Derrame parapneumônico
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DERRAME PARAPNEUMÔNICO: BIOMARCADORES PARA USO NA CLÍNICAOU E NA PESQUISA ? Bernardo H. F. Maranhão Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIO Coordenador Comissão de Pleura SBPT Etiologia dos DPs (n = 469) DPCI 24% Tuberculose 39% Transudato 5% Miscelânea 5% Infecção 8% Neoplasia 19% AIDS = 11% Chibante AMS, Miranda S. UNIRIO 2006 Maranhão BHF, Silva Junior CT & cols. J Bras Pneumol. 2010;36(4):468-474 Incidência DPP 12 a 33% dos derrames líquidos1 20 a 40% dos pacientes com Pneumonia 1-2 11% dos DPs em UTI1 1.Chibante AMS, Miranda S. Doenças da Pleura. Ed Atheneu, 2001 2. Porcel JM. Curr Op Pulm Med 2010 - Volume 16 - Issue 4 - p 357–361 Fisiopatologia pleura visceral Processo Inflamatório Infeccioso líquido exsudativo camada envoltória em cada pleura que impede o pulmão de se expandir Exsudato estéril Fase fibrinopurulenta contaminação da cavidade com descamação pleural e depósito de fibrina Fase de organização Diagnóstico -Liq. Pleural Características Amarelo-citrino Concentrado Espesso, claro, esverdeado Pus Odor fétido Fatores de risco 1. Albumina < 3 g/dl 2. Sódio < 130 mEq/l 3. Plaquetas > 400 mil/mm3 4. PCR-T > 100 mg/l 5. Etilismo 6. Uso de drogas ilícitas Chalmers et al. Thorax.2009 Diagnóstico clínico Derrame parapneumônico Complicado Não complicado Empiema Diagnóstico clínico Derrame parapneumônico Não complicado Exsudato Aspecto claro glicose > 40 mg% Cultura negativa LDH <1000 UI pH > 7,20 Marchi E, Lundgren F, Mussi R. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S190-S196 Diagnóstico clínico Derrame parapneumônico Exsudato Aspecto turvo glicose < 40 mg% *Cultura positiva- 1/3 LDH >1000 UI ou 3x pH baixo (7.0-7.2) Complicado *Pode aumentar rentabilidade caso inoculada em frasco de hemocultura Marchi E, Lundgren F, Mussi R. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S190-S196 Diagnóstico clínico Derrame parapneumônico Empiema Exsudato Aspecto turvo Predomínio de PMN Cultura positiva- 1/3 LDH >1000 UI pH baixo (<7.0) Marchi E, Lundgren F, Mussi R. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S190-S196 Silva Juniror CT & cols. Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais. SBPT, 2013 Tudo muito bom, mas......... As armadilhas… 40% DPP complicados › 7.20 pH Neoplasia 10% TB TB 10% Neoplasia 20% TEP 60% DPP, ADA é complicado? Glicose PMN Boa alternativa ao pH, TB?, AR? Tung A & cols. US Respiratory Disease, 2011;7(1):26–31 Silva Junior CT & cols. Biomarkers Med 2013 ; 7(1), 113-118 Kashiwabara K et cols., Respirology (2012) 17, 92–98 Ué!! Achei que fosse um empiema.... O papel da microbiologia Sempre valorizável? Rentabilidade Quando indicar? Avaliar contexto Proteína C Reativa Exsudato x Transudato Inflamação x Neoplasia Parapneumônico x Tuberculose Neoplasia x Tuberculose Valor prognóstico espassamento futuro? Porcel JM & cols. Eur Respir J 2009; 34: 1383–1389 Chen SC & cols. Lung 2006; 184:141–145 Skouras V & cols. Respirology (2012) 17, 308–314 Porcel JM & cols. Eur Respir J 2009; 34: 1383–1389 Procalcitonina no liq, e suas controvérsias S- PCT e L-PCT são úteis na avaliação de gravidade da pneumonia com DPP. S- PCT tem maior acurácia que L-PCT. Relação L-PCT/S-PCT (3º. dia) pode indicar necessidade de drenagem prolongada e tendência ao espessamento. Lin MC et cols. CHEST 2009; 136:205–211 Procalcitonina, e suas controvérsias Lin MC et cols. CHEST 2009; 136:205–211 Para o futuro... Outras opções… Biomarcador Cut off RV Tung A & cols. US Respiratory Disease, 2011;7(1):26–31 Para o futuro? Marchi E. & cols Chest 2012; 141(1):183–189 Ligar para o cirurgião Seguir tratamento clínico Classe 1 Peq. DP 2 DPP Típico pH; Glicose Gram, Cult. Loculação Tratamento LDH Aspecto ATB pH > 7,2 Glic > 40 mg/dL LDH < 3x li sup Negativa Não ATB 3 DPP complicado limítrofe 7.0 < pH < 7.2 e/ou Glic > 40 mg/dL LDH > 3 x li sup Negativa Não Toracocentese Seriada 4 DPP complicado simples pH < 7.0 ou Glic < 40 mg/dL Positiva Não Toracostomia 5 DPP complicado complexo pH < 7.0 e/ou Glic < 40 mg/dL Positiva Múltiplas Toracostomia+ Fibrinolítico ou Toracoscopia 6 Empiema pH < 7.0 Purulento Única Livre Toracostomia + ou - decort. simples 7 Empiema complexo pH < 7.0 Purulento Múltiplas Toracostomia + ou – Fibrinol Toracoscopia ou decort. Light RW, Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(1): 113-120 Por fim… Acurácia Custo Técnica Escolha dos exames PCR-L CLÍNICA pH Glic …Ou seja, Os biomarcadores se mostram elementos úteis na tarefa de se caracterizar um DPP como sendo ou não complicado, entretanto ainda necessitam ser interpretados dentro de um contexto amplo, no qual a clínica seja considerada em conjunto com exames já consagrados no líquido pleural. De volta ao passado “Se um empiema não se rompe, a morte pode ocorrer” Muito obrigado! HIPÓCRATES (460 a.C.- 377 a.C.)
