DOENÇA CORONÁRIA 1 E 2

DOENÇA CORONÁRIA 1 E 2
Roberto Palma Reis
Patologia Médica, 15 de Outubro de 2004
Nota: não incluí todos os slides no trabalho, pelo que aconselho a comprarem o código 17.
Bom estudo.
Abordaremos (1)
- 1. Dados Epidemiológicos
 Mortalidade por DAC em Portugal e no Mundo
 Factores de risco de DAC
 Estratégias de prevenção da DAC
- 2. Expressão clínica da DAC
 Pelo grau de oclusão
 Situações dinâmicas
 IMS (isquémia do miocárdio silenciosa); Angor com coronárias normais
 Factores não ateroscleróticos de DAC
- 3. Avaliação do doente coronário
 Situação aguda – o doente com dor torácica
 Situação crónica – o doente com angor de esforço e com enfarte
antigo
- 4. Princípios de terapêutica da DAC
 Angor estável
 Síndromes coronárias agudas
 Terapêutica crónica do enfarte do miocárdio
EPIDEMIOLOGIA E ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO
A principal causa de morte em Portugal são as doenças cérebro-vasculares,
enquanto nos EUA assim como nos restantes países Europeus, a principal causa são os
acidentes cardiovasculares. Todavia, atendendo à mudança de estilos de vida da população
nacional, prevê-se que as curvas de mortalidade por doença das artérias coronárias se
”cruzem” em 2020, enquanto a população Europeia só atingirá o mesmo nível de AVC que
Portugal em 2200. A teoria explicativa para estas diferenças significativas entre a população
Portuguesa e a restante Europa incide sobretudo nas diferenças dietéticas e de factores de
risco para a doença aterosclerótica entre as 2 populações. Assim, enquanto em Portugal o
excesso de sal na dieta (>10g/dia; a população Portuguesa continua a utilizar a salga como
meio de conservação frequente) determina níveis de pressão arterial mais elevados do que
na média Europeia, constituindo assim o principal factor de risco para aterosclerose, na
restante Europa é a hipercolesterolémia, derivada da dieta rica em lípidos, o principal factor
de risco para o desenvolvimento de placa de ateroma. Deste modo, e embora não se
compreenda o exacto mecanismo fisiopatológico subjacente, os dados epidemiológicos mais
recentes parecem estabelecer uma maior associação entre HTA e AVC e entre
hipercolesterolémia e enfarte do miocárdio. Todavia, as curvas de mortalidade cardiovascular
tenderão a “cruzar-se” brevemente devido ao aumento do número de enfartes previstos para
Portugal e isto resultará directamente da aproximação da dieta Portuguesa à dieta Europeia
e Norte-Americana, com excesso de lípidos. “Os nossos jovens que comem como os
restantes jovens Europeus desenvolverão doença das artérias coronárias e virão a morrer de
enfarte como os demais.”
1
Mortalidade padronizada por
doença do sistema circulatório
Mort. Padroniz./
Padroniz./ idade,
idade, por doença vascular todas as idades /100000
550
500
450
400
350
300
250
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Portugal
Média Europeia
Mortalidade padronizada por
doença vascular cerebral
Mort.
Mort. Padr.
Padr. /idade
/idade por D. cérebrocérebro-vascular, todas as idades/100000
idades/100000
300
250
200
150
100
50
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Portugal
Média Europeia
Mortalidade padronizada por
doença isquémica do coração
Mort. Padronizada pela idade,
idade, por DAC, todas as idades /100000
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Portugal
Média Europeia
A doença das artérias coronárias constitui assim um importante caso de Saúde
Pública, tendo vindo a desenvolver-se algumas estratégias de intervenção relevantes para a
prevenção de DAC, nomeadamente estratégias de alto risco, que afirmam a necessidade de
actuar sobretudo em doentes de alto risco e estratégias populacionais, segundo as quais as
medidas deveriam incidir preferencialmente sobre a população na média Gaussiana. Assim,
se por um lado é verdade que a intervenção em doentes de alto risco (com
hipercolesterolémia e HTA) tem benefícios superiores relativamente ao prognóstico e
aumento da sobrevida do que em doentes de risco moderado, também é verdade que estes
2
doentes são muito mais raros do que os doentes com colesterolémia e pressão arterial
apenas moderadamente elevados. Assim, a intervenção direccionada aos doentes de alto
risco, ainda que eficaz na população a que se destina não iria alterar significativamente as
taxas de mortalidade da população geral. Estabeleceu-se assim uma abordagem global do
problema, no âmbito da Saúde Pública, com rastreio dos níveis de pressão arterial e
colesterolémia para a população geral; normas de saúde pública abrangentes (“não
precisamos saber se o doente tem hipercolesterolémia para o informar dos cuidados a ter
com alimentação”) e tratamento para os doentes que realmente necessitem.
Esperança de vida à
nascença
060101 +Life expectancy at birth, in years
80
78
76
74
72
70
68
66
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Portugal
EU ave rage
Média europeia
Por tugal
2020: DAC – mortalidade total aumenta
 Envelhecimento da população mundial
 Aumento da população urbana
 Agravamento de alguns factores de risco “comportamentais”: tabagismo, HTA,
diabetes, obesidade, dislipidémia...
 Agravamento da mortalidade por DAC nos países em transição e nos países em
desenvolvimento
 DAC – Passa de 5ª a 1ª causa de incapacidade
Estratégia de Alto Risco- 1
40% dos novos acidentes vasculares ocorrem nos 20 %
superiores de Risco Combinado da distribuição da
Colesterolemia, HTA e Tabagismo
Aumento do Risco
Vascular
3
Abordagem Global
Estratégia
Alto
Risco
Estratégia
Populacional
Rastreio
da
PA / Colest.
Colest.
Normas
Gerais
S.Pública
Tratamento
FISIOPATOLOGIA E EXPRESSÃO CLÍNICA DA DAC
O conceito de isquémia refere-se ao deficiente aporte de oxigénio aos tecidos, por
perfusão ineficaz, resultante do desequilíbrio entre fornecimento do O2 e necessidades dos
tecidos. A causa mais frequente de isquémia cardíaca é a doença aterosclerótica das artérias
coronárias epicárdicas.
A redução do lúmen vascular na Doença das artérias coronárias (D.A.C.) condiciona a
diminuição da perfusão miocárdica em repouso e limita também o aumento adequado de
aporte sanguíneo perante o aumento das necessidades metabólicas. O fluxo coronário pode
também estar diminuído devido à formação de trombos, espasmo, êmbolos coronários e
também por estenose dos ostia coronários devido a aortite luética (na sífilis). Malformações
congénitas, como a origem anómala da artéria coronária descendente anterior esquerda a
partir da artéria pulmonar, podem também causar isquémica miocárdica e enfarte em
crianças, sendo todavia raro nos adultos. A isquémia pode também resultar do aumento das
necessidades de oxigénio, como sucede na hipertrofia ventricular devido a hipertensão ou
estenose aórtica. Anemia severa e intoxicação por CO são também outras causas (mais raras)
de isquémia. Geralmente a isquémia resulta de dois ou mais factores associados,
nomeadamente hipertensão com hipertrofia e aterosclerose..
Os grandes vasos do epicárdio, embora capazes de relaxamento e constrição, são
essencialmente vasos de condução, sendo assim referidos por vasos de conductância enquanto
as arteríolas intramiocárdicas são designadas por vasos de resistência, devido à capacidade
marcada de mudança de tónus. A constrição inadequada (ou insuficiente dilatação) dos vasos
de resistência pode também levar a isquémia, sendo esta situação designada por angina
microvascular.
A circulação coronária é controlada pelas necessidades metabólicas locais, fenómeno
de regulação metabólica, sendo também capaz de se adaptar a alterações da pressão arterial
de modo a manter uma perfusão adequada do miocárdio, sendo que o miocárdio extrai uma
quantidade elevada e sensivelmente constante de oxigénio, implicando assim variação da
perfusão (por alteração do tónus) para compensar as necessidades dos tecidos.
Aterosclerose coronária
As artérias epicárdicas são um local de lesão frequente.
A relação entre o fluxo pulsátil e a estenose luminal é complexa, mas experiências têm
demonstrado que uma diminuição de 75% da área luminal impede o aumento de fluxo
sanguíneo adequado a um músculo em esforço. Quando a estenose atinge os 80%, mesmo o
fluxo sanguíneo em repouso pode estar comprometido, podendo um ligeiro aumento
adicional levar a isquémia.
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Expressão da DAC e grau de oclusão
 Depende do local, rapidez de aparecimento e eventuais anastomoses
 Grau de obstrução
- < 50% - Assintomática
- 70 – 80% - Angor de esforço
- 90% - Oclusão – Enfarte agudo do miocárdio
A localização da obstrução influencia a extensão de miocárdio lesado e assim a
severidade dos sintomas. A estenose coronária grave (sobretudo de progressão lenta) e
isquémia são geralmente acompanhadas pelo desenvolvimento de circulação colateral, que
poderão assegurar um aporte suficiente de sangue em repouso, mas não em situações de
aumento do consumo, como actividade física, stress emocional e taquicárdia ou em situações
de agravamento súbito da estenose, por espasmo patológico ou formação de pequenos
trombos plaquetários, geralmente associado à fissura de placas de ateroma preexistentes.
Aos 15-20 anos  estrias gordas

procedem para o lúmen
(placa fibrosa)

ruptura  coágulo

AV
Factores de Risco de DAC
Modificáveis
Não
Modificaveis
 Tabagismo
 Hipertensão
 Lipidos
 Obesidade
 Diabetes
 História
familiar
 Sexo
 Idade
 Inactividade Física
A oxigenação inadequada do coração pode levar a alterações mecânicas, bioquímicas
e eléctricas da função miocárdica. A oclusão total ou subtotal de instalação súbita está
associada a alterações quase instantâneas da contracção e relaxamento cardíacos. O território
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subendocárdico é geralmente o mais afectado pela isquémia. A isquémia de segmentos
extensos da parece ventricular pode provocar insuficiência cardíaca esquerda transitória, por
vezes acompanhada de regurgitação mitral quando há envolvimento dos músculos papilares.
A aterosclerose constitui um processo focal e cursa geralmente com isquémia não uniforme.
Assim, alterações regionais da contractilidade cardíaca (discinésia) poderão reduzir
grandemente a função da bomba cardíaca.
Subjacentes a estas alterações mecânicas estão diversas alterações do metabolismo,
função e estruturas celulares que culminam em lesão irreversível e necrose.
Doenças coronárias sintomáticas e assintomáticas
Estudos postmortem têm demonstrado o aparecimento frequente de lesões
ateroscleróticas antes dos 20 anos de idade e em muitos adultos assintomáticos durante toda a
vida, assim como áreas cicatriciais secundárias a enfarte do miocárdio em doentes sem
história de D.A.C.
As provas de esforço podem também demonstrar isquémia silenciosa do miocárdio
em doentes sem sintomas, ou seja alterações do ECG não acompanhadas por angina. A
angiografia coronária pode evidenciar a lesão estenótica (D.A.C.) nestes doentes.
De acordo com alguns estudos, cerca de 25% dos doentes que sobrevivem a um
enfarte poderão não requerer atenção médica (sintomas pouco relevantes para o próprio
doente), mantendo contudo o mesmo prognóstico adverso dos doentes com sintomas típicos.
Os doentes sem sintomas poderão vir a sofrer de morte súbita, ou desenvolver
insuficiência cardíaca (I.C.) secundária a lesão isquémica, com cardiomegália e sintomas
característicos de I.C.: cardiomiopatia isquémica.
A ausência de dor pode resultar do défice/ausência de nociceptores cardíacos
(geralmente com pior prognóstico), como em doentes transplantados, idosos e diabéticos ou
de um grau de isquémia insuficiente para provocar dor (ex: doente que só sente dor ao subir 3
andares, mas que por viver no 2ºandar nunca sente dor, excepto em episódios raros de
esforço mais intenso), embora neste último caso esteja associado a isquémia sintomática,
desde que o esforço cardíaco seja suficiente. Nestes casos, o objectivo terapêutico é prevenir a
isquémia e não apenas a dor que ocorre secundariamente.
Poderá também existir angor com coronárias normais, referido por vezes como
Síndrome X. Esta situação ocorre tipicamente em mulheres de meia idade com angor variável
e sem factores de risco, geralmente após a menopausa, provavelmente devido à diminuição
da função cárdio-protectora dos estrogénios. Os doentes apresentam coronariografia normal,
sugerindo tratar-se de uma doença difusa dos pequenos vasos e provas de esforço positivas.
Em 1/3 dos casos existe HTA e hipertrofia ventricular esquerda. A lesão microvascular é
também frequente em doentes com diabetes.
Enfarte agudo do miocárdio (EAM)
O enfarte do miocárdio resulta geralmente da interrupção súbita da perfusão
cardíaca, em consequência da oclusão trombótica de uma artéria coronária previamente
lesada pelo fenómeno de aterosclerose. A estenose ateromatosa lentamente progressiva
geralmente não resulta em enfarte agudo devido ao desenvolvimento progressivo de
circulação colateral. Pelo contrário, o enfarte resulta da formação súbita (aguda) de um
trombo na circulação coronária, frequentemente devido à fissura, ruptura ou ulceração de
uma placa de ateroma preexistente ou quando outros factores locais ou sistémicos favoreçam
a trombogénese. Estudos histológicos têm demonstrado que as placas coronárias com 'core'
lipídico mais desenvolvido e com 'cap' fibroso mais fino apresentam maior propensão a
romper.
Após a adesão das primeiras plaquetas à superfície trombogénica exposta pela rotura
de placa e desnudação endotelial, à libertação de diversos factores promotores da activação e
adesão plaquetária (ADP, serotonina, epinefrina, etc.) e factores vasoconstritores (tromboxano
A2) que contribuem para a progressão do 'plug' primário e para a formação do 'plug'
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secundário. A activação plaquetária pelos agonistas promove ainda uma alteração
conformacional nas plaquetas, ao nível do receptor IIbIIIa, conferindo-lhe uma elevada
afinidade pelas cadeias gama e alfa da molécula do fibrinogénio (nomeadamente, na cadeia
alfa, pela sequência arginina-glicina-aspartato) permitindo assim a ligação simultânea da
molécula de fibrinogénio (activada a fibrina) a duas plaquetas e a consequente formação de
uma rede hemostática estável.
Em casos raros o enfarte poderá resultar da oclusão arterial causada por êmbolos
coronários, anomalias congénitas, espasmo coronário e doenças inflamatórias. A extensão da
lesão provocada pela oclusão dependerá do território vascularizado pela artéria lesada, do
grau de oclusão (total ou parcial), de factores cárdio-protectores que permitam a lise
expontânea do trombo recém-formado, da existência de circulação colateral e das
necessidades metabólicas do miocárdio.
Doentes com angina instável, com angina de Prinzmetal ou com múltiplos factores de
risco coronário apresentam risco aumentado de vir a sofrer enfarte agudo do miocárdio.
Todavia, existem outras condições médicas mais raras que predispõem igualmente ao risco de
enfarte, nomeadamente: estados de hipercoagulabilidade, doenças do colagénio, consumo de
cocaína (potente simpaticomimético, taquicardizante e vasoconstritor - o consumo de cocaína
por via inalatória pode mesmo levar a necrose do septo nasal por isquémia) ou trombos
intracardíacos.
Causas não ateroscleróticas de isquémia miocárdica
 Arteriais – Sífilis, Takayasu, LED, Artrite Reumatóide
 Traumáticas – Laceração, trombose, cirurgia (ex: acidente de mota, com
hipótese de trombose da coronária descendete anterior...)
 Alt parede – fibrose da radiação, espasmo coronário, dissecção (a dissecção
fecha o vaso) Ao ou coronária
 Embolos coronários – endocardite
 D. Congénita das coronárias – hipoplasia, origem anómala (caso referido na
aula de uma rapariga de 17 anos com angor típico e que recorria muitas vezes ao SU. Fez
ECG que revelou alterações típicas de isquémia. Ela tinha atrésia da coronária direita! ...
“não se pode operar uma coronária que não está lá...”)
 Aumento consumo – HTA grave, Estenose aórtica
 Hematológicas – policitemia, trombocitose
 Outras – COCAÍNA (jovem com sintomas que simulam enfarte. Tem espasmo
agudo e enfarte! A cocaína tem efeito vasoconstritor, provocando necroses do septo nasal
(aqueles que snifam)
Manifestações clínicas
Em cerca de metade dos casos de enfarte do miocárdio estão presentes factores
precipitantes, nomeadamente: exercício físico intenso, stress emocional, doenças médicas ou
cirúrgicas. Ocorrem predominantemente de manhã, poucas horas após o despertar, estando
este pico circadiano associado ao aumento do tónus simpático e da tendência trombótica
entre as 6:00 e as 12:00.
A dor constitui a apresentação clínica mais frequente, embora possam existir enfartes
sem dor, (com mais frequência em diabéticos e doentes idosos), sendo descrita como uma dor
intensa ("a pior dor que o doente já sentiu"), profunda, visceral, de tipo constritivo ou tipo
ardor, mal localizada, envolvendo a porção central do epigastro (nunca abaixo do umbigo) e
com irradiação para os braços, e mais raramente para a mandíbula, pescoço, dorso e bordo
interno da mão e antebraço. O doente pode referir queixas de enfartamento (que por vezes
mascaram a dor típica de enfarte), vómitos, náuseas, ansiedade e sudorese. A dor persiste
geralmente mais de 30 minutos e não alivia com o repouso, permitindo assim diferenciá-la da
dor anginosa. Os enfartes anteriores apresentam, em 1/4 dos doentes, hiperactividade
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simpática, com taquicárdia e /ou hipertensão (persistentes após a primeira hora de enfarte)
enquanto metade dos doentes com enfarte posterior apresentam-se com hiperactividade
parassimpática (bradicárdia e/ou hipotensão, também persistentes após a primeira hora de
enfarte).
No diagnóstico diferencial da dor cardíaca deverá considerar-se a pericardite aguda,
a embolia pulmonar, a dissecção da aorta e a costocondrite.
Homem, ½ idade (50-60 anos), após uma
“boa” refeição, frio, subiu escadas.
Dor no peito. Aperto. Agarra o peito com mão
aberta.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORÁCICA
A embolia pulmonar é caracterizada pelo início súbito de dispneia (é o sintoma
dominante, sendo que a dor vem depois...), podendo ser acompanhada de dor pleurítica,
geralmente associada a hemorragias pulmonares com derrame pleural hemático, ou dor
profunda, de tipo constritivo, por estimulação nociceptiva da artéria pulmonar (sobretudo
por distensão, após aumento súbito da pressão intravascular). Todavia, pode ocorrer dispneia
sem dor. A embolia pulmonar pode também acompanhar-se de náuseas, cansaço e sudação
(estes sintomas serão resultantes do aumento reflexo do tónus do S.N.Simpático).
A dor característica do pneumotórax é uma dor intensa, por vezes unilateral e mal
localizada e de aparecimento súbito, podendo ser acompanhada de dispneia, resultante do
aumento da pressão intra-pleural e consequente diminuição da pressão transpulmonar,
provocando assim compressão pulmonar no lado em que ocorrera o pneumotórax, com
colapso alveolar e diminuição da função ventilatória.
Uma importante causa vascular de dor torácica é o aneurisma dissecante da aorta.
Nesta patologia o sangue do lúmen do vaso penetra na parede, por vezes enfraquecida por
um processo de necrose ou hemorragia intramural, originando um hematoma que separa a
parede do vaso em dois folhetos. Em raros casos pode ocorrer uma segunda laceração da
íntima da aorta, distalmente, que permite a saída de sangue do falso lúmen no interior da
parede para o lúmen do vaso, ocorrendo então uma compensação que se traduz na formação
de uma aorta com duplo lúmen. Na maior parte dos casos, o rompimento da camada íntima é
súbito, podendo ser precipitado por um exercício físico intenso, desencadeando uma dor
intensa em facada, sentida no centro do tórax, que irradia para as costas, durando horas e
requerendo quantidades elevadas de analgésicos para seu alívio, não sendo agravada por
mudanças na postura ou pela respiração. A gravidade desta situação pode confundir-se com
um episódio de enfarte agudo do miocárdio. Nos restantes casos, o início é gradual e
frequentemente sem dor torácica.
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ANGINA ESTÁVEL
Este síndrome clínico episódico é devido a isquémia transitória do miocárdio,
tipicamente desencadeado pelo esforço físico e stress emocional, podendo também ocorrer em
repouso, com o frio ou após refeições, ou com o decúbito, durante a noite, sendo o mecanismo
fisiopatológico da angina nocturna semelhante ao da dispneia paroxística nocturna: aumento
do retorno venoso e consequente aumento do trabalho cardíaco (pelo mecanismo de FrankStarling) e assim da necessidade de oxigénio do miocárdio.
O limiar da angina pectoris varia de pessoa para pessoa, podendo mesmo apresentar
variações ao longo do dia e com o estado emocional. Assim, embora a maioria dos doentes
apresentem um limiar fixo para o aparecimento da dor anginosa, associado a um nível
determinado de actividade física, outros doentes poderão apresentar variações significativas,
devido sobretudo a alterações do tónus vascular: um doente poderá referir dor torácica
matinal, após esforço mínimo (ex. "fazer a barba") e ser capaz de esforços significativamente
mais intensos durante a tarde sem qualquer sintoma.
O questionário sistemático do doente com suspeita de D.A.C. deverá ter em atenção
os antecedentes pessoais de doença cardíaca isquémica prematura (antes do 45 anos nos
homens e antes dos 55 anos nas mulheres), diabetes, hiperlipidémia, hipertensão arterial,
hábitos tabágicos e outros factores de risco para a aterosclerose coronária.
O exame objectivo é normal, assim como o ECG e o Ecocardiograma (porque só
ocorre em esforço!!). É a prova de esforço que faz o diagnóstico e gravidade da situação.
ANGINA INSTÁVEL
O conceito de angina instável compreende 3 grupos distintos de manifestações
clínicas: (1) doentes com aparecimento de angina de novo nos 2 últimos meses, com episódios
graves e/frequentes (3 ou mais episódios por dia); (2) doentes com angina em crescendo, ou
seja, doentes com angina estável crónica que referem o aparecimento recente de episódios
mais frequentes, intensos, prolongados ou desencadeados por esforços menores (há ruptura
da placa instável, que está cheia de colesterol, sujeita às “shearing” forces, havendo ainda
fragilidade da cápsula  exposição do core lipídico às plaquetas  acidente coronário. Há
portanto uma placa fissurada com um coágulo em cima...) ; (3) doentes com angina em
repouso.
A angina instável pode ser primária, ocorrendo na ausência de factores extracardíacos
que possam intensificar a isquémia miocárdica ou secundária, quando desencadeada por
factores como a anemia, febre, infecções, stress emocional ou taquiarritmias. A angina
instável pode também surgir pouco tempo após um episódio de E.A.M.
O aparecimento de angina instável em repouso e com alterações do segmento ST ou
numa situação de pós-infarte está associado a risco elevado de (re)enfarte, morte ou angina
refractária à terapêutica médica e com necessidade de revascularização.
Quando a angina instável se acompanha de alterações electrocardiográficas típicas de
isquémia (alterações de ST e/ou inversão das ondas T, com dor) está associada a estenose
crítica de 1 ou mais vasos epicárdicos, em cerca de 85% dos doentes, sendo excelente o
prognóstico nos restantes casos sem estenose crítica (desde que sujeitos a terapêutica médica
conforme o recomendado nas guidelines). O espasmo segmentar na vizinhança de placas de
ateroma pode também desempenhar um papel relevante na angina instável.
A dor da angina instável é caracteristicamente uma dor em crescendo que poderá
evoluir para enfarte ou então estabilizar com grau de estenose mais grave, por reorganização
do trombo formado e sua consequente “integração” na estrutura da própria placa de ateroma.
Relativamente à terapêutica, os fármacos recomendados são os antiagregantes
plaquetários, AAS, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (para evitar que as placas sejam
acrescidas de coágulos).
9
ANGINA VARIANTE DE PRINZMETAL
Constitui uma forma relativamente incomum de angina instável, em doentes
geralmente mais jovens (cerca de 30-40 anos) caracterizada por crises de isquémia
prolongadas, recorrentes e graves, desencadeadas por espasmos focais episódicos de artérias
coronárias epicárdicas (“as coronárias não são tubos. São entes vivos”. Têm capacidade
endócrina – contracção e relaxamento). Cerca de 3/4 dos doentes apresentam uma estenose
fixa a cerca de 1cm do local do espasmo (o espasmo coexiste portanto com lesões. No
entanto, nas pessoas mais novas, pode ser puro).
A dor isquémica ocorre sobretudo em repouso, acordando o doente durante o sono e
acompanhando-se de elevação do segmento ST (baixa logo, pelo relaxamento... Distingue-se
portanto do EAM, em que quando há supradesnivelamento ST, o retorno para a normalidade
não é assim tão rápido). O diagnóstico pode ser confirmado por detecção do espasmo
transitório espontâneo ou após estímulo desencadeante (ergonovina I.V., acetilcolina
intracoronária, hiperventilação) ou durante angiografia coronária. Relativamente aos
marcadores enzimáticos, estes encontram-se negativos.
Nestes doentes está contra-indicada a terapêutica com beta-bloqueantes devido à
diminuição do débito cardíaco e à tendência vasoconstritora que apresentam (são
vasoconstritores indirectos, por bloquearem também os receptores α). Assim, os fármacos a
ter em conta serão os antagonistas dos canais de cálcio e os nitratos (acção vasodilatadora).
EFEITOS DA HIPERTENSÃO ARTERIAL (HTA)
CORAÇÃO
A hipertensão arterial sistémica está associada ao aumento da pós-carga e do trabalho
cardíaco, desenvolvendo-se assim como mecanismo de compensação a hipertrofia concêntrica
ventricular esquerda, caracterizada pelo aumento da espessura do miocárdio, e que, numa
fase inicial consegue manter a função cardíaca. Todavia, a função ventricular acabará
eventualmente por se deteriorar, acompanhando-se de dilatação cardíaca e com aparecimento
de sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. A angina de peito poderá também ocorrer
devido à combinação do aumento das necessidades metabólicas do miocárdio, resultantes da
hipertrofia ventricular, e da progressão da doença das artérias coronárias (hipertensão
constitui um factor de risco importante para a aterosclerose).
SISTEMA NERVOSO
As manifestações neurológicas da hipertensão arterial crónica podem dividir-se em
alterações retinianas e do sistema nervoso central propriamente dito.
A hipertensão arterial está associada a espasmos focais e estenose progressiva das
arteríolas da retina, assim como ao aparecimento de exsudados, hemorragias e papiledema.
Estas alterações retinianas poderão manifestar-se como escotomas, visão turva ou mesmo
cegueira, sobretudo quando se detectam hemorragias e papiledema na região macular. Estas
lesões hipertensivas podem desenvolver-se de forma aguda e apresentam geralmente
resolução rápida se correctamente controlada a pressão arterial. Para além destas lesões,
existem ainda as lesões ateroscleróticas da retina, resultantes da proliferação endotelial e da
musculatura lisa da parede vascular (tal como sucede em outros órgãos). Estas alterações
escleróticas desenvolvem-se mais lentamente e não regridem significativamente com
terapêutica. Como resultado do aumento da espessura e rigidez parietais, as arteríolas lesadas
apresentam maior opacidade à luz e comprimem e distorcem as veias nos locais de
entrecruzamento, no interior da bainha fibrosa comum.
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Alterações do sistema nervoso central são frequentes em doentes com hipertensão
arterial. Cefaleias occipitais de predomínio matinal estão entre as manifestações mais comuns
e precoces da HTA. Tonturas, vertigens, tinnitus, perturbações visuais ou síncope são também
comuns mas as manifestações mais graves resultam geralmente de hemorragia, oclusão
vascular (isquémia) ou encefalopatia. O enfarte cerebral está associado a lesões
ateroscleróticas avançadas (comuns em doentes com HTA) enquanto a hemorragia cerebral é
simultaneamente o resultado da HTA e da presença de microaneurismas cerebrais
(aneurismas de Charcot-Bouchard) e os únicos factores associados ao desenvolvimento destes
aneurismas são a idade avançada e a HTA. Deste modo não é de surpreender que a HTA
apresente uma relação causal mais evidente com AVCs hemorrágicos do que com AVCs
isquémicos. A encefalopatia hipertensiva compreende diversos sinais e sintomas,
nomeadamente: hipertensão arterial grave, alteração da consciência, aumento da pressão
intracraniana, retinopatia com papiledema. O mecanismo fisiopatológico é desconhecido mas
supõe-se que não tenha relação com edema cerebral nem espasmo arteriolar. Sinais
neurológicos focais são raros e quando presentes sugerem outros diagnósticos mais
prováveis, nomeadamente o enfarte, hemorragia ou acidente isquémico transitório. A maioria
dos estudos indicam que a rápida diminuição da pressão arterial nestes doentes não afecta de
modo prejudicial o fluxo sanguíneo cerebral.
RIM
As lesões ateroscleróticas das arteríolas aferente e eferente e do glomérulo capilar
constituem as lesões vasculares renais relacionadas com HTA mais frequentes e resultam na
diminuição da taxa de filtração glomerular e disfunção tubular. Proteinúria e hematúria
microscópica resultam de lesões glomerulares e cerca de 10% das mortes associadas à HTA
estão relacionadas com a insuficiência renal crónica (estatísticas dos EUA). As perdas
sanguíneas em doentes hipertensos não ocorrem apenas associadas às lesões renais; epistáxis,
hemoptises e metrorragias são também frequentes nestes doentes.
AVALIAÇÃO DO DOENTE CORONÁRIO
Electrocardiograma de esforço
O doente é submetido a um teste de exercício físico graduado TREADMIL, com ECG
de 12 derivações contínuo e monitorização permanente da pressão arterial. Existem vários
protocolos de TREADMIL, sendo o protocolo de Bruce o mais comummente utilizado.
A prova de esforço consiste em fazer aumentar a velocidade e inclinação do tapete;
existe uma FC alvo para cada pessoa; se com DAC  tolera pouco esforço (< 6 min, sendo
que o normal é 12 min), havendo aumento acentuado da FC e alterações no ECG, que
denotam isquémia. Note-se que uma pessoa obesa geralmente tolera pouco esforço, com
aumento da FC, não havendo contudo alterações no ECG...
Este exame está indicado para confirmar a suspeita de diagnóstico de doença cardíaca
isquémica; avaliação da função cardíaca e tolerância ao esforço; prognóstico após enfarte do
miocárdio; avaliação da resposta ao tratamento (fármacos, angioplastia, bypass); diagnóstico
de arritmias induzidas pelo esforço.
As principais contra-indicações são: angina instável; enfarte do miocárdio recente
(menos de 5 dias); estenose aórtica grave; arritmias, hipertensão ou insuficiência cardíaca não
controladas.
O teste deverá ser interrompido na presença das seguintes manifestações clínicas ou
alterações electrocardiográficas: dor torácica ou dispneia; cansaço extremo;
elevação/depressão do segmento ST superiores a 2mm; arritmias auriculares ou
ventriculares; diminuição acentuada da pressão arterial; desenvolvimento de bloqueio de
ramo.
11
Um teste positivo permite apenas avaliar a probabilidade do doente ter doença
cardíaca isquémica. As percentagens de verdadeiros positivos e de falsos positivos são
respectivamente 75% e 5%, podendo mesmo ser superior (cerca de 20%) em mulheres de meia
idade.
Enfarte agudo do miocárdio
Como se diagnostica?
O E.A.M. diagnostica-se pela clínica e pelo aparecimento de marcadores positivos,
como a troponina. (No caso dos marcadores positivos, é preciso relacionar sempre com a
clínica!! Por exemplo: se houver aumento da troponina – que é a enzima mais usada por ser a
mais específica- sem qualquer sinal clínico, pode tratar-se de uma miosite, erro laboratorial,
etc. Por outro lado, a clínica de uma situação de E.A.M. pode também não ser a típica!!
Exemplo: na diabetes, disautonomia, os síndromes coronários agudos podem manifestar-se
sem dor, contudo, com equivalente mal-estar, náuseas, cansaço, desconforto...)
SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS
S/ ELEVAÇÃO ST
OU COM
INFRADESNIVELAMENTO ST
C/ ELEVAÇÃO ST *
EM s/ elevação ST
ANGINA INSTÁVEL
INSTÁVEL
Marcadores neg
* Angina de Prinzmetal
ACC/AHA Guideline 2002
s
ENFARTE DO MIOCÁRDIO
NÃO Q
ONDA Q
Marcadores positivos
Não é E.A.M. mas pode cursar
com elevação ST – atenção!!!
Hoje em dia, para efeitos de terapêutica dos síndromes coronários agudos, o que é
importante, mais do que saber se é um E.A.M. ou se é angina instável, é saber se existe
supradesnivelamento ST (se existir, necessita de terapêutica de reperfusão imediata, pelo que
faz imediatamente trombolítico ou intervenção coronária percutânea – esta última apenas p/
tratamento do E.A.M. com supradesnivelamento ST) ou se não existe supradesnivelamento
ST ou eventualmente existe infradesnivelamento ST (não se dá trombolítico, mas sim
antagonistas endovenosos dos receptores das glicoproteínas IIb-IIIa juntamente c/ heparina
de baixo peso molecular – ex: enoxaparina). As recomendações dizem que a associação de
HBPM com antagonistas dos receptores das GP IIb-IIIa não está actualmente recomendada...
Aqui há uma excepção: o E.A.M. posterior é, à partida, um enfarte sem elevação ST, mas cuja
terapêutica é a reperfusão c/ trombolíticos!! Acaba por não ser uma excepção porque, nos
enfartes posteriores, se continuarmos a derivar o dorso do doente c/ eléctrodos que
habitualmente não se colocam – V7, V8, etc...- vamos encontrar elevação ST!! Assim, quando se
suspeita de enfarte posterior por depressão ST em V 1 a V3, deve continuar a derivar-se o dorso
em busca da elevação ST. (Mas atenção, porque o enfarte posterior pode não dar depressão
12
ST em V1 a V3, mas apenas elevação ST nas derivações pré-cordiais posteriores!! As
recomendações dizem ainda que o enfarte posterior pode não dar elevação ST nas derivações
pré-cordiais posteriores, mas apenas depressão ST em V1 a V3).
Aqui há que apontar a excepção da Angina de Prinzmetal, da pericardite, do
aneurisma V.E., da repolarização precoce e do síndrome de Wolff-Parkinson-White, os quais
cursam com elevação ST mas que não devem fazer trombolíticos.
As restantes medidas (deitar – desde que não haja sinais de edema agudo pulmonar;
dar aspirina – desde que não haja contra-indicações; ver sinais vitais; fazer e monitorizar
ECG; dar O2 se for preciso; fazer auscultação pulmonar e cardíaca; colocar acessos venosos)
são iguais quer se trate de E.A.M. ou angina instável.
Como perante um síndrome coronário agudo com supradesnivelamento ST, tanto
pode tratar-se de um enfarte agudo como de uma angina e como perante um síndrome
coronário agudo sem supradesnivelamento ST, do mesmo modo tanto pode tratar-se de um
enfarte agudo como de uma angina, os marcadores cardíacos enzimáticos vão desempenhar
um papel muito importante na distinção do que é realmente enfarte (os marcadores vão estar
positivos) do que é angina instável (os marcadores vão estar negativos).
A redefinição de enfarte é isso mesmo: desde que haja marcadores enzimáticos positivos (e,
hoje em dia, há marcadores altamente sensíveis, tais como as troponinas cardíacas e o CKMB), quaisquer que sejam as alterações electrocardiográficas, ou mesmo que as não haja, há
enfarte!
Dor torácica – Síndrome coronária?
-
 Obter:
História clínica detalhada
- Antecedentes
- Tipo de dor
- Factores de risco (teoria Baysiana  se pessoa com alto risco, e com prova de
esforço negativa, descura-se a credibilidade dessa prova. A probabilidade de doença
depende da probabilidade pré-teste!)
-
ECG
Enzimas (troponina, CK, MB)
-
 D. Coronária tem DD com:
Dor musculo-esquelética
Pericárdica, pleurítica, embolismo pulmonar, dissecção da aorta
13
Dor torácica - Síndrome
coronária aguda?
ECG
1.
Supradesnivelamento
persistente de ST
Sem supradesniv.
persistente de ST
ECG normal ou
atípico
CK - MB
Troponina
Troponina
negativa
Alto Risco
Baixo Risco
Isquemia recorrente
Alterações dinamicas ST
Troponina elevada
Instabilidade hemodinâmica
Dor não recorrente
Troponinas normais
Sem ST deprimido
ECG normal/peq alteraç.
Provavelmente
não é SCA
Enfarte agudo, em evolução ou recente
Elevação e queda gradual da troponina
Ou
Elevação e descida, mais rápidas, da CK-MB (ver esquema abaixo)
Associada a pelo menos 1 dos seguintes itens:
 Sintomas de isquémia (Como por exemplo: a dor ou desconforto torácico,
epigástrico, no braço, no punho ou na mandíbula, que dura pelo menos 20
min mas que pode ter uma duração mais curta, não é afectado pelo
movimento dos músculos da região onde está localizado, nem é agravado
pela inspiração profunda nem tem natureza postural; ou o equivalente a
sintomas de isquémia, como por exemplo: tonturas, dispneia persistente
secundária à insuficiência ventricular esquerda, sudação, náuseas, vómitos,
mal-estar).
 Aparecimento de ondas Q patológicas no ECG (ou seja, ondas Q com
largura superior ou igual a 0,04seg=1quadradinho, ou com profundidade
superior a 1/3 da altura do QRS em DIII).
 Alterações de isquémia no ECG (elevação ou depressão de ST)
 Terapêutica de intervenção coronária
2. Dados de anatomia patológica de E.A.M.
O marcador enzimático de lesão miocárdica descrito mais recentemente e mais preferido
é a troponina cardíaca (I ou T), a qual possui uma especificidade p/ o tecido miocárdico
quase absoluta; bem como uma elevada sensibilidade, podendo mesmo identificar zonas
microscópicas de necrose miocárdica, não detectados pela CK-MB - (micro-enfartes são
situações em que a troponina é detectável, mas não existe elevação de CK-MB); e, através da
medição da sua concentração, fornece uma informação prognóstica superior à proveniente da
idade do doente, dos achados do ECG e da medição do CK-MB. Dado que após a necrose
miocárdica os valores da troponina cardíaca podem permanecer elevados por 7 a 14 dias,
deve-se ser cauteloso na atribuição de níveis elevados de troponina cardíaca a eventos
clínicos muito recentes. – Nestes casos, para saber se se trata de um enfarte antigo cuja
troponina ainda não normalizou ou se é um enfarte recente ou um reenfarte, é preferível
comparar c/ a mioglobina ou CK-MB, as quais descem mais rapidamente. E como a CK-MB –
mas sobretudo a mioglobina- são também as que sobem mais precocemente, deve dosear-se
14
uma delas juntamente c/ a troponina cardíaca p/ os doentes que se apresentam nas 1 as 6h
desde o início dos sintomas (as troponinas cardíacas têm baixa sensibilidade p/ a detecção de
necrose miocárdica muito precocemente).
Na maior parte das situações, para que se estabeleça o diagnóstico de enfarte, os valores
elevados dos marcadores bioquímicos devem ser observados em duas análises sanguíneas
sucessivas.
Valores de CK normais com valores elevados de LDH representam enfarte antigo
enquanto valores elevados de CK e simultaneamente de LDH correspondem a reenfartes
sucessivos.
Nos doentes c/ marcadores cardíacos negativos nas 1 as 6h de início da dor, estes devem
ser repetidos entre as 8 e as 12h após o início dos sintomas.
Se se usar o CK total, este deve ser combinado com um marcador mais sensível, como a
troponina cardíaca ou o CK-MB.
EVOLUÇÃO DO ECG NO EAM
As alterações iniciais no registo electrocardiográfico do doente com enfarte são o
aparecimento de ondas T hiperagudas (ao fim 15-30 minutos) e elevação do segmento ST nas
derivações correspondentes ao local da lesão. Contudo, poderão não existir quaisquer
alterações nas primeiras horas (cerca de 20% dos enfartes não apresentem alterações no ECG
nas primeiras horas) sendo então aconselhável a repetição do exame 12h depois, mantendo o
doente sob vigia. Nas 24h seguintes verifica-se a inversão das ondas T, com normalização do
segmento ST (poderá manter-se o supradesnivelamento ST em casos de aneurisma
ventricular esquerdo ou de pericardite) e aparecimento de ondas Q patológicas em quaisquer
duas derivações contíguas nos dias seguintes. As ondas Q são geralmente persistentes,
podendo todavia desaparecer em cerca de 10% dos casos de EAM. Existem também enfarte
sem ondas Q – Enfartes não-Q – que se detectam apenas pelas alterações do segmento ST,
pelos dados bioquímicos e pela clínica.
Evolução do ECG no EAM
Avaliação do doente com EAM
Classes de Killip
Classe
Clínica
Mortalidade
I
Sem sinais de
< 5%
estase
II
Estase < 50%;
+/- 20%
S3
III
Estase > 50%;
+/- 40%
EAP
IV
Choque
+/- 90%
As alterações indicadoras de isquémia miocárdica que pode evoluir para EAM são a
elevação do segmento ST no ponto J; depressão do segmento ST ou apenas com alterações das
ondas T, sendo as alterações referidas de novo ou presumivelmente de novo e estando
presentes em pelo menos duas derivações contíguas.
Em termos práticos, o factor determinante para a instituição da terapêutica adequada
é o supradesnivelamento ST, dividindo-se assim as síndromes coronárias agudas em SCA
com supradesnivelamento ST que evoluem maioritariamente para EAM, com marcadores
enzimáticos positivos e cuja terapêutica adequada será trombólise ou angioplastia coronária
transluminal percutânea – PTCA – e SCA sem supradesnivelamento ST que evoluem
maioritariamente como episódio de Angina Instável, sem marcadores de necrose miocárdica
positivos, devendo ser medicados com aspirina, heparina de baixo peso molecular e
inibidores da glicoproteína IIb/IIIa.
15
As indicações terapêuticas fornecidas na aula são “aparentemente” diferentes
daquelas que nos indicaram no ano anterior. Assim, relativamente às SCA sem
supradesnivelamento ST o professor recomenda beta-bloqueantes e nitratos para todos os
doentes (desde que não haja contra-indicações óbvias) enquanto no ano anterior estes
fármacos eram recomendados como procedimento de rotina para todos os doentes com
SCA, mesmo para os doentes com supradesnivelamento ST, como medidas de controlo da
dor enquanto se aguarda pela instituição de terapêutica trombolítica ou PTCA directa.
Parece-me assim que apesar do esquema fornecido na aula (penúltimo slide) sugerir
algumas diferenças na abordagem terapêutica, tal não se verifica pois o próprio professor
considera útil a aplicação de beta-bloqueantes e nitratos nos doentes com
supradesnivelamento ST.
Síndrome coronária aguda Terapêutica
Supradesnivelamento
persistente de ST
Sem supradesniv.
persistente de ST
ECG normal ou
atípico
Trombólise
PTCA directa
AAS, heparina BPM,
Bloq beta, Nitratos
AAS
Alto Risco
Baixo Risco
Inib GP IIb/IIIa
Coronariografia
2ª medição troponina
.
PTCA, CABG
Terap. Médica
2ª troponina neg
Prova esforço
Coronariografia
TERAPÊUTICA DISCRIMINATIVA DA ANGINA
Os mecanismos de limitação do fluxo coronário são essencialmente obstrutivos,
associados a fenómenos tromboembólicos de natureza ateromatosa ou vasospásticos.
Enquanto os fenómenos de espasmo vascular estão sempre presentes, mesmo quando a
etiologia é primariamente obstrutiva (devido à libertação de substâncias vasoconstritoras
pelas plaquetas, nomeadamente TxA2), são os mecanismos obstrutivos que apresentam maior
mortalidade devido à duração de oclusão vascular que é caracteristicamente menor no
espasmo puro das coronárias.
A obstrução tromboembólica é mais frequente em indivíduos idosos, com outros
factores de risco para a aterosclerose, e a dor é desencadeada geralmente por esforços (de
intensidade fixa – Angina estável) enquanto o espasmo é mais frequente em indivíduos mais
jovens, sem factores de risco, surgindo a dor em repouso ou para esforços variáveis,
sobretudo em doentes com fenómeno de Raynaud. Todavia, entre estes dois extremos
etiológicos, com indicações terapêuticas específicas, estão a maioria dos casos de angina, com
obstrução e espasmo vascular simultaneamente, devendo então escolher-se a terapêutica caso
a caso, consoante se suspeite de predomínio oclusivo ou vasospástico.
A terapêutica médica compreende nitratos para todos os doentes (devem ser
tomados de madrugada, com intervalo de 8h entre tomas, para prevenir tolerância; não
apresentam vantagem com doente em decúbito durante a noite, pois nesta situação a
16
venodilatação é inútil) e depois, para casos de obstrução aterosclerótica beta-bloqueantes (em
doentes sem estase, sem índice cardio-torácico superior a 50%, sem DPOC e sem doença
vascular periférica; estes fármacos diminuem a taquicárdia de esforço e diminuem o débito
cardíaco, não devendo por isso ser utilizados em doentes com insuficiência cardíaca de fase
IV) e antagonistas dos canais de cálcio caso os beta-bloqueantes não controlem. Para os
doentes com espasmo coronário deverão utilizar-se antagonistas do cálcio. Caso surjam
efeitos secundários deverá mudar-se o fármaco ou diminuir a dose e caso não se consiga
controlar a situação deverá substituir-se o antagonista do cálcio por beta-bloqueante ou
aumentar a dose do primeiro fármaco. Em último recurso, perante incapacidade da
terapêutica médica em controlar a situação deverá realizar-se coronariografia.
Nota histórica: A Alfred Nobel deve-se um contributo pouco divulgado mas surpreendente para a
cardiologia. A dinamite produzida nas suas fábricas, resultante da estabilização de nitroglicerina em areia, foi crucial
no desenvolvimento dos nitratos utilizados actualmente. Verificou-se na altura que os operários de Nobel se
queixavam frequentemente de cefaleias e que após a reforma, muitos morriam de EAM. A conjugação destes factos
levou à formulação da hipótese da nitroglicerina possuir propriedades vasodilatadoras que mais tarde viria a
comprovar-se.
Terapêutica Discriminativa da Angina
> Idade
Esforço fixo
Outros fac. risco
Outrs obstruções
Obstrução
Espasmo
Nitratos
S/CI
C/CI
Ef. Sec.
Ant. Ca++
< DOSE
Mudar A..Ca+
s
Não Control.
N. Control.
Ant. Ca++
Control.
F. Estase
ICT > 50%
DPCO
IDOSO
D.V.Perif.
dário
ecun
S
.
f
E
ß Bloq.
Control
< Idade
Repouso
Esf. Variáveis
Stress
S/ fac.risco
Fen. Raynaud
+ ß Bloq.
Não Control.
Control.
+ Ant. Ca++
Control.
Coronariografia
PREVENÇÃO DA DAC
A prevenção primária compreende várias medidas de promoção da saúde para
minimização dos factores de risco e consequente diminuição da incidência das doenças.
Como prevenção secundária no sentido estrito entende-se o rastreio de doença em estádio
precoce (ex. mamografia para cancro da mama), todavia, por vezes refere-se à prevenção de
episódios recorrentes da doença preexistente. Assim, na terminologia adoptada pelo
Professor, prevenção primária designa o conjunto de medidas tomadas com vista à melhoria
do prognóstico de doença já estabelecida, (embora na realidade isso corresponda a
prevenção terciária).
Relativamente aos graus de evidência, a as medidas de classe 1 devem fazer-se a
todos os doentes; as de classe 2 suscitam algumas dúvidas e as de classe 3 não devem ser
empregues.
As estatinas no pós-enfarte deverão ser utilizadas apenas em doentes de alto risco
(ao contrário das medidas dietéticas que deverão ser adoptadas para todos os doentes),
permitindo diminuir a mortalidade em 42% aos 4 anos.
17
Em doentes diabéticos as medidas preventivas não têm demonstrado qualquer
melhoria em termos de prognóstico.
A aspirina não deverá ser utilizada em prevenção primária mas apenas em
prevenção secundária, devido aos riscos associados de AVC hemorrágico.
Os primeiros estudos realizados sobre os benefícios da terapêutica hormonal de
substituição (THS) na prevenção da DAC demonstraram tratar-se de uma medida muito
eficaz. Todavia, os resultados obtidos em estudos randomizados revelaram que a THS pode
ser prejudicial a curto prazo, devido ao efeito pró-agregante nos 2 primeiros anos, embora
tenha algum efeito protector (anti-agregante) ao final de 5-6 anos. Além dos efeitos
cardiovasculares, a THS aumenta ligeiramente o risco de cancro da mama mas diminui a
osteoporose e sintomas desagradáveis da menopausa. Não deve ser utilizada na prevenção
da DAC.
Evidências de benefícios de
Fármacos na Prevenção da CAD
Prevenção 2ª
Intervenção
Terap. anticolesterolemica
Classe 1
Terap. antihipertensiva
Classe 1
Terapêutica da Diabetes
Classe 1
A. A S
Classe 1
Bloqueadores Beta
Classe 1
I .ECAs
Classe 1
Anticoagulantes orais
Classe 1 - 2
Terap. Hormonal Subst.
Classe 3
Prevenção 1ª
Classe 1
Classe 1
Classe 2
Classe 2
---Classe 3
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