SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA Sandra Maria da Silva TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR DO PACIENTE CRÍTICO NO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL São Paulo 2010 1 SANDRA MARIA DA SILVA TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR DO PACIENTE CRÍTICO NO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL Trabalho de conclusão de Curso para obtenção do grau de mestre em terapia intensiva, apresentado ao Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva e Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva. Orientador: Prof°. Dr°. Douglas Ferrari. São Paulo 2010 2 SANDRA MARIA DA SILVA TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR DO PACIENTE CRÍTICO NO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL Trabalho de conclusão de Curso para obtenção do grau de mestre em terapia intensiva, apresentado ao Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva e Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva. São Paulo , _____ de ________________ de ________. Banca Examinadora: ______________________________________________ Prof°. Dr°. Orientador Douglas Ferrari Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva _____________________________________________ Profª. Ms. Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva ______________________________________________ Profª. Ms. Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva ______________________________________________ Prof. Ms. Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva 3 Dedico este trabalho a minha filha, familiares e os colegas de trabalho, que ao longo da história se comprometeram para a evolução e reconhecimento da profissão tornando - a mais íntegra, ética e humana. 4 AGRADECIMENTO A DEUS, que me reservou esta conquista. Aos familiares e amigos, que estiveram comigo tornando a caminhada menos árdua, em especial, meus pais que me formou primeiro: para a vida! Carinhosamente: ao Dr. Douglas Ferrari, que além de ponte para o conhecimento, foi certeza de que tudo daria certo. 5 RESUMO Apresento através de uma revisão bibliográfica, a descrição do Transporte Interhospitalar do Paciente Crítico no Pré-Hospitalar Móvel, identificando os riscos e a gravidade de complicações diretamente associadas ao transporte. O transporte inter-hospitalar representa um risco adicional, devido à incapacidade de manter o mesmo grau de vigilância, o mesmo nível de intervenção e o mesmo equipamento especializado disponível onde o paciente se encontra. Por isso deve ser dada especial atenção ao pessoal especializado, ao equipamento e tipo de monitorização utilizados no transporte intra-hospitalar. Esse serviço é regulamentado pela portaria 2.048 de 05 de Novembro de 2002, que define os passos para o transporte. Palavras-chave: Pré-hospitalar Móvel. Transporte Inter-hospitalar. Paciente crítico. 6 ABSTRACT Present through a literature review, the description of the Inter- hospital transport of critical patient in Prehospital Mobile, identifying the risks and severity of complications directly associated with transportation.The inter- hospital transport is an additional risk due to the inability to maintain the same degree of vigilance, the same level of intervention and the same specialized equipment available where the patient is. So it should be given special attention to specialized personnel, equipment and type of monitoring used in the intra - hospital transport . This service is regulated by Decree 2048 of November 5, 2002, which defines the steps to transport. Keywords: Prehospital Mobile. Inter- hospital transport. Critical patients . . 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 08 1.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................ 09 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................... 09 1.3 JUSTIFICATIVA ............................................................................................. 10 2 O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR............................................................ 11 2.1 O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL NO BRASIL ........................ 13 3 TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR.............................................................. 16 4 PACIENTE CRÍTICO E O TRANSPORTE ....................................................... 19 5 FASES DO TRANSPORTE ............................................................................. 21 6 COMPLICACOES ............................................................................................ 24 7 PROPOSTA FINAL .......................................................................................... 25 8 METODOLOGIA ............................................................................................... 26 9 CONCLUSÃO ................................................................................................... 27 REFERÊNCIAS .................................................................................................... 28 ANEXOS .............................................................................................................. 31 8 1 INTRODUÇÃO O principal motivo para o transporte de um doente gravemente enfermo entre hospitais é a inexistência de recursos (humanos e técnicos) no hospital de origem para tratar ou dar continuidade ao tratamento iniciado, sendo também à possibilidade de transporte inter-hospitalar para a realização de exames complementares, não disponíveis no hospital de internamento (MATOS et al., 2001). Ao decidir transferir um doente com estas características é necessário que haja avaliação dos benefícios e riscos inerentes ao transporte. Risco de transporte envolve duas componentes: o risco clínico (situação clínica do doente, efeitos das vibrações, a da aceleração-desaceleração e mudanças de temperatura - fatores que afetam a fisiologia cardio-respiratória e a fiabilidade da monitorização) e o risco de estrada (vibração, aceleração-desaceleração, risco de colisão, todos eles elevandose significativamente com a velocidade) (MATOS et al., 2001). É necessário que o doente seja ser previamente estabilizado no hospital de origem, devendo aí efetuar previamente todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessárias durante o transporte (acessos venosos, drenagens torácicas, intubações, e outras), No sentido de minimizar os riscos do transporte (MATOS et al., 2001). Durante as duas primeiras fases (decisão e planejamento), o doente ou o seu representante legal deve ser informado do fato, sendo explicada a situação, a necessidade de transporte, o nome do hospital de destino e, quando praticável, obtendo o seu consentimento expresso. O transporte deve ser considerado como uma extensão do hospital de origem, cabendo ao serviço referente a responsabilidade técnica e legal. Na etapa da Efetivação, a responsabilidade caberá à equipe que assegura o transporte (MATOS et al., 2001) Atuar no atendimento pré-hospitalar (APH) móvel de urgência, um serviço novo que cresce gradativamente e destaca-se pela redução na morbimortalidade, é um desafio para equipe médica e de enfermagem atual, pois exige dos profissionais competências e habilidades teórico-científicas, que são primordiais para sua já comprovada eficácia. 9 1.1 OBJETIVO GERAL: Mostrar as particularidades do transporte inter-hospitalar do paciente crítico no pré-hospitalar móvel. 1.2 OBJETIVOS ESPECIFÍCOS: Conhecer e descrever o atendimento pré-hospitalar e o SAMU-192. Conhecer as características do transporte inter-hospitalar. Identificar o paciente crítico e suas particularidades durante o transporte. Conhecer e compreender a Portaria GM 2.048 de 5 de novembro de 2002 no que se refere ao anexo - Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência – Regulamento Técnico - Capítulo VI – Transferências e Transporte Inter-Hospitalar. Conhecer a Resolução do Conselho Federal de Medicina n° 1.672 de 2003, que dispõe sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes. 10 1.3 JUSTIFICATIVA O período de transporte caracteriza-se por grande instabilidade para o doente, pode agravar o seu estado terapêutico, comprometer o prognóstico clínico e originar complicações que devem ser previstas. Embora temido pelos profissionais de Medicina, o transporte inter-hospitalar pode ser planejado e oferecer assim, um mínimo de complicações e riscos. Um bom planejamento, pessoal qualificado em cuidados críticos e a seleção de medicamentos e equipamentos próprios para a monitorização e suporte do paciente, certamente diminuem as probabilidades de insucesso e complicações durante o transporte. É importante dar continuidade a assistência do paciente grave, de modo que seja controlado da mesma maneira que dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou de uma Sala de Emergência (JAPIASSÚ, 2005) Ao considerar essa realidade, surgiu o interesse e necessidade de salientar o transporte inter-hospitalar do paciente crítico no atendimento pré-hospitalar móvel, como deve ser e suas particularidades. 11 2 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR O atendimento pré-hospitalar (APH) é por definição, qualquer assistência realizada fora do ambiente hospitalar, utilizando meios e recursos disponíveis, com resposta adequada à solicitação com o envio de uma ambulância de suporte básico ou avançado até o local, visando à manutenção da vida, prevenção de agravos. (CALIL; PARANHOS, 2007). O Ministério da Saúde (MS) conceitua atendimento pré-hospitalar como a assistência prestada em um primeiro nível de atenção, aos portadores de quadros agudos de natureza clínica, traumática ou psiquiátrica, quando ocorrem fora do ambiente hospitalar, podendo acarretar seqüelas ou até mesmo a morte (RAMOS; SANNA, 2005). O APH surgiu na década de 70 sem muito sucesso, mas hoje, é considerado um serviço primordial e tem demonstrado importantes resultados para a sociedade (NURSING, 2001). A primeira cidade a se mobilizar no atendimento pré-hospitalar foi a capital - São Paulo, em 1988, por iniciativa da secretaria de estado de saúde e da secretaria de estado de segurança pública, nos moldes francês. Este sistema implantado, chamado de resgate, estava diretamente vinculado ao corpo de bombeiros (AQUINO, 2007). Diante disso, o atendimento às urgências no âmbito pré-hospitalar merece destaque visando: redução do número de mortes em função do retardo diagnóstico e terapêutico; redução do número de pacientes com seqüelas decorrentes de atendimento tardio; rapidez quanto à disponibilidade de recursos colocados à disposição do paciente; orientação para a utilização de outros meios que não apenas as emergências hospitalares; otimização do uso de ambulâncias hospitalares e ambulatoriais (unidade de suporte básico), além do envio de equipes capacitadas e UTI’ s móveis (unidade de suporte avançado) para o correto transporte de pacientes graves entre os hospitais, tudo isso para conseqüente redução de seqüelas, que aumentam o custo social (MEIRA, 2007). Em 2001, foi publicada a portaria 814/01 que normatizou os serviços móveis de urgências já existentes bem como aqueles que seriam criados e estabeleceu o conceito geral, os princípios e as competências do serviço de transporte aeromédico (AQUINO, 2007). 12 Segundo Calil e Paranhos (2007) a regulamentação dos serviços de atendimento pré-hospitalar no Brasil ocorreu por meio da Portaria 2.048/GM, Ministério da Saúde, de 5 de novembro de 2002, denominando o atendimento préhospitalar móvel como Serviço de Atendimento móvel de Urgência. Segundo a Portaria GM 2.048 esta reestruturação foi realizada a fim de promover a universalidade do acesso, a eqüidade na alocação de recursos e a integralidade na atenção prestada. Isso só será possível se cada setor de saúde se responsabilizar, dentro de suas atribuições e capacidade, pelo nível de assistência que lhe cabe, respeitando o grau de complexidade de cada caso (BRASIL, 2002). O sistema APH se divide em serviços móveis e fixos. O pré-hospitalar móvel tem como missão o socorro imediato das vítimas, que serão encaminhadas para o atendimento pré-hospitalar fixo (atenção primária) ou para o atendimento hospitalar. O atendimento Pré-Hospitalar móvel também chamado de atendimento préhospitalar móvel primário quando o pedido de socorro for originado de um cidadão, ou de atendimento pré-hospitalar móvel secundário, quando a solicitação partir de um serviço de saúde, no qual o paciente já tenha recebido o primeiro atendimento necessário à estabilização do quadro de urgência apresentado, mas necessite ser conduzido a outro serviço de maior complexidade para a continuidade do tratamento (BRASIL, 2003). Diante desta resolução, o Conselho Regional de Enfermagem (COREN) do Estado de São Paulo, em de 22 de março de 2001, publicou a DIR (diretrizes) 001/2001, homologada pelo CONFEN (Conselho Federal de Enfermagem) através de decisão 021/2001, em 3 de Abril de 2004; e esta resolução por sua vez, regulamentou as atividades de enfermagem no APH e demais situações relacionadas com o suporte básico e avançado de vida (BRAZ; CHAVES; WERNECK, 2008). Assim, as equipes, médica e de enfermagem conquistaram seu espaço no APH. Com a disseminação dos serviços de APH nas principais cidades do mundo, este passou a ser também palco de atuação dos profissionais de branco. Médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem e também condutores de ambulâncias, passaram a engrossar as fileiras daqueles que se realizam em tentar prestar socorro a uma vítima. Assim surge um novo modelo e mercado de trabalho para os profissionais da saúde, que dedicam também assistência em saúde com dimensões pré-hospitalar (MARTINS, 2004). 13 2.1 Pré-hospitalar Móvel – SAMU 192 O atendimento às emergências/urgências fora do ambiente hospitalar, ou seja, no local da ocorrência, caminha desde o período das grandes guerras, mais precisamente no século XVIII, período no qual, os soldados feridos em campo de batalha eram transportados em carroças rústicas, as quais receberam o nome de ambulâncias (da raiz francesa ambulant – que deambula) para locais onde os recursos humanos e materiais eram concentrados para atender os combatentes feridos e facilitar a avaliação cirúrgica e os cuidados prioritários longe dos conflitos, nos “hospitais de campanha” (precursores das unidades de emergências) (MEIRA, 2007). Atualmente, no Brasil, o serviço de atendimento móvel de urgência, está estruturado em duas modalidades: o Suporte Básico à Vida (SBV) e o Suporte Avançado à Vida (SAV), estes, se diferenciam pela composição da equipe, disponibilidade de recursos materiais da ambulância bem como a complexidade das ocorrências atendidas. O SBV consiste na preservação da vida, sem manobras invasivas, e o atendimento é realizado por técnicos de enfermagem e condutores socorristas treinados em SBV, que atuam sob regulação médica. Já o SAV tem como características manobras invasivas, de maior complexidade, sendo realizado exclusivamente por médico e enfermeiro. Assim, a atuação do enfermeiro está justamente relacionada à assistência direta ao paciente grave sob risco de morte (RAMOS; SANNA, 2005). Segundo Jacinto (2006), profissionais de saúde atua onde há restrição de espaço físico e em ambientes diversos, situações com limite de tempo, da vítima e da cena, sendo necessárias decisões imediatas baseadas em conhecimento e rápida avaliação. Portanto o APH envolve, não apenas habilidade bem treinada e competência na assistência do paciente nas diversas circunstâncias e situações, mas também o preparo para enfrentar desafios que não são encontrados na prática hospitalar, que requerem uma gama de conhecimentos técnicos científicos muito vastos. Pois segundo Tomaz e Lima (2006), O tipo de serviço desenvolvido pela equipe médica e de enfermagem no atendimento pré-hospitalar é uma prática nova para os padrões tradicional. Atuar em ambiente extra-hospitalar requer algo mais do que simples qualificação técnica. Controle emocional, espírito de trabalho em equipe, 14 improvisação, despojamento, vibração e condicionamento físico, fazem com que este se torne um terreno arenoso a ser percorrido. Trabalhar em via pública, em contato muito estreito com populares e curiosos, em cenários nem sempre seguros e confortáveis, tornam este tipo de atendimento um constante desafio para o qual, infelizmente, nem todos se fazem aptos (MEIRA, 2007). Segundo Cabral e Souza (2008) em 29 de setembro de 2003 entraram em vigor duas importantes portarias: a 1863 GM, que institui a política nacional de atenção às urgências, a qual tem como um de seus componentes o atendimento pré-hospitalar móvel, e a portaria 1864 GM, que oficializa a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) em municípios e regiões de todo território brasileiro. O SAMU, no Brasil, propõe um modelo de assistência padronizado que opera com uma central de regulação, com discagem telefônica gratuita e de fácil acesso (linha 192), com regulação médica regionalizada, hierarquizada e descentralizada. Nesse sistema, há uma normalização para composição das equipes de socorro, segundo complexidade, regulando os tipos de unidades móveis, suas atribuições e recursos. Cada vítima é atendida conforme protocolos pré-estabelecidos e além destes, há os impressos nacionais regulares (mapa de área de atuação identificando os pontos de apoio das unidades básicas e das unidades de maior complexidade; grade de referência e contra referência dos serviços interligados de urgência do município ou região; lista de todos os telefones; mapas para capacidade instalada dos serviços de urgência, viária e mapas de risco) (MINAYO; DESLANDES, 2008). O SAMU -192 é o principal componente da Política Nacional de Atenção às Urgências, criado no Brasil em 2003, para assegurar a vida e garantir a qualidade do atendimento no Sistema Único de Saúde – SUS. Segundo seus princípios e diretrizes deve coordenar meios, processos e fluxos que visem garantir a sobrevivência do paciente, interagindo com todos os componentes da rede de assistência local à saúde (VIEIRA; MUSSI, 2008). O SAMU é hoje um bem que o setor de saúde oferece à sociedade brasileira. Esse tipo de serviço surgiu para oficializar, padronizar e regular um subsistema fundamental para salvar vidas, tendo sua eficácia já comprovada em vários países do mundo. Contudo é importante ressaltar que o SAMU - 192 precisa ser constantemente pensado como ação política e ética, que vise a melhoria da cobertura e do indivíduo 15 como cidadão com direito e condições de acesso a serviços de saúde que possam assegurar a sua sobrevivência, através de profissionais qualificados que possuam competência técnico-científica e dignidade para atuar nesta área. Portanto, os desafios do SAMU - 192 no sentido de assegurar a qualidade da atenção a que se propõe serão permanentes (VIEIRA; MUSSI, 2008). 16 3 TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR O transporte inter-hospitalar deve ocorrer, quando os benefícios esperados para o paciente crítico excedem os riscos inerentes ao transporte e, também, quando o paciente necessita de cuidados que não existam no hospital onde está. A decisão e a efetuação do transporte são responsabilidade do médico que o assiste. Tal transporte envolve a presença de um veículo adaptado com todos os equipamentos necessários para a monitorização e suporte avançado de vida. (Júnior, Nunes, Filho, 2001). O principal motivo para transferência de um doente crítico entre hospitais é a inexistência transporte de recursos humanos, diagnósticos, terapêuticos e de suporte avançado de vida, que não existem no hospital de origem. Alguns riscos são inerentes ao transporte, independentes do tempo ou da distância a ser percorrida. As causas dessas alterações nem sempre são facilmente explicadas, até porque as alterações podem não ser detectadas, caso não exista monitorização adequada. Nem sempre as alterações fisiológicas estão relacionadas a erros técnicos e podem ser devidas a alterações respiratórias e cardíacas, resultantes da dor provocada pelo movimento do paciente no seu deslocamento para as várias mesas, em vários locais de exames diagnósticos, alterações devido à mudança de decúbito do paciente, interrupção acidental da infusão endovenosa de aminas vasoativas, perda de pressão nos cilindros de oxigênio e outras explicações plausíveis, nenhuma delas comprovada seguramente (JUNIOR; NUNES; FILHO, 2001). Pelo fato do período de transporte ser de instabilidade potencial, deve sempre ser avaliados e questionados se os exames de diagnósticos ou as intervenções terapêuticas alterarão o tratamento e o prognóstico do paciente. Estudos mostram uma mudança na conduta terapêutica em apenas 29 a 39% dos pacientes após exames diagnósticos, enquanto 68% deles tiveram instabilidade hemodinâmica durante o transporte. (JUNIOR; NUNES; FILHO, 2001). O risco ao paciente, durante o transporte, pode ser minimizado através de um planejamento cuidadoso, qualificação do pessoal responsável pelo transporte e seleção de equipamentos adequados. A monitorização e a manutenção dos sinais vitais do paciente, durante o transporte deverão ser continua. Os equipamentos disponíveis e a capacidade técnica da equipe que irá realizar o transporte devem ser iguais às intervenções requeridas ou antecipadas para o paciente. Sendo, o 17 treinamento e a eficiência da equipe o principal e determinante fator da qualidade dos cuidados durante o transporte (JUNIOR; NUNES; FILHO, 2001) A decisão para a transferência do paciente é responsabilidade do médico que o está assistindo, envolve aspectos de ordem logística, técnica, operacional, financeira, legal e ética, tornando esse ato médico muito complexo. Os exames complementares de diagnósticos devem acompanhar o doente. Para o transporte inter-hospitalar, é obrigatória a comunicação diretamente ao hospital que vai receber o paciente e após com a central de regulação médica do SAMU-192, devendo ser personalizados no processo de transferência ficarão registrados os nomes e contactos dos intervenientes (SPCI, 1997) A decisão de transportar o paciente, necessitada de análise dos vários fatores relacionados a seguir: Indicação do transporte; Patologia de base e condições médicas associadas; Treinamento da equipe de transporte; Material e equipamentos disponíveis na unidade de transporte; Pesar o risco / benefício do transporte para o paciente; Tempo de transporte; Distância; Recursos do local de origem e do local de destino; Possibilidade de complicações durante o transporte; Condições do trajeto a ser percorrido (trânsito, metereologia, etc); Avaliação dos possíveis fatores de estresse durante o transporte: ruídos, vibrações, forças acelerativas, variações da luminosidade e temperatura ambiente; Considerações éticas; Recursos financeiros para a viabilização do transporte. Para evitar problemas, o paciente consciente e orientado ou o representante legal de paciente não orientado, devem antes de efetuar o transporte, ser informado do fato, sendo explicada a situação, bem como a necessidade do transporte, o nome do hospital de destino, obtendo assim o seu consentimento. Se as circunstâncias não permitem o consentimento definitivo, a indicação para o transporte e as razões da não obtenção da autorização deve constar no prontuário médico. (SPCI, 1997). Alguns procedimentos invasivos são impossíveis de serem realizados com segurança durante o deslocamento do veículo de transporte, como a obtenção de 18 um acesso venoso profundo, drenagem pleural e intubação traqueal, devendo ser antecipada a sua necessidade e feita antes do início do transporte. No mínimo, duas pessoas devem acompanhar o transporte, além do condutor do veículo. A necessidade de médico é discutível, porém a equipe deve ter competência para a realização de manobras avançadas para a obtenção das vias aéreas, incluindo a intubação endotraqueal e para o suporte básico e avançado de vida que, em nosso meio, são manobras apenas de competência médica. As medicações e equipamentos são os mesmos que os utilizados para o transporte intra-hospitalar,variando sua disposição dentro do veículo de transporte. O planejamento e a previsão de materiais, medicamentos e equipamentos a serem utilizados são responsabilidade da enfermagem. O modo de transporte pode ser terrestre (ambulâncias) que é o foco dessa pesquisa o preconizado para distância de até 150 KM, ou aéreo (helicóptero 400 Km ou Learjeats, turboélices ou bimotores para distâncias maiores). Em alguns locais, podem ser usado barco. Seja qual for o modo de transporte, este deverá oferecer acomodação satisfatória do paciente, da equipe e dos acompanhantes para que não haja nenhum risco desnecessário por falta de espaço interno de forma a atender aos cuidados intensivos durante a remoção. É fundamental que os veículos sejam equipados com sistema de radio comunicação, o qual permita contato contínuo com a central de regulação e o hospital de referência (JUNIOR; NUNES; FILHO, 2001). 19 4 PACIENTE CRÍTICO E O TRANSPORTE Define-se como doente crítico aquele que, por disfunção ou falência profunda de um mais órgãos ou sistemas, a sua sobrevivência depende de meios avançados de monitorização e terapêutica. (SOCIEDADE PORTUGUESA DE CUIDADOS INTENSIVOS, 1997) Segundo Japiassú (2005), encontra-se na Sala de Emergência e na Terapia Intensiva pacientes críticos com suportes hemodinâmico e respiratório, fundamentais para a sua sobrevivência. Estes pacientes também necessitam de transferências para grandes centros hospitalares de complexidade ou transporte intra-hospitalar para realização de procedimentos ou exames diagnósticos, porque nem todos eles podem ser trazidos até o paciente como exemplo a tomografia computadorizada. Portanto é necessário adaptar equipamentos de suporte e monitorar o paciente grave até esse fim. A ressuscitação e a estabilização cardiovascular e pulmonar devem começar no hospital que está encaminhando o paciente, se bem que, às vezes, a estabilização hemodinâmica só é possível através de cirurgia, no hospital que vai recebê-lo. Quando houver necessidade, a equipe deverá permanecer no local de origem, estabilizando o paciente, para que seja possível a sua locomoção mais segura. (JUNIOR; NUNES; FILHO, 2001) O transporte é um período de instabilidade e grandes riscos para o doente crítico, sobretudo com relação à hemodinâmica e ventilação. Deve-se pesar os riscos potenciais e os benefícios. Para fins de diagnósticos, em alguns estudos, 60% dos exames não mudaram a conduta, exceção feita às tomografias computadorizadas (TCC) e angiografias, em sua maioria. Procedimentos mais simples devem ser realizados à beira do leito antes de transportar o paciente para outro setor, onde não há a mesma capacidade de monitorização (JAPIASSÚ, 2005). É importante lembrar que o transporte inter-hospitalar ocorre com freqüência e, para a sua realização, são necessários equipamentos e pessoal habilitado, de forma similar à necessária para o transporte entre hospitais (VIEIRA, et al., 2007) As intercorrências passíveis de ocorrer durante o transporte podem associase às alterações fisiológicas e/ou clínicas do próprio paciente e a problemas ligados aos equipamentos e/ou à equipe de transporte. As intercorrências clínicas neste tipo 20 de transporte são bastante freqüentes em pacientes adultos, descrevendo-se as alterações hemodinâmicas, bradicardia e hipoxemia, problemas com a pressão arterial e a freqüência respiratória, como também as alterações dos gases sangüíneos em adultos intubados (VIEIRA, et al., 2007). A predição de risco para determinado grupo de pacientes não é bem determinada, ou seja, não se sabe qual o grupo de pacientes que terá maior ou menor chance de deterioração fisiológica durante o transporte. Atualmente, o grupo de pacientes com maiores chances de deterioração do quadro clínico, durante o transporte, são os pacientes com falência respiratória e baixa complacência pulmonar, identificados por necessitarem de PEEP (pressão positiva do final da expiração) durante a ventilação mecânica, pois, no transporte do paciente, na maioria das vezes, é utilizada a ventilação manual (AMBU), resultando, em colapso alveolar, diminuição da complacência, hipoventilação e diminuição da saturação arterial de oxigênio. Podem-se utilizar ventiladores portáteis para transporte, que mantêm o PEEP, porém são de alto custo e, muitas vezes, não estão disponíveis no nosso meio. Para outros grupos de pacientes a serem transportados, estudos, selecionando-os conforme o tipo de doença, idade, transporte para cirurgia, pressão arterial de oxigênio inicial ou tempo de transporte, não encontraram nenhuma relação com as citadas variáveis. Apesar de opiniões divergentes quanto à estratificação dos pacientes por gravidade, é comum considerarmos, como mais graves e de maior risco no transporte, os pacientes com necessidade de PEEP > 5 cm H2O e aqueles em uso de drogas vasoativas, como dobutamina, dopamina e noradrenalina. Além dos riscos supracitados, que ocorrem durante o transporte, existem também, na maioria das vezes, são potencialmente fatais e, por serem facilmente previsíveis, sua ocorrência merece atenção. Os principais incidentes verificados em estudos clínicos foram: desconecção da leitura do eletrocardiograma, falha do monitor, infiltração inadvertida do tecido subcutâneo pela perda não percebida do acesso venoso e desconecção da infusão de drogas vasoativas e sedação, que ocorreram em 34% dos transportes. Destes, ao contrário do previsto, a maior parte (60%) ocorreu nos transportes eletivos e a menor parte (40%) ocorreu nos transportes de emergência; o que pode refletir uma maior preparação e monitorização nas situações emergenciais e maior desleixo nas situações mais corriqueiras. 21 Frente ao exposto, fica evidente a necessidade de dispormos, para o transporte do paciente eletivo, dos mesmos cuidados que dispensamos aos pacientes de transporte de emergência. 5 FASES DO TRANSPORTE O transporte destes doentes entre hospitais e entre serviços de um mesmo hospital envolve riscos, mas justifica-se pela necessidade de facultar um nível assistencial superior, ou para realização de exames complementares de diagnóstico e/ou terapêutica não efetuáveis no serviço ou instituição onde o doente se encontra internado (SPCI, 1997). O transporte envolve as seguintes fases: Decisão Planejamento Efetivação 5.1 Decisão A decisão de transportar um doente crítico é um ato médico. Como tal, a responsabilidade é do médico que assiste do doente e, também, do chefe de equipe e do diretor do serviço. 5.2 Planejamento O planejamento da ação é feito pela equipe médica e de enfermagem do serviço ou unidade referente, e tomará em consideração os seguintes problemas: Escolha e contato com o serviço receptor, avaliando a distância a percorrer e o respectivo tempo de demora; Escolha do meio de transporte; 22 Seleção dos meios adequados de monitorização; Previsão individualizada das complicações possíveis; Seleção orientada de meios de terapêutica gerais e específicos; Escolha da equipe de transporte (de acordo com as disponibilidades da unidade referente e as características do doente a transportar). 5.3. Efetivação A efetivação do transporte fica a cargo da equipe selecionada, cuja responsabilidade técnica e legal só cessa no momento da entrega do doente ao corpo médico do serviço destinatário, ou no regresso ao serviço de origem (no caso da deslocação ser justificada pela realização de exames complementares ou atos terapêuticos). Idênticas responsabilidades cabem aos médicos responsáveis pela decisão da deslocação. A qualidade da vigilância e da intervenção terapêutica durante o transporte não devem ser inferiores às verificadas no serviço de origem. De acordo com JAPIASSÚ, 2005, o transporte intra-hospitalar consiste basicamente em três fases: 5.3.1 Preparo a) O risco-benefício: analisar a mudança que o procedimento ou o exame trará para o manuseio do paciente; b) Estabilizar o paciente: cuidado com a hemodinâmica e a ventilação. Rever o acesso às vias aéreas, oxigenação, acesso venoso, pressão arterial (PA), freqüência cardíaca (FC) e avaliar a necessidade de uso de drogas vasoativas e sedativas. Sempre que necessitar de alguma intervenção capaz de proporcionar um transporte mais seguro (por exemplo, proceder à intubação traqueal de um paciente em insuficiência respiratória; sedar um paciente agitado e combativo) realizá-la antes do transporte; c) Equipe de transporte: mínimo de duas pessoas - enfermeiro e ou técnico de enfermagem e médico. Fisioterapeutas devem acompanhar pacientes em ventilação mecânica. d) Equipamentos e acessórios: 23 Maca de transporte (idealmente leve, com suporte para bombas de infusão e cilindro de oxigênio); Vias aéreas e ventilação (máscara e bolsa com reservatório de O2, tubos traqueais de diferentes tamanhos, cânulas traqueais, laringoscópio e lâmina, cilindro de O2, kit de intubação difícil, ventilador de transporte); Monitorização (estetoscópio, monitor de eletrocardiograma – ECG - e PA invasiva e não-invasiva, oxímetro de pulso, desfibrilador); Medicação para reanimação cardiorrespiratória (adrenalina, atropina, amiodarona); drogas vasoativas (noradrenalina e dobutamina); sedativos e antídotos (midazolam, diazepam, morfina, fentanil, flumazenil e naloxona); furosemida; glicose hipertônica; água destilada para infusão; soluções cristalóides - lembrar que se o transporte no hospital for se prolongar, ter soluções substitutas das quais o paciente faz uso. e) Cateteres e drenos (observar sempre obstrução; esvaziar coletores de urina, gástrico e outros); f) Cuidado com o dreno torácico em selo d’água: fechá-lo quando não estiver em posição inferior à do paciente; g) Comunicação (com elevador e setor de destino, para evitar atrasos durante o trânsito). 5.3.2 Trânsito e Período no Destino a) Evitar atrasos durante o transporte b) Seguir o caminho mais curto; comunicar-se com o setor de destino c) Monitorizar PA, FC, freqüência respiratória (FR), saturação de SpO2 e ECG (o médico deve sempre repetir um exame clínico sumário: nível de consciência, sinais vitais e ausculta respiratória). 5.3.3 Chegada na UTI a) Estabilizar o paciente (verificar os sinais vitais, reconetar ao monitor da UTI, acoplar ao ventilador, considerar gasometria arterial) b) Prevenir complicações (podem acontecer até quatro horas após o transporte). 24 6. COMPLICAÇÕES O número e a gravidade de complicações associadas ao transporte são diretamente proporcionais ao tempo de trânsito e à falta de preparo adequado, e são inversamente proporcionais à vigilância e monitorização durante o transporte. Há dois tipos de complicações: fisiológicas e técnicas (falhas de preparo, de monitorização e de comunicação). As principais complicações fisiológicas são: hipo ou hipertensão, hipo ou hipercapnia, hipóxia, acidose ou alcalose, broncoespasmo, disritmias cardíacas, isquemia miocárdica, pneumotórax (barotrauma), broncoaspiração, hipertensão intracraniana e convulsões. Muitas complicações técnicas são previsíveis e devem ser antecipadas: desconexão do ECG ou do tubo traqueal, obstrução ou mobilização do tubo traqueal e até extubação, oclusão ou perda de cateteres e drenos, término da fonte de O2, fim da energia das baterias, defeito na maca de transporte e atraso no setor de destino. Segundo Japiassú 2005, as complicações mais freqüentes ocorrem nos sistemas respiratório e cardiovascular: hipóxia, hipo ou hipercapnia, principalmente nos pacientes ventilados mecanicamente; hipotensão arterial e taquicardia nos pacientes hemodinamicamente instáveis. Nos pacientes em ventilação mecânica, recomenda-se o transporte com ventilador adequado e com os parâmetros ajustados de acordo com as condições clínicas do paciente. O transporte com máscara e bolsa acarreta muitas variações em volume corrente (VC) e FR do paciente, e alterações mais marcantes na composição de gases sangüíneos e estado ácido-base. Existem setores onde a freqüência de complicações é maior. Por exemplo, na sala de tomografia impossibilitando ouvir computadorizada, alarmes ou ocorre visualizar isolamento monitores de do paciente, ventilação ou hemodinâmica adequadamente. Há risco de hipotermia se o exame for demorado, e desposicionamento de tubos ou cateteres nas mudanças entre a maca e a mesa de exame. 25 7 PROPOSTA FINAL É importante que se faça um protocolo próprio de cada hospital para o transporte de paciente entre seus setores. As recomendações atuais, tanto na Europa quanto nos Estados Unidos, focam o transporte inter-hospitalar, e abordam detalhadamente a duração, os equipamentos especiais e a logística para transferências a longas distâncias. O transporte intra-hospitalar é mais comum e recebe menos atenção da equipe de saúde. Os pacientes graves necessitam de procedimentos e exames complementares realizados por vezes fora da UTI. O desenvolvimento tecnológico cada vez mais torna necessário o deslocamento de doentes de hospitais de pequeno porte para unidades de alta complexidade, onde as possibilidades de atuação de emergência são muitas vezes inadequadas e os serviços de diagnósticos são insuficientes. O transporte se faz imprescindível e é sujeito a complicações e riscos para o paciente. O bom desempenho da medicina e da enfermagem são considerados princípios essenciais para que os riscos inerentes à instabilidade que caracteriza uma ação de transporte sejam diminuídos ou anulados, assumindo assim responsabilidades que fazem a diferença na atuação do atendimento pré-hospitalar (APH). MATOS, ET AL. (2001). 26 8 METODOLOGIA Este estudo se caracteriza por natureza explorativa, seletiva, descritiva e analítica fundamentada em revisões bibliográficas. Através dele, identificou e descreveu sob o ponto de vista dos descritores, o transporte inter-hospitalar do paciente crítico no pré-hospitalar móvel, suas possíveis complicações bem como a importância do seu planejamento. Para realização deste estudo foi feito um levantamento bibliográfico utilizando como fonte de pesquisa livros atuais, artigos científicos pertinentes ao tema em consultas à internet cujas fontes on-line foram pesquisadas na base de dados SCIELO e BIREME em língua portuguesa. Por ser o Atendimento pré-hospitalar móvel um serviço novo no Brasil não há muito estudo sobre essa área, optando, assim, por não delimitar o período de busca. 27 9 CONCLUSÃO O transporte do paciente crítico sempre envolve uma série de riscos ao paciente, sendo que o problema mais comum é a falha no controle das funções cardiorrespiratórias, resultando em instabilidade fisiológica, com prejuízo da oxigenação tecidual, o que pode trazer sérias conseqüências. Podem ainda ocorrer outras alterações, tais como hipertensão severa, arritmias, obstrução aérea, entre várias outras. Alguns riscos são inerentes ao transporte (Júnior; Nunes & Filho). O foco do processo de transporte do paciente grave deve ser sempre baseado na tríade: estabilização (principalmente dos sistemas cardiovascular e respiratório), equipamento (monitores, ventiladores, medicações e acessórios adequados) e rota a ser seguida. Deve-se pensar sempre nas intercorrências, pois geralmente as “surpresas” são incidentes não pensados e para os quais não estamos preparados. Avaliar se o transporte será seguro e alcance previamente estabilidade cardiorrespiratória. E finalmente estabeleça treinamento de reciclagem específico em transporte para os profissionais da equipe que realizará o transporte. 28 REFERÊNCIAS AQUINO, Deyse Ilza. Caracterização do serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU-192). 2007.84 f. Dissertação (Mestrado em saúde e gestão do trabalho) - Faculdade de enfermagem, Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí. Disponível em: <http://www6.univali.br/tede/tde_arquivos/4/TDE-2008-05-21T123222Z 330/Publico/Deyse%20Ilza%20de%20Aquino.pdf>. Acesso em: 25 mar. 2009. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. COORDENAÇÃO GERAL DE URGÊNCIA. Política Nacional de Atenção ás Urgências. Série E. legislação de saúde. Brasília, DF 3ª ed. ampliada. 2009. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. COORDENAÇÃO GERAL DE URGÊNCIA. Portaria GM 2.048, 5 de novembro de 2002. Sistemas estaduais de urgência e emergência. Brasília, DF 3ª ed. 2006. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAUDE. COORDENAÇÃO GERAL DE URGENCIA. Portaria GM 1864, 29 de setembro de 2003. Implantação de serviços de atendimento móveis de urgência em municípios e regiões de todo o território brasileiro: SAMU 192. Brasília, DF 1ª ed. 2003. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. COORDENAÇÃO GERAL DE URGÊNCIA. Portaria GM 1863, 29 de setembro de 2003. Política nacional de atenção às urgência. Brasília, DF 3ª ed. 2003. CABRAL, Amanda Priscila de; SOUZA, Wayner viera de. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU): análise da demanda e sua distribuição espacial em uma cidade do Nordeste brasileiro, 2008. Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo,v.11,n.4, p. 531-540, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1415-790X2008000400002&script=sci_ arttext>. Acesso em: 20 jan. 2009. CALIL, A.M.; PARANHOS, W.Y. O enfermeiro e as situações de emergência. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 2007. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Legislação. Disponível em: <http://www.portalconfen.gov.br/legislação/menuhtm.Http://portal.saude.gov.br/portal /saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=30273&janela=1>. Acesso em: 03 fev. 2009. 29 JAPIASSÚ, André Niguel. Transporte intra-hospitalar de pacientes graves. Rio de Janeiro. Volume 17 - Número 3 - Julho/Setembro 2005. http://www.amib.com.br/rbti/download/artigo_2010616173958.pdf. Acesso em: 23 de fev. 2010. MARTINS, Pedro Paulo Scremin. Atendimento Pré-Hospitalar: Atribuição e Responsabilidade De Quem? uma reflexão crítica a partir do serviço do corpo de bombeiros e das políticas de saúde “para” o Brasil à luz da filosofia da práxis.2004.264f. Dissertação (Mestrado em enfermagem) - Faculdade de enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. Disponível em: <http://neu.saude.sc.gov.br/arquivos/ dissertação_pedro_paulo_scremin.pdf>. Acesso em: 04 out. 2008. MEIRA, Maíra Melissa. Diretrizes para educação permanente no serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU). 2007. 158f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. Disponível em: <http://neu.saude.sc.gov.br>. Acesso em: 23 mar. 2009. MINAYO, Maria Cecília de Souza; DESLANDES, Suely Ferreira. Análise da implantação do sistema de atendimento pré-hospitalar móvel em cinco capitais. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v.24, n.8, p. 1877-1886, agost. 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X20080008>0001 6&script=sci_abstract&tlng=PT>.Acesso em: 02 de Jan. 2009. RAMOS , Viviane Oliveira; SANNA, Maria Cristina. A inserção da enfermeira no atendimento pré-hospitalar: histórico e perspectivas atuais. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v.58, n.3, p. 355-361, mai./jun. 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672005000300020&script=sci_ arttext>. Acesso em: 15 nov. 2008. JÚNIOR, Gerson Alves Pereira; NUNES, Taciana Leonel; FILHO, Aníbal Basile. Transporte do paciente critico. Medicina, Ribeirão Preto, 34: 143-153, abr./jun. 2001 http://revista.fmrp.usp.br/2001/vol34n2/transporte_paciente.pdf. Acesso em: 20 fev. 2010 30 SIMOES, Cheila; MARTINS, Sandra. Alterações hemodinâmicas e ventilatórias do transporte intrahospitalar do doente crítico. Unidade de Cuidados Intensivos Hospital Garcia de Orta Almada. SOCIEDADE PORTUGUESA DE CUIDADOS INTENSIVOS (SPCI) Guia para o transporte de doentes críticos. 1997 http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/transporte%20de%20pacientes%20critico s%20portugues.pdf. Acesso em: 18 jan. 2010 VIEIRA, Célia Maria Sales; MUSSILL, Fernanda Carneiro. A implantação do projeto de atendimento Móvel de Urgência em Salvador/BA: panorama e desafios. Revista da Escola de Enfermagem da USP. São Paulo, v.42, n.4, p. 793- 797, dez. 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0080-62342008000400024&script=sci _abstract&tlng=pt.> Acesso em: 25 nov. 2008. YAMAGUCHI, Iveth Whitaker; GENTIL, Rosana Chami; RAMOS, Laís Helena. Capacitação de enfermeiros em Atendimento Pré-hospitalar. Revista LatinoAmericana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v.16, n.2, p.192-197, mar./abr. 2008. Disponível em: <http://www.revistasusp.sibi.usp.br /scielo.php?script=sci_abstract&pid=S010411692008000200004 &lng=pt&nrm=isso>. Acesso em: 02 fev. 2009. 31 ANEXO (S) 32 ANEXO (1) PORTARIA GM 2.048 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2002 SISTEMAS ESTADUAIS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA REGULAMENTO TÉCNICO CAPÍTULO VI Transferências e Transporte Inter-Hospitalar 1 Considerações Gerais: Dentro da perspectiva de estruturação de Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, com universalidade, atenção integral e eqüidade de acesso, de caráter regionalizado e hierarquizado, de acordo com as diretrizes do SUS, os serviços especializados e de maior complexidade deverão ser referência para um ou mais municípios de menor porte. Assim, estes municípios menores devem se estruturar para acolher os pacientes acometidos por agravos de urgência, de caráter clínico, traumato-cirúrgico, gineco-obstétrico e psiquiátrico, sejam estes adultos, crianças ou recém-nascidos, realizar a avaliação e estabilização inicial destes e providenciar sua transferência para os serviços de referência loco-regionais, seja 126 para elucidação diagnóstica por meio de exames especializados, avaliação médica especializada ou internação. As grades de referência loco-regionais devem ser previamente pactuadas e as transferências deverão ser solicitadas ao médico-regulador da Central de Regulação de Urgências, cujas competências técnicas e gestoras estão estabelecidas no Capítulo II deste Regulamento. Tais centrais poderão ter abrangência locoregional, de acordo com os pactos de referência e mecanismos de financiamento estabelecidos pela NOAS-SUS/2002. Nos casos em que as centrais reguladoras ainda não estejam estruturadas, as pactuações também deverão ser realizadas e os encaminhamentos deverão ser feitos mediante grade de assistência loco-regional, com contato prévio com o serviço receptor. No processo de planejamento e pactuação das transferências inter-hospitalares, deverá ser garantido o suporte de ambulâncias de transporte para o retorno dos pacientes que, fora da situação de urgência, ao receberem alta, não apresentem possibilidade de locomover-se por outros meios, por restrições clínicas. Pacientes que não tenham 33 autonomia de locomoção por limitações socioeconômicas e que, portanto, extrapolam o âmbito de atuação específico da saúde, deverão receber apoio, nos moldes estabelecidos por políticas intersetoriais loco-regionais. Salienta-se que o planejamento do suporte a estes casos é de fundamental importância ao adequado funcionamento dos serviços de saúde, uma vez que os pacientes podem ocupar leitos hospitalares por períodos mais ou menos longos após terem recebido alta, por dificuldade de transporte de retorno a suas residências. 2 Conceituação: O transporte inter-hospitalar refere-se à transferência de pacientes entre unidades não-hospitalares ou hospitalares de atendimento às urgências e emergências, unidades de diagnóstico, terapêutica ou outras unidades de saúde que funcionem como 127 Portaria GM n.o 2.048 bases de estabilização para pacientes graves, de caráter público ou privado e tem como principais finalidades: a) A transferência de pacientes de serviços de saúde de menor complexidade para serviços de referência de maior complexidade, seja para elucidação diagnóstica, internação clínica, cirúrgica ou em unidade de terapia intensiva, sempre que as condições locais de atendimento combinadas à avaliação clínica de cada paciente assim exigirem; b) A transferência de pacientes de centros de referência de maior complexidade para unidades de menor complexidade, seja para elucidação diagnóstica, internação clínica, cirúrgica ou em unidade de terapia intensiva, seja em seus municípios de residência ou não, para conclusão do tratamento, sempre que a condição clínica do paciente e a estrutura da unidade de menor complexidade assim o permitirem, com o objetivo de agilizar a utilização dos recursos especializados na assistência aos pacientes mais graves e/ou complexos. Este transporte poderá ser aéreo, aquaviário ou terrestre, de acordo com as condições geográficas de cada região, observando se as distâncias e vias de acesso, como a existência de estradas, aeroportos, helipontos, portos e condições de navegação marítima ou fluvial, bem como a condição clínica de cada paciente, não esquecendo a observação do custo e disponibilidade de cada um desses meios. O transporte inter-hospitalar, em qualquer de suas modalidades, de acordo com a disponibilidade de recursos e a situação clínica do paciente a ser transportado, deve ser realizado em veículos adequados e equipados de acordo com o estabelecido no Capítulo IV deste Regulamento. 34 - Transporte Aeromédico: o transporte aéreo poderá ser indicado, em aeronaves de asa rotativa, quando a gravidade do quadro clínico do paciente exigir uma intervenção rápida e as condições de trânsito torne o transporte terrestre muito demorado, ou em aeronaves de asa fixa, para percorrer grandes distâncias em um intervalo de tempo aceitável, diante das condições clínicas 128 do paciente. A operação deste tipo de transporte deve seguir as normas e legislações específicas vigentes, oriundas do Comando da Aeronáutica através do Departamento de Aviação Civil. Para efeito da atividade médica envolvida no atendimento e transporte aéreo de pacientes, conforme já definido no Capítulo IV deste Regulamento, considera-se que o serviço deve possuir um diretor médico com habilitação mínima compreendendo capacitação em emergência pré-hospitalar, noções básicas de fisiologia de vôo e noções de aeronáutica, sendo recomendável habilitação em medicina aeroespacial. O serviço de transporte aeromédico deve estar integrado ao sistema de atendimento pré-hospitalar e à Central de Regulação Médica de Urgências da região e deve ser considerado sempre como modalidade de suporte avançado de vida. - Transporte Aquaviário: este tipo de transporte poderá ser indicado em regiões onde o transporte terrestre esteja impossibilitado pela inexistência de estradas e/ou onde não haja transporte aeromédico, observando-se a adequação do tempo de transporte às necessidades clínicas e a gravidade do caso. - Transporte Terrestre: este tipo de transporte poderá ser indicado para áreas urbanas, em cidades de pequeno, médio e grande porte, ou para as transferências intermunicipais, onde as estradas permitam que essas unidades de transporte se desloquem com segurança e no intervalo de tempo desejável ao atendimento de cada caso. 3 Diretrizes Técnicas: 3.1 Responsabilidades/Atribuições estabelecidas as seguintes do Serviço/Médico responsabilidades/atribuições Solicitante ao Ficam Serviço/Médico solicitante: a) O médico responsável pelo paciente seja ele plantonista, diarista ou o médico assistente, deve realizar as solicitações de transferências à Central de Regulação e realizar contato prévio com o serviço potencialmente receptor; 35 b) Não remover paciente em risco iminente de vida, sem prévia e obrigatória avaliação e atendimento respiratório, hemodinâmico e outras medidas urgentes específicas para cada caso, estabilizando-o e preparando-o para o transporte; c) Esgotar seus recursos antes de acionar a central de regulação ou outros serviços do sistema loco-regionais; d) A decisão de transferir um paciente grave é estritamente médica e deve considerar os princípios básicos do transporte, quais sejam: não agravar o estado do paciente, garantir sua estabilidade e garantir transporte com rapidez e segurança; e) Informar ao médico regulador, de maneira clara e objetiva, as condições do paciente; f) Elaborar documento de transferência que deve acompanhar o paciente durante o transporte e compor seu prontuário na unidade receptora, registrando informações relativas ao atendimento prestado na unidade solicitante, como diagnóstico de entrada, exames realizados e as condutas terapêuticas adotadas. Este documento deverá conter o nome e CRM legíveis, além da assinatura do solicitante; g) Obter a autorização escrita do paciente ou seu responsável para a transferência. Poder-se-á prescindir desta autorização sempre que o paciente não esteja apto para fornecê-la e não esteja acompanhado de possível responsável; h) A responsabilidade da assistência ao paciente transferido é do médico solicitante, até que o mesmo seja recebido pelo médico da unidade responsável pelo transporte, nos casos de transferência em viaturas de suporte avançado de vida ou até que o mesmo seja recebido pelo médico do serviço receptor, nos casos de transferência em viaturas de suporte básico de vida ou viaturas de transporte simples. O início da responsabilidade do médico da viatura de transporte ou do médico da unidade receptora não 130 cessa a responsabilidade de indicação e avaliação do profissional da unidade solicitante; i) Nos casos de transporte de pacientes em suporte básico de vida para unidades de apoio diagnóstico e terapêutico, para realização de exames ou tratamentos, se o paciente apresentar intercorrência de urgência, a responsabilidade pelo tratamento e estabilização é da unidade que está realizando o procedimento, que deverá estar apta para seu atendimento, no que diz respeito a medicamentos, equipamentos e recursos humanos capacitados; j) Nos casos de transporte de pacientes críticos para realização de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos e, caso estes serviços situem-se em clínicas 36 desvinculadas de unidades hospitalares, o suporte avançado de vida será garantido pela equipe da unidade de transporte; k) Nos locais em que as Centrais de Regulação ainda não estejam estruturadas ou em pleno funcionamento, é vedado a todo e qualquer solicitante, seja ele público ou privado, remover pacientes sem contato prévio com a instituição/serviço potencialmente receptor; l) Nos locais em que as Centrais de Regulação já estão em funcionamento, nenhum paciente poderá ser transferido sem contato prévio com a mesma ou contrariando sua determinação; m) Nos casos de transferências realizadas pelo setor privado, o serviço ou empresa solicitante deverá se responsabilizar pelo transporte do paciente, bem como pela garantia de recepção do mesmo no serviço receptor, obedecendo as especificações técnicas estabelecidas neste Regulamento; 131 Portaria GM n.o 2.048 n) Nos casos de operadoras de planos privados de assistência à saúde, permanece em vigor a legislação própria a respeito deste tema, conforme Resolução CONSU n.o 13, de 4 de novembro de 1998, e eventual regulamentação posterior a ser estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. 3.2 Responsabilidades/Atribuições da Central de Regulação/Médico Regulador Além das estabelecidas no Capitulo II deste Regulamento, ficam definidas as seguintes responsabilidades/atribuições para a Central de Regulação/Médico Regulador: a) O acionamento e acompanhamento da unidade e equipe de transporte, caso estes se localizem descentralizados em relação à estrutura física da central de regulação, como nos casos de transporte aeromédico, hidroviário ou terrestre, em que se opte por descentralizar viaturas e equipes para garantir maior agilidade na resposta. Nestes casos, a localização dos veículos e das equipes de saúde responsáveis pelo transporte deverá ser pactuada entre os gestores municipais da região de abrangência da central; b) Utilizar o conceito de “vaga zero”, definido no Capítulo II deste Regulamento também nos casos de regulações inter-hospitalares, quando a avaliação do estado clínico do paciente e da disponibilidade de recursos loco-regionais o tornem imperativo. 37 3.3 Responsabilidades/Atribuições da Equipe de Transporte Ficam estabelecidas as seguintes responsabilidades/atribuições à Equipe de Transporte: a) Acatar a determinação do médico regulador quanto ao meio de transporte e tipo de ambulância que deverá ser utilizado para o transporte; 132 b) Informar ao médico regulador caso as condições clínicas do paciente no momento da recepção do mesmo para transporte não sejam condizentes com as informações que foram fornecidas ao médico regulador e repassadas por este à equipe de transporte; c) No caso de transporte terrestre, deverão ser utilizadas as viaturas de transporte simples para os pacientes eletivos, em decúbito horizontal ou sentados, viaturas de suporte básico ou suporte avançado de vida, de acordo com o julgamento e determinação do médico regulador, a partir da avaliação criteriosa da história clínica, gravidade e risco de cada paciente, estando tais viaturas, seus equipamentos, medicamentos, tripulações e demais normas técnicas estabelecidas no presente Regulamento; d) O transporte inter-hospitalar pediátrico e neonatal deverá obedecer às diretrizes estabelecidas neste Regulamento, sendo que as viaturas utilizadas para tal devem estar equipadas com incubadora de transporte e demais equipamentos necessários ao adequado atendimento neonatal e pediátrico; e) Registrar todas as intercorrências do transporte no documento do paciente; f) Passar o caso, bem como todas as informações e documentação do paciente, ao médico do serviço receptor; g) Comunicar ao médico regulador o término do transporte; h) Conduzir a ambulância e a equipe de volta à sua base. 3.4 Responsabilidades/Atribuições do Serviço/Médico Receptor Ficam estabelecidas as seguintes responsabilidades/atribuições ao Serviço/Médico Receptor: Portaria GM n.o 2.048 a) Garantir o acolhimento médico rápido e resolutivo às solicitações da central de regulação médica de urgências; b) Informar imediatamente à Central de Regulação se os recursos diagnósticos ou terapêuticos da unidade atingirem seu limite máximo de atuação; 38 c) Acatar a determinação do médico regulador sobre o encaminhamento dos pacientes que necessitem de avaliação ou qualquer outro recurso especializado existente na unidade, independente da existência de leitos vagos ou não – conceito de “vaga zero”; d) Discutir questões técnicas especializadas sempre que o regulador ou médicos de unidades solicitantes de menor complexidade assim demandarem; e) Preparar a unidade e sua equipe para o acolhimento rápido e eficaz dos pacientes graves; f) Receber o paciente e sua documentação, dispensando a equipe de transporte, bem como a viatura e seus equipamentos o mais rápido possível; g) Comunicar a Central de Regulação sempre que houver divergência entre os dados clínicos que foram comunicados quando da regulação e os observados na recepção do paciente. 39 ANEXO (2) PORTARIA GM 2.048 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2002 SISTEMAS ESTADUAIS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA REGULAMENTO TÉCNICO CAPÍTULO VI 2 - DEFINIÇÃO DOS VEÍCULOS DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL 2.1 - AMBULÂNCIAS Define-se ambulância como um veículo (terrestre, aéreo ou aquaviário) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos. As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão obedecer às normas da ABNT – NBR 14561/2000, de julho de 2000. As Ambulâncias são classificadas em: TIPO A – Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em decúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida, para remoções simples e de caráter eletivo. TIPO B – Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte interhospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, não classificado com potencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de destino. TIPO C - Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências préhospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aquático e em alturas). TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função. TIPO E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de resgate, dotada de equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil - DAC. 40 TIPO F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário, destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade. 3 – DEFINIÇÃO DOS MATERIAIS E EQUIPAMENTOS DAS AMBULÂNCIAS As ambulâncias deverão dispor, no mínimo, dos seguintes materiais e equipamentos ou similares com eficácia equivalente: 3.1 - Ambulância de Transporte (Tipo A): Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação em contato permanente com a central reguladora; maca com rodas; suporte para soro e oxigênio medicinal. 3.2 - Ambulância de Suporte Básico (Tipo B): Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação fixo e móvel; maca articulada e com rodas; suporte para soro; instalação de rede de oxigênio com cilindro, válvula, manômetro em local de fácil visualização e régua com dupla saída; oxigênio com régua tripla (a- alimentação do respirador; b- fluxômetro e umidificador de oxigênio e c - aspirador tipo Venturi); manômetro e fluxômetro com máscara e chicote para oxigenação; cilindro de oxigênio portátil com válvula; maleta de urgência contendo: estetoscópio adulto e infantil, ressuscitador manual adulto/infantil, cânulas orofaríngeas de tamanhos variados, luvas descartáveis, tesoura reta com ponta romba, esparadrapo, esfigmomanômetro adulto/infantil, ataduras de 15 cm, compressas cirúrgicas estéreis, pacotes de gaze estéril, protetores para queimados ou eviscerados, cateteres para oxigenação e aspiração de vários tamanhos; maleta de parto contendo: luvas cirúrgicas, clamps umbilicais, estilete estéril para corte do cordão, saco plástico para placenta, cobertor, compressas cirúrgicas e gazes estéreis, braceletes de identificação; suporte para soro; prancha curta e longa para imobilização de coluna; talas para imobilização de membros e conjunto de colares cervicais; colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiológico e ringer lactato; bandagens triangulares; cobertores; coletes refletivos para a tripulação; lanterna de mão; óculos, máscaras e aventais de proteção e maletas com medicações a serem definidas em protocolos, pelos serviços. As ambulâncias de suporte básico que realizam também ações de salvamento deverão conter o material mínimo para salvamento terrestre, aquático e em alturas, 41 maleta de ferramentas e extintor de pó químico seco de 0,8 Kg, fitas e cones sinalizadores para isolamento de áreas, devendo contar, ainda com compartimento isolado para a sua guarda, garantindo um salão de atendimento às vítimas de, no mínimo, 8 metros cúbicos. 3.3 – Ambulância de Resgate (Tipo C): Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação fixo e móvel; prancha curta e longa para imobilização de coluna; talas para imobilização de membros e conjunto de colares cervicais; colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiológico; bandagens triangulares; cobertores; coletes refletivos para a tripulação; lanterna de mão; óculos, máscaras e aventais de proteção; material mínimo para salvamento terrestre, aquático e em alturas; maleta de ferramentas e extintor de pó químico seco de 0,8 Kg; fitas e cones sinalizadores para isolamento de áreas. Quando realizarem também o suporte básico de vida, as ambulâncias de resgate deverão ter uma configuração que garanta um salão de atendimento às vítimas de, no mínimo 8 metros cúbicos, além de compartimento isolado para a guarda de equipamentos de salvamento e deverão estar equipadas com: maca articulada e com rodas; instalação de rede de oxigênio com cilindro, válvula, manômetro em local de fácil visualização e régua com dupla saída; oxigênio com régua tripla (a alimentação do respirador; b - fluxômetro e umidificador de oxigênio e c - aspirador tipo Venturi); manômetro e fluxômetro com máscara e chicote para oxigenação; cilindro de oxigênio portátil com válvula; maleta de emergência contendo: estetoscópio adulto e infantil; ressuscitador manual adulto/infantil, luvas descartáveis; cânulas orofaríngeas de tamanhos variados; tesoura reta com ponta romba; esparadrapo; esfigmomanômetro adulto/infantil; ataduras de 15 cm; compressas cirúrgicas estéreis; pacotes de gaze estéril; protetores para queimados ou eviscerados; cateteres para oxigenação e aspiração de vários tamanhos; maleta de parto contendo: luvas cirúrgicas; clamps umbilicais; estilete estéril para corte do cordão; saco plástico para placenta; cobertor; compressas cirúrgicas e gazes estéreis; braceletes de identificação; 3.4 - Ambulância de Suporte Avançado (Tipo D): Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação fixo e móvel; maca com rodas e articulada; dois suportes de soro; cadeira de rodas dobrável; instalação de rede portátil de oxigênio como descrito no item anterior (é obrigatório que a quantidade de oxigênio permita ventilação mecânica por no mínimo duas horas); 42 respirador mecânico de transporte; oxímetro não-invasivo portátil; monitor cardioversor com bateria e instalação elétrica disponível (em caso de frota deverá haver disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo nãoinvasivo); bomba de infusão com bateria e equipo; maleta de vias aéreas contendo: máscaras laríngeas e cânulas endotraqueais de vários tamanhos; cateteres de aspiração; adaptadores para cânulas; cateteres nasais; seringa de 20ml; ressuscitador manual adulto/infantil com reservatório; sondas para aspiração traqueal de vários tamanhos; luvas de procedimentos; máscara para ressuscitador adulto/infantil; lidocaína geléia e “spray”; cadarços para fixação de cânula; laringoscópio infantil/adulto com conjunto de lâminas; estetoscópio; esfigmomanômetro adulto/infantil; cânulas orofaríngeas adulto/infantil; fios-guia para intubação; pinça de Magyll; bisturi descartável; cânulas para traqueostomia; material para cricotiroidostomia; conjunto de drenagem torácica; maleta de acesso venoso contendo: tala para fixação de braço; luvas estéreis; recipiente de algodão com antiséptico; pacotes de gaze estéril; esparadrapo; material para punção de vários tamanhos incluindo agulhas metálicas, plásticas e agulhas especiais para punção óssea; garrote; equipos de macro e microgotas; cateteres específicos para dissecção de veias, tamanho adulto/infantil; tesoura, pinça de Kocher; cortadores de soro; lâminas de bisturi; seringas de vários tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infusão de 3 vias; frascos de soro fisiológico, ringer lactato e soro glicosado; caixa completa de pequena cirurgia; maleta de parto como descrito nos itens anteriores; sondas vesicais; coletores de urina; protetores para eviscerados ou queimados; espátulas de madeira; sondas nasogástricas; eletrodos descartáveis; equipos para drogas fotossensíveis; equipo para bombas de infusão; circuito de respirador estéril de reserva; equipamentos de proteção à equipe de atendimento: óculos, máscaras e aventais; cobertor ou filme metálico para conservação do calor do corpo; campo cirúrgico fenestrado; almotolias com anti-séptico; conjunto de colares cervicais; prancha longa para imobilização da coluna. Para o atendimento a neonatos deverá haver pelo menos uma Incubadora de transporte de recém-nascido com bateria e ligação à tomada do veículo (12 volts). A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulância e conter respirador e equipamentos adequados para recém natos. 43 5 – TRIPULAÇÃO Considerando-se que as urgências não se constituem em especialidade médica ou de enfermagem e que nos cursos de graduação a atenção dada à área ainda é bastante insuficiente, entende-se que os profissionais que venham a atuar como tripulantes dos Serviços de Atendimento Pré-Hospitalar Móvel devam ser habilitados pelos Núcleos de Educação em Urgências, cuja criação é indicada pelo presente Regulamento e cumpram o conteúdo curricular mínimo nele proposto - Capítulo VII. 5.1 - Ambulância do Tipo A: 2 profissionais, sendo um o motorista e o outro um Técnico ou Auxiliar de enfermagem. 5.2 - Ambulância do Tipo B: 2 profissionais, sendo um o motorista e um técnico ou auxiliar de enfermagem. 5.3 - Ambulância do Tipo C: 3 profissionais militares, policiais rodoviários, bombeiros militares, e/ou outros profissionais reconhecidos pelo gestor público, sendo um motorista e os outros dois profissionais com capacitação e certificação em salvamento e suporte básico de vida. 5.4 - Ambulância do tipo D: 3 profissionais, sendo um motorista, um enfermeiro e um médico. 44 ANEXO (3) PARECER TÉCNICO Nº. 34/07 HISTÓRICO: Sobre a necessidade de acompanhamento do paciente referenciado por outro nível de atenção pelo profissional de enfermagem. MÉRITO: Os serviços de atendimento pré e inter hospitalar que prestam atendimento de urgência/emergência e de remoção à população necessitam de veículos padronizados, denominados em nosso meio de ambulâncias. O transporte de pessoas através de ambulâncias com equipamentos necessários e apropriados está devidamente classificado e normatizado pela Portaria nº. 2048/GM do Ministério da Saúde. De acordo com a referida Portaria à ambulância do tipo A, denominada de transporte, é veículo destinado ao transporte em decúbito horizontal de pacientes que não apresentem risco de vida, para remoções simples e de caráter eletivo. A ambulância tipo B é um veículo destinado ao transporte interhospitalar de paciente com risco de vida conhecido e de atendimento pré-hospitalar de paciente com risco de vida desconhecido não classificado com necessidade potencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de destino. E que a ambulância tipo C, denominamos de ambulância de resgate é o veículo de atendimento de emergências pré-hospitalares de pacientes com risco de vida desconhecido, contendo os equipamentos necessários à manutenção da vida. A ambulância tipo D, denominada de suporte avançada (ASA) ou ambulância UTI móvel, é o veículo destinado ao transporte de pacientes de alto risco de emergências pré-hospitalares e transporte inter-hospitalar, contendo os equipamentos médicos necessários para esta função, sendo obrigatória, quando em serviço a presença do médico em seu interior. Enquanto que a ambulância tipo E, denominada aeronave de transporte médico, é a aeronave de asa fixa ou relativa utilizada para transporte de pacientes por via aérea, dotada de equipamentos 45 médicos homologados pelos órgãos competentes. A ambulância do tipo F, denominada nave de transporte médico, é o veículo autorizado hidroviário, destinado ao transporte de pacientes por via marítima ou fluvial, devendo possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento dos mesmos conforme sua gravidade. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Considerando que a Enfermagem é uma profissão comprometida como a saúde do ser humano e da coletividade e que atua na promoção, proteção, recuperação da saúde e reabilitação das pessoas, e que tem como responsabilidade fundamental assegurar ao cliente uma Assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência; Considerando que o Conselho Regional de Enfermagem é o Órgão supervisor e disciplinador da classe de Enfermagem, bem como fiscalizador do Exercício Profissional de Enfermagem, devendo, portanto, zelar pelas condições adequadas dos serviços de enfermagem prestados à população; Considerando que, de acordo com o Decreto 94.406, as instituições e serviços de saúde incluirão a atividade de enfermagem no seu planejamento e programação; Considerando que os procedimentos e as orientações relativas às ações de transferência da rede hospitalar devem ser supervisionados por médico, não podendo este se omitir na sua função tutelar da vida como bem indisponível de acordo com a Resolução do Conselho Federal de Medicina nº. 1.672, de 09 de julho de 2003; Considerando que o Enfermeiro enquanto integrante da equipe de saúde que participa da elaboração e na operacionalização do sistema de referência e contra-referência do paciente nos diferentes níveis de atenção à saúde, deve supervisionar os procedimentos e as orientações relativos às ações de transferência da rede hospitalar como previsto no Decreto nº. 94.406, Artigo 8º, inciso II, alínea p; Considerando que o Técnico de enfermagem exerce as atividades auxiliares, de nível médio técnico, atribuídas à equipe de enfermagem, cabendo-lhe de acordo com o inciso I ”assistir ao enfermeiro”, alíneas a a f, incisos II e III “executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas do Enfermeiro e as referidas no Artigo 9 do Decreto 94.406/87” e integrar a equipe de saúde; Considerando que a Lei 7498/86 e seu Decreto Regulamentar de nº. 94.406/87 que dispõe sobre o exercício da Enfermagem no artigo 11, quando diz que o auxiliar de enfermagem ”executa atividades de nível médio atribuídas à Equipe de Enfermagem”; Somos de parecer 46 que o transporte inter-hospitalar quando efetuado nas ambulâncias do tipo A e B, deverá ser realizado conforme o abaixo estabelecido: I- Pacientes graves ou de risco devem ser removidos acompanhados de equipe composta por tripulação mínima de um médico, um profissional de enfermagem e de um motorista, em ambulância de suporte avançado. II- Antes de decidir a remoção do paciente, faz-se necessário realizar contato com o médico receptor ou gestor responsável no hospital de destino, e ter concordância do(s) mesmo(s). III- Todas as ocorrências inerentes à transferência devem ser registradas no prontuário do paciente; IV- Para o transporte, faz-se necessário à obtenção de consentimento após esclarecimento, por escrito, assinado pelo paciente ou seu responsável legal, isto pode ser dispensado quando houver risco de morte e impossibilidade de locomoção do responsável. Nestes casos, o médico solicitante pode autorizar o transporte, documentando tal fato no prontuário; V- Pacientes que não apresentam risco de vida devem ser removidos acompanhados de equipe composta por tripulação mínima de um motorista e um profissional de enfermagem (Técnico ou Auxiliar de Enfermagem); VI- Para o transporte de pacientes, faz-se necessário o acompanhamento de relatório completo, legível e assinado (com número do CRM e COREN) que passará a integrar o prontuário do destino. Quando do recebimento, o relatório deve ser também assinado pela equipe receptora. Por exposto, recomendamos a adoção de protocolos pelas instituições de saúde com vistas à melhoria do atendimento prestado as pessoas que necessitam de transporte inter-hospitalar e que possibilite a Equipe de Enfermagem um desempenho ético-profissional efetivo. Belo Horizonte, 10 de maio de 2007. 47 ANEXO (4) Resolução CFM nº 1.672, de 09 de julho de 2003 Dispõe sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes e dá outras providências. O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e CONSIDERANDO que os Conselhos Federal e Regionais de Medicina são os órgãos supervisores e disciplinadores da classe médica, bem como fiscalizadores do exercício profissional médico, devendo, portanto, zelar pelas condições adequadas dos serviços médicos prestados à população; CONSIDERANDO que a responsabilidade fundamental da atividade médica é procurar preservar a vida, aliviar o sofrimento, promover a saúde e melhorar a qualidade e a eficácia do tratamento emergencial; CONSIDERANDO a existência de serviços de atendimento pré-hospitalar que prestam atendimentos de urgência/emergência à população, com veículos já padronizados; CONSIDERANDO que o transporte de pacientes através de ambulâncias, com os equipamentos necessários e competente classificação, está devidamente estabelecido pelas Resoluções CFM nº 1.671/2003 e nº 1.596/2000 (transporte aeromédico), além de normatização específica do Ministério da Saúde; CONSIDERANDO que a ambulância tipo A, denominada ambulância de transporte, é o veículo destinado ao transporte em decúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida, para remoções simples e de caráter eletivo; CONSIDERANDO que a ambulância tipo B, denominada ambulância de suporte básico, é o veículo destinado ao transporte pré-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido e transporte inter-hospitalar, contendo apenas os equipamentos mínimos à manutenção da vida; CONSIDERANDO que a ambulância tipo C, denominada ambulância de resgate é o veículo de atendimento de emergências pré-hospitalares de pacientes com risco de vida desconhecido, contendo os equipamentos necessários à manutenção da vida; 48 CONSIDERANDO que a ambulância tipo D, denominada ambulância de suporte avançado (ASA) ou ambulância UTI móvel, é o veículo destinado ao transporte de pacientes de alto risco de emergências pré-hospitalares e transporte inter-hospitalar, contendo os equipamentos médicos necessários para esta função, sendo obrigatória, quando em serviço a presença do médico em seu interior; CONSIDERANDO que a ambulância tipo E, denominada aeronave de transporte médico, é a aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte de pacientes por via aérea, dotada de equipamentos médicos homologados pelos órgãos competentes; CONSIDERANDO que a ambulância tipo F, denominada nave de transporte médico, é o veículo motorizado hidroviário destinado ao transporte de pacientes por via marítima ou fluvial, devendo possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento dos mesmos conforme sua gravidade; CONSIDERANDO que, de acordo com o Decreto Lei nº 20.391/32 e as Resoluções CFM nºs 1.342/91 e 1.352/92, nenhum estabelecimento de assistência médica pode funcionar sem um responsável médico; CONSIDERANDO que os procedimentos e orientações nas ações de transferência da rede hospitalar devem ser supervisionados por médico, não podendo este se omitir na sua função tutelar da vida como bem indisponível; CONSIDERANDO que os Conselhos devem regulamentar as condições dos transportes inter-hospitalares no atendimento prestado à população, visando que neles o desempenho ético-profissional da Medicina seja efetivo; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na Sessão Plenária realizada em 9/07/03, RESOLVE: Art. 1º - Que o sistema de transporte inter-hospitalar de pacientes deverá ser efetuado conforme o abaixo estabelecido: I- O hospital previamente estabelecido como referência não pode negar atendimento aos casos que se enquadrem em sua capacidade de resolução. II- Pacientes com risco de vida não podem ser removidos sem a prévia realização de diagnóstico médico, com obrigatória avaliação e atendimento básico respiratório e hemodinâmico, além da realização de outras medidas urgentes e específicas para cada caso. 49 III- Pacientes graves ou de risco devem ser removidos acompanhados de equipe composta por tripulação mínima de um médico, um profissional de enfermagem e motorista, em ambulância de suporte avançado. Nas situações em que seja tecnicamente impossível o cumprimento desta norma, deve ser avaliado o risco potencial do transporte em relação à permanência do paciente no local de origem. IV- Antes de decidir a remoção do paciente, faz-se necessário realizar contato com o médico receptor ou diretor técnico no hospital de destino, e ter a concordância do(s) mesmo(s). V- Todas as ocorrências inerentes à transferência devem ser registradas no prontuário de origem. VI- Todo paciente removido deve ser acompanhado por relatório completo, legível e assinado (com número do CRM), que passará a integrar o prontuário no destino. Quando do recebimento, o relatório deve ser também assinado pelo médico receptor. VII- Para o transporte, faz-se necessária a obtenção de consentimento após esclarecimento, por escrito, assinado pelo paciente ou seu responsável legal. Isto pode ser dispensado quando houver risco de morte e impossibilidade de localização do(s) responsável(is). Nesta circunstância, o médico solicitante pode autorizar o transporte, documentando devidamente tal fato no prontuário. VIII- A responsabilidade inicial da remoção é do médico transferente, assistente ou substituto, até que o paciente seja efetivamente recebido pelo médico receptor. a) a) a responsabilidade para o transporte, quando realizado por Ambulância tipo D, E ou F é do médico da ambulância, até sua chegada ao local de destino e efetiva recepção por outro médico. b) as providências administrativas e operacionais para o transporte não são de responsabilidade médica. IX- O transporte de paciente neonatal deverá ser realizado em ambulância do tipo D, aeronave ou nave contendo: a) incubadora de transporte de recém-nascido com bateria e ligação à tomada do veículo (12 volts), suporte em seu próprio pedestal para cilindro de oxigênio e ar comprimido, controle de temperatura com alarme. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulância; 50 b) respirador de transporte neonatal; c) nos demais itens, deve conter a mesma aparelhagem e medicamentos de suporte avançado, com os tamanhos e especificações adequadas ao uso neonatal. Art. 2º - Os médicos diretores técnicos das instituições, inclusive os dos serviços de atendimento pré-hospitalar, serão responsáveis pela efetiva aplicação destas normas. Art. 3º - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação, sendo revogadas as disposições em contrário. Brasília-DF, 9 de julho de 2003. EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Presidente RUBENS DOS SANTOS SILVA Secretário - Geral