Apresentação do PowerPoint
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Crise Hipertensiva VIII Curso de Atualização em Emergências Clínicas Marina Politi Okoshi Disciplina de Clínica Médica Geral Unesp Departamento de Clínica Médica 2013 Clínica Médica Epidemiologia da HAS • HA sistêmica: 25-30% da população adulta 60% das pessoas com mais de 60 anos • Estimativa: 1-2% dos hipertensos 1 episódio de emergência hipertensiva Marik & Varon, Chest 2007 Classificação da pressão arterial de acordo com medida casual no consultório Pressão Sistólica (mmHg) Pressão Diastólica (mmHg) Ótima <120 <80 Normal <130 <85 Limítrofe* 130-139 85-89 Hipertensão estágio 1 140-159 90-99 Hipertensão estágio 2 160-179 100-109 Hipertensão estágio 3 ≥180 ≥110 Hipertensão sistólica isolada ≥140 <90 Classificação Se as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial. * Pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na literatura. VI DB HA, 2010 Classificação da pressão arterial de acordo com medida casual no consultório Pressão Sistólica (mmHg) Pressão Diastólica (mmHg) Ótima <120 <80 Normal <130 <85 Limítrofe* 130-139 85-89 Hipertensão estágio 1 140-159 90-99 Hipertensão estágio 2 160-179 100-109 Hipertensão estágio 3 ≥180 ≥110 Hipertensão sistólica isolada ≥140 <90 Classificação Se as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial. * Pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na literatura. VI DB HA, 2010 Crise Hipertensiva Muitas definições já existiram Definição: Aumento da PA Agudo Importante Emergência Urgência Crise Hipertensiva - Emergência Emergência Hipertensiva: hipertensão associada a evidências de lesões agudas de órgãos-alvo 1) O valor absoluto da pressão arterial não é tão importante quanto as evidências de lesões agudas de órgãos-alvo 2) Necessita redução imediata da PA (não significa “normalização” da PA) Crise Hipertensiva Urgência Hipertensiva: aumento agudo e importante da PA sem evidências de lesão progressiva de órgãos alvo. “Agudo” “Importante” Crise Hipertensiva Urgência Hipertensiva: PA ≥ 180 X 110 ou 120 mmHg - Condição clínica estável - Sem evidências de lesões agudas de órgãos-alvo Necessita redução da PA (não significa “normalização” da PA) em 24 a 48 h com medicação por via oral Crise Hipertensiva Por quê NÃO normalizar a PA? crônica Pacientes em crise hipertensiva geralmente têm HAS não controlada Alteração da auto-regulação do fluxo sanguíneo cerebral Crise Hipertensiva Por quê ocorre aumento agudo e importante da PA? HAS crônica + fator adicional ↑ Vasoconstritores ↑ PA Depleção de volume Crise Hipertensiva ↑ PA Lesão endotelial Endotélio regulador da PA indutor de inflamação endotelina-1 citocinas inflamatórias moléculas de adesão Adesão plaquetária Estímulos à coagulação Crise Hipertensiva ↑ PA Lesão endotelial Alteração da permeabilidade de vasos sanguíneos Isquemia Liberação de mais substâncias vasoativas SNS SRA Crise Hipertensiva ↑ PA Natriurese pressórica-induzida Hipovolemia Crise Hipertensiva HAS crônica + fator adicional ↑ Vasoconstritores Ciclo ↑ PA Vicioso Fatal Hipovolemia Crise Hipertensiva Hipertensos Crônicos Hipertrofia da camada muscular dos vasos protege contra aumento do fluxo sanguíneo causado por elevações adicionais de pressão Causas de Crise Hipertensiva Essential hypertension Renovascular disease Renal artery stenosis: atheroma or fibromuscular dysplasia Polyarteritis nodosa Takayasu arteritis Renal parenchymal disease Glomerulonephritis Tubulointerstitial nephritis Systemic sclerosis Hemolytic uremic syndrome Thrombotic thrombocytopenic purpura Diabetes mellitusSystemic lupus erythematosus Renal aplasia Renal cell carcinoma Endocrine Pheochromocytoma Cushing syndrome Primary hyperaldosteronism Renin-secreting tumor Drugs Cocaine, phencyclidine, sympathomimetics, erythropoietin, cyclosporine Antihypertensive medication withdrawal Amphetamines Lead intoxication Interactions with monoamine oxidase inhibitors Autonomic hyperreactivity Guillain-Barré syndrome Acute intermittent porphyria Pregnancy related Preeclampsia Eclampsia Central nervous system disorders Head injury Cerebral infarction Cerebral hemorrhage Brain tumor Spinal cord injury Coarctation of the aorta Burns Postoperative pain and/or anesthesia complications Crise Hipertensiva - Emergência Situações Clínicas Isquemia Miocárdica Isquemia Cerebral Edema Agudo Aneurisma Dissecante de Aorta Encefalopatia Eclâmpsia de Pulmão hipertensiva + insuficiência renal aguda Crise Hipertensiva Tratamento depende: Isquemia Miocárdica Emergência 1. Diagnóstico clínico Isquemia Cerebral Encefalopatia hipertensiva + IRA Urgência EAP Aneurisma dissecante Ao 2. Condição do paciente Tratamento não depende dos valores da PA (Ex.: GNDA) Emergência Hipertensiva Avaliação Inicial QC: Anamnese – rápida inicialmente EF: Estado de HIDRATAÇÃO Pulso, PA nos membros Coração, pulmão Sistema nervoso, fundoscopia Laboratório Função renal e eletrólitos (Na+, K+, Ca2+, Mg2+) ECG Hemograma Glicemia ? Enzimas cardíacas ? Imagem etc Emergência Hipertensiva Tratamento Sala de Emergência ou UTI Monitoramento da PA Emergência Hipertensiva - Medicamentos Uso endovenoso: - Vasodilatador Nitroprussiato de Sódio Nitroglicerina Hidralazina - β-Bloqueador Metoprolol Literatura Internacional Esmolol - Diurético Furosemida Fenoldopam Nicardipina Clevidipina Emergência Hipertensiva - Medicamentos Estado de Hidratação X Uso de Diurético ↑ PA ↑ Fluxo plasmático renal HIDRATAÇÃO ↑ Diurese Natriurese pressórica-induzida Desidratação DIURÉTICO SOMENTE: Edema agudo de pulmão Pacientes edemaciados Emergência Hipertensiva - Tratamento ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Em geral: insuficiência cardíaca + insuficiência renal Diagnóstico Diferencial: Isquêmico AVC Hemorrágico EF – alterações difusas x focais (nem sempre) Emergência Hipertensiva - Tratamento ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA 1. Checar hidratação Reduzir PA 2. Drogas: para inibir o eixo renina-angiotensina Captopril VO – início de ação: 30 min Beta-bloqueadores EV – se não há insuficiência cardíaca S/N: Nitroprussiato de Sódio Diurético (CUIDADO!!!) Emergência Hipertensiva - Tratamento ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Quanto reduzir PA ??? Regra: ↓ PAM até 20% na primeira hora ou até PAD 100 – 110 mmHg ↓ PAM até 25% nas primeiras 6 horas ↓ nas próximas 48 h Johnson & Nguyen. Cardiol Clin 2012 Emergência Hipertensiva - Tratamento AVC ISQUÊMICO Tratar se PAS > 220 mmHg ou PAD > 120 mmHg PAM: ↓ 15 a 20% nas primeiras 24 h PAD > 100 – 110 mmHg Se trombólise: redução pode ser pouco mais agressiva Evitar: Bloqueadores dos canais de cálcio Pode usar: Nitroprussiato de sódio EV Antagonistas do receptor da Angiotensina VO PA retorna aos valores basais em 4 dias Johnson & Nguyen. Cardiol Clin 2012 Emergência Hipertensiva Tratamento AVC HEMORRÁGICO Tratar se PAS > 200 mmHg ou PAD > 110 mmHg Quanto reduzir PA ????? Pode usar: BCC nimodipina e nicardipina Cuidado: pode haver hipotensão Não utilizar: nifedipina PA em geral não retorna aos valores basais em poucos dias Emergência Hipertensiva - Tratamento Edema Tripé Agudo de Pulmão do tratamento: Sedação Oxigenação ↓ pré-carga ↓ pós-carga Emergência Hipertensiva EAP Diuréticos Furosemida: 2 amp. EV (40 mg) dobrar dose cada 20-30’ até obter diurese satisfatória dose diária: 20 – 500 mg/dia Nitroprussiato de sódio – quanto reduzir a PA? Até obter melhora da dispnéia Iniciar: 2,0 µg/kg/min e checar PA cada 5 min “Controlar” PA em 30 min A seguir: redução gradual da PA Iniciar medicação VO assim que possível: IECA, ARA Emergência Hipertensiva Aneurisma Dissecante de Aorta QC: 3R – início rápido, rasgante, radiante Localização variável Pode haver: - I Ao Aguda - Oclusão art. cor. direita - Hemopericárdio - Síncope - AVC HAS: em 70% dos casos Exames Laboratoriais: Imagem Emergência Hipertensiva Aneurisma Dissecante de Aorta Mortalidade: 1%/hora nas primeiras 24 horas Tratamento clínico 1) ↓ Força de contração do miocárdio (↓ dP/dt) – se não houver insuficiência cardíaca - β-Bloqueador – Metoprolol – 5 mg (EV) cd 10 min até FC ≅ 50 – 60 bpm 2) Nitroprussiato de sódio – acertar dose cada 3–5 min até PA desejada Emergência Hipertensiva Aneurisma Dissecante de Aorta Tratamento clínico Quanto reduzir a PA? PA sistólica ≅ 100 – 120 mmHg MENOR PA POSSÍVEL PARA MANTER FLUXO Cerebral – sonolência Cardíaco – dor, ECG Renal – função renal, diurese Emergência Hipertensiva Isquemia Miocárdica PA ↑ → ↑ pós Carga ↑ consumo miocárdico O2 + obstrução coronária/HVE IAM Isquemia miocárdica Angina Emergência Hipertensiva - Tratamento ISQUEMIA MIOCÁRDICA Tratamento específico Controle PA: NITRATO (EV) = Nitroglicerina Associar, se possível: β-Bloqueador e IECA Quanto reduzir da PA? ↓ ≅ 30% Até controlar dor Manter PA: PAM 60 - 100 mmHg Johnson & Nguyen. Cardiol Clin 2012 Emergência Hipertensiva IRA FO → agudo Checar Hidratação Inibir eixo renina-angiotensina: IECA, ARA, β-Bloqueador Cuidado: redução abrupta e importante da PA ⇒ ↓ fluxo sanguíneo renal → piora da IRA Considerar uso de diurético Checar causas secundárias de HAS Urgência Hipertensiva Paciente assintomático 1) Iniciar Medicação VO no PS: - IECA ou - Clonidina + Diurético ou - Beta-Bloqueador ou - BCC Reavaliar em 24 – 72 h Urgência Hipertensiva 2) Alternativa: apenas encaminhar paciente para controle Estudo: PAD no PS – 115 - 129 mmHg → sem tratamento ↓ Sem complicações em 2 meses Gallagher. Ann Emerg Med 2003;41:530 Urgência Hipertensiva O paciente NÃO NECESSITA TRATAMENTO URGENTE O paciente NECESSITA TRATAMENTO POR TODA A VIDA Gallagher. Ann Emerg Med 2003;41:530
