CARCINOMA UROTELIAL O carcinoma renal é didaticamente

CARCINOMA UROTELIAL
O carcinoma renal é didaticamente dividido entre aqueles de adulto e aqueles de criança. O tumor renal maligno mais comum no adulto é o
carcinoma de células renais e é mais comum em mulheres, polar (fica no pólo do rim) e normalmente o pólo superior é o mais comprometido. O
tumor maligno mais comum em crianças é o tumor de Willms. A origem desse tumor (carcinoma de células renais) é a partir das células que
revestem os túbulos renais e sua característica principal são células de citoplasma muito claro, devido à retenção de glicogênio, tendo uma
coloração muito amarelada na macroscopia (sendo chamado antigamente de hidronefroma).
Os carcinomas uroteliais possuem uma mesma aparência tanto macroscópica quanto microscópica quando estiver na bexiga, na uretra, no ureter
ou no cálice renal, pois ele surge a partir das mesmas células uroteliais que revestem todas essas vias.
O carcinoma urotelial é mais comum em homens.
ASPECTOS HISTOLÓGICOS
- Ocorre em toda extensão do epitélio urotelial (pelve renal, ureter, bexiga e uretra)
- O urotélio normal é composto por uma camada basal, cerca de quatro camadas de células uroteliais (também é chamado de endotlélio de
transição).Essas células costumam ser pequenas e arredondadas. Na bexiga, além dessas células, a última camada (mais próxima da luz) da célula é
uma célula em aspecto de sombrinha, que é uma célula maior e que recobre toda a bexiga. Toda vez que essa camada de células em sombrinha está
preservada, o epitélio está normal ou não-neoplásico. Toda vez que há um tumor, a primeira coisa que acontece é a perda dessas células mais
superficiais.
FATORES DE RISCO
- Fumo – principal fator de risco para este tipo de tumor.
- contato com elementos químicos derivados da borracha, couro.
- alimentos com corantes, em especial, amarelo e roxo.
MORTALIDADE
- melhor prognóstico em neoplasias iniciais e com diagnostico precoce
- 70% das neoplasias são não invasivas ao diagnostico
- neoplasias invasivas possuem sobrevida em torno de 5 anos após cistectomia (20 a 40%)
- O problema desses tumores é que eles possuem um índice de recidiva muito grande
- tumores superficiais e de baixo grau de diferenciação não são muito comumente retirados, enquanto que tumores que já acometeram a lamina
própria ou o córion (maior chance de comprometimento dos órgãos vizinhos) e possuem moderado a pouco grau de indiferenciação, são mais
passiveis de levarem a uma retirada da bexiga.
SINAIS E SINTOMAS
Carcinoma urotelial porções superiores (pelve renal e ureter)
- hematúria
- disúria
- urgência para urinar
Já Os sintomas do carcinoma renal não são muitos, de maneira que a sintomatologia é silenciosa e só aparece quando o carcinoma encontra-se já
muito avançado, diferentemente do carcinoma urotelial, que já logo no inicio dá sintomas por encontrar-se no canal de saída da urina.
DIAGNÓSTICO
- atentar para a precocidade
- uso de métodos:
-- cistoscopia – é o equivalente da endoscopia, porém para analisar a bexiga. Coloca-se uma cânula no canal urinário com uma câmera na sua
ponta para visualização da bexiga. É possível a introdução concomitante de micropinças que coletam uma parte do epitélio que possa estar
suspeita ou alterada para fim de biópsia.
-- citologia – método muito pouco invasivo, necessitando-se apenas da urina do paciente. Podem ser surpreendidas células tumorais presentes na
urina.
-- biópsia – Também se entra com uma cânula através da uretra e retira-se fragmentos suspeitos, porém uma desvantagem é que esses fragmentos
retirados acabam sendo pequenos, por isso muitas vezes se faz mão dos raspados transuretrais.
-- raspados transuretrais – entra-se com uma cânula e retira-fragmentos de uma área da bexiga, dando uma amostragem muito melhor que a
biópsia, que são vários fragmentos. Primeiro se manda um frasco com o componente superficial (mucosa e córion) e então um outro raspado com
camadas mais profundas (camada muscular). Assim, pode-se analisar quais camadas da bexiga estão sendo acometidas.
MACROSCOPIA
- Possuem aspecto predominantemente papilífero, cor branco – avermelhada, com focos de necrose e hemorragia
- Altamente friáveis – por isso a citologia é um método importante de diagnostico, pois a urina em muitos casos possui células tumorais
- Infiltram a parede dos órgãos
- Parede espessada e projeções para dentro da luz em uma peça de bexiga retirada.
- Tendem a ser multicêntricos (acomete vários locais no próprio órgão) e com alta taxa de recidiva (como o tumor é friável, com o manuseio desse
tumor pelo urologista no procedimento de retirada, pode acabar ocorrendo uma implantação dessas células em outros locais).
CRITÉRIOS HISTOLÓGICOS
- Grau de diferenciação células: grau I, II e III (OMS) – grau I – bem diferenciado, grau II – moderadamente diferenciado, grau III – pouco
diferenciado.
- Grau de infiltração da parede: restrito ao urotélio, atinge a lamina própria, muscular da mucosa ou camada muscular.
- Critérios de prognóstico histológico: atipias celulares (quanto mais diferenciado um tumor, menos atipia ele possui), mitoses (tumores bem
diferenciados possuem um índice mitótico baixo e vice-versa), invasão angiolinfática (critérios de metástase – no caso da bexiga os linfonodos
mais acometidos são os inguinais e, nos de pelve renal e ureter são os justa-hilares) e necrose (um indício da velocidade de crescimento celular).
MICROSCOPIA
- aspecto papilífero – há um eixo conjuntivo vascular em que as células crescem ao redor. Além disso, há muito mais do que as quatro camadas
comumente encontradas no endotélio urotelial. Mas ainda assim trata-se de um carcinoma urotelial bem diferenciado, no inicio de seu processo.
- Tumores que possuem muita atipia celular – já é um indicio de um tumor mais avançado e já com algum grau de indiferenciação.
- Pode haver padrões histológicos diferentes:
-- urotelial típico – como as papilas crescem lado a lado, elas vão se fusionando, formando um aspecto frondoso, mas que em estágio mais
avançado, possui um aspecto basicamente sólido, não possuindo áreas císticas.
-- com diferenciação escamosa – pele, pulmões, esôfago, etc. também podem dar carcinoma escamoso. Na região do colo de bexiga, na junção da
uretra, pode haver uma metaplasia escamosa do epitélio, por um método de defesa, já que essa região é muito comumente acometida - por
infecções urinárias.
-- com diferenciação glandular – Utilizam-se exames imunohistoquimicos para saber se a origem desse tumor é de fato da bexiga ou de outras
regiões. Nas mulheres, por exemplo, devido à proximidade do útero, a dúvida fica entre tumores de bexiga e tumores ginecológicos. Além disso,
esses tumores ainda podem ter uma diferenciação de tumor mucinoso. Porém, tumores de ovário e tumores gastro-intestinais também podem
adquirir um aspecto mucinoso, de maneira que também deve ser feito imunohistoquímica para definir se de fato se trata de um tumor urotelial.
-- com diferenciação sarcomatóide – padrão fusiforme, que lembra um sarcoma. É um dos piores subtipos de carcinoma de bexiga.
-- com diferenciação plasmocitóide – as células do tumor lembram um plasmócito.
-- com diferenciação osteoclástica – células multinucleadas que mimetizam os osteoclastos
-- com diferenciação trofoblástica – presença de grandes células multinucleadas sinciciais, mimetizando um epitélio de placenta.
Obs.: os padrões histológicos típicos possuem uma melhor evolução clinica e um melhor prognóstico que as suas variantes.
CLASSIFICAÇÃO (OMS)
- hiperplasia simples sem atipias – lesão benigna
- hiperplasia com aspecto reacional – decorrente de processo inflamatório, também sendo benigno.
- hiperplasia com atipias- já há alguma alteração no epitélio
- papiloma – tumores endoteliais benignos
- lesão papilífera com baixo potencial de malignidade - lesão entre o papiloma e já começa a transição (borderline) para as lesões malignas
-Carcinoma “in situ” – restrito ao epitélio
- carcinoma urotelial de baixo grau – atipia leve
- carcinoma urotelial de alto grau – atipia moderada a acentuada
Obs.: Os três últimos são malignos. Os dois últimos são tumores invasivos.
Estadiamento pelo sistema TNM (apenas critério para retirada de órgão, não sendo um sistema utilizado em biópsia, pois é avaliado apenas com a
peça do órgão retirada do paciente)