Coxsackioses BÁRBARA AMORIM CAROLINE DIAS RESIDENTES EM PEDIATRIA HRAS/HMIB/SES/DF 7 www.paulomargotto.com.br Brasília, 3 de março de 2014 COXSACKIE Os coxsackievírus são do gênero Enterovirus, da família dos Picornaviridae Mais de 70 sorotipos, porém 10 a 15 deles são responsáveis pela maioria das doenças. Ocorrem durante o ano todo em regiões tropicais Transmissão: fecal-oral respiratória fômites verticalmente , tanto no período pré-natal quanto perinatal; COXSACKIE Disseminação dos enterovírus : pelas vias respiratórias: até de 1 a 3 semanas disseminação fecal: continua por várias semanas (7-11 semanas após a infecção). Fatores associados a gravidade: idade mais jovem, sexo masculino, higiene precária, superpopulação e baixo nível socioeconômico COXSACKIE Replicação viral inicial ocorre na faringe e no intestino, possivelmente dentro das células M da mucosa Após alguns dias, começa a multiplicação no tecido linfóide (amígdalas, placas de Peyer e linfonodos regionais) Hospedeiro pode limitar a replicaçãoinfecção subclínica Manifestação clínica variável Doença sintomática: mais freqüente em crianças mais jovens. Raro: meningoencefalite, miocardite e sepse neonatal; COXSACKIE Doença febril inespecífica Doença mão-pé-boca Pleurodínea Herpangina Conjuntivite hemorrágica aguda Miocardite e Pericardite SÍNDROME MÃO-PÉ-BOCA SÍNDROME MÃO-PÉ-BOCA Doença aguda comum Coxsackievírus A 16; Afeta principalmente crianças Febre (comum) + dor de garganta + mal-estar + cefaléia: muitas vezes precedem o início de lesões. Orofaringe inflamada com vesículas dispersas em língua, mucosa bucal, porção posterior da faringe, palato, gengiva, e/ou lábios. Lesões maculopapulares, vesiculosas e/ou pustulosas em mãos, dedos, pés, nádegas e virilha As lesões tendem a poupar os lábios e gengiva SÍNDROME MÃO-PÉ-BOCA PI: 3-5 dias O vírus pode ser encontrado e é transmitido em: Secreção nasal Saliva Fluido das feridas Fezes Pessoas infectadas são mais contagiosas durante a primeira semana da doença. O vírus que causa pode persistir por semanas após o desaparecimento dos sintomas, mais comumente na fezes, permitindo a transmissão após a resolução dos sintomas SÍNDROME MÃO-PÉ-BOCA Tratamento: Sintomáticos **NÃO UTILIZAR ASPIRINA (Sd. de Reye) Cuidado: desidratação (dor para beber/comer) Oferecer: alimentos frios : picolés e sorvete Ajudam a atenuar a dor. Alimentos macios como pudim e gelatina: mais fácil para engolir Prevenção: Higiene das mãos, desinfectar mesa, brinquedos Evitar contato com doentes durante 1 semana da doença SÍNDROME MÃO-PÉ-BOCA Pleurodínea(Doença de Bornholm) Pleurodínea(Doença de Bornholm) Maioria dos casos ocorre durante surtos localizados de verão entre adolescentes e adultos. Pode acometer vários membros da família. Contágio: saliva e fezes. Coxcsakie B1, B2, B3 e B5 Agentes raramente implicados: ecovirus 1, 6, 9, 16, 19 e coxsackie do grupo A 4, 6, 9, e 10 Decorrente de uma miosite envolvendo os músculos da parede torácica e abdominal Pleurodínea(Doença de Bornholm) Sintomas prodrômicos (mal-estar, cefaléia, mialgia) febre, dor pleurítica espasmódica localizada no tórax ou na porção superior do abdome Agravada pela tosse, espirros, respiração profunda – duram minutos a várias horas. Adultos: predominantemente torácico. Crianças: predominantemente abdominal Outros sintomas podem incluir: desconforto gastrointestinal e dor de garganta. Pleurodínea(Doença de Bornholm) Os sintomas persistirem por 3-5 dias, mas podem reaparecer várias vezes durante um período de cerca de um mês. A dor pode ser intensa e os movimentos respiratórios geralmente são rápidos, superficiais e com roncos, sugerindo PNM ou inflamação pleural. Rx tórax: normal. Às vezes imita doenças mais graves (pneumonia bacteriana, embolia, infarto do miocárdio, abdome agudo e infecção por herpes zoster) Pleurodínea(Doença de Bornholm) As crianças têm doença mais branda do que os adultos Tratamento: Alívio da dor: Medicamentos , aquecimento na área dolorosa. Maioria: recuperação sem intercorrências. Raramente ocorrem complicações: orquite, pericardite, miocardite e meningite. HERPANGINA DEFINIÇÃO •É uma doença febril aguda associada a pequenas vesículas ou ulcerações na região posterior da orofaringe. HERPANGINA ETIOLOGIA •Infecções por enterovírus: Coxsackievirus A16,1-10, 12 e 22, Enterovirus 71, Coxsackievirus B •Menos comuns: Echovirus, parechovirus 1, adenovírus e herpes simplex virus •Pode ocorrer em associação a exantema enteroviral, meningite asséptica, encefalite, paralisia flácida aguda HERPANGINA TRANSMISSÃO •Via fecal oral •Via respiratória •Período de incubação de 4-14 dias •Transmissão mesmo pelo TGI mesmo após regressão dos sintomas HERPANGINA EPIDEMIOLOGIA •Ocorre tipicamente no verão •Comum em crianças (3-10 anos) •Menos comuns em adolescentes e adultos HERPANGINA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS •Assintomática em 50% dos casos •Febre •Lesões de orofaringe, previamente odinofagia. Posteriromente pápulas eritematosas que se tornam vesículas e evoluem até úlceras centrais com halos eritematosos. Lesões pequenas (<5mm), de 2-12 lesões. Duração de cerca de 1 semana. HERPANGINA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS •Faringite com hiperemia de discreta a acentuada •Cefaléia em crianças maiores •Adenomegalia cervical anterior bilateralmente •Hiporexia, dor abdominal, vômitos •Rash de tipos variáveis, geralmente não pruriginosos e não descamativos HERPANGINA DIAGNÓSTICO •Clínico •Laboratorial: hemograma geralmente normal, cultura de swab da região da nasofaringe para identificação viral, sorologia para coxsackie; pesquisa de reação em cadeia de polimerase para identificação de RNA viral. HERPANGINA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL •Síndrome mão pé boca •Herpes simples •Mononuclose •Faringite bacteriana e viral •Estomatite HERPANGINA TRATAMENTO •Doença autolimitada •Suporte: hidratação, antipirético, analgésicos orais (dipirona/ibuprofeno) e analgésicos tópicos (?) HERPANGINA PROGNÓSTICO •Benigna em crianças e adultos jovens •Em mulheres grávidas está associado a nascimentos de prematuros, recém nascidos de baixo peso, e recém nascidos pequenos para idade gestacional. Miocardite DEFINIÇÃO Doença inflamatória do miocárdio com necrose e/ou degeneração dos miócitos adjacentes, com um espectro variado de apresentações clínicas. Manifesta-se em pessoas aparentemente saudáveis, pode resultar em insuficiência cardíaca rapidamente progressiva,e arritmia, embora em muitas vezes tenha um curso benigno e sem sequelas Miocardite EPIDEMIOLOGIA Adolescentes e adultos jovens; Sexo masculino; EUA: cerca de 1-10 casos por 100.000 habitantes; Cerca de 1 a 5% de pacientes com infecções virais podem ter acometimento do miocárdio Miocardite ETIOLOGIA Causas podem ser: infecciosas, tóxicas (ciclofosfamida, fenitoína, zidovudina e as anfetaminas) e imunológicas; Das infecciosas: vírus, parasitas, protozoários, fungos; Mais prevalentes: causas virais Miocardite ETIOLOGIA O vírus Coxsackie B (CBV) é o patogeno mais comum em doentes com miocardite; Estudos sorológicos revelaram que 36% de todos os adultos com miocardite aguda tinham aumentos sorológicos consideráveis nos títulos de anticorpos anti-CBV ou IgM+. Miocardite PATOGENIA Mecanismo exato do dano aos miócitos pelo vírus Coxsackie B é desconhecido; O mecanismo provável do acometimento do miocárdio é envolvendo através da imunomediação e citotoxidade viral direta; A miocardite viral pode ser dividida em fase aguda, subaguda e crô nica; Miocardite PATOGENIA A fase aguda caracteriza-se pela presença de viremia; Perda de miócitos por necrose por ação direta do vírus, efeitos citotóxicos de mediadores inflamatórios e produtos do estresse oxidativo associado a disfunção endotelial e isquemia; Miocardite PATOGENIA Segue-se após agressão viral, um complexo mecanismo de ativação do sistema imune com importante infiltrado inflamatório com células natural killer e macrófagos; Eliminação viral do coração no 10º dia por anticorpos neutralizantes Miocardite PATOGENIA Fase subaguda: a partir da inoculação e estende-se até o 14º dia. O infiltrado de linfócitos T segue na invasão do miocárdio, atingindo o seu pico em 7 a 14 dias após a inoculação viral (maior dano celular miocárdico). Existe também infiltração de linfócitos B, sendo que a proporção aumenta gradativamente no decorrer do 1º ao 3º mê s Miocardite PATOGENIA A terceira fase inicia-se no 15º dia e segue até o 90º dia após a inoculação viral; Caracteriza-se pela deposição intensa de colágeno no interstício miocárdico com fibrose miocárdica evoluindo para dilatação, disfunção e insuficiê ncia cardíaca. Miocardite DIAGNÓSTICO Suspeita clínica : Ao exame físico os doentes com miocardite apresentam-se com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca aguda (taquicardia, galope, regurgitação mitral e edema) e atrito pericárdico naqueles com pericardite concomitante; Miocardite DIAGNÓSTICO Em crianças e neonatos: a miocardite usualmente apresenta-se como insuficiê ncia cardíaca aguda, e com menor frequê ncia como cardiomiopatia dilatada oligossintomática; A presença de infecção respiratória, gastrointestinal ou sistêmica pode estar associada; Miocardite DIAGNÓSTICO Marcadores séricos inespecíficos de inflamação: VHS, PCR e leucometria, podem estar elevados ou inalterados; A elevação de troponinas (I ou T) é mais comum do que da CK-MB, e níveis elevados conferem pior prognóstico; Miocardite DIAGNÓSTICO A pesquisa de sorologias virais possui baixa sensibilidade e especificidade, apresentando uma correlação de somente 4% da sorologia com a infecção viral miocárdica; Radiografia de tórax: aumento da área cardíaca; Miocardite DIAGNÓSTICO ECG: anormalidades no segmento ST, onda T e/ou do ritmo. A presença de arritmias supraventriculares ou ventriculares é frequente; Ecocardiograma: dilatação cardíaca, contratilidade reduzida e/ou derrame pericárdico; Miocardite DIAGNÓSTICO RNM: vê a injúria miocárdica inflamatória das fases aguda e subaguda e as lesões cicatriciais presentes na fase crônica; TC: mais rápida e acessível que a RNM no diagnóstico diferencial de dor torácica, tem a desvantagem de usar contraste iodado e radiação ionizante 60. Pode fornecer imagens de coronárias normais; Miocardite DIAGNÓSTICO Medicina nuclear: cintilografia com 67-Gálio apresenta sensibilidade de 50% no diagnóstico da miocardite, sendo que sua melhor utilização diagnóstica se dá nos primeiros trê s meses de apresentação clínica Miocardite DIAGNÓSTICO Biópsia endomiocárdica: A confirmação diagnóstica só é possível através da análise histológica obtida pela biópsia endomiocárdica do VD (MINORIA); Deve ser realizado no laboratório de hemodinâ mica, por hemodinamicista com experiê ncia na realização desse procedimento. Miocardite TRATAMENTO Medidas gerais : diminuição da ingesta de sódio, restrição da oferta hídrica, repouso em cerca de 6 meses; Miocardite TRATAMENTO A modulação do sistema R-A-A atenua a progressão da disfunção ventricular, diminuindo a fibrose, necrose e inflamação miocárdica; Os IECA e BRA são utilizados em todos os casos de pacientes com disfunção ventricular; Miocardite TRATAMENTO O bloqueio beta-adrenérgico reduz a atividade simpática e os níveis de noradrenalina, impedindo a progressão da disfunção miocárdica e um pior prognóstico; O uso de anticoagulante oral está indicado nos casos de miocardite associado a fibrilação atrial paroxística; Miocardite TRATAMENTO A terapê utica imunossupressora na miocardite supeime a resposta inflamatória e a atividade autoimune, com consequente melhora clínica e da função ventricular, além de redução da mortalidade; Indicação: comprovar atividade inflamatória miocárdica através da biópsia endomiocárdica associada a pesquisa viral negativa; Miocardite TRATAMENTO A terapêutica antiviral promove a eliminação viral como também impede a sua replicação; Dentre as possibilidades terapê uticas: infusão subcutânea de interferon-β e a imunoglobulina intravenosa. Miocardite PROGNÓSTICO A maioria dos casos se resolve espontaneamente; Alguns casos resultam em miocardiopatia dilatada, seguidos de falência cardíaca em até dois anos após o acometimento . Bibliografia www.arquivosonline.com.br Sociedade brasileira de cardiologia Vol 100, N 4, Supl.1, Abril 2013 http://www.fcsaude.ubi.pt/thesis/upload/0/1023/tesemi ocarditespedro.pdf http://circ.ahajournals.org/content/119/19/2615.full http://www.medscape.com/viewarticle/571656_1 OBRIGADA! Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consulte esta Sessão de Anatomia Clínica,ocorrida em de 6 de julho de 2012, cujo diagnóstico de coxsackiose foi sugerido pelo patologista, a partir dos achados no patológicos no miocárdio (miopericardite: infiltrado intersticial no miocárdio e pericárdio) Interessante que o teste do pezinho evidenciou deficiência de glicose-6-fosfato Desidrogenase. Qual seria o link entre esta deficiência e coxsachiose? Sessão de Anatomia Clínica: Coxsakie B Autor(es): Carla Regina, Danielle Nardi, P iscila Dias, Andersen Fernandes, Marco E.A.Segura (Patologista), Paulo R. Margotto Deficiência de glicose 6 fosfato desidrogenase e infecção viral Há um relato experimental de Ho et al evidenciando que células deficientes de G6PD são mais susceptíveis a infecção por enterovirus 71(E71). O status redox modula a infectividade do E71, propiciando a ocorrência de infecção. O tratamento antioxidante atenua a susceptibilidades a infecção pelo E71, corroborando a associação entre o status redox e a susceptibilidade a infecção pelo E71 ARTIGO INTEGRAL Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency enhances enterovirus 71 infection. Ho HY, Cheng ML, Weng SF, Chang L, Yeh TT, Shih SR, Chiu DT. J Gen Virol. 2008 Sep;89(Pt 9):2080-9. Related citations