Apresentação do PowerPoint
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Tratamento do Diabetes: Drogas injetáveis Roberta Cobas Professora Adjunta Faculdade de Ciências Médicas-UERJ 02/08/2014 Agenda Insulinas: • Princípios da insulinoterapia e seus objetivos • Tipos de insulina • Esquemas de insulinização: no DM 1, no DM 2 • Ajustes de doses Drogas injetáveis no tratamento do diabetes tipo 2 (análogos/agonistas de GLP-1) Princípios da insulinoterapia Objetivos Função da célula β DM tipo 2 DM tipo 1 DM tipo 1 Tempo a partir do diagnóstico Insulinoterapia Princípios da insulinoterapia Objetivos • Restabelecer a função metabólica ao mais próximo possível do normal evitando hipoglicemias graves e descompensações agudas • Assegurar crescimento e desenvolvimento normais • Permitir um estilo de vida ativo e independente • Boa qualidade de vida na ausência de sintomas Tratamento deve ser individualizado Princípios da insulinoterapia Fisiologia normal Café da manhã Almoço Jantar Glicemia Insulina prandial Insulina basal Fornecer insulina mimetizando a fisiologia normal História Frederic Banting Leonard Thompson Primeiro ser humano a ser tratado com insulina 1922 Charles Best INSULINA Peso molecular de 5.808 no ser humano Contém 51 aa dispostos em duas cadeia (A e B) unidas por pontes dissulfeto 2 cadeias peptídicas ligadas por 2 pontes dissulfeto • Cadeia A = 21 aa. • Cadeia B = 30 aa. INSULINA Efeitos celulares Efeitos imediatos • Segundos após ligação com receptor • Transporte de glicose e íons • Modificações covalentes de enzimas Efeitos intermediários Início de 5 – 60 minutos (máximo em 3 - 6 horas) Expressão gênica Efeitos tardios Horas a dias Proliferação e diferenciação celular Princípios da insulinoterapia Tipos de insulina • Humanas: Ação intermediária= NPH Ação rápida= Regular • Análogos de insulina: Ação lenta=glargina e detemir Ação ultra-rápida=aspart, lispro, glulisina PREPARAÇÕES DE INSULINA Insulina de ação longa Insulina glargina (Lantus) -Troca de asparagina por glicina na posição 21 A + adição de duas argininas na posição C-terminal da cadeia B - ponto isoelétrico menor que a insulina humana, levando à precipitação no local da injeção, prolongando a sua ação Insulina Detemir (Levemir) -O aa Treonina na posição B30 é removido e um ácido graxo (ácido mirístico) é acilado no grupo aminoterminal da lisina da posição B29. -Após a injeção subcutânea , a insulina dissocia, expondo os ácidos graxos q possuem a capacidade de ligação reversível a albumina. PREPARAÇÕES DE INSULINA Insulina de ação ultra-rápida LISPRO Troca de lisina por prolina na posição 29B ASPART Troca de prolina por ácido aspártico na posição 28B GLULISINA Troca de asparagina por lisina na posição 3 B e ácido glutâmico por lisina na 29B Princípios da insulinoterapia Insulina basais NPH Glargina Detemir Início de ação 2-4 h 2-4 h 4-6 h Pico de ação 4-10 h Não tem pico Não tem pico Duração de ação 10-16 h 22-24h 18-20h Análogo lento Princípios da insulinoterapia Insulina pré-prandiais Insulina Regular Humana Início de ação: 30-60 min Pico de ação: 2-3 h Duração de ação: 3-6 h Administrada 30-40 min antes das refeições Análogos de ação ultra-rápida Início da ação: 5-15 min Pico de ação: 0,5-1,5 h Duração de ação: 4-6h Administrada 10-15 min antes das refeições Princípios da insulinoterapia Formas de administração de insulina Seringas de 30 U, 50U (11U) , 100U (2-2U) Canetas infantis: 0,5-0,5 U Descartáveis, térmicas Princípios da insulinoterapia Esquemas de insulinização • Convencional: -1 ou 2 doses de insulina NPH associadas ou não a insulina prandial. • Intensivo: -Reposição mais fisiológica de insulina (basal-bolus ou infusão contínua) -Monitorização da glicemia capilar pelo menos 3-4 vezes ao dia -Orientação nutricional com contagem de carboidratos -Treinamento para o autoajuste de insulina e solução de problemas diários • Indicação médica de acordo com o objetivo do tratamento • Idade, fase de crescimento • Frequência de monitorização da glicemia • Frequencia e intensidade de atividade física • Temperamento do paciente • Número de injeções que a família pode aplicar • Condições de suporte em casa e na escola • Nível educacional do paciente e da família • Condições socioeconômicas Princípios da insulinoterapia Esquemas de insulinização 2 aplicações de insulina por dia: 150 50 6 9 12 2/3 dose total: 70% NPH 30% Regular 3 6 9 12 1/3 dose total: 50% NPH 50% Regular Ajuste da dose: -Hiperglicemia de jejum: dose da NPH noturna -Hiperglicemia antes do almoço: dose da regular do café -Hiperglicemia no final da tarde: dose da NPH da manhã -Hiperglicemia antes de dormir: dose da regular do jantar 3 Princípios da insulinoterapia Esquemas de insulinização 3 aplicações de insulina por dia: 150 50 6 9 12 3 6 9 12 3 Princípios da insulinoterapia Esquemas de insulinização 4 aplicações de insulina por dia: 150 50 6 9 12 3 6 9 12 3 150 50 6 9 12 3 6 9 12 3 Princípios da insulinoterapia Esquemas de insulinização Sistema de infusão contínua de insulina = Bomba de insulina Infusão contínua de dose basal Bolus de insulina pré-prandiais Maior flexibilidade: Permite administrar basais diferentes ao longo do dia Riscos: infecção cutânea, falha na bomba No diabetes tipo 1.... Destaques das Novas Diretrizes da SBD 2013 CONTROLE GLICÊMICO EM JOVENS Metas de controle glicêmico ISPAD ISPAD (D) ADA (D) <6 anos 6-12 anos 13-19 anos Jejum ou pré-prandial 100-180 90-180 90-130 Pós-prandial 110-200 100-180 90-150 Ao dormir A1c <8,5% <8% (maior que 7,5%) <7-7,5% Todas as faixas* J 90-145 90-145 PP 90-180 90-180 120-180 Dormir 120-180 <7,5% *<7% A1cem <7,5% adolescentes *<7% em adolescentes ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) Glicemias entre 60-70 indicam risco de hipoglicemia grave (A) Glicemias < 60 em crianças, risco de deterioração aguda da função cerebral (A) Princípios da insulinoterapia Cálculo da dose de insulina Dose total diária de insulina Basal e bolus pré-refeição Contagem de CHO e Fator de correção Alvos glicêmicos • Pré prandiais • Pós prandiais Princípios da insulinoterapia Cálculo da dose inicial total • Pré-púberes: 0,25-0,5 U/kg/dia ( se abre quadro sem CAD) 0,5-0,75 U/kg/dia (se abre quadro com CAD) • Púberes: 0,5-0,75 U/kg/dia (se abre quadro sem CAD) 0,75-1,0 U/kg/dia (se abre quadro com CAD) • 50-60% da dose total: insulina basal • 40-50% da dose total: bolus antes das refeições Princípios da insulinoterapia Cálculo da dose do Bolus Bolus alimentar 1- Contagem de carboidratos 2- Relação carboidrato/insulina (500/ dose diária de insulina) 3- 1 U insulina para cada 10-30 g de carboidrato Bolus de correção 1-Fator de correção: estima a queda da glicemia (1800 ou 1500/DDT) 2-Crianças: 1U-100 ou 0,5U-50 Pré-púberes: 1U- 100,150, 200 Púberes: 1U- 50 Adolescente 14 anos Glicemia pré-almoço= 200mg/dl Alvo pré-prandial= 100mg/dl Refeição= 60 g CHO 1 U para cada 20g de CHO= 3 U FC: 50 (1U para corrigir 50mg/dl acima do alvo)= +2U Dose total no almoço=5 U Bolus prandial: ~ 10 a 20% da DTID em cada refeição Fator de Correção (FC) • FC: • Crianças : 0,5 unidade p/ cada 50 mg/dL (FC=100) • Púberes e adultos: 1 unidade p/ cada 50 mg/dL (FC=50) • DM obeso: 1 unidade p/ cada 30 mg/dL (FC=30) • Pré-púberes: FC = 100, 150, 200 • Obesos e púberes: FC = 30 a 50 • Correção de hipoglicemia (abaixo do limite inferior do alvo) • Crianças : 100 mg/dL • Púberes e adultos: 70 mg/dL • Diminuir 1 ou 2 unidades Princípios da insulinoterapia Fator de correção para hipoglicemia • Se glicemia pré-refeição estiver abaixo do alvo deve-se reduzir a dose de insulina: • Crianças : <100 mg/dL • Púberes e adultos: <70 mg/dL • Diminuir 1 ou 2 unidades Princípios da insulinoterapia Automonitorização • É necessária para atingir um bom controle glicêmico • Recomenda-se automonitorização da glicemia 4 vezes ao dia (pré-refeições e antes de dormir) + periodicamente no período pós-prandial, na madrugada e antes e após atividade física Ajuste da dose de insulina • Dever ser realizado com período de 48 a 72 h • Reajuste da NPH: • Baseado na glicemia de jejum para a dose da ceia, na glicemia pré almoço para a NPH da manhã e na glicemia pré jantar para a NPH do almoço • Reajustes das insulinas de ação rápida: • Baseados nas glicemias pós prandiais (2h) Em crianças... Particularidades do tratamento do diabetes tipo 1 em crianças • Crianças pequenas (pré-escolares) são muito sensíveis à insulina. • Múltiplas doses de insulina (3-4 aplicações) -basal + prandial. • Benefícios dos análogos de ação ultra-rápida em crianças: Início de ação mais rápido ( pode ser aplicado imediatamente após a refeição) Pico de ação mais precoce Menor duração de ação Menor risco de hipoglicemia Particularidades do tratamento do diabetes tipo 1 em crianças • A monitorização da glicemia e a aplicação de insulina devem ser supervisionadas pelos pais/responsáveis. • Crianças não devem ser forçadas a auto-administrar insulina até que estejam emocionalmente ou fisicamente prontas. • Uma meta importante do tratamento de crianças, principalmente pré-escolares, é a prevenção de hipoglicemia. • O desenvolvimento de complicações crônicas do diabetes é raro no período pré-puberal. Em adolescentes.... Particularidades do tratamento do diabetes tipo 1 em adolescentes • Nesta fase, a prevenção de complicações crônicas passa a ser uma meta real. Inicia-se o rastreamento de complicações e busca-se controle glicêmico mais intensivo. • Esquema basal-bolus é recomendado e as necessidades de insulina aumentam consideralvelmente. • Adolescentes assumem o comando sobre o seu tratamento, muitas vezes resultando em piora do controle glicêmico. Em dias de doença.... Princípios da insulinoterapia Esquema de insulina para dias de doença • • • • • Nunca omitir insulina Garantir boa hidratação Monitorar glicemia capilar com maior frequência (a cada 2-4h) Monitorar cetose se glicemia > 300 mg/dl em duas ou mais medidas. Doses suplementares de insulina podem ser necessárias (ultra-rápidas a cada 2-3h ou regular a cada 3-4h) Glicemia capilar Cetose Dose suplementar < 250 Sim ou não Não necessária 250-400 Não 10% da dose diária total 250-400 Sim 20% >400 Sim ou não 20% ou 0,1-0,3U/kg Papel da educação em diabetes.... Educação continuada • Rever técnicas de aplicação de insulina periodicamente • Incentivar o rodízio nos locais de aplicação de insulina • Assegurar o entendimento dos esquemas de insulina prescritos Atividade física.... Insulina e exercício • Verificar glicemia capilar antes da atividade física: • Não iniciar atividade física se > 300 ou > 250 + cetose • Se glicemia < 100: 15 g CHO • Tipo de exercício: • Leve a moderado: • Redução 20% da dose de insulina rápida e 10% da NPH • Vigorosos: • Redução de 30 a 50% da dose de insulina rápida e 20 a 35% da NPH • Glargina geralmente não necessita de ajuste • Monitorização glicêmica antes e a cada 1 hora de exercício • Evitar aplicação de insulina em locais que serão exercitados (velocidade de absorção: abdomen > braços > coxas > nádegas) • Período de aquecimento e resfriamento: 5 a 10 min Insulina e exercício Recomendações para prevenção de hipoglicemia: Se a atividade física for esporádica ou não programada: -Ingerir carboidratos antes de se exercitar (15g = fruta) Esforço vigoroso 15 g CHO + 7-8 g proteína sanduíche Exercícios longos 1/1h No diabetes tipo 2..... Terapia com insulina no DM2 ■ Indicações: • Uso temporário para reversão da glicotoxicidade em pacientes com função residual de célula beta, ou na presença de sintomas. • Uso permanente para aqueles com disfunção significativa da célula beta para atingir metas de controle glicêmico. • SBD: “ A terapêutica com insulina deve ser iniciada quando, a despeito de doses máximas de 2 ou 3 drogas orais utilizadas por alguns meses, o paciente mantiver níveis de A1c>7% “ ■ Considerações: • Manter drogas com ação sobre a resistência à insulina • Alguns pacientes precisam de esquema intensivo como os DM 1 • Perda da primeira fase de secreção de insulina: hiperglicemia pós-prandial= principal defeito a ser corrigido. “A insulina pode ser iniciada a qualquer momento na evolução do DM2” Alvos glicêmicos Objetivos glicêmicos atuais para HbA1c, incluem: • ADA, EASD < 7% • SBD <7 % Objetivos atuais para glicemia pré e pós-prandial, incluem: • ADA, EASD: Jejum <100 ; Pré-prandial < 130 ; PP<180 • SBD: Jejum < 100 ; Pré-prandial < 130 ; PP<160 Considerar contribuição relativa da glicemia PP sobre os níveis de A1c. Adição sequencial de insulina Adequar inicialmente a GJ, utilizando insulina basal (otimização da dose) mantendo as drogas orais. Objetivo: GJ = 70 a 130 mg/dL Insulina bedtime (entre 10-15 U ou 0,2 U/kg). Titular devagar (aumento de 2 a 4 U se glicemia >130 ou 180 a cada 3 dias). Evitar hipoglicemia noturna (reduzir 4 U ou 10% da dose se glicemia<70). Quando glicemia de jejum dentro do alvo, e A1c>7%, verificar valores antes do almoço, jantar e ao deitar. Considerar outra dose de NPH pela manhã ou uso de dose prandial ou pre-mistura. Glicemia pré-almoço elevada= rápida no café Gicemia pré-jantar elevada= rápida no almoço ou NPH no café Glicemia ao deitar elevada= rápida no jantar Intensificar esquema dependendo: -das necessidades metabólicas -do estilo de vida -do desejo em fazer automonitorização e múltiplas injeções -habilidade em entender a prescrição Insulina pré mistura Hiperglicemia Pós prandial 20/80 30/70 40/60 50/50 Hiperglicemia Pré-prandial 10/90 “Geralmente não são recomendadas durante o ajuste das doses porém podem ser utilizadas antes do café e do jantar se as doses necessárias forem similares às doses da pré-mistura disponível no mercado” (SBD) Insulina pré mistura: perfil do paciente Bifásica Esquema basal-bolus -Preferência por poucas aplicações -Rotina diária fixa -Resistência à automonitorização -Função cognitiva limitada -Suporte limitado -Padrão alimentar variável -Rotina diária variável -Controle difícil da glicemia pósprandial -Função cognitiva boa e cooperativo -Suporte disponível • Escolhendo o tipo de pré mistura: • A1c com valores maiores: maior participação de glicemia de jejum: • Considerar 70:30 ou 75:25 • A1c com valores menores: maior participação de glicemia pós prandial: • Considerar 50:50 • Para pacientes que comem lanches o tempo todo: considerar predomínio de insulina basal Outras drogas injetáveis..... INCRETINAS • Hormônios produzidos no intestino após a ingestão de alimentos • Principais funções: -Estimulam a secreção de insulina pelas células Beta de forma glicose-dependente -Suprimem a secreção de glucagon pelas células Alfa -Lentificam o esvaziamento gástrico Miméticos do GLP-1 (resistentes a DPP-4) Inibidores da DPP-4 49 Incretinas Análogos/Agonistas GLP-1 Droga Posologia Status Exenatide (Byetta) 5 e 10 mcg SC 1 dose antes do café e antes do jantar 5 cmg 2x/dia por 1 mês, depois 10 mcg 2x Caneta injetora + cartucho com 60 doses de 5mcg ou cartucho com 60 doses de 10 mcg Liraglutide (Victoza) 0,6 1,2 1,8 mg SC 1 dose por dia sempre no mesmo horário 0,6 mg por 1 semana, depois 1,2 mg ou 1,8 mg Caneta injetora com 30 doses de 0,6 mg, 15 doses de 1,2 mg ou 10 doses de 1,8 mg Lixisenatide (Lyxumia®) SC Início de 10 mcg 1x/dia por 2 semanas, depois 20mcg /dia Caneta injetora com 14 doses de 10 e de 20 mcg Exenatide LAR (Bydureon®) Aprovado pelo FDA Submetido à ANVISA, previsão 2015. Dulaglutide Submissão final 2013 Albiglutide Ainda não aprovado Comparação entre incretinas (GLP-1) Ação curta Ação longa Compostos Exenatide Lixisenatide Exenatide LAR Liraglutide Meia-vida 2-5h 12h a dias Redução GJ modesta Importante Redução GPP importante Modesta Secreção insulina jejum Modesta estimulação Grande estimulação Secreção de glucagon redução Redução Esvaziamento gástrico desaceleração Sem efeito Redução de peso 1-5 kg 2-5Kg Indução de náusea 20-50%, atenua em semanas a meses 20-40%, atenua rapidamente Obrigada !
