação diária da capacidade respiratória dos pacientes em VM pelo fisioterapeuta diminuiu o tempo de VM e reduziu a morbidade dos pacientes. Em um estudo randomizado e controlado, mostraram que o desmame protocolado e guiado por fisioterapeutas reduziu a duração da VM e aumentou a taxa de sucesso no desmame. (15) 18 5 RESULTADOS A manutenção de pacientes na UTI tem um custo alto sendo de grande importância o fornecimento de evidências baseadas na prática de todos os profissionais que trabalham em UTI, incluindo o fisioterapeuta. (3) A Fisioterapia intensiva é responsável pelo manejo da ventilação mecânica (VM) que é utilizada na insuficiência respiratória aguda a fim de manter as trocas gasosas pulmonares, reduzir o trabalho respiratório, manter os volumes pulmonares e diminuir a dispnéia. (3) Com o aparecimento de complicações respiratórias pelo tempo prolongado de intubação orotraqueal (IOT), principalmente a pneumonia nasocomial (PN), surgiu a ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) para ofertar um suporte ventilatório a pacientes com IRPA sem os riscos para a ocorrência de infecções e suas conseqüências. Vários trabalhos foram surgindo relatando a eficácia da VNIPP em evitar a IOT, diminuir as complicações devido à VM e o tempo de permanência na UTI. (3) Os fisioterapeutas estão envolvidos na aplicação da VNI desde a epidemia de poliomielite, estes profissionais administravam rotineiramente medicação respiratória através de um tipo de VNI, a respiração por pressão positiva intermitente (RPPI) a fim de melhorar a ventilação e reduzir a dispnéia. Desta forma os fisioterapeutas estão envolvidos com sua aplicação e pesquisas em diversas situações clínicas. (3) Estes profissionais atuam na aplicação da VNI como membros-chave e em diferentes níveis como: avaliação do paciente; início da terapia, com a escolha do aparelho e adaptação do paciente à máscara e à máquina; planejamento de um programa de reabilitação em paralelo, como necessidade de oxigênio durante as atividades e treinamento de todo o corpo; plano de alta, com treinamento do paciente e/ou acompanhante quanto aos cuidados e operação do equipamento; e acompanhamento. (3) O uso da VNI deve ser visto como uma adição às técnicas de fisioterapia intensiva fazendo parte de um programa de reabilitação global, ajudando a 19 aumentar a tolerância dos pacientes a outros procedimentos fisioterapêuticos.(3) O uso da VNIPP tem-se expandido nos últimos anos. Isso se deve em parte à publicação de estudos bem controlados que documentaram as vantagens da VNIPP sobre a abordagem convencional no tratamento da insuficiência respiratória aguda de diversas etiologias, como DPOC, pneumonia grave, infecção por Pneumocystis carinii, edema pulmonar cardiogênico, insuficiência respiratória pós - extubação ou como técnica de “desmame” da ventilação mecânica invasiva.(14) Em pacientes com IRPA do tipo I hipoxêmica, deve-se considerar a instalação de ventilação mecânica, quando a PaO2 mantiver-se abaixo de 60 mmHg, apesar do uso de altas FiO2. Um passo inicial, antes da entubação, nessas situações, pode ser a terapia com dispositivos do tipo CPAP (pressão positiva, contínua, nas vias aéreas). (6) O uso do CPAP pode levar a melhoras dramáticas da oxigenação devido a efeitos fisiológicos variados, tais como a expansão alveolar, o combate às microatelectasias e o aumento da capacidade residual, funcional. Está indicado apenas em pacientes sem comprometimento importante do nível da consciência, tendo seu uso já sido associado a complicações, tais como dilatação gasosa do estômago, com vômitos e aspiração, e mesmo a necrose de bochecha nos pontos de contato facial. (6) Nos últimos anos, as indicações de suporte ventilatório não invasivo através de equipamentos do tipo Bipap (Bilevel positive airway pressure) têm crescido bastante. Tais dispositivos permitem a administração de altos fluxos de gás através de máscara facial ou nasal, e a simultânea regulação das pressões inspiratórias e expiratórias de maneira independente. (6) Desse modo, o volume corrente é gerado em função do gradiente de pressão, inspiratório e expiratório e do padrão respiratório dos indivíduos. Aparelhos desse tipo têm se mostrado bastante úteis no manuseio de pacientes com IR do tipo II. Atualmente, são indicados, inclusive, para a manutenção de pacientes que necessitam de suporte ventilatório domiciliar, crônico, tais como os portadores de moléstias neuromusculares. (6) 20 O tratamento em pacientes com disfunção importante do drive respiratório, normalmente faz-se necessária a IOT e VM. Em contrapartida, o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2007) traz o que hoje, apesar de alguns estudos considerarem casuísticas heterogêneas, mostram benefícios do uso da ventilação mecânica não invasiva em reduzir a necessidade de intubação, complicações associadas à ventilação mecânica e mesmo mortalidade quando a VMNI e comparada com tratamento convencional, ou mesmo com a VMI, para cuidados de pacientes com insuficiência respiratória. (5,13) Com bases em estudos realizados, o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica recomenda que o uso da VMNI parece ser útil para diminuir a mortalidade em subgrupos específicos de pacientes com insuficiência respiratória hipoxemica. (5,13) A oferta de oxigênio é fundamental na hipoxêmia. A FiO2, fração inspirada de oxigênio, ofertada deve ser aquela que proporcione saturação de O2 ideal para idade, no jovem 96%. Para baixas frações, os catéteres, para altas frações as máscaras de nebulizações faciais com ou sem reservatório, estas permitindo FiO2 até 100%. (2) Afirma também que a Assistência Ventilatória, é utilizada através da Ventilação mecânica Invasiva (VMI) ou Não Invasiva ( VMNI ). A VMI é efetuada em situações protetora, e sempre indicada com glasgow < ou igual a 8 é em quadros agudos. A VMNI deve ser utilizada como terapia de escolha e será contra-indicada em pacientes inconscientes e com pneumotórax não drenado. (2) Deve ser realizada desobstrução das vias aéreas, aspiração de qualquer conteúdo presente. Retirar próteses e se necessário manter guedel provisório em paciente sem previsão de intubação. Manter o paciente em decúbito elevado pois a elevação do decúbito favorece a contração diafragmática o qual desce ao contrair. Observar sempre a Oximetria de pulso que é dado indicativo de oxigenação sanguínea. (2) As técnicas de fisioterapia intensiva, objetivando o aumento da permeabilidade das vias aéreas e prevenção do acumulo de secreções brônquicas, são amplamente utilizadas nas UTI. As técnicas desobstrutivas 21 incluem a compressão torácica manual (CTM), hiper-insuflacão manual (HM), drenagem postural (DP), aspiração traqueal, dentre outras. (9) Acredita-se que a higiene brônquica proporciona melhora na mecânica respiratória através do aumento da complacência pulmonar dinâmica (Cdyn) e diminuição da resistência do sistema respiratório (Rsr). (9) Foi avaliada a técnica de HM em 18 pacientes com VMI comparando com aspiração traqueal isolada. A Cdyn aumentou em 30% após a técnica de HM e maior volume de secreção pulmonar foi removido apos a sua realização.(9) Apesar da maioria dos estudos compararem as técnicas isoladamente, a combinação entre elas e a prática mais utilizada por fisioterapeutas que atuam nas UTI com o objetivo de remover secreções respiratórias. (9) A FI faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em UTI. Sua atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, tais como o atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante a recuperação do paciente, com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras; assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório. (13) Nesta fase, o fisioterapeuta tem uma importante participação, auxiliando na condução da ventilação mecânica, desde o preparo e ajuste do ventilador artificial à intubação, evolução do paciente durante a ventilação mecânica, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação. (13) O FI desempenha um papel fundamental na assistência ao paciente crítico, uma vez que evita complicações secundárias, diminuindo o tempo de internação, a necessidade de antibióticos, o número de óbitos e libera mais rapidamente os leitos, auxiliando assim, a equipe na prevenção de complicações respiratórias. (7) 22 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS A partir do exposto, observou-se que a IRPA é a falha dos pulmões em promover uma adequada oxigenação ou ventilação para o sangue. Sendo a síndrome de maior prevalência em UTI, causada por uma grande variedade de doenças, não necessariamente pulmonares, apresentando significativa mortalidade. A abordagem do fisioterapeuta intensivista no paciente com IRPA será para promover condições para uma adequada ventilação e oxigenação, deve apresentar medidas Imediatas para promover a desobstrução de vias aéreas; oxigenioterapia (catéter, máscara, VMNI ou VMI); posicionamentos adequados (elevação de decúbitos); monitorização do paciente. A FI faz parte do atendimento oferecido aos pacientes em UTI, sua atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, uma vez que sua atuação evita complicações, diminui o tempo de internação, o número de óbitos e libera mais rapidamente os leitos. 23 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - HOVNANIAN, A. L. D; CARVALHO, C. R. R. Insuficiência Respiratória Aguda. Livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007. Disponível em 04/07/11 http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2152/insuficiencia_respir atoria_aguda.htm 2 - FERRARI, D. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA. 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