Clique aqui para obter o formulário de - Vet

Laboratório de Genética - Esc.Veterinária da UFMG
Av.Antônio Carlos 6627 31270-010 Belo Horizonte – MG Tel:(31)3409-2206 fax:(31)3491-3963 [email protected]
Credenciado no Ministério da Agricultura: Portarias 88/1992, 105/2008 e 217/2014
Solicitação de teste de DNA por análise de microssatélites
Espécie: ( ) BOVINO
Amostra: [ ]pêlo
P/ uso do Lab
( ) BUBALINO
( )EQUINO
[ ]sangue [ ]sêmen [ ]outros
Nome do animal
Reg.
raça
Data entrada no Lab:
sx Data nasc.
Associação/Regional onde registra:
Pai
Reg.
Mãe
Reg.
Mot*
*Motivos: AP = Arquivo Permanente (Reprodutores e Matrizes) VP = Verificação de Parentesco - com pai e mãe DNA1 = verificação só com o pai
Proprietário e/ou propriedade
CPF ou CNPJ
Endereço para correspondência
CEP
Telefones
Cidade-UF
Fax
e-mail
Eu, abaixo assinado, certifico por meio desta, que as informações descritas neste formulário são completas e verdadeiras, que correspondem ao animal do qual foram retiradas as
amostras e assumo total responsabilidade sobre as mesmas. Entendo e concordo que os resultados do teste deste animal farão parte de um arquivo permanente e poderão ser
consultados para resolver questões de paternidade do mesmo ou de sua progênie e que a submissão destas amostras não implica n ecessariamente que outras (amostras) não sejam
necessárias.
Nome do Responsável pela coleta de amostras
Registro profissional ou CPF
Local
Data
Assinatura do solicitante ou responsável pela coleta
IMPORTANTE: PREENCHER EM LETRA DE FORMA. Se o animal for gêmeo não esquecer de indicar também o nome/número do co-gêmeo. Os testes somente serão iniciados se os
dados do formulário estiverem completos (Instrução Normativa No.74 de 20/10/2004 Min.Agricultura). Após o recebimento das amostras será enviada boleta bancária VIA EMAIL. Os
resultados serão enviados via EMAIL para o remetente (com cópia para o email da respectiva Associação) no prazo aproximado de 30 dias úteis, mediante comprovação de pagamento.

Instruções para coleta e outras informações estão disponíveis no site: http://www.vet.ufmg.br/pesqextensao/servicos/ Laboratório de Genética.

O método de análise conforme Instruções Normativas n°74 de 20/10/2004; n°01 de 16/01/2007; n°17 de 09/08/2012.- Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento.
RG-010.03
Pág. 1/1