Capítulo 8 - Instituto Fuchs
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Capítulo 8 ARTROPLASTIAS Subcapítulo 8.2 Total 8.2.4 Articulação femoropatelar Rogério Fuchs Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho – 2007/2008 Médico Ortopedista do Hospital Novo Mundo e Hospital Vita-Batel, Curitiba/PR Thiago Fuchs Médico residente do serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas / Universidade Federal do Paraná Capítulo 8 ARTROPLASTIAS Subcapítulo 8.2 Total 8.2.4 Articulação femoropatelar Rogério Fuchs Thiago Fuchs Introdução Fatores históricos Anatomia e cinemática da articulação femoropatelar (FP) Considerações sobre substituição patelar Artrose femoropatelar isolada Desenho dos implantes Obesidade Subir escadas Sexo Artrite reumatóide Técnica cirúrgica Complicações Instabilidade patelar Fratura de patela Ruptura do aparelho extensor Soltura do implante e desgaste do polietileno Outras complicações Literatura sobre substituir ou não a patela nas ATJ Capítulo 8 Artroplastias Rogério Fuchs Thiago Fuchs Articulação femoropatelar Introdução A patela é um guia seguro em relação ao sucesso ou falha nas artroplastias totais do joelho (ATJ). Os pacientes que não apresentam sintomas peripatelares ou complicações patelares, normalmente nos mostram resultados muito satisfatórios pós-ATJ. Em contrapartida, os pacientes que se queixam de sintomas peripatelares ou outras complicações, com freqüência têm problemas latentes relacionados à técnica cirúrgica, desenho dos componentes, ou ambos. Os desenhos atuais dos componentes protéticos não refletem a cinemática normal, onde o instrumental e as técnicas alteram significativamente a anatomia da articulação fêmoro-patelar (FP) numa grande percentagem de pacientes. Nós devemos então realizar um bom balanço do aparelho extensor e utilizar componentes que forneçam uma boa congruência e área de contato dentro do arco de movimento fisiológico, com grandes chances de observarmos resultados satisfatórios após ATJ, minimizando os sintomas ou complicações patelares, independentemente se a patela será ou não substituída 1. Os esforços para se conseguir uma cinemática fêmoro-patelar normal e minimizar as complicações patelares, têm levado a um melhor entendimento das ATJ. Fatores históricos Os primeiros desenhos das próteses totais de joelho não incluíam a substituição do componente patelar e mostravam sintomas e queixas fêmoropatelares em torno de 40-58% dos pacientes2. Estes sintomas precoces associados à articulação fêmoro-patelar eram tratados com patelectomia e / ou realinhamento de partes moles, com resultados insatisfatórios. Os pacientes que apresentavam artrite reumatóide e eram submetidos à ATJ sem substituição patelar também tinham muitas queixas residuais na FP, e com isto os desenhos subseqüentes das próteses incorporaram a substituição da patela nas ATJ3. Em 1974, um componente patelar de polietileno foi introduzido na prótese de “Insall-Burstein total knee replacement / Zimmer,Warsaw,Indiana,USA”. Após isto muitos cirurgiões passaram a utilizar a substituição patelar routineiramente. Porém, mais uma vez, as complicações da substituição passaram a ser relatadas em estudos científicos e se mostraram de interesse de todos. As taxas iniciais das complicações variavam de 4 a 50% e incluíam: fratura da patela, ruptura do aparelho extensor, osteonecrose, soltura asséptica, instabilidade / luxação patelar, desgaste do componente patelar, síndrome do “clunck” patelar e falências catastróficas4,5. O aumento das taxas de complicações com a substituição patelar, em primeiro lugar, levou ao conceito de substituição seletiva da patela nas ATJ 6,7, pois muitas destas complicações eram secundárias ao procedimento de substituição patelar, e parecia muito razoável que a patela não deveria ser substituída de rotina. Em segundo lugar, houve uma reavaliação do desenho dos componentes, pois alguns componentes apresentavam mais complicações que outros. Finalmente, e mais importante ainda, as técnicas cirúrgicas tornaram-se mais cuidadosas e criteriosas. Cuidados com instrumental, tamanho dos componentes, alinhamento do joelho, rotação dos componentes femoral e tibial e balanço ligamentar, tornaram-se rotina nos procedimentos cirúrgicos, seguindo-se diversos estudos sobre anatomia e cinemática, para melhor entendimento da articulação FP. Anatomia e cinemática da articulação FP A patela atua como um suporte dinâmico de alavanca transmitindo as forças geradas pelo aparelho extensor através do joelho e provém mais de 50% de aumento na força de extensão comparada com a força pós-patelectomia8. Durante a marcha normal, a força de reação medida é de 0,5 a uma vez o peso corporal. Esta força aumenta para três a quatro vezes o peso corporal ao subir escadas e mais de oito vezes com a hiperflexão do joelho9. Estas forças são distribuídas através de uma relativa e pequena área de contato numa patela normal. Quando realizamos uma ATJ, ocorre um adicional decréscimo na área de contato com conseqüente aumento no estresse póscontração. O estudo de Matsuda et al, mostrou que a substituição da patela diminui a área de contato em maior grau quando comparada à não substituição da patela10. Diversos outros estudos também mostraram evidências que a não substituição da patela leva a uma cinemática mais próxima do normal do que quando se faz a substituição patelar, tendo sido analisado diversos tipos de próteses e componentes11,12,13,14. Estes estudos das áreas de contato mostram que as medidas excedem o ponto de fracasso do polietileno. Baseado nisto, seria esperado que a incidência de falência do componente bem como o desgaste excessivo, seria muito mais alta em relação ao que observamos na prática clínica. Isto implica que as condições de laboratório não refletem com acurácia as situações “in vivo”. Estes estudos biomecânicos não levam em conta a remodelação dos tecidos moles e o “pseudomenisco” que muito comumente forma-se após uma ATJ. É provável que algum grau da carga seja transmitido a estes tecidos moles, podendo efetivamente diminuir a carga sobre o polietileno. Os estudos da mobilidade da articulação FP têm mostrado com consistência algum grau de alteração na cinemática pós-ATJ15. Considerações sobre substituição patelar A literatura sobre substituição ou não da patela nas ATJ tem feito diversas recomendações sobre como manejar a patela16. As tabelas 8.1 e 8.2 mostram as diversas indicações para cada situação. Tabela 8.1 Indicações tradicionais para substituir a patela (Fig. 8.1) - pacientes mais idosos - dor anterior no joelho ou outras alterações FP - alterações radiográficas FP - artropatia inflamatória (A.R, etc) - obesidade - mau “tracking” patelar - intra-operatório - história de subluxação ou luxação patelar - melhora para subir escadas - menor dor pós-operatória - componente femoral ou sulco troclear não anatômico - grande perda da cartilagem patelar – observação intra-operatória Fig. 8.1 – RX joelho – axial a 30° = ATJ com substituição da patela – Fonte Hospital Novo Mundo (HNM) / Curitiba-PR Tabela 8.2 Indicações tradicionais para não substituir a patela (Fig. 8.2) - pacientes mais jovens - pacientes magros e baixos - artrose ou artrite não inflamatória - cartilagem patelar preservada – observação intra-operatória - bom “tracking” patelar - intra-operatório - tamanho e espessura da patela inadequada para substituir - componente femoral com sulco troclear anatômico para patela nativa Fig. 8.2 – RX joelho – axial a 30° = ATJ sem substituição da patela – Fonte HNM Estas indicações acima são relativas, podendo variar de acordo com cada paciente e seletivamente, pois existem diversos estudos na literatura mostrando indicações não absolutas nem para um lado, nem para outro lado (substituir ou não substituir a patela). Artrose fêmoro-patelar isolada (Fig. 8.3) O joelho com artrose fêmoro-patelar isolada coloca alguns problemas desafiadores ao ortopedista. Muitas vezes existe história de trauma na patela ou algum tipo de instabilidade patelar associada. Diversos procedimentos cirúrgicos têm sido descritos para o tratamento da artrose FP isolada, tais como: desbridamento condral, realinhamento ósseo ou de partes moles do aparelho extensor, patelectomia parcial ou total, artroplastia FP e mesmo ATJ. Fig. 8.3 – Artrose FP isolada – Fonte HNM No passado, as artroplastias FP (Fig. 8.4) não mostraram bons resultados. Nos últimos anos houve novo interesse nesta cirurgia, uma vez que resultados promissores têm sido reportados, onde a indicação em artrose pós-traumática apresenta melhores resultados que nos pacientes com artrose por seqüela de instabilidade, pois nestes casos normalmente necessitamos realizar procedimentos associados (liberações / realinhamentos do aparelho extensor / etc.)17,18. Fig. 8.4 – Artroplastia FP – pér-operatório – Fonte Dr. Fulkerson – Curso de FP / SBCJ / Florianópolis/SC-2004 Existem alguns artigos na literatura mostrando resultados satisfatórios a curto e médio prazo no tratamento da artrose FP isolada com ATJ substituindo os três componentes (fêmur/tíbia/patela), porém com porcentagem considerável de dor residual e também subluxação patelar19,20 (Fig. 8.5, 8.6, 8.7, 8.8, 8.9). Fig. 8.5 – Artrose FP isolada = RX pré-operatório = Frente / perfil joelho – Fonte HNM Fig. 8.6 – Artrose FP isolada = RX pré-operatório = axial joelho – Fonte HNM Fig. 8.7 – ATJ – Artrose FP isolada – Flexo-extensão pér-operatória sem luxação da patela – Fonte HNM Fig. 8.8 – ATJ – Artrose FP isolada – RX pós-operatório – frente – Fonte HNM Fig. 8.9 – ATJ – Artrose FP isolada – RX pós-operatório – perfil – Fonte HNM Thompson et al em 200121 relataram os resultados de ATJ sem substituição da patela em artrose FP isolada, em pacientes idosos (média de 73 anos) e seguimento médio de 20 meses, concluindo que a ATJ sem substituição patelar neste grupo de pacientes (idosos), é uma opção efetiva e com resultados funcionais satisfatórios. Desenho dos implantes O desenho dos implantes utilizados nas ATJ pode influenciar a decisão de substituir ou não a patela. Nos primeiros implantes, pouca importância foi dada ao sulco troclear do componente femoral, apresentando significativas taxas de problemas fêmoro-patelares pós-ATJ. A partir de 1983 foram criados implantes com sulco troclear mais suave e mais profundo, melhorando a estabilidade e o “tracking” patelar. O alinhamento rotacional correto dos componentes e a colocação um pouco mais lateral do componente femoral, também proporcionaram melhores resultados no “traking” patelar das ATJ, tanto com substituição ou não da patela22,23,24. Obesidade A relação entre obesidade e resultados das ATJ, foi estudada por diversos autores. Os pacientes obesos mostraram maiores taxas de sintomas pósoperatórios tanto em pacientes com substituição ou não da patela, pois existe uma maior sobrecarga na articulação FP, dificuldade para levantar de cadeiras e subir escadas25,26,27. Subir escadas O ato de subir escadas normalmente é utilizado nas avaliações funcionais pósATJ. Alguns estudos mostram diferenças nos resultados finais, sendo que na não substituição da patela os pacientes relatam maior dificuldade para subir escadas26,28. Entretanto, outros estudos prospectivos e randomizados, mostram diferenças não significativas ao subir escadas, na substituição ou não da patela29,30. Com isto, podemos observar que os resultados são variáveis em relação ao ato de subir escadas, e é possível que a substituição ou não da patela sozinha, não seja a responsável por esta diferença de resultados. Sexo O sexo do paciente foi identificado como sendo uma importante variável a ser considerada quando decidimos se substituímos ou não a patela. Num estudo controlado e randomizado, Feller et al27 encontraram diferenças significativas entre os resultados da substituição e não substituição da patela. A média geral dos escores para as pacientes do sexo feminino, tende a ser menor que para os pacientes do sexo masculino, em ambos os grupos (substituída ou não a patela). Artrite reumatóide (AR) A artrite inflamatória com muita freqüência tem sido uma indicação quase absoluta para a substituição de rotina da patela nas ATJ, por causa dos mediadores inflamatórios da cartilagem e a sinovite envolvendo o aparelho extensor. No estudo de Bhan et al31, 139 joelhos com A.R. que foram submetidos à ATJ sem substituição patelar e com seguimento médio de 5,8 anos, apresentaram resultados satisfatórios em relação a todos os parâmetros de avaliação, com 8,5% de dor residual anterior no joelho, sendo necessário a colocação do componente patelar somente em dois joelhos durante este tempo de seguimento. Entretanto, quando examinamos a literatura com mais cuidado, observamos que a AR não é uma indicação absoluta de substituição patelar, porém muitos autores recomendam a substituição patelar, por causa dos melhores resultados funcionais e melhores índices de avaliação em estudos comparativos26,32,33. Técnica cirúrgica A técnica cirúrgica não adequada, provavelmente é ainda o principal fator na maioria dos casos de complicações fêmoro-patelares, bem como a persistência dos sintomas pós-ATJ. Os objetivos principais ao agirmos sobre a articulação FP são: o balanço correto do aparelho extensor e um bom alinhamento e orientação de todos componentes. Isto é verdadeiro tanto na substituição como na não substituição da patela. Diversos detalhes da técnica cirúrgica ajudam a conseguirmos estes objetivos. Durante a artrotomia, tanto as inserções do vasto medial, retinácula medial e cápsula, devem ser marcadas com uma ou duas pequenas incisões transversais, para que no fechamento da incisão possamos aproximar os bordos dos tecidos de maneira mais adequada e anatômica possível, estabelecendo-se um balanço mais apropriado dos tecidos moles. Após a artrotomia, a liberação do ligamento FP lateral leva à retração lateral da patela mais adequada, melhorando a exposição, o “tracking” patelar evitando o tensionamento das partes moles, conforme descrito por Krackow KA1 (Fig. 8.10). Isto é necessário para fletir o joelho a 90° e também é desejável para everter a patela se a sua substituição for realizada. Fig. 8.10 – Liberação ligamento FP lateral, levando a melhor exposição – Fonte “Krackow KA, in patella in total knee artroplasty” Se há limitação do arco de movimento antes da ATJ, estas manobras podem colocar em tensão a inserção do tendão patelar na tuberosidade anterior da tíbia (TAT). Para evitar danos à inserção do tendão patelar na TAT, pode ser necessário algum procedimento no quadríceps (“snip”) ou mesmo realizar a osteotomia da TAT descrita por Whiteside. Pode ser útil também, a colocação de um pino na TAT que servirá de proteção do tendão, evitando sua avulsão na TAT. O posicionamento adequado do componente femoral afeta substancialmente o “tracking” patelar14,34. A rotação externa do componente femoral relativa aos côndilos posteriores é desejável, entretanto isto pode variar entre pacientes e também entre o sexo masculino e feminino. Devemos sempre evitar a rotação interna do componente femoral para evitar o “tilt” da patela, com conseqüente impacto e subluxação lateral (Fig. 8.11). Fig. 8.11 – Rotação do componente femoral A lateralização relativa do componente femoral também é desejável, para melhor “tracking” patelar. Devemos evitar colocar o componente femoral em flexão, bem como em posição mais anterior, para não causar aumento nas forças FP. O componente tibial também deve ser colocado com alguns graus de rotação externa, para melhor “tracking” patelar (Fig. 8.12). Fig. 8.12 – Rotação do componente tibial Se a substituição da patela for realizada, vários detalhes são cruciais para otimização dos resultados. Deve-se tentar manter a mesma espessura patelar do pré-operatório ou reduzí-la em um a dois milímetros35. Usar um paquímetro para medição antes e após a ressecção, para assegurar uma ressecção adequada (Fig. 8.13). Fig. 8.13 – Espessura patelar – ressecção adequada pér-operatório – Fonte HNM A ressecção óssea simétrica também é importante para um apropriado balanço do mecanismo extensor do joelho. As ressecções com substituições assimétricas ocorrem entre 5-10% dos casos, mesmo nas mãos de cirurgiões experientes, e isto pode estar relacionado com alta porcentagem de pacientes sintomáticos36 (Fig. 8.14, 8.15). Fig. 8.14 – Ressecção simétrica da patela – Fonte HNM Fig. 8.15 – Ressecção assimétrica da patela – Fonte HNM O uso do eletrocautério tem sido indicado para demarcar os bordos da faceta medial e lateral como guia de ressecção e também tem efeito de denervação. Normalmente são utilizados guias patelares para a ressecção, porém outra maneira alternativa bastante usada é a ressecção livre (“feita à mão”), utilizando-se como referência a inserção do tendão quadricipital e tendão patelar37. Deve-se utilizar o maior componente patelar possível para boa cobertura da superfície óssea e posicioná-lo mais no bordo medial da superfície de corte para melhor excursão da patela. O tecido sinovial na região do pólo superior da patela deve ser ressecado para evitar a formação de nódulo de fibrose levando à possível “clunk” patelar, principalmente se componentes com estabilização posterior forem usados. Nos últimos anos o componente patelar com três “pegs” é usado com mais frequência, uma vez que o componente com “peg” grande e único está associado a maior incidência de fratura da patela. Também praticamente foi abandonado o uso de componente patelar com “metal-back” por causa dos altos índices de complicações. A avaliação do “tracking” patelar deve ser feita como o garrote desinsuflado, pois quando está insuflado, pode alterar a excursão da patela sobre a tróclea femoral38. Se for observada alteração importante no “tracking” patelar, devemos rever o corte femoral e o tibial, pois a colocação destes componentes em rotação interna afeta consideravelmente o “tracking” patelar. Estas observações devem ser feitas antes da colocação final dos componentes, uma vez que ainda é possível corrigir o que for necessário. Se julgarmos que os componentes estão corretamente colocados e algum grau de alteração na excursão patelar for ainda encontrado, sem auxílio do polegar para segurar a patela e com o garrote já desinflado, devemos então realizar a liberação da retinácula lateral da patela. Nesta liberação, se possível devemos tentar preservar a artéria genicular lateral superior, para evitarmos complicações do tipo necrose avascular ou fratura. Se ainda persistir algum grau de excursão patelar não satisfatória, podemos então realizar sutura com tensionamento ou imbricação da retinácula medial e vasto medial39. Complicações A maioria das complicações fêmoro-patelares nas ATJ, podem ser atribuídas direta ou indiretamente a erros da técnica cirúrgica39. Com um bom alinhamento e rotação dos componentes e um bom balanço de partes moles do aparelho extensor, a incidência de complicações diminui consideravelmente. As duas áreas de maior interesse para diminuição das complicações fêmoropatelares estão relacionadas à técnica cirúrgica apropriada e a melhora no desenho dos componentes40,41. A tabela 8.3 mostra os problemas relacionados à técnica cirúrgica nas complicações do aparelho extensor42. Tabela 8.3 Fator Componente tibial muito anterior Interlinha articular inferior Componente femoral muito medial Rotação interna do comp. femoral Rotação interna do comp. tibial Comp. patelar central ou lateral Aumento da espessura com substituição Substituição patelar assimétrica Ressecção óssea excessiva Efeito Aumenta a tensão patelar “ “ “ Luxação patelar medial “Mau-tracking” patelar “ “ “ “ “ “ “ “ / dor Aumenta a tensão patelar Na tabela 8.4 podemos ver os efeitos do desenho dos componentes sobre o alinhamento patelar e o “tracking” patelar42. Tabela 8.4 Sulco troclear raso Eixo de rotação fixo Rotação irrestrita Implante patelar com “peg” grande e central Implante patelar com dois “pegs” “Pegs” de fixação pequenos Implante patelar sem cimento Implante patelar anatômico ou com “metal-back” Podemos ter também fatores relacionados ao paciente que afetam o aparelho extensor nas ATJ, como mostra a tabela 8.542. Tabela 8.5 Artrose fêmoro-patelar Obesidade Joelho valgo Osteotomia prévia Luxação patelar crônica Artrose pós-traumática Osteoporose Num estudo de Sharkey et al43 sobre revisões pós-ATJ, quase 12% das reoperações foram feitas por causa de problemas no aparelho extensor. A prevalência destas complicações tem diminuído nos últimos anos, porém permanece em torno de 4%44. A dor anterior no joelho, instabilidade patelar, fratura, ruptura do aparelho extensor e também vários outros problemas, podem afetar os resultados nas ATJ42. Instabilidade patelar (Fig. 8.16) Fig. 8.16 – Subluxação patelar – Fonte HNM Subluxação ou “mau-tracking” da patela são encontrados com alguma freqüência no exame clínico do paciente ou em radiografias de rotina, mesmo assintomáticos, porém estes fatores podem ser causas de dor. Existe correlação entre a inclinação (“tilt”) patelar pré-operatória com a posição pósoperatória. Implantes com sulco troclear raso, eixo de rotação fixo ou rotação irrestrita têm muita associação com alta prevalência de subluxação ou luxação patelar. Diversos aspectos da técnica cirúrgica são diretamente relacionados com instabilidade patelar, tais como: rotação interna do componente femoral e/ou tibial, alinhamento do joelho em valgo excessivo, colocação do componente patelar muito lateral, translação medial do componente femoral, espessura excessiva da patela pós-substituição, e componente femoral muito grande em relação a cortical anterior do fêmur. Devemos fazer uma avaliação cuidadosa para determinar a etiologia da instabilidade, e tratar diretamente a causa do problema. Implantes em má posição são tratados de maneira mais adequada com a revisão dos componentes. A falta de balanço adequado de partes moles pode ser manejada com liberação da retinácula lateral e avanço do vasto medial, ou seja, realinhamento proximal do aparelho extensor. Podemos também realizar o realinhamento distal da TAT, porém pode ser criada uma deformidade compensatória, alterando a cinemática patelar, predispondo à ruptura do aparelho extensor. Fratura de patela A prevalência de fratura de patela relatada varia entre 0,3 a 11% 45. As fraturas de patela são associadas a trauma, comprometimento vascular, mau alinhamento dos implantes, obesidade, ressecção óssea excessiva, nível de atividade elevado, grande arco de movimento, desenho do implante patelar, “peg” central e muito largo, revisões em ATJ e osteoporose. A prevalência de fratura de patela é mais alta após substituição do que não substituição, mais alta após revisões do que nas cirurgias primárias e mais alta em homens do que em mulheres45. A osteonecrose da patela com subseqüente fragmentação e reabsorção é relatada como complicação em ATJ onde é feita a liberação da retinácula patelar lateral. Porém no estudo de Ritter et al 46, onde em 30 ATJ bilaterais, num lado foi feita a liberação e no outro lado não, não foram observadas diferenças em cintilografias e não houve fratura de patela. As fraturas de patela podem ser tratadas conservadoramente, com um período curto de imobilização, até que os sintomas dolorosos desapareçam. Tratamento cirúrgico precoce é indicado nas fraturas associadas à lesão do aparelho extensor. Quando for possível, podemos fazer a implantação de outro componente patelar nas fraturas já consolidadas (Fig. 8.17, 8.18). Fig. 8.17 – Fratura patela - Fonte HNM Fig. 8.18 – Fratura patela – troca do componente patelar – 1 ano PO – Fonte HNM Ruptura do aparelho extensor A ruptura do aparelho extensor pode ocorrer no tendão patelar ou no tendão quadricipital, bem como na região do acesso cirúrgico nas lesões mais recentes do pós-operatório imediato. Podem também estar associadas às fraturas da patela. As rupturas do tendão quadricipital são associadas às doenças sistêmicas e a detalhes da técnica cirúrgica. Num estudo de 24 pacientes, co-morbidades foram encontradas nos pacientes com ruptura, incluindo o uso de corticóide sistêmico, diabetes, insuficiência renal crônica, gota, Parkinson, obesidade mórbida e múltiplas infiltrações intra-articulares47. A queda ou atividade vigorosa estavam também associadas com a ruptura do tendão quadricipital na maioria destes 24 pacientes. Os fatores cirúrgicos que podem contribuir com a ruptura incluem liberação da retinácula lateral, múltiplas cirurgias anteriores e o acesso tipo “quadríceps snip”. O tratamento pode ser através de excisão do tecido desvitalizado e sutura direta no tecido ósseo reavivado da patela. O reforço da área de reparo com enxerto biológico de semitendíneo ou mesmo enxertos sintéticos podem proteger a reparação com possibilidade de reabilitação mais precoce e adequada (Fig. 8.19 e 8.20). Se for necessário, pode-se utilizar uma órtese por seis semanas no pós-operatório para proteção e ganho progressivo da mobilidade articular. Fig.8.19 – Lesão aparelho extensor após queda no 15° dia PO – pér-operatório – Fonte HNM Fig. 8.20 – Desbridamento da lesão / reparo direto / reforço com ligamento sintético de poliéster – Fonte HNM Os fatores associados à ruptura do tendão patelar (Fig. 8.21) incluem a dificuldade de exposição nos joelhos mais rígidos, liberação extensa do tendão patelar durante a cirurgia, manipulação para tratamento de limitação de mobilidade, revisão em ATJ e realinhamento distal no tratamento das instabilidades por “mau-tracking” patelar48. Fig. 8.21 – Lesão tendão patelar – pér-operatório - Fonte HNM Estas lesões são difíceis de tratar, podendo muitas vezes levar ao insucesso. Sutura direta ou o uso de âncoras não apresentam bons resultados. Nas lesões agudas, podemos realizar o reparo e reforço com enxertos biológicos (autólogos / homólogos) ou sintéticos. A reconstrução tardia pode ser feita com enxertos homólogos de tendão de Aquiles e até utilizar os enxertos parciais ou totais de aparelho extensor (Fig. 8.22, 8.23, 8.24). Fig. 8.22 – Reconstrução tardia do aparelho extensor com enxerto de tendão patelar (TP) homólogo – preparo leitos ósseos e enxerto – Fonte HNM Fig. 8.23 – Fixação final do enxerto TP homólogo na patela e TAT – Fonte HNM Fig. 8.24 – RX controle PO imediato / perfil - enxerto TP homólogo - Fonte HNM Soltura do implante e desgaste do polietileno A soltura do implante ou o desgaste do polietileno podem estar relacionados à técnica cirúrgica ou ao desenho dos implantes. Os fatores que implicam na soltura do implante incluem a fixação em osso deficiente, má posição do componente, “mau-tracking” patelar, osteonecrose, ressecção óssea assimétrica, alteração na altura da interlinha articular, osteólise, falha no crescimento ósseo em implantes não cimentados, implantes com “metal-back” e obesidade49 (Fig. 8.25,8.26) Fig. 8.25 – Soltura componente patelar – Fonte HNM Fig. 8.26 – Desgaste polietileno patelar em implante com “metal-back” – Fonte HNM A taxa de soltura do implante patelar é menor que 1%, segundo a literatura. Num paciente com soltura ou desgaste, devemos procurar por um erro na posição do implante. O problema mais comum está no mau alinhamento rotacional causando “mau-tracking” e subseqüente soltura do implante patelar. Deformação e desgaste de componente patelar “all-poly” são comumente vistos durante as revisões de ATJ. As altas cargas na articulação FP combinadas com a falta de congruência entre o implante patelar, o sulco troclear e o sulco intercondilar do componente femoral resultam em deformação e desgaste. Normalmente esta deformação e desgaste, são raramente motivos para revisões na ausência de “mau-tracking” patelar ou soltura do componente tibial ou femoral, pois os pacientes apresentam pouca sintomatologia. Em contrapartida, o desgaste nos componentes com “metalback”, leva também ao desgaste do componente femoral, com a formação de debris metálicos. Estes debris resultam em dor, derrame articular e crepitações palpáveis e audíveis nos movimentos de flexo-extensão do joelho, sendo motivo para um maior número de revisões em ATJ. No tratamento da soltura ou desgaste do implante, podemos agir de maneira conservadora (expectante) naqueles pacientes assintomáticos e que não apresentam instabilidade patelar ou soltura dos outros componentes. Na presença de sintomas (dor / derrame articular / limitação funcional) temos as opções de revisão do componente patelar quando houver estoque ósseo suficiente para colocação de outro implante (Fig. 8.27, 8.28, 8.29) ou simplesmente fazermos a retirada do implante solto e regularização da superfície patelar residual, com possibilidade de bons resultados funcionais (Fig. 8.30, 8.31) Fig. 8.27 – Soltura implante patelar em ATJ primária com 2 anos PO – Fonte HNM Fig. 8.28 – Troca do componente patelar – RX perfil – 3 anos PO – Fonte HNM Fig. 8.29 – Troca do componente patelar – Rx axial – 3 anos PO – Fonte HNM Fig. 8.30 - Soltura do implante patelar / osteonecrose – RX axial – ATJ primária com 2 anos de PO – Fonte HNM Fig. 8.31 – RX axial PO – retirada do componente patelar – 7 anos PO – Fonte HNM Outras complicações A síndrome do “clunk” patelar pode aparecer principalmente nos implantes com estabilização posterior, e é resultado da formação de nódulo de fibrose na junção do pólo superior da patelar com o tendão quadricipital. A ressecção aberta ou artroscópica, normalmente apresenta resultados satisfatórios. Patela baixa pós-ATJ pode ser causa de dor levando a impacto contra o polietileno do componente tibial.. A retração do tendão patelar com patela baixa e a hipertrofia da gordura retro-patelar podem ser causas de dor no pós- operatório de ATJ. A ressecção da gordura hipertrofiada e a liberação e/ou alongamento do tendão patelar tem sido recomendado para o tratamento, com resultados efetivos. A síndrome da faceta lateral da patela (Fig. 8.32) pode aparecer quando fazemos a substituição patelar e colocamos o componente mais medialmente. Como uma parte da faceta lateral fica sem cobertura, pode-se ter impacto ósseo desta faceta contra o componente femoral, causando dor e/ou derrame articular. A maneira para se evitar isto, é a ressecção parcial da faceta lateral por ocasião da ATJ primária. Caso este diagnóstico se apresente no pósoperatório, podemos também realizar a ressecção parcial da faceta lateral, com resultados satisfatórios. Fig. 8.32 – RX joelho – axial – Síndrome faceta lateral da patela Literatura sobre substituir ou não a patela nas ATJ A substituição ou não da patela, permanece ainda como um tópico controverso até os dias de hoje, pois existem muitos estudos a favor e contra a substituição. Há uma larga variação na prática, com opção de substituição de rotina, substituição seletiva ou não substituição50,51. Os estudos mais antigos52,53 referentes à não substituição patelar, mostravam dor residual numa porcentagem significativa, porém não havia grupos controles. Com o passar dos anos e com a modificação do desenho dos implantes, os resultados desta opção de não substituição modificaram, mostrando não haver diferença significativa em relação à dor e aos níveis funcionais dos pacientes na avaliação a longo prazo54. Hasegawa & Ohashi55 num estudo com 78 joelhos em ATJ onde a patela não foi substituída e com seguimento médio de 12 anos, relataram não haver diferenças em relação à dor patelar residual ou subluxação nos pacientes com artrose ou A.R. Somente três pacientes (quatro joelhos) queixavam-se de dor residual anterior, porém todos mostravam subluxação patelar, e questionam a necessidade de substituição patelar de rotina, se a patela é congruente e bem alinhada. Mayman et al56, num estudo prospectivo e randomizado de 100 pacientes que tiveram substituição ou não da patela, com seguimento de oito a dez anos, encontraram maior dor residual ao caminhar e subir escadas no grupo que a patela não foi substituída, porém na análise do grau de satisfação (muito satisfeitos / satisfeitos) não houve diferença entre os dois grupos. Burnett et al57 avaliaram 100 joelhos (90 pacientes) com estudo prospectivo, controlado e randomizado para receber ou não o componente patelar e seguimento mínimo de dez anos. Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos em relação às taxas de revisões, escores da “Knee Society”, escores funcionais, satisfação do paciente, dor anterior residual, problemas fêmoro-patelares e alterações radiográficas. Carvalho Jr et al58 avaliaram 30 ATJ com e sem substituição patelar num seguimento médio de 30,7 meses e demonstraram que na análise do desempenho, não houve diferença estatisticamente significativa nos dois grupos. Em relação ao estado prévio da articulação FP também não houve correlação com os resultados. Barbosa et al59 apresentaram estudo retrospectivo de 43 pacientes (46 joelhos) submetidos à ATJ primária divididos em quatro grupos, sendo que nos três primeiros a patela foi substituída, e o último grupo (controle) a patela foi substituída. O tempo de seguimento médio foi de 28,9 meses, com avaliação segundo os critérios do HSS. Os resultados mostraram não existir diferença estatisticamente significativa na utilização ou não do componente patelar, independentemente do grau de artrose da articulação FP no pré-operatório. Nizard et al60 num estudo de meta-análise de dados comparativos entre substituição e não substituição da patela, de maneira randomizada e controlada encontraram 12 estudos para avaliação entre janeiro/1966 e agosto/2003. Em relação à dor residual anterior e o ato de subir escadas, o grupo que não foi substituída a patela mostrou piores resultados. Não foram observadas diferenças entre os grupos em relação aos escores da “International Knee Society”, HSS e satisfação do paciente. Em relação aos achados, eles mostram que é difícil uma conclusão definitiva, pois existem muitas variáveis, como o desenho dos componentes, experiência do cirurgião e aspectos técnicos da cirurgia, podendo influenciar nos resultados finais. Burnett et al61 num estudo de ATJ bilateral, prospectivo e randomizado, avaliaram 32 pacientes (64 joelhos), com seguimento mínimo de dez anos. Todos receberam o mesmo tipo de prótese, sendo as duas cirurgias realizadas em dois tempos (estagiadas). Durante a primeira cirurgia os joelhos eram randomizados para receber ou não o componente patelar, e na segunda cirurgia recebiam o tratamento oposto. Dois pacientes do grupo onde a patela não foi substituída e um paciente do grupo onde a patela foi substituída necessitou de revisão por complicações fêmoro-patelares. Os resultados foram equivalentes para todos os parâmetros de avaliação. Com o melhor entendimento das causas dos problemas fêmoro-patelares, têm surgido técnicas mais apuradas e melhores desenhos dos implantes. Temos visto com clareza que a patela, de maneira geral, é o reflexo do sucesso dos procedimentos das artroplastias do joelho. A ocorrência de complicações patelares, como a dor residual anterior, “mau-tracking” e instabilidade, indica certo sub-dimensionamento da técnica cirúrgica, do desenho dos implantes, ou de ambos. Isto explica porque a substituição patelar isolada é associada a altas taxas de complicações com persistência dos sintomas, o porquê que a colocação de implante patelar após cirurgia prévia onde a patela não havia sido substituída também é associada a sintomas recorrentes e também o porquê de a patelecectomia após fragmentação patelar falha no alívio dos sintomas. Em contrapartida, uma excursão patelar adequada e a ausência de sintomas peri-patelares são fortes indícios de um procedimento bem sucedido. O que nos parece mais lógico até o presente momento, é a substituição seletiva da patela, onde procuramos analisar as queixas dos sinais e sintomas patelares pré-operatórios, o “tracking” patelar nos diversos graus de mobilidade e o grau de comprometimento da superfície articular no pér-operatório, Bibliografia 1. Barrack RL, Burak C. Patella in total knee arthroplasty. Clin Orthop 389: 62-73, 2001. 2. Insall J, Tria AJ, Scott WN. The total condylar knee prosthesis: the first 5 years. Clin Orthop 145: 68-77, 1979. 3. Ranawat CS, Rose HA, Bryan JW. Technique and results of replacement of the patellofemoral joint with total condylar knee arthroplasty. Orthop Trans 5: 414, 1981. 4. Clayton ML, Thirupathi R. Patellar complications after total condylar arthroplasty. Clin Orthop 170: 152-155, 1982. 5. Aglietti P, Buzzi R, Gaudenzi A. Patellofemoral cuncional results and complications wit the posterior stabilized total condylar knee prosthesis. J Arthroplasty 3: 17-25, 1988. 6. 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