Baixe o bloco de pedidos - 3D Terceira Dimensão | Tomografia da

ASA NORTE
SDN – CONJUNTO NACIONAL
Torre Verde, 4o andar, sl. 4017
Fone: (61) 3326-0448
ASA SUL
CENTRO CLÍNICO SUL
SHLS 716, Torre 1, sl. 419
Fone: (61) 3967-7787
TAGUATINGA
Alameda tower
Torre B, sl. 821
Fone: (61) 3021-8555
Paciente
Data de nascimento
Dr. (a)
E-mail
Endereço
(
(
TELEFONE
)
TELEFONE
)
1) PANORÂMICA
( ) Panorâmica digital das arcadas
2) Tomografia Computadorizada – ASSINALE A REGIÃO
( ) Maxila total
( ) Mandíbula total
( ) Dentes assinalados
( ) Seio maxilar
( ) Ramo mandibular
( ) ATM
( ) Seios da face
( ) Crânio total
(Tomografia da face)
( ) Direito ( ) Esquerdo
( ) Direito ( ) Esquerdo
3) FINALIDADE DO EXAME
A) IMPLANTODONTIA
(
(
(
(
) Implante dentário
) Implante zigomático
) Enxerto ósseo
) Medidas em tecidos
gengivais
( ) Cirurgia guiada:
(
(
(
(
) BIOPARTS
) COMPASS 3D
) NEODENT
) _________________
TC Print
PROTOCOLOS
DIFERENCIADOS
B) CIRURGIA
(
(
(
(
) Dentes inclusos/retidos
) Áreas patológicas
) Fraturas na face
) ____________________
TC Light
( ) Maxila
( ) Maxila
( ) Mandíbula ( ) Mandíbula
As verdadeiras
Tomo Print e Tomo Light
NOVO
3D Surg - cirurgia ortognática*
TC Siso
PROTOCOLOS
DIFERENCIADOS
( ) Maxila
( ) Mandíbula
TC Vias Aéreas
( ) Guias para cirurgia ortognática: tomografia, fotografia,
digitalização dos modelos, setup virtual, impressão
dos guias
NOVO
( ) Tomografia da face
(avaliação de volume/área e medidas lineares)
( ) Setup virtual para cirurgia ortognática
( ) Tomografia da face + fotos (3) (arquivos DICOM)
( ) Modelo digital (digitalização de modelos existentes em .stl )
c) ORTODONTIA/ODONTOPEDIATRIA
Análises Craniofaciais 3D*
(
(
(
(
(
(
(
Outros*
NOVO
) Protocolo SEG simplificado: Tomo + análises + fotos (10)
) Protocolo SEG completo: Tomo + análises + fotos (10) + MODELO
) Protocolo Compass: Tomo + análises + fotos (10)
) Protocolo Compass Ortho: Tomo + análises + fotos (10)
) Protocolo ORTOGNÁTICA 3D: Tomo + análises + fotos (10)
) Protoloco SAHOS: Tomo + análises das vias aéreas
) Simular tratamento ortodôntico (ortho setup virtual)
( ) Avaliação para mini-implantes ( ) Modelo de estudo ( ) Modelo de trabalho
( ) Moldagem com silicona de adição (PVS) ( ) Outro __________________________
Alinhadores*
( ) Protocolo para alinhadores 1: Pan + tele + fotos (10) + digitalização
de modelos existentes
( ) Protocolo para alinhadores 2: Tomo + fotos (10) + digitalização
de modelos existentes
( ) Planejamento virtual para alinhadores
( ) Orthoaligner ( ) Outro _________________
d) ENDODONTIA
( ) Fratura dentária
( ) Perfurações radiculares
( ) Alterações apicais
( ) ____________________
NOVO
PROTOCOLOS
DIFERENCIADOS
TC Endo
( ) Dente ________________________________
E) PERIODONTIA
( ) Medidas em tecidos gengivais
( ) Nível ósseo
( ) Avaliação Endoperiodontal
( ) ____________________
F) DIAGNÓSTICO DE ATM
( ) Morfologia óssea e espaços articulares (boca aberta + fechada)
continua
4) GRAVAÇÃO DAS IMAGENS
( ) Programa Dental Slice Versão 2014 ( ) Programa Implant Viewer ( ) Programa i-CAT Vision ( ) Arquivos no formato DICOM ( )
DOLPHIN FREE VIEWER
5) ENVIO DO EXAME
( ) Impresso
( ) CD
( ) Email - Arquivo PDF
( ) Email - Programa Dental Slice
OBSERVAÇÃO/HISTÓRICO-CLÍNICO:
Assinatura e carimbo do profissional solicitante
( ) ENVIAR BLOCO DE PEDIDO
Entrega no mesmo dia VIA E-MAIL.
Casos urgentes, mediante solicitação!
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Horário de Funcionamento
8h às 19h – Segunda a sexta
8h às 12h – Sábado
Horário de Funcionamento*
8h às 12h / 13h30 às 18h – Segunda a sexta
8h às 12h – Sábado
Horário de Funcionamento
8h às 18h – Segunda a sexta
8h às 12h – Sábado
Entrega
Entrega dos
dos exames
exames em
em
48 horas
horas úteis
48
úteis em
em o
o todo
todo DF
DF
Tomografia
Tomografia com
com
alta
alta definição
definição
Protocolos
Protocolos
de
de exames
exames exclusivos
exclusivos
Instalações
Instalações adaptadas
adaptadas
a
a pacientes
pacientes com
com
necessidades
necessidades especiais
especiais
Atendimento
Atendimento na
na hora
hora
do almoço
almoço e
e aos
aos sábados*
do
sábados*
Exames
Exames com
com baixa
baixa
dose de
de radiação
dose
radiação
* A unidade da Asa Sul não atende
no horário do almoço
Entrega dos exames em
48 horas úteis em todo o DF
(61) 8111-6447
www.3dtomografia.com.br
CONVÊNIOS E PARCERIAS
GUIA/AUTORIZAÇÃO/CONVÊNIO
ALLIANZ SAÚDE S/A
APEX
ASAS
BACEN
BRB - SAÚDE
CONAB
CORPO DE BOMBEIROS / DF
ECT - CORREIOS (POSTAL SAÚDE)
ELETRONORTE
EMBRATEL
FUSEX
HOSPITAL NAVAL
MEDPREV
ODONTO EMPRESAS
OMINT / SKYLL - ODONTOLOGIA
PLANASSISTE MPDFT
PLANASSISTE MPF
PLANASSISTE MPM
PLANASSISTE MPT
PRÓ-SAÚDE CÂMARA FEDERAL
SAÚDE CAIXA
sis-senado
STF-MED
STJ/PRÓ-SER
* Somente Plano First: (Odontoprev, Bradesco
Dental, Rede Dental, Dental Corp, Privan Odonto,
Odontoserv, Sepao Assist, Prontodente e Biodent)
DESCONTO/TABELA DIFERENCIADA (PAGAMENTO NO ATO)
ABO
AGEPOL
AMBEP
CAADF - OAB
CAP (CAIXA AUX. DOS PRAÇAS DA PMDF)
DESCONTO/CONVÊNIO
AMIL DENTAL
BRADESCO
CAPSESP
CASSI
FASSINCRA
COMANDO DA AERONÁUTICA
FOPLAC / UNIPLAC
GAAAC
HODOS
IPESP
(PAGAMENTO NO ATO COM DESCONTO)
GEAP
GOLDEN CROS DENTAL
INFRAERO
INTERDENTAL
INTERLIFE
SUL AMÉRICA ODONTOLÓGICA
STM – PLAS/JMU
TRE-SAÚDE
TRF-1ª REGIÃO
TRT -10ª REGIÃO
TST -SAÚDE
UNAFISCO SAÚDE
REDE - UNNA*
INSTITUTO REZENDE
ODONTOCLÍNICA UNB
SÃO LEOPOLDO MANDIC
SESC
UNINGÁ
UNIP
VALE SAÚDE SS BENEFÍCIOS
METLIFE
ODONTOGROUP
odontoprev
PRODENT
SERPRO
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SIS (SAÚDE CAIXA)
TJDF
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