Auditoria Médica
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MANUAL DO CREDENCIADO AUDITORIA MÉDICA Maio/2016 1 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA Sumário 1. OBJETO _______________________________________________________________ 3 2. AUDITORES X REDE HOSPITALAR __________________________________________ 3 3. ELEGIBILIDADE DO BENEFICIÁRIO __________________________________________ 4 4. FORNECEDORES CONVENIADOS ___________________________________________ 5 5. RELACIONAMENTO MÉDICO AUDITOR-HOSPITAL _____________________________ 2 6. AUDITORIA DE INTERNAÇÕES: _________________________________________ 7 7. ACOMODAÇÃO DO BENEFICIÁRIO _________________________________________ 8 8. CIRURGIAS ELETIVAS – PROCEDIMENTOS DE MÉDIO E ALTO CUSTO ______________ 8 9. CIRURGIAS E INTERNAÇÕES CLÍNICAS DE URGÊNCIA (PRONTO-SOCORRO) _________ 8 10. PACOTE ATENDIMENTO PRONTO-SOCORRO _______________________________ 9 11. FLUXOGRAMA ATENDIMENTOS EM PRONTO-SOCORRO ____________________ 10 12. FLUXOGRAMA INTERNAÇÃO EM HOME CARE _____________________________ 11 13. FLUXOGRAMA INTERNAÇÃO PSIQUIATRICA _____________________________ 111 14. INTERNAÇÕES HOSPITALARES _______________________________________ 1212 15. REEMBOLSO ________________________________________________________ 20 2 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA 1. OBJETO • A Auditoria Médica Hospitalar é atividade regulamentada pelos Conselhos de Medicina. • A atuação do Médico Auditor deve ser estrita dentro dos preceitos do Código de Ética Médica, particularmente no que se refere ao relacionamento entre colegas e ao sigilo médico. • A Auditoria Médica Hospitalar tem a importante missão de propiciar atendimento de qualidade aos beneficiários da CODESA, contendo custos desnecessários. 2. AUDITORES X REDE HOSPITALAR A rede hospitalar será atendida por auditores da rede conveniada, conforme quadro abaixo. AUDITOR: INTEGRA GESTÃO EM SAUDE Urgência e Emergência – Atendimento em Pronto Socorro – Prorrogações e Procedimentos Internados Comunicar por email: internaçã[email protected] Com cópia para [email protected] Telefone de Contato: 3132-7357 – Codesa (Somente para esclarecimentos de dúvidas da rede credenciada de hospitais, pertinentes à auditoria, nos horários comerciais. As análises para autorizações auditoria serão realizadas “in loco”) Eletivos – cirurgias ou outros procedimentos que requeiram parecer de auditor. Operadora: Comunicar por email: [email protected] Beneficiário: Agendamento clínico (presencial): 3024-1793 (Mara) Dia da semana para o envio das respostas de email: Retorno – 07 dias úteis, tendo como dia de eleição: quartas-feiras, à tarde Até o Prazo estabelecido pela ANS: 21 dias úteis HOSPITAIS SOB RESPONSABILIDADE DA INTEGRA GESTÃO EM SAUDE 1. HOSPITAL MERIDIONAL 2. HOSPITAL METROPOLITANO 3. HOSPITAL MATERNIDADE SANTA PAULA 4. HOSPITAL SANTA RITA DE CÁSSIA 5. HOSPITAL SÃO FRANCISCO 6. VILA VELHA HOSPITAL 7. VITÓRIA APART HOSPITAL AUDITOR: AUDIVIT Urgência e Emergência – Atendimento em Pronto Socorro – Prorrogações e Procedimentos Internados Comunicar por email: [email protected] Com cópia para [email protected] Telefone para dúvidas: 3035-0755 ou 98142-4539 – Auditoria / 3132-7357 - Codesa Eletivos – cirurgias ou outros procedimentos que requeiram parecer de auditor. Comunicar por email: [email protected] Com cópia para [email protected] Retorno – 07 dias úteis, tendo como dia de eleição: quartas-feiras, à tarde Até o Prazo estabelecido pela ANS: 21 dias úteis 3 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. HOSPITAIS SOB RESPONSABILIDADE DA AUDIVIT HOSPITAL MATERNIDADE SANTA URSULA HOSPITAL PRAIA DO CANTO HOSPITAL SANTA MONICA HOSPITAL EVANGELICO HOSPITAL SÃO LUIZ HOSPITAL PRAIA DA COSTA HOSPITAL MATA DA PRAIA 3. ELEGIBILIDADE DO BENEFICIÁRIO Os dados e o status do beneficiário devem ser consultados pelo prestador através de planilha disponível no site da operadora, ou por telefone ou por email da CODESA, em horário comercial. Desta forma, está definido que a responsabilidade para a verificação da elegibilidade é do estabelecimento de saúde, em uma das duas opções descritas acima. O beneficiário deverá apresentar carteirinha do plano de Saúde CODESA para atendimento na rede conveniada. A carteirinha possui os principais dados para identificação do beneficiário e da Operadora. Enquanto o acesso ao WebService da Operadora não é disponibilizado, os dados e o status do beneficiário devem ser consultados através de uma planilha disponível no site da Operadora, ou por telefone em horário comercial. O catálogo de conveniados e os valores de base acordados também estão disponíveis no site. http://www.codesa.gov.br/site/CodesaSa%C3%BAde/tabid/671/language/pt-BR/Default.aspx 4. FORNECEDORES CONVENIADOS Caso algum OPME não seja fornecido por prestador conveniado poderá ser cotado com outros prestadores disponíveis no comércio, o qual deverá se credenciar para envio de Nota Fiscal à Operadora. ALFA MEDICAL LTDA ME ANGIOSUTURE COMERCIAL LTDAME (27) 3382-3444 (27)3320-0555 (27)2123-1040 BASE HOSPITALARCOM.DEPRODUTOS HOSPITALARES LTDA 4 BIOASSIST COMERCIAL LTDA BIO-CORPORY COM.REP. E DISTRIB. PROD.MEDICOHOSP.ESTET.LTDA (27) 3907-5858 (27)3345-2443 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA CARDIO LIFE COMERCIO E IMPORTACAO DE MATERIAIS MEDICOS LTDA (27)3325-8627 (27)3315-5404 ORTEK- COMERCIO DE INSTRUM. ORTOP. E CIRUR LTDA CENTRALMED MATERIAIS HOSPITALARES LTDA-ME (27)3345-6733 ORTHOHEAD INSTRUMENTOS E IMPLANTES CIRURGICOS LTDA (27)2121-6400 COMERCIAL COSTA GOMES LTDA. (27)3038-6755 (27) 3061-5788 EMILCARDIO PRODUTOS HOSPITALARES LTDA (27)3222-8494 PERFILMED COMERCIO DE MATERIAL HOSPITALAR LTDA ME PH COMERCIO DE PRODUTOS HOSPITALARES LTDA PRO ESTHETIQUE COMERCIO ATACADISTA LTDA ME (27)3239-3890 ROGERIO PAULINO DA SILVA JR EIRELLI EPP - VITALMED DO BRASIL (27)3233-8603 TECNEURO PRODUTOS HOSPITALARES LTDA (27)3391-1154 TRISIMA COM. REPRES. DE PROD.CIRURG. DE TRÊS RIOS LTDA (24)2252-0152 (27)3025-2793 ENDOLIFE COMERCIO DE MATERIAIS HOSPITALARES LTDA ENDOTEX COMERCIAL MATERIAIS MEDICO HOSPITALARES LTDA (27)3207-5285 ENDOVIX IMPORTACAO COMERCIO DE MATERIAL HOSPITALAR LTDA (27)3239-1025 GM DOS REIS INDUSTRIA E COMERCIO LTDA (27)3349-5175 LABCOR LABORATÓRIOS LTDA LEADER DISTRIBUIDORA MATERIAL HOSPITALAR LTDA (27)3313-1243 MACMED COMERCIO DE MATERIAL HOSPITALAR LTDA (27)3349-0014 MEDICAL DO BRASIL ESPIRITO SANTO LTDA (27)3062-7465 MEDICAL SUTURE COMERCIO LTDA – ME (27)2125-9658 MULTIVISION COMERCIO DE MATERIAL HOSPITALAR EIRELI (27)3317-6507 (27)3239-2697 (27) 2121-6400 UL QUIMICA E CIENTIFICA LTDA - (27)2121-0750 UNION LAB VASCULINE COM.DE MAT.MEDICO E REP.LTDA (27)3314-2191 ZAMMI INSTRUMENTAL LTDA (27)2677-1500 NEUROCIENCIAS MEDICAL COM. (11) 2501-8388 E LOC. DE PROD. MÉDICOS LTDA EPP 5. RELACIONAMENTO MÉDICO AUDITOR-HOSPITAL Para que a atuação do Médico Auditor seja feita dentro dos princípios éticos, com isenção e propriedade, cabe ao Hospital: - Facilitar o acesso do Médico Auditor às dependências do Hospital, sem restrições ou entraves, respeitando-se as regulamentações dos Conselhos de Medicina e o Regulamento Interno do Hospital; - Manter à disposição do Médico Auditor o prontuário médico laudos e documentos relativos ao paciente durante o período de internação ou após a alta hospitalar; 2 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA - Atuar como intermediário entre a Auditoria Médica e o Corpo Clínico da instituição, quando isso se fizer necessário (como em casos de notificações, informes, solicitação de relatórios e etc.); - Facilitar a atuação do Médico Auditor, tomando atitudes como: • Anexar a terceira via da guia de internação com os documentos de internações, para que essa fique à disposição do Médico Auditor no prontuário médico; • Não aceitar internações de véspera para cirurgias eletivas, exceto nas situações autorizadas para tal; • Não aceitar internações eletivas sem a prévia autorização da Operadora (mesmo para procedimentos já agendados); • Exigir que o médico credenciado preencha os documentos (pedidos de internações de urgência, pedidos de prorrogação, etc.) no mesmo dia do evento; • Exigir, para os casos onde houver procedimentos cobertos pela CODESA em conjunto com cirurgias particulares, o preenchimento de duas folhas de sala. - Exigir, através da sua Diretoria Clínica, que os médicos: • Façam evolução clínica diária nos prontuários, com letra legível, com hipótese diagnóstico, resultados de exames e condutas; • Façam prescrição médica diária, de forma clara, incluído dietas, medicações, cuidados de enfermagem, fisioterapia, oxigenioterapia e etc.; • Escrevam de forma legível as anotações no prontuário médico; • Exijam que o funcionário e médicos anotem no prontuário médico, fielmente, os MAT/MED efetivamente usados e os nomes dos profissionais que realmente participaram dos atos realizados. 6. AUDITORIA DE INTERNAÇÕES: 1) Nos casos de internações eletivas: O beneficiário faz perícia clínica presencial e ou documental, segundo descrito no manual da CODESA, em dia estabelecido, com agendamento por telefone com o auditor respectivo ou nos casos de dúvidas, entrar em contato com a CODESA, nos horários comerciais. 2) Nos casos de urgência: O paciente faz a sua entrada via PS do hospital. O hospital entrará em contato, nos casos em que houver a internação, com as médicas auditorias de cada hospital, que fará a avaliação autorizando ou negando a prorrogação da internação. 7 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA 7. ACOMODAÇÃO DO BENEFICIÁRIO 8. CIRURGIAS ELETIVAS – PROCEDIMENTOS DE MÉDIO E ALTO CUSTO Onde o paciente possui a liberação para a internação cirúrgica, análise e cotação dos OPMES préoperatório, e daí a evolução para o ato operatório com data previamente agendada. Nestes casos se faz a auditoria clínica antes da internação hospitalar. Após a finalização da internação, a conta hospitalar terá a auditoria de contas “in loco” no hospital. Preferencialmente, as cirurgias eletivas serão encaminhadas para análise da Auditoria correspondente ao Hospital sob sua responsabilidade. 9. CIRURGIAS E INTERNAÇÕES CLÍNICAS DE URGÊNCIA (PRONTOSOCORRO) Pela necessidade do imediatismo, não existe auditoria prévia. O paciente dá entrada pelo Pronto Socorro, evolui a cirurgia com o material sendo disponibilizado pelo fornecedor (algumas vezes este material já está como consignado no hospital). O paciente é então tratado cirurgicamente e somente ocorrerá auditoria pós-tratamento, quando os auditores farão a análise da conta hospitalar, os OPMES utilizados e a necessidade da urgência médica. AUDITORIAS DAS CONTAS DE PRONTO-SOCORRO: Serão auditadas todas as contas de prontosocorro com valor acima do “corte”. 8 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA 10. PACOTE ATENDIMENTO PRONTO-SOCORRO a) A consulta de elegibilidade/acomodação/cobertura do paciente deve ser feita pelo prestador por um dos meios disponíveis: telefone da operadora, email da operadora ou site da operadora. b) Confirmada a elegibilidade, o beneficiário pode ser atendido (pré-autorizado). c) Não poderá ser solicitado nenhum outro código pelo P.S. d) O pacote de atendimento em Pronto Socorro será aplicado por beneficiário e por atendimento. e) Nova consulta de Pronto Socorro pelo mesmo motivo só poderá ser solicitada após 48 horas. f) Não poderá haver atendimento para pacientes advindos de demanda externa (exemplo: paciente com pedido externo para realização de RX de tórax). g) Todos os procedimentos médicos decorrentes de atendimento caracterizado como urgência e emergência realizados no P.S. estão inclusos no pacote, observando-se as exclusões mencionados. h) As contas de PS acima do valor de corte deve ser separadas para auditoria médica concorrente até cinco dias úteis ANTES da data limite de envio à Codesa (normalmente dia 10 de cada mês). i) As contas de PS dentro do valor de corte não precisam de auditoria. CÓDIGO A SER UTILIZADO: 10101039 VALOR DO PACOTE: R$ 140,00 VALOR DE CORTE PARA AUDITORIA: R$ 200,00 ESTÃO PREVISTOS NESTE PACOTE: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) Consulta; Serviços de enfermagem; Taxas de equipamentos utilizados no Pronto Socorro; Taxa de atendimento de Pronto Socorro; Taxa de sala ambulatorial/gesso Materiais descartáveis; Medicamentos; Gasoterapia utilizada no atendimento de Pronto; Curativo pequeno. Retirada de gesso. Pontos e imobilizações c/ material Curativo médio c/ material Curativo grande c/material Curativo especial c/ material Atendimento no período máximo de 12 horas. O pacote é válido para todos os atendirnentos em Pronto Socorro nas especialidades: Clínica Médica, Ortopedia, Ginecologia, Pediatria, Cirurgia Geral e Neuroloqia ou outras incluídas na negociação. EXCLUSÕES DO PACOTE: A) Serviços de diagnóstico e terapia; B) Parecer complementar e procedimentos de médico especialista; C) Quimioterápicos, pulsoterapia e antibioticoterapia; D) Tratamento de doenças de notificação compulsória, baseada na Portaria nº 2472 de 31 de agosto de 2010, e na Portaria nº 1271 de 06 de junho de 2014; 9 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA 11. FLUXOGRAMA ATENDIMENTOS EM PRONTO-SOCORRO BENEFICIÁRIO VAI AO PRONTO SOCORRO HOSPITAL VERIFICA ELEGIBILIDADE JUNTO A OPERADORA (SITE/EMAIL/TELEFO NE) ELEGÍVEL HOSPITAL ATENDE. GUIA PRÉAUTORIZADA GUIA DENTRO DO VALOR LIMITE DO PACOTE ACORDADO NÃO ATENDE PELA OPERADORA. GUIA ACIMA DO VALOR LIMITE DO PACOTE ACORDADO ENVIA PARA FATURAMENTO NÃO É ELEGÍVEL EVOLUI PARA INTERNAÇÃO SEPARA PARA AUDITORIA HOSPITAL INTERNA COMUNICA INTERNAÇÃO A AUDITORIA POR EMAIL ENVIA PARA FATURAMENTO SOLICIITA A AUDITORIA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MATERIAIS PRORROGAÇÕES SEPARA CONTAS PARA AUDITORIA ENVIA PARA FATURAMENTO 10 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA 12. FLUXOGRAMA INTERNAÇÃO EM HOME CARE HOSPITAL ENVIA LAUDO DO PACIENTE ELEGÍVEL PARA ANÁLISE DA OPERADORA HOME CARE ENVIA ORÇAMENTO INICIAL PARA ANÁLISE DA OPERADORA/AUDITOR AVALIAÇÃO TÉCNICA E ADMINISTRATIVA FAVORÁVEL OPERADORA SOLICITA ANÁLISE TÉCNICA EM AMBIENTE HOSPITALAR E DOMICILIAR AVALIAÇÃO TÉCNICA E ADMINISTRATIVA DESFAVORÁVEL OPERADORA AUTORIZA INICIO DAS ATIVIDADES AO PRESTADOR DE HOME CARE MANTÉM FLUXO DE NEGOCIAÇÃO COM PRESTADOR OU FINALIZA O PROCESSO PRORROGAÇÃO: HOME CARE SOLICITA POR EMAIL A AUDITORIA ORÇAMENTO, RESUMO DO QUADRO E JUSTIFICA DE PRORROGAÇÃO AUDITORIA RETORNA PARA CODESA AS SINALIZAÇÕES DE AJUSTE CODESA NEGOCIA COM PRESTADOR NEGATIVA: MANTÉM FLUXO DE NEGOCIAÇÃO ATÉ ACORDO ACORDO: ACODESA AUTORIZA PRORROGAÇÃO AO HOME CARE HOME CARE ENVIA FATURAMENTO PARA ANÁLISE FINAL DA AUDITORIA Email Auditoria: [email protected] Email Operadora: [email protected] Empresa Home Care deve enviar as contas para a sede da Auditoria 11 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA 13. FLUXOGRAMA INTERNAÇÃO PSIQUIATRICA DEPENDENCIA QUIMICA OU DAY CLINIC ELETIVO URGENCIA ENVIA SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO + LAUDO MÉDICO PARA AUDITORIA PRÉ APROVADO PRIMEIRO DIA ÚTIL CLINICA ENVIA EMAIL A CODESA AUDITOR RETORNA PARA CLINICA E CODESA APÓS ANÁLISE ADMINISTRATIVA (ELEGIBILIDADE), CODESA ENVIA PARA AUDITOR SOLICITA PRORROGAÇÕES APÓS 10 DIAS CLINICA ENVIA DOCUMENTAÇÃO PARA EMAIL AUDITORIA AUDITORIA RETORNA A CODESA AUDITORIA RETORNA PARA CLINICA E CODESA SOLICITA PRORROGAÇÕES APÓS 10 DIAS SEGUE O FLUXO DE ELETIVO Email Auditoria: [email protected] Email Operadora: [email protected] 12 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA 14. INTERNAÇÕES HOSPITALARES Para as internações, consideramos primordial a intervenção em suas três fases: na pré-internação, no período em que o paciente se encontra internado e na pós-internação, com a análise da conta/prontuário: PERÍODO PRÉ-INTERNAÇÃO a) analisar pertinência da solicitação médica: - o diagnóstico principal e os secundários; - a condição clínica em que o paciente se encontra; - o procedimento clínico ou cirúrgico solicitado, inclusive os Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia (SADT) se relevantes e/ou de alta complexidade; - a capacitação técnica e contratada do hospital; - o tipo de acomodação, inclusive quanto à necessidade ou não de UTI; - a pertinência de equipamentos e/ou instalações especiais; - o tempo previsto da internação; - a necessidade de OPME e, caso positivo, as especificações da marca, modelo, fornecedor, registros na ANVISA, quantidades e preços (esses dados são subsídios não só para avaliar a pertinência da indicação, como também para comparar com produtos similares de outros fabricantes/fornecedores). Deve-se ressaltar que a internação solicitada por profissional da rede credenciada, tem que ser efetivada mediante a apresentação da “guia de solicitação de internação”, conforme modelo TISS. Caso o profissional solicitante não seja da rede credenciada e não tenha acesso à guia TISS, a solicitação pode ser feita em receituário comum e o hospital deve preencher a “guia de solicitação de internação” da TISS, com os dados constantes no receituário. O paciente ou familiar responsável assina a guia em campo específico, no momento da internação. b) Utilização de OPME Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA Nº 156/2006: dispõe sobre o registro, rotulagem e re-processamento de produtos médicos; Resolução ANVISA - RE N° 2605/2006: estabelece a lista de produtos médicos enquadrados como de uso único proibidos de ser reprocessados; e Resolução ANVISA - RE Nº 2.606/2006, dispõe sobre as diretrizes para elaboração, validação e implantação de protocolos de reprocessamento de produtos médicos e dá outras providências; Resolução ANVISA - RE N° 2606/2005: Dispõe sobre as diretrizes para elaboração, validação e implantação de protocolos de reprocessamento de produtos médicos e dá outras providências. Parecer CFM Nº 016/08: Não há justificativa para o médico exigir marca comercial de produtos e/ou instrumentos para procedimentos, sendo garantido a ele o conhecimento antecipado de cadastro destes no âmbito do seu trabalho e também que devam ser consideradas excepcionalidades para análise. Diante de uma solicitação devem-se analisar vários aspectos antes da sua autorização: - se a patologia exige a utilização do material solicitado; - se o tratamento indicado e o material solicitado é a única alternativa para o paciente; - se o tipo e a quantidade do produto solicitado está compatível com o diagnóstico e a cirurgia proposta e necessária. Confirmada a necessidade da opme, deve-se exigir do médico solicitante a 13 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA indicação de pelo menos três fornecedores, avaliando inclusive a possibilidade de uso de material nacional. A auditoria deve fazer a negociação e a operadora o pagamento direto ao fornecedor. PERÍODO DE INTERNAÇÃO O processo de auditoria de um paciente internado deve se iniciar com a análise dos motivos que geraram a internação, o diagnóstico inicial, o quadro clínico e sua evolução, os principais exames e procedimentos realizados, assim como a terapêutica clínica instituída (medicamentos e procedimentos prescritos) ou a terapêutica cirúrgica realizada, tendo sempre como base os dados do prontuário médico e complementarmente a visita ao paciente. Em alguns casos, o médico deve visitar o paciente no leito, apresentando-se como médico auditor e, com sua permissão e/ou de familiares, questionar sobre o processo da doença e da internação, para obter informações complementares e até mesmo constatar se o quadro clínico do paciente coincide com o descrito pelo médico assistente. O contato com o paciente e com familiares contribui muito para o processo, desde que respeitada a Ética e a vontade do paciente, resguardado o necessário sigilo. Em todo o período da internação o médico auditor deve acompanhar a evolução clínica do paciente e a conduta médica, principalmente quanto: a) à pertinência dos exames e procedimentos solicitados/executados (analisando inclusive seus resultados); b) à medicação prescrita/administrada; c) aos equipamentos especiais e instalações/acomodação disponibilizados para o tratamento, assim como o período de permanência nas diferentes unidades de internação, inclusive quanto às necessidades de prorrogações do período de internação. De posse de todas essas informações, caso em algum momento encontre algum ponto questionável quanto à conduta médica (diagnóstica ou terapêutica), deve-se contatar o médico assistente pessoalmente, para esclarecer os pontos duvidosos e/ou conflitantes. Caso não seja possível o contato pessoal, o médico auditor deve deixar uma solicitação/comunicado por escrito, em papel timbrado, identificando-se e deixando alternativas para o médico assistente retornar o contato. Em hipótese alguma, o médico auditor deve escrever no prontuário médico. Caso a dificuldade de contato persista e o médico assistente não retorne as solicitações do médico auditor, este último deve procurar o diretor clínico ou o profissional equivalente na administração do hospital, relatando suas dificuldades e solicitando a sua intervenção junto ao médico assistente. Durante o acompanhamento da internação, o médico auditor deve emitir pareceres à Operadora quanto às solicitações de prorrogações, de novos procedimentos e/ou de exames de alta complexidade, bem como no caso da utilização de órtese/prótese e na prescrição de medicamentos de alto custo. Deve-se ressaltar que o verso da “guia de solicitação de internação” contempla campos para o parecer do médico auditor, quanto às solicitações dos médicos assistentes, no que se refere à alteração de procedimento e de acomodação, de prorrogação do prazo de internação e quanto à utilização de OPME. Todos os serviços realizados por prestadores terceirizados do hospital e contratados pela Operadora, devem emitir suas próprias guias da TISS, relacionando-as à “guia de solicitação de internação”. Todas essas autorizações/guias TISS do prestador terceirizado pelo hospital e contratado pela Operadora, não devem exigir assinaturas dos pacientes/familiares, uma vez que a norma da ANS prevê que a assinatura do beneficiário na “guia de solicitação de internação” já autoriza todas as ações necessárias ao diagnóstico e ao tratamento durante o período de internação. Frente a toda e qualquer discordância com a conduta do médico assistente, o médico auditor deve dialogar com este de forma respeitosa e ética, tendo sempre como base as boas práticas médicas e as evidências científicas. A diretoria clínica do hospital deve ser acionada nas situações em que haja dificuldades de contatos com o médico assistente e/ou divergências insuperáveis com este. a) Atendimento/ Internação Domiciliar 14 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA Nas internações mais prolongadas, principalmente de pacientes com doenças crônicas, deve-se pensar sempre na alternativa de alta hospitalar, para o domicílio, com o apoio de “Cuidados Domiciliares – internação domiciliar”. Para tanto, é necessário que os familiares estejam conscientes dessa alternativa e concordem com ela, pois terão a responsabilidade de eleger um “cuidador”, que deverá estar disponível para dedicar-se às necessidades básicas do paciente (alimentação, deambulação, higienização, mobilização do leito, exercícios ativos e passivos etc.), lembrando sempre que o domicílio deve apresentar condições que permitam a adoção deste modelo de tratamento. Quando a auditoria detectar esta possibilidade, o médico auditor deve apresentá-la ao médico assistente que fará laudo das condições clínicas do paciente e suas necessidades para permanência em domícilio. Após a definição das necessidades, a Operadora e o prestador de Home Care devem ser acionados para a programação conjunta da implantação. Importante ressaltar que os técnicos que vão acompanhar o atendimento domiciliar devem “treinar” o cuidador leigo para as atividades de cuidados gerais do paciente. O cuidador leigo não pode e não deve exercer atividades técnicas, da mesma forma que não é recomendável a atuação de técnicos para exercer atividades relativas aos cuidados gerais do paciente. Normalmente classifica-se o “Home Care” em dois tipos: - “Internação domiciliar” - quando o caso demanda cuidados que exigem estrutura semelhante à do hospital, ou seja, a presença de técnico/auxiliar de enfermagem, alimentação enteral, infusões de soluções parenterais, medicamentos a serem administrados com intervalos predeterminados, sondagens, aspirações etc.; - “Atendimento domiciliar” – quando o paciente necessita de alguma atividade técnica isolada, a exemplo de curativos, fisioterapia, fonoterapia, troca de sonda, aplicação intramuscular ou endovenosa de medicamentos etc. Muitos casos de cirurgias eletivas, de baixa complexidade, que demandam curto período de internação (até 2 a 3 dias) e que evoluem sem nenhuma intercorrência clínica/cirúrgica, podem prescindir do acompanhamento de médico/enfermeiro auditor, durante o período de internação. A auditoria no período de internação deve ser priorizada para os casos de média e alta complexidade, de longa permanência, com intercorrências clínicas/cirúrgicas ou que demandam implantes/uso de materiais/medicamentos especiais ou de alto custo. Quando a operadora possuir um acordo com o hospital para faturar o procedimento por “pacote”, com valores fixos, entendemos que, para esses casos, a auditoria se resume à confirmação da internação e da execução do procedimento. Caso haja alguma complicação clínica/cirúrgica e a internação se prolongar além do prazo fixado pelo “pacote”, então o médico auditor deve passar a acompanhar o caso da mesma forma que uma internação com conta aberta. b) Internações em UTI O primeiro conceito que devemos ter é que a UTI é destinada a pacientes graves com perspectiva de recuperação, com necessidade de monitorização e vigilância constante e efetiva. A UTI não é indicada para pacientes sem possibilidades terapêuticas e nem deve ser uma unidade em que o paciente é encaminhado para morrer. O perfil do paciente a ser internado em UTI deve ser determinado pela Instituição Hospitalar, com base exclusivamente em critérios técnicos e não por decisão do médico plantonista, individual e aleatória. A UTI é uma unidade especializada e para tanto deve ser conduzida por especialistas, com equipe multiprofissional, composta por médicos intensivistas com títulos de especialista, enfermeiras, fisioterapeutas, fonoaudiólogas, nutricionistas, psicólogas e, em algumas situações, composta ainda de farmacêuticos. Deve também contar com suportes de outros médicos especialistas clínicos e cirurgiões. A equipe de médicos intensivistas deve ser composta por plantonistas e diaristas, é o médico diarista quem coordena a equipe, supervisiona a adoção de protocolos, define e padroniza as condutas. As UTIs que 15 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA possuem equipes multiprofissionais com médicos intensivistas plantonistas e diaristas possuem menor índice de mortalidade. Toda UTI deve possuir protocolos quanto às condutas clínicas adotadas pela equipe (ex: indicação de respiração assistida, condutas em paciente com quadros específicos, como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, politraumatizados etc., além da indicação de medicamentos específicos, como alfadrotrecogina ativada – xigris – antibióticos, antifúngicos, imunoglobulinas, dentre outros de indicações bem específicas) Além dos protocolos clínicos, as UTIs devem ter indicadores que permitam avaliar o prognóstico dos pacientes, sendo o mais comum deles o APACHE. O paciente deve ser mantido em UTI enquanto seu quadro clínico for considerado grave e sobretudo instável, com riscos de agravo súbito da condição clínica e dependente de monitorização e vigilância constante e efetiva. Uma das maiores dificuldades encontradas pelo médico intensivista para dar alta da UTI é a insegurança na continuidade da vigilância na unidade de internação. A partir daí surgiram as unidades consideradas como “semi-UTI” onde há equipamentos básicos de monitorização e maior vigilância de enfermagem, em relação à unidade geral de internação. Há intensivistas que não aprovam a existência de semi-UTI, pois alegam que pacientes aparentemente estáveis e compensados clinicamente, porém com possibilidade de instabilidade e risco de óbito, não devem ficar sob “pouca” vigilância, entretanto a transferência para a semi-UTI também deve ser com base em protocolos clínicos definidos pela instituição/coordenação da UTI. PERÍODO PÓS-INTERNAÇÃO Após o fechamento da conta hospitalar, seja ela parcial ou integral. Atualmente as auditorias de contas largamente utilizadas, são as auditorias concorrentes e com contas fechadas, a prática da auditoria está baseada em evidências por meio de conceitos sólidos fundamentados, afim de garantir melhor diálogo entre operadora e credenciados. Com o prontuário médico e o extrato da conta hospitalar em mãos, o médico e o enfermeiro auditores devem confrontar se as solicitações médicas e os exames/procedimentos foram efetivamente realizados, assim como se os medicamentos prescritos e administrados estão em conformidade com o quadro clínico e com o faturamento. Quando detectáveis, as incompatibilidades entre os dados do prontuário médico e das cobranças, devem ser apontadas ao gestor/auditor do hospital, para que sejam excluídas da conta hospitalar. Para os casos em que não houveram acompanhamento da auditoria durante o período de internação, o auditor deve analisar o prontuário médico, avaliando primeiramente se os procedimentos de diagnóstico e terapia estão compatíveis com o quadro clínico e sua evolução, com base em padrões técnicos adequados ao caso. Se for constatado algum item não compatível com o diagnóstico e/ou com a terapia executada, este deve ser apontado para o gestor/auditor do hospital, solicitando esclarecimentos para análise mais detalhada e, caso não haja justificativa técnica, deve ser excluído da conta hospitalar. Após análise da pertinência técnica dos eventos médicos adotados, o auditor deve proceder ao cruzamento dos dados do prontuário com os da cobrança. No fechamento das contas hospitalares, a auditoria analisa a pertinência qualitativa e quantitativa dos processos e eventos médicos relativos à assistência prestada ao paciente. Os valores cobrados geralmente são avaliados em conferências meramente administrativas, efetivadas por sistemas de informática, conforme registros nos cadastros da Operadora. O auditor deve conhecer as tabelas muito mais nas questões conceituais do que propriamente em relação aos seus valores. O extrato da conta apresentada pelo hospital antes da análise do auditor deve ser preservado, seja ele em papel ou arquivo eletrônico. Após a auditoria da conta, caso haja divergências no faturamento apresentado, mesmo após o consenso entre o auditor da Operadora e o gestor/auditor do hospital, deve-se apontá-las no extrato da fatura e emitir novo extrato com as devidas correções. O arquivo com o extrato correto, validado pelos 16 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA auditores das duas partes, deve ser encaminhado à Operadora eletronicamente, no formato XML, conforme normas da TISS, além das guias físicas. Quando houver dúvida ou discrepância significativa entre o faturado e o autorizado e adequado para o caso, a auditoria da Operadora pode se deslocar ao hospital para analisar o prontuário daquele caso. Lembramos que o prontuário médico não pode sair do hospital, que se responsabiliza por sua conservação e guarda, entretanto, é possível solicitar cópias de parte ou de todo o prontuário, tais como: laudo de exames anátomo patológicos, relatórios de cirurgias, relatório da enfermagem relativo aos materiais e medicamentos utilizados em sala cirúrgica ou em unidades especiais, tipo de diálise, se utilizada a UTI etc. Atualmente, com a implantação do faturamento eletrônico decorrente da TISS, esta prática deve ser substituída pelo encaminhamento de arquivo eletrônico das imagens desses registros, para casos excepcionais e não como rotina, uma vez que foge das normas da TISS. a) Assistência Domiciliar - Internação/Atendimento (Home Care) - Conforme já citado, podemos classificar a Assistência Domiciliar em “Internação Domiciliar” quando os serviços disponibilizados no domicílio do paciente exigem estrutura semelhante à hospitalar, considerando principalmente a presença de técnico ou auxiliar de enfermagem, por 6h a 24h por dia, uma vez que o quadro clínico do paciente demanda um conjunto de atividades que exigem esta mão de obra especializada, pela complexidade e periodicidade das ações (infusão de soro e de medicamentos endovenosos, sondagens, aspirações, alimentações enterais etc.). Em outras situações, quando o quadro clínico do paciente é de menor complexidade, a atenção de um profissional especializado se restringe a ações isoladas, tais como: fisioterapias, curativos, fonoterapias, medicamentos endovenosos ou intramusculares, passagem de sonda naso- enteral/vesical, dentre outras. Nesses casos, classificamos a assistência domiciliar de “Atendimento Domiciliar”. Qualquer que seja a situação, Internação ou Atendimento Domiciliar, as ações devem ser preestabelecidas ainda no período de internação hospitalar, de comum acordo entre o médico assistente do paciente, os familiares e o representante da Operadora (médico, enfermeiro, assistente social), definindo claramente a programação das atividades a serem desenvolvidas no domicílio e quais os recursos necessários. Além disso, um representante indicado pela Operadora sempre deve acompanhar o cumprimento da programação e a evolução clínica do caso, assim como a qualidade do atendimento no domicílio, possibilitando a programação do “desmame gradativo” da assistência domiciliar. b) Cobrança de Materiais - Conforme tabelas de materiais acordada entre Operadora e Prestador. Pago mediante solicitação e justificativa médica, necessitando de autorização sendo sujeito a análise da Auditoria Médica e de Enfermagem. 1: O Hospital deve explicitar na conta hospitalar a marca, tipo, código, tamanho etc. do material usado. A denominação genérica do material, sem especificação do fabricante, tamanho etc., implicará no pagamento de material mais utilizado e mais barato. 2: Os valores dos materiais e medicamentos serão alterados somente mediante apresentação da nota fiscal atualizada, enquanto a nota não for apresentada, será remunerado de acordo com a última apresentação. C) Cobrança de Medicamentos - Conforme tabelas de materiais acordada entre Operadora e Prestador. 17 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA 1- Somente serão pagas as medicações prescritas pelo médico assistente e checadas de FORMA CLARA pelo funcionário de enfermagem, constando o honorário e a assinatura legível do funcionário que a administrou, não serão aceitas checagens por terceiros. 2- Não serão pagas as medicações cujas “checagens” não estiverem claramente identificadas pela assinatura do funcionário. 3- Não serão pagos os medicamentos fornecidos aos pacientes para complementação do tratamento domiciliar, mesmo sob o argumento de que são medicamentos de utilização rara no hospital. 4- Os diluentes usados deverão também ser prescritos pelo médico, ou seja, não serão pagos os diluentes que não constarem das prescrições (água destilada, soro fisiológico etc). 5- Será remunerada (UMA) água destilada de 500 ml pó dia usada em respiradores artificiais. 6- Não será remunerada água destilada estéril para administração em sonda nasoenteral no intervalo das dietas. 7- Os medicamentos e também materiais requisitados pela enfermagem ou escrituraria somente serão pagos se houver correspondência com aquilo efetivamente usado. 8- Para efeito de cobrança, vale o nome do medicamento prescrito pelo médico: • Se o médico prescreve o medicamento pelo seu nome genérico e existem diferentes laboratórios que o produzem, o hospital deverá discriminar o laboratório. A falta da “marca” do medicamento, implicará no pagamento daquela de menor valor. • Se o médico prescreve o medicamento pelo seu nome genérico, o hospital não poderá cobrar o medicamento pelo nome comercial, se este for mais caro (Ex: se prescrito Bromoprida, não poderá ser cobrado Plamet). 9- Alguns medicamentos chamados “especiais” necessitam de autorização prévia, mediante justificativa do médico (na própria guia de internação ou em receituário), esclarecendo doses e tempo de tratamento, como: • Quimioterápicos antineoplásicos (todos) • Imuglobulinas (Sandoglobulina, Imunoglobulina Humana, etc) • Granulokine e Granulocyte • Eritropoetina humana ( Eprex, Hemax, etc) • Albumina humana • Estreptoquinas e correlatos* • Fatores de coagulação e inibidores de fatores de coagulação • Surfactant ( Alveofact, Curosurf, Exosurf, etc)* • nterfersom • DDAVP • Abelcet • Actilyse • Agrastat • Ambisome • Amphocil • Antitrombina III • Benefix • Botóx • Cancidas • Cardiaxane • Haemate • Polymixina • Reopro • Sandostatin • Stilamin • Tissucol • TSH Recombinante • Vfend • Xigris – Esses medicamentos, quando forem empregados em situações de urgência, serão analisados em auditoria pós pelo médico auditor de cada hospital. Nas situações de continuidade, o médico assistente fará a solicitação por escrito, especificando doses, que deverá ser encaminhada no primeiro dia útil à Operadora e à médica auditora de contas, para autorização. I. Medicamentos em ampola • Serão pagos integralmente, mesmo que a quantidade prescrita seja inferior a da acondicionada na ampola. 18 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA • Na cobrança, deverá ser obedecida a regra da “menor apresentação” existente no Brasíndice. A falta de determinada apresentação na farmácia do hospital não lhe permite cobrar por outras apresentações mais caras. II. Medicamentos em frasco-ampola • Deverá ser respeitada a regra da “menor apresentação” • A cobrança e o respectivo pagamento estão condicionados à ESTABILIDADE do medicamento. III. Medicamentos em comprimidos • Deverão ser cobrados POR UNIDADE • Não existindo a apresentação prescrita pelo médico, havendo portanto necessidade de fragmentação do comprimido, será pago o comprimido inteiro, por horário prescrito. • O hospital não poderá cobrar por medicamentos “doados” ao paciente para complementação do tratamento em casa. IV. Medicamentos líquidos (suspensão, gotas, xarope) • Será remunerado em ML, mediante prescrição médica e checagem de enfermagem. IV. Medicamentos em spray • Para procedimentos endoscópicos (endoscopia digestiva alta, broncoscopia, etc), será pago 10% do valor do frasco de xylocaína spray • Colutórios (Hexomedine e etc): será pago o frasco inteiro, independentemente da quantidade prescrita • Medicamento tópicos: será pago o frasco inteiro, independentemente da quantidade prescrita • Medicamentos de uso nasal: será pago o frasco inteiro, independentemente da quantidade prescrita V. Medicamentos em tubo (pomadas, cremes, gel) • Serão pagos em unidades inteiras, independentemente no número de aplicações. • Deverá constar em prescrição médica. A quantidade será remunerada de acordo com checagem e anotação de enfermagem contendo: extensão e profundidade da lesão. Permanecendo sob avaliação da auditoria a quantidade utilizada. • Deverão ser cobradas em GRAMAS as pomadas acondicionadas em “potes”. VI. Medicamentos manipulados (não disponíveis no Brasíndice) • Somente será remunerado mediante apresentação da nota fiscal do medicamento. VII. Soluções manipuladas por terceiros • Se aceita a manipulação de dietas parenterais por terceiros • O Hospital deverá enviar cópias das notas fiscais das dietas parenterais manipuladas. • Alterações dos preços cobrados pelas farmácias de manipulação devem ser comunicadas por escrito à Operadora, com antecedência. VIII. Dietas enterais • As dietas enterais deverão estar CLARAMENTE prescritas pelo médico especificando o nome comercial e o volume a ser administrado, deve constar checagem clara da enfermagem com nome e horário administrado. A prescrição genérica tipo “dieta enteral 300 ml de 3/3 horas” não permite a cobrança de qualquer dieta pelo Hospital. • A princípio serão pagas apenas dietas “em pó” (envelope). As dietas em lata (já prontas) somente serão pagas apenas quando for a única apresentação existente, sendo que a remuneração será por gramas utilizadas. • Será permitida a cobrança de dietas em frascos de 1000 ml quando a prescrição médica for para gotejamento contínuo (ex: “Pulmocare 1000 ml pela SNE em 24 horas”). 19 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA IX. Antissépticos • A quantidade de antissépticos utilizados em atos cirúrgicos, curativos e procedimento deve ser compatível com o tipo de cirurgia, “tamanho” do curativo e procedimento realizado. • Os excessos serão analisados pela Auditoria Médica e de Enfermagem. X. Contrates radiológicos • Será remunerado mediante anotação de enfermagem, ficando sujeito a avaliação da auditoria médica e de enfermagem para remuneração XI. Sevorane • Será remunerado até 20 ml por hora, de acordo com orientação da equipe de anestesia XII. Protóxido de Azoto Óxido Nítrico • Será remunerado conforme prescrição médica e checagem da enfermagem ou anotação do anestesista em gráfico anestésico cirúrgico. 1. REEMBOLSO Para os casos de pedido de reembolso de despesas médicas, o beneficiário deverá estar necessariamente anexados os seguintes documentos: Nota fiscal ou recibo de pagamento de despesas, no original, no qual figure CPF e Registro no Conselho ou CNPJ, especificando todos os serviços médicos realizados; Solicitação do médico; Laudo de pericia médica indicado da rede conveniada com dados transcritos em guia GTO com respectivos códigos e valores da tabela da Operadora; A CODRHU examinará os pedidos de reembolso de despesas e o enquadramento das contas respectivas, para fins de pagamentos cabíveis, indeferindo os que não estiverem devidamente enquadrados. Somente serão submetidos a análise os pedidos de reembolsos de consultas e procedimentos realizados dentro de área de cobertura da Operadora, salvo se o colaborador estiver em viagem a trabalho, devidamente justificada e comprovada. As tabelas a serem utilizadas para fins de reembolso serão aquelas utilizadas pela CODESA para cobertura de convênios. Cabe ao perito transcrever os procedimentos realizados para guia padrão com os respectivos códigos e valores da tabela vigente, a fim de subsidiar a análise da Operadora. 20 GUIA DO CREDENCIADO – AUDITORIA MÉDICA 21
