ESTUDO DOS ERROS DE MEDICAÇÃO COMO ERROS SISTÊMICOS

ESTUDO DOS ERROS DE MEDICAÇÃO COMO ERROS SISTÊMICOS: UMA
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
1
Illian de Freitas e Felix de Sousa1
Farmacêutico generalista. Graduado pela Universidade Federal de Goiás. Aluno da Pós-Graduação em
Vigilância Sanitária pela Universidade Católica de Goiás/IFAR.
[email protected]
Brina Portugal2
2
Farmacêutica Clínico e Industrial - Graduada pela Universidade de Brasília (UnB), Especialista em
Vigilância Sanitária pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Farmacêutica Clínica e Industrial.
[email protected]
Resumo
Ainda faz parte da cultura em ambiente hospitalar responsabilizar determinado profissional
pela ocorrência de um erro de medicação. Erros de medicação são eventos adversos
evitáveis que podem ser monitorados por meio de uma vigilância pró-ativa, podem gerar
danos ao paciente e podem ocorrer quando a medicação estiver sob controle ora do
profissional ora do paciente. Servem como indicador de qualidade da assistência à saúde.
Sendo assim, o presente estudo objetiva revisar a literatura e descrever qual dos processos
do sistema de utilização de medicamentos pode ser mais comprometedor da qualidade e
que, portanto, demanda prevenção. Com base no modelo de queijo suíço, algumas causas
determinantes de falhas latentes mereceram destaque, como a falta de comunicação interprofissional, a falta de informação relacionada ao paciente e a relacionada ao
medicamento. Estudos descritivos revisados apontaram alto percentual de prescrições
manuais ilegíveis (34,7%), alto percentual de uso de abreviações nas prescrições (mais de
80%), percentual relevante de prescrições com apresentação do nome comercial do
medicamento (51,8%), percentual relevante de prescrições com informações incompletas,
como a não definição da frequência de administração (13,3%). Após reunião dos dados
coletados, sugeriu-se que a prescrição é um processo capaz de controlar todo o sistema,
afetando a dispensação (como processo intermediário) e a administração (como um dos
processos finais).
Palavras-chave: erros de medicação, sistema de utilização de medicamentos, prescrição,
dispensação, administração.
Study of medication errors as systemic errors: a review.
Abstract
Altought part of the culture in hospitals the act of blaming a professional for the
occurrence of a medication error. Medication errors are preventable adverse events that can
be monitored by a proactive surveillance, can generate harm to patient and can occur when
the medication is under control or by the professional or by the patient. They serve as an
indicator of quality of health care. So, the present study aims to review the literature and to
describe which process of the medication use system can be more compromising of the
quality and that, therefore, demands prevention. Based on the Swiss cheese model, some
determinants causes of latent failures deserved highlight, such as the absence of
communication between professionals, the lack of information related to patient and to the
medicine. Descriptive studies reviewed pointed high percentage of prescriptions illegible
(34,7%), high percentage of using abbreviations in prescriptions (more than 80%), relevant
percentage of prescriptions with presentation of the brand name drug (51,8%), relevant
percentage of prescriptions with incomplete information, such as the lack of frequency of
administration (13,3%). After collecting data, it was suggested that prescription is a
process capable of controlling all the system, affecting the dispensation (as an intermediary
process) and the administration (as one of the final processes).
Keywords: medication errors, medication use system, prescription, dispensation,
administration.
1. INTRODUÇÃO
Em ciências da saúde, há um crescente interesse pelo estudo dos erros humanos, os
quais constituem objeto de aplicação em pesquisas científicas. Com a inovação das
tecnologias diagnósticas, a assistência à saúde se torna mais complexa. “Paralelamente,
cresce também a importância dos eventos adversos que ocorrem durante a assistência
prestada ao paciente.” (ROSA; PERINI, 2003). Tais eventos são conhecidos como erros de
medicação. Quando ocorrem, a mídia direciona as investigações para a descoberta do
culpado. Tal abordagem pessoal dos erros, manifestada com a aplicação de medidas
disciplinares, gera vergonha, medo e perda de prestígio para os profissionais. A par das
inovações, o paciente começa a exigir do profissional nova atitude frente à prestação dos
serviços assistenciais. Além disso, já que o sistema de saúde brasileiro apresenta mazelas,
como múltiplas jornadas de trabalho, tais eventos adversos remetem a uma dimensão
importante, tanto em termos materiais quanto em humanos (ROSA; PERINI, 2003).
Os erros de medicação são definidos como eventos evitáveis que podem gerar
consequências desastrosas, como uma possível lesão ao paciente. Ocorrem enquanto o
medicamento estiver sob o controle dos profissionais ou do próprio paciente. Tais eventos
podem ser atribuídos à prática profissional, aos procedimentos e ao sistema – onde estão
inclusas a prescrição, a comunicação, a rotulagem de produtos, a dispensação, a
administração, entre outros (NCCMERP, 2005).
“O sistema de utilização de medicamentos em âmbito hospitalar constitui-se de um
conjunto de processos inter-relacionados, cujo objetivo é a utilização dos medicamentos de
forma segura, efetiva, adequada e eficiente.” (OPITZ, 2006). Os processos constituintes do
sistema são: seleção e gestão; prescrição; validação; preparação e dispensação;
administração;
seguimento.
Seus
componentes
são
respectivamente:
guia
farmacoterapêutico e provisão dos medicamentos; regime e resposta terapêuticos; revisão
da receita; armazenamento e preparação dos medicamentos; os cinco certos da
enfermagem; monitoramento e notificação. Diante deste conjunto amplo, e sabendo-se que
os erros são multidisciplinares, pois afetam os seis processos, faz-se necessário determinar
os múltiplos fatores ou falhas de que resultam (OTERO et al., 2002).
Uma análise sistemática aprofundada permite conhecer as falhas latentes citadas.
Existem dez elementos-chave característicos do sistema de utilização que representam as
causas dos erros de medicação, os quais são: informação sobre o paciente; informação
relacionada ao medicamento; comunicação de informações sobre as drogas; rotulagem e
embalagem; dispensação, armazenamento e padronização; aquisição, uso e monitoramento
de dispositivos; fatores ambientais; educação dos profissionais; educação do paciente;
gerenciamento de riscos e processos de qualidade (COHEN, 2006).
Observa-se, pois, a necessidade de adotar uma cultura organizacional. Os gestores
de risco devem agir no sentido de contribuir com os profissionais de saúde no
desenvolvimento de medidas preventivas. Nas instituições de saúde, protocolos de
atualização, que determinam canais de comunicação e como analisar as informações sobre
os erros, fazem falta – uma barreira que torna o câmbio cultural fundamental. Além disso,
o gerenciamento de riscos gera benefícios, como a melhoria da qualidade dos serviços de
assistência à saúde e uma maior seguridade para o paciente. Para melhorar a seguridade
característica do sistema é fundamental aprender com o erro (LÓPEZ, 2003).
O objetivo do presente trabalho consiste em, por meio de consulta à literatura,
descrever qual o processo do sistema de utilização de medicamentos apresenta maior
impacto na ocorrência de eventuais erros de medicação frente à qualidade do sistema em
hospitais e determinar qual demanda maiores atitudes de prevenção.
2. METODOLOGIA
Para proceder-se à revisão bibliográfica, foram utilizadas duas bases de dados
científicos: a SciELO Brasil e a LILACS – Literatura Latinoamericana e do Caribe. Para a
busca de artigos científicos nas bases de dados, as palavras-chave escolhidas foram: “erros
de medicação” e “sistema”, nessa ordem. Para a base de dados SciELO, adotou-se o
formulário livre, e os campo adotados foram “Todos os índices”. Para a LILACS, nessa
mesma ordem, as descrições dos campos foram “Descritor do assunto” e “Palavras”.
Utilizando-se somente a primeira palavra-chave, na base SciELO foram
encontrados 43 artigos. Com os dois critérios, reduziu-se para 17 o número de artigos. Já
na base LILACS, tomando como base os dois critérios, foram encontrados 43 artigos.
Totalizando, o conjunto de artigos utilizados das duas bases de dados foi de 14. Houve
equivalência na pesquisa dos trabalhos científicos entre as duas bases de dados. As
principais publicações em comum nas revistas estão demonstradas na Tabela 1.
Tabela 1 – Número de artigos científicos relacionados ao tema das principais revistas encontrados após
consulta e sua quantidade em comum entre as duas bases de dados SciELO e LILACS.
Base de Dados
SciELO (Nº)
LILACS (Nº)
Comum (Nº)
Act. Paul. Enferm.
5
2
2
Assoc. Med. Bras.
1
1
1
Bras. Enferm.
8
3
2
Esc. Enferm. USP
7
5
4
Latino-Am. Enferm.
7
3
3
Saúde Pública
2
2
2
(Nº)
Revistas
Alguns “sites” de interesse relacionados ao tema também foram consultados e fezse uso de algumas de suas publicações. Os “sites” são: www.ismp-espana.org;
www.nccmerp.org. Para a revisão, também foram utilizados livros e duas teses de
doutorado da USP.
3. DISCUSSÃO
3.1 Modelo do queijo suíço como proposta de geração sistêmica dos erros de
medicação
Para que haja um erro de medicação na instituição de saúde, uma trajetória deverá
ser seguida, com o alinhamento das falhas latentes. Uma operação dos processos do
sistema de utilização dos medicamentos seria adequada se fossem mantidas camadas
defensivas intactas ou barreiras às falhas. Com a presença de fragilidades, formam-se
buracos, as barreiras são transpostas e as defesas são rompidas. Compara-se isso com uma
fatia de queijo suíço (figura 1). Somente com os buracos alinhados tem-se como resultado
um dano ao paciente (OPITZ, 2006).
Desconhecimento
de tratamento
Prescrição
ilegível
Desconhecimento
sobre dose máxima
Visibilidade
de avisos
Treinamento da
equipe deficiente
Falta de informações
do paciente
Comunicação
falha
Faltam
informações do
medicamento
Outras falhas sistêmicas
Figura 1 – Modelo do queijo suíço (adaptado da tese apresentada por OPITZ, 2006).
Os buracos formados nas barreiras podem decorrer de falhas ativas ou de condições
latentes. As falhas ativas são resultantes de atos cometidos por profissionais que estão em
contato com o paciente. Podem ocorrer, por exemplo, devido a lapsos de memória. Já as
condições latentes são consideradas “patógenos residentes”. Provêm de decisões dos
gestores superiores. Podem ficar irreconhecíveis dentro do sistema por um longo tempo –
um exemplo de condição latente não detectada rapidamente seriam falhas na comunicação
(figura 1). Quando combinadas com as falhas, geram os erros. Porém, há uma diferença se
comparadas às falhas: podem ser identificadas antes da ocorrência do erro (REASON,
2000).
A falta de reconhecimento pelo paciente de que o medicamento pode trazer riscos à
saúde, ligada à cultura dos pacientes (alguns são pouco esclarecidos), somada a uma
possível manipulação da propaganda elaborada pela indústria direcionada aos médicos,
podem ser agravantes do quadro de erros provocados pelo uso desse insumo que é
considerado sinônimo de saúde. São muitos os medicamentos novos lançados no mercado,
o que gera desconhecimento dos profissionais sobre as qualidades farmacotécnicas e
farmacocinéticas. Torna-se, pois, necessário atualizarem-se quanto a aspectos da terapia,
necessitando de uma integração com o farmacêutico, o principal profissional que lida com
o medicamento – e que também deve se atualizar. Portanto, não é recomendado aterem-se
ao espaço onde desempenham suas atividades, como é observado nos modelos tradicionais
de assistência (DOMICIANO, 2006).
Também faz parte do rol das causas atribuídas aos erros de medicação o aspecto
referente à qualidade da informação direcionada ao paciente, que a recebe rapidamente e
não é orientado de forma correta. Os profissionais presumem que seu paciente é
esclarecido e, portanto, não demanda maior tempo com explicações. Não somente as
informações prestadas, como também o desenho dos processos de trabalho interfere na
qualidade. O trabalhador se desgasta sem detalhamento e perde o estímulo. Finalmente,
uma carga horária em excesso favorece o uso inadequado do medicamento, outro
contribuinte a falhas no sistema (DOMICIANO, 2006).
3.2 Erros mais comuns
Uma vez que a prescrição médica fundamenta-se no nome do medicamento, na
dosagem, na via de administração e na posologia, os erros de prescrição podem ser
atribuídos à letra ilegível, dosagem, falta de informação da via ou complementar, por
exemplo, se deve tomar com água. Após a prescrição, quando dispensados os
medicamentos, a farmácia deve interpretá-la corretamente. Pode haver erros neste
processo, por exemplo, um armazenamento inadequado, levando a uma possível troca do
medicamento ou comprometimento da sua qualidade técnica (DOMICIANO, 2006).
No Brasil, a equipe de enfermagem é responsável pelo preparo da medicação, sendo
a encarregada do processo de administração. Os profissionais de enfermagem se
sobrecarregam de trabalho e, comumente, quando se faz uso de um medicamento mais
complexo, não dispõem de completa informação sobre o mesmo. O que gera atraso, falha
na velocidade de administração, falha na diluição e erro de preparo (DOMICIANO, 2006).
3.3 O sistema de utilização dos medicamentos e suas falhas geradoras de erros
O sistema de utilização de medicamentos em cenário hospitalar tem como principal
elemento ser responsável por entradas (inputs) e saídas (outputs) a população. Após
sujeitar-se a um tratamento, dependendo do resultado de seu tratamento, faz-se uma
avaliação da assistência à saúde. Assim, geram-se informações que retroalimentam o
sistema, seus processos, componentes, entradas e saídas. O sistema se trata, portanto, de
um macrossistema, do qual a terapia medicamentosa é considerada um subsistema
(OLIVEIRA, 2005).
Um estudo exploratório-descritivo conduzido em Ribeirão Preto no ano de 2003,
desenvolvido por pesquisadores da Escola de Enfermagem da USP, que registrou opiniões
de 107 profissionais de hospitais sobre os sistemas de medicação, verificou que, como
causas dos erros de medicação, descritas pelos participantes, 91% do total das mesmas
eram atribuídas ao profissional. Dos 91%, 16,1% representam falhas na comunicação entre
os profissionais. Os participantes também atribuíram como causas sistêmicas 9% do total,
6,3% associadas a não-implantação de um subsistema de distribuição de medicamentos por
dose unitária e 2,3% a problemas na prescrição médica. Além disso, dos profissionais que
concordaram com as atitudes tomadas pela instituição para correção dos erros, 27,2%
opinaram que existem vários fatores envolvidos com o erro, merecendo, então, análise; e
25,2% definiram o sistema como adequado, porém com falhas (CASSIANI et al., 2005).
Outro estudo descritivo, conduzido na unidade de clínica médica e na farmácia de
um hospital universitário membro do projeto Hospitais Sentinela da ANVISA (Agência
Nacional de Vigilância Sanitária), baseado em 3 etapas (observações diretas dos processos;
entrevistas com 40 profissionais e análise de 294 prescrições), registrou que 34,7% das
prescrições estavam ilegíveis e 94,9% com falta de informações. Também verificou que,
segundo os profissionais, erros de prescrição foram apontados como os principais
desencadeantes de falhas no sistema em 29% das entrevistas. Nota-se, pois, falha na
comunicação. Apontaram-se, também, falhas na dispensação, como a não comunicação de
ausência do medicamento, e na administração, como etiquetas sem o nome do paciente. Na
clínica, um profissional transcrevia para etiqueta, outro preparava e outro administrava.
Havia choque de informações, desencadeando falhas sistêmicas e, consequentemente, os
erros (SILVA et al., 2007).
Segundo Miasso et al. (2009), em uma pesquisa multicêntrica em 4 hospitaissentinela brasileiros − localizados em Goiânia, Recife, Ribeirão Preto e São Paulo e
denominados A, B, C e D (manteve-se sigilo quanto às suas localizações), conduzida em
2003, visando identificar erros em uma amostra de 864 prescrições, coletadas das
respectivas clínicas médicas, onde há tratamento de doenças crônico-degenerativas
(requerem uso de amplo espectro de drogas e, consequentemente, podem gerar muitos
erros), durante um período de 7 dias, os percentuais de prescrições incompletas nos
hospitais B e C foram, respectivamente, 88 e 94,5%.
Entre os itens incompletos nas prescrições, destacou-se a forma farmacêutica,
ausente em 87 e 77% das prescrições, respectivamente. Dos hospitais pesquisados, é
importante notar que, para a instituição A, usuária de prescrições eletrônicas, 98% do
receituário encontrava-se legível. Porém, a prescrição eletrônica não impede modificações
na receita. Somente no hospital A, para 10,9% do total da amostra houve interrupção da
medicação. Além disso, o estudo apontou a necessidade de enfermeiros e farmacêuticos
integrarem-se ao processo de prescrição (MIASSO et al., 2009). A integração entre
profissionais pode ajudar a evitar falhas de comunicação, como erros de interpretação de
prescrição ou falta de informações, e, assim, a evitar possíveis erros.
De uma pesquisa conduzida no Hospital da Universidade Estadual de Londrina em
2004, 1785 prescrições (uma vez a cada semana, escolhidas com dois ou mais
medicamentos) da enfermaria foram estudadas quanto a seus dados sobre o paciente (maior
de 12 anos), o prescritor e os medicamentos. Uma cópia carbonada de cada prescrição é
encaminhada à farmácia. Em 12,8% das prescrições, não havia registro da idade do
paciente. Isto pode ser uma barreira à dupla conferência das informações, que evita gerar
erros (SOUZA; THOMSON; CATISTI, 2008). Aspectos estruturais e funcionais do
organismo humano mudam conforme a idade, o que pode alterar a farmacocinética e a
farmacodinâmica dos medicamentos. Isto deve ser considerado na prescrição (NOVAES et
al., 2007).
Observou-se, também, que do total de medicamentos prescritos, 16% apresentavam
informações incompletas. Destaque para a forma farmacêutica e o nome genérico, ausentes
em 10,1 e 51,8% do total, respectivamente. Além disso, em 12% das receitas não havia
assinatura do prescritor. A ausência de dados na prescrição pode gerar falhas de
comunicação e influenciar a qualidade do tratamento oferecido ao paciente. Pode também
levar a administração do medicamento a pessoa errada (SOUZA; THOMSON; CATISTI,
2008).
De dados secundários de um estudo multicêntrico realizado em 2005 que objetivou
identificar erros de administração, foi proposta uma investigação para estudar como a
redação prescricional pode influenciar o horário de administração dos medicamentos em
clínicas médicas de cinco hospitais brasileiros. A amostra da investigação era composta de
1084 doses de medicamentos com horários diferentes (GIMENES et al., 2009).
Destacou-se o hospital D, com 30,3% dos casos de doses com horários diferentes.
Do total de prescrições, 96,2% apresentaram abreviaturas. Do total de prescrições em cada
hospital, todos se destacaram quanto à presença de siglas. Do A ao E, os percentuais foram
respectivamente: 87,3 (suas prescrições são eletrônicas), 100 (prescrição manual), 92,8,
99,1 e 93,6%. No hospital C, das 250 doses administradas em horário errado, 32,4%
apresentam registros de horários incompletos. Estes são casos de sobredoses ou omissão de
doses. Diante desse quadro, os pesquisadores sugerem educação continuada dos
profissionais para reduzir os danos e, assim, garantir uma administração segura
(GIMENES et al., 2009).
Já um estudo transversal conduzido em um hospital de Belo Horizonte avaliou o
seu processo de dispensação de medicamentos, cujo sistema de distribuição era misto. No
total foram avaliadas 422 prescrições – representando um total de 2143 medicamentos
dispensados. O principal tipo de erro de dispensação relatado foi “omissão de dose”
(57,3% do total de erros), seguido por: medicamento prescrito e dispensado sem
cronograma de administração – sem especificação do tempo, quantidade, concentração e
forma farmacêutica (13,3% dos erros); e medicamentos dispensados com concentração
aquém ou além da quantidade prescrita (12,7%) (ANACLETO et al., 2007).
Durante o estudo, foram associadas à omissão de dose as interrupções, as distrações
dos profissionais de enfermagem e falhas na comunicação. Verificaram-se também, com
grande frequência, erros ocorridos com medicamentos injetáveis, que podem gerar graves
danos aos pacientes. A supervisão farmacêutica se apresentava inadequada. A carga de
trabalho era excessiva. Nota-se que estão presentes diversas falhas latentes e que há a
necessidade de revisão da organização do sistema. Por exemplo, poderia ser adotada uma
padronização de comunicação na farmácia (ANACLETO et al., 2007).
Segundo Costa, Valli e Alvarenga (2008), indicadores de um estudo transversal em
um hospital público pediátrico do Espírito Santo, que buscou identificar a principal
categoria de erro de dispensação na unidade de farmácia (cujo sistema de distribuição de
medicamentos é misto), mostraram, após análise de uma amostra de 239 prescrições
selecionadas de forma randômica (representava 2620 doses), que, dentre as categorias dos
erros (de conteúdo, de rotulagem e de documentação), predominaram os de conteúdo,
equivalente a 87,3% do total de erros. Nesta categoria, destacaram-se os erros de dose:
doses maiores e menores que as prescritas, respectivamente, 28,62 e 49,62% do total de
erros da categoria.
Quanto ao processo de administração de medicamentos, uma pesquisa multicêntrica
coletou dados em 4 hospitais (A, B, C e D) sentinela brasileiros, cujos sistemas de
distribuição são individualizados, durante 7 dias consecutivos, nas cidades de Recife,
Ribeirão Preto, Goiânia e São Paulo. Sua amostra foi constituída pelos profissionais de
enfermagem responsáveis pela administração atuantes nas unidades de clínica médica. A
prescrição é eletrônica somente no hospital A. No C e D, a devolução dos medicamentos às
farmácias não é controlada (MIASSO et al., 2006).
Neste estudo, as falhas latentes identificadas foram: interferências do ambiente (no
hospital B, 45,9% das observações); técnicas incorretas de manipulação (nos hospitais C e
D, respectivamente, 46,8 e 47,8% dos relatos) e administração (no hospital A, 39,7% dos
relatos); problemas na conferência, na distribuição e no estoque; não seguimento da
padronização; falhas na transcrição; falta de conhecimento e problemas na redação da
prescrição (MIASSO et al., 2006).
No hospital B, relataram-se falhas de transcrição em 13,1% do total de observações.
No hospital C, a manipulação era de acordo com informações apresentadas em etiquetas
preenchidas por profissionais de turno anterior. As etiquetas não continham o nome dos
pacientes. Nota-se que há possibilidade de ocorrerem sequências de erros. No hospital D,
problemas relacionados a ruído e à organização do ambiente também foram relevantes,
representando 13,9% do total (MIASSO et al., 2006).
Segundo Beccaria et al. (2009), os pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI)
são os mais vulneráveis a erros. Sendo assim, conduziram uma pesquisa descritiva em que
avaliaram a ocorrência de eventos adversos na UTI adulto de um hospital geral do noroeste
paulista. Uma ficha de ocorrência foi utilizada para notificação dos eventos adversos.
Dentre os eventos notificados, estão inclusos aqueles referentes aos cinco certos na
medicação (medicamento, paciente, via de administração, dose e horário).
O estudo acima descrito registrou no período de coleta de dados 550 eventos
adversos. Do total de eventos, a anotação inadequada da medicação representou 63,95%
(181) do total, o registro dos dados incorretos, 49,07%, e os relacionados aos cinco certos,
somente 4,72% (26). Porém, do total de eventos, 283 foram relacionados à medicação.
50% dos erros referentes aos cinco certos foram atribuídos à dose. Dos 181 erros, 77 foram
justificados porque não houve conferência da prescrição médica (BACCARIA et al.,
2009).
Outro estudo, seguindo uma visão similar, a de que a existência de uma complexa
terapia medicamentosa em UTI justifica abordar os erros de medicação em seu ambiente,
foi desenvolvido em 2 hospitais do município de São Paulo, em suas Unidades de Terapia
Intensiva e Semi Intensiva. Sua amostra foi de 50 pacientes, 40 do hospital privado e 10 do
público. Após a ocorrência dos erros de medicação, os prontuários foram consultados
(TOFFOLETTO; PADILHA, 2006).
O estudo descrito registrou 52 erros de medicação provenientes do processo de
administração. Segundo o tipo de erro, 23,08% foram caracterizados como omissão de
dose, e 21,15%, como medicamento errado. Também apresentaram percentuais
significativos os tipos dose inadequada e velocidade errada: respectivamente, 17,31 e
11,54%. Os erros ocorreram mais frequentemente em período diurno, período no qual os
profissionais apresentaram maior número de atividades − em excesso, o que gerou cansaço
e desatenção. Também se verificou que após o erro ocorrer, houve acréscimo da carga de
trabalho da enfermagem (TOFFOLETTO; PADILHA, 2006).
Objetivando uma análise de causa raiz dos tipos de erros de medicação derivados
do preparo e administração de medicamentos diversamente do prescrito, estudo descritivo
e transversal fez coleta de dados, por um período de 30 dias, por meio de observação
direta, em hospital universitário de Ribeirão Preto, cuja prescrição é eletrônica. De 70
doses de medicamentos, foram identificados 74 erros de medicação (TEIXEIRA;
CASSIANI, 2010).
Verificou-se neste estudo relatado acima que 24,3% do total de erros foram devidos
à administração em doses maiores ou menores que as prescritas e 22,9% a erros de horário.
Já os erros provenientes da prescrição representaram somente 4,1% do total. O estudo
também ressalta que geralmente os enfermeiros ocupam-se com questões administrativas e
não exercem uma supervisão necessária dos auxiliares e técnicos. Quanto aos erros de
dose, é observado que derivam de falhas de dispensação – em desacordo com a prescrita.
Quanto aos de horário, que também existem falhas de comunicação.
Medicamentos não autorizados representaram 13,5% dos erros, outro dado
mostrando que houve falhas na dispensação. Com frequência próxima (12,2% do total),
também foram observados erros de técnica. Para evitar estes erros, a criação de protocolos
é sugerida. Já os erros de prescrição, como já mencionado, apresentaram percentual baixo
porque houve interceptação pela equipe de enfermagem – uma possível barreira para evitar
os erros (TEIXEIRA; CASSIANI, 2010).
Em estudo exploratório dentro de hospital universitário, na unidade de clínica
médica e na farmácia hospitalar, obtiveram-se opiniões de profissionais quanto aos tipos de
erros de medicação, suas causas e falhas latentes presentes no sistema. Foram entrevistados
40 profissionais. Segundo eles, houve mais erros de prescrição (29% do total). Além disso,
20,6% dos erros relacionavam-se com o horário de administração e 13,6%, com o preparo
e a administração (SILVA; CASSIANI, 2004).
No estudo, os erros de prescrição foram classificados quanto à inadequação da
prescrição e à legibilidade. Das respostas dos profissionais de enfermagem, em 21,9%
admitiam-se problemas quanto à dosagem, via de administração, diluição e outros na
prescrição, uma frequência que preocupa, pois os outros processos do sistema de utilização
de medicamentos dependem de informações corretas nas receitas para assegurar qualidade
na assistência ao paciente. Do total de erros de prescrição, 20% ocorreram devido à
incompreensão da letra do médico. Também foi observado atraso na dispensação: mais de
50% das respostas quanto à categoria horário relataram o ocorrido (SILVA; CASSIANI,
2004).
3.4 Descrição do sistema de medicação em hospitais brasileiros e sua avaliação por
profissionais
Estudo multicêntrico investigou as unidades de clínica médica e farmácia de 4
hospitais brasileiros sentinela, quanto à variável sistema de medicação. Seu objetivo era
descrevê-la. A pesquisa baseou-se em duas etapas. Na primeira, um profissional
responsável pelo sistema foi entrevistado quanto a pontos estratégicos de prevenção dos
erros. A segunda baseou-se em observações diretas de cada um dos processos do sistema,
acompanhados em um período de uma semana (CASSIANI et al., 2004).
Esta pesquisa verificou que somente o hospital A adota prescrição eletrônica. Isso
mostra que na maioria dos hospitais, o sistema pode apresentar falhas, como por exemplo,
interpretação errada das receitas e uso de abreviações. Os hospitais não contam com um
centro de informações sobre medicamentos e não adotam revisão da prescrição médica.
Seus sistemas de distribuição de medicamentos são individualizados. Não há padronização
do horário de administração, faltam informações sobre os pacientes e os medicamentos e
não há dupla conferência durante o processo de dispensação (CASSIANI et al., 2004).
Os hospitais do presente estudo também não contam com um comitê que
investigaria os erros de medicação. Não há formalização de relatos periódicos sobre os
erros. O sistema de medicação de cada hospital apresenta grande quantidade de etapas. O
estudo sugere reduzir o número para, assim, reduzir os erros. No hospital A, a prescrição é
anexa a uma papeleta e encaminhada ao escriturário, que abre o sistema da prescrição
eletrônica. Ele envia a requisição online à farmácia. Caso a prescrição fosse enviada
diretamente à unidade, haveria maior celeridade, poupar-se-ia uma possível condução de
falhas no sistema (CASSIANI et al., 2004).
No hospital B, também há um escriturário, o elo de comunicação entre o médico e a
farmácia. A unidade imprime as requisições e as etiquetas e os encaminha ao dispensador,
que, por sua vez, separa, confirma e agrupa os kits – a serem conduzidos à enfermagem. Os
medicamentos são guardados em escaninhos e depois preparados e administrados. Já nos
hospital C e D, faz-se uso de cópias carbonadas das prescrições. No C, durante a
dispensação, os kits são guardados em caixas de papelão identificadas com a unidade do
hospital destinada e um impresso de controle é preenchido. No posto de medicação, um
técnico de enfermagem faz a conferência (CASSIANI et al., 2004).
Finalmente, no hospital D, a farmácia registra na via carbonada o que foi
dispensado e o que está em falta. Após entrega dos medicamentos para a unidade, um
auxiliar de enfermagem confere o kit. Um diferencial deste hospital é que sua farmácia não
funciona durante 24 horas. Porém, ambos os sistemas dos hospitais C e D são mais
complexos, com número de etapas, respectivamente, 70 e 80. O estudo mostra que há falta
de revisão das prescrições pelos farmacêuticos e que não está esclarecido o papel dos
enfermeiros (supervisão) nos sistemas. A revisão e a supervisão podem ajudar a prevenir
os erros (CASSIANI et al., 2004).
Em instituição hospitalar sentinela da cidade de Rio Branco − AC, estudo
transversal identificou os erros de medicação ocorridos na sua unidade de clínica médica
em 2005. O modelo de organização do trabalho da equipe de enfermagem é integral. Estes
profissionais são responsáveis por preparar e administrar o medicamento, além de assistir o
paciente. Na primeira fase da pesquisa, os processos do sistema de medicação foram
descritos. Já na segunda fase, a equipe de enfermagem foi caracterizada profissionalmente
e classificaram-se os erros durante o preparo e a administração. Por meio de observação
direta, os erros foram identificados segundo dois critérios: quando se conhecia a prescrição
e não se conhecia (OPITZ, 2006).
O sistema na presente instituição foi caracterizado como constituído por quatro
processos: prescrição; distribuição; preparo e administração. Foram caracterizadas 56
atividades. A prescrição pode ser manuscrita ou digitada e ambas apresentam duas vias.
Uma via é anexada à papeleta do paciente e a outra entregue à farmácia (carbonada). O
profissional de enfermagem é quem entrega a prescrição na farmácia. O auxiliar de
farmácia, quando faz a entrega do medicamento, recolhe a segunda via. O médico, se
necessário, após digitar a receita, faz alterações manualmente (OPITZ, 2006).
Quanto à distribuição, seu sistema é misto. Após o recebimento no serviço de
farmácia e a conferência das prescrições pelo auxiliar, os medicamentos são colocados em
sacos plásticos e identificados com etiquetas. Logo em seguida, os sacos são selados com
um nó (seladora com defeito) e colocados em caixas de papelão, não identificadas, a serem
transportadas até a unidade de internação (responsabilidade do auxiliar). No posto de
enfermagem, são entregues a um profissional que não faz a conferência (OPITZ, 2006).
No processo de preparo dos medicamentos, o profissional de enfermagem utiliza
uma fita adesiva como rótulo na transcrição das prescrições. Primeiro separa os
medicamentos em uma bandeja, depois fixa a etiqueta nos mesmos e, finalmente, a fixa em
copinho, frasco ou seringa. Após a administração dos medicamentos, os não administrados
são armazenados em recipiente conjuntamente sem identificação. Ao passar do tempo,
perdem suas etiquetas e são desprezados (OPITZ, 2006).
Este estudo identificou 404 erros de medicação em 866 prescrições manuscritas.
Deste total, 267 não continham as doses e em 712 não constava a forma de apresentação.
De uma amostra composta de 1129 doses de medicamentos, 976 apresentavam rótulos
incorretos. Durante a administração, para 691 doses não houve identificação do paciente.
Quando houve observações sem conhecer a prescrição, verificou-se um maior percentual
de erros de horário (11,5%). Quando se conhecia, igualmente verificou-se maior percentual
deste tipo de erro, porém menos − 7,5% (OPITZ, 2006).
Outro estudo buscou descrever o sistema de utilização dos medicamentos em dois
hospitais de Recife – PE. A figura 2 mostra um fluxograma simplificado e adaptado do
sistema do hospital 2, apresentando os principais pontos de interferência em cada processo
a ser executada pelos diferentes profissionais. Um percentual de 53,3% dos profissionais
de enfermagem considerou o sistema regular e 46,7%, ruim. Como aspectos ruins,
destaque para a sobrecarga de trabalho, a falta de medicamentos e o número reduzido de
profissionais (OLIVEIRA, 2005).
M - assina
Prescrição
protocola
Escriturário
Fa
Af- recebe a via
M- libera
Dispensação
F- calcula
Ae
Administração
Figura 2 – Fluxograma simplificado e adaptado da tese apresentada por OLIVEIRA, 2005,
representativo do sistema de utilização de medicamentos pertencente ao hospital 2 (Ae –
Auxiliar de enfermagem; Af – auxiliar de farmácia; Fa – farmácia; F – farmacêutico; M –
médico).
3.5 Impactos do processo componente do sistema de utilização dos medicamentos em
rede hospitalar frente à qualidade da assistência ao paciente
Tomando-se como fundamento a literatura consultada, é sugerido que o processo
componente gerador de maior impacto é o de prescrição. Segundo o modelo de queijo
suíço apresentado, para que haja erros de medicação, é necessário o alinhamento de falhas
latentes, as quais começam principalmente desde a prescrição de um medicamento. Tratase de um processo que pode controlar todo o fluxo de um sistema de utilização de
medicamentos.
Tal processo apresenta pontos críticos comprometedores da qualidade da
assistência. Um primeiro exemplo é a predominância de utilização de prescrições manuais
nas redes hospitalares. A prescrição manual, apresentada com letra ilegível do médico,
dificulta a interpretação dos demais profissionais de saúde. Os enfermeiros transcrevem as
prescrições e encaminham ao serviço de farmácia. Os farmacêuticos e auxiliares se
encarregam da dispensação. Finalmente, os técnicos de enfermagem supervisionados ou
não administram os medicamentos.
Outro ponto crítico é o próprio processo de transcrição da prescrição para
requisição do medicamento à farmácia. Torna o processo de prescrição mais demorado e
facilita a ocorrência de erros, pois depende da interpretação do profissional de
enfermagem.
Além disso, há a utilização de cópias carbonadas, o que pode ser também
comprometedor – se a prescrição estiver ilegível, a interpretação pode não ser feita
corretamente. Há o uso de abreviaturas, que geram confusão – podem ocasionar a
dispensação de medicamentos na forma farmacêutica errada, por exemplo, cápsula no
lugar de comprimido. Há a falta de um sistema informatizado com dados sobre o paciente –
F
i
m
por exemplo, se não se dispor do dado de que o paciente é alérgico a um medicamento,
como a penicilina, segue-se um fluxo de erros de prescrição, dispensação e administração.
Também há o uso de denominação mista para medicamentos (nomes genéricos e
comerciais). Com o uso de nomes comerciais semelhantes, pode-se confundir o
profissional dispensador e, assim, conduzir a um erro de dispensação do tipo
“medicamento errado”. Há a falta de revisão das prescrições médicas. Se houvesse uma
melhor comunicação entre a enfermagem, a farmácia e o médico, tais erros poderiam ser
evitados. Foi observado que, em alguns estudos, o médico não assina a prescrição, o que
impede o esclarecimento de dúvidas pelos outros profissionais quanto à prescrição.
Também, em alguns hospitais, não há sequer a iniciativa de procurar o médico.
Um dos estudos sugeriu que um medicamento administrado em dose errada é
proveniente de erro cometido desde o início do fluxo do sistema de utilização de
medicamentos, ocorrido na prescrição. Outro, que tal erro de administração ocorreu porque
não houve conferência da prescrição médica.
Sendo assim, atribuídas como causas principais dos erros de prescrição e,
consequentemente, dos sequenciais, podem ser citadas: as falhas de comunicação relativas
aos medicamentos, a falta de informações relativa ao paciente e a relativa ao medicamento.
Merecem destaque as falhas de comunicação. Por exemplo, mesmo que haja o uso de
prescrição eletrônica, podem ser feitas alterações manualmente que servem como barreira à
interpretação correta da prescrição – dificultada com a letra ilegível do médico. Qual
medicamento foi retirado? Qual medicamento foi prescrito? Eis uma questão problemática.
“Prevenir e reduzir os erros de medicação passam, necessariamente, pela adoção de
padrões de comunicação seguros entre os diversos profissionais que participam do
processo de utilização de medicamentos.” (ROSA; ANACLETO; PERINI, 2008). A
formação de uma equipe multidisciplinar melhora a comunicação e permite mudar a
cultura (GANDHI; KAUSHAL; BATES, 2004).
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Uma vez que o estudo dos erros de medicação como erros sistêmicos ainda é
incipiente no Brasil e ainda é prevalente conduzir à definição de um culpado pelo erro nas
redes hospitalares, mais estudos descritivos são necessários para caracterizar melhor o
sistema de utilização de medicamentos e, assim, definir pontos críticos em seus processos
constituintes que demandam maior atenção dos gestores e dos profissionais atuantes.
A visão sistêmica pode ajudar a melhorar os índices de qualidade dos hospitais e
assim, a garantir qualidade, segurança e eficácia de um dos principais produtos que auxilia
na manutenção da saúde da população, o medicamento. Isso porque, conforme já dito, não
somente define os pontos críticos, mas também auxilia na condução de medidas
preventivas destinadas a suprimir os erros comprometedores da assistência.
Finalmente, é importante destacar que não basta só a participação dos gestores e
dos profissionais para caracterização do sistema. Também é fundamental que o paciente,
como cidadão, explore seus direitos de informação sobre medicamentos para ajudar na
condução das investigações sobre os erros. Pois ele representa, por si só, o final da cadeia.
5. REFERÊNCIAS
ANACLETO, T. A.; ROSA, M. B.; CÉSAR, C. C.; PERINI, E. Drug-dispensing errors in
the hospital pharmacy. Clinical Sciences, Belo Horizonte, v. 62, n.3, p. 243-250, nov/dez.
2007.
BECCARIA, L. M.; PEREIRA, A. M.; CONTRIN, L. M.; LOBO, S. M. A.; TRAJANO,
D. H. L. Eventos adversos na assistência de enfermagem em unidade de terapia intensiva.
Rev. Brasileira de Terapia Intensiva, São José do Rio Preto, v. 21, n. 3, p. 276-282,
set/set. 2009.
CASSIANI, S. H. B.; MIASSO, A. I.; SILVA, A. E. B. C.; FAKIN, F. T.; OLIVEIRA, R.
C. Aspectos gerais e número de etapas do sistema de medicação de quatro hospitais
brasileiros. Rev. Latino-americana de enfermagem, São Paulo, v. 12, n. 5, p. 781-789,
set/out. 2004.
CASSIANI, S. H. B.; TEIXEIRA, T. C. A.; OPITZ, S. P.; LINHARES, J. C. O sistema de
medicação nos hospitais e sua avaliação por um grupo de profissionais. Rev. Escola de
Enfermagem USP, Ribeirão Preto, v. 39, n. 3, p. 280-287, set/jan. 2005.
COHEN, M. R. Medication errors. 2. ed. Washington: American Pharmaceutical
Association, 2006.
DOMICIANO, M. A. Erros de medicação: aspectos relativos à prática do farmacêutico. In:
HARADA, M. J. C. S et al. O Erro Humano e a Segurança do Paciente. São Paulo:
Atheneu, 2006, P. 101-121.
COSTA, L. A.; VALLI, C.; ALVARENGA, A. P. Medication dispensing errors at a public
pediatric hospital. Rev. Latino-americana de enfermagem, Espírito Santo, v. 16, n. 5, p.
812-817, set/out. 2008.
GANDHI, T. K.; KAUSHAL, R.; BATES, D. W. Introdução à segurança do paciente.
*Texto traduzido para a língua portuguesa a partir do manuscrito “Introduction to patient
safety”, com autorização dos autores. In: CASSIANI, S. H. B.; UETA, J. A Segurança de
Pacientes na Utilização da Medicação. São Paulo: Artes Médicas, 2004, P. 1-10.
GIMENES, F. R. E.; TEIXEIRA, T. C. A.; SILVA, A. E. B. C.; OPTIZ, S. P.; MOTA, M.
L. S.; CASSIANI, S. H. B. Influência da redação da prescrição médica na administração de
medicamentos em horários diferentes do prescrito. Rev. Acta Paulista Enfermagem,
Ribeirão Preto, v. 22, n. 4, p. 380-384, jul/nov. 2009.
LÓPEZ, M. J. O. Errores de medicación y gestión de riesgos. Rev. Esp. Salud Publica,
Salamanca, Espanha, v. 77, n. 5, p. 527-540, set/out. 2003.
MIASSO, A. I.; SILVA, A. E. B. C.; CASSIANI, S. H. B.; GROU, C. R.; OLIVEIRA, R.
C.; FAKIH, F. T. O processo de preparo e administração de medicamentos: identificação
de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicação. Rev. Latinoamericana de enfermagem, Ribeirão Preto, v. 14, n. 3, p. 354-363, mai/jun. 2006.
MIASSO, A. I.; OLIVEIRA, R. C.; SILVA, A. E. B. C.; JUNIOR, D. P. L.; GIMENES, F.
R. E.; FAKIH, F. T.; CASSIANI, S. H. B. Prescription errors in Brazilian hospitals: a
multi-centre exploratory survey. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p.
313-320, fev. 2009.
NATIONAL COORDINATING COUNCIL FOR MEDICATION ERROR REPORTING
AND PREVENTION – NCCMERP. NCCMERP: The first ten years. Defining the
Problem and Developing Solutions. Dez. 2005. 40 p. Disponível em: <
http://www.nccmerp.org/pdf/reportFinal2005-11-29.pdf> Acesso em: 3 jan. 2011.
NOVAES, M. R. C. G. et al. Assistência Farmacêutica ao Idoso: Uma Abordagem
Multiprofissional. Brasília: Thesaurus, 2007.
OLIVEIRA, R. C. Análise do sistema de utilização de medicamentos em dois hospitais
da cidade de Recife – PE. Ribeirão Preto: USP, 2005. 216 p. Tese (Doutorado em
Enfermagem) – Programa Interunidades de Doutoramento em Enfermagem, Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2005.
OPITZ, S. P. Sistema de medicação: análise dos erros nos processos de preparo e
administração de medicamentos em um hospital de ensino. Ribeirão Preto: USP, 2006.
190 p. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
Fundamental, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo,
Ribeirão Preto, 2006.
OTERO, M. J. et al. Errores de medicación. In: PLANAS, M. C. G (Coord). Libro de
Farmacia Hospitalaria, 3. ed, Sociedade Espanhola de Farmácia Hospitalar: Espanha,
2002. P. 713-747.
REASON, J. Human error: models and management. Rev. British Medical Journal,
Manchester, Inglaterra, v. 172, n. 320, p. 393-396, jun. 2000.
ROSA, M. B.; PERINI, E. Erros de medicação: quem foi? Rev. Associação Médica
Brasileira, Belo Horizonte, v. 49, n. 3, p. 335-341, out/jan. 2003.
ROSA, M. B.; ANACLETO, T. A.; PERINI, E. Erros de medicação: um problema de
saúde pública. In: STORPIRTIS, S. et al. Farmácia clínica e atenção farmacêutica. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. P. 251-257.
SILVA, A. E. B. C.; CASSIANI, S. H. B. Erros de medicação em hospital universitário:
tipo, causas, sugestões e providências. Rev. Brasileira de Enfermagem, Brasília (DF), v.
57, n. 6, p. 671-674, nov/dez. 2004.
SILVA, A. E. B. C.; CASSIANI, S. H. B.; MIASSO, A. I.; OPITZ, S. P. Problemas na
comunicação: uma possível causa de erros de medicação. Rev. Acta Paulista
Enfermagem, Goiás, v. 20, n. 3, p. 272-276, ago/fev. 2007.
SOUZA, J. M. C.; THOMSON, J. C.; CATISTI, D. G. Avaliação de prescrições
medicamentosas de um hospital universitário brasileiro. Rev. Brasileira de Educação
Médica, Paraná, v. 32, n. 2, p. 188-196, jun/fev. 2008.
TEIXEIRA, T. C. A.; CASSIANI S. H. B. Análise de causa raiz: avaliação de erros de
medicação em um Hospital Universitário. Rev. Escola de Enfermagem USP, Ribeirão
Preto, v. 44, n.1, p. 139-146, set/mar. 2010.
TOFFOLETTO, M. C.; PADILHA, K. G. Consequências dos erros de medicação em
unidades de terapia intensiva e semi-intensiva. Rev. Escola de Enfermagem USP, São
Paulo, v. 40, n.2, p. 247-252, dez/mar. 2006.