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UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE – UNESC
CURSO DE NUTRIÇÃO
BRUNA DEOLINDO IZIDRO
DOENÇA DE CROHN: UM ESTUDO DE CASO COM ANÁLISE
DESCRITIVA DO PERFIL CLÍNICO E FISIOPATOLÓGICO EM AÇÃO
CONJUNTA À INTERVENÇÃO NUTRICIONAL
CRICIÚMA, JULHO DE 2009.
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BRUNA DEOLINDO IZIDRO
DOENÇA DE CROHN: UM ESTUDO DE CASO COM ANÁLISE
DESCRITIVA DO PERFIL CLÍNICO E FISIOPATOLÓGICO EM AÇÃO
CONJUNTA À INTERVENÇÃO NUTRICIONAL
Trabalho de Conclusão de Curso, aprovado
pela Banca Examinadora para obtenção do
grau de Bacharel em Nutrição no curso de
Nutrição da Universidade do Extremo Sul
Catarinense – UNESC.
Orientadora: Prof. (ª) MSc. Michele Biff
CRICIÚMA, JULHO DE 2009.
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Dedico este trabalho à família
Deolindo e Izidro, como prova
merecedora de toda sua confiança.
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AGRADECIMENTOS
Muito agradeço,
A Deus, minha fonte máxima de confiança;
Aos meus pais, Robson e Ana Maria, por me proporcionarem a
oportunidade de seguir a carreira desejada, além de sempre me acompanharem e
apoiarem nas horas difíceis, assim como no estímulo à dedicação neste trabalho de
conclusão de curso, gerando orgulho e satisfação;
Ao meu irmão, Glauber, pela amizade sempre presente e experiência
compartilhada, pois com seus ensinamentos foi possível iniciar meu crescimento
profissional;
Ao meu namorado, Pedro, prestativo e parceiro de todas as horas, o
principal responsável pelo suporte e carga emocional;
À minha orientadora, professora Michele, pela aceitação e dedicação ao
longo de toda a trajetória desta monografia, pois sua presença e princípios sempre
foram sensatos, concisos e consequentemente, acolhidos;
Ao paciente G.D.I, que ao concordar em participar da pesquisa se dispôs
a seguir as orientações, sendo muito receptivo, atencioso e colaborador durante
todo o período da investigação;
À banca examinadora, Maria Cristina e Mariely, por terem aceitado o
convite, colaborando assim com o trabalho, tornando-o, sem dúvidas, de melhor
qualidade
E aos meus familiares, amigos e colegas, que cooperaram direta ou
indiretamente para a concretização deste trabalho, através do incentivo, força e boas
vibrações por acreditarem na proposta.
Os meus sinceros agradecimentos, obrigada!
5
“Faça do seu alimento seu medicamento.”
Hipócrates
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RESUMO
Durante as últimas décadas o Brasil passou por diversas transformações,
implicando, inclusive, na aparição de doenças crônicas, dentre elas às relacionadas
à saúde intestinal, com incidência crescente da doença de Crohn (DC). Esta possui
envolvimento transmural e porções descontínuas do trato gastrointestinal, com
segmentos saudáveis intercalados por porções inflamadas. Com o envolvimento do
trato gastrintestinal, pode comprometer o estado nutricional devido a problemas de
má absorção, diminuição da ingestão, aumento das perdas intestinais, interações
droga-nutriente e aumento nas necessidades nutricionais. O trabalho analisou a
influência da intervenção nutricional no quadro clínico e estado nutricional de um
paciente portador da doença de Crohn. Foi realizado acompanhamento semanal
com: pré - intervenção realizada durante as três semanas iniciais, com entrevista
para avaliar a história pregressa do paciente, um modelo de ficha de história global
da doença e três dias de registro alimentar; intervenção nutricional feita em oito
semanas, baseando-se em orientações individualizadas com complemento de três
dietas, incluindo novos alimentos e receitas compatíveis à patologia e a avaliação
pós-intervenção, encerrada com a nova verificação do quadro clínico, conferido por
um questionário respondido pelo paciente para concluir a intervenção. O avaliado,
um homem com 27 anos e diagnóstico de DC há 5 anos, apresentando dor
abdominal, diarréia, falta de apetite, náuseas, mal-estar, fraqueza, vômito, aumento
do volume abdominal, estenose e fístula, teve perda inicial, após o diagnóstico da
doença, de 8 kg em 4 meses. Porém com o tratamento medicamentoso associado à
alimentação, obteve um ganho de 20 kg nos últimos anos. No início da intervenção
estava com 73,4 kg e 1,68 m, com IMC em 26 (sobrepeso) e 93 cm de circunferência
abdominal, estando sob risco cardiovascular. Com as orientações individualizadas e
específicas, exemplos de cardápios e novas receitas de acordo com as
necessidades requerias pela DC, o paciente teve uma perda de 4,3 kg e 9 cm de
circunferência abdominal em 3 meses, além de uma melhora em seus sintomas
comum, como diarréia, gases, distensão abdominal e distúrbios do sono. Portanto a
reeducação alimentar como auxiliadora do tratamento da DC buscou e verificou a
relação positiva entre as mudanças de hábitos alimentares com o controle dos
sintomas e complicações. Assim, a boa nutrição se dispõe à recuperação,
manutenção e promoção do estado nutricional, do mesmo modo como a prevenção
de sintomas e crises agudas.
Palavras-chave: Doença de Crohn. Doença Inflamatória Intestinal. Intervenção
Nutricional
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Fotos do Folder..................................................................................... 76
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Manifestações Clínicas da Doença de Crohn..........................................20
Quadro 2 - Principais Manifestações Extra-intestinais da Doença de Crohn.............20
Quadro 3 - Comparação Antropométrica Pré e Pós Intervenção Nutricional.............53
Quadro 4 - Principais Mudanças Sintomáticas da Intervenção Nutricional................55
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DII – Doença Inflamatória Intestinal
DC – Doença de Crohn
RCUI – Retocolite Ulcerativa Inespecífica
TGI – Trato gastrointestinal
IMC – Índice de Massa Corporal
VET – Valor Energético Total
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 12
2 OBJETIVOS ...........................................................................................................14
2.1 Objetivo geral ......................................................................................................14
2.2 Objetivos específicos ...................................................................................... ... 14
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA..............................................................................15
3.1 Fisiologia do trato gastrointestinal .......................................................................15
3.2 Doenças Inflamatórias Intestinais........................................................................ 15
3.3 Doença de Crohn ................................................................................................16
3.3.1 Conceito ...........................................................................................................16
3.3.2 Patogênese ......................................................................................................18
3.3.3 Epidemiologia...................................................................................................19
3.3.4 Manifestações clínicas .....................................................................................20
3.3.5 Diagnóstico.......................................................................................................21
3.3.5.1 Características endoscópicas........................................................................22
3.3.5.2 Características radiológicas ..........................................................................22
3.3.5.3 Características histopatológicas....................................................................22
3.4 Classificação da doença......................................................................................23
3.5 Tratamento ..........................................................................................................23
3.5.1 Terapia farmacológica e tratamento de suporte ...............................................24
3.5.2 Terapia Nutricional ...........................................................................................25
3.5.3 Tratamento cirúrgico.........................................................................................28
3.6 Doenças associadas ...........................................................................................28
3.6.1 Subnutrição .....................................................................................................28
3.6.2 Anemia .............................................................................................................29
3.6.3 Osteopenia .......................................................................................................30
3.6.4 Câncer..............................................................................................................30
3.7. Imunonutrientes..................................................................................................31
3.7.1 Ômega 3...........................................................................................................31
3.7.2 Glutamina .........................................................................................................32
3.8 Componentes funcionais .....................................................................................32
3.8.1 Probióticos........................................................................................................33
11
3.8.2 Prébióticos........................................................................................................33
4 METODOLOGIA.....................................................................................................34
4.1 Desenho do estudo (delineamento da pesquisa) ................................................ 34
4.2 População e amostra .......................................................................................... 35
4.3 Critérios de inclusão e exclusão..........................................................................35
4.4 Instrumento de obtenção de dados .....................................................................35
4.5 Forma de obtenção de dados..............................................................................36
4.5.1 Período pré - intervenção .................................................................................37
4.5.2 Intervenção nutricional .....................................................................................38
4.5.3 Avaliação pós - intervenção .............................................................................40
4.6 Forma de análise dos dados ..............................................................................41
4.7 Aspectos éticos ................................................................................................... 41
4.8 Limitações do estudo .......................................................................................... 42
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO..............................................................................43
5.1 Caracterização da amostra .................................................................................43
5.2 Histórico da doença.............................................................................................43
5.3 Período pré - intervenção ....................................................................................47
5.4 Intervenção nutricional ........................................................................................49
5.4.1 Fatos ocorridos durante a intervenção nutricional............................................51
5.5 Resultado pós - intervenção................................................................................53
6 CONCLUSÃO.........................................................................................................57
REFERÊNCIAS.........................................................................................................59
ANEXOS ...................................................................................................................66
Anexo I - Modelo de ficha de história global.......................................................... ... 66
Anexo II - Modelo de Registro Alimentar...................................................................67
APÊNCIDE ................................................................................................................68
Apêndice I – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido......................................68
Apêndice II – Perguntas para Entrevista ...................................................................69
Apêndice III – Resultado e análise dos registros alimentar.......................................70
Apêndice IV – Folder educativo.................................................................................76
Apêncice V – Dietas .................................................................................................78
Apêncice VI – Novas receitas ...................................................................................84
Apêncice VII – Questionário .....................................................................................88
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1 INTRODUÇÃO
Durante muito o tempo o Brasil foi caracterizado como um país jovem,
rural e pouco povoado. A partir das três últimas décadas, entretanto, esse cenário
mudou devido aos resultados de profundas transformações sociais, econômicas e
culturais, implicando, inclusive, em uma maior participação das doenças crônicas,
que graças ao avanço da medicina e à rápida proliferação da globalização, estudos
e pesquisas ficam em maior evidência a fim de esclarecer e tratar diversas
patologias e suas conseqüências à saúde (GONDIM; SILVA, 2007).
Diante disso, entra em questão a saúde intestinal, onde de acordo com
Kotze (2004), diversos estudos epidemiológicos têm demonstrado incidência
crescente da Doença Inflamatória Intestinal (DII) nas últimas décadas. Este termo é
uma denominação geral para um grupo de distúrbios inflamatórios crônicos do trato
gastrointestinal (TGI), representadas por dois tipos predominantes: a Doença de
Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa Inespecífica (RCUI) (BRITO; FILGUEIRA;
LIBERATO, 2007).
Diversos relatórios sobre ambas as doenças datam da segunda metade
do Século XIX e mostram um aumento significativo nas últimas décadas na
incidência das DII, estes estudos retrospectivos sobre a epidemiologia, sobretudo, a
partir de 1980, consolidaram a noção da tendência mundial para o aumento dessa
incidência, inclusive nos países da América do Sul, anteriormente considerados
países com baixo número de casos diagnosticados (FLORA; DICHI, 2006).
Tratando-se especificamente de DC, Mahan; Escott-Stump (2005),
descrevem o extenso envolvimento do TGI, podendo afetar qualquer área, desde a
boca até o ânus, cujas porções envolvidas se alteram em áreas acometidas, tendo,
portanto, segmentos saudáveis intercalados por porções inflamadas.
Quando totalmente desenvolvida, a DC caracteriza-se patologicamente
por um envolvimento transmural típico e bem delimitado do intestino, sendo um
processo inflamatório que lesa a mucosa, com presença de granulomas nãocaseosos e aparecimento de fissuras que podem dar origem a fístulas (KUMAR;
ABBAS; FAUSTO, 2005).
Habitualmente, o diagnóstico de lesões intestinais inflamatórias consiste
em pacientes que apresentam "sintomas de aviso", como cólica, febre alta, perda
13
de peso, diarréia e sangue nas fezes (ESCOTT-STUMP, 2007).
As complicações mais graves incluem a obstrução intestinal, formação de
abscessos onde há um acúmulo de pus em um tecido localizado, formando uma
membrana de tecido inflamatório e fístulas caracterizadas por aberturas anormais
que facilitam infecções (LOZANO, 2001).
O diagnóstico preciso é baseado em um conjunto de achados clínicos,
endoscópicos, radiológicos e histopatológicos, mas, sobretudo, acompanhando da
história atual da doença, coligada à história patológica pregressa, história familiar,
história dietética, avaliação antropométrica, avaliação laboratorial e avaliação clíniconutricional (BRITO; FILGUEIRA; LIBERATO, 2007; BURGOS et al., 2008).
Para isso o tratamento é feito com uma terapia adequada, tendo além dos
medicamentos, uma nutrição que possibilite o manejo da doença com controle dos
sintomas, isto é, buscando interromper os sinais inflamatórios prevenindo recidiva
clínica (SILVA, 2005).
Diante destas circunstâncias, a manutenção do estado nutricional é
fundamental para manter a remissão da DC, apresentando, efeito direto na atividade
da doença e melhora da qualidade de vida do paciente (FLORA; DICHI, 2006).
Sendo assim, a terapia nutricional tem se mostrado como recurso
terapêutico auxiliar extremamente útil, podendo ser iniciada em todos os pacientes
com estado nutricional comprometido, também indicada, independente do estado
nutricional, como medida terapêutica nos casos de má evolução clínica e nas fases
de atividade da doença (BURGOS et al., 2008).
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
• Analisar a influência da intervenção nutricional no quadro clínico e
estado nutricional de um paciente portador da Doença de Crohn.
2.2 Objetivos específicos
• Apresentar o histórico e acompanhar o percurso da doença no
paciente;
• Verificar os hábitos alimentares pré - período de intervenção;
• Realizar intervenção nutricional através de orientações individualizadas
e com auxílio de dieta;
• Comparar o estado nutricional pré e pós - intervenção;
• Analisar a evolução dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente
no início do acompanhamento e após intervenção;
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3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3.1 Fisiologia do trato gastrointestinal
O TGI se dispõe em boca, esôfago, estômago, intestino delgado, intestino
grosso e ânus. Sua parede é composta pela mucosa, direcionada para o lúmen, com
células epiteliais especializadas para executar a função absortiva e secretora e a
serosa, uma camada mais interna, direcionada para o sangue (COSTANZO, 2007).
A maior parte da digestão e absorção dos nutrientes ocorre no intestino
delgado, um tubo que mede cerca de 2,5 cm de diâmetro e aproximadamente 6
metros de comprimento, constituído pelo duodeno, jejuno e íleo (HERLIHY;
MAEBIUS; LIBERTI, 2002).
Como as células de revestimento não são capazes de absorver a maioria
dos nutrientes na forma em que são ingeridos, ocorre a digestão para as moléculas
ingeridas serem clivadas em moléculas menores e a absorção, para transporte
destas moléculas através das células epiteliais que revestem o TGI ao sangue ou à
linfa (LEVY; STANTON; KOEPPEN, 2006).
Para que os nutrientes alcancem sua eficiência dentro do corpo, eles
devem ser absorvidos para a circulação e utilizados nas células. Isto depende dos
alimentos consumidos, assim como de fatores intrínsecos da capacidade de
digestão e da absorção intestinal (ANGELIS; TIRAPEGUI, 2007).
A absorção intestinal requer degradação prévia do alimento, células
altamente especializadas e um sistema de drenagem eficiente para entregar os
elementos absorvidos à circulação do sangue ou à linfa. Caso este sistema seja
alterado, observam-se distúrbios de absorção com causas intra-intestinais ou
defeitos na absorção por alteração das células do epitélio intestinal, podendo causar
uma enterite, levando à uma Doença Inflamatória (CISTERNAS, 2006).
3.2 Doenças Inflamatórias Intestinais
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A história natural das DII é caracterizada por uma doença crônica, de
etiologia desconhecida, com freqüente exacerbação de sintomas e diferenças pela
localização e extensão do processo fisiopatológico, ou seja, dependendo destes
sinais, podem ser classificadas em Retocolite Ulcerativa Inespecífica (RCUI) e
Doença de Crohn (DC) (CARUSO, 2005; FLORA; DICHI, 2006).
Em razão da variação do quadro clínico, o manejo das DII tem seu
tratamento condicionado à extensão do local envolvido, sintomas e manifestações
extra-intestinais, sendo assim a terapêutica deve começar pelo diagnóstico preciso,
sujeito a um conjunto de achados de exames clínicos, endoscópico, radiológico e
histológico, assim como dos exames laboratoriais (KOTZE, 2004; BRITO;
FILGUEIRA; LIBERATO, 2007).
As DII são comumente associadas à desnutrição energético-protéica e
carência de micronutrientes, causadas por redução da ingestão alimentar, má
absorção, aumento das perdas gastrointestinais e necessidades nutricionais
aumentadas. Essas alterações têm impacto em todas as idades, sofrendo a
influência da fase de atividade, extensão e localização da doença. A desnutrição, por
sua vez, agrava o prognóstico tanto do paciente em tratamento clínico, quanto
naqueles submetidos a cirurgias, além de deteriorar a competência imune
(SALVIANO; BURGOS; SANTOS, 2007).
3.3 Doença de Crohn
3.3.1 Conceito
Descrita pela primeira vez em 1932, a DC possui este nome porque Burril
Bernard Crohn, um gastroenterologista Nova Iorquino, foi o primeiro nome de um
artigo de três autores, juntamente com Ginzburg e Oppenheimer, que descreveu a
doença, significando um marco e conferindo identidade clínica a uma doença
inflamatória crônica de etiologia ainda indeterminada (ANDERI; LARANJEIRA;
PESSOTTI, 2001; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE COLITE ULCERATIVA E
DOENÇA DE CROHN, 2008).
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Por ser capaz de acometer todo o sistema gastrointestinal, desde a boca
até o ânus, esta doença pode comprometer também o estado nutricional do paciente
devido a manifestações intestinais como náuseas, vômitos, diarréia com
sangramento retal, má absorção de vitaminas, minerais e gordura, além de
manifestações extra-intestinais articulares, cutâneas e oculares (SPILLERE, 2007).
A principal incógnita se refere à afecção de origem desconhecida, porém
de acordo com Teixeira Neto (2003), a imunorregulação anormal da mucosa
intestinal constitui o ponto central para o início e perpetuação da inflamação.
Completando, Flora e Dichi (2006), descrevem que atualmente se aceita uma causa
multifatorial, que somada aos fatores imunes, encontram-se agentes genéticos,
ambientais, alimentares e alterações na permeabilidade da barreira do epitélio
colônico.
Esta doença se classifica por uma inflamação granulomatosa (lesões
microscópicas na parede intestinal), com envolvimento transmural (acometendo toda
a parede intestinal) e descontínuo (áreas sem alterações entremeadas a áreas
comprometidas)
do
intestino
(FUNDAÇÃO
MÉDICO-CULTURAL
DE
GASTROENTEROLOGIA E NUTRIÇÃO DE SÃO PAULO, 2008).
Por ter efeitos sobre a ingestão alimentar, Flora e Dichi (2006),
mencionam que esta é uma doença comumente associada à desnutrição. Para
completar Caruso (2005), relata fatores relacionados à deficiência nutricional, como:
• Diminuição da ingestão alimentar pela presença de náuseas, vômitos,
anorexia, diarréia ou dor abdominal;
• Má absorção devido à área absortiva afetada ou ao supercrescimento
bacteriano ou à deficiência de sais biliares;
• Aumento das perdas intestinais por enteropatias perdedoras de
proteína, fístulas que desencadeiam perda de eletrólitos e sangramento
gastrintestinal;
• Interações droga-nutriente que podem interferir nos níveis de cálcio e
proteínas (corticosteróides), folato (sulfassalazina), gorduras e vitaminas
(colestiramina);
• Aumento nas necessidades nutricionais, como em casos de sepse,
febre, fístulas, repleção das reservas orgânicas e terapia com esteróides
(catabolismo protéico).
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Por ser a depleção nutricional um ponto crítico na patologia do Crohn,
Mannarino (2005), acrescenta que a terapia nutricional adequada é de essencial
aplicação na tentativa de recuperação da resposta imunológica e cicatrizante,
vulnerável ao catabolismo protéico, para a obtenção de um melhor prognóstico.
3.3.2 Patogênese
Com o passar dos anos e avanço das investigações clínicas, acredita-se
que a origem da DC seja multifatorial, permitindo as seguintes teorias, segundo
Santos Jr (1999), e confirmados por Flora e Dichi (2006):
• Fatores genéticos: precocidade ou “antecipação” genética, podendo ser
expressa cada vez mais cedo nas gerações sucessivas.
• Permeabilidade intestinal: alterações da barreira do epitélio colônico,
onde as alterações das defesas do corpo nos portadores podem
desencadear o processo inflamatório com alterações teciduais.
• Fatores infecciosos e imunes: o sistema imunológico reagiria a algum
tipo de vírus ou bactéria, disparando uma série complexa de reações que
agravariam ou culminariam com a DII, causando assim, inflamações
contínuas do intestino, tornando o sistema imunológico excepcionalmente
ativo contra o organismo do próprio indivíduo. Ele não ataca apenas o
intestino, às vezes ataca outros órgãos como a pele, os olhos ou o fígado.
• Antiinflamatórios: causam alterações na mucosa, quando utilizados por
um tempo prolongado, como, por exemplo, na terapêutica das artrites.
• Hábito de fumar e dieta: fatores externos com relevante ação na
expressão da doença podem interferir como fator exógeno, agravando e
estimulando o processo inflamatório.
Em
síntese,
conforme
Gibney
(2007),
muitos
desses
fatores
desencadeiam a liberação de mediadores inflamatórios (citocinas, eicosenóides,
etc.), que são responsáveis pelas manifestações clínicas e histológicas da doença.
19
3.3.3 Epidemiologia
A DC vem aumentando nos últimos anos por motivos ainda não
determinados. Esta é uma doença que não tem preferência por sexo e pode ocorrer
em qualquer idade, mas com distribuição bimodal, com um pico entre os 15 e 25
anos e outro pico menor dos 55 aos 65 anos (TEIXEIRA NETO, 2003; SILVA, 2005).
Santos Jr. (1999), aponta que a população infantil raramente é afetada,
ou seja, se limita antes dos 10 anos de idade. Porém quando afetadas, o caso seria
mais grave, pois de acordo com Augusto (2005), pode afetar o crescimento e
desenvolvimento normal, exigindo uma maior atenção nutricional. Teixeira Neto
(2003), adiciona que também pode haver um retardo na maturação sexual.
Sua ocorrência é mundial, sobretudo nas populações ocidentais
desenvolvidas, com incidência anual de sete casos para 100.000 habitantes nos
Estados Unidos e uma demanda mais rara na Ásia e América do Sul, com média de
0,08 por 100.000 habitantes (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005; BRITO; FILGUEIRA;
LIBERATO, 2007).
O Brasil ainda é considerado área de baixa prevalência de DII, apesar do
aumento significativo da incidência nos registros da literatura nacional. Em nosso
meio, estas doenças não são consideradas de notificação compulsória, podendo
então não estar sendo diagnosticadas, já que os prontuários médicos registram uma
maior demanda de indivíduos com diarréia de etiologia bacteriana ou parasitária
(SOUZA; BELASCO; AGUILAR-NASCIMENTO, 2008).
A determinação de dados epidemiológicos das DII no Brasil, como em
todos os países em desenvolvimento, é difícil em função das deficiências dos
sistemas de registro de dados, bem como da impossibilidade do acesso às
informações fora do sistema público de saúde (SOUZA; BELASCO; AGUILARNASCIMENTO, 2008).
A partir do enunciado, dados epidemiológicos e mórbidos dos pacientes
portadores de DII, em particular da doença de Crohn no estado de Santa Catarina,
não foram encontrados em levantamento bibliográfico. Todavia o conhecimento
destes dados poderia contribuir de forma satisfatória de acordo com Souza; Belasco;
Aguilar-Nascimento (2008), para fornecer elementos sobre a história natural da
20
doença e suas complicações, auxiliando além de estimativas dos custos para a
saúde pública, um planejamento de serviços apropriados para estes doentes.
3.3.4 Manifestações clínicas
A doença de Crohn deve ser considerada quando o paciente apresenta,
entre outros, os seguintes sintomas descritos no Quadro 1 (SILVA, 2005):
Quadro 1: Manifestações Clínicas da Doença de Crohn.
Sintomas comuns
Achados laboratoriais e radiológicos
Dor abdominal
Anemia
Febre, mal-estar, náusea
Leucocitose
Diarréia
VHS elevada*
Constipação
Envolvimento do intestino fino
Sangramento retal
Estenoses
Perda de peso, anorexia
Fístulas
Quadro I. Adaptado de Hanauer & Sandborn.
* VHS = velocidade de hemossedimentação
Ainda segundo o mesmo autor (2005), os sintomas são intermitentes e
com períodos de remissão. À medida que a doença progride, os períodos
sintomáticos podem aumentar em freqüência e gravidade. Não obstante, a DC
também apresenta manifestações extra-intestinais, descritas no Quadro 2:
Quadro 2: Principais Manifestações Extra-intestinais da Doença de Crohn.
Articular (25%)
Pele (15%)
Ocular (5%)
Artralgia
Eritema nodoso
Episclerite
Artrite
Pioderma gangrenoso
Uveíte
Úlcera aftosa de boca
Irite recorrente
Quadro II. Adaptado de Hanauer & Sandborn
Resumidamente, Teixeira Neto (2003), considera as mais importantes
causas e conseqüências dos achados clínicos:
21
• A dor abdominal: sintoma mais importante, podendo ser contínua ou
em cólica e se intensificando após as refeições e sendo acompanhada de
vômitos, melhorando com a eliminação e gases e/ou fezes. Em alguns
casos, apresenta início agudo, com quadro semelhante à apendicite
aguda.
• A diarréia, usualmente, de moderada intensidade, com média de quatro
a seis evacuações pastosas ou liquefeitas por dia, com perda de água e
eletrólitos que podem ocasionar um grave quadro de desidratação,
distúrbios eletrólitos diversos e dano ao funcionamento enzimático celular.
Na maioria das vezes, não tem relação com a alimentação, mas pode ser
exacerbada pela ingestão de leite e derivados devido à intolerância à
lactose. A constipação pode acontecer em alternância com a diarréia,
dificultando o diagnóstico.
• A febre pode ocorrer em até 50% dos casos. Geralmente é de baixa
intensidade, normalmente não atinge os 39°C.
• O emagrecimento, refletindo na deterioração do estado nutricional
como conseqüência da redução intencional da ingestão, em virtude do
medo da dor ou agravamento da diarréia, sensação de desconforto
abdominal, má-absorção, perda protéica pela mucosa intestinal lesada e
hipermetabolismo (febre, atividade inflamatória aumentada ou infecção).
O processo inflamatório causado pelo estado hipermetabólico, aumenta
ainda mais as necessidades nutricionais, prejudicando a absorção de vários
nutrientes de acordo com a área intestinal acometida, levando à uma perda
aumentada de proteínas e outros nutrientes pela mucosa intestinal lesada,
principalmente se associada à diarréia (TEIXEIRA NETO, 2003).
3.3.5 Diagnóstico
De acordo com Reis (2003), esse tipo de doença inicia-se meses ou anos
antes de seu diagnóstico. Para comprovar sua existência Silva (2005), menciona que
o diagnóstico é confirmado a partir das características endoscópicas, radiológicas e
histopatológicas.
22
3.3.5.1 Características endoscópicas
É o método de escolha para diagnosticar DII que permite acessar o local
da doença, avaliar a extensão e o grau de acometimento e até colher material de
amostra para exame histopatológico, podendo-se observar áreas salteadas, com
fístulas e úlceras aftóides rodeadas de mucosa, fatores sugestivos da doença de
Crohn (SANTOS JR., 1999; BRITO; FILGUEIRA; LIBERATO, 2007).
Além deste exame, pode-se citar ainda a colonoscopia, que de acordo
com Silva; Laudanna (2007), avalia todo o cólon e os 20 cm finais do íleo terminal,
possibilitando definir a extensão e a gravidade do envolvimento colônico, a partir da
visualização direta das alterações da mucosa, como lesões descontínuas, úlceras
aftóides e úlceras lineares e profundas em permeio a mucosa edemaciada.
3.3.5.2 Características radiológicas
A radiografia contrastada do intestino delgado, também denominado de
trânsito intestinal, permite avaliar as diferentes formas de acometimento da doença
de Crohn no intestino delgado (inflamatória, estenosante e fistulante) e no cólon
(enema opaco), quando alguma estenose impede a passagem da colonoscopia
(BRITO; FILGUEIRA; LIBERATO, 2007; SILVA; LAUDANNA, 2007).
O achado radiográfico típico da DC crônica é o “sinal de cordel”, que
através da corrente de bário, apresenta segmentos de estreitamento luminal
intercalados por segmentos normais (BRITO; FILGUEIRA; LIBERATO, 2007).
3.3.5.3 Características histopatológicas
As características histopatológicas são vistas, tanto macroscópicas como
microscópicamente. Como na doença de Crohn a inflamação é transmural, ou seja,
acomete toda a parede intestinal e como o comprometimento é descontínuo (áreas
23
sem alterações entremeadas à áreas comprometidas), são comuns úlceras lineares
confluentes, profundas, fístulas e estenoses (FUNDAÇÃO MÉDICO-CULTURAL DE
GASTROENTEROLOGIA E NUTRIÇÃO DE SÃO PAULO, 2008)
3.4 Classificação da doença
Pode-se definir através dos parâmetros clínicos, a atividade da doença,
classificada a seguir por Kotze (2004):
• DC leve-moderada: tolera alimentação via oral sem manifestações de
desidratação, febre alta, dor abdominal, massa dolorosa ou obstrução.
• DC moderada-grave: paciente com falha na resposta ao tratamento
para doença leve-moderada ou com sintomas mais proeminentes, como
febre, emagrecimento (mais de 10% do peso), dor abdominal e dor à
palpação sem sinais de irritação peritonial, náuseas e vômitos
intermitentes (sem sinais de obstrução) ou anemia significativa.
• DC
grave-fulminante:
sintomas
persistentes
à
introdução
de
corticosteróides; doentes com febre alta, vômito persistente, obstrução
intestinal, sinais de irritação peritonial, caquexia ou abscessos.
• DC
em
remissão:
paciente
assintomático
ou
sem
seqüelas
inflamatórias, ou que respondem à intervenção aguda de medicamentos,
ou que foram submetidos a ressecções cirúrgicas.
3.5 Tratamento
Por não ter etiologia conhecida a DC carece de terapêutica específica. As
medidas preconizadas atualmente não são curativas e tão pouco alteram a história
natural da doença, mas o objetivo principal do tratamento são as recomendações
terapêuticas, que dependem da localização, gravidade e complicações da doença.
Por isso, a abordagem deve ser individualizada de acordo com a resposta
sintomática e a tolerância medicamentosa do paciente (KOTZE, 2004).
24
De maneira geral, o tratamento visa o controle dos sintomas
gastrointestinais, das manifestações extra-intestinais e alívio sintomático das
complicações, para redução ou reversão do processo inflamatório, que envolve
educação
alimentar,
medicações
e
cirurgia
(SANTOS
JR.,
1999;
SILVA;
LAUDANNA, 2007).
3.5.1 Terapia farmacológica e tratamento de suporte
Há dois grupos de substâncias de primeira escolha: antiinflamatórios
(como é o caso dos corticosteróides e os 5-aminossalicilatos) e imunossupressores
(azatioprina e a 6-mercaptopurina), mas caso a doença resista a estes, há ainda os
antibióticos (metronidazol e quinolonas) (SANTOS JR., 1999).
Portanto Kotze (2004) e Brito; Filgueira; Liberato (2007), descrevem
alguns aspectos básicos destes medicamentos:
• Sulfassalazina (derivado do ácido 5-aminossalicilatos): é a droga mais
utilizada no tratamento das DII, pois passa inalterada no intestino delgado
e, após sofrer ação das bactérias colônicas, é quebrada em dois
compostos, a sulfapiridina (com papel carreador para ser absorvida) e o 5ASA (ação antiinflamatória na mucosa colônica). Porém há muitos efeitos
colaterais, entre eles náuseas, tonturas, mialgia (dores musculares em
qualquer parte do corpo) e urticária (erupção cutânea);
• Corticóides: são efetivos em induzir a remissão da DC leve a
moderada, porém não são eficazes como medida de manutenção, pois
não alteram o curso da doença. Ocasionam efeitos colaterais bem
significativos relacionados à nutrição, como osteoporose, hipertensão
arterial, diabetes, ganho de peso e retenção de líquidos.
• Azatioprina: é o imunomodulador mais frequentemente utilizado, pois é
efetiva tanto na indução de remissão da doença ativa como na
manutenção e no manejo de fístulas e prevenção de recorrência pósoperatória da DC. Mas, para isso, deve-se usar em longo prazo e é
considerado
um
“poupador” de
corticóides.
Porém
pode causar
25
náuseas,vômitos, cefaléia, infecções oportunistas como a herpes e
pancreatite aguda.
• 6-mercaptopurina: mesmo efeito de remissão da doença, porém mais
utilizado para lesões perianais que não exigem tratamento cirúrgico.
• Metronidazol: eficácia semelhante à Sulfassalazina, além de um
tratamento de parasitoses intestinais e auxílio no tratamento de fístulas.
Efeitos colaterais geralmente encontrados são náuseas e gosto metálico.
Com o uso prolongado pode-se detectar efeito tóxico, sobretudo sobre o
sistema nervoso periférico (neurotoxicidade).
• Quinolonas: estudos mostram que associadas ao Metronidazol pode
ser uma alternativa eficaz na substituição de corticóides.
De encontro com o tratamento medicamentoso, Brito; Filgueira; Liberato
(2007), citam o tratamento de suporte, composto por:
• Antidiarréicos: melhora a continência fecal e alivia diarréia residual,
aumentando a consistência das fezes e diminuindo a freqüência das
evacuações, apresentando impacto na qualidade de vida do paciente.
• Suplementação de ferro: em caso de perda crônica de sangue, mas
pode piorar ou precipitar a diarréia.
• Reposição de vitamina B12: indicada a pacientes com envolvimento
extenso de íleo terminal e após ressecção desse segmento.
• Reposição de cálcio e vitamina D: indicada para usuários de corticóides
para reduzir os impactos na perda mineral óssea.
A terapêutica medicamentosa é importante no tratamento de patologias
do trato gastrointestinal, mas a dietoterapia cresce em igual ou maior importância,
regularizando o estado nutricional e a função dos órgãos afetados (REIS, 2003).
3.5.2 Terapia nutricional
Estudos epidemiológicos apontam associações entre dieta e DC. Por isso,
recomenda-se que o início do acompanhamento nutricional ocorra a partir do
diagnóstico, com uma conduta dietoterápica individualizada, tornando-se por base
26
as complicações adquiridas na avaliação nutricional do paciente e da medicação
empregada (REIS, 2003; SILVA, 2005).
A conduta dietoterápica possui concordância com a área anatômica
acometida, assim os problemas nutricionais estão agravados quando ocorre
comprometimento, sobretudo, do intestino delgado, já que este é o local de absorção
da maior parte dos nutrientes (MANNARINO, 2005).
Portanto as necessidades energéticas dependem, fundamentalmente, do
gasto energético basal e do catabolismo de cada paciente (JÚNIOR et al., 2002).
De acordo com Reis (2003); Mannarino (2005) e Caruso (2005), a
conduta nutricional para manutenção da estrutura do organismo em portadores de
DII, pode ser descrita através de recomendações de macronutrientes e
micronutrientes:
• Calorias: no caso de hipermetabolismo em função do processo
inflamatório, o gasto energético aumenta, uma solução seria multiplicar
1,75 ao resultado do valor energético total. Todavia, segundo Júnior et al.
(2002) e confirmado por Silva (2005) e Flora; Dichi (2006), a avaliação da
demanda energética constitui assunto adverso, podendo ter ainda uma
aplicação de 30 a 35kcal/kg/dia, para obter um balanço energético
positivo na DC.
• Carboidratos: controla-se de acordo com a fase clínica do paciente. Na
fase aguda, evita-se leite e derivados (pois a enzima lactase pode estar
diminuída em virtude da diarréia), controla-se mono e polissacarídeos
(para evitar soluções hiperosmolares que possam aumentar a diarréia),
ser rica em fibra solúvel (a ação das bactérias intestinais formam ácidos
graxos de cadeia curta, que constituem fonte de energia para as células
intestinais) e pobre em fibra insolúvel (auxilia no controle da diarréia). Já
na fase de remissão pode-se evoluir progressivamente o teor de fibras
insolúveis. A quantidade em % contribui para a administração da dieta
hipercalórica,
sendo
o
complemento
das
proteínas
e
lipídeos.
(MANNARINO, 2005; CARUSO, 2005).
• Proteínas: o plano alimentar deve considerar a gravidade da lesão,
podendo ter um aumento da necessidade principalmente na fase aguda,
refletindo em um caráter hiperprotéico da dieta, podendo ser calculado
com 1 - 1,5 g/kg/peso/dia (MANNARINO, 2005; CARUSO, 2005).
27
• Lipídios: teor menor de 20% das calorias totais, pois podem piorar a
diarréia e ter deficiência de sais biliares (MANNARINO, 2005; CARUSO,
2005).
• Vitaminas: necessárias para a manutenção da vida, favorecendo as
respostas imunológicas e dando proteção ao organismo, como a vitamina
A (atua no sistema imunológico e é antioxidante, minimizando a formação
de radicais livres, repercutindo na diminuição do risco cardíaco), vitamina
E (atua prevenindo a peroxidação lipídica e é depletada pela
sulfassalazina), vitamina C (atua na cicatrização da mucosa, importante
no processo de formação de colágeno, substância que participa na
restauração tecidual, é antiinflamatória e antioxidante), vitamina B12 (é
necessária para o funcionamento das células do trato gastrointestinal e
sua absorção realiza-se principalmente no íleo, estando comprometida no
caso
de
ressecção,
havendo
anemia
megaloblástica)
e
Folato
(responsável pela maturação de glóbulos vermelhos do sangue e
necessário para a formação de novas hemácias na medula óssea, além
do crescimento, e regeneração celular, ou seja, sem este há risco de
anemia, além da sulfassalazina reduzir sua absorção) (REIS, 2003).
• Minerais: necessários para o crescimento e conservação do ser
humano, além de uma contribuição na formação dos tecidos, como é o
caso do Ferro (com papel na formação da hemoglobina, pode causar
anemia ferropriva pelas perdas sangüíneas provenientes das áreas
lesadas e hemorragias gastrintestinais), Cálcio (responsável pelo
transporte da vitamina B12, participa da formação da fração mineral óssea,
atua na contração muscular e cardíaca e na coagulação sanguínea),
Magnésio (necessário ao metabolismo de cálcio, vitamina C, fósforo,
sódio e potássio), Zinco (é antioxidante, imunoestimulante, favorece a
reepitelização da mucosa e é importante para a palatabilidade), Potássio
(garante a função tônica motora do intestino), Fósforo (colabora na
metabolização dos macronutrientes) e Sódio (monitorar, pois pode
provocar retenção de água dentro das células), (REIS, 2003).
28
3.5.3 Tratamento cirúrgico
De acordo com a Kotze (2004), a cirurgia como terapêutica fica reservada
apenas aos casos de complicações mecânicas, especialmente obstrução intestinal.
Sendo que as indicações cirúrgicas da doença de Crohn visam o controle das
complicações, sem resultados curativos definitivos.
As técnicas operatórias são selecionadas visando resolver a complicação
que determinou a indicação cirúrgica, ao mesmo tempo em que se tenta preservar a
maior extensão possível do intestino (AYRIZONO et al., 2007).
As ressecções maiores do intestino podem resultar em graus variáveis de
má absorção de líquidos e nutrientes, para isso não ocorrer, deve-se poupar ao
máximo as ressecções extensas e múltiplas, pois a longo prazo pode desenvolver a
síndrome de intestino curto, que via resultados de pesquisas, até 30% dos pacientes
voltam a apresentar sintomas três anos após o procedimento. (MAHAN; ESCOTTSTUMP, 2005; BRITO; FILGUEIRA; LIBERATO, 2007).
Doentes com DC apresentam risco aumentado para malignidades
gastrointestinais, com risco de carcinoma estimado em 6%–32%. Entretanto, apesar
dessas considerações, não se justifica ressecar toda a área inflamada porque a
doença freqüentemente recidiva após a cirurgia (AYRIZONO et al., 2007).
3.6 Doenças associadas
3.6.1 Subnutrição
Com freqüência são observados déficits nutricionais em pacientes com
DC, principalmente naqueles que apresentam extenso comprometimento do intestino
delgado. Sendo assim, diversos fatores podem estar associados no desenvolvimento
da desnutrição, como relata Gibney (2007):
• Ingestão precária de nutrientes: pelos episódios de náuseas, vômitos,
dor ou desconforto abdominal e até anorexia;
29
• Metabolismo aumentado: estudos demonstram que o consumo de
energia pode estar aumentado ou diminuído, pois depende da extensão
da doença, da atividade inflamatória e do estado nutricional;
• Aumento das perdas intestinais de proteínas que acompanha o grau de
inflamação da mucosa intestinal;
• Má absorção de nutrientes, freqüentemente secundária à má absorção
de sais biliares ou a uma proliferação bacteriana intestinal, principalmente
quando o íleo terminal está acometido. Sendo assim o transbordamento
de sais biliares pelo cólon, além de reduzir seus reservatórios, provoca
diarréia e má absorção de gordura. A proliferação bacteriana compromete
a absorção de carboidratos, proteínas e o metabolismo de sais biliares.
3.6.2 Anemia
A anemia de doença crônica é uma síndrome clínica que se caracteriza
pelo desenvolvimento de anemia em pacientes que apresentam doenças infecciosas
crônicas, inflamatórias ou neoplásicas (CANÇADO; CHIATTONE, 2002).
Sendo assim, a DC faz parte dessa condição patológica associada,
podendo acometer 10% a 73% dos casos e como é considerada muitas vezes
inevitável, nos últimos anos seu tratamento tem sido valorizado para ajudar a reduzir
a gravidade da doença e melhorar a qualidade de vida do paciente (SILVA, 2005).
Um aspecto peculiar é a presença de anemia associada à diminuição da
concentração do ferro sérico e da capacidade total de ligação do ferro, embora a
quantidade do ferro medular seja normal ou aumentada, ou por perda crônica de
sangue pelo trato gastrointestinal, falha na absorção de ferro, ácido fólico e vitamina
B12, causando fadiga fácil, mal-estar, fraqueza, náusea, irritabilidade e dificuldade de
concentração (CANÇADO; CHIATTONE, 2002; SILVA, 2005).
Para seu tratamento, além dos medicamentos, indica-se aumentar a
ingestão das fontes de ferro, tanto heme, quanto não-heme, como carne vermelha,
fígado, peixe, aves, grãos vegetais, frutas e ovo, ingerir também fontes de vitamina
C que auxiliam na absorção do ferro, evitar alimentos que contenham oxalatos e
30
fitatos que prejudicam sua absorção e em casos de extrema deficiência, ser
suplementado com sulfato ferroso ou pela administração parenteral (SILVA, 2005).
3.6.3 Osteopenia
Pacientes com doença inflamatória intestinal têm maior prevalência de
redução da densidade mineral óssea, em comparação com as pessoas saudáveis e
geralmente se verifica que pacientes com Crohn apresentam a maior incidência
quando comparados a pessoas com retocolite ulcerativa (LORA et al, 2005).
A doença óssea na DII tem causa multifatorial, incluindo inflamação
sistêmica, uso crônico de corticosteróides, má absorção de cálcio e vitamina D
causada pela inflamação da mucosa intestinal ou ressecção intestinal, baixa
atividade física e hipogonadismo (SOUZA et al,2008).
A conseqüência dessa perda óssea aumenta o risco de fraturas, podendo
ocasionar em uma diminuição da qualidade de vida dos pacientes por aumentar as
chances de morbidade (LORA; et al, 2005).
3.6.4 Câncer
A relação entre DC e presença de lesões malignas ainda não foi bem
definida, porém sabe-se que o risco de desenvolvimento não depende da extensão
da doença, mas de sua localização, sendo maior em cólon e reto e menor quando
apenas o íleo se encontra comprometido, além da instalação precoce e a longa
evolução da doença inflamatória (VALÉRIO et al., 2006).
Na maioria dos casos relatados, o câncer instala-se muitos anos após o
início dos sintomas, ocorrendo em 79% dos pacientes após 20 anos do início da DC
e em 53% após 30 anos, já com obstrução intestinal, massa abdominal palpável,
perfuração e sangramento. Muitas vezes não são distinguíveis da doença em
atividade, dificultando e até impedindo o diagnóstico pré-operatório do tumor. Em
31
cerca de 65% dos casos, o diagnóstico de câncer é realizado após laparotomia
exploradora devido a quadro obstrutivo (VALÉRIO et al., 2006).
3.7. Imunonutrientes
O sistema imune é alvo de diversos fatores exógenos e endógenos que
podem comprometer o estado de saúde, causando doenças auto-imunes ou um
desequilíbrio funcional originando uma hiper-inflamação desencadeadora de
doenças crônicas não transmissíveis (ROGERO; NAVES, 2007).
Alguns nutrientes podem atuar modulando a resposta imunológica,
mantendo a integridade da mucosa intestinal, evoluindo o quadro clínico e gerando
uma melhora no estado nutricional de pacientes com DC (FLORA; DICHI, 2006).
3.7.1 Ômega 3
Pertence a uma categoria muito especial de gorduras, denominada ácidos
graxos essenciais, pois são necessárias à saúde e não são produzidas pelo
organismo (CRAVEIRO; CRAVEIRO, 2003).
Fundamentalmente, existe na forma de óleo de peixe e óleo marinho, que
atuam na diminuição dos riscos de doenças cardíacas, pois reduzem os níveis
sanguíneos de triglicerídeos e da pressão arterial a níveis seguros, além de ser
praticamente
isento
de
efeitos
colaterais,
possuindo,
sobretudo,
efeitos
antiinflamatórios (CRAVEIRO; CRAVEIRO, 2003; FLORA, DICHI, 2006).
Como terapia alternativa, Craveiro; Craveiro (2003), relatam que a
administração oral através de cápsulas gelatinosas vem como complemento
dietético na prevenção de várias doenças, especialmente as inflamatórias. Para
comprovar Flora, Dichi (2006), apresentaram os resultados de um estudo que
verificou um aumento significativo na remissão de pacientes com DC, utilizando
32
cápsula especial de ácidos graxos ômega 3 de óleo de peixe desenvolvida para
atuar principalmente em nível de íleo.
3.7.2 Glutamina
É o principal substrato energético para os enterócitos (células
fisiologicamente responsáveis pela absorção seletiva dos nutrientes) e linfócitos
(participam na regulação das interações que ocorrem entre o meio ambiente e o
sistema imunológico) (REIS, 2003).
Além de proteger a integridade estrutural e funcional da mucosa intestinal,
promove a melhora da permeabilidade e da integridade intestinal e mantém ou
aumenta as funções imunes, especialmente aquelas associadas à imunidade
mediada por células (ROGERO; NAVES, 2007).
Entretanto, há relatos de piora da atividade da doença,com aumento da
permeabilidade intestinal em pacientes com doença de Crohn com o uso da
glutamina, pois a síntese de arginina a parir da glutamina libera óxido nítrico,
aumentando a permeabilidade vascular intestinal (FLORA; DICHI, 2006).
3.8 Componentes funcionais
Diversos estudos clínicos e experimentais evidenciam que a interação
microbiota-hospedeiro pode influenciar favoravelmente na saúde humana como
ação
antibacteriana,
inibindo
a
multiplicação
e
adesão
de
patógenos
e
imunomoduladora, com tolerância e estimulo imunológico (MARTINS, 2009).
Como exemplo existem os probióticos e prebióticos, classificados também
como alimentos funcionais, pois contém outras funções além de seu papel
nutricional, auxiliando na DC por representar uma estratégia eficiente no combate à
infecções (FLORA; DICHI, 2006).
33
3.8.1 Probióticos
Profissionais
da
área
da
nutrição
consideram
probióticos
os
microorganismos vivos que, quando consumidos, agem no trato gastrointestinal do
hospedeiro atuando imunologicamente como primeira linha de defesa contra
bactérias potencialmente danosas inaladas ou ingeridas, além de funções digestivas
e respiratórias (CRAVEIRO; CRAVEIRO, 2003; OLIVEIRA, 2007).
Para isso estes microorganismos devem conter critérios e características
desejadas, como não serem tóxicos nem patogênicos, mas capazes de sobreviver e
agir em sítio alvo possuírem identificação taxonômica precisa, serem geneticamente
estáveis e com viabilidade em altas populações (OLIVEIRA, 2007; MARTINS, 2009).
As mais estudadas são as bactérias (principalmente às que pertencem ao
gênero Lactobacillus e Bifidobacterium) e as leveduras, cuja função primária é
reforçar a barreira das mucosas (CRAVEIRO; CRAVEIRO, 2003).
Diversos estudos indicam o alívio nos sintomas da doença de Crohn, ou
seja, os probióticos produzem efeito benéfico na imunidade intestinal, melhorando a
atividade clínica da doença e prevenindo recidivas, além de também estarem
associados a uma redução de risco de câncer de intestino, atenuação da
intolerância à lactose e controle da diarréia aguda (FLORA; DICHI, 2006).
3.8.2 Prebióticos
Por definição os prebióticos são alimentos não-digeríveis (principalmente
carboidratos, como os frutooligossacarídeos e inulinas) que promovem a saúde do
hospedeiro ao estimular seletivamente a proliferação e/ou atividade de uma bactéria
ou um grande grupo delas que tenham atividade benéfica no trato digestivo, um
exemplo são as fibras solúveis, que atuam como suporte nutricional para o
crescimento das colônias (CRAVEIRO; CRAVEIRO, 2003; OLIVEIRA, 2007).
34
4 METODOLOGIA
4.1 Desenho do estudo (delineamento da pesquisa)
Por ser um estudo de caso, sua natureza foi classificada como aplicada,
pois como menciona Cervo, Bervian e Silva (2007), o investigador contribui para fins
práticos em busca de soluções para um problema concreto, no caso estudado, as
complicações da doença de Crohn em relação à alimentação.
Ao considerar o tipo de pesquisa, tomaram-se por base os objetivos do
trabalho, iniciando com a pesquisa descritiva, que interpreta e correlaciona os fatos
para descobrir como o fenômeno ocorre e suas características, trabalhando com
dados colhidos de uma própria realidade (CERVO; BERVIAN; SILVA, 2007).
Os dados foram coletados e registrados para o foco do estudo, sendo
assim a forma caracterizada é de um estudo de caso, já que um determinado
indivíduo que faz parte do universo da doença de Crohn foi estudado e interrogado
sobre seu estilo de vida. Também se considera uma pesquisa exploratória, pois
houve uma descrição de um caso patológico que solicitou um planejamento para
considerar os diversos aspectos do problema.
Os
procedimentos
técnicos
foram
iniciados
com
uma
pesquisa
bibliográfica, tendo em vista que qualquer área de estudo necessita de uma literatura
prévia para a análise do tema. Com isso, procurou-se explicar o problema a partir de
referências publicadas em livros e artigos científicos, buscando conhecer e analisar
estas contribuições sobre o determinado tema.
Com relação à abordagem e procedimento técnico são usadas as duas
classificações redigidas por Leopardi (2002): qualitativa (apropriada para o interesse
do foco, prevendo o contexto social no qual o evento ocorre) e quantitativa (usada
em situações que exigem um estudo exploratório para um conhecimento mais
profundo do problema ou do objetivo da pesquisa).
Quanto ao período de tempo e investigação, considera-se como um
estudo longitudinal, já que a pesquisa buscou encontrar a correlação entre
observações dos mesmos aspectos ao longo de um período de tempo, usados
35
assim, para descobrir fatores de risco ou determinantes para a continuidade da
doença.
4.2 População e amostra
A pesquisa tratou-se de um estudo de caso específico, com um paciente
do sexo masculino, 27 anos e diagnóstico de doença de Crohn, há cinco anos. O
mesmo colaborou com informações ao longo da pesquisa, facilitando o andamento e
os resultados.
A amostragem foi não-probabilística e por conveniência, já que o paciente
foi escolhido de acordo com a acessibilidade da pesquisadora.
4.3 Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de inclusão consistiram em: paciente com diagnóstico da
doença de Crohn, ausência de acompanhamento prévio com nutricionista ou
orientações nutricionais e dieta específica e aceitabilidade por parte do indivíduo em
participar da pesquisa (com assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido – Apêndice I), bem como de ser submetido à intervenção nutricional.
Já os critérios de exclusão consistiram na presença de acompanhamento
nutricional com o portador e abdicação em participar da pesquisa.
4.4 Instrumentos de obtenção de dados
Para obter as informações da pesquisa, inicialmente foi preenchida uma
ficha de história global (ANEXO I), para adquirir dados clínicos, antropométricos,
nutricionais e alimentares do paciente.
36
Posteriormente foi feita uma entrevista com perguntas pré – estabelecidas
elaboradas pela pesquisadora (APÊNDICE II), que orientou-a a explorar o universo
da doença de Crohn na vida do paciente em questão, podendo avaliar a história
pregressa.
Dados como peso, altura e circunferência abdominal, foram aferidos pela
própria pesquisadora. Para isso utilizou-se: balança digital (marca Tech Line com
capacidade de 180kg e graduação de 100g), estadiômetro (marca Sanny com
graduação em milímetros) e fita métrica inelástica.
Para dar continuidade, foi solicitado ao paciente três dias de registro
alimentar (ANEXO II), com anotação de todos os alimentos e bebidas consumidas,
bem como as quantidades, em dois dias de semana, e um dia de final de semana.
Os dados foram repassados para o software de nutrição Dietwin, que promoveu a
análise dos nutrientes presentes na alimentação do paciente pré - período de
intervenção.
Após a intervenção foi entregue um questionário ao paciente, adaptado
de Pontes et al. (2004), com a tradução do “Inflammatory Bowel Disease
Questionnaire” (IBDQ), um questionário desenvolvido nos Estados Unidos em 1988,
que caracteriza a análise das alterações do estado de saúde dos pacientes com
Doença Inflamatória Intestinal, dentre as dimensões de sintomas intestinais,
sistêmicos, aspectos emocionais e sociais envolvidos. As perguntas selecionadas
(APÊNDICE VII) serviram para a certificação dos fatos ocorridos durante a
intervenção nutricional, a partir de relatos do paciente, servindo para finalizar a
pesquisa e verificar os resultados obtidos.
4.5 Forma de obtenção de dados
Os dados foram coletados na residência do paciente e em acordo com o
mesmo houve um acompanhamento semanal, de acordo com sua disponibilidade.
Os instrumentos de dados foram de única responsabilidade da
pesquisadora, utilizados a fim de facilitar a conduta frente à pesquisa.
37
4.5.1 Período pré - intervenção
Realizado durante o primeiro mês da pesquisa, partiu do preenchimento
da ficha de história global, que ao conter dados de antropometria, com medidas de
peso, estatura e circunferência abdominal, consistiu em técnicas de mensuração.
Para aferir o peso o paciente estava vestido com roupas leves, sem
sapatos e de pé sobre a balança com o peso do corpo igualmente distribuído em
ambos os pés e olhar fixo para frente (WAITZBERG, 2002). Já para a estaura, o
paciente foi colocado de pé com os calcanhares e joelhos juntos, braços soltos e
posicionados ao longo do corpo, com as palmas da mão voladas para a coxas;
ombros relaxados e olhar para frente, respirando profundamente, segurando a
respiração e mantendo a postura ereta, para a avaliadora baixar a borda móvel até o
ponto mais alto da cabeça, com pressão suficiente para comprimir os cabelos
(MARTINS, 2008).
Com os valores de peso e estatura foi possível classificar o paciente por
meio do índice de massa corporal (IMC), de acordo a WHO (1998), com o resultado
definido a partir da razão do peso corporal total em quilogramas pela estatura
elevada ao quadrado expressa em metros. O resultado classifica-se como: <18,5
baixo peso; 18,5 a 24,9 eutrofia; 25 a 29,9 sobrepeso; 30 a 34,9 obesidade grau I;
35 a 39,9 obesidade grau II; > 40 obesidade mórbida.
Já a circunferência abdominal, como descreve Marim; Navarro (2007),
diagnostica risco aumentado de complicações metabólicas associados a obesidade.
Para a coleta utilizou-se uma fita métrica inelástica, medida na prega horizontal
adjacente à cicatriz umbilical, com o avaliado em pé e com os músculos abdominais
relaxados e respirando calmamente (MARTINS, 2008). O resultado foi classificado
segundo Marim; Navarro (2007), que fazem alusão à IV Diretriz segundo critérios
recentes da Federação Internacional de Diabetes, tendo risco cardiovascular
aumentado em homens com circunferência abdominal superior a 90 cm. Esta
medida foi escolhida devido a um sintoma muito comum na DC, a distenção
abdominal.
Além dos dados antropométricos, questionou-se a parte clínica da doença
e fatores alimentares do paciente, tendo como complemento uma entrevista que
38
permitiu a troca de informações a fim de investigar a história completa da doença no
paciente, desde sintomas iniciais até o atual quadro patológico.
Ao anteceder a intervenção nutricional, o paciente fez três dias de registro
alimentar, cujo resultado serviu para maior potencial de análise dos hábitos
alimentares. Este registro fora escolhido por não se basear na memória do indivíduo,
fornecendo informações detalhadas e fidedignas, a fim de esclarecer segundo
Martins (2008), sua ingestão atual e comparação do consumo médio de nutrientes
de diferentes grupos. Para isso, o treinamento prévio com o indivíduo, associado à
explicações de medidas caseiras e quantidades dos alimentos, foi necessário para
minimizar possíveis falhas ao preencher o diário alimentar.
Para analisar os registros alimentares, utilizou-se o programa de cálculo
Dietwin, uma linha de softwares de nutrição, capaz de calcular todas as refeições
com seus devidos alimentos em medidas caseiras a fim de descobrir a quantidade
de energia, carboidratos, lipídios, proteínas, vitaminas e minerais ingeridas pelo
paciente em seus dias habituais.
4.5.2 Intervenção nutricional
Com dois meses de visitas semanais ao paciente, pode-se aplicar e
acompanhar a mudança dos hábitos alimentares no cotidiano deste.
Ao observar a atual alimentação através dos registros alimentares,
elaborou-se orientações individualizadas, considerando as necessidades especiais
relacionadas à DC e os sintomas apresentados pelo paciente através da entrevista.
Essa educação nutricional foi feita em forma de folder (APÊNDICE III), uma conduta
que objetivou iniciar a mudança para uma alimentação saudável e equilibrada.
Ao continuar os encontros semanais foi possível auxiliar as alterações na
alimentação do paciente, sendo assim, para concretizar essas mudanças, foi
oferecido como complemento três exemplos de dietas, uma para finais de semana
(pois os horários eram mais alternativos) e outras duas para dias de semana
habituais. A elaboração destas foi feita de acordo com as necessidades nutricionais
do paciente, adaptando horários e alimentos ao seu estilo de vida e à DC.
39
De forma a complementar os nutrientes da dieta, foi sugerido a inclusão
de alguns alimentos que tendem a auxiliar a vida do paciente, já que são possíveis
contribuintes para a doença de Crohn, pois contém entre outros, ômega 3, fibras
solúveis e cálcio, com efeitos antiinflamatório e de assistência ao organismo.
Para isso as necessidades de energia, macro e micronutrientes foram
definidas de acordo com a literatura (conforme especificado na fundamentação
teórica). Assim, inicialmente foi feito o cálculo do IMC com o peso atual do paciente,
classificando-o como sobrepeso. Em virtude deste resultado foi calculado o IMC com
o peso teórico, definido a partir do IMC médio desejável para homens eutróficos
entre os valores mínimo e máximo de IMC: 18,5 e 24,9. Sendo assim, o valor
convencionado de IMC 22 foi multiplicado pela estatura ao quadrado do paciente,
encontrando o peso teórico de 62kg, utilizado para encontrar o Valor Energético
Total (VET) necessário ao paciente.
Então através da literatura recomendada por Waitzberg (2002), Lameu
(2005) e Flora; Dichi (2006), aplicou-se 35kcal/kg/dia, resultando em um VET de
2170 kcal (35kcal x 62kg), que serviu para perda de peso em virtude deste peso
teórico.
Para os cálculos dos macronutrientes, utilizou-se a conduta nutricional
para portadores de DII a partir dos relatos de Caruso (2005), associados às
recomendações específicas de Reis (2003), que visa um bom aporte de vitaminas e
minerais para o manejo da Doença de Crohn, calculando assim uma dieta:
• Hipolipídica, com 20% de lipídeos, resultando em 434 kcal (48,22g).
Aliada à recomendação de colesterol <200 mg/dia, gordura saturada
<10%, Monoinsaturada até 20% e Poliinsaturado até 10% de Marim;
Navarro (2007), sendo o ômega 3 com indicação de 3g/dia, de acordo
com Caruso (2005).
• Normo – hiperprotéica, que favorece a manutenção tecidual e ajuda na
reepitelização e na cicatrização da mucosa, sendo recomendada a
preferência de carnes brancas, por conter menor concentração de purina,
excitante de mucosa, e tem melhor digestibilidade. Para isso usou-se
1,2g/kg/dia resultando em = 1,2g x 62kg = 74,4g (297,6 kcal), sendo
13,71% do VET.
• Carboidrato = resultou-se do total de porcentagem dos lipídeos (20%) e
proteínas
(13,71%),
diminuídas
de
100%
do
total
de
energia,
40
permanecendo com 66,29%, ou seja 1438,49 kcal, com 359,62g.
Priorizam-se os carboidratos complexos, porém as fibras tiveram o
mínimo da recomendação, 20g/dia e foram modificadas por cocção,
principalmente as verduras cruas que aumentam a secreção ácida.
Objetivou-se dar ênfase às fibras solúveis, pois além de serem
carreadoras de sódio e colesterol, constituem ótimas fontes para as
células intestinais e menor conteúdo de insolúveis, para auxiliar no
controle de possíveis eventos diarréicos.
• Adequada em Vitaminas: com valores adquiridos da ingestão dietética
de referência da Dietary Reference Intakes (DRIs): A = 900 mcg, E = 15
mg, C = 90 mg, B12 = 2,4 mcg e Folato = 400 mcg.
• Adequada em Minerais: foram adquiridos os valores de ingestão
dietética de referência da Dietary Reference Intakes (DRIs): Ferro = 8mg,
Cálcio = 1000 mg, Magnésio = 400 mg, Zinco = 11 mg, Sódio = 1,5 g,
Potássio = 4,7 g e Fósforo: =700 mg.
De modo a auxiliar e evitar a monotonia dos alimentos e refeições nos
dois meses de intervenção foram ofertadas algumas receitas (Apêndice V) para
serem consumidas pelo paciente, tendo garantia da ingestão de alimentos saudáveis
e não prejudiciais à saúde, quando relacionados à patologia.
Para garantir os resultados, as orientações nutricionais eram reforçadas
semanalmente, assim como observações do segmento das mesmas pelo paciente
através da retirada de dúvidas, bem como a avaliação de seus sinais e sintomas
através de determinados alimentos e suas quantidades consumidas.
4.5.3 Avaliação pós – intervenção
Ao encerrar a intervenção nutricional, verificaram-se os atuais dados
antropométricos do paciente, a fim de averiguar se a perda de peso foi considerável,
tanto a partir da mudança no valor de IMC, quanto da circunferência abdominal, ou
seja, se o paciente modificou seu quadro de sobrepeso e risco do cardiovascular.
Outro critério incluído na avaliação pós – intervenção foi a reeducação
alimentar como forma auxiliadora ao tratamento da doença de Crohn. Para certificar
41
os resultados alcançados, foi redigido um questionário que certificou a pesquisa,
pois o paciente descreveu como a mudança de hábitos alimentares refletiu na sua
qualidade de vida, através da melhora dos sintomas.
Sendo assim foi possível selecionar algumas perguntas que se
encaixavam no perfil da atual pesquisa a fim de obter do paciente os novos ajustes
pós – intervenção.
Contudo buscou-se verificar o modo como as orientações individualizadas
atuaram em relação e associação às mudanças de hábitos alimentares, buscando
resultados positivos a partir da funcionalidade da nutrição.
4.6 Forma de análise dos dados
Segundo Marconi e Lakatos (2008), evidenciar as relações existentes
entre o fenômeno estudado e seus fatores é o objetivo da análise de dados.
Para isso, os dados antropométricos do paciente foram utilizados a fim de
descobrir a classificação de IMC e circunferência abdominal, assim como as
necessidades energéticas, ou seja, seus valores de macronutrientes (carboidrato,
proteína e lipídeo) e micronutrientes (vitaminas e minerais) em níveis adequados ao
sexo, idade e quadro clínico do paciente, comparando também com o encontrado
nos registros alimentares, observando se o consumo habitual estava dentro das
necessidades requeridas pela patologia.
Ao final da intervenção, realizou-se uma nova análise de peso e
circunferência abdominal a fim de avaliar a mudança do perfil antropométrico, além
da melhora do quadro clínico através das respostas do questionário, que
especificaram a mudança de sintomas e qualidade de vida do paciente.
4.7 Aspectos éticos
Por envolver um ser humano, o projeto de pesquisa foi submetido ao
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Extremo Sul Catarinense
42
(processo número 358/2008) aprovado em seus aspectos éticos e metodológicos, de
acordo com as Diretrizes e Normas Internacionais e Nacionais no dia 16 de
dezembro de 2008. Com isso o paciente que se dispôs a participar da pesquisa,
assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice I), que
preservou sua identidade ao longo do trabalho apresentado, a fim de manter sigilo
sobre a apresentação de seus dados pessoais.
4.8 Limitações do estudo
Uma característica resultante foi a impossibilidade de generalização, já
que por estudar unicamente um caso, não necessariamente representou a totalidade
de uma população, sendo difícil compará-la a outros estudos, já que em relação ao
proposto, há poucos casos relatados em forma de estudo de caso.
O estudo feito foi útil para pesquisa exploratória, porém foi inverso para
pesquisas conclusivas, pois não permitiu generalizações, já que não foi
representativa da população, justamente por se tratar de uma única pessoa.
43
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 Caracterização da amostra
Paciente G.D.I, sexo masculino, 27 anos, casado, terceiro grau completo,
trabalha em um escritório como Administrador no setor de vendas e possui
diagnóstico de doença de Crohn, há cinco anos.
5.2 Histórico da doença
O paciente possui história familiar, avó materna e mãe, com gastrite
crônica e enfermidades passadas, como meningite na infância e apendicite retirada
através de cirurgia meses antes de diagnosticar a doença de Crohn.
Aos 22 anos, apresentou dor abdominal, diarréia, falta de apetite,
náuseas, mal-estar, fraqueza, vômito e aumento do volume abdominal, realizando
diversos exames para descobrir a causa dos sintomas.
Em apenas um mês o paciente se consultou em quatro diferentes
médicos, dois clínicos gerais da cidade de Criciúma e dois gastroenterologistas, um
de Porto Alegre e outro de Curitiba, não obtendo sucesso no diagnóstico.
Todavia, foi indicado a um clínico com especialidade em Doença
Inflamatória Intestinal da cidade de Criciúma. Este ao ter conhecimento dos sintomas
pediu os mesmos exames de sangue que os médicos anteriores, além de uma ultrasonografia, com visualização prejudicada pelo excesso de líquido e gás, descobrindo
assim, a apendicite, que por estar em situação grave, foi operado imediatamente.
Após um mês da cirurgia as fortes dores abdominais voltaram devido a
decorrência de gastrite aguda, além de anemia. O tratamento foi baseado em sulfato
ferroso (três comprimidos por dia durante um mês, melhorando e mantendo o
hematócrito) e omeprazol (antes das três principais refeições do dia).
Há diversos casos envolvidos nas deficiências nutricionais, um muito
comum é a anemia, presente em 54 – 80% dos pacientes com DII (CAMPOS F. G et
44
al., 2002). De encontro com isso, um estudo realizado com 43 pacientes com DII,
sendo 72,1% com DC, internados no Hospital Universitário do Rio de Janeiro no
período de 2001 a 2004, constatou que 69,8% dos portadores apresentaram
anemia, sendo mais frequente em pacientes com DC (ELIA et al, 2007).
Contudo, em quatro meses o paciente relatou uma perda de 8 kg,
chegando aos 60 kg. Segundo Hawthorne (2005), o diagnóstico demorado contribui
para a queda do estado nutricional, sendo o peso um indicador excelente da
condição geral da doença. Assim suspeitou-se de Doença de Crohn (DC) ou
Retocolite Ulcerativa inespecífica (RCUI), visto que como o estômago já estava
protegido pelo remédio ingerido, a causa da dor poderia ser do intestino.
Com a colonoscopia, tomografia computadorizada do abdômen e exame
radiológico de trânsito intestinal foi confirmada a DC, pois havia lesões descontínuas
e penetrantes, de localização íleo-cólica, estando, de acordo com o médico, na fase
moderada da doença.
Estes exames são de importância central no diagnóstico da DC, pois de
acordo com Kotze (2004), a colonoscopia faz um estudo de todos os segmentos do
cólon e reto, a tomografia computadorizada define a anatomia e cavidades da
doença e o trânsito intestinal detalha o íleo terminal sob fluoroscopia, sendo o
intestino delgado comprometido em mais de 90% dos pacientes.
O resultado observado no paciente foi de encontro com o estudo de
Dewulf et al. (2007), que em sua amostra de 26 pacientes portadores da DC,
encontrou predomínio na mesma região (46,2%) e também de forma penetrante
(53,8%), porém com um menor caso de doença em atividade (15,4%) tendo a
remissão como predomínio (80,8%). Assim como o estudo prospectivo de Elia et al
(2007), que demonstrou maior incidência de doença de Crohn (72,1%), por ser de
evolução clínica mais agressiva se comparada à RCUI, com localização íleo-colônica
(60%) e de comportamento penetrante (77,4%).
O laudo médico ainda apontou presença de uma estenose, complicação
comum na DC, caracterizada por obstrução intestinal, com redução de calibre,
gerando cólicas, distensão e náuseas pós-prandiais, intercaladas a episódios mais
graves (BRITO, FILGUEIRA, LIBERATO 2007), e fístulas perianais, as mais comuns
que ocorrem em 15 a 35% dos pacientes, causando perda de nutrientes, dor,
desconforto e infecção. Atualmente a Azatioprina, serve como opção terapêutica,
devendo, então, deixar a opção cirúrgica para os casos onde ocorra insucesso da
45
terapêutica medicamentosa, ou quando existir associação com outra complicação,
tal como abscesso ou infecções (STEINWURZ, 1999; GONÇALVES, COELHO,
AMARANTE, 2005; BRITO; FILGUEIRA; LIBERATO, 2007).
Quanto às manifestações orificiais, foi observado que a incidência varia
de 20% a 33% dos pacientes com doença de Crohn (FEIJÓ, KNOLLER,
MACARIELLI, 2005).
O médico caracterizou a causa e origem da etiologia como um fator imune
pela falta de dois genes que impedem a morte de uma bactéria alojada no intestino,
sendo assim, o organismo não combate contra este agressor.
Kotze (2004), confirma a etiopatogênese, pois o problema básico parece
ser um estímulo na mucosa intestinal, em um indivíduo geneticamente predisposto,
seguido de uma resposta de sistema imune isenta de autocontrole, com isso Feijó,
Knoller, Macarielli (2005), ainda citam que pesquisadores acreditam na hipótese de
um defeito no sistema imunológico, em que os anticorpos do próprio organismo
ataquem o cólon, tendo também a causa de um microorganismo não identificado
seja responsável pela doença.
Com este diagnóstico, foram feitos testes de intolerância à lactose e
glúten, onde o resultado mostrou-se negativo. Porém, quando houvesse crises de
dor, o médico recomendou evitar leite e derivados, pois poderia desencadear azia.
Já a cafeína (possível irritante da mucosa intestinal) e o glúten ficaram sem
restrição.
Com relação à exacerbação de sintomas, como enjoo forte, inchaço e
cólica, havia maior gravidade quando associado à má alimentação, pois o paciente
relatou excesso de gases e ingestão dificultada, causando, algumas vezes, vômitos.
Em decorrência destes episódios, havia um receio em comer, pois já consciente,
sabia da dor.
Além destas, havia conseqüências extra-intestinais, como eritema nodoso
(nódulos dolorosos e avermelhados), aftas na boca (raramente), episclerite
(inflamação no tecido que cobre o branco dos olhos: sempre, com coceira no olho) e
uveíte (inflamação intra-ocular, fotofobia, lacrimejamento excessivo). De acordo com
Hawthorne (2005), eritema nodoso e uveíte são as manifestações mais comuns.
Para início de tratamento, o médico indicou 14 comprimidos diários: 6
Pentasa (2 a cada 8 horas = 500 mg cada), 1 Antidepressivo (noite, 25 mg), 3
Sufassalasina (1 a cada 8 horas = 150 mg cada), 1 Corticóide – Meticortém (manhã,
46
25 mg) e 3 Ciprofloxacino (1 a cada 8 horas = 250 mg cada). Após uma semana os
remédios surgiram efeito e a dores diminuíram, mas ao mesmo tempo surgiram
efeitos colaterais, como aumento de peso (passando dos 60 kg para 80 kg em um
ano), dificuldade de realizar atividades físicas (o esforço era impedido pelas dores
intestinais, ficando assim dois anos sem praticar exercícios), pele oleosa, inchaço na
região abdominal e formigamento nas extremidades dos dedos.
Com o declínio das dores, o tratamento medicamentoso diminuiu
gradativamente. Há seis meses, já na fase leve-moderada, o paciente se trata com
Azatioprina em duas doses diárias de 50mg, que segundo a Kotze (2004), é capaz
de induzir a remissão clínica em até quatro anos de uso. Segundo a pesquisa de
Dewulf et al (2007), esse medicamento foi o mais relatado de consumo (42,4%) em
portadores de DC.
Para
acompanhar
o
percurso
da
doença,
o
paciente
realiza
semestralmente exames com hemograma completo, funções pancreáticas e
hepáticas, além da endoscopia, colonoscopia, verificação do trânsito delgado
(sulfato de bário = raio x para contraste do intestino) e ultra-som (acúmulo de gases)
uma vez por ano.
Porém após os coquetéis de remédios, o paciente não voltou a
emagrecer, considerando seu apetite bom e sem mudanças desde o início do
tratamento medicamentoso. Por este conceito não segue uma dieta especial para a
patologia e nunca se consultou com um nutricionista.
Os dados alimentares, obtidos através do registro alimentar, mostram
uma alimentação habitual com arroz, feijão, carne (geralmente frita), peixe, legumes
cozidos, farinha de mandioca, banana, sorvete, maionese industrializada, pão
francês, bolos, doces, café, mortadela, pastel frito e melancia, com aversões à
preparações grelhadas e arroz integral e intolerâncias à tomate, alface, couve-flor,
melão, mamão e goiaba.
Como cita Mahan, Escott-Stump (2005), em uma avaliação subjetiva de
375 pacientes com doença gastrointestinal, as reações adversas a alimentos
ocorreram em 32% dos pacientes, porém apenas 3,2% apresentaram alergias
alimentares confirmadas, com alimentos consistentemente responsáveis por
sintomas como gases, inchaço e diarréia.
O paciente mora com a esposa que prepara suas refeições, sendo assim,
raramente alimenta-se fora de casa, mas quando não está em sua residência, tem
47
preferência em massas e churrascos.
Sua ingestão hídrica é baixa, com três copos por dia, uma média de 600
ml/dia, não fuma, mas o uso do álcool é presente na cerveja (em média 6 latas aos
finais de semana) e vinho (2 taças por final de semana).
Para evitar desidratação, Escott-Stump (2007), recomendam uma grande
reposição de líquidos, que auxiliam tanto na prevenção de desequilíbrios
hidroeletrolíticos, quanto à presença de diarréia.
Seus hábitos intestinais são baseados em duas evacuações pastosas por
dia, com exacerbação na forma de diarréia geralmente uma vez por semana ou em
períodos de crise.
Realiza atividade física duas vezes por semana, pois a doença está mais
controlada. Há seis meses as fortes dores abdominais o impediam de se exercitar.
Por isso, atualmente, o futebol é bem controlado, sendo praticado apenas na
ausência de maiores sintomas e no máximo duas vezes por semana.
5.3 Período pré - intervenção
Ao constatar, a partir dos relatos da entrevista, a ausência de um
equilíbrio nutricional por parte da alimentação do paciente, confirmou-se através dos
três registros alimentares a irregularidade de sua nutrição, com horários pouco
intercalados das refeições, ficando muito tempo sem comer e ocasionando um maior
volume na refeição posterior, além de diferenças significativas do valor calórico total
dos três dias, sendo um com 1875,15 kcal, outro com 2659,03 kcal e o último com
2862,19 kcal, significando uma média de ingestão calórica maior que sua
necessidade e consistindo no ponto base da conseqüência do sobrepeso, sendo
assim, caso os outros dias da semana seguirem o mesmo exemplo do cardápio
apresentado, o paciente corre o risco de cada vez mais aumentar seu peso.
Ao comparar os macro e micronutrientes ingeridos pelo paciente com o
valor recomendado pela literatura, observa-se um alto consumo de alimentos fonte
de gordura, principalmente saturada e trans, sendo presente rotineiramente na
preparação de alimentos fritos ou através de produtos industrializados, que geram
constantes dores abdominais e azia, além de um baixo consumo de carboidratos,
48
porém em análise qualitativa se observa um excesso de carboidrato simples, que de
acordo com o paciente determina na presença de gases. O insuficiente consumo de
frutas e verduras levou a um baixo valor de vitaminas e minerais, principalmente as
vitaminas A e C, potássio, zinco e magnésio. O contrário ocorreu com o sódio, sendo
o consumo excessivo de sal, responsável pela retenção de líquidos e desconforto
abdominal no paciente.
Vale lembrar que a deficiência de algumas vitaminas e minerais pode
ocorrer devido ao fato das fontes destes nutrientes se apresentarem em sua maioria
na forma crua, o que não é recomendado para o paciente com Crohn, como relata
Raouf e col apud Waitzberg (2002), que estudaram detalhadamente um caso
durante quatro anos, introduzindo e retirando diversos alimentos, verificando efeito
desfavorável ao paciente quando se introduziam vegetais verdes e alaranjados crus.
De acordo com Mahan, Escott-stump (2005) resultados dos estudos
mostram que fatores dietéticos errôneos são comumente observados antes das
exacerbações da doença, estes incluem a ingestão aumentada de sacarose,
ausência de frutas e hortaliças e baixa ingestão de fibra dietética, refletindo em uma
dieta com pouca qualidade e que tende a aumentar a suscetibilidade geral do TGI ao
processo de doença.
Sendo assim, ao comparar o resultado da atual ingestão alimentar com a
necessidade energética total, calculou-se a porcentagem de adequação, que
apresentou um desequilíbrio do consumo de macro e micronutrientes. Este fato pode
explicar os resultados da avaliação antropométrica, que resultou em 1,68 m de altura
e 73,4 kg, encontrando IMC 26 kg/m² com classificação de sobrepeso e 93 cm de
circunferência abdominal, categoria esta de risco cardiovascular aumentado.
Esse excesso de peso resultante do padrão alimentar leva à um acúmulo
de gordura corpórea, tradicionalmente diagnosticado pelo IMC que apresenta uma
boa correlação com a gordura corporal e associações metabólicas relacionadas à
obesidade, além da circunferência abdominal, que expressa a concentração de
gordura e é apontada como importante preditor de risco para doenças
cardiovasculares (OLIVEIRA et al., 2009).
Porém o resultado obtido nas medidas antropométricas foi em
desencontro com os relatos de Mahan, Escott-Stump (2005), que apontam a
desnutrição em DC como fator que tende a permanecer para toda a vida, sendo a
perda de peso presente em 60 – 70% dos pacientes contra 20 – 50% da RCUI.
49
Assim como os estudos de Gibney (2007), que consta a prevalência de desnutrição
de 20 – 85%, sendo essa ampla faixa devido ao fato de que a maioria dos estudos
considera em conjunto a DC e a RCUI, bem como pacientes hospitalizados.
Estes resultados auxiliaram a conduta da pesquisadora na intervenção
nutricional, pois como observado, o paciente estava em desequilíbrio nutricional,
pois de acordo com o mesmo, a alimentação não era controlada, sendo a influência
medicamentosa responsável pelo cuidado da doença.
Ao expor o resultado da alimentação ao paciente, comparou-se a atual
ingestão alimentar com seus sintomas, relacionando a exacerbação de sinais
clínicos, com o excesso de gases, distensão abdominal, diarréia, náusea, mal estar
e dor abdominal a partir do alto consumo de alimentos fermentativos, gordurosos e
de difícil digestão.
5.4 Intervenção nutricional
Com o intuito de reverter o quadro clínico, tanto em relação ao estado
nutricional quanto dos sintomas apresentados pelo paciente, o tratamento
dietoterápico foi de encontro com a intenção de aperfeiçoar o plano alimentar do
avaliado a partir da intervenção nutricional de acordo com as necessidades
requerias pela doença de Crohn.
Sendo assim os encontros semanais serviram para a mudança gradativa
dos hábitos alimentares, para deste modo auxiliar, melhorar e adaptar a dieta ao
cotidiano do paciente, mantendo a consciência em relação à alimentação como
suporte de controle da doença.
Com esta proposta, o paciente aceitou participar do estudo com a
expectativa de ter a nutrição como aliada e contribuinte na recidiva dos sintomas,
evitando possíveis crises através de escolhas certas dos alimentos.
Com a entrega de um folder educativo com recomendações de como
iniciar e transformar a rotina alimentar, o paciente foi orientado a realizar segundo
Mahan, Escott-Stump (2005) e Leão, Gomes (2007), cinco a seis refeições ao dia e
em pequenas quantidades, mastigar bem os alimentos, sendo fundamental para
uma boa digestão, hidratar-se bem, consumindo pelo menos 2 litros de água por dia,
50
que contribuem para a detoxificação, porém evitando a ingestão de líquidos às
refeições, já que os líquidos em demasia diluem os sucos digestivos prejudicando a
digestão, consumir alimentos ricos em ácidos graxos poliinsaturados Ômega-3,
preferir alimentos ricos em fibras solúveis, evitar alimentos com alto teor de lactose,
na fase aguda ou com presença de diarréia, reduzir a quantidade de gorduras e
frituras, já que tendem a piorar a diarréia, cuidar com a ingestão excessiva de
alimentos fermentativos, pois podem aumentar a formação de gases e cólicas e
praticar atividade física regularmente, mas com orientação do médico, limitar o
consumo de alimentos ricos em açúcar branco e doces em geral, condimentos,
fibras insolúveis, café, refrigerante, chocolate, álcool e alimentos industrializados.
A partir de então, para auxiliar nesta base de intervenção, foi ofertado ao
paciente exemplo de três dietas (APÊNDICE V), que continham alguns novos
alimentos que de acordo com literaturas, possivelmente contribuíam no tratamento
de Crohn, estes, selecionados pela pesquisadora, visando a melhora do quadro da
doença, já que com a presença de nutrientes específicos seria possível controlar e
verificar além da aceitação, a ação no organismo.
O objetivo de introduzir novos alimentos ao cotidiano do paciente foi
oferecer nutrientes específicos que, de acordo com o resultado do recordatório
alimentar, ou seja, estavam em baixa na alimentação do paciente.
Sendo assim, ao elaborar os três guias de dieta, a pesquisadora
inicialmente refletiu sobre o baixo consumo de cálcio, para isso incluiu a semente de
gergelim, pois além de ser largamente usada como tempero, constituí-se em uma
rica fonte de ácidos graxos insaturados, como oléico (47%) e linoléico (41%), além
de
ter
propriedades
monoinsaturados,
antioxidantes,
vitamina
E,
folato,
ser
rico
potássio,
em
proteína,
zinco,
ácido
magnésio
e
graxo
cálcio
(MINISTÉRIO DA AGRICULTURA, PECUÁRIA E ABASTECIMENTO, 2009).
Em relação ao ômega 3, foi incluída na alimentação a castanha-do-pará,
por ser uma semente rica em lipídeos, com aproximadamente 70% em sua
composição, porém com maior proporção de ácidos graxos mono e poliinsaturados,
ou seja, grande fonte de ômega 3 e também rica em proteína, com 20% e a linhaça,
uma semente composta por 57% de ácido graxo ômega 3, essencial para o
funcionamento normal das células, mineiras, vitaminas e fibras. Contém lignana,
uma fibra solúvel que ajuda a limpar o aparelho digestivo, liberando toxinas e
gorduras (SPINI et al., 2006; COLPO, 2006).
51
Os grãos de aveia, por terem um dos mais altos teores protéicos dos
cereais, ou seja, com boa composição de aminoácidos acompanhada de uma boa
digestibilidade, também foi inclusa na alimentação do paciente. Contém fibras
solúveis e é um excelente modulador da absorção de carboidratos e gordura no
intestino. A literatura referencia critérios para determinação de um alimento
funcional, como exercer ação metabólica ou fisiológica que contribua para a saúde
física e para a diminuição de morbidades crônicas, podendo este alimento ter
funções que possam ser atribuídas à DC, como aumento da imunidade, melhora da
função intestinal e prevenção da osteoporose (HASS; FRANCISCO, 2007).
Já o azeite de oliva foi proposto para uso diário nas saladas por ser fonte
de ácido graxo monoinsturado, cujos estudos mostram efeito terapêutico de
promoção da digestão por ser facilmente absorvido pelo organismo, metabolismo
estimulado com redução dos níveis de colesterol, diminuindo o risco de doenças
cardiovasculares, rico em vitamina E, um antioxidante que combate radicais livres
para não destruir células e tecidos (CRAVEIRO; CRAVEIRO 2003).
5.4.1 Fatos ocorridos durante a intervenção nutricional
Durante os dois meses de intervenção, o paciente fez o chamado “diário
da dieta”, já que por meio de relatos durante a semana sobre novos alimentos
consumidos ou exclusão de alimentos sintomáticos, descreveu as respostas do
organismo quanto à nova alimentação empregada.
Na primeira semana, em desencontro com a recomendação da
pesquisadora em relação ao feijão, que é um alimento fermentativo, o paciente
comeu quatro conchas de feijão, ficando com distensão abdominal, sentindo o
estômago irritado e coceira nas pernas durante o dia, ocasionando feridas e pele
mais ressecada. Começou a usar azeite de oliva nas saladas e incluiu castanha-dopará no dia-a-dia. Ao comer carne de porco (lingüiça e costela) e carne salgada
(charque), se sentiu muito enjoado, com o estômago pesado e sensações de que o
alimento não processava, ocorrendo falta de ar ao dormir.
Já na segunda semana, diminuiu consideravelmente a quantidade de
feijão, ingerindo apenas uma concha com poucos grãos e mais caldo, pois sente
52
menos sintomas durante o dia, diminuindo consideravelmente o inchaço e a
distensão abdominal da semana anterior. Aumentou o consumo de frutas, porém ao
ingerir kiwi, sentiu irritação no estômago, com dor abdominal e desconforto gástrico,
provavelmente devido à acidez da fruta. Jogou futebol, forçando bastante a
musculatura originando dores na região do intestino.
Na terceira semana ao almoçar três vezes em restaurante, comeu uma
maior quantidade de arroz, feijão e carne frita, apresentando exacerbação das dores
abdominais, tipo cólica.
Ao final do primeiro mês o paciente não observou perda de peso, porém
percebeu alteração na circunferência abdominal, principalmente ao jogar futebol,
pois adquiriu mais habilidade. Acrescentou gergelim na salada, junto ao azeite de
oliva, além de comer bolachas salgadas com gergelim no lanche da manha, sem
apresentar sintomas. Sentiu-se muito bem, com poucas dores abdominais. Notou
que as frutas lhe fazem bem, não causando dores e auxiliam na saciedade.
Na quinta semana incluiu a linhaça na vitamina e na preparação de um
bolo. No almoço comeu duas conchas cheias de feijão, sentindo azia o dia inteiro.
Na sexta semana acrescentou uma colher de sopa de aveia em flocos na
vitamina de banana, além da linhaça. Sentiu-se leve, tanto no exercício quanto na
hora de dormir.
Na sétima semana deixou de seguir as orientações nutricionais, pois era
seu aniversário, então almoçou e jantou fora, com uma maior quantidade de comida,
comendo mais feijão e tomando mais café e chope. Com isso, apresentou aumento
do volume gástrico e teve muito desconforto abdominal, cólicas e dificuldade em
dormir.
Na última semana viajou, ficando fora de casa quatro dias, em virtude
disso almoçou e jantou em restaurantes e churrascarias, sentindo muita azia, dores
e enjôos devido a quantidade aumentada de comida ingerida e à quantidade de
gordura presente nos alimentos. Aumentou o consumo hídrico.
A cada semana as orientações alimentares eram reforçadas, com
eventuais correções de falhas da mesma durante o andamento (como foi o caso do
feijão, chope, preparações fritas), para seguir uma adequada mudança de hábitos
alimentares a fim de obter êxito nos resultados.
53
5.5 Resultados pós – intervenção
Ao término dos dois meses de intervenção, o paciente realizou uma nova
avaliação antropométrica, com aferição de peso e circunferência abdominal. Obtevese um resultado muito positivo em relação ao perfil antropométrico, sendo que o
mesmo apresentou uma perda de 4,3 kg em relação ao peso inicial e 9 cm de
circunferência abdominal. O resultado comparativo pode ser observado no Quadro 3:
Quadro 3: Comparação Antropométrica Pré e Pós Intervenção Nutricional
Pré – intervenção
Pós – intervenção
Peso (kg)
73,4 kg
69,1 kg
IMC
26 (sobrepeso)
24 (eutrofia)
Circunferência abdominal (cm)
93 cm
84 cm
Esta rápida evolução foi possível graças à dedicação do paciente, que
através das orientações nutricionais mudou seu estilo de vida para uma melhor
convivência com a doença de Crohn.
A reeducação alimentar é um objetivo difícil de ser alcançado por pessoas
com excesso de peso, por alterar seus hábitos de vida. Entretanto, a redução de 1 a
2 kg, em um a dois meses, já traz benefícios a saúde, como pode ser comprovado
em publicações recentes. Portanto a dietoterapia é considerada uma forma eficaz de
tratamento, reconhecida por diversos estudos nacionais e internacionais, não só
referente a perda de peso na obesidade e na síndrome metabólica, como na
reabilitação de outras patologias (KLACK, CARVALHO, 2008).
Porém no início, a dieta não teve boa aceitabilidade, pois até o organismo
se adaptar ao novo estilo de vida, sentiu fome e algumas vezes desconfortos
abdominais. No entanto uma semana depois melhorou.
Há dificuldades em relação à alimentação, pois os pacientes sentem falta
dos alimentos anteriormente permitidos e se desanimam frente às restrições
alimentares impostas pela doença (SARLO, BARRETO, DOMINGUES, 2008).
Ao seguir as orientações nutricionais presentes no folder, o paciente
obteve auxílio na mudança de hábitos alimentares, pois antes da intervenção
nutricional se alimentava poucas vezes ao dia, entre 3 e 4 refeições em grandes
54
porções, com excesso de feijão, baixa quantidade de verduras durante as refeições
e raro consumo de frutas, pois algumas delas proporcionavam inchaço e desconforto
abdominal.
Para ele a nutricionista teve papel fundamental no esclarecimento sobre a
ingestão das frutas, pois com a escolha certa destas, pode-se acrescentar outras no
cotidiano, como a maçã sem casca, melancia e pêra, além da banana. Assim passou
a ingerir uma fruta após o almoço e outra na ceia, principalmente na forma de
vitamina.
Como a fibra solúvel é a mais indicada (Leão, Gomes, 2007), a dieta rica
com essa fonte de nutriente não causou sintomas comuns da DC, pois ao incorporar
o gergelim nas saladas cozidas e aveia em flocos e linhaça nas vitaminas de fruta, o
paciente se sentiu bem, relatando uma sensação de “leveza”.
A dieta serviu como promotora de consumo saudável, de acordo com as
recomendações feitas por diversos autores, já descritas no trabalho, como consumo
de azeite de oliva extra-virgem durante as refeições, maior ingestão de leite, por não
apresentar intolerância, sendo este semi-desnatado ou desnatado, lanches
matutinos e vespertinos, com presença de bolacha e sucos naturais e maior
consumo hídrico.
Ao adotar as orientações, notou um significante auxílio na prática
esportiva, pois diminuiu consideravelmente a distensão e o desconforto abdominal,
proporcionando assim um melhor desempenho para correr e se movimentar,
contribuindo também para o rendimento no trabalho, pois como trabalha sentado,
sentiu diferença em relação ao desconforto.
Um estudo realizado no Ambulatório de Gastroenterologia do Hospital
São Paulo nos meses de março e abril de 2007, ao qual participaram oito paciente
com DC, relatou que as complicações advindas da doença, giraram em torno
principalmente da alimentação, que se alterou devido ao medo de sentir dores,
porém com um aspecto positivo, pois os portadores começaram a se alimentar de
uma forma mais saudável e a praticar esportes, fazendo assim a prevenção de
complicações, associada a uma visão otimista da doença e de seu futuro (SARLO,
BARRETO, DOMINGUES, 2008).
Em relação à alteração de sintomas, pode-se observar através do Quadro
4 as principais mudanças no decorrer da intervenção:
55
Quadro 4: Principais Mudanças nos Sinais e Sintomas Observados no Período Pós –
intervenção Nutricional.
Sinais/sintomas pré - intervenção
Resultados pós - intervenção
Dor abdominal
Controlado
Mal-estar
Controlado
Febre
Ausente
Diarréia
Ausente
Eritema nodoso
Presente
Sobrepeso
Eutrofia
A frequência das evacuações permaneceu a mesma, cerca de duas
vezes ao dia, no início da manhã e início da tarde, sem interferência.
Antes da intervenção nutricional o paciente apresentava muitos episódios
de cólica e diarréia, atrapalhando no convívio social, visto que já chegou atrasado ao
trabalho e até mesma faltou. Após o período da intervenção, não deixou de ir ao
trabalho por problemas intestinais ou outro motivo da doença, diminuindo muitos os
episódios de diarréia.
Poucas vezes se sentiu cansado, mas quando ficava, acreditava ser
devido ao medicamento que toma “Azatioprina”.
O apetite não se modificou, porém excluiu ou diminuiu consideravelmente
os alimentos sintomáticos, como a alta quantidade ingerida de feijão, anteriormente
consumida com quatro a seis conchas por dia durante cinco vezes na semana,
sendo que atualmente ingere somente o caldo e poucos grãos em uma concha de
feijão, além da redução de bolachas recheadas e salgadinhos industrializados,
relatando que hoje em dia não faz falta e a redução de alimentos e preparações
gordurosas, sendo substituídas por assados ou cozidas.
Comprovando o ocorrido, Rocha; Santos (2009), evidenciam que dietas
ricas em gorduras podem agravar os episódios diarréicos na doença de Crohn.
Como não têm sentido grande mal-estar, sem crise forte neste ano, sua
visita ao médico diminuiu, sendo de seis em seis meses. Em comparação, ano
passado apresentou duas crises que fizeram aumentar a periodicidade de exames
clínicos a fim de estabelecer um tratamento eficaz.
Descreveu problemas anteriores relacionados ao sono, pois devido a
fortes dores abdominais, não conseguiu permanecer deitado, impedindo um bom
56
sono, porém com as mudanças alimentares, principalmente em relação ao horário
da janta, seu sono está mais tranquilo.
Kotze (2004), afirma que as limitações mais relatadas pelos pacientes em
respostas à questionários sobre qualidade de vida, incluem evacuações frequente,
dor abdominal, fadiga, distúrbios do sono e tendência a recolhimento social, além da
frustração devido à progressão crônica da enfermidade.
Consciente do excesso de peso antes da intervenção, o paciente
incorporou os novos alimentos à rotina alimentar, tanto que atualmente, após a
perda de peso, continua com a ingestão de frutas propostas na dieta, além da
ingestão diária de castanha-do-pará, gergelim e azeite de oliva no almoço e linhaça
e aveia na vitamina de fruta, tudo somado à porções menores quando comparadas
ao período pré – intervenção, pois acredita que a intervenção nutricional tenha
contribuído para outros agravantes que possuía, como a falta de vitaminas no
organismo, sendo recuperada através da melhora da pele, interrupção na queda de
cabelo e rinite, que diminuiu consideravelmente, melhorando contudo, a saúde e
qualidade de vida.
Assim, a terapia nutricional, como afirma Rocha; Santos (2009), tem papel
primordial para portadores de DC, com intuito de restaurar as deficiências
nutricionais, recuperar e/ou manter o peso corpóreo com a instituição de medidas
para a remissão da doença.
Sem esta intenção, o paciente acredita que estaria tendo mais episódios
de diarréia, com constantes ocorrências de azia e desconforto abdominal, tendo por
ventura alguma crise. Sendo assim a intervenção lhe proporcionou uma melhora
significativa da doença de Crohn.
57
6 CONCLUSÃO
O atendimento nutricional individualizado realizado durante dois meses
com o paciente portador da doença de Crohn obteve resultado satisfatório no
controle de sinais e sintomas a doença, já que padrões alimentares corretos foram
efetivados a fim de evitar erros na qualidade ou quantidade da dieta.
Em relação à história clínica e os hábitos de vida, observou-se que o
paciente no início do estudo destacava pouca importância em relação à alimentação,
já que não havia controle constante, ingerindo assim, grandes quantidades de
alimentos gordurosos em detrimento à frutas e verduras, além de um baixo número
de refeições diárias realizadas.
A partir da intervenção nutricional comprovou-se que a nutrição como
artifício para a adequação do estado nutricional e controle da doença inflamatória
intestinal, é imprescindível, pois busca suprir o organismo com ingredientes
necessários
para
o
balanço
nutricional
adequado,
tendo
como
efeito
o
desenvolvimento e preservação da saúde.
Sendo assim obteve-se um resultado positivo com a intervenção
nutricional, pois ao elaborar um estudo com relatos concisos sobre a sintomatologia
e nutrição, adequando sinais presentes no cotidiano com adaptações da dieta,
importantes benefícios apareceram para a evolução e tratamento da doença, tendo
os efeitos deletérios atenuados ao proporcionar uma melhor qualidade de vida ao
paciente devido ao controle de sintomas referentes à DC.
A consideração final do trabalho abrangeu também a presença dos
questionamentos do paciente, que relatou a importância da nutrição para o
tratamento da DC: “a terapêutica enfatiza o que realmente os portadores
necessitam, tanto a partir de uma dieta individualizada, já que cada organismo é
diferente, pois a doença pode atingir qualquer segmento do trato gastrointestinal,
quanto nas orientações nutricionais, que auxiliam o portador na mudança de hábitos
para um controle maior das diversas reações e sintomas”.
A intervenção nutricional com orientações específicas sobre o quadro
clínico do paciente foi devidamente seguida, tanto que o resultado comparativo
observou a estabilidade dos sintomas e sinais críticos associados à uma melhora do
quadro nutricional. Isso foi possível com o acompanhamento semanal e muita força
58
de vontade, chegando assim, ao resultado desejado, uma melhora no perfil
nutricional associado à redução de sintomas antes presentes.
Portanto para prevenir alterações do estado nutricional, prioriza-se uma
atenção especial no quesito alimentação, sendo esta composta pela adequação das
necessidades do indivíduo e de acordo com suas preferências e intolerâncias.
Porém, por ser uma doença que não há um padrão dietético para os
pacientes, já que depende das manifestações clínicas e da região do trato
gastrointestinal afetada, a presença de um nutricionista é de fundamental
importância, pois o mesmo auxiliará a partir das adequadas técnicas dietéticas, o
melhor aproveitamento dos alimentos, tornando-os mais atrativos e de encontro com
a preferência e tolerância do paciente, sendo assim as dietas específicas e
orientações nutricionais servirão para a manutenção ou recuperação da qualidade
de vida do portador da doença de Crohn.
59
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66
ANEXOS
ANEXO I – Modelo de ficha de história global adaptado de MARTINS (2008):
Avaliador: _____________________________________________ Data: ___/____/____
Parte I - Identificação
Idade: _____ anos Sexo: M( )F( )
Endereço: _____________________________________________ CEP: ______________
Ocupação: ____________________________________ Tel.: ( ) ____________________
Estado civil: _____________ Grau de instrução: ____________ Profissão: _____________
Parte II – Dados Clínicos/ Antropométricos/ Nutricionais/ Alimentares
Problema/tempo de diagnóstico:________________________________________________
História familiar do problema de saúde: _________________________________________
Problemas de saúde passados:_________________________________________________
Sinais e sintomas referentes à doença: dor abdominal ( ) febre alta ( ) perda de peso ( ) diarréia
( ) sangue nas fezes ( ) constipação ( ) falta de apetite ( ) náuseas ( ) mal-estar ( )
fraqueza ( ) vômito ( ) aumento do volume abdominal ( )
Realização de cirurgias anteriores? S( ) N( ) Localização: _________________________
Uso de medicamentos: _______________________________________________________
TIPO: ___________________________ FREQÜÊNCIA: _________________________
_________________________________ ______________________________________
_________________________________ ______________________________________
Estatura: _____m Peso atual: ____ kg IMC atual: _____ Peso usual: ____ kg Máximo de peso
obtido: ____ kg Mínimo de peso obtido: ____ kg Peso objetivo: ____ kg Recentes mudanças de
peso? S ( ) N( ) ↑ ↓ Quanto? ___ kg Tempo: ____ % Mudança de peso: _______ O que
causou esta mudança? ____________ Circunferência da cintura: _____ cm
Apetite: Excelente ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( )
Mudanças recentes no apetite? S ( ) N( ) ↑ ↓ Desde: ___________________________
O que causou estas mudanças? ________________________________________________
Segue alguma dieta especial? S ( ) N ( ) Descrição: _____________________________
Outros tratamentos nutricionais anteriores? _______________________________________
Alimenta-se fora de casa frequentemente? S ( ) N ( ) Onde? ______________________
Alimentação habitual: _______________________________________________________
Quando come fora: __________________________________________________________
Final de semana: ____________________________________________________________
Preferências alimentares: _____________________________________________________
Alimentos que não gosta: _____________________________________________________
Alergia alimentar? S ( ) N ( ) Qual(is)? _______________________________________
Com quem mora? _______________ Quem prepara as refeições da casa? ______________
Freqüência de hábitos intestinais: ______________________________________________
Ingestão hídrica: ___________________________ Fumante? ( )S _____ maços/dia ( )N
Toma bebida alcoólica? S ( ) N ( ) Qual(is)? ______________ Freqüência: ___________
Quanto à atividade física, se considera: Inativo ( ) Moderadamente ativo ( ) Ativo ( ) Qual
esporte?_______________________________________________________________
67
ANEXO II - Modelo de Registro Alimentar – Diário Alimentar por MARTINS (2008)
Nome: ___________________________________________________________
Avaliador: _________________________________________ Data: ___/___/___
Refeição / Horário
Local
Alimento / Quantidade
68
APÊNDICE
APÊNDICE I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado a participar da pesquisa sobre: DOENÇA DE CROHN: um
estudo de caso com análise descritiva do perfil clínico e fisiopatológico em ação conjunta à
intervenção nutricional. A qualquer momento você pode desistir de participar e retirar seu
consentimento não necessitando apresentar nenhuma justificativa, bastando, para isso, informar sua
decisão à pesquisadora. Sua recusa não lhe trará nenhum prejuízo em relação ao pesquisador ou a
instituição.
O objetivo deste estudo é analisar a influência da intervenção nutricional na doença de
crohn, sua participação nesta pesquisa consistirá em fornecer dados sobre a doença desde o
descobrimento até a situação atual, para deste modo permitir ao pesquisador uma intervenção
através de dieta orientada, junto a recomendações nutricionais para melhorar o quadro da doença.
Não há risco ou ônus na sua participação nessa pesquisa. Da mesma forma, você
também não terá bônus.
Os dados pessoais obtidos serão confidenciais e asseguramos o sigilo de sua
participação durante todas as fases da pesquisa, inclusive após a publicação da mesma. Os dados
não serão divulgados de forma a denegrir sua imagem, pois o objetivo principal é saber se a
influência da intervenção nutricional no quadro clínico e estado nutricional na doença de crohn é
valida na recuperação ou manutenção da saúde. O seu anonimato será preservado por questões
éticas.
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone do pesquisador para
localizá-lo a qualquer tempo e uma cópia do trabalho final.
Meu nome é Bruna Deolindo Izidro. A pesquisa acontece sob supervisão da professora
Michele Biff. Meu telefone para contato é 99040449.
Considerando os dados acima, confirmo ter sido informado por escrito e verbalmente dos
objetivos
deste
estudo
científico.
Eu.................................................................................................,
Desta
elemento
de
estudo
forma,
sobre
a
patologia em questão, aceito voluntariamente participar desta pesquisa e declaro que entendi os
objetivos, riscos e benefícios de minha participação.
Criciúma, _____ de ____________ de 2009.
Nome e assinatura do pesquisador
Nome e assinatura do sujeito pesquisado
69
APÊNDICE II – Perguntas para Entrevista
1 - Com que idade descobriu a doença?
2 - Qual a causa da doença?
3 - Quais sintomas iniciais?
4 - Qual médico procurou?
5 - Qual exame realizou?
6 - Iniciou o tratamento com quais remédios? Quais as doses?
7 - Alguma doença associada?
8 - Variação de peso?
9 - Alterações extra-intestinais?
10 - Como era a alimentação antes da descoberta da doença?
11 - Qual o atual quadro da doença?
12 - Como está a alimentação atualmente?
13 - Há um acompanhamento de nutricionista, com orientações nutricionais?
14 - Qual a expectativa em relação à nutrição?
70
APÊNDICE III – Resultado e análise do registro alimentar
Data: 22/03/2009 (Domingo – Final de Semana)
Refeição / Horário
Almoço / 13:30
Lanche da tarde / 17:20
Lanche da tarde / 18:40
Jantar / 22:15
Local
Alimento / Quantidade
Casa
Macarrão cozido / 2 pegadores / 125g
Molho branco simples / ½ concha / 60g
Bacon redondo fatiado / 1 fatia fina / 10g
Bife a milanesa médio / 150g
Cerveja / 1 tulipa/ 300ml
Casa
Leite integral / 1 copo de 200ml
Banana prata / 1 unidade pequena / 30g
Achocolatado em pó / 2 col. sobremesa /
18g
Bolacha morango recheada / 5 unidades
/ 75g
Casa
Leite integral / ¼ copo / 50ml
Café infusão / 1 xícara cafezinho / 75 ml
Pão Francês / 1 unidade / 50g
Presunto / 1 fatia / 20g
Queijo mussarela / 1 fatia / 15g
Casa
Leite integral / 50ml / ¼ copo
Café infusão / 1 xícara cafezinho / 75 ml
Pão Francês / 1 unidade / 50g
Maionese industrial / 1 col. sopa / 12g
Presunto / 1 fatia / 20g
Queijo mussarela / 1 fatia / 15g
71
NUTRIENTE
REGISTRO I
RECOMENDADO
% ADEQUAÇÃO
Calorias
1875,15 kcal
2170 kcal
86,41%
Carboidrato
228,07g / 48,65%
359,62g / 66,29%
63,41%
Proteína
80,99g / 17,27%
74,4g / 13,71%
108,85%
Lipídeo
71,01g / 34,07%
48,22g / 20%
147,26%
- saturado
-- colesterol
--mono
--poli
22,9500g / 206,55
kcal / 11,01%
195,46 mg
12,1300g / 109,17
kcal / 5,82%
13,5600g / 122,54
kcal / 6,50%
< 10% do VET
< 200 mg
Até 20% do VET
Até 10% do VET
Acima
do
recomendado
No
limite
recomendado
Dentro
do
recomendado
Dentro
do
recomendado
Abaixo
W3
0,6300g
3g
Fibras
7,54g
20g
37,7%
Vitamina A
240,1400mcg
900 mcg*
26,68%
Vitamina E
13,2800mg
15 mg*
88,53%
Vitamina C
0,4400mg
90 mg*
0,49%
Vitamina B12
2,9300mcg
2,4 mcg*
122,08%
Folato
50,6900mcg
400 mcg*
12,67%
Ferro
7,2550mg
8 mg*
90,62%
Cálcio
728,9000mg
1000mg*
72,89%
Magnésio
126,5800mg
400 mg*
31,64%
Zinco
9,2500mg
11 mg*
84,09%
Sódio
2.600,9000mg
1,5 g
173,39%
Potássio
1.194,0800mg
4,7 g*
25,41%
Fósforo
602,1700mg
700mg*
86,02%
*Valores da Dietary Reference Intakes (DRIs)
do
recomendado
do
72
Data: 23/03/2009 (Segunda-feira – Atividade física)
Refeição / Horário
Café da manha / 07:30
Almoço / 12:20
Lanche da tarde / 18:30
Jantar / 22:00
Local
Alimento / Quantidade
Padaria
Leite integral / ¼ copo / 50ml
Café infusão / 1 x. cafezinho / 75 ml
Pastel frito de banana / 1 unidade/ 90g
Casa
Arroz parboilizado / 1 x. pequena / 100g
Feijão preto / 3 col. sopa cheias / 54g
Asa de frango ensopada / 3 unidades/
100g
Molho vermelho / 2 col. sopa/ 40g
Batata inglesa ensopada / ½ unidade/
50g
Sorvete napolitano / 4 col. sopa / 60g
Casa
Leite integral / ¼ copo / 100ml
Café infusão / 1 x. cafezinho / 75 ml
Pão de queijo / 2 unidades / 40g
Calabresa picada / ¼ fatia / 12,5g
Pão francês / 1 unidade / 50g
Maionese industrial / 1 col. sopa / 12g
Presunto / 1 fatia / 20g
Casa
Arroz parbolizado / 1 x. pequena / 100g
Feijão preto / ½ concha pequena / 50g
Farinha de mandioca / 1 x. cafezinho /
50g
Asa de frango ensopada / 2 unidades /
70g
Molho vermelho / 2 col. sopa cheia / 40g
73
NUTRIENTE
REGISTRO II
RECOMENDADO
% ADEQUAÇÃO
Calorias
2.659,03 kcal
2170 kcal
122,53%
Carboidrato
370,92g / 55,80%
359,62g / 66,29%
103,14%
Proteína
88,97g / 13,39%
74,4g / 13,71%
119,58%
Lipídeo
91,05 g / 30,82%
48,22g / 20%
188,82%
- saturado
-- colesterol
--mono
--poli
21,5900g / 194,31
kcal / 7,30%
152,21 mg
12,3300g
< 10% do VET
< 200 mg
/
75,78
kcal / 4,17%
26,1100g / 234,99
kcal / 8,83%
Até 20% do VET
Até 10% do VET
Dentro
recomendado
Dentro
do
recomendado
Dentro
do
recomendado
Dentro
do
recomendado
Abaixo
W3
0,0700 g
3g
Fibras
37,01g
20g
185,05%
Vitamina A
34,8300 mcg
900 mcg*
3,87%
Vitamina E
2,8800 mg
15 mg*
19,20%
Vitamina C
9,7000 mg
90 mg*
10,78%
Vitamina B12
0,5300 mcg
2,4 mcg*
22,08%
Folato
306,4800 mcg
400 mcg*
76,62%
Ferro
12,3700 mg
8 mg*
154,62%
Cálcio
478,9800 mg
1000 mg*
47,89%
Magnésio
140,7500 mg
400 mg*
35,19%
Zinco
1,6300 mg
11 mg*
14,82%
Sódio
2,74 g
1,5 g*
182,83%
Potássio
1,53 g
4,7 g*
32,76%
Fósforo
779,9000 mg
700 mg*
111,41%
*Valores da Dietary Reference Intakes (DRIs)
do
recomendado
do
74
Data: 24/03/2009 (Terça-feira – Dia habitual)
Refeição / Horário
Local
Alimento / Quantidade
Café da manha / 07:15
Casa
Leite integral / ¼ copo / 50ml
Café infusão / 1 x. cafezinho / 75 ml
Ovo mexido / 1 unidade / 50g
Pão francês / 1 unidade / 50g
Maionese industrial / 1 col. sopa / 12g
Lanche / 10:20
Trabalho
Café preto / 1 x. cafezinho / 75 ml
Bolacha recheada de baunilha
unidades / 45g
Casa
Arroz parbolizado / 1 x. pequena / 100g
Feijão preto / 3 col. sopa cheia / 54g
Costelinha de porco assada / 3 unidades
/ 60g
Farofa / 1 col. sopa / 16g
Melancia / 1 fatia média / 50g
Casa
Leite integral / ¼ copo / 100ml
Café infusão / 1 x. cafezinho / 75 ml
Pão francês / 1 unidade / 50g
Mortadela / 1 fatia / 20g
Queijo mussarela / 1 fatia / 15g
Maionese industrial / 1 col. sopa / 12g
Bolacha recheada de baunilha /
unidades / 45g
Almoço / 12:20
Lanche 18:30
Jantar / 22:00
Casa
/
3
3
Leite integral / ¼ copo / 50ml
Café infusão / 1 xícara cafezinho / 75 ml
Bolo de banana caramelada / 2 fatias
grandes / 80g
75
NUTRIENTE
REGISTRO III
RECOMENDADO
% ADEQUAÇÃO
Calorias
2.862,19 kcal
2170 kcal
131,90%
Carboidrato
348,53g / 48,71%
359,62g / 66,29%
96,91%
Proteína
81,01g / 11,32%
74,4g / 13,71%
108,88%
Lipídeo
127,07 / 39,97%
48,22g / 20%
263,52%
- saturado
--colesterol
--mono
--poli
32,7800g / 295,02
kcal / 10,30%
334,7300 mg
38,2100g / 343,89
kcal / 12,01%
25,0700g / 225,63
kcal / 7,88%
< 10% do VET
< 200 mg
Até 20% do VET
Até 10% do VET
Acima
recomendado
Acima
do
recomendado
Dentro
do
recomendado
Dentro
do
recomendado
Abaixo
w3
0,1300g
3g
Fibras
26,4600 g
20g
132,3%
Vitamina A
637,6100 mcg
900 mcg*
70,85%
Vitamina E
17,48 mg
15 mg*
116,53%
Vitamina C
4,4300 mg
90 mg*
4,92%
Vitamina B12
1,2600 mcg
2,4 mcg*
52,50%
Folato
358,1400 mcg
400 mcg*
89,54%
Ferro
8,5500mg
8 mg*
106,88%
Cálcio
541,9900 mg
1000 mg*
54,19%
Magnésio
120,4600 mg
400 mg*
30,12%
Zinco
3,8200mg
11 mg*
34,73%
Sódio
2.515,3900mg
1,5 g*
167,69%
Potássio
1.342,4400mg
4,7 g*
28,56%
Fósforo
861,7100 mg
700 mg*
123,01%
*Valores da Dietary Reference Intakes (DRIs)
do
recomendado
do
76
APÊNDICE IV – Folder educativo
Doença de Crohn
• Caracterizada como
Inflamatória Intestinal
pode acometer todo o
gastrointestinal, desde
até o ânus.
Doença
Crônica,
sistema
a boca
• Essa
doença
pode
comprometer muito o estado
nutricional, devido: má absorção
de
vitaminas
e
minerais,
interação
droga-nutriente,
diminuição da ingestão alimentar
pela presença de náuseas,
vômitos,
diarréia
e
dor
abdominal.
DOENÇA DE CROHN:
orientações nutricionais
ORGANIZADORA:
Acadêmica da 7ª fase de
nutrição –2009/1
Bruna Deolindo Izidro
A terapia nutricional é
considerada tratamento de
suporte para corrigir as
conseqüências metabólicas
e patológicas da doença.
Orientações Nutricionais
• Evitar
lactose
(leite
e
derivados) na fase aguda, com
presença de diarréia.
Fatores Agravantes
• Realize de 5 a 6 refeições ao
dia em pequenas quantidades;
• Reduza a quantidade de
gorduras e frituras, pois pioram
a diarréia;
• Alimentos ricos em sacarose:
açúcar branco e doces em
geral;
• Mastigue bem os alimentos: é
fundamental para uma boa
digestão;
• Hidrata-se bem, consuma
pelo menos 2 litros de água
por dia, pois contribui para a
detoxificação;
• Evite a ingestão de líquidos
às refeições: os líquidos em
demasia diluem os sucos
digestivos
prejudicando
a
digestão;
• Consuma alimentos ricos
em
ácidos
graxos
poliinsaturados Ômega-3 como
óleo de peixe, sardinha, atum,
salmão;
• O consumo de alimentos
fermentativos,
tais
como
massas, feijão e repolho
devem ser poupados, pois
podem aumentar a formação
de gases e cólica;
• Pratique
atividade
regularmente,
porém
orientação médica.
física
com
• Condimentos: pimenta, picles,
mostarda, molhos picantes;
• Fibras insolúveis: folhosos e
verduras cruas (preferir as
cozidas);
• Café;
• Refrigerante;
• Chocolate;
• Álcool;
• Alimentos industrializados.
• Prefira alimentos ricos em
fibras solúveis: maçã, arroz,
pêra, banana-prata, cenoura
cozida;
77
78
APÊNDICE V – Dietas
Para finais de semana:
Café da manhã (10h00min):
1 xícara de 125 ml de café com leite: 50 ml (1/3 xícara) de leite semi-desnatado e 75 ml (½
xícara) de café infusão.
3 torradas levemente salgadas (90g) ou 2 fatias de pão de forma (50g).
1 colher de sopa de requeijão ligth (9g)
Almoço (12h30min):
2 colheres de sopa cheia de abobrinha (70g) ou moranga – com 1 col. sopa rasa de
gergelim (9g)
* Para temperar a salada, usar 1 colher de chá azeite de oliva (5ml)
5 colheres de sopa cheias de arroz parboilizado cozido (125g)
1 concha pequena de feijão preto cozido (90g)
1 bife acebolado pequeno (80g) ou 1 sobrecoxa média de frango ensopada (65g) ou 1 filé
pequeno de peixe cozido (90g)
* Caso precisar de óleo nas preparações de carne, usar 1 colher de sopa de óleo de canola
(9ml) e 1 g de sal (colher de cafezinho)
Sorvete natural de manga (1 unidade grande de manga – 120g, ½ xícara de leite semidesnatado – 75ml e ½ copo de iogurte desnatado – 100g) + 1 unidade média picada de
castanha-do-pará (8g) ou 1 pote de iogurte de fruta (200ml – 1 copo)
Lanche da Tarde 1 (15h00min):
1 copo de suco de laranja coado (200 ml) ou de limonada
1 unidade de pão francês (50g) ou 2 fatias de pão de forma
1 col. sopa de requeijão ligth (9g)
1 fatia média de melancia (150g)
Lanche da Tarde 2 (17h00min):
1 xícara de 125 ml de café com leite: 50 ml (1/3 xícara) de leite semi-desnatado e 75 ml
(½ xícara) de café infusão.
1 fatia média de bolo simples milho (50g) (ou de banana, laranja, mesclado) ou 1 unidade
de pastel assado (40g)
Jantar (19h00min hrs):
2 fatias de pão sírio (50g) com 2 col. sobremesa de carne moída (60g) e molho de tomate
caseiro cozido: 2 dentes de alho (10g), ½ cebola (30g), ½ unidade média de tomate (35g), 2
colheres de sopa de pimentão vermelho (20g), 1 colher de chá de óleo de canola (5ml) ou 3
unidades médias de quibe assado (150g) ou 1 fatia média de empadão de frango (110g)
Ceia (21h00min):
1 unidade de banana branca amassada (90g) + 1 colher sopa nivelada de aveia em flocos
(15g) ou 2 pêssegos médios cozidos sem casca (120g) ou 5 colheres de sopa cheia de
gelatina de fruta (105g)
79
NUTRIENTE
DIETA I
RECOMENDADO
% ADEQUAÇÃO
Calorias
2184,30 kcal
2170 kcal
100,65%
Carboidrato
349,53g / 64,01%
359,62g / 66,29%
97,19%
Proteína
85,18g / 15,60%
74,4g / 13,71%
114,49%
Lipídeo
49,48g / 20,38%
48,22g / 20%
102,61%
- saturado
11,9900g / 107,91 < 10% do VET
Dentro
kcal / 4,94%
recomendado
--colesterol
169,1200 mg
200mg
Dentro
do
do
recomendado
--mono
--poli
w3
14,3900g / 129,51 Até 20% do VET
Dentro
kcal / 5,93%
recomendado
7,2700g / 65,43 kcal Até 10% do VET
Dentro
/ 3%
recomendado
0,45g
3g
Abaixo
recomendado
Fibras
23g
20g
115%
Vitamina A
189,31 mcg
900 mcg*
21,03%
Vitamina E
3,75 mg
15 mg*
25%
Vitamina C
90,21 mg
90 mg*
100,23%
Vitamina B12
3,46 mcg
2,4 mcg*
144,17%
Folato
187,42 mcg
400 mcg*
46,86%
Ferro
11,93 mg
8 mg*
149,12%
Cálcio
627,67 mg
1000 mg*
62,76%
Magnésio
510,05 mg
400 mg*
127,51%
Zinco
12,19 mg
11 mg*
110,82%
Sódio
1,12 g
1,5 g*
74,78%
Potássio
2,73 g
4,7 g*
58,19%
Fósforo
1.180,90 mg
700 mg*
168,70%
*Valores da Dietary Reference Intakes (DRIs)
do
do
do
80
Para dias de semana habituais:
Café da manhã (7h30min):
1 xícara de 125 ml de café com leite: 50 ml (1/3 xícara) de leite semi-desnatado e 75 ml
(½ xícara) de café infusão.
1 unidade de pão francês (50g) ou 1 unidade de pão doce (50g)
1 colher de sopa de requeijão ligth (9g)
1 unidade de maçã sem casca (80g) ou 1 unidade pequena de banana da terra (70g)
Lanche da manhã (10h00min):
1 copo de iogurte desnatado de morango (200 ml)
10 unidades de biscoito amanteigado (40g) ou 6 unidades de bolacha água e sal (48g) ou
2 roscas de polvilho (30g)
1 unidade de barra de cereal de banana com chocolate (25g)
Almoço (12h30min):
3 col. sopa cheias de beterraba cozida (54g) ou cenoura cozida (50g) + temperar a
salada com 1 colher de chá de azeite de oliva (5ml)
2 pegadores de macarrão ao sugo (220g) ou 2 unidades pequenas de panqueca (120g)
ou 2 pedaços pequenos de polenta cozida (100g) ou 5 col. sopa cheia de creme de milho
(160g)
2 col. de sopa cheia de picadinho de carne refogada (40g) ou 3 col. de sopa cheias de
frango refogado em cubos (50g)
* Caso precisar de óleo nas preparações de carne, usar 1 colher de sopa de óleo de canola
(ml) e 1 g de sal (colher de cafezinho)
Lanche da Tarde (17h00min):
1 xícara de 125 ml de café com leite: 50 ml (1/3 xícara) de leite semi-desnatado e 75 ml
(½ xícara) de café infusão.
2 fatias grandes de pão caseiro (80g) ou 1 unidade de pão francês (50g)
2 colheres de sopa de requeijão ligth (18g)
2 unidades de ameixa amarela sem casca (32g) ou 8 unidades de uva (32g)
Jantar (20h00min):
2 colheres de sopa de chuchu cozido (60g) e cenoura cozida (50g) – com 2 col. sopa de
gergelim (15g)
3 col. sopa cheia de nhoque de batatas cozido (90g) com ½ concha de molho branco
simples (60g) e 2 col. chá de orégano (10g) ou 2 col. de sopa cheia de purê de batatas
(90g)
2 col. de sopa cheia de picadinho de carne refogada (40g) ou 2 col. de sopa cheias de
frango refogado em cubos (30g)
* Caso precisar de óleo nas preparações de carne, usar 1 colher de sopa de óleo de canola
(ml) e 1 g de sal (colher de cafezinho)
1 fatia pequena de melancia (100g) ou 1 unidade de maçã sem casca (80g)
Ceia (21h00min):
3 colheres de sopa de gelatina sabor de frutas (90g)
81
NUTRIENTE
DIETA II
RECOMENDADO
% ADEQUAÇÃO
Calorias
2233,08 kcal
2170 kcal
102,90%
Carboidrato
382,16g / 68,46%
359,62g / 66,29%
106,26%
Proteína
74,91g / 13,42%
74,4g / 13,71%
100,68%
Lipídeo
44,96g / 18,12%
48,22g / 20%
93,24%
- saturado
12,09g / 108,81 kcal < 10% do VET
Dentro
/ 4,87%
recomendado
--colesterol
108,74mg
200mg
Dentro
do
do
recomendado
--mono
--poli
w3
13,90g / 125,10 kcal Até 20% do VET
Dentro
/ 5,60%
recomendado
9,13g / 82,17 kcal / Até 10% do VET
Dentro
3,68%
recomendado
0,24g
3g
Abaixo
recomendado
Fibras
18,47g
20g
92,35%
Vitamina A
479,84 mcg
900 mcg*
53,32%
Vitamina E
11,33 mg
15 mg*
75,53%
Vitamina C
99,02 mg
90 mg*
110,02%
Vitamina B12
1,82 mcg
2,4 mcg*
75,83%
Folato
88,02 mcg
400 mcg*
22%
Ferro
10,30 mg
8 mg*
128,75%
Cálcio
822,25 mg
1000 mg*
82,22%
Magnésio
281,96 mg
400 mg*
70,49%
Zinco
6,22 mg
11 mg*
56,55%
Sódio
1,4 g
1,5 g*
93,33%
Potássio
2,3 g
4,7 g*
48,96%
Fósforo
671,63 mg
700 mg*
95,95%
*Valores da Dietary Reference Intakes (DRIs)
do
do
do
82
Para dias de semana habituais:
Café da manhã (7h30min):
1 xícara de 125 ml de café com leite: 50 ml (1/3 xícara) de leite semi-desnatado e 75 ml
(½ xícara) de café infusão.
2 fatias de pão de leite de sanduíche (50g) ou 2 fatias de pão de forma (50g).
1 colher de sopa de requeijão ligth (9g)
1 unidade de maçã fuji (120g) ou 1 banana da terra (90g)
Lanche da manhã (10h30min):
10 unidades de biscoito amanteigado (40g) ou 10 unidades de broinhas de milho (50g)
ou 1 fatia média de bolo simples (milho, laranja, cenoura, mesclado) (60g)
1 copo de suco de manga de soja (200ml) ou 1 copo de chá gelado de guaraná ou suco
de laranja coado
Almoço (12h30min):
2 col. de sopa cheia moranga cozida (70g) ou 3 col. sopa cheia de beterraba cozida (60g)
– com 1 col. sopa de gergelim (15g)
* Para temperar a salada, usar 1 colher de chá de azeite de oliva (5ml)
5 colheres de sopa cheias de arroz parboilizado cozido (125g)
1 concha pequena de feijão preto cozido (90g)
1 filé de peixe grelhado (100g) + ½ unidade de limão (25g) ou 2 unidades médias de
almôndega (120g) ou peito de frango cozido sem pele (100g)
* Caso precisar de óleo nas preparações de carne, usar 1 colher de sopa de óleo de canola
(ml) e 1 g de sal (colher de cafezinho)
1 cacho pequeno de uvas rubi (120g)
Lanche da Tarde (17h00min):
1 xícara de 125 ml de café com leite: 50 ml (1/3 xícara) de leite semi-desnatado e 75 ml (½
xícara) de café infusão.
2 fatias grandes de pão de aipim (60g) ou 2 fatias de pão de trigo de forma (50g)
2 colheres de sopa de requeijão ligth (18g)
2 unidades de ameixa amarela sem casca (32g) ou 1 pêssego sem casca (32g)
Jantar (20h00min):
2 colheres de sopa de vagem ensopada (40g) + cenoura cozida (50g)
2 fatias médias de quiche de frango desfiado (140g) ou suflê de carne com legumes
cozidos (140g)
1 copo de limonada (200ml) ou suco de uva
Ceia (21h:00min):
Vitamina com: ½ copo (100ml) de leite de soja, banana da terra (90g) e 1 col. chá de
linhaça preta (5g)
83
NUTRIENTE
DIETA III
RECOMENDADO
% ADEQUAÇÃO
Calorias
2115,42 kcal
2170 kcal
97,48%
Carboidrato
337,62g / 63,84%
359,62g / 66,29%
93,88%
Proteína
78,21g / 14,79%
74,4g / 13,71%
105,12%
Lipídeo
50,22g / 21,37%
48,22g / 20%
104,14%
- saturado
7,8g / 70,2 kcal / < 10% do VET
Dentro
3,31%
recomendado
--colesterol
90,7200 mg
<200mg
Dentro
do
do
recomendado
--mono
--poli
w3
9,84 / 88,56 kcal / Até 20% do VET
Dentro
4,18%
recomendado
6,30 / 56,7 kcal / Até 10% do VET
Dentro
2,68%
recomendado
2,36
3g
Próximo
recomendado
Fibras
26 g
20 g
130%
Vitamina A
467,64 mcg
900 mcg*
51,96%
Vitamina E
6,60 mg
15 mg*
44%
Vitamina C
60,42 mg
90 mg*
67,13%
Vitamina B12
4,82 mcg
2,4 mcg*
200,83%
Folato
210,92 mcg
400 mcg*
52,73%
Ferro
8,39 mg
8 mg*
104,88%
Cálcio
442,52 mg
1000 mg*
44,25%
Magnésio
315,32 mg
400 mg*
78,83%
Zinco
4,24 mg
11 mg*
38,55%
Sódio
1,3 g
1,5 g*
86,66%
Potássio
2,33 g
4,7 g*
49,63%
Fósforo
1141,22 mg
700 mg*
163,03%
*Valores da Dietary Reference Intakes (DRIs)
do
do
ao
84
APÊNDICE VI – Novas receitas
Peixe ao forno
Ingredientes: 1 tainha limpa, 4 colheres de sopa de suco de limão, 1 cebola grande,
manjericão, sal, pimenta em pó.
Modo de preparo: Bata no liquidificador o suco de limão, a cebola, o manjericão, a
pimenta e o sal até a mistura ficar bem homogênea. Coloque o peixe limpo cortado
ao meio em um refratário. Banhe-os bem e misture com azeite. Cubra com papel
alumínio e leve ao forno por 40 minutos ou até que o peixe esteja assado.
Almôndega de microondas
Ingredientes: 500 g de carne moída, 3 colheres de sopa de farinha de rosca, 4
dentes de alho, molho de tomate, queijo, cheiro verde, 1 cebola, sal, orégano.
Modo de preparo: Temperar a carne moída com alho, cebola, sal, orégano e cheiro
verde. Acrescentar a farinha de rosca, mexer e fazer bolinhas. Levar ao microondas
em uma assadeira levemente untada por 15 minutos, virando na metade do tempo.
Quando pronta, cobrir com molho de tomate e deixar mais 15 minutos no
microondas, colocando o queijo quando pronta
Bolinhos de leite de soja
Ingredientes: 1 xícara de chá de açúcar, ½ xícara de chá de margarina, 1 e ½ colher
de chá de farinha de trigo,1 e ½ colher de chá de fermento em pó, 2 ovos, ½ xícara
de chá de leite de soja. Para a cobertura: ¼ xícara de chá de açúcar mascavo
Modo de preparo: Bata na batedeira o açúcar e a manteiga até esbranquiçar. Em
uma tigela à parte, misture a farinha com o fermento. Em um copo, misture bem o
leite de soja e os ovos. Misture o leite à manteiga. Adicione a farinha ao poucos e vá
mexendo até que forme uma massa homogênea e bem fofa. Coloque a massa em
forminhas para bolinhos (ou empadinhas) untadas. Polvilhe os bolinhos com o
açúcar mascavo. Asse em forno pré-aquecido na temperatura média (180c) por 20
minutos. Espere esfriar e desinforme. Sirva morno ou frio.
85
Pãezinhos de ervas
Ingredientes: 400 g de farinha de trigo, 100 g de farinha de aveia, 1/3 xíc. de
manjericão, ½ cebola picada, 2 dentes de alho, 1 envelope de fermento biológico
granulado, 1 ½ xíc. de leite de soja, 2 ovos, 1 colher de sobremesa rasa de sal, 1
colher de sobremesa de açúcar, 2 colheres de sopa de óleo, óleo para untar cheiro
verde picado para polvilhar, 1 colher de chá de alecrim.
Modo de preparo: Coloque 2/3 da farinha em uma tigela. No liquidificador bater
todos os ingredientes até ficar homogênea. Acrescente o resto da farinha e cubra e
deixe descansar por 30 minutos. Modele os pãezinhos e polvilhe e deixe descansar
por 15 minutos e coloque para assar.
Bolinhos de polvilho
Ingredientes: 250 g de polvilho azedo, 1 ovo, 2 colheres de sopa de óleo, cerca de 1
xícara de água quente para escaldar, sal, erva-doce.
Modo de preparo: Em uma bacia coloque o polvilho e faça um furo na farinha e
coloque os ovos, o óleo, o sal e a erva doce e em seguida vá escaldando com a
água. Modele em bolinhas e asse.
Flan de chocolate e iogurte
Ingredientes: 1 envelope de gelatina em pó sem sabor, 2 xícaras de leite desnatado,
2 colheres de sopa de leite em pó desnatado, 2 colheres de sopa rasas de cacau em
pó, 2 colheres de sopa rasa de adoçante em pó,1 pote de iogurte natural desnatado.
Modo de preparo: Dissolver a gelatina em ½ xícara de leite e levar ao microondas
por 20 segundos para derreter.
Colocar o restante do leite e o adoçante no
liquidificador com a gelatina dissolvida, o chocolate em pó e o iogurte.
Bater bem e levar num pote para gelar até firmar.
Suflê de abobrinha
Ingredientes: 2 abobrinhas, 1 cebola, 2 colheres (sopa) de amido de milho, 2 copos
de leite, 1 colher (sopa) de margarina, 2 colheres (sopa) de queijo ralado, 2 gemas
86
Modo de preparo: amasse a abobrinha e refogue com a cebola, junte o amido
dissolvido no leite, o queijo ralado, a margarina e as gemas. Leve ao fogo para
engrossar. Acrescente as claras batidas em neve, coloque num pirex untado e leve
ao forno até dourar.
Suflê de carne
Ingredientes: 350 g de carne moída, 1 colher de sopa de margarina sem sal, 1
cebola piada, 1 cenoura cozida, 60 g de batata inglesa cozida, 60 g de chuchu
picado cozido, 15 g de farinha de trigo, ½ xícara de caldo de carne, 1 colher de café
de molho inglês, 2 gemas, 2 claras.
Modo de preparo: Refogar a carne na margarina. Juntar a farinha, cenoura, chuchu
e batata. Cozinhar por 5 minutos em fogo médio. Adicionar o caldo de carne, o
molho inglês e sal. Deixar cozinhar em fogo baixo (panela tampada por cerca de 20
minutos ou até a carne ficar cozida). Cuidadosamente, misturar as claras batidas em
neve. Leve ao forno pré-aquecido a 180º por cerca de 15 minutos.
Muffin de banana
Ingredientes da massa: 4 ovos, ½ xícara de margarina, 1 xícara de açúcar, 1 xícara
de leite desnatado, 2 xícaras de farinha de trigo, 1 xícara de farinha de aveia, 1
colher de fermento em pó.
Recheio: 4 bananas maduras picadas.
Modo de preparo: Bata os ovos, a margarina e o açúcar até formar um creme fofo.
Junte o leite e bata mais um pouco. Desligue a batedeira e adicione a farinha de
trigo e o fermento peneirados juntos. Misture delicadamente e junte as bananas
picadas e coloque porções dentro de forminhas untadas de muffin sem encher
demais para não vazar. Leve para assar até que fiquem dourados.
Frango a Filomena
Ingredientes: 1 peito de frango, 1 copo de requeijão light, 1 colher de tomilho, 1
colher de sopa de margarina, ½ cebola ralada, suco de 1 limão, sal a gosto.
87
Modo de preparo: Corte o peito de frango e faça filés. Tempere com sal, limão, a
cebola, o tomilho. Coloque os filés temperados em um refratário untado com a
margarina. Cubra os filés com o requeijão. Cubra o refratário com papel alumínio e
asse em forno médio por cerca de 30 minutos ou até estar cozido.
Nhoque de rúcula ao molho de tomate
Ingredientes: 6 batatas, 2 ovos, 1 maço de rúcula, farinha de trigo até dar ponto, sal.
Modo de preparo: Cozinhar as batatas, amassar. Colocar o ovo e a rúcula batida no
liquidificador, em seguida a farinha até dar ponto. Fazer bolinhas e cozinhar em
água fervente com 1 fio de óleo e um pouco de sal.
Ingredientes do molho: 6 tomates sem pele, 1 cebola média, 2 dentes de alho,
manjericão, pimenta, sal, 1 colher de chá de óleo.
Modo de preparo: Fazer um molho bem consistente e colocar por cima do nhoque.
Esfiha aberta de carne
Ingredientes da massa: 1 e ½ colher de sopa de açúcar, 1 tablete de fermento
biológico, 2 xícaras de farinha de trigo, ¼ xícara de óleo, ¼ xícara de água e sal.
Ingredientes do recheio: 1 colher de chá de salsinha picada, 200g de carne moída, 1
cebola pequena picada, 1 tomate maduro picado, sal e orégano a gosto.
Modo de preparo da massa: Dissolver o fermento, o açúcar e o sal na água. Em uma
tigela grande, colocar a farinha. Fazer uma depressão no centro, acrescentar a
mistura de fermento e o óleo, aos poucos, e vá mexendo com uma colher de pau.
Amassar até obter uma massa de consistência mole e elástica, que não grude nas
mãos. Se necessário, acrescentar mais água. Sovar a massa por 5 minutos. Cobrir
com filme plástico, colocar um pano por cima e deixar crescer até dobrar de volume.
Modo de preparo do recheio: Misturar todos os ingredientes. Reserve. Pré-aquecer o
forno a 250 graus. Depois de dar volume a massa, coloque-a em uma superfície com
farinha e abrir numa espessura fina. Cortar a massa em rodelas, colocar em uma
assadeira levemente polvilhada com farinha, e acrescentar 1 colher ( chá ) do
recheio de carne. Assar por 10 minutos, até dourar ligeiramente as bordas do fundo.
88
APÊNDICE VII – Questionário adaptado de PONTES et al. (2004)
QUESTIONÁRIO
Responda as seguintes perguntas relacionadas aos fatos ocorridos
durante intervenção nutricional aplicada.
Seguiu as orientações nutricionais presentes no folder? Se sim, de que forma
auxiliou na mudança de hábitos alimentares?
Adotou as orientações oferecidas pela pesquisadora? Se sim, de que forma auxiliou
no dia-a-dia?
Incorporou os novos alimentos à rotina alimentar? Teve boa aceitabilidade? Sentiu
mudanças no organismo?
Excluiu ou diminuiu alimentos sintomáticos? Quais?
Como considera seu atual apetite? Houve recentes mudanças?
Mudou a ingestão hídrica?
Alguma alteração de sintomas como dor abdominal, febre alta, diarréia, sangue nas
fezes, constipação, náuseas, gases, vômito, aumento do volume abdominal durante
a intervenção?
Com que frequência tem evacuado? Mais freqüente, Pouco aumentado, Normal,
sem aumento da freqüência das evacuações?
Com que freqüência teve diarréia? Sempre, Poucas vezes, Raramente ou Nunca?
Já foi capaz de não comparecer ao trabalho por problemas intestinais? Já ocorreu
alguma vez?
89
Com que freqüência se sentiu cansado, fatigado e exausto? Sempre, Poucas vezes,
Raramente ou Nunca?
Quanto à disposição física, como se sentiu? Sem energia Pouca energia, Moderada
quantidade de energia, Bastante energia ou Cheio de energia?
Atrasou-se para algum compromisso social por causa do seu problema de intestino?
Já aconteceu alguma vez?
Com que freqüência você teve cólica na barriga? Sempre, Muitas vezes, poucas
vezes, raramente ou nunca?
Com que freqüência sentiu mal estar? Sempre, Muitas vezes, poucas vezes,
raramente ou nunca?
Quanta dificuldade você teve para praticar esportes ou se divertir como gostaria,
mas foi impedido por algum problema intestinal? Grande dificuldade, sendo
impossível fazer estas atividades, Moderada dificuldade, Raramente ou Nenhuma?
Teve problemas para ter uma boa noite de sono ou por acordar durante a noite?
Que resultados chegou com a conclusão da intervenção?
Qual importância da nutrição no tratamento da doença de Crohn?