Rigoroso controle glicêmico em criança

RIGOROSO CONTROLE GLICÊMICO EM CRIANÇA CRITICAMENTE DOENTE
Tight Glycemic Control in Critically Ill Children.
Agus MS, Wypij D, Hirshberg EL, Srinivasan V, Faustino EV, Luckett PM, Alexander JL, Asaro LA, Curley MA, Steil GM,
Nadkarni VM; HALF-PINT Study Investigators and the PALISI Network..
N Engl J Med. 2017 Feb 23;376(8):729-741. doi: 10.1056/NEJMoa1612348.
Epub 2017 Jan 24.
Apresentação:Fernanda Arantes Alves
Coordenação: Alexandre Serafim
R4 Terapia Intensiva Pediátrica HMIB
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 29 de abril de 2017
Introdução
• Um controle glicêmico rigoroso em níveis entre 80 e 110
mg/dL demonstrou originalmente reduzir morbimortalidade
em um ensaio clínico randomizado unicêntrico envolvendo
pacientes adultos cirúrgicos, contudo em ensaios
subsequentes em adultos não foi demonstrado benefício.
• Resultados de ensaios de controle glicêmico rigoroso em
crianças foram inconsistentes.
• Estudos retrospectivos evidenciaram
hiperglicemia e desfechos ruins.
associação
entre
Introdução
• Um ensaio clínico randomizado unicêntrico envolvendo
crianças, das quais a maioria tinha sido submetida a cirurgia
cardíaca, evidenciou significativamente menores taxas de
mortalidade e de infecção e menor tempo de internação em
pacientes com menores alvos de glicemia, apesar das maiores
taxas de hipoglicemia severa.
• Outro estudo evidenciou menor morbidade com menores
alvos de glicemia em pacientes pediátricos com queimaduras.
• Há ampla variação na prática médica de controle glicêmico. O
ajuste seguro da infusão endovenosa contínua da insulina é
crucial para minimizar o risco de hipoglicemia.
Introdução
• HALF-PINT: Heart and Lung Failure-Pediatric Insulin Titration
• Hipótese: o controle glicêmico rigoroso com alvo de 80 – 110
mg/dL versus o alvo de glicemia entre 150 – 180 mg/dL
aumentaria os dias livres de UTI em crianças criticamente
enfermas com hiperglicemia que tiverem insuficiência
respiratória ou cardiovascular.
• Coorte com pacientes pediátricos internados em UTI, com
monitorização contínua da glicemia e uso de insulina
endovenosa ajustada por computador.
Métodos
• Um total de 35 Centros incluíram crianças de 2 semanas de vida a
17 anos de idade que estivessem recebendo suporte vasoativo por
hipotensão ou ventilação mecânica invasiva.
• Pacientes portadores de diabetes, com acesso venoso inadequado e
que tivessem passado por cirurgia cardíaca foram excluídos.
• Os dados do ensaio foram monitorizados eletronicamente com
supervisão da segurança dos pacientes.
• Os pacientes foram randomizados para receber o controle glicêmico
rigoroso com alvo de glicemia de 80 – 110 mg/dL (“grupo de alvo
glicêmico menor”) ou com alvo de glicemia de 150 – 180 mg/dL
(“grupo de alvo glicêmico maior”).
Métodos
• O pacientes receberam insulina contínua endovenosa ajustada
para manter o nível de glicemia de acordo com o alvo
randomizado.
• A intervenção começava em cada paciente quando a
hiperglicemia era confirmada (2 glicemias consecutivas > 150
mg/dL).
• A intervenção encerrava quando o paciente tivesse critério de
alta da UTI, incluindo a descontinuação do uso de drogas
vasoativas e ventilação mecânica invasiva, ou após 28 dias (o
que ocorresse primeiro).
Métodos
• O tempo de aferição das glicemias, a dose da insulina e os
bolus de resgate de glicose foram guiados pelo protocolo
computadorizado CHECKS (Children’s Hospital Euglycemia for
Kids Spreadsheet).
• A glicemia foi aferida com o uso de um glicosímetro idêntico
em todos os centros do estudo depois do sangue ser extraído
de um sistem fechado, preferencialmente de um cateter
arterial.
• A monitorização contínua da glicemia foi utilizada para
assinalar hipoglicemia iminente.
Métodos
• A taxa de infusão de glicose era orientada pela idade.
Pacientes menores de 6 anos receberam TIG de 5 mg/kg/min
e pacientes maiores ou igual a 6 anos TIG de 2,5 mg/kg/min.
• Desfecho primário: número de dias livres da UTI no dia 28. O
número de dias livres da UTI foi considerado zero para os
pacientes que não tiverem critério de alta, que foram
transferidos ou que morreram no dia 28.
• Desfechos secundários: mortalidade em 90 dias, severidade da
disfunção orgânica (de acordo com o escore PELOD), número
de dias livres da ventilação mecânica no dia 28, incidência de
infecções relacionadas à assistência de saúde e incidência de
hipoglicemia.
Análise estatística
• A análise do desfecho primário foi analisada na base de
intenção de tratar pelo risco proporcional de regressão com
ajuste da faixa etária e severidade da doença nas primeiras
12h de internação na UTI (escore de PRISM III).
• As características dos pacientes e as variáveis de glicemia e
terapia de infusão de insulina foram comparadas com o uso do
teste Wilcoxon e o teste de exatidão de Fischer.
Resultados
• O registro iniciou em abril de 2012 e encerrou em setembro
de 2016. O recrutamento terminou precocemente com 50%
do registro.
• Um total de 713 pacientes foram randomizados em 32
centros. Um total de 360 pacientes foram atribuídos ao grupo
de controle glicêmico menor e 353 para o grupo de controle
glicêmico maior.
• 10 pacientes foram retirados do estudo após início da
intervenção por mudança no estado de elegibilidade e por não
fornecimento do consentimento pelos responsáveis dos
pacientes. (Figura 1)
• As características do pacientes foram semelhantes entre os
dois grupos (Tabela 1)
Resultados
• As medidas de glicemia que qualificaram os pacientes para
randomização foram similares nos pacientes com alvo menor de
glicemia (mediana de 189 mg/dL) e com alvo maior de glicemia
(mediana de 182 mg/dL).
• As medidas de glicemia para início da intervenção também foram
similares entre os grupos (mediana de 133 mg/dL no grupo de
menor alvo e de 131 mg/dL no grupo de maior alvo).
• Houve separação significativa dos níveis de glicemia entre os grupos
nos primeiros 18 dias de intervenção. A mediana do nível de
glicemia ao longo do estudo foi de 109 mg/dL no grupo de menor
alvo glicêmico e de 123 mg/dL no grupo de maior alvo glicêmico.
Resultados
• A quase totalidade dos pacientes do grupo de menor alvo de
glicemia (344 dos 349 pacientes) receberam insulinoterapia
pelo protocolo, com mediana de dose de 0,74 UI/kg/dia,
enquanto que 215 dos 349 pacientes do grupo de maior alvo
glicêmico (61,6%) receberam insulina com mediana de dose
de 0,01 UI/kg/dia.
• Houve maior número de aferições de glicemia no período de
24h no grupo de menor alvo glicêmico (mediana de 17,4
aferições) em comparação ao grupo de maior alvo glicêmico
(mediana de 7 aferições).
Resultados
• Hipoglicemia severa (glicemia < 40 mg/dL) relacionada à
administração de insulina ocorreu em 13 dos 349 pacientes
(3,7%) no grupo de menor alvo glicêmico, comparado com 1
em 349 pacientes (0,3%) no grupo de maior alvo (p=0,0).
• Em 3 pacientes ocorreram crises convulsivas durante o
episódio de hipoglicemia. Nenhuma outra complicação da
hipoglicemia foi reportada.
• A incidência de hipocalemia (K < 2,5) foi similar entre os 2
grupos.
(Tabela 2)
Resultados
• Durante os 8 primeiros dias de estudo as taxas de infusão de
glicose, a porcentagem de nutrição enteral e o nível total de
nutrição foi similar entre os 2 grupos.
• A partir do oitavo dia, os pacientes de ambos os grupos
recebiam mais da metade da alimentação enteral, com
conteúdos calóricos similares (mediana de 38 Kcal/kg/dia no
grupo de menor alvo glicêmico e de 142 Kcal/Kg/dia no grupo
de maior alvo).
Resultados - Desfechos
• A mediana de número de dias livres da UTI não teve
diferença entre os grupos (ambos com mediana de 19,4 dias).
• Houve incidência significativamente maior no total de
infecções relacionadas à assistência no grupo com menor alvo
glicêmico em comparação ao grupo de maior alvo glicêmico
(incidência de 3,4% versus 1,1%, respectivamente).
• A incidência de infecções com cultura positiva não diferiu
entre os grupos (8,3% versus 9,7%). O uso de
antibioticoterapia empírica sem a presença de culturas
específicas positivas foi levemente menos comum no grupo de
menor alvo glicêmico (93,4% versus 96,8%).
Resultados - Desfechos
• A mortalidade com 28 dias não foi significativamente maior no
grupo de menor alvo de glicemia do que no grupo de de maior alvo
glicêmico (13,5% versus 9,2%) e não diferiu significativamente entre
os grupos com 90 dias (14,9% versus 11,5%).
• Não foi encontrada diferença estatística entre os grupos no número
de dias livres da ventilação mecânica ou no número de dias livres do
hospital.
• Marcadores de severidade da doença foram elevados de forma
similar entre os 2 grupos, incluindo o valor máximo do escore
PELOD, o valor máximo do escore inotrópico diário, a incidência de
ressuscitação cardiopulmonar e canulação para suporte
extracorpóreo.
(Tabela 3)
Discussão
• Neste ensaio clínico randomizado multicêntrico não foi
identificado diferença significativa no número de dias livres da
UTI ou nenhum dos desfechos secundários no controle
rigoroso da glicemia com alvos de 80 – 110 mg/dL em
comparação aos alvos de 150 – 180 mg/dL.
• Uma coorte com crianças criticamente enfermas com
hiperglicemia tiveram maior mortalidade em 90 dias e maior
tempo de internação em UTI.
• Houve uma maior incidência de infecções relacionadas à
assistência, especialmente infecções sanguíneas relacionadas
a cateter, nos pacientes do grupo de menor alvo de glicemia.
Discussão
• Não houve diferença entre os grupos na incidência geral de
infecção com cultura positiva, assim com definições já
descritas em estudos prévios de controle rigoroso da glicemia.
• A força do ensaio incluiu 35 centros, tendo como método o
controle explícito da glicemia e limitação da hipoglicemia,
através de treinamento clínico padronizado e intensivo e
através do suporte com a qualidade da monitorização
contínua. O protocolo é claro e reprodutível e teve alta taxa de
aderência.
Discussão
• Os resultados do estudo foram semelhantes a outros ensaios
multicêntricos envolvendo crianças criticamente enfermas – o
SPECS (Safe Pediatric Euglycemia in Cardiac Survey) e o CHIP
(Control of Hyperglicemia in Pediatric Instensive Care). Ambos
demonstraram ausência de diferenças no tempo de
internação na UTI ou mortalidade nas crianças após cirurgia
cardíaca.
• O ensaio CHIP mostrou que nos pacientes que não tiveram
cirurgia cardíaca a média de custos com saúde em 12 meses
foi menor no grupo com menor alvo de glicemia, um achado
atribuível a menor tempo de internação hospitalar
Discussão
• Os resultados do estudo diferem dos encontrados em um estudo
unicêntrico conduzido em Leuven, Bélgica, que mostrou
substancialmente menor taxa de mortalidade e menor tempo de
internação na UTI e menor taxa de infecção com controle
rigoroso da glicemia, apesar da maior taxa de hipoglicemia
severa.
(Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive care:
a prospective, randomisedcontrolled study.Vlasselaers D, Milants I, Desmet L,
et al. Lancet. 2009 Feb 14;373(9663):547-56. doi: 10.1016/S01406736(09)60044-1. Epub 2009 Jan 26)
• Em estudos envolvendo adultos, uma explicação para
incongruências similares está relacionada às diferenças nas
práticas de nutrição parenteral.
Discussão
• O estudo planejava envolver randomização de 1414 pacientes,
mas o estudo terminou com o registro de 50% da amostra,
porque os dados já indicavam uma baixa probabilidade de
benefício e evidência de um possível malefício ao grupo de
menor alvo glicêmico (mortalidade não significativamente
maior, maior incidência de infecção e risco de hipoglicemia
severa).
• Houve baixa incidência de hipoglicemia severa no estudo,
assim como o ensaio SPECS. Em metade dos episódios de
hipoglicemia foi julgado não estar relacionado à infusão de
insulina, mas com a própria doença ou com a descontinuação
abrupta da oferta calórica.
Discussão
• Limitações: o termo de consentimento foi adquirido após
confirmação da hiperglicemia (o que gerou um atraso entre o
evento e o início da intervenção); foi impossível manter a
equipe médica assistente “cega” da randomização de cada
paciente; não foi incluído um terceiro grupo em que a
hiperglicemia não foi tratada.
Conclusão
• Este ensaio multicêntrico e randomizado, envolvendo paciente
que não foram submetidos á cirurgia cardíaca,
não
demonstrou diferença significativa entre os grupos no número
de dias livres da UTI ou nenhum dos desfechos secundários
quanto a um controle rigoroso da glicemia para níveis entre 80
– 110 mg/dL foi comparado com níveis de 150 – 180 mg/dL
em crianças criticamente enfermas com hiperglicemia que
tiveram insuficiência respiratória ou cardiovascular.
• Assim, os autores concluíram que em uma população de
crianças criticamente doentes com hiperglicemia, um alvo de
glicemia de 150 a 180 mg /dL foi associado com resultados
clínicos semelhantes às crianças com um alvo de 80 a 110
mg/dL por decilitro, com menor risco de hipoglicemia.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto. Consultem também!
Aqui e Agora!
Na Neonatologia
• Qual é a glicemia Normal
• todo esforço deve ser realizado para evitar tanto a
Hiperglicemia (>150mg/dL) e a Hipoglicemia (<50mg/dL)
Qual é a glicemia normal?
(What is a normal blood
glucose?)
Güemes M, et al.
Apresentação: Fernanda
Reginatto, Evelyn Mirela,
Paulo R. Margotto
• A concentração normal de glicose em jejum é de 3,5–5,5
mmol/L (63-99 mg%) com exceção do período pós-natal.
• A concentração sérica de glicose é mantida nessa faixa por
uma complexa relação hormonal que controla a produção e a
utilização de glicose.
• Em recém-nascido a termo adequado saudáveis, nas primeiras
horas de vida a concentração sérica “normal” de glicose pode
variar entre 1,4 mmol/L (25,2mg%) e 6,2 mmol/L (111,6mg%),
mas por volta de 72h de vida atinge o valor entre 3,5–5,5
mmol/L (63-99mg%).
• A hipoglicemia deve ser considerada como um continuum e o
nível de glicose sérico deve ser interpretado dentro de um
cenário clínico e com respeito as respostas dos hormônios
contra-regulatórios e metabólitos intermediários.
•HIPOGLICEMIA
Prognóstico a longo prazo da epilepsia sintomática do lobo
occipital secundária a hipoglicemia neonatal
Autor(es): Hesham Montassira, Yoshihiro Maegaki, Kousaku Ohnoa,
Kaeko Ogura. Apresentação:Fernando Augusto Lopes Deckers
• Este estudo mostrou um grupo de pacientes que teve hipoglicemia no
período neonatal, evoluíram com epilepsia do lobo occipital (apresentando
cada um pelo menos um episódio de status epilepticus).
• - Este grupo de pacientes apresentou quadros de epilepsia que inicialmente
foram de difícil controle, alguns evoluindo com vários episódios de status
epilepticus.
• - A maioria evoluiu com controle das crises epilépticas, apenas um se
mantinha sintomático
Possíveis razões da predileção cerebral para a encefalopatia hipoglicêmica:
• alto grau de migração axonal e sinaptogênese ocorrem no lobo occipital,
durante o período neonatal e o desenvolvimento de receptores para
aminoácidos excitatórios, os quais podem ser estimulada por níveis
elevados de aspartato.Este último mecanismo pode resultar na morte
selectiva de os neurônios pós-sinápticos
• Também foi levantada a hipótese de que a alta atividade metabólica
durante o início da vida predispõe esta área para lesão, como ocorre em
doenças mitocondriais
Hipoglicemia e lesão cerebral
neonatal - 2013
Autor(es): James P Boardman,
Courtney J Wusthoff, Frances M
Cowan. Apresentação: Guilherme
Prata, Daniel Pinheiro Lima;
Guilherme Ferreira Almeida; Paulo
Ferraresi, Paulo R. Margotto
• Em uma grande série de crianças
com hipoglicemia neonatal isolada
e disfunção neurológica aguda,
houve relação com um padrão
predominantemente posterior de
lesão em um terço delas, e foi mais
comum uma distribuição mais
ampla das lesões.
• Exitem fortes evidências que o
resultado é pior quando a
hipoglicemia ocorre associada à
encefalopatia hipóxica-isquêmica e
essas crianças devem ser
acompanhadas com cuidado extra,
especialmente quando o
crescimento da cabeça está abaixo
do ideal..
HIPOGLICEMIA E LESÃO CEREBRAL
Hipoglicemia neonatal e lesão cerebral occipital
Autor(es): Peter M. Filan;Terrie E. Inder;Tergus J. Cameron;Michael J. Apresentação:
Fabiana Márcia de Alcântara Morais
• A lesão em região occipital associado a hipoglicemia tem como consequências
a longo prazo a instabilidade,epilepsia e diminuição da visão.
• A etiologia é desconhecida,no entanto o hiperinsulinismo transitório pode ser
um fator de risco independente.
• Descrição de 4 casos de hipoglicemia,que levaram a lesão cerebral
principalmente em região occipital.
• O que foi descrito nestes casos, já havia sido demonstrado previamente.
• No entanto,esta amostra foi pequena, e cada RN teve períodos prolongados e
repetidos de hipoglicemia.
• 3 dos 4 casos tiveram diagnóstico definitivo de transtorno de
hiperinsulinismo.
LESÃO CEREBRAL E HIPOGLICEMIA
NEONATAL
Traill Z, Squier M, Anslow P.Related Articles, Links Brain imaging in neonatal
hypoglycaemia.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998 Sep;79(2):F145-7.
(ARTIGO INTEGRAL!)
Segundo Traill e cl é possível diferenciar a lesão cerebral associada com
hipoglicemia neonatal da lesão cerebral associada com a isquemia hipóxica
cerebral por meio de estudo de imagens. Na hipoglicemia ocorre um
predomínio do envolvimento occipital sugerindo que a lesão cerebral
hipoglicêmica não é o resultado de isquemia cerebral causada pelas convulsões
secundárias. Na lesão por isquemia hipóxica, o envolvimento predominante são
as áreas “watershed” (divisor das águas) parassagitais, envolvendo as regiões
frontal e parieto-occipital. Consulte os 2 casos relatados pelos autores de lesão
cerebral por hipoglicemia neonatal severa e prolongada com convulsões.
Então, como evitar e tratar a
HIPOGLICEMIA nos pré-termos extremos?
Distúrbios metabólicos do recém-nascido
Autor(es): Paulo R Margotto , Albaneyde F Formiga
Como definimos?
Existem controvérsias a respeito dos limites de euglicemia. Atualmente, mais
importante que definir um nível crítico, é manter os valores da glicose mais
elevados (glicose sanguínea > 50 mg%, que equivale a uma glicemia
plasmática de 60mg%) garantindo um nível seguro para prevenir possível
comprometimento do SNC (a hipoglicemia está associada com aumento do
fluxo sanguíneo cerebral em 2 a 3 vezes).
HIPOGLICEMIA RESISTENTE
• Se for uma hipoglicemia resistente, procure causas, como a interrupção do acesso
venoso, verificar se está em um ambiente neutro, tratar a acidose, a sepse; avalie a
possibilidade do uso de hidrocortisona (aumenta a glicemia por indução de enzimas
gliconeogênicas por 2-3 dias; não havendo resposta temos a opção do uso do glucagon
(mobiliza glicogênio hepático), e também do diazóxido (suprime a produção de
insulina), MAS JAMAIS SUSPENDE A NUTRIÇÃO PARENTERAL OU DIMINUIR A OFERTA
DE AMINOÁCIDOS (não conhecemos evidência de que diminuir aminoácido com o
objetivo, teoricamente falando de produzir inanição, seja uma boa prática para tratar
hipoglicemia!). Considerar maior oferta de lipídios nesta situação ( cuidado com muita
glicose endovenosa: risco de produzir mais CO2 e piorar o sistema
ventilatório). Com menor aporte proteico vamos ter mais displasia broncopulmonar
(doença inflamatória que leva a proteólise, segundo colocou para todos nós agora em
Belo Horizonte o Dr. Wiliam Ray).OS RN entre 24 semanas e 30 semanas precisam de
3,6 a 4,8g/kg/de proteina!
Como conduzimos a hipoglicemia
HIPOGLICEMIA SINTOMÁTICA AGUDA
• Push somente na presença de clínica, principalmente apnéia,
convulsão: 200 mg/kg de Glicose em 1 minuto, que é igual a 2
ml de Glicose a 10% diluído em água destilada; manutenção:
com Glicose a 10%, na velocidade de 5 a 8 mg/Kg/min: 0,05 a
0,08 X peso (kg) X 1440 = quantidade de ml de glicose a 10%
que deverá correr em 24 horas.
HIPOGLICEMIA ASSINTOMÁTICA
Perfusão venosa com Glicose, na velocidade de 4-8 mg/kg/min (RN
prematuro: 4-6mg/Kg/min
Importante: no tratamento da Hipoglicemia: reduzir os gastos
energéticos (tratar a septicemia, corrigir a acidose, propiciar ambiente
térmico neutro).
Se a glicemia persistir menor que 50 mg%, 6 horas após, introduzir
Hidrocortisona (aumenta a glicemia por indução das enzimas
gliconeogênicas), na dose de 10mg/kg/dia –12/12 horas, EV, durante 2
a 3 dias ou Prednisona: 2 mg/kg/dia – VO, podendo ser suspenso
abruptamente.
• Não havendo resposta, Glucagon (aumenta a glicemia por mobilizar
glicogênio hepático): ataque: 0,2 mg/kg - EV ou IM (máximo: 1 mg) e
manutenção: 2 a 10 mcg/kg/h. O uso do glucagon pode fazer com
que a glicose suba muito rapidamente, com aumento da produção de
insulina e o problema não se resolve. Há risco de hiponatremia e
trombocitopenia.
• Se persistir a hipoglicemia: Diazóxido: 10 – 15mg/kg/dia – VO – 8/8
horas (suprime a secreção pancreática de insulina): indicado nos
casos de hiperinsulinismo grave, como adenoma de pâncreas.
•HIPERGLICEMIA
(glicose sanguínea >150mg%)
Hiperglicemia e
morbimortalidade nos
recém-nascidos
prematuros extremos
Kao LS et al; LM Soghier
e LP Brion (Editorial).
Apresentação: Alexandra
Barreto, Ruiter Arantes,
Gustavo Gomes e Paulo
R. Margotto
• Os níveis glicêmicos maiores que 180mg/dl foram
significativamente maiores que os menores que 120mg/dl
quando relacionados ao desenvolvimento de Enterocolite
Necrosante (OR:7,40 e IC95%:1,52 a 36,1);
• RN que desenvolveram Enterocolite Necrosante com
hiperglicemia persistente na primeira semana tiveram níveis
elevados de mortalidade (OR:13,1 e IC95%:1,2 a 143);
Hiperglicemia, insulina e lenta
velocidade de crescimento
podem aumentar o risco de
retinopatia da prematuridade
JW Kaempf, AJ Kaempf, Y Wu,
M Stawarz et al.
Apresentação:Marília Menezes,
Otávia Araújo, Rafael
Cavalcante, Paulo R. Margotto
• Revisão gráfica retrospectiva de 372 crianças nascidas com idade
gestacional (IG) < 30 semanas demonstrou que a média mais alta de
glicemia, o número e a severidade dos episódios de hiperglicemia e
insulina exógena usada nos primeiros 29 dias de vida são todos
preditivos de um aumento no risco de retinopatia da prematuridade
(ROP) moderada e severa.
• A análise de regressão multivariada ajustada aos principais fatores
de risco confundidores para retinopatia da prematuridade, como
idade gestacional, sexo, peso de nascimento, restrição de
crescimento e marcadores de doença pulmonar, indicam que
glicemia capilar elevada e uso de insulina estão significativamente
associados a retinopatia da prematuridade (ROP)
Este é o maior estudo em termos de número de crianças abaixo de 30
semanas de IG e com o maior número de casos de ROP
Hiperglicemia precoce é um
fator de risco para a morte e
redução da substância branca
em crianças pré-termos
Georgios Alexandrou, Beatrice
Sklold Jonna Karlén, Mesfin K.
Tessma, Mireille
Vanpée.Apresentação: Nathália
Bardal
• Regressão logística multivariada revelou que a hiperglicemia
durante as primeiras 24 horas de vida permaneceu como fator
de risco para a morte (OR:3,7;IC a 95%:1,3-10,6-p=0,01) e
alterações (REDUÇÃO!) da substância branca (OR=3,1; IC a
95%:1,01-9,2 –p=0,04), demonstrada na ressonância
magnética
Hiperglicemia como fator de
risco para desenvolvimento
da retinopatia da
prematuridade
Shakir Mohamed, Jeffrey C
Murray, John M Dagle and
Tarah Colaizy . Apresentação:
Caroline Dias. Fabiana Márcia
de Alcântara Moraes Altivo
• Recém-nascidos com ROP experimentaram maior número
médio de dias com hiperglicemia (7 contra 2 , p = <0,0001).
O risco de ser diagnosticado com ROP aumentou em 7% para
cada dia adicional de hiperglicemia.
Este estudo demonstra uma associação entre a duração da
hiperglicemia (definido como número de dias com a glicose de
sangue total > 150 mg/dL) e no desenvolvimento de ROP em
prematuros com menos de 32 semanas de idade gestacional .
• Em um estudo realizado por Garg et al avaliando a hiperglicemia e o
desenvolvimento de ROP estágios III ou IV foi mostrado que para cada
aumento de 10 mg/dL de glicemia média, houve aumento de 2,7 vezes no
risco de desenvolver ROP.
• Blanco et al18 encontraram que hiperglicemia foi associada a um aumento
de 4,5 vezes na incidência de ROP em uma população hispânica dos bebês
com peso extremamente baixo.
• Hiperglicemia pode influenciar a ROP devido ao seu efeito
significativo sobre o fluxo sanguíneo da retina.
• Ratos diabéticos apresentaram melhora do fluxo sanguíneo na
retina com a redução da glicemia, versos ratos diabéticos
hiperglicêmcos22.
• Além disso , tem se demonstrado que a hiperglicemia
aumenta a formação de diacilglicerol , que por sua vez
aumenta a ativação da proteína C quinase. A proteína quinase
C tem um efeito em vários fatores de crescimento diferentes:
tais como o fator de crescimento endotelial vascular ( VEGF ) ,
o que impacta na angiogênese e na permeabilidade vascular.
• A hiperglicemia, em condições de cultivo de hipóxia tem
aumentado a produção de VEGF em células de Müller da
retina.
Longa duração da hiperglicemia
nas primeiras 96 horas de vida
associa-se com severa
hemorragia intraventricular nos
recém-nascidos pré-termos
Auerbach A, Friedman SE, Arad
I, Peleg O, Abram TB, Oz B,
Zangen DH. Apresentação: Lara
Vieira S. Meira, Paulo R.
Margotto
• O grupo com HIV teve eventos mais frequentes e mais
duradouros de hiperglicemia (10 horas de duração de mesmo
leve hiperglicemia nos primeiros 4 dias de vida associou-se
com risco de 10,33 vezes com a HIV); este achado sugere que
alterações na homeostase da glicose são importantes como
reflexo de um continuum de anormalidades biológicas; tornase assim importante o acompanhamento rigoroso da glicose
nestes recém-nascidos na UTI Neonatal; no entanto, não
houve associação significativa entre hipoglicemia e HIV. Nos
links as implicações dos distúrbios da glicose no cérebro, olho
e intestino!
Insulina precoce nos
recém-nascidos de
muito baixo peso
Beardsall K,
Vanhaesebrouck S,
Ogilvy-Stuart AL et al.
Apresentação: Marília
Aires
• Early insulin therapy in very-low-birth-weight infants. ARTIGO
INTEGRAL
• Beardsall K et al. N Engl J Med. 2008 Oct 30;359(18):1873-84.
• Diferença significante na mortalidade nos primeiros 28 dias de
vida, mesmo corrigidos fatores de confusão (peso de
nascimento e idade gestacional): (P = 0.04); maior no grupo
tratado precocemente com insulina (11.9% x 5,75%).
Então, como evitar e tratar a
HIPERGLICEMIA nos pré-termos extremos?
AMINOÁCIDOS NA PRIMEIRA
PRESCRIÇÃO!
• No intuito inicial de fornecer calorias e nitrogênio para
prevenir o catabolismo e balanço de nitrogênio positivo, iniciar
aminoácidos (AA) na primeira prescrição (1,5g/kg).
• Estes RN apresentam uma perda protéica de 0,5-1g/Kg/dia,
causando significante retardo do crescimento e outras
morbidades, importantes como a hiperglicemia que resulta de
uma diminuição da secreção de insulina em resposta à queda
da concentração plasmática de aminoácidos responsáveis pela
estimulação da insulina.
Outra forma de entender como a administração
precoce de aminoácidos previne a hiperglicemia!
Apesar da grande síntese protéica nesta idade, a adequação do AA excede ao
gasto para a síntese protéica e este excesso de AA é oxidado produzindo
energia e esta oxidação é documentada pela identificação da uréia no
metabolismo destes fetos.
Quando o cordão umbilical é ligado ao nascer, há um corte abrupto de oferta
de AA a esta criança e isto leva a um estado que a literatura chama de
inanição. Este estado de inanição neste RN prematuro provoca uma
produção exagerada de glicose. Por muitos anos, a hiperglicemia foi
interpretada como intolerância destes RN a infusões de glicose.
Em 2002, Sunehag AL e Haymond MW documentaram cientificamente que
não havia um aumento de tolerância à glicose e sim a não necessidade da
produção exagerada de glicose, pois não havia inanição quando se
acrescentava precocemente AA ao esquema de nutrição parenteral do nosso
RN pré-termo extremo.
Boher, 2007
Nutrição parenteral: quando iniciar
Autor(es): Mauro Silva de Athayde Bohrer (RS). Realizado por Paulo R.
Margotto
USO DE AMINOÁCIDOS:NA PRIMEIRA
PRESCRIÇÃO
HIPERGLICEMIA (Boher, 2007; Sunehag, 2002, Kaempf, 2010)
Metabolismo fetal:Aminoácido (AA) grama fetal>AA grama materno
-fonte energética
-síntese proteica (3,8g/kg/dia:700-1000g
Nascimento
-corte abrupto da oferta de aminoácidos
da produção insulina
hiperglicemia (risco de ROP/ECN)
INANIÇÃO
produção exógena de glicose
(intolerância a glicose?)
-sem produção exógena de glicose
Com o AA
-melhora a hiperglicemia iatrogênica do prematuro
OBRIGADO!
Drs. Roberto, Cintia, Alexandre Serafim, Yuji, Fernanda Arantes e Laura
Portanto...
• Estudos anteriores mostraram menor morbidade com menores
alvos de glicemia. A hipótese do presente estudo testou se o
controle glicêmico rigoroso com alvo de 80 – 110 mg/dL(foi utilizado
insulina para manter este alvo) versus o alvo de glicemia entre 150 –
180 mg/dL (360 e 353 pacientes, respectivamente) aumentaria os
dias livres de UTI em crianças criticamente enfermas com
hiperglicemia (2 glicemias acima de 150mg/dL) que tiverem
insuficiência respiratória ou cardiovascular (pacientes entre 2
semanas e 17 anos).Não foi encontrada diferença entre os grupos
quanto aos dias livres de UTI, maior incidência (significativa) de
infecções (relacionadas ao cateter) no grupo de menor alvo,
significativamente mais hipoglicemia (<40mg/dL) no grupo de
menor alvo, sem diferenças na mortalidade aos 28 dias e 90 dias
entre os grupos. Portanto, na Neonatologia manter a glicemia
menor que 150mg/dL e maior que 5omg/dL, enquanto na UTI
Pediátrica, talvez seja melhor manter entre 150-180mg/dL.
Paulo R. Margotto