Francisco Paulo da Fonseca Carcinoma da pelve renal e

Carcinoma da pelve renal e ureter
Francisco Paulo da Fonseca
Prof. de urologia da disciplina sistema urinário da UNINOVE
Membro das sociedades urológicas: SBU, AUA e EUA
Mestrado e doutorado em oncologia pela FMUSP
E-mail: [email protected]
Site: www.drfranciscofonseca.com.br
Carcinoma urotelial do TUS
Incidência
• 5-10% de todas as neoplasias que ocorrem no TUS. Os tus.
pielocaliciais ocorrem em dobro dos ureteliais (efeito contato
da urina com urotélio)
Ureter 35% (5% proximal, 25% médio e 70% distal)
• Associados a Ca de bexiga em 8-13% dos casos.
• 2-4% dos pacientes com CaB desenvolvem Ca do TUS
(fatores de risco: Ca de alto grau, tu perto dos ureterais,
multiplicidade, recidivas frequentes, presença de CIS na
bexiga e falha terapêutica intravesical).
• Razão homens/mulheres 2:1
• Pico de incidência: 7a e 8a décadas de vida, com média da
idade de 75 anos e raros com idade < 40a.
Tumores do TUS
Sinais e sintomas
• Sinal mais frequente é a hematúria indolor: 70-80%.
• Sintoma mais frequente é a dor no flanco: 20-40%.
• Até 15% são assintomáticos (tumores incidentais) e
sintomas sistêmicos ocorrem com doença metastática.
• Os tumores da pelve são mais silenciosos.
• Não há predileção do lado e menos de 3% são sincrônicos
e bilaterais.
Estádio patológico do câncer de pelve e ureter
CIS
Ta
T1
Urotélio
Córion
Invasão muscular
Invasão da gordura ou parênquima renal
Tumor invade órgãos adjacentes, ou invade rim com
comprometimento da gordura perinefrética
T2
T3
T4
Estadiamento pelo sistema TNM
Estadiamento dos tumores de pelve renal e ureter
Linfonodos: N
NX
LNs não podem ser avaliados
N0
Ausência de metástase em LN regional
N1
Metástase em um único LN, ≤2cm na > dimensão
N2
Metástase em único LN, >2cm e <5cm na > dimensão
N3
Metástase em LN > 5cm em sua maior dimensão
Metástase: M
MX
Metástase distante não pode ser avaliado
M0
Ausência de metástase distante
M1
Metástase à distância
Fatores de risco
Tabagismo: RR 2,5-7
Aminas aromáticas (corantes, borracha, carvão): RR 8,3
duração da exposição: 7 anos; período de latência: 20a.
Fenacetina (banida nos anos 70) e ciclofosfamida
Nefropatia endêmica dos Balkans: ácido aristolóquico: ervas
China, Taiwan, Índia e Vietnam
Endêmica sudoeste de Taiwan: ácido aristolóquico e arsênico
Polimorfismo: SULT1A1*2 (atividade reduzida da sulfa transferase)
Ca urotelial do TUS familial/hereditária associada a HNPCC
(síndrome de Lynch)
- Idade < 60a. História familiar de HNPCC
- Sequência DNA e aconselhamento genético
Acher BJUI 2010, Colin BJUI 2009 Roupret Eur Urol 2009
Tan BJUI 2011. Chromecki, Shariat Nat Rev 2011
Carcinoma do TUS
Diagnóstico por imagem
Urotomografia (padrão ouro)
Tamanho do
tumor (mm)
5-10
<5
<3
Sensibilidade Especificidade
(%)
(%)
96
99
89
40
-
Ressonância Nuclear Magnética
Taxa de detecção: 75% para tumores < 2cm
Contra-indicação: falha na função renal
(eGFR < 30ml/min/1,73m2): fibrose nefrogênica
Carcinoma do TUS
Modelo multivariado para predizer invasão muscular e
tumor não-órgão confinado em 274 pacientes
Ca TUS músculo-invasivo
Alto grau na
ureteroscopia
AUC
OR (IC 95%)
0,607
2,92 (1,45-5,87)
Ca TUS não-órgão confinado
p
AUC
OR (IC 95%)
0,023
0,620
3,86 (1,60-9,28)
p
0,003
Local tumor
Sem
Ref.
Ref.
ureter
1,27 (0,35-4,65)
0,67 (0,18-2,48)
pelve
1,86 (0,49-7,10)
0,54 (0,14-3,10)
Hidronefrose*
0,578
1,87 (1,16-3,03)
0,011
0,536
1,33 (0,79-2,24)
0,3
Invasão local*
0,584
4,11 (1,92-8,79)
<0,001
0,605
4,34 (2,17-8,65)
<0,001
* Na imagem
Favaretto RL - BJU Int 2011; 109, 77-82
Carcinomas do TUS: Avanços da endoscopia
Aumento da detecção de lesões papilíferas e planas
Redução dos tumores residuais
Redução da taxa de recidiva
Aumento tempo para o controle endoscópico
Fotoativo porfirina EV e 5-ALA:
ácido 5 aminolevulínico intravesical
e no TUS
NBI- Narrow Band Imaging
pT1
pT3
CIS na próstata
Ca células grandes - Nested
pTa HG
Ca micropapilar
Urotélio normal
Carcinoma in situ
Epitelio descamativo
Subtipos e variantes dos carcinomas uroteliais
UROTELIAL (MAIS DE 90% DOS CASOS)
Urotelial com diferenciação epidermóide
Urotelial micropapilífero
Urotelail com diferenciação trofoblástica
Carcinoma de pequenas células
Carcinoma variante “em ninhos”
Carcinoma de células fusiformes-sarcomatóide
WASCO MJ et al. Hum Pathol 2010
Particularilades do Ca urotelial do TUS
Nefropatias
- Analgésicos
- Chá de ervas chinesas
- Nefropatia dos Balkans
HNPCC – Lynch (15% dos Ca do TUS e
ocorre 22x que a população normal)
- História pessoal (tumor hereditário HNPCC, < 60a.)
e familiar (parente 1º grau com < 50a. com tumor HNPCC
ou 2 parentes do 1o grau com tumor HNPCC)
- Expressão no tumor hMLH1/hMSH2
- Fator preditivo positivo para instabilidade microsatélite
Besser, BJU 2011
Carcinoma do TUS
Fatores prognósticos
Pré-operatório
Pós-operatório
Tamanho > 3cm
Estádio
Multifocalidade
Grau
Estádio avançado
Carcinoma in situ
Idade avançada
Excisão do cuff vesical
Grau (biopsia e citologia)
Invasão linfonodal
Tabagismo
Arquitetura tumoral
Tratamento do ureter distal
Margem cirúrgica positiva
PS ECOG ≥1 e ASA
Necrose tumoral
Sintomas sistêmicos
Marcadores tumorais
Hidronefrose
Variantes histológicas
Atraso cirurgia > 3 meses
Localização do tumor
Carcinoma do TUS
Princípio fundamental
• 85% dos carcinomas do TUS é em princípio um ca.
urotelial e demais causados por mutação germinativa.
• Ao diagnóstico, 60-65% com apresentam doença em
estádio mais avançado.
• O urotélio está presente do pequeno cálice renal até a
uretra prostática no homem e até a uretra distal nas
mulheres
• Papel do urologista
Monitorar todo o urotélio desde o diagnóstico da neoplasia,
tratamento e seguimento dos pacientes.
Carcinoma do TUS
Princípio fundamental
A
diferença anatômica da bexiga para o ureter é a espessura
menor da parede do ureter em relação a bexiga.
Há
maior risco para a infiltração da neoplasia. A disseminação
loco-regional e sistêmica é mais precoce. 60% dos casos iniciais
são músculo-invasivos.
Sua
caracterização é mais difícil por meios de imagem e é
invasiva (ureteroscopia) para os pacientes que são tratados com
preservação do TUS.

Deve-se restabelecer a normalidade funcional do TU

Tratamento da dificuldade miccional (LUTS de alto escore)
Evitar o resíduo pós-miccional:
Nos homens (tratamento clínico da HPB ou RTU).
Nas mulheres: correção da cistocele e tratamento ITU

Diagnóstico com métodos propedêuticos disponíveis (USG,
Tomo, RNM, ureteroscopia flexível com biopsia e citologia)

Avaliação da função renal: clearance de creatinina e cintilografia
renal estática e/ou dinâmica

Tratamento baseado no estádio na neoplasia: grau, estádio,
estratificação do risco e condição clínica do paciente
Tratamento
conservador:
RTU ou Laser do tumor único ou multifocal. Tratamento adjuvante
(Mitomicina C ou BCG: pacientes com duplo J ou nefrostomia)
Tratamento
radical:
Nefroureterectomia radical com retirada de cuff vesical. NUNCA
DEIXAR URETER DISTAL !!!!!! (Risco de recidiva no coto ureteral
> 50%)
Indicação:
Baseada nas condições clínicas do paciente e na função renal:
princípio da cirurgia poupadora de néfrons: absoluta ou de
necessidade. EVITAR DIALISE
A recorrência em bexiga do carcinoma urotelial do TUS após
nefroureterectomia varia 33-47%. 33% são multifocais
Análise multivariada: fatores preditivos para a recidiva vesical
é o grau tumoral (p=0,007) e multifocalidade (p=0,03). A
taxa de incidência cumulativa em 2 anos foi 5,6; 34,8 e 50%
em indivíduos sem, com 1 ou 2 fatores de risco,
respectivamente (p=0,01).
Portanto, há indicação para o tratamento adjuvante
intra-vesical com BCG/Mitomicina C
Rouprêt M. et al. Eur Urol. 2013;63:1059-71; Xylinas E. et al. Eur Urol. 2012;
61:1069-70; Narukawa T et al. Jpn J Clin Oncol. 2015;45(5):488-93
Recidiva vesical pós-nefrourectomia
Narukawa T et al. Jpn J Clin Oncol. 2015;45(5):488-93

Neoplasias do TUS podem ocorrer após o tratamento do
Ca de bexiga (recidiva no TUS): 1,8-2%, mas pode
aumentar para 7,5% nos tumores do trígono vesical

Investigar qualquer dilatação após tratamento de Ca de
bexiga, seja por métodos de imagem ou ureteroscopia
Etiologia da dilatação:
Recidiva por doença panurotelial ou multifocalidade,
presença de CIS vesical ou lesão pós-RTU do meato
ureteral (estenose do meato)?
Nomograma para predizer a taxa de recidiva vesical após NU
Xylinas E et al – Eur Urol 2014; 65: 650-8
Tratamento cirúrgico do ca do TUS
Decisão: endoscópica ou NU radical
• 30% dos pacientes com Ca do TUS têm invasão da muscular
• Incidência de metástase linfonodal: 30-40%.
• A seleção dos pacientes com de Ca do TUS para tratamento
endocópico ou NU é baseada nos exames de imagem e
anatomia patológica (biopsia e citologia)
• Sensibilidade para citologia seletiva do ureter para Ca do TUS
varia de 43-78% e falso negativo para Ca baixo grau é > 50%
• Acuracidade da biópsia para diagnóstico do Ca do TUS varia
de 71-89%
Brien JC – J Urol 2010; 184: 69
Modelo multivariado para predizer o carcinoma urotelial invasivo do TUS
172 pacientes baseado na hidronefrose, biópsia e citologia urinária
Músculo invasivo
Órgão não-confinado
HR (CI 95%)
p
HR (CI 95%)
p
Hidronefrose unilateral
12,0 (5,1-28,2)
<0,001
5,1 (2,3-11,5)
<0,001
Alto grau ureteroscopia
4,5 (1,9-10,4)
<0,001
3,9 (1,8-8,7)
<0,001
Citologia urinária +
2,3 (0,8-7,0)
0,172
3,1 (1,-10,0)
0,035
Local tumor
1,7 (1,0-2,8)
0,055
1,5 (0,9-2,4)
0,133
Gênereo
1,3 (0,6-2,9)
0,52
1,4 (0,6-3,0)
0,47
Idade
1,0 (1,0-1,1)
0,80
1,0 (1,0-1,1)
0,91
Brien JC – J Urol 2010; 184: 69
Sobrevida câncer específica em 5 anos
Variável
Patológico
Estádio
Ta, pT1
80-100
T2
60-80
T3
20-40
T4 M+
0-10
Baixo
65-85
Alto
20-40
Pelve renal
70-90
Ureter
30-50
Grau
Localização
SCE 5 anos (%)
Siegel R, Ca Cancer J Clin, 2012
Ca urotelial do TUS
Ca de baixo risco
Doença unifocal
Tumor < 1cm
Citologia de baixo grau
Biopsia: tumor de baixo grau
Urotomo: sem doença invasiva
Todos fatores precisam estar presentes
Ca de alto risco
Hidronefrose
Tumor > 1cm
Citologia de alto grau
Biopsia: tumor de alto grau
Doença multifocal
Prévia cistectomia radical
Qualquer dos fatores presentes
Carcinoma do TUS
Diagnóstico
Urotomo, citologia urinária, cistoscopia, ureteroscopia flexivel
Ca de baixo risco
Ca de alto risco
Nefroureterectomia
Cirurgia poupadora renal:
Ureteroscopia flexivel ou ressecção
segmentar ou acesso percutâneo
aberta
laparoscópica
recidiva
Segmento rigoroso
Dose única de Qt intravesical
Tratamento cirúrgico
conforme localização e grau
SLR e SCE em 67 pacientes pT3N0 ou Nx,
25 casos com invasão do parênquima, 9 de pelve com invasão da gordura e
33 pT3 de ureter com invasão periureteral
Park J – J Urol 2009; 182: 894
SLR e SCE conforme localização do tumor e RU
Ca urotelial do TUS: arquitetura tumoral e SCE
N=1363
Papilífero
Sólido
Remzi Met al – BJU Int 2008; 103, 307
N=475 com Ca urotelial do TUS
Krabbe L-M et al. J Urol 2015; 193: 1486-93
RFS conforme a abordagem cirúrgica
Favaretto et al. Eur Urol, 58(5) 645-52,2010
Características dos pacientes submetidos a nefroureterectomia
em relação a linfadenectomia retroperitoneal
Variável
Média de idade (anos)
n=551
Pacientes com
LND negativos
n=441
Pacientes com
LND positivos
n=140
p
67,1 (27-94)
66,7 (31-94)
67,6 (27-90)
0,59
Estádio patológico
< 0,001
pT1
103 (18,7)
96 (23,4)
7 (5,0)
pT2
114 (20,6)
93 (22,6)
21 (15,0)
pT3
334 (60,7)
222 (54,0)
112 (80,0)
Grau patológico
< 0,001
Baixo
98 (17,7)
89 (21,7)
9 (6,4)
Alto
453 (82,3)
322 (78,3)
131 (93,6)
Número de LNs removidos
Média (variação)
0,02
6,7 (1-41)
* 8 LN para 75% de detecção de LN+
7,5 (2-41)
6,2 (1-34)
Roscigno M et al Urology 2009; 74(5): 1070
Regressão logística univariada e multivariada em pacientes
submetidos à nefroureterectomia
Análise univariada
Fatores preditivos
HR (IC 95%)
6,61 (2,67-12,79)
≥ 8 LNs vs < 8 LNs
5,52 (2,48-12,28)
4,59 (1,57-7,98)
< 0,001
3,51 (1,67-7,28)
0,025
No. LNs removidos
1,678 (1,25-2,31)
p
< 0,001
< 0,001
Grau patológico
Alto vs baixo
HR (IC 95%)
< 0,001
Estádio patológico
Músculo-invasivo vs
não músculo-invasivo
p
Análise multivariada
0,032
1,493 (1,28-2,19)
Roscigno M et al Urology 2009; 74(5): 1070
Papel da linfadenectomia na
Nefroureterectomia
O número de LNs é fator preditivo independente para
SLR (HR 10,93 p=0,03) e SCE (HR 0,903, p=0,007)
Kondo T – J Urol 2007, Roscigno E - Urol 2008
Impact of an adjuvant chemotherapeutic regimen on the clinical outcome in high-risk
patients with upper urological carcinoma: A Japanese multi-institution experience
Shirotake S et al. – EUA, poster 813
Fatores prognósticos após NU radical
Impact of an adjuvant chemotherapeutic regimen on the clinical outcome in high-risk
patients with upper urological carcinoma: A Japanese multi-institution experience
Shirotake S et al. – EUA, poster 813
84 PACIENTES
EUA, POSTER 809
mais importante
Xylinas E – Eur Urol 2014; 65, 650
Nomograma para SCE após a NU
Xylinas E – Eur Urol 2014; 65, 650
Paciente VMVB, feminina, com 90 anos e 7 meses
História de ITU de repetição e hematúria indolor intermitente há 3 anos.
Investigação do TU com USG, RNM e pielografia ascendente
BEG, corada, KPS 90%
Creatinina de 1,9 dl/ml
Clearance de creatinina 70
Ressonância Nuclear Magnética
RD com boa função
RE com dimensões ligeiramente reduzida, com certa retração e
afilamento cortical. Presença de tu. de médio sinal em T1 e T2
em topografia da pelve renal com aspecto nodular/ovalado, contornos
bocelados, com discreto realce heterogêneo ao gadolínio, com 2,5x2cm,
e extensão calicial no pólo superior. Ectasia difusa do sistema coletor
Sem adenopatias
Hidronefrose, Biopsia e Citologia urinária
podem predizer o ca urotelial avançado do TUS
Brien JC – J Urol 2010; 184: 69